ELATRIO DE OBSERVAO
DEPARTAMENTO DE UNIVERSIDADE FEDERAL
DA- PARABA
Relato de Caso CENTRO DE CICINA INTERNA
Relato de caso
SUMRIO
1.Resumo..............................................................................
............3
2.Introduo........................................................................
.............4
3.Relato de
caso...............................................................................5
4.Reviso do
pronturio.................................................................12
5.Avaliao psicossocial do
doente...............................................14
6.Situao atual de
vida.................................................................16
7.Relao estudantepaciente.......................................................16
8.Situao do
atendimento............................................................18
9.Avaliao crtica da
situao.......................................................19
10.Discusso........................................................................
...........20
11.Concluso.......................................................................
...........21
12.Referncias
bibliogrficas.........................................................22
13.Anexos
13.1. Dirio de
visitas..........................................................23
13.2Descrio do
mtodo...................................................27
.
RESUMO
Jairo Barros Ramos, de 46 anos, foi admitido no HULW com
queixa de mudana da cor do corpo h mais de um ms (amarelo).
Seu Jairo apresenta-se ictrico (tanto referente pele quanto s
mucosas)
com
urina
com
cor
de
coca-cola(colria),
fezes
bilirrubina
total,
tgo,
tgp,
hemograma
completo,
Tomografia
Computadorizada
de
Abdome,
estabelecimento
de
um
vnculo.
relao
que
fomos
no
englobando
apenas
tratamento
das
condies
INTRODUO
A entrevista mdica representa uma importante habilidade
clnica, sendo de grande interesse para o estudante de medicina o
domnio das tcnicas necessrias para que ela seja realizada de
maneira eficaz. A entrevista mdica o primeiro contato entre o
mdico e o paciente, o qual determinar a viso que ambos tm da
interao de seus papis, o que podem esperar um do outro e como
funcionar essa relao da em diante. A entrevista mdica tambm
uma ferramenta imprescindvel ao processo de investigao clnica,
sendo essencial para um diagnstico eficaz.
sobre
sua
enfermidade.
Ele
est,
na
verdade,
RELATO DE CASO
Anamnese
Identificao
Queixa principal
Ictercia, h 80 dias.
Relatou
Interrogatrio sintomatolgico
Sintomas
calafrios.Afirma
alterao cutnea
tumorao cervical.
Olhos: Afirma alterao acuidade visual(miopia e presbiopia). Nega
diplopia,
lacrimejamento,
xeroftalmia,
escotomas,
fotofobia
ardncia ou queimao.
Ouvidos:. Nega alterao de acuidade auditiva, otorria, dor,
otorragia,vertigem e zumbido.
Nariz e seios paranasais: Nega obstruo nasal, alterao de
olfato, espirros, rinorria, epistaxe,drenagem nasal posterior
prurido.
gastrointestinal:
Afirma
ter,
ictercia,
flatulncia,
nuseas, vmito,
pirose,
vmito
,hemorragia
digestiva,
obstipao
intestinal, diarria.
Sistema genitourinrio: Afirma noctria, alteraes da cor da urina
( colria), disfuno sexual. Nega incontinncia urinria, poliria,
disria, polaciria, alteraes do volume(2,5 3L/dia), odor da urina.
Sistema hemolinfopoitico: Afirma palidez. Nega hemorragia e
adenomegalias.
Sistema endcrino e metablico:Afirma alteraes no sono e
sudorese. Nega
fsico:
Quando
pequena
era
igual
da
vasculopatia
do p
diabtico.
Realizada
no
Atualmente
Iosartana
potssica
50 mg 1 vezes/dia,
50
mg
vezes/dia,
hidroclorotiazida
25mg
Antecedentes familiares
Pai tabagista e falecido. Ningum na famlia est doente.
Afirma histrico familiar de hipertenso arterial(me, av e tia
maternas), cncer (tia materna). Nega histrico familiar de diabetes,
colelitase, hemofilia, varizes.
Antecedentes sociais
Alimentao: Reduo na quantidade e na qualidade dos
alimentos. Relata comer alimentos caseiros e ter reduzido a ingesta
de carnes. Segue dieta hipoglicmica, hipolipidica e hipossdica
Habitao: Residente de Joo Pessoa, morando em casa com
a esposa e a sogra. O local de residncia possui saneamento bsico
(coleta de lixo). Casa atual e passada de alvenaria. No mora perto
de fbricas na casa atual.
Ocupao atual: Comerciante
Atividades fsicas: Musculao diariamente
Padro de sono: 7 horas/dia
Lazer: Assistir TV, sair com a famlia.
Hbitos e costumes
Tabagismo: Fuma 30 cigarros/dia , h 44 anos
Consumo de lcool: Sim, mas no com freqncia. J foi
dono de bar.
10
socioeconmicas:
Paciente
esposa
so
Exame Fsico
Sinais vitais: FC-74bpm; PA: 130X80; T- 36C (afebril);16 rpm
(eupnico).
Paciente em regular estado geral; consciente e orientado no
tempo e no espao; fala e linguagem normais;, aciantico e afebril;
fcies incaracterstica; atitude preferencial de decbito dorsal;
bitipo longilnio; mucosas hipocoradas (+/4+), desidratadas (+/4+);
pele de tugor e elasticidade diminudos; pele de textura speradescamativa e umidade diminuda; ausncia de circulao venosa
colateral; presena de lesoes cutneas pruriginosas generalizada,
principalmente nos membros inferior e superior; presena de
cicatrizes no p direito nas regies correspondentes ao hlux,
pododctilos 2 e 3; sem alopecia; pelo em quantidade e distribuio
compatveis com idade e sexo; unhas de textura e implantao
normais, superfcie lisa, cor esbranquiada/plida e brilho diminudo ;
panculo adiposo diminudo; ausncia de deformidades esquelticas;
linfonodos
superficiais
retroauriculares,
submandibulares,
11
e edema (++/4+) de
orofaringe,
lngua,
gengivas
sem
leses
ictricas
com
forma
posio
normais,
movimentao
12
vesicular
presente
simtrico,
sem
rudos
adventcios.
CARDIOVASCULAR
INSPEO
Ausncia de abaulamentos e retraes precordiais. Ausncia
de turgncia jugular e pulsaes anormais. Ictus cordis no visvel.
PALPAO
Ictus cordis localizado na altura da juno do 5 espao
intercostal esquerdo com a linha entre o tero externo e tero mdio
da clavcula, normocintico, e tendo a extenso de duas polpas
digitais. Ritmo e frequencia normais. Ausncia de frmito pericrdico
e catreo.
AUSCULTA
Ritmo cardaco regular em dois tempos, com B1 e B2 audveis
e normofonticas. A 3 e 4 bulhas no so audveis.
Ausncia de
sopros,cliques e estalidos.
ABDOME
INSPEO
Abdome semi-globoso, simtrico; ausncia de abaulamentos e
retraes;sem
circulao
colateral;
ausncia
de
movimentos
hidroareos
de
RHA/min;
ausncia
de
sopros
13
REVISO DO PRONTURIO
As hipteses diagnosticas so Tumor Periampular e Neoplasia
de Cabea de Pncreas, sem mais detalhes no pronturio. Foram
solicitados exames complementares, que tiveram como resultados:
Hemograma
Hemcias
Hb
Ht
Leuccitos
Linfcitos
Tpicos
Segmentado
2,64 milh/mL
7,44 g/dL
24,80%
10.900 mm
39 %
55 %
s
Eosinfilos
Basfilos
Moncitos
1%
0%
5%
Potssio
Cloreto
4,24 mmol/L
104 mmol/L
Eletrlitos
14
Funo renal
Ureia
Creatinina
Clearence
62 mg/dL
1,20 mg/dL
de
Creatinina
Albumina
3 g/dL
Enzimas
Bb direta
Bb indireta
Amilase
Fosf. Alc.
Gama GT
AST
ALT
Lipase
16,50 mg/dL
4,60 mg/dL
73 U/L
1307 U/L
701 U/L
42 U/L
51 U/L
153 U/L
Coagulograma
Plaquetas
TP
TAP
TTP
INR
482.000 mil/mm
12 seg
86 %
25,2 seg
1,09
Outros exames
Reao de VDRL: No reagente
Ferro srico: 54 mg/dL
Capacidade de ligao do ferro: 54 mcg/dL
Duodenoscopia: Estase alimentar gstrica moderada. Papila
duodenal maior com aspecto preservado e abaulamento duodenal.
Realizadas bipsias.
15
Exames de imagem
USG de abdome: Fgado aumentado de volume, preservado, contudo,
textura
habitua.
Dilatao
da
rvore
biliar
intraheptica
aferio
da
glicemia.
Se
>400:
avisar
plantonista.
16
de
se
esperar
que
internao,
consequente
17
RELAO ESTUDANTE-PACIENTE
A primeira vez que vimos Seu Jairo, seu jeito simptico e alegre
nos chamou ateno e nos deixou curioso sobre como ele seria e de
que forma agiria conosco, j que tantos outros pacientes se
incomodam com a presena dos estudantes. Logo estvamos diante
de um homem muito bem humorado e que em pouco tempo de
18
19
mundo
gosta
de
conversar
se
relacionar.
Sempre
SITUAO DO ATENDIMENTO
Ao falar sobre sua experincia com outros mdicos, Jairo afirma
que em uma consulta anterior a sua internao no HULW, foi
extremamente mal tratado pela mdica que o atendia. Nos contou
que esta nem sequer olhou nos olhos dele, simplesmente passou
alguns exames e o dispensou. Ao tocar nesse assunto, Jairo falou
sobre o quanto ele valoriza a classe mdica e entende a importncia
da profisso, contudo, ele apela para que ns, como futuros
profissionais de sade, no nos esqueamos de que estamos lidando
com pessoas que devem ser ouvidas, respeitadas e bem tratadas.
No que se refere a sua internao no HULW, ele diz ter sido
bem atendido por todos os profissionais e ter desenvolvido uma
relao mais intima com as enfermeiras, as quais chegaram a um
nvel de intimidade to grande que brincavam com um dos medos de
seu Jairo, as agulhas. Presenciamos alguns momentos onde as
enfermeiras brincavam com ele dizendo que iriam aplicar-lhe
injees. Apesar do medo que o paciente apresenta, afirma que
sempre que precisa enfrenta as agulhas, ou seja, esse medo no
prejudica seu tratamento.
20
sua
forma
de
se
expressar
nas
conversas
seu
21
DISCUSSO
Ns tivemos a oportunidade de visitar e acompanhar o
paciente Jairo durante seis visitas. Vendo de maneira superficial,
esse tempo talvez parea curto e insuficiente para nos trazer algum
aprendizado. A realidade, no entanto foi muito mais rica: a
experincia
por
ns
vivenciada
no
acrescentou
22
permitir
diagnsticos
mais
acurados,
tratamentos
mais
terminamos
assumindo:
de
nos
isentar
da
23
da
relao
estudante-paciente
essencialidade
da
CONCLUSO
O tempo de convivncia que tivemos com Jairo nos faz ressaltar
que, embora a construo da relao estudante-paciente possa ser
delicada, de extrema importncia para a prtica do cuidado em
sade. Sendo os estudantes de hoje os profissionais de amanh, e
sendo a formao de vnculo com os pacientes necessria para uma
melhor assistncia, o aprendizado sobre o desenvolvimento da
relao aluno-usurio se faz necessrio.
A experincia de acompanhar o progresso do quadro clnico de
Jairo e a vivncia dele dentro do servio hospitalar nos permitiu que,
com ele, formssemos um vnculo, a partir de uma relao pautada
na confiana e coparticipao, bem como na empatia, na escuta e na
ateno. S atravs desse vnculo efetivo, poderamos identificar as
necessidades dele e elaborar respostas mais apropriadas a elas. O
acompanhamento de Jairo nos mostrou que a prtica do cuidado
longitudinal, com o devido contato com os pacientes em diferentes
momentos e por meio de aes individuais e coletivas, deve ser
valorizada. Podendo ter essa prtica um valor teraputico to
importante quanto o das medicaes prescritas no pronturio.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
24
http://www.prac.ufpb.br/anais/xenex_xienid/xi_enid/monitoriapet/ANA
IS/Area6/6CCMDMIMT06.pdf
ANEXOS
Dirio de visitas
PRIMEIRA VISITA
Em nossa primeira visita a Jairo, o mais importante para ns
era que ele se sentisse a vontade conosco para que pudssemos
25
construir com ele, a partir da, uma boa relao. Desde o primeiro
momento em que o abordamos, ele se mostrou receptivo, e se
mostrou disposto a nos conhecer e nos contar um pouco de si.
Conseguimos estabelecer uma boa dinmica logo de incio, o que
facilitou o ponto de partida da construo de vnculo com o paciente.
Como Jairo se mostrou disposto e receptivo, o questionamos se
podamos realizar a anamnese e alguns exames nele naquele
mesmo dia, e ao recebermos uma resposta positiva, iniciamos a
coleta de dados. Durante esta, procuramos escutar tudo o que o
paciente tinha a dizer, no o interrompendo, at porque tudo que
queramos naquele primeiro contato era conhecer de uma forma
geral aquele homem, para que nos prximos encontros, pudssemos
aprofundar o dilogo nos assuntos que nos chamaram mais ateno.
Sentimos receio de que o paciente poderia estar se cansando
com o processo da realizao do exame clnico, porm sempre que
falvamos
26
Evolui sem
27
sem
queixas
com
sono,
apetite
funes
excretoras
28
colesttico.
Ao exame: Bom estado geral, LOTE, afebril, aciantico, ictrico
(4+/4+), hipocorado (2+/4+),eupneico, hidratado.
Ausculta cardiovascular: ritmo cardaco regular em 2 tempos,
bulhas cardacas normofonticas, sem sopros
Ausculta respiratria: Murmrios vesiculares presentes em
ambos os hemitrax, sem rudos adventcios.
Abdome: semigloboso, flcido, depressvel, indolor palpao,
fgado palpvel 5 cm do rebordo costal direito, vescula biliar
palpvel.
SEXTA VISITA
29
se
encontravam
internados.
Jairo,
muito
falante
Descrio do Mtodo
A coleta de dados foi realizada atravs de 6 entrevistas com o
paciente e atravs de informaes contidas no pronturio mdico no
7 andar do HULW.
As entrevistas e visitas foram realizadas entre os dias 04 a 11
de dezembro. Sendo feitas preferencialmente a tarde para no
coincidir com a visita dos residentes que feita pela manh.
As
informaes
referentes
a resultados
de exames
30
dados
coletados
foram
inicialmente
registrados