CARDIOPATAS Y EMBARAZO

CARDIOPATAS Y EMBARAZO

Problema grave si no de detecta a tiempo

Incidencia: 0.4-2%
Primera causa de morbi-mortalidad materna de causa no obsttrica
Cambios fisiolgicos de la gestacin aumentan riesgo de
complicaciones materno-fetales, ya que el corazn tiene que
adaptarse a estos cambios. Esto porque el volumen sanguneo se
modifica para suplir las necesidades del feto.
El GC debe aumentar, por lo que el corazn tiene que trabajar ms,
las arterias y vasos del tero deben adaptar su complianza a las
necesidades placentarias.

MODIFICACIONES CARDIOVASCULARES EN EL EMBARAZO

PRINCIPALES MODIFICACIONES SE DAN POR:

Cambios hormonales
Todo comienza desde la implantacin (da 6) y en el momento que se
da la circulacin tero-placentaria (da 21)
Aumento del tero
Se inicia en fases muy tempranas: las complicaciones son mayores
Son ms evidentes conforme progresa
Mxima expresin en el 3er trimestre, tero desplaza todos los
rganos
(diafragma, corazn). El corazn rota y el cambiar su posicin
tambin se afecta su actividad elctrica.

SNTOMAS CARDIOVASCULARES: (importante: Es necesario saber los valores

normales para cada laboratorio y las tcnicas que utilizan)

 Cansancio en reposo: pensar primero en anemia antes de cardiopata.

Ortopnea progresiva: dificultad respiratoria que se presenta en decbito
supino
Hiperpnea: respiracin rpida profunda y con dificultad
Taquicardia: puede aumentar hasta 10 lat/min (nl)
Palpitaciones: Son normales cuando llevan un ritmo normal, si el ritmo es
alterado (arrtmico) seran palpitaciones anormales. Por ejemplo, despus
de comer son normales, porque al deglutir se estimulan fibras nerviosas
del esfago, que estimulan tambin el corazn y provocan as
taquicardia. Si la pte lo presenta en otro momento se debe referir al
cardilogo, ya que esto puede ser producto de una valvulopata (pte
joven con faringoamigdalitis a repeticin, pensar en esta posibilidad)

Tercer ruido cardiaco: soplo fisiolgico del embarazo.

Ruidos cardacos:
1 Ruido: se genera por el cierra de las vlvulas mitral y tricspide
durante la sstole ventricular.
2 Ruido: Coincide con la distole ventricular y el cierre de las vlvulas
sigmoideas aorticas y pulmonares.
3 Ruido: normal en nios y adolescentes, se genera por la energa
potencial desarrollada al inicio de la distole atrial que se transforma
en energa cintica al abrirse las vlvulas A-V e imprime gran
velocidad al flujo sanguneo anterogrado.
4 Ruido: siempre es patolgico, produce ritmo de galope presistolico
inicia en el instante de la sstole atrial, inmediatamente antes de la
sstole ventricular produciendo una expansin a nivel ventricular
izquierdo
Edema perifrico ms cianosis, pensar en un proceso obstructivo que
impide la oxigenacin adecuada. Por esto en la atencin prenatal se
debe revisar el llenado capilar y los pulsos en extremidades, si no se
sienten podemos pensar en hacer un doppler. Si la paciente tiene una
trombosis venosa profunda debemos tratarla con fraxi heparina.

Puntos importantes en la
inspeccin y palpacin.
En la inspeccin ver los
puntos de la yugular, del
pex y ver si hay
desviacin o devolucin.
En la auscultacin ver
focos
de
cartidas,
aurculas, pex.

EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
ELECTROCARDIOGRAMA:
Horizontalizacin
Eje elctrico a la izquierda
Alteraciones de la repolarizacin ventricular
Extrasistolia supraventricular o ventricular
Bloqueo auricular tipo Wenckebach

RADIOGRAFA DE TRAX: no es un examen de rutina pero si la pte viene

con sntomas lo podemos mandar
Aumento del ndice cardiotorcico por horizontalizacin
Incremento de los volmenes ventriculares
Cono pulmonar prominente por hiperlordosis
Si tenemos signo de hipertrofia o de que el flujo sanguneo no est
siendo bien evacuado, se producir un edema agudo de pulmn.
ECOCARDIOGRAMA
Algunos casos aumento del dimetro y volumen telediastlico VI
Es el estndar de oro para las patologas cardacas

EVALUACIN INICIAL
HISTORIA
Sntomas: lo ms importante, a toda pte que llega debemos
preguntar si ha tenido alguna de la sintomatologa mencionada. Hay
que poner fecha (cuando apareci?), donde es?, se irradia o es
localizado?, es acompaado de ejercicio o se produce en reposo?.
Ciruga
Obsttrica
Hospitalizaciones
Fiebre reumtica: otro antecedente importante, aunque ya no se da
tanto. Preguntar si de pequea le dio faringo-amigdalitis y que
medicamento le dieron (puede ser que no le hayan dado nada)
Historia socio-econmica
Drogas
Medicamentos: importante porque algunos medicamentos tienen
efecto a nivel cardaco. Ejemplo de esto el salbutmol: beta 2 agonista
taquicardia
EXAMEN FSICO

Signos vitales
Apariencia general
Auscultacin
Edemas
Pulsos: muy importantes, valorarlos a nivel pedio y a nivel distal de
miembros superiores
Llenado capilar-uas dedos

TODAS DEBEN DE TENER:

Hemoleucograma
EGO
Pruebas de coagulacin: TP/TPT y fibringeno
ECG
US obsttrico: para valorar la edad gestacional, porque todo lo
valoramos dependiendo de esto
CASOS SELECCIONADOS
Holter: registrador de FC y PA peridica y sistemtica por un tiempo
determinado, la maquina registra por un periodo de tiempo (24 horas)
la actividad cardaca y entonces se registra el horario y las
situaciones en las que se produce la alteracin. Esto para verificar
una arritmia cardaca, cuando en el ECG y en el ECO no se observa
ninguna alteracin.
Ecocardiograma, Rx trax
Gases arteriales
Pruebas de funcin renal y heptica
Txicos: en orina y sangre
Roll over test: prueba que se haca antes, consiste en tomar la presin a la
pte sentada, luego se le pide que se acueste, si cuando se acuesta la
presin se incrementa en ms de 10mmHg es una prueba predictiva de que
esta paciente poda ser hipertensa con el embarazo.
Importante saber que la apnea del sueo post-ronquido, hace que se eleve
la PA de forma transitorio, pero si esto sucede todos los das de manera
crnica producen dao cardiaco, por lo tanto a estas personas se les debe
dar un antihipertensivo en la noche para evitar este efecto a largo plazo.
CARDIOPATAS MS FRECUENTES
1. Reumtica
2. Congnitas
3. Hipertensin arterial
4. Cardiopata isqumica
5. Arritmia
CARDIOPATAS Y EMBARAZO
Las cardiopatas ms graves elevada incidencia de aborto
espontneo, no porque la cardiopata en si produzca aborto, sino que
en estos casos muchas veces hay recomendaciones de aborto
teraputico.
En las cardiopatas congnitas se debe valorar riesgo de herencia de la
cardiopata. Ver si la cardiopata va a estar presente en los embarazos
posteriores o si est ligada al sexo.

Intervencin mdica en caso de necesitarse, se debe iniciar antes de la

concepcin. Por ejemplo una mujer con reemplazo valvular, la pte se
puede embarazar solo si ha tenido un reemplazo valvular
biosintetico y no uno mecnico (esto antes de embarazarse). Por
ejemplo, si se tiene una prtesis con tejidos bovinos se debera de
cambiar antes de embarazarse.
Informacin de posibles repercusiones sobre la cardiopata materna y
el feto

Reemplazo valvulares aumentan 98% el riesgo de muerte durante el

embarazo. Todas las pacientes que tienen prtesis hay que esterilizarlas o
decirles que utilicen mtodos de barrera porque no son candidatas para
tomar ACOs.
Tambin es importante la educacin preconcepcional, para orientar a la pte
sobre las patologas que representan riesgo en el embarazo y las que no.
Una cardiopata congnita controlada no representa mayor riesgo pero una
adquirida descompensada puede que si.

CLASE FUNCIONAL (Importante- PREG DE EXAMEN): sirve para

calcular riesgo de mortalidad de cualquier paciente (no
necesariamente embarazadas)

CLASE
I

Asintomtica

II

Disnea de grandes
esfuerzos

III

Disnea de
< esfuerzo

IV

Disnea de reposo

No limitacin en la
actividad fsica
Actividad ordinaria
puede
producir:
disnea,
palpitaciones
o
angina
Normalidad solo en
reposo.
Imposible
actividades
fsicas
menores
Insuficiencia
cardiaca o angina de
reposo

MORTALIDAD
0.1%
0.5%

5.5%

6%

MORTALIDAD MATERNA (Importante): riesgo de mortalidad en

pacientes embarazadas

*Estas clasifcan la mortalidad MATERNA a diferencia del NYHA que es para todos.
Bioprosthetic valve: bio-prtesis de vlvula
Cuando se tiene un infarto se recomienda no quedar embarazada se le

recomienda mtodos de barrera, salpingectoma o vasectoma porque no se le

puede dar ACO.
Paciente con sd. Marfn es contraindicacin para pujar porque estos pacientes
pueden formar un aneurisma disecante de la aorta y este se puede romper
con la valsalva.

INFLUENCIA
CARDIOPATA

DE

LA

GESTACIN

SOBRE

LA

MORTALIDAD MATERNA
CARDIOPATAS
ADQUIRIDAS
ASOCIADAS
A
MORTALIDAD
EXTREMADAMENTE ALTA
Estenosis artica descompensada (17%)
Valvulopatas en clase funcional III-IV o en fibrilacin auricular (5%) y,
en menor grado, aquellas en clase funcional I-II (1%)
Cardiomiopata dilatada perinatal (15-60%): importante vigilar en el
post-parto.
Infarto de miocardio (37%): importante saber que cualquier mujer
embarazada puede tener un poco de dolor torcico sin que esto
signifique infarto. Por lo que tenemos que apoyarnos en otros
sntomas y exmenes como EKG, enzimas cardiacas, entre otras.
CARDIOPATAS CONGNITAS ASOCIADAS A RIESGO MS ELEVADO
Hipertensin pulmonar y Sndrome de Eisenmenger (25-53%)
Coartacin de Aorta (9%)
Sndrome de Marfan (50%)
PORTADORAS DE PRTESIS VALVULARES
1% en el caso de bioprtesis
2-4% en portadoras de prtesis mecnicas o que
anticoagulacin: warfarina contraindicada en el embarazo
Gestacin empeora un grado la clase funcional

requieren

INFLUENCIA DE LA CARDIOPATA SOBRE EL EMBARAZO

Parto pretrmino: sd membrana hialina o distress respiratorio es lo
que causa la muerte
RCIU
Sufrimiento fetal
Mortalidad perinatal
Riesgo de herencia

LA MAYORA DE LAS PACIENTES CON CARDIOPATA NO TIENEN

PROBLEMAS PARA LLEVAR A TRMINO UN EMBARAZO,
EXCEPTO: INDICACIONES PARA TERMINACIN DEL EMBARAZO

Grado funcional III-IV con severo compromiso de la funcin cardaca

Hipertensin pulmonar de cualquier origen
Cardiopatas congnitas con cianosis y grado funcional III-IV
Sndrome de Marfn: complicacin importante aneurisma disecante
de Aorta.
Lesiones obstructivas izquierdas severas sintomticas o no con
disfuncin sistlica
Vlvulas cardacas artificiales
Antecedente de miocardiopata asociada al embarazo

EVALUACIN INICIAL:
Cualquier pte con una prtesis valvular, valvulopatia, estenosis, corregida
de un problema cardiaco, trasplante se debe referir a un hospital clase A.

SEGUIMIENTO PRENATAL
Cuando se tiene una paciente compensada, se buscar llevar a trmino el
embarazo, o al menos hasta una EG en la cual el feto sea capaz de
sobrevivir (32 sem con madurez pulmonar fetal y 1800g (FDG +, CL
>50k, FS >70%).
Estas ptes deben tener profilaxis con:
Ampicilina: 2 g IV antes del parto o cesrea
Gentamicina: 240 IV antes del parto o cesrea.

Importante antes del parto valorar que tipo de anestesia necesita la pte,
bajar la anti coagulacin, la anti coagulacin preferente para estas ptes es
la fraxi y roxi heparina.
Todas las personas del equipo deben estar involucradas y enteradas de la
situacin de la pte.
SEGUIMIENTO
c/ 2 sem 36 sem
c/sem despus de la semana 36
US/mes: clase III-IV para vigilar RCIU
INGRESO
Descompensacin
Evitar Infeccin y anemia
Se interrumpe cuando hay Hipertensin pulmonar y pacientes Clase
IV
ACTIVIDAD FSICA
Limitada
Reposo absoluto
Cardiopata Congnita cianticas: reposo para mantener la mayor
saturacin posible de O2, se puede mantener con cnula de =2
Prevenir la ansiedad
Clase I o II est contraindicada la actividad sexual
DIETA
Alta en protenas
Baja en sal: 2 g/d para evitar retencin de lquidos
Casos severos de ICC Diurticos (por hipokalemia asociada)
Uso continuo de diurticos puede llevar a RCIU por perfusin
insuficiente
cido flico
Hierro: Para evitar anemia
ANTICOAGULACIN
Los cumarnicos se deben suspender desde la semana 36. Con las heparinas
de bajo peso molecular se puede suspender 48- 72 hrs antes y aun as no
pasar nada.

ANTICOAGULANTES

Normalmente
lo
que
se
da
de
aspirina es de 6080mg/dia
(muy
baja) solo las
dosis altas tienen
riesgo.
Warfarina NO SE
DEBE
DAR
DURANTE
EL
EMBARAZO
Heparina se puede
utilizar pero a largo
plazo
puede
producir
osteoporosis
Estreptoquinasa en pte con tromboembolismo
Enoxiheparina si se recomienda.
No usar dipiridamol ni urocinasa
ESTENOSIS MITRAL
Se puede presentar como edema pulmonar en estos casos se da
tratamiento con digoxina (inotrpico positivo), diurtico y si fracasa el tx
medico se hace valvuloplasta
Ejemplo de bloqueador: atenolol

INSUFICIENCIA ARTICA
Bien tolerada Taquicardia y R vascular sistmica mejoran estado
hemodinmico
TX:

Diurticos

Hidralazina evita P capilar pulmonar (efecto adverso de este

medicamento: bochorno y cefalea)
La profilaxis antibitica se da 1 gramo de ampilicina una hora antes de la qx
o 240 mg gentamicina antes de la qx.
INSUFICIENCIA MITRAL
Prolapso M: > causa de regurgitacin en mujeres jvenes
2da causa: valvulopata mitral reumtica
ECG y auscultacin tpicos ****
Volumen plasmtico y RVSist
TX

Diurticos

Hidralazina
PRTESIS VALVULARES
Tolerancia a cambios hemodinmicos
Deterioro intrnseco que se da poco a poco
Hipercoagulacion an con anticoagulantes
Riesgo fetal por anticoag
MIOCARDIOPATA HIPERTRFICA (asociada a hipertensin arterial)
Sospecha: soplo S, IV R, hipertrofia VI
Dx: ECO
Pronstico favorable

> tolera bien embarazo volumen circulante compensa RVP

20% ICC
Baja frec Arritmias Ventriculares
MHFamiliar: Herencia 50%
Profilaxis ATB

TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS EN EL EMBARAZO

No se pueden utilizar todos los medicamentos de los ms usados:
bloqueadores pero el uso prolongado de estos puede producir RCIU y
prdida de la variabilidad del ecocardiograma y del monitoreo fetal.
ANTIARRTMICOS
Todos se encuentran en clase C, lidocana por ejemplo se puede utilizar en
crisis agudas y funciona como inotrpico negativo. El que mejor funciona de
todos es la amiodarona el problema es que tiene el riesgo de bradicardia
fetal y dao a la tiroides neonatal con el consecuente riesgo de que el
beb nazca con hipotiroidismo lo cual es muy grave porque produce: retardo
mental, macroglosia, perdida de la visin, es lo que antes se llamaba
cretinismo.
MIOCARDIOPATA PERIPARTO se asocia a:
Miocardiopata dilatada
Disfuncin sistlica grado VI - ICC periparto
Dx de exclusin
No se sabe su etiologa
Miocarditis
3m-parto-6m
Las personas de raza negra, con multiparidad y gemelos tienen la
tendencia a desarrollar esta patologa.
50% recuperacin
50% deterioroICC
Existe el riesgo de que se vuelva a presentar en otro embarazo

TRASPLANTE CARDACO
complicaciones maternas
NO mortalidad
Aumenta ndice de abortos espontneos
No aumenta malformaciones por inmunodepresin
Mortalidad materna aumenta posterior
Si una pte tuvo un trasplante lo mejor es que NO se embarace, mejor
usar un vientre de alquiler
CARDIOPATA ISQUMICA
Paciente con infarto al miocardio se le debe recomendar no tener ms
embarazos.
CARDIOPATAS CONGNITAS

Las cardiopatas congnitas ms frecuentes en la gestacin son: las listadas

en la tabla. En estos casos lo importantes es si se hace un parto o cesrea,
el Dr prefiere cesrea. (De esta tabla solo lee las cardiopatas)

HERENCIA

Estas son las cardiopatas en las que puede haber herencia y deberamos
darle recomendaciones a la madre. Estas son de herencia paterna
A toda paciente que tenga una cardiopata congnita hay que hacerle US a
las 28 semanas.
EVALUACIN PRECONCEPCIONAL

CONTRAINDICACION EN EMBARAZO (en estos casos debemos decirle

a la pte que NO se embarace)

Si quedara embarazada lo mejor sera una finalizacin temprana del

embarazo, esto no se permite en Costa Rica. Si la pte lo acepta se debe
mandar al comit mdico para que ellos autoricen el aborto teraputico.
Toda px q tenga una
ECOcardiograma fetal

cardiopata

congnita

hay

que

hacerle

un

CIRUGA CARDACA DURANTE EL EMBARAZO

Lo ideal es no realizar la ciruga porque la mayora terminan en muerte fetal
y si no en compromiso fetal importante. Se debe esperar a que la paciente
tenga viabilidad fetal para terminar el embarazo y poder pensar en la
ciruga.
Disminucin del flujo tero placentario
Sufrimiento fetal
RCIU
Muerte 15%
Parto pretrmino esperar viabilidad CX: flujo > 2.5 l/m/m2 y
PAM > 70 mmHg: en el HCG un feto tiene viabilidad a las 28 semanas
y pese 1000g, probabilidad de vida de 60%, 1800gr mas de 32 sem
probabilidad de vida de 85%
MEJOR REPARACIN VALVULAR QUE REEMPLAZO
PRTESIS BIOLGICAS se prefieren

TIEMPO DE PARTO
1-Depende del compromiso fetal: RCIU- oligo-PBF
2-Optimizar tx de la madre
3-Simpre todo es dependiente de la clase funcional
I y II: labor espontnea
III y IV: parto electivo inducido o cesrea 38-39 sem
Todos estos casos deben ser MULTIDISCIPLINARIOS una UCI de
cuidados obsttricos

PARTO
TIPO DE PARTO
Depender de las condiciones de la madre.
Puede terminar en endocarditis, por eso hay que darle profilaxis durante el
embarazo.
INDICACIN MATERNA NO CARDACA FETAL
Mayora tolera bien el parto vaginal
CESREA: 35%
Endocarditis
IAM reciente
E Ao severa
Dilatacin o diseccin Ao
Anticoaguladas
Descompensacin cardiovascular severa durante la labor
PARTO VAGINAL