FIEBREYNEUTROPENIA

Abreviaturas
:RAN:recuentoabsolutodeneutrfilos.BGN:bacilosgram
negativos.RT:radioterapia.QT:quimioterapia.GCFS:factor
estimulador
decoloniasdegranulocitos.
INTRODUCCION
Alolargodelasdosltimasdcadassehanlogradonotables
avanceseneltratamientodelpacienteneotropnico.Unodelos
msdestacableshasidolareduccindelamorbimortalidadpor
complicacionesinfecciosas,comoconsecuenciadelosprogresos
logradosenlaprevencindeinfeccionesy
ensutratamiento,ascomoelacortamientodelperiodode
neutropeniagracias
alempleodefactoresdecrecimientohematopoytico.El
tratamientoemprico
delosprocesosfebrilesconantibiticos,cadavezmseficacesy
conmayorespectrodeaccin,hahechoquelasinfecciones
bacterianasseandesplazadasporlasfngicascomoprimeracausa
demuerteenestospacientes.
NEUTROPENIA
Definicin
:eslaausenciaodisminucindeneutrfilos.CuandoelRANes:
*500a1000:aumentademaneraimportantelapredisposicina
las
enfermedadesinfecciosaspordebajode1000
*<500clulas/uL:sealteraelcontroldelafloramicrobiana
endgena(porej.cavidadbucaleintestino).Seconsidera
neutropeniagrave.
*<200clulas/uL:noseiniciaelprocesoinflamatorio
Causas
:sondecausahereditariayadquiridas.Entreellaslascausasms
frecuentessonlayatrognicasporlaampliautilizacinde
tratamientos
citotxicoseinmunosupresoresparatumoresmalignos.
1.Disminucindelaproduccin
Inducidaporfrmacos
*Disminucindelaproduccindeclulasprogenitorasde
crecimiento
rpidoenlamdulaseaporcitotxicosyantibiticoscomoel
trimetropin
sulfametoxazol,flucitosina,vidarabinayzidovudina.Lasupresin
dela
mdulasueledependerdeladosisydelaadministracin
continuadadel
frmaco.Suelenresponderalfactorestimuladordecoloniasde
granulocitos
(GCSF)humanorecombinante
*Frmacosqueactancomohaptenosinmunitariosysensibilizan
alos
neutrfilosoalosprecursoresdestosparasudestruccin
perifrica
mediadapormecanismosinmunitarios.Estetipodeneutropenia
sesuele
observartras7dasdeadministracindelfrmaco;sihaexistido
exposicin
previa,laneutropeniapuedeaparecerenpocashoras.Aunque
cualquier
frmacopuedecausarestaformadeneutropenia,lascausasms
frecuentes
sonlosantibiticosquecontienensulfamidas,penicilinasylas
cefalosporinas.
Enfermedadeshematolgicas
:neutropeniacclicaidioptica,sndromede
ChediakHigashi,anemiaaplsica,trastornosgenticosinfantiles,
leucemias,
mielomas,linfomas,sndromesmielodisplsicosy
mieloproliferativos
Infiltracintumoral
,metstasis

Dficitnutricional
:vitaminaB12,folato(especialmenteenalcohlicos)
Infeccin
:tuberculosis,fiebretifoidea,brucelosis,tularemia,sarampin,
mononucleosisinfecciosa.paludismo,hepatitisvrica,
leishmaniasis,SIDA.
2.Destruccinperifrica
*Anticuerposantineutrfilos,atrapamientoesplnicoopulmonar
(macrfagos
alveolares)
*Procesosinmunitarios:sndromedeFelty,artritisreumatoide,
lupus
eritematoso
*Frmacoscomohaptenos:aminopirina,alfametildopa,
fenilbutazona,
diurticosmercuriales,algunasfenotiazidas.
*GranulomatosisdeWegener
3.Acumulacinperifrica(neutropeniatransitoria)
*Infeccinbacterianamasiva(endotoxemiaaguda)
*Hemodialisis
*Derivacincardiopulmonar.
Tincinde
Frecuentes
Menosfrecuente
Excepcionales
Gram
(>5%)
(<5%)
(<1%)
Grampositivas
Estaf.coagulasa
Streptococcus
Baciluscereus
(6070%)
Staphilococcus
Enterococcusspp
Listeria
aureus
Estreptococos
Monocitogenes
Estreptococos
grupoA
Otros
grupoviridans
Corynebacteriumspp
Clostridiumdifficile
Clostridiumspp
Gramnegativas
Escherichiacoli
Otrasenterobacterias
Aeromonassp
Klebsiellasp
Capnocytophagasp
BGNno
Peudomonas
Haemophilus
fermentadores
aeruginosa
influenzae
Legionellasp
Bacteroidessp
Eikenellacorredens
Fusobacteriumsp
Leptotrichiabucalis

MICROORGANISMOSCAUSANTESDEINFECCINEN
PACIENTESNEUTROPNICOS
Proceden,ensumayora,delapielydelasmucosasdelpropio
paciente.Se
tratademicroorganismospertenecientesalafloranormalo
ingeridoscon
losalimentosotransportadosporelpersonalquecuidaalpaciente.
Lafrecuenciadelosdistintosmicroorganismospuedevariaren
funcindel
empleodepautasdedescontaminacinintestinal,delasmedidas
deaislamiento
utilizadasydelaepidemiologaparticulardecadacentro
hospitalario
Bacteriascausantesdeinfeccinenelpacienteneutropnico

EVALUACINCLNICADELPACIENTE
NEUTROPNICOCON
FIEBRE
Laanamnesisyalexploracinfsicadebendirigirsea:
1.Descartarposiblescausasdefiebredeorigennoinfeccioso
2.Buscarelposiblefocodelainfeccin
3.Plantearselosmicroorganismosmsprobables
4.Preverlasposiblescomplicaciones
Paraelloesnecesarioaveriguarlasituacindelaenfermedadde
base(activa
oenremisin),eltratamientocitorreductorutilizado(QtoRT),la
existenciadefactoresinmunodepresoresadicionales(corticoides,
esplenectomia,hipogammaglobulinemia),lasinfeccionespreviasy
laspautasdeantibiticos
empleadas.Laspuertasdeentradaylaslocalizacionesms
frecuentesdelasinfeccionesduranteunperiododeneutropenia
sonlospulmones,loscatteresvenosos,
lareginperiodontal,lamucosaorofaringea,eltercioinferiordel
esfago,elcolon(especialmentelaregincecal),lareginperianal,
loslugaresdepuncincutnea(puncinesternal)ylaregin
periungueal.
Ellamayoradeloscasoslaaparicindefiebreeselsntomams
precoz
y,amenudo,elnicoindicadordeinfeccin.Larespuesta
inflamatorialocal
esmuypobreylasmanifestacionesclnicaspuedensermuypoco
expresivas,
enparticularcuandolacifradeneutrfilosesinferiora100/uL.El
dolores
elsntomadeinflamacinmsconstante.
Losdiagnsticospuedensermuydifciles:
Neumona:laimagenradiolgicaaparecetardamenteyla
expectoracin
esrara
Infeccinurinaria:puedenoexistirpiuria
Faringitis:nosueleaparecerexudado
Meningitisbacteriana:elLCRamenudonoespurulento
Datosclnicosquesugierenlaexistenciadeunainfeccinen
pacientes
neutropnicos:
*Fiebre
*Aparicindelesionescutneas
*Dolorlocalizado
*Hipotensin
*Signosdehipoperfusintisular(acidosismetablica,oliguria,
desorientacin)
*Hiperventilacinoalcalosisrespiratoria
Laslesionescutneasdeaparicinrecientedebenconsiderarsede
etiologia
infecciosa.Electimagangrenosoesunalesincutneaque
inicialmente
aparececomounappulainduradarodeadadeunhaloeritematoso,
yen
cuestindehoras,evolucionahacialaformacinprimerodeuna
bullay
posteriormenteunalcera.Selocalizafundamentalmenteenla
reginperianal
ylasingles.LamayoradelasvecesestacausadaporP.aeruginsa,
peroque
tambinpuedeestarcausadaporotrosmicroorganismos.
LainfeccinporBGNoporestreptococosdelgrupoviridans
puedeprogresar
conrapidezyevolucionarenpocashorasauncuadrodesepsis
grave,shock
spticoymuerte.
PRUEBASCOMPLEMENTARIASTILESENLA
EVALUACIN
DELPACIENTECONNEUTROPENIAYFIEBRE
Antelasospechaclnicadeinfeccinenunpacientecon
neutropeniadebe

practicarseunaexploracinfsicacompleta,prestandoespecial
atencinal
examendelaorofaringe,piel,reginperianalyelpuntode
insercindel
cattervenoso.Laexploracindeberepetirseadiario,enparticular
sinose
identificalacausadelafiebreoelpacientepresentaunasepsis
grave.Entre
laspruebascomplementariasnecesariasparaconfirmaruna
infeccin,conocer
sulocalizacineidentificarelmicoorganismoetiolgicose
incluyen:
1.ANLISIS:
*Hemograma,ionograma,creatininayotraspruebasdefuncin
heptica/renal
ysedimento.
*ProtenaCreactiva,pruebasdecoagulacinyequilibriocbase.
2.EXMENESMICROBIOLGICOS:
*Hemocultivosdeunavenaperifricayatravsdelaslucesdelos
catteres:
tincindeGramycultivodecualquierfocoaccesible
potencialmenteinfectado,
cultivodefrotisdefosasnasales,faringeyrecto,aspiradoybiopsia
de
cualquierlesincutneaomucosadeaparicinrecientepara
tincindeGram,
citologa,cultivoytincionesparahongos,ELISAparadeteccinen
sangre
degalactomananodeAspergillus,antigenemiadeCMV.
*Urocultivo.
3.PRUEBASDEDIAGNSTICOPORIMAGEN:
*RXtrax:rendimientomuybajoenpacientesasintomticos.
*TACtorcico,senosparanasales,cerebraloabdominal.
INDICACINDETRATAMIENTOEMPRICO
ANTIMICROBIANO
Existeindicacindetratamientoempricoantimicrobianocuando
elpaciente
tengaunacifradeneutrfilosinferiora1000/uly:
*Fiebre(temperaturaaxilarigualosuperiora38Cenunasla
determinacin,
oigualosuperiora37,8Cendosdeterminacionesconsecutivas
practicadas
conunaintervalode6horas)noatribuibleacausanoinfecciosas
(transfusiones,
frmacosoenfermedaddebase).
*Cualquierotrosignoosntomasugestivodeinfeccin(inclusoen
ausencia
defiebre).
*Enpacienteshematolgicossesueleiniciartratamiento
antibiticoemprico
concifrasigualeso<de500neutrfilos,aunquenotengafiebre.
PAUTASDETRATAMIENTOANTIMICROBIANO
EMPRICO
INICIAL
Monoterapiaconunodelossiguientesantibiticosbetalactmicos:
*Cefepime2grivcada8horas
*Piperazilinatazobactam40,5gr/8hiv
*Meropenemoimipenem1g/8hiv
Duoterapiaempricainicial:conamikacinaadosisde15
mg/Kg/24hy
cefatazidima1gr/68h(eslapautamsutilizadahastaahorayque
sigue
siendocorrectasuutilizacin).
Indicacionesdeterapiacombinada
Indicacindeterapiacombinada
Modificacionesdepautaestndar
Signosdeinfeccinenlazonadeinsercin
Aadirunglucopptido:
delcatterofiebretrasmanipulacindeste
Vancomicina1g/12hiv
Colonizacinpor
S.aureus
resistentea


Meticilina
Teicoplanina400mg/24hiv
Existenciademucositisimportante
Clnicadeinfeccinfocal(excepto
Aadirunaminoglucosido:
infeccindelcatter).
Amikacina15mg/Kg/24hiv.,
ColonizacinporBGNnofermentador
endosisnicadiaria.
(P.aeruginosa,Acinetobacterspp).
Tratamientoconunbetalactmicoen
elcursodelmesprevio.
Pacienteconsepsisgrave,shocksptico
Aadirglucopptido(Vanco
distressrespiratorio.
Teicoplanina)yunaminoglucosido
(amikacina).
Pacientesconalergiaabetalactmicos.
Iniciarconlaasociacin:
Aztreonam2g/8hivamikacina
yunglucopeptido(Vancomicina)
teicoplanina.

PERSISTENCIADELAFIEBREALOS35DIASDE
TRATAMIENTO
ANTIBITICOEMPRICO
1.Cultivospositivos:
*Adecuareltratamientoalantibiogramadelmicroorganismo
aislado.
*Retirarelcattersiexistensignosdeinfeccinenelreade
insercin.
*SiseaislaunBGNnofermentador(Pseudomonaaeruginosa,
Acinetobacter
sp.Stenotrophomonasmaltophilia,entreotros)considerarla
adicinde
amikacinaodeciprofloxacinoenfuncindelantibiograma.
*Sien2mshemocultivosseasilanestafilococoscoagulasa
negativos
resistentesalameticilinadebeaadirseunglucopptido(sinose
incluy
enelrgimeninicial)yplantearselasustitucindelcatter.
2.Cultivosnegativos:
*Aadirunaminoglucosido,unglucopptidoambos,sinolos
llevabaen
lapautainicialyaparececlnicadeinfeccinfocaloprogresivao
criterios
desepsisgrave.
*Encasodeaparicindedolorenhemiabdomenderecho(posible
tiflitis)
operianal,odegingivitisnecrotizante,sielpacienteest
recibiendocefepima,
esaconsejablelaadicindemetronidazol(500mg/8horaloiv).
FIEBREPERSISTENTEALOS57DIASDE
TRATAMIENTO
ANTIBITICOOSEGUNDOEPISODIOFEBRIL
1.ConsiderarlaadicindeanfotericinaBdesoxicolato0.51
mg/Kg/da.Si
lacreatininaessuperiora2mg/dlotieneantecedentesde
intoleranciaode
efectossecundarioesaconsejablecomenzarconunaformulacin
lipdicade
anfotericina.Laadicindetratamientoantifngicoempricoest
particularmenteindicadosielpacientepresenta:
*Doloralapalpacindesenosparanasales,lesionesulceradasen
lamucosa
nasal,infiltradospulmonaresqueaparecenduranteeltratamiento
antibitico,
dolorretroesternalsugestivodeesofagitisolesionescutneas.
*Silafiebrereapareceopersistedurantelafasederecuperacin
delaneutropenia(posiblecandidiasishepatoesplnica).
2.Considerarlaadicindefactoresestimulantesdecolonias,G
CSF(filgastrim,lenogastrim)25ug/Kg/da,odeGMCSF
(molgramostin)ymantenerloshastaquelacifradeneutrfilossea
superiora500/ul.

3.Considerarelcambiodecatter.
4.Encasodeinfeccinperianal(celulitis),laintervencin
quirrgicaespeligrosaenlafasedeneutropeniay
trombocitopenia.Slodebeconsiderarseeldesbridamientosila
infeccinprogresalocalmenteoelpacientesufreunasepsisgrave
sinrespuestaaltratamientoantibitico.Latiflitisuotrasformasde
colitisnecrotizantepuedenrequerirtambinciruga.
5.Reevaluaralpacienterepitiendolaspruebascomplementarias
(analticasymicrobiologicas).Considerarotrascausasdefiebreno
infecciosa,deinfeccinnobacteriana(candidiasiscrnica
diseminada,infeccinporAspergillusuotrohongo,CMV,herpes
simple,enterovirus,virusrespiratorios)
oinfeccinpormicobacteriasoporClostridiumdifficile.
CONDICIONESQUEDEFINENLASITUACINDEBAJO
RIESGO
ENUNPACIENTENEUTROPNICOCONFIEBRE
1.Duracinesperadadelaneutropenia(<1000/ul)menorde10
das.
2.Edadmenorde60aos.
3.Sincriteriosdesepsisgrave.
4.Ausenciade:fococlnicoaparente,comorbilidad(diabetes
mellitus,
insuficienciarenal,hepatopatacrnica),infeccindocumentadaen
un
episodiopreviodeneutropenia,otrascausasdeinmunosupresin,
neoplasia
nocontrolada(leucemiaagudaquenosehallaenfasederemisin
otumor
slidoqueprogresaapesardelaquimioterapia).
5.Entornosocialyeconmicofavorable.
Eventualmentepuedeconsiderarselaposibilidaddetratamiento
oraloen
rgimendomiciliarioenunpequeogrupodepacientesque
cumplenlas
condicionesdebajoriesgo.Sinembargo,ladecisinderealizarel
tratamiento
enrgimenambulatorioslodeberatomarsesisedisponede
infraestructura
ydemediosparamanteneruncontrolestrictodelaevoluciny
procederal
ingresoinmediatosistanoesbuena.
PAUTASDETRATAMIENTOANTIMICROBIANO
EMPRICODEL
PACIENTECONCRITERIOSDEBAJORIESGO
1.Sinevidenciadehaberrecibidotratamientooprofilaxiscon
fluorquinolonas:
*Levofloxacino500mg/24horaloiv.
*Amoxicilinacidoclavulnico875175mg/8horal.
*Cefprozilo500mg/8hivasociadoonoaciprofloxacino
750mg/12horal.
2.Conantecedentesdehaberrecibidotratamientooprofilaxiscon
fluorquinolonas:
*Ceftriaxona12g/24hiv.
*Ceftibuteno400mg/24oral.
*Asociadoslosanterioresonoateicoplanina400mg/24hiv(las3
primeras
dosisaintervalosdecada12h.)Esaconsejableasociarlasila
fiebrepuede
procederdelcatter(enpacientesportadoresdecatteresdelarga
duracin).
Bibliografa
1.J.A.GarcaRodrguez,M.Gobernado,M.Gomis,etal.Gua
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