PERNAMBUCO
CENTRO DE CINCIAS DA SADE
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM
SADE DA CRIANA E DO ADOLESCENTE
Recife
2012
Orientadora
Profa. Dra. Sophie Helena Eickmann
rea de Concentrao:
Abordagens Quantitativa em Sade
Linha de Pesquisa:
Crescimento e Desenvolvimento
RECIFE
2012
Catalogao na fonte
Bibliotecria Giseani Bezerra, CRB4-1738
B732p
618.92
CDD (23.ed.)
UFPE (CCS2012-154)
Ttulo:
Processamento sensorial, funo motora oral e desenvolvimento
da fala em lactentes nascidos pr-termo e a termo
Nome: Adriana Guerra de Castro Borges
Recife
2012
Agradecimentos
Cora Coralina
BORGES, A. G. C..
Resumo
Resumo
BORGES, A. G. C..
Resumo
semisslida (29,6% vs 15,7%, p=0,04) e slida (34,2% vs 20,1%, p=0,04), no entanto, essas
disfunes no apresentaram associao com o processamento sensorial. Por outro lado, esses
lactentes obtiveram desempenho significantemente melhor na avaliao da comunicao
receptiva quando comparados aos lactentes nascidos a termo (mdia = 14,82 vs 13,84,
p=0,04), no sendo o mesmo observado em relao comunicao expressiva (mdia =10,37
vs 10,75, p=0,36). As variveis que apresentaram efeito independente no atraso do
desenvolvimento da fala (comunicao expressiva) foram: presena de hipxia no perodo
neonatal (p=0,03), atraso na comunicao receptiva (p<0,001) e na cognio (p=0,03) e filhos
de mes com maior paridade (p=0,03). Conclui-se que a idade gestacional no se associou ao
atraso no desenvolvimento da fala, entretanto, os lactentes nascidos pr-termo tiveram
frequncia mais elevada de disfuno motora oral. possvel que devido falta de
especificidade de instrumento e idade cronolgica reduzida dos lactentes, no tenha sido
possvel observar associao dos problemas motores orais com o processamento sensorial e
aos atrasos na fala.
Palavras-chave:
desenvolvimento
infantil,
disfagia,
transtornos
das
sensaes,
BORGES, A. G. C..
Abstract
Abstract
Scientific and technological advances have ensured the survival of infants with an ever
decreasing gestational age and birth weight. Even premature infants that were born closer to
the full-term with little morbidity have been found to be more vulnerable than infants that are
born at term to the possibility of experiencing sensory processing difficulties, oral motor
dysfunction and delays in speech development. Therefore, the aim of the present study was to
assess the performance of oral motor functions in premature infants, to compare this
performance with that of full-term infants and to investigate associations with sensory
processing disorders, as well as to compare the frequency of delays in speech development
between premature and full-term infants and to investigate associations with biological and
environmental factors. An analytical descriptive study was conducted with a sample
containing 242 infants (80 premature and 162 full-term) aged between 8 and 15 months. The
chronological age of the premature infants was calculated by correcting the gestational age to
40 weeks. The full-term infants were recruited from the childrens clinic and the premature
infants from the high-risk newborn clinic at the Hospital das Clnicas, in the Universidade
Federal de Pernambuco. The variables related to the conditions of birth and neonatal
morbidities were collected from the relevant records whereas the socio-economic and
demographic conditions of the family were obtained by means of an interview with the
parents/guardians of the infant. The following tools were used in the present study: subtests of
expressive communication, receptive communication and cognition using the Bayley Scales of
Infant and Toddler Development- 3rd Edition (BayleyIII) for speech assessment; the Test of
Sensory Functions in Infants (TSFI) to assess sensory processing; and the Schedule for Oral
Motor Assessment (SOMA) to assess the performance of oral motor functions. Multivariate
logistic regression analysis identified the factors associated with delays in speech
development (expressive communication). Premature infants exhibited a significantly higher
frequency of oral motor dysfunction with semi-solid (29.6% vs. 15.7%, p = 0.04) and solid
food substances (34.2% vs. 20.1%, p = 0.04). However, these dysfunctions were not
associated with sensory processing. On the other hand, premature infants performed
BORGES, A. G. C..
Abstract
significantly better in the assessment of receptive communication than full-term infants (mean
= 14.82 vs. 13.84, p = 0.04). The same was not true for expressive communication (mean =
10.37 vs. 10.75, p = 0.36). The variables that exhibited an independent affect in delays of
speech development (expressive communication) were as follows: hypoxia during the
neonatal period (p = 0.03); delays in receptive communication (p < 0.001) and in cognition (p
= 0.03); and children of mothers with higher parity (p = 0.03). In conclusion, gestational age
was not associated with delays in speech development. However, premature infants exhibited
a higher frequency of oral motor dysfunction. It is possible that the instruments lack of
specificity and the reduced chronological age of the infants did not favor the discovery of an
association between oral motor problems, sensory processing and delays in speech.
Keywords: infant development; dysphagia; sensory disorders; speech development; infant
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30
Quadro 2
44
45
Quadro 3
Tabela 4
Tabela 5
58
59
60
61
62
BORGES, A. G. C.
Tabela 4
Tabela 5
76
77
78
79
80
BORGES, A. G. C.
Sumrio
Sumrio
APRESENTAO
14
REVISO DA LITERATURA
Artigo: Desenvolvimento da fala e fatores associados
20
3
3.1
3.2
3.3
3.4
3.4.1
3.4.2
3.4.2
3.5
3.6
3.7
3.8
MTODOS
Desenho do estudo, local e amostra
Estimativa do tamanho amostral
Aspectos ticos
Operacionalizao
Recrutamento dos lactentes
Coleta de dados
Instrumentos de coletas
Variveis do estudo
Fluxograma da pesquisa
Banco de dados
Anlise estatstica dos dados
39
40
40
41
41
41
41
42
45
47
48
48
RESULTADOS
Artigo original 1
49
50
Artigo original 2
Fatores associados ao desenvolvimento da fala em lactentes nascidos
pr-termo e a termo
68
87
BORGES, A. G. C.
Sumrio
REFERNCIAS
91
APNDICES
94
ANEXOS
Anexo A Certido de Aprovao do Comit de tica em Pesquisa
Anexo B - Avaliao do desenvolvimento da fala Bayley III
Anexo C - Avaliao da comunicao receptiva Bayley III
Anexo D - Avaliao da cognio Bayley III
Anexo E Avaliao da funo motora oral - SOMA
Anexo F Avaliao do processamento sensorial - TSFI
Anexo G Carta de recebimento do Artigo de Reviso da Literatura
103
BORGES, A. G. C.
Sumrio
1- APRESENTAO
BORGES, A. G. C..
Apresentao
17
1 Apresentao
Assim como outros domnios, a fala considerada um comportamento de evoluo
contnua e previsvel, dependente de interaes recprocas entre o ambiente e o indivduo.
Nesta perspectiva, esta relao indivduo-ambiente inclui fatores biolgicos, genticos, sociais
e culturais, que agem simultaneamente sobre o desenvolvimento infantil1.
O primeiro ano de vida crucial para o surgimento das primeiras emisses orais na
criana. Desde o nascimento, ao realizar trocas de turnos comunicativos com o outro, ela
passa a observar os movimentos realizados na cavidade oral do falante e aos sons dele
decorrentes. Esta descoberta resultar na integrao destas informaes visuais com as
sonoras e quando o beb evolui no domnio dos movimentos motores orais, passa a planejar
movimentos semelhantes e intencionalmente articular os seus primeiros sons2.
Diversas circunstncias adversas podero prejudicar o surgimento destas habilidades
no lactente e dentre elas destacam-se a prematuridade e o baixo peso ao nascer. Nas dcadas
de 70 e 80 os estudos na rea da Fonoaudiologia, tanto os nacionais quanto aqueles
desenvolvidos em outros pases, buscavam evidncias que solucionassem os problemas
alimentares destes recm-nascidos no momento em que estavam hospitalizados. Nesta poca
surgia a hiptese de que a evoluo dos movimentos realizados pelas estruturas do complexo
orofacial durante a alimentao - lbios, lngua, dentes, bochechas e palato mole influenciavam positivamente no desenvolvimento da fala3, 4, 5.
No Brasil, os trabalhos pioneiros das fonoaudilogas Ana Maria Hernandes e
Maristela Proena6 se basearam em pressupostos que, at os dias de hoje, justificam a
necessidade desse profissional como integrante da equipe multidisciplinar especializada em
cuidados intensivos neonatais. Os recm-nascidos, que sofreram morbidades e necessitam de
cuidados especializados, apresentam dificuldades na manuteno dos reflexos orais de suco,
deglutio e coordenao entre estes com a respirao. Tais problemas quando no
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Apresentao
18
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Apresentao
19
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Apresentao
2 REVISO DA
LITERATURA
17
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Reviso da Literatura
21
2 Reviso da Literatura
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Reviso da Literatura
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Reviso da Literatura
23
Introduo
A linguagem considerada uma funo cortical superior formada por um sistema
complexo que envolve a integrao de unidades sensoriais, motoras e lingusticas. Quando
esses elementos se desenvolvem harmonicamente e o contexto comunicativo oferecido pelo
ambiente favorvel, as crianas desde pequenas vo se tornando capazes de diferenciar os
sons produzidos pela fala humana, compreender o que lhe comunicado e aprender a executar
os movimentos das estruturas do seu sistema fonoarticulatrio: lbios, lngua, bochechas,
mandbula, palato e pregas vocais. Tambm aprendem a controlar o ritmo, velocidade e
intensidade sonora dos movimentos necessrios para iniciar a fala 1, 2.
No primeiro ano de vida, o ambiente oferece ao lactente vivncias sensoriais ricas em
informaes auditivas, visuais, tteis, olfativas, gustativas, proprioceptivas e vestibulares.
Quando essas experincias so registradas como agradveis, o beb sentir prazer em repetilas e o somatrio destas distintas vivncias resultar no aprendizado de vrias habilidades
funcionais tais como: cognio, motricidades ampla e fina, as quais se associam ao
desenvolvimento da linguagem3.
Para realizar suas primeiras emisses, o beb gradualmente dever perceber que os
sons que ele produz para se comunicar so realizados por estruturas localizadas em sua
cavidade oral.
passagem do ar que sai das vias areas, resultando em uma produo articulatria. Cada
fonema para ser articulado exige uma especificidade de contato entre as estruturas
fonoarticulatrias que tambm fazem parte dos sistemas digestrio e respiratrio 4,5.
possvel que a integrao das experincias sensoriais oferecidas criana durante a
alimentao, facilite, no primeiro ano de vida, o surgimento dessa habilidade funcional, pois
neste perodo existe muita semelhana entre os movimentos que a criana utiliza durante a
alimentao e a articulao dos fonemas4.
O desenvolvimento do controle postural, da cognio e da maturao psicossocial
associado alimentao adequada tambm contribuem para a integrao sensrio motora e
para o crescimento adequado das estruturas orofaciais durante a suco, deglutio, respirao
e mastigao e por isso, poder facilitar posteriormente a articulao dos primeiros vocbulos
da criana4, 5, 6, 7, 8.
As alteraes no desenvolvimento da fala podero surgir em consequncia de
diversos fatores e, dentre eles, destacam-se a prematuridade e o baixo peso ao nascer. Tais
alteraes de fala podem ser observadas muito precocemente nos primeiros dias de vida
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Reviso da Literatura
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Reviso da Literatura
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Reviso da Literatura
26
2,18
Essas
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Reviso da Literatura
27
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Reviso da Literatura
28
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Reviso da Literatura
29
. Dra Ayres construiu seu referencial terico com base nos estudos de neurocincia e
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Reviso da Literatura
30
.
Uma contribuio para compreender estas alteraes no comportamento, identificando
o limiar do sistema nervoso central diante das diversas modalidades de estmulos, foi dada
pelo modelo de Dunn (Quadro 1)10,36.
Quadro 1. Modelo de Processamento Sensorial
Respostas comportamentais / autorregulao
Limiar Neurolgico
limiar-passiva
ativa
Baixo registro
Perda da sensao
Sensvel
Evita a sensao
transmitam estas sensaes o limiar neurolgico, o qual poder variar de indivduo para
indivduo. Algumas pessoas possuem um limiar neurolgico baixo e no necessitam de um
grande recrutamento de neurnios para reagirem ao ambiente. So pessoas mais sensveis,
diferentes das que tm limiar alto, que so mais passivas e por isso precisam ativar mais
neurnios, caso contrrio, no atingiro um estado de alerta ideal para adquirir ganhos
funcionais 10,36.
Geralmente, as disfunes no processamento sensorial so identificadas em crianas
cujas respostas s sensaes so comportamentos divergentes dos seus limiares neurolgicos.
Bebs que possuem um limiar alto tendem a passar mais tempo explorando o ambiente e este
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31
tempo fundamental para o seu aprendizado funcional. Caso eles tenham disfuno no
processamento sensorial, as suas atitudes exploratrias divergem deste limiar neurolgico.
Estas crianas so, portanto, extremamente agitadas e desconcentradas e por isso no captam
as propriedades dos objetos explorados, nem tampouco registram no crebro as experincias
oferecidas pelo ambiente 10,29,36.
As crianas de limiar neurolgico baixo, por serem mais sensveis e tambm mais
responsivas, se sentem gratificadas ao repetirem vrias vezes as experincias que lhes foram
significativas. No entanto, caso tenham disfuno no processamento sensorial, seus
comportamentos divergem desse limiar e por isso observa-se que frequentemente evitam as
sensaes e na permanncia desses comportamentos, h o risco de terem dificuldades na
aquisio de algumas habilidades a exemplo da cognio, linguagem e interao social 10, 29,36.
Assim como o limiar neurolgico, outra propriedade do processamento sensorial
denominada de modulao sensorial importante para o desenvolvimento destas referidas
habilidades. Esta propriedade consiste na capacidade de organizar a entrada das sensaes
tteis, proprioceptivas, visuais, auditivas e vestibulares no crebro. Desde o nascimento, o
ambiente expe a criana, a todo o momento, uma grande quantidade de estmulos. Modular
significa selecionar quais destes estmulos so prioritrios para a funo que este beb est
motivado a desempenhar31,34,35,36.
Para o desenvolvimento da fala, a criana dever receber, organizar e registrar as
sensaes auditivas, visuais, tteis e proprioceptivas. No incio, para perceber uma
determinada palavra, o sistema nervoso da criana dever recrutar uma quantidade suficiente
de neurnios especializados em modular estes estmulos e, aos poucos, esta quantidade vai
sendo reduzida medida que a criana se habitua a esta palavra 37. Observa-se ento, que o
aprendizado dos movimentos da fala tambm influenciado pela modulao de alguns
processos cognitivos, tais como memria e abstrao.
So os estmulos sensoriais ofertados pelo ambiente que conduziro o lactente a uma
explorao motora nos dois primeiros anos de vida. Esta interao desenvolver a cognio,
que neste momento denominada de inteligncia sensrio motora32. A cognio poder ser
avaliada atravs da observao do desempenho de outras habilidades funcionais alcanadas
pelo lactente, como o desenvolvimento da linguagem. Neste contexto, ela considerada um
processo sensrio-motor e seu aprendizado consiste na preparao e no planejamento dos
movimentos de estruturas orofaciais que, por sua vez, dependem da cognio e da modulao
sensorial 5,32, 34,35 36, 37.
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Reviso da Literatura
32
. Por isso, importante que os sinais de risco para disfunes no processamento sensorial
sejam identificados
precocemente,
uma
vez
que
interagem com
problemas
no
37 semanas e de baixo peso, os que apresentam ao nascer peso inferior a 2500 gramas.
Quanto ao baixo peso ao nascer, estes podero ser ainda estratificados em mais dois grupos:
peso inferior a 1500 gramas (recm-nascidos de muito baixo peso) e peso inferior a 1000
gramas (recm-nascidos de extremo baixo peso)40.
A prematuridade pode ser fator de risco para alteraes neurolgicas na infncia, uma
vez que o nascimento prematuro altera o crescimento cerebral, a migrao neuronal, a
sinaptognese e a mielinizao do encfalo 41,42, 43.
No Brasil, como em outros pases, o avano no cuidado intensivo neonatal tem
garantido a sobrevida de recm-nascidos com idade gestacional e peso cada vez mais
reduzidos. No perodo aps o nascimento, esses recm-nascidos podero apresentar
intercorrncias clnicas, sendo as mais comuns pneumopatias, hipxia neonatal, hemorragia
intracraniana, ictercia, distrbios na motilidade gstrica e disfunes motoras orais. Por
colocarem em risco a sobrevivncia destes recm-nascidos, durante a tomada de deciso
clnica, a equipe mdica geralmente necessita indicar condutas invasivas, tais como venclise,
alimentao por gavagem, oxigenioterapia atravs de intubao ou Presso Positiva Contnua
Nasal (CPAP) 6,12, 44, 45.
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33
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6,9,13,44
alimentao por meio de sonda, apresentam mais frequentemente leses na mucosa da base da
lngua, nas paredes da faringe e no esfago distal. Estas leses podero alterar
prolongadamente a sensibilidade e os movimentos sequenciados das estruturas orofaciais
durante a mastigao e a deglutio dos alimentos de consistncias semisslida e slida
45,46
6, 9,
.
Em alguns estudos discute-se que, em fase precoce, estas alteraes sensoriais tornam
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34
explicado pelo fato de que, do final do primeiro ano de vida at aproximadamente os sete
anos, podero apresentar, na aquisio do seu repertrio funcional, dificuldades no
desenvolvimento do aprendizado motor oral, da linguagem e da interao social 6, 8,9,44,48,49.
Considera-se que lactentes nascidos pr-termo e com muito baixo peso podero
apresentar uma frequncia mais elevada de atraso no desenvolvimento da cognio e da
linguagem quando comparados aos nascidos a termo. Supe-se que estes bebs sofreram mais
morbidades ao nascer e, por isso, tm mais riscos de desenvolverem alteraes no
desempenho motor, fato que compromete a explorao sensrio motora do ambiente e,
consequentemente, a cognio5,48.
Esta realidade tem alertado profissionais que se dedicam a estudar esta populao, pois
atrasos no desenvolvimento da linguagem podem interferir negativamente no aprendizado
acadmico14,
15,
48,49.
fonoaudiolgico dos recm nascidos pr-termo e de baixo peso aps a alta hospitalar, a fim de
minimizar os riscos de atraso no desenvolvimento da fala.
Consideraes Finais
Este artigo destacou que o aprendizado da fala, sua percepo e execuo dependem
da organizao de estratgias sensoriais e motoras, possibilitadas a partir da integrao das
habilidades visuais, auditivas, tteis e proprioceptivas. Alguns estudos apontam que a fala
surge durante o primeiro ano de vida a partir do balbucio que, neste momento, influenciado
pelo desenvolvimento da comunicao receptiva, do sistema sensrio motor oral, do
processamento sensorial e da cognio.
A literatura cientfica tem apresentado evidncias de que a prematuridade e o baixo
peso ao nascer so potenciais fatores de risco para o atraso no desenvolvimento da fala.
Embora a maior parte dos recm-nascidos pr-termo no desenvolva alteraes neurolgicas
graves como paralisia cerebral, deficincia mental ou epilepsia, outros distrbios mais leves
do desenvolvimento so bastante prevalentes nesta populao, destacando-se neste artigo, o
atraso no desenvolvimento da fala.
Estes dficits de fala tornam-se mais evidentes com o avanar da idade, especialmente
a partir do segundo ano de vida, quando os familiares e cuidadores dos lactentes passam a
identificar estes comportamentos alterados e s ento buscam ajuda especializada. Verifica-se
a necessidade da realizao de pesquisas que identifiquem e disponibilizem instrumentos
suficientemente sensveis para avaliar tanto o desenvolvimento da fala como o processamento
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35
sensorial de lactentes nascidos pr-termo j nos primeiros meses de vida. Caso estes
problemas fossem identificados mais precocemente, a condio transitria destes atrasos no
se transformaria em dficits funcionais posteriores permanentes.
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growth and development delay: a multiprofessional assessment. Einstein 2010;8(2):180-86.
45. Barlow,
SM.
Oral
and
respiratory
control
of
preterm
feeding.
Curr
Opin
BORGES, A. G. C..
Reviso da Literatura
3 - MTODOS
21
BORGES, A. G. C..
Mtodo
40
3 MTODO
BORGES, A. G. C..
Mtodo
41
BORGES, A. G. C..
Mtodo
42
BORGES, A. G. C..
Mtodo
43
BORGES, A. G. C..
Mtodo
44
Nmero de itens
Pastosa
Semisslida
Slida
22
BORGES, A. G. C..
Mtodo
45
idade
corrigida
dos
prematuros
foi
calculada
pela
frmula:
Definio
Sexo
auto-explicativa
Idade gestacional
Idade
Peso ao nascer
Hipxia
Hemorragia intracraniana
Sndrome do desconforto
respiratrio
Uso de cpap
Uso de hallo
Gavagem
BORGES, A. G. C..
Mtodo
Co-variveis
Definio
Ictercia
Idade materna
Escolaridade materna
Paridade
Nmeros de filhos
Variveis
Definio
Desenvolvimento da Fala
Compreenso da Fala
Cognio
Processamento Sensorial
pastosa
semisslida
3.
slida
pastosa
semisslida
3.
slida
46
BORGES, A. G. C..
Mtodo
Ambulatrio da Puericultura
Ambulatrio do Recm-Nascidos
de Risco
47
BORGES, A. G. C..
Mtodo
48
Kappa**
0,25
0,60
0,52
0,62
0,76
0,40
DP*
0,15
0,19
0,23
0,26
0,21
0,18
O ndice de Kappa para os cinco subtestes variou de 0,25 a 0,76, sendo de 0,40 o ndice para o
TSFI total. O fraco resultado e a variao dos resultados entre os subtestes, mostram a subjetividade
do teste, que depende da interpretao do examinador diante da reao demonstrada pela criana ao
estmulo sensorial aplicado. Apesar desse achado, o resultado geral do teste mostra uma concordncia
considerada de regular a boa.
BORGES, A. G. C..
Mtodo
4 RESULTADOS
40
BORGES, A. G. C.
50
ARTIGO ORIGINAL 1
RESUMO
Objetivo: avaliar o desempenho das funes motoras orais em lactentes nascidos pr-termo
comparando-os com os a termo e verificar sua associao com o processamento sensorial.
Mtodos: estudo descritivo com componente analtico avaliou 242 lactentes (80 nascidos prtermo e 162 a termo) com oito a quinze meses de vida (idade cronolgica corrigida para os
pr-termos), nascidos no Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Pernambuco e
acompanhados nos Ambulatrios de Puericultura e de Recm-Nascido de Risco, no perodo
de novembro de 2009 a fevereiro de 2011. A avaliao da funo motora oral foi realizada
atravs da Schedule for Oral Motor Assessment (SOMA) e do processamento sensorial pelo
Test of Sensory Functions in Infants (TSFI).
Resultados: os lactentes nascidos prematuros quando comparados com os a termo
apresentaram frequncia mais elevada de disfuno motora oral para as consistncias
semisslida (29,6% vs 15,7%, p=0,04) e slida (34,2% vs 20,1%, p=0,04). Estas alteraes
no apresentaram associao com a disfuno no processamento sensorial. Os
comportamentos de recusa foram mais observados no grupo de lactentes nascidos a termo
quanto aos alimentos nas consistncias semisslida (21,6% vs 11,3%, p=0,07) e slida (8,0%
vs 1,3%, p=0,04), havendo uma associao significante para a disfuno no processamento
sensorial neste grupo (p=0,001; p=0,02).
Concluso: as alteraes na funo motora oral presentes nos lactentes pr-termo no se
associaram disfuno no processamento sensorial. O instrumento utilizado para diagnstico
desta disfuno pode no ter sido suficientemente sensvel para detectar tais alteraes.
Palavras-chave: desenvolvimento infantil, sistema estomatogntico, prematuro, disfagias,
transtornos das sensaes.
BORGES, A. G. C.
51
ABSTRACT
Objective: the aim of the present study was to assess the development of oral motor functions
in premature infants and compare it to that of full-term infants, as well as to investigate
associations with sensory processing.
Methods: this is an analytical descriptive study that assessed 242 infants (80 premature and
162 full-term) aged between eight and 15 months (chronological age was corrected for
premature infants). All of the children were born in the Hospital das Clnicas of the Federal
University of Pernambuco (UFPE) and cared for in the child care and high-risk newborn
clinics between November 2009 and February 2011. The oral motor assessment was
performed using the Schedule for Oral Motor Assessment (SOMA) whereas sensory
processing was assessed with the Test of Sensory Functions in Infants (TSFI).
Results: premature infants exhibited a greater frequency of oral motor dysfunction in relation
to semi-solid (29,6% vs 15,7%, p=0,04) and solid (34,2% vs 20,1%, p=0,04) consistencies
than full-term infants. No association was found with sensory processing disorder. The
behavior of refusing food (solid and semi-solid) was more common among full-term infants,
and this group revealed a significant association with sensory processing disorder (p=0,02;
p=0,001).
Conclusion: modifications in oral motor function among premature infants were not
associated with sensory processing disorder. The instrument used to diagnose this disorder
may not have been sufficiently sensitive to detect such modifications.
Keywords: child development, stomatognathic system, premature, dysphagia, disorders of
sensations.
BORGES, A. G. C.
52
Introduo
O interesse em pesquisar o desenvolvimento do controle motor oral no lactente
nascido pr-termo no recente. Entretanto, at h pouco tempo, muitos estudos buscavam
evidncias que solucionassem os problemas alimentares comuns prematuridade durante o
perodo em que os bebs permaneceram hospitalizados, sendo considerados como mais
relevantes as disfunes na suco e na deglutio e a incoordenao dessas funes com a
respirao 1, 2. De forma geral, estes estudos tiveram como objetivo identificar tcnicas mais
eficazes para o restabelecimento das funes de alimentao, buscando a melhor organizao
oromotora do neonato para possibilitar a sua alta hospitalar 3, 4,5.
Atualmente, os estudos que avaliam em longo prazo o desenvolvimento de crianas
com passado de prematuridade tm comprovado que mesmo aqueles prematuros que tiveram
comorbidades mais brandas e, no momento da alta hospitalar, encontravam-se estveis do
ponto de vista clnico e neurolgico, necessitam de um acompanhamento especial. Isto
explicado pelo fato de que, ao final do primeiro ano de vida at aproximadamente os sete
anos eles podero apresentar, na aquisio do seu repertrio funcional, dificuldades no
desenvolvimento do aprendizado motor oral, da linguagem e da interao social 6, 7,8.
Algumas horas aps o nascimento, diante da dinmica das unidades neonatais, j se
observam sinais de alteraes no comportamento do recm-nascido pr-termo (RNPT),
podendo variar de irritabilidade a uma total passividade frente aos manuseios
9, 10
. O sistema
BORGES, A. G. C.
53
20, 21,22
evidenciadas nestes lactentes tenham uma base sensorial, apesar dos seus sintomas serem
motores 1, 2, 23, 24,25.
Existem na literatura poucos estudos que descrevem os problemas no
desenvolvimento da funo motora oral de lactentes nascidos pr-termo a partir do segundo
semestre de vida1, 2. Duas pesquisas que estudaram os fatores associados recusa aos
alimentos e a disfuno motora oral em prematuros encontraram uma grande frequncia
destes problemas
1,2
com outras disfunes, tais como a disfuno no processamento sensorial. Baseado nestes
pressupostos, este estudo teve como objetivo avaliar a funo motora oral na populao de
lactentes nascidos pr-termo, comparando-a com a de lactentes nascidos a termo, verificando
uma possvel associao com o processamento sensorial.
BORGES, A. G. C.
54
Mtodos
Desenho do estudo, local e amostra
Este um estudo descritivo com componente analtico, realizado nos Ambulatrios de
Recm-Nascido de Risco e de Puericultura do Hospital das Clnicas da Universidade Federal
de Pernambuco (UFPE). O primeiro admite crianas nascidas na maternidade deste hospital,
que uma unidade de referncia para gravidez de alto risco.
A amostra do estudo foi composta por 242 crianas, 80 lactentes nascidos pr-termo
(idade gestacional <37 semanas), que no momento da coleta estavam com idade cronolgica
corrigida entre oito e quinze meses, e um grupo de 162 lactentes nascidos a termo, na mesma
faixa etria.
Os critrios de excluso foram: lactentes portadores de disfunes motoras, perda
auditiva, viso subnormal, infeces congnitas, malformaes mltiplas ou sndromes
genticas, j que essas morbidades so potenciais fatores de confundimento para os desfechos
estudados. Todos os lactentes nascidos pr-termo registrados no Ambulatrio de RecmNascido de Risco durante o perodo do estudo e que atendessem os critrios de incluso foram
recrutados. Para a seleo das crianas do grupo controle adotou-se o seguinte critrio: aps o
recrutamento de cada prematuro as prximas duas crianas nascidas a termo e atendidas no
Ambulatrio de Puericultura eram includas no estudo.
Coleta de dados
Recrutamento dos lactentes
A coleta de dados teve a durao de dezesseis meses e sua equipe foi composta por
uma fonoaudiloga (pesquisadora responsvel), duas terapeutas ocupacionais e duas alunas do
Curso de Terapia Ocupacional, bolsistas do Programa Institucional de Bolsas de Iniciao
Cientfica (PIBIC). A fonoaudiloga era responsvel pela aplicao da escala que avaliou a
funo motora oral, Schedule for Oral Motor Assessment (SOMA), enquanto que o
processamento sensorial avaliado pelo Test of Sensory Functions in Infants (TSFI) foi
realizado por duas terapeutas ocupacionais. As alunas do Curso de Terapia Ocupacional, alm
de preencherem os formulrios referentes aos dados do nascimento, entrevistavam os pais ou
cuidadores sobre os dados socioeconmicos e demogrficos familiares.
Instrumentos de Coleta
Para todos os lactentes foram realizados os seguintes procedimentos:
BORGES, A. G. C.
55
28
processamento sensorial e reatividade de lactentes dos quatro aos dezoito meses de vida. O
teste contm cinco subdomnios: reao presso ttil profunda, funes motoras adaptativas,
integrao entre o tato e a viso, controle culo-motor e reao estimulao vestibular.
indicado para avaliar o risco de transtornos regulatrios e de disfunes no processamento
BORGES, A. G. C.
56
sensorial. Poder ser utilizado em conjunto com outros instrumentos, com o objetivo de traar
um perfil do desenvolvimento funcional do lactente.
A realizao do teste tem uma durao estimada de 20 minutos e possui 24 itens que
so administrados individualmente, sendo sua sequncia elaborada para facilitar a observao
das reaes frente estimulao sensorial. Foram utilizados materiais padronizados
adquiridos juntamente com o manual. Durante o teste, o lactente ficava descalo, sem camisa,
sendo posicionado no colo da me ou cuidador, e aqueles que tinham autonomia para sentar
sem apoio, eram colocados em um tablado alcochoado.
No formulrio do teste a examinadora registrou os pontos de acordo com o que foi
estabelecido para as reaes dos lactentes frente aos estmulos sensoriais. Esses pontos
possuem sucessivos intervalos de valores que variam entre 0-1, 0-2 e 0-3, sendo as reaes
apropriadas aquelas que receberam maiores pontuaes.
Ao final da avaliao, somavam-se os valores dos comportamentos para cada subitem
de cada domnio, no espao denominado subescore. O resultado dessa soma foi registrado no
ltimo campo do formulrio de avaliao. Na folha de rosto, no campo que correspondia
faixa etria dos lactentes - 4 a 6 meses; 7 a 9 meses; 10 a 12 meses e 13 a 18 meses - a
examinadora marcava um x no intervalo que continha a pontuao obtida na avaliao dos
lactentes. Os resultados eram interpretados como normal, de risco e deficiente.
9 Anlise do pronturio hospitalar
As informaes sobre as condies ao nascimento, morbidades neonatais, tempo de
permanncia na unidade neonatal e no alojamento conjunto, perfil alimentar no hospital,
interveno fonoaudiolgica durante o internamento e avaliao auditiva foram obtidas
atravs da anlise do pronturio hospitalar e transcritas para formulrio prprio.
9 Questionrio aplicado aos pais ou responsveis pelos lactentes
Dados sobre as condies socioeconmicas e demogrficas familiares foram
coletados atravs de uma entrevista com perguntas fechadas e pr-codificadas aplicadas aos
pais ou cuidadores dos lactentes que acompanhavam os mesmos no dia da coleta de dados.
Aspectos ticos
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa em Seres Humanos do
Centro de Cincias da Sade da UFPE (protocolo no 221/09; CAAE no 02170.000.172-09). Os
responsveis pelos lactentes selecionados foram informados quanto aos objetivos e
procedimentos da pesquisa e, ao concordarem participar da mesma, foram solicitados a
BORGES, A. G. C.
57
Resultados
A caracterizao da amostra quanto idade atual, dados do nascimento, morbidades
neonatais e avaliao auditiva esto apresentados na Tabela 1. No momento da avaliao, para
os lactentes nascidos pr-termo (LNPT) foi calculada a idade gestacional corrigida e
verificou-se que aproximadamente 25% delas tinha a idade gestacional inferior a 31 semanas
e sua maioria no nasceu com muito baixo peso. Mesmo assim, quando comparados com os
lactentes nascidos a termo (LNAT), os pr-termo apresentaram mais morbidades neonatais.
Chama ateno que 60% dos LNPT ainda no havia realizado a triagem auditiva neonatal e
dos 32 avaliados, 75% no passaram na triagem.
BORGES, A. G. C.
58
Pr-Termo
(n=80)
Mdia
(DP)
1337
(584)
A Termo
(n=162)
Mdia
(DP)
3225
(535)
p
<0,001
Mediana
33
9
(Q 25; 75)
(31; 36)
(8; 10)
Mediana
39
9
(Q 25; 75)
(38; 39)
(8; 11)
Sexo
Masculino
Feminino
37
43
(46,3)
(53,8)
86
76
(53,3)
(46,9)
0,38
Hipoxia
Sim
No
12
68
(15,0)
(85,0)
12
150
(7,4)
(92,6)
0,10
Hemorragia intracraniana
Sim
No
10
70
(12,5)
(87,5)
02
160
(1,2)
(98,8)
< 0,001
SDR
Sim
No
65
15
(81,3)
(18,8)
14
148
(8,6)
(91,4)
<0,001
Gavagem*
Sim
No
62
12
(83,8)
(16,2)
07
152
(4,4)
(95,6)
<0,001
Ictercia**
Sim
No
63
12
(84,0)
(16,0)
37
123
(23,1)
(76,9)
<0,001
48
32
(60,0)
(40,0)
123
34
(79,0)
(21,0)
0,003
08
24
(25,0)
(75,0)
04
30
(11,8)
(88,2)
0,28
<0,001
0,24
* 9 casos sem informao; ** 7 casos sem informao; *** 5 casos sem informao
A tabela 2 apresenta dados referentes aos nveis socioeconmicos e demogrficos
familiares. Das famlias estudadas, 3/4 encontravam-se abaixo da linha de pobreza (1/2 salrio
mnimo per capita), sendo que nem a renda familiar nem as outras variveis demogrficas
diferiram significativamente entre os grupos.
BORGES, A. G. C.
59
Pr-Termo
(n=80)
n
%
A Termo
(n=162)
n
%
25
35
20
(31,3)
(43,7)
(25,0)
36
68
58
(22,2)
(42,0)
(35,8)
0,15
12
38
30
(15,0)
(47,5)
(37,5)
33
75
54
(21,4)
(46,3)
(33,3)
0,57
Escolaridade materna
(incompleta + completa)*
Nvel Fundamental
Nvel Mdio
Nvel Superior
17
57
06
(21,2)
(71,3)
(7,5)
41
104
15
(25,6)
(65,0)
(9,4)
0,62
41
39
(51,3)
(48,7)
102
60
(63,0)
(37,0)
0,10
Paridade
<1
2
* 2 casos sem informao
BORGES, A. G. C.
60
Tabela 3. Funo motora oral avaliada pelo Schedule for Oral Motor Assessment (SOMA) e
recusa alimentao em lactentes nascidos pr-termo e a termo.
Funo Motora Oral
Pr-Termo
A Termo
Tipo de Aleitamento
Pastoso
Disfuncional
Normal
48
23
(67,6)
(32,4)
75
49
(60,5)
(39,5)
0,40
Semisslido
Disfuncional
Normal
21
50
(29,6)
(70,4)
20
107
(15,7)
(84,3)
0,04
Slido
Disfuncional
Normal
27
52
(34,2)
(65,8)
30
119
(20,1)
(79,9)
0,04
Recusa ao alimento
Pastoso
Sim
No
09
71
(11,3)
(88,8)
38
124
(23,5)
(76,5)
0,04
09
71
(11,3)
(88,8)
35
127
(21,6)
(78,4)
0,07
01
79
(1,3)
(98,7)
13
149
(8,0)
(92,0)
0,04*
Semisslido
Sim
No
Slido
Sim
No
* Teste exato de Fisher
BORGES, A. G. C.
61
Tabela 4. Processamento sensorial avaliado pelo Test of Sensory Functions in Infants (TSFI)
em lactentes nascidos pr-termo e a termo
Processamento
Sensorial
Pontuao Geral
Pr-Termo
(n=80)
Normal
Em risco/
Deficiente
n
(%)
n
(%)
A Termo
(n=162)
Normal
Em risco/
Deficiente
n
(%)
n
(%)
53
(66,2)
27
(33,8)
114
(70,4)
48
(29,6)
0,61
60
(75,0)
20
(25,0)
119
(73,5)
43
(26,5)
0,92
Subitens
Reao
ao
toque
profundo
Funo motora
adaptativa
Integrao entre o tato e
a viso
57
(71,2)
23
(28,0)
115
(71,0)
47
(29,0)
0,91
55
(68,8)
25
(31,2)
107
(66,0)
55
(34,0)
0,78
Controle culo-motor
75
(93,8)
05
(6,2)
157
(96,9)
05
(3,1)
0,30*
Reao estimulao
vestibular
68
(85,0)
12
(15,0)
127
(78,4)
35
(21,6) 0,29*
BORGES, A. G. C.
62
Processamento Sensorial
Em risco/Deficiente
Normal
n
14
34
Pastosa
n = 48
%
p
(63,6)
(69,4) 0,84
Semisslida
n = 21
n
%
p
12
(24,5)
09
(40,9) 0,26
n
08
19
Slida
n = 27
%
(29,6)
(36,5)
p
0,71
Comportamentos de recusa/categorias
Processamento Sensorial
Em risco/Deficiente
Normal
n
5
4
Pastosa
n = 09
%
p
(18,5)
(7,5) 0,15*
Semisslida
n = 09
n
%
p
5
(18,5)
4
(7,5) 0,15*
n
1
0
Slida
n = 01
%
(1,9)
0
p
1,0*
Processamento Sensorial
Em risco/Deficiente
Normal
Processamento Sensorial
Em risco/Deficiente
Normal
n
25
50
n
14
24
Pastosa
Semisslida
n = 75
n = 20
%
p
n
%
p
n
(73,5)
6
(20,0)
22
(55,6) 0,10*
14
(14,4) 0,56*
8
Comportamentos de recusa/categorias
Slida
n = 30
%
(20,2)
(20,0)
Pastosa
n = 38
%
p
(29,2)
(21,1) 0,36
Slida
n = 13
%
p
(16,7)
(4,4) 0,02*
Semisslida
n = 35
n
%
p
18
(37,5)
17
(14,9) 0,001
n
8
5
p
0,84
Discusso
Neste estudo avaliou-se a funo motora oral de LNPT e seus resultados foram
comparados com a populao de LNAT, associando este desfecho com o processamento
sensorial. importante observar que a populao de LNPT estudada no apresentou idade
gestacional e peso muito reduzidos, demonstrando ser um grupo de menor risco para
alteraes neurolgicas. Porm, assim como verificaram Dodrill
e Bruswell
em suas
BORGES, A. G. C.
63
pesquisas, os LNPT deste estudo tambm apresentaram uma frequncia mais elevada de
hipxia, hemorragia intracraniana e ictercia, e se submeteram mais alimentao por sonda
durante a fase de hospitalizao, comparando com os LNAT.
No momento da avaliao, os LNPT apresentavam mais disfunes motoras orais para
as consistncias semisslida e slida do que os LNAT. Estudos com resultados semelhantes
discutem que os problemas encontrados na sincronia e coordenao das estruturas do sistema
sensrio-motor oral, que alteram a deglutio, continuam sendo frequentes mesmo aps a alta
hospitalar 2, 11, 12, 17,25.
Segundo Barlow7, por terem sido submetidos alimentao por meio de gavagem, os
LNPT apresentam mais frequentemente leses na mucosa da base da lngua, nas paredes da
faringe e no esfago distal. Estas leses podero alterar os movimentos sequenciados das
estruturas orofaciais durante a mastigao, amassamento e deglutio dos alimentos de
consistncia semisslida e slida 3, 6, 7, 29,30.
Chama ateno que, mesmo apresentando estas dificuldades motoras, grande parte
destes bebs aceitou ingerir estes alimentos durante a avaliao, diferente dos LNAT que
tiveram uma frequncia maior de comportamento de recusa. O estudo de Davies e Tucker31
discute que, em fase precoce, os prematuros podem ser bastante hiporreativos e s com o
passar do tempo, alguns evoluem para comportamentos de recusa aos estmulos sensoriais,
demonstrando posteriormente mais claramente os sintomas de transtornos no processamento
sensorial.
De fato, os LNPT e os LNAT parecem ter problemas na funo motora oral, entretanto
as formas de manifestao dessa disfuno so diferentes. O LNAT, por ter uma forma
distinta de processamento sensorial, recusa o estmulo, enquanto o prematuro parece no
apresentar esta capacidade de recusa, mostrando sua disfuno com sintomas mais motores, a
exemplo da protuso de lngua, instabilidade da mandbula, sialorreia e engasgos,
evidenciados na SOMA 17,18.
A recusa aos alimentos um comportamento mais preocupante para pais e pediatras
do que a passividade e a disfuno do prematuro. Muitas vezes, os sinais de alterao do
comportamento motor oral da criana com passado de prematuridade so mais sutis e no
valorizados, fazendo com que eles no sejam encaminhados para
interveno
BORGES, A. G. C.
64
BORGES, A. G. C.
65
no sensvel o suficiente para identificar este tipo de sintomas, os quais so frequentes nesta
populao de prematuros.
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BORGES, A. G. C.
68
ARTIGO ORIGINAL 2
FATORES ASSOCIADOS AO DESENVOLVIMENTO DA FALA EM LACTENTES
NASCIDOS PR-TERMO E A TERMO
RESUMO
Objetivo: verificar a influncia da prematuridade sobre o desenvolvimento da fala e de outros
fatores biolgicos e ambientais.
Mtodos: estudo descritivo com componente analtico que avaliou a comunicao expressiva
de 80 lactentes nascidos pr-termo e 162 nascidos a termo, dos oito aos quinze meses (idade
cronolgica corrigida). As variveis estudadas consistiram de: morbidades neonatais, fatores
demogrficos maternos, comunicao receptiva, cognio, funo motora oral e
processamento sensorial. Os instrumentos utilizados foram: Bayley Scales of Infant and
Toddler Development (Bayley III), Test of Sensory Functions in Infants (TSFI) e o Schedule
for Oral Motor Assessment (SOMA).
Resultados: a idade gestacional no esteve associada ao desenvolvimento da fala
(comunicao expressiva). Entretanto, os lactentes nascidos pr-termo apresentaram uma
frequncia mais elevada de disfuno motora oral nas consistncias semisslida (29,6% vs
15,7%, p=0,04) e slida (34,2% x 20,1%, p=0,04). Por outro lado, eles obtiveram melhor
desempenho na avaliao da comunicao receptiva quando comparados aos nascidos a termo
(mdia = 14,82 vs 13,84, p=0,04). As variveis que apresentaram uma chance
significantemente maior de se associarem ao atraso no desenvolvimento da fala foram
presena de hipxia neonatal (p=0,03), atraso na comunicao receptiva (p<0,001) e na
cognio (p=0,03) e filhos de mes com paridade maior ou igual a dois filhos (p=0,03).
Concluso: lactentes nascidos pr-termo tiveram, em mdia, o mesmo desempenho de fala
dos lactentes nascidos a termo, parecendo estar em desvantagem apenas os com idade
gestacional inferior a 32 semanas. Recomenda-se que o desenvolvimento da fala, seus
componentes e seus determinantes sejam investigados em outros estudos empricos, que
possam observar de forma sistemtica e longitudinal lactentes at idades mais avanadas.
Palavras-chave: desenvolvimento infantil, desenvolvimento da linguagem, prematuro,
lactente.
BORGES, A. G. C.
69
BORGES, A. G. C.
70
Introduo
A fala considerada uma das habilidades mais complexas a ser adquirida durante a
infncia. Embora a criana possua uma capacidade inata de compreender e produzir a
comunicao verbal sero necessrios alguns anos para a aquisio de todos os aspectos que
a compem - pragmticos, lingusticos e de percepo do movimento1. De uma forma geral,
a evoluo da fala ocorre desde o momento em que o lactente adquire a capacidade de
controlar os movimentos dos rgos responsveis pela articulao dos fonemas (mandbula,
lngua, lbios e bochechas) e registrar as sensaes sonoras, visuais, tteis e proprioceptivas
obtidas atravs do contato estabelecido entre essas estruturas 2,3.
O primeiro ano de vida consiste em uma etapa de aquisio de vrias habilidades que
interagem entre si e so dependentes das caractersticas biolgicas da criana e da qualidade
da estimulao do seu ambiente4. Nesse perodo, a criana dever vivenciar experincias
ricas em informaes sonoras, visuais, tteis, olfativas, gustativas e de movimento. Quando
essas experincias so registradas como agradveis, o beb sentir prazer em repeti-las e o
somatrio destas distintas vivncias ser a base do seu aprendizado funcional. Possivelmente,
o desenvolvimento da cognio, da motricidade ampla e fina e da fala est relacionado
forma como o lactente processa e integra os estmulos sensoriais vindos do ambiente5.
Portanto, assim como outras habilidades, a fala um processo sensrio-motor e seu
aprendizado inclui a preparao e o planejamento dos movimentos das estruturas orofaciais
tambm pertencentes aos sistemas digestrio e respiratrio. Neste contexto, ela considerada
uma funo estomatogntica, assim como a suco, a mastigao, a respirao e a deglutio
3, 5
. O trabalho das estruturas orofaciais inicia-se em fase precoce, por intermdio das funes
BORGES, A. G. C.
71
8,10,13,14
13, 17,18
. A falta de
interveno adequada faz com que eles permaneam com padres de movimento
inadequados, os quais podero comprometer as estruturas do complexo orofacial
responsveis pela articulao da fala 11, 13, 19,20.
Considerando que o primeiro ano de vida um perodo crtico da plasticidade cerebral
e visando que situaes de risco sejam modificadas, de grande importncia que o
acompanhamento do desenvolvimento dessas crianas seja realizado periodicamente aps a
alta hospitalar. O atraso na fala, quando acomete os lactentes com passado de prematuridade,
pode estar associado aos problemas maturacionais, a exemplo da disfuno motora oral, sendo
agravados pelas dificuldades do ambiente em lidar com tal imaturidade. Neste sentido, este
trabalho teve como objetivo avaliar o desenvolvimento da fala durante o primeiro ano de vida
de lactentes nascidos pr-termo, comparando-o com os a termo, e verificar outros fatores
biolgicos e ambientais associados ao seu atraso.
Mtodos
Desenho do estudo, local e amostra
Este estudo descritivo com componente analtico foi realizado nos Ambulatrios de
Recm-Nascido de Risco e de Puericultura do Hospital das Clnicas da Universidade Federal
de Pernambuco (UFPE). O primeiro admite crianas nascidas na maternidade deste hospital,
que uma unidade de referncia para gravidez de alto risco.
A amostra do estudo foi composta por 242 crianas, 80 lactentes nascidos pr-termo
(idade gestacional <37 semanas), que no momento da coleta estavam com idade cronolgica
BORGES, A. G. C.
72
corrigida entre oito e quinze meses, e um grupo de 162 lactentes nascidos a termo, na mesma
faixa etria.
Os critrios de excluso foram: lactentes portadores de disfunes motoras, perda
auditiva, viso subnormal, infeces congnitas, malformaes mltiplas ou sndromes
genticas, j que essas morbidades so potenciais fatores de confundimento para os desfechos
estudados. Todos os lactentes nascidos pr-termo registrados no Ambulatrio de RecmNascido de Risco durante o perodo do estudo e que atendessem os critrios de incluso foram
recrutados. Para a seleo das crianas do grupo controle adotou-se o seguinte critrio: aps o
recrutamento de cada prematuro as prximas duas crianas nascidas a termo e atendidas no
Ambulatrio de Puericultura eram includas no estudo.
Estimativa do tamanho amostral
Para a definio do tamanho da amostra utilizou-se o programa Statcalc do Epi Info
verso 6.04. Este clculo baseou-se no estudo de Cachapuz e Halpern4 e assumiu uma
frequncia de atraso no desenvolvimento da fala entre os lactentes nascidos pr-termo de 25%
e de 10% nos nascidos a termo. Adotando-se um nvel de confiana de 95%, poder de estudo
de 80% e uma razo exposto/no exposto de 1:2, estimou-se um tamanho amostral de 240
lactentes, sendo 80 nascidos pr-termo e 160 nascidos a termo.
Coleta de dados
As avaliaes foram realizadas durante dezesseis meses, no Setor de Fonoaudiologia
do HC-UFPE. Inicialmente foi realizado um estudo piloto com dez lactentes, tendo como
finalidade testar os formulrios da pesquisa e padronizar as avaliaes.
Recrutamento dos lactentes
No dia anterior consulta mdica rotineira previamente agendada, os pronturios dos
lactentes eram analisados pela pesquisadora principal e caso os bebs preenchessem os
critrios de incluso, os pais ou responsveis eram contatados por telefone sendo convidados
a participar da pesquisa. Ento, as avaliaes eram agendadas de acordo com o horrio das
consultas nos referidos ambulatrios.
A equipe foi composta pela pesquisadora principal (fonoaudiloga), duas terapeutas
ocupacionais e duas alunas do Curso de Terapia Ocupacional, bolsistas do Programa
Institucional de Bolsas de Iniciao Cientfica (PIBIC) do CNPq. A fonoaudiloga era
responsvel pela aplicao da escala de funo motora oral Schedule for Oral Motor
Assessment (SOMA), e os subtestes de comunicao expressiva e receptiva da Bayley Scales
BORGES, A. G. C.
73
of Infant and Toddler Development 3aEdition (Bayley III), enquanto que o processamento
sensorial avaliado atravs do Test of Sensory Functions in Infants (TSFI) foi realizado por
duas terapeutas ocupacionais. A aplicao da escala de cognio da Bayley III ficou sob a
responsabilidade da fonoaudiloga e das duas terapeutas ocupacionais. As alunas do Curso de
Terapia Ocupacional alm de preencherem os formulrios referentes aos dados do
nascimento, questionavam os pais ou cuidadores quanto aos dados socioeconmicos e
demogrficos familiares.
Instrumentos de Coleta
Para todos os lactentes foram realizados os seguintes procedimentos:
9 Avaliao do desenvolvimento da fala
O desenvolvimento da fala foi avaliado atravs do subteste de comunicao expressiva
da Escala de Linguagem da Bayley III21. Este subteste consta de 48 itens (anexo 2) e
iniciado no item correspondente faixa etria do lactente avaliado, porm se este errar algum
dos trs primeiros itens, retorna-se para o item correspondente idade anterior. A avaliao
era encerrada quando a criana cometia cinco erros consecutivos, como explicitado no
manual. A aplicao do subteste foi individual, utilizando o material padronizado original.
Para obteno dos resultados do subteste de comunicao expressiva da Bayley III21,
somavam-se os acertos da criana obtendo-se o escore bruto. Este escore foi transformado em
escore balanceado, verificado a partir das tabelas de converso normativa para a faixa etria
da criana. Como o valor normativo do teste possui uma mdia de 10 e desvio padro de 3, o
desenvolvimento do aprendizado da fala foi considerado adequado quando os resultados dos
escores balanceados variavam entre 7 e 13 pontos.
9 Avaliao da compreenso da fala
A avaliao da compreenso da fala foi realizada atravs do subteste de comunicao
receptiva da Bayley III21. Este composto por 49 itens e os procedimentos para utilizao e
pontuao seguem as mesmas diretrizes do subteste de comunicao expressiva.
9 Avaliao do desenvolvimento cognitivo
O desenvolvimento cognitivo foi avaliado atravs da Escala de Cognio da Bayley
III21, que consta de 91 itens. O incio da avaliao assim como o seu trmino, segue a mesma
norma dos subtestes de linguagem.
Para a interpretao dos resultados, o total de pontos (escore bruto) obtido pela criana
foi convertido em um escore balanceado para as faixas etrias. Os escores balanceados foram
posteriormente convertidos em escore composto, que tem mdia de 100 pontos e desvio
BORGES, A. G. C.
74
BORGES, A. G. C.
75
BORGES, A. G. C.
76
Pr-Termo
(n=80)
Mdia
(DP)
1337
(584)
A Termo
(n=162)
Mdia
(DP)
3225
(535)
p
<0,001
(8; 10)
(8; 11)
0,24
Sexo
Masculino
Feminino
37
43
(46,3)
(53,8)
86
76
(53,3)
(46,9)
0,38
Hipoxia
Sim
No
12
68
(15,0)
(85,0)
12
150
(7,4)
(92,6)
0,10
Hemorragia intracraniana
Sim
No
10
70
(12,5)
(87,5)
02
160
(1,2)
(98,8)
SDR
Sim
No
65
15
(81,3)
(18,8)
14
148
(8,6)
(91,4)
<0,001
Gavagem*
Sim
No
62
12
(83,8)
(16,2)
07
152
(4,4)
(95,6)
<0,001
Ictercia**
Sim
No
63
12
(84,0)
(16,0)
37
123
(23,1)
(76,9)
<0,001
48
32
(60,0)
(40,0)
123
34
(79,0)
(21,0)
0,003
08
24
(25,0)
(75,0)
04
30
(11,8)
(88,2)
* 9 casos sem informao; ** 7 casos sem informao; *** 5 casos sem informao
<
0,001
0,28
BORGES, A. G. C.
77
Pr-Termo
(n=80)
N
%
A Termo
(n=162)
n
%
25
35
20
(31,3)
(43,7)
(25,0)
36
68
58
(22,2)
(42,0)
(35,8)
0,15
12
38
30
(15,0)
(47,5)
(37,5)
33
75
54
(21,4)
(46,3)
(33,3)
0,57
Escolaridade Materna
(incompleta + completa)*
Nvel Fundamental
Nvel Mdio
Nvel Superior
17
57
06
(21,2)
(71,3)
(7,5)
41
104
15
(25,6)
(65,0)
(9,4)
0,62
41
39
(51,3)
(48,7)
102
60
(63,0)
(37,0)
0,10
Paridade
<1
2
* 2 casos sem informao
BORGES, A. G. C.
78
proporo maior de disfunes motoras orais para as consistncias semisslida e slida e estes
resultados foram estatisticamente significantes.
Tabela 3. Desenvolvimento e compreenso da fala, da cognio, do processamento sensorial e
da funo motora oral, de lactentes nascidos pr-termo e a termo.
Variveis
Pr-Termo
A Termo
Mdia
DP
Mdia
DP
Desenvolvimento da fala
(Escore balanceado da comunicao
expressiva)
10,37
2,94
10,75
3,03
0,36
Compreenso da fala
(Escore balanceado da comunicao
receptiva)
14,82
3,49
13,84
3,65
0,04
Cognio
(Escore composto da cognio)
105,34
13,11
106,78 12,41
0,40
n=80
27
53
(%)
(33,8)
(66,2)
n=162 (%)
48
(29,6)
114
(70,4)
0,61
n=71
48
23
(%)
(67,6)
(32,4)
n=124 (%)
75
(60,5)
49
(39,5)
0,40
Alimento semisslido
Disfuncional
Normal
n=71
21
50
(%)
(29,6)
(70,4)
n=127 (%)
20
(15,7)
107
(84,3)
0,04
Alimento slido
Disfuncional
Normal
n=79
27
52
(%)
(34,2)
(65,8)
n=149 (%)
30
(20,1)
119
(79,9)
0,04
BORGES, A. G. C.
79
Desenvolvimento da fala
(comunicao expressiva)
Atraso (<7)
Normal (7)
n
(%)
06
22
(42,9)
(9,6)
08
206
(57,1)
(90,4)
0,002*
07
21
(58,3)
(9,1)
05
209
(41,7)
(90,9)
<0,001*
15
09
(12,2)
(12,5)
108
63
(87,8)
(87,5)
0,87
04
20
(9,8)
(12,7)
37
137
(90,2)
(87,3)
0,78*
04
23
(7,0)
(13,5)
53
148
(93,0)
(86,5)
0,28
06
05
17
(19,4)
(10,2)
(10,5)
25
44
145
(80,6)
(89,8)
(89,5)
0,34
06
04
18
(18,2)
(8,5)
(11,2)
27
43
143
(81,8)
(91,5)
(88,8)
0,39
Hipxia
Sim
No
06
22
(25,0)
(10,1)
18
196
(75,0)
(89,9)
0,04*
Hemorragia intracraniana
Sim
No
03
25
(25,0)
(10,9)
09
205
(75,0)
(89,1)
0,14*
Gavagem***
Sim
No
09
17
(13,0)
(10,4)
60
147
(87,0)
(89,6)
0,71
Paridade
2
1
18
10
(18,2)
(7,0)
81
133
(81,8)
(93,0)
0,01
41
103
70
(91,1)
(91,2)
(83,3)
0,19
BORGES, A. G. C.
80
Comunicao receptiva
Atraso (<7)
Normal (7)
13,9
1,0
< 0,001
11,7
1,0
2,9; 46,2
<0,001
Cognio
Atraso (<85)
Normal (85)
7,0
1,0
0,001
4,6
1,0
1,1; 11,6
0,03
Hipxia
Sim
No
3,0
1,0
0,04
3,6
1,0
1,1; 11,6
0,03
Hemorragia intracraniana
Sim
No
2,7
1,0
0,15
2,1
1,0
0,3; 12,9
0,42
2,1
1,0
0,07
1,1
1,0
0,4; 3,0
0,78
Paridade
2
1
3,0
1,0
0,01
2,9
1,0
1,1; 7,7
0,03
Discusso
O objetivo deste estudo foi avaliar o desenvolvimento da fala em lactentes nascidos
pr-termo comparando-os com os a termo, na faixa etria entre oito e quinze meses e verificar
outros fatores associados. O desempenho da fala avaliado pela Bayley III demonstrou que a
populao dos prematuros obteve melhor desempenho no subteste de comunicao receptiva e
no houve diferena em relao comunicao expressiva entre os grupos, pr-termo e a
BORGES, A. G. C.
81
termo. possvel que este resultado positivo da comunicao receptiva explique o bom
desempenho destes lactentes na avaliao da comunicao expressiva. Nip, Green e Marx
afirmam que no primeiro ano de vida, a comunicao receptiva considerada uma das
precursoras da fala, pois possibilita o reconhecimento e memorizao das vrias palavras
utilizadas durante as trocas de turnos comunicativos estabelecidos entre o beb e as pessoas
do seu ambiente.
Magalhes et al11, utilizando o teste Denver II, avaliaram o desenvolvimento da fala de
uma amostra de 177 crianas prematuras de muito baixo peso e verificaram que somente a
partir dos doze meses elas apresentaram desempenho inferior de linguagem, quando
comparados amostra normativa do Denver II. No presente estudo, 19% dos lactentes que
nasceram com idade gestacional inferior a 32 semanas, tiveram mais atrasos no
desenvolvimento da fala, comparado com 10% dos lactentes nascidos a termo ou pr-termo
com idade gestacional maior ou igual a 32 semanas. Entretanto, diferente do observado por
Magalhes et al11, neste estudo este resultado no foi estatisticamente significante. Isso
ocorreu talvez devido ao pequeno tamanho da amostra ou pela baixa idade em que os
lactentes foram avaliados, pois apenas 25 crianas tinham mais de doze meses de idade (dado
no apresentado).
Os lactentes nascidos pr-termo permaneceram com um percentual significantemente
maior de disfuno motora oral para as consistncias semisslida e slida que o seu grupo de
comparao. Outras pesquisas que avaliaram as alteraes na sensibilidade e no planejamento
motor oral em prematuros aps a alta hospitalar tambm verificaram que alguns bebs
permaneciam com sintomas de disfuno motora oral e discutem se a permanncia destes
problemas poderia prejudicar a progresso na mudana da consistncia dos alimentos e
consequentemente o planejamento motor da fala 15, 18, 20, 24, 25, 26,27.
Para Wilson e Green
31
BORGES, A. G. C.
82
BORGES, A. G. C.
83
Referncias
BORGES, A. G. C.
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BORGES, A. G. C.
5 CONSIDERAES
FINAIS E
RECOMENDAES
68
BORGES, A. G. C..
88
BORGES, A. G. C..
89
desenvolvimento da fala e, possivelmente nesta faixa etria, esto mais associadas ao atraso
de fala que disfuno motora oral e ao processamento sensorial.
Algumas limitaes aconteceram durante a realizao desta pesquisa e podem refletir
em seus achados. Dentre as que foram percebidas, devem ser destacadas:
1. Instrumentos para avaliao de lactentes utilizados neste estudo:
tenha sido maior entre os que nasceram com idade gestacional inferior a 32 semanas, no foi
possvel comprovar que a idade gestacional um determinante deste atraso, possivelmente
pelo pequeno tamanho da amostra de lactentes com idade gestacional mais reduzida;
2. A idade cronolgica dos lactentes no momento da avaliao da comunicao
expressiva
BORGES, A. G. C..
90
Recomendaes
Os resultados desse estudo revelaram que existem dificuldades em diagnosticar as
disfunes no processamento sensorial em lactentes nascidos pr-termo, assim como
identificar os aspectos que se associam ao atraso no desenvolvimento da fala em lactentes
jovens. Neste contexto, recomendamos que:
1. Para a avaliao do processamento sensorial de lactentes nascidos pr-termo
sejam criados instrumentos mais especficos e sensveis;
2. O desenvolvimento da fala seja acompanhado atravs de estudos prospectivos,
que permitam observar a evoluo desta habilidade at pelo menos os 24 meses de idade
cronolgica corrigida.
BORGES, A. G. C..
6 - REFERNCIAS
88
BORGES, A. G. C..
Referncias
92
6 Referncias
Apresentao
1.
2.
3.
4.
5.
6.
BORGES, A. G. C..
Referncias
7.
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8.
DODRILL, et al. Long-term oral sensitivity and feeding skills of low-risk pre-term
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9.
10.
11.
12.
Mtodos
BORGES, A. G. C..
Referncias
7 - APNDICES
92
BORGES, A. G. C..
Apndice A
95
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Apndice A
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Apndice A
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Apndice A
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Apndice A
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Apndice B
100
BORGES, A. G. C..
Apndice C
101
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Apndice C
102
BORGES, A. G. C..
Apndice C
8 - ANEXOS
101
BORGES, A. G. C..
Anexo A
104
BORGES, A. G. C..
Anexo B
105
BORGES, A. G. C..
Anexo B
106
BORGES, A. G. C..
Anexo B
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Anexo B
108
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Anexo C
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Anexo C
110
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Anexo C
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Anexo C
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Anexo C
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Anexo D
114
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Anexo D
115
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Anexo D
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Anexo D
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Anexo D
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BORGES, A. G. C..
Anexo D
119
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Anexo D
120
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Anexo D
121
BORGES, A. G. C..
Anexo D
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Anexo E
123
BORGES, A. G. C..
Anexo E
124
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Anexo E
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BORGES, A. G. C..
Anexo E
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Anexo F
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Anexo F
128
BORGES, A. G. C..
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