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TAMIZAJE DEL RIESGO DE MUERTE CARDIACA


SBITA EN ATLETAS JVENES
Thomas Rowland, M.D. | Departamento de Pediatra | Centro Mdico Baystate |
Springfield | Massachusetts

PUNTOS CLAVE

El riesgo de ocurrencia de una muerte sbita en atletas jvenes aparentemente sanos es extraordinariamente pequeo. Aproximadamente se reportan entre
10 y 13 de estos casos anualmente en los Estados Unidos. Inclusive asumiendo que este nmero de casos sea subestimado, la posibilidad de que un atleta
sufra un incidente de este tipo es menor de 1 en 250,000.
Existen cuatro anormalidades cardiovasculares que son las principales causantes de la mayora de los casos reportados de muerte sbita en jvenes atletas.
La cardiomiopata hipertrfica caracterizada por un crecimiento patolgico del corazn; las anomalas congnitas (heredadas) de las arterias coronarias; la
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diseccin de aneurismas articos, caracterizada por la diseccin de las paredes de la aorta por el paso de la sangre, en atletas con el sndrome de Marfan
(un desorden congnito del tejido conectivo); y la estenosis (estrechez) de la vlvula que comunica el corazn con la arteria aorta.
El examen fsico de rutina durante la evaluacin mdico precompetitiva puede detectar a aquellos atletas con el sndrome de Marfan y con estenosis artica;
los atletas con cardiomiopata hipertrfica y anomalas de las arterias coronarias pueden tener historia de dolor torcico o de desmayos con el ejercicio fsico.
Sin embargo muchos atletas con estas dos ltimas condiciones clnicas pasan desapercibidos.
No se recomiendan exmenes adicionales para el tamizaje de rutina de los atletas como el ecocardiograma y el electrocardiograma, ya que son tcnicas
que no justifican el costo/efectividad en el diagnstico de las patologas antes mencionadas y adems presentan un alto grado de resultados falsos positivos.
Entre los posibles medios futuros que puedan disminuir la incidencia de la muerte sbita estn los estudios genticos as como la disponibilidad de defibriladores
en el campo deportivo. Nuestra limitacin actual para detectar a los atletas con riesgo de sufrir muerte sbita nos hace aceptar que la participacin en el
deporte produce cierto riesgo.

INTRODUCCIN

La muerte sbita cardiaca en un atleta durante la actividad deportiva


es una tragedia particularmente lamentable. Normalmente no se
espera que un atleta aparentemente sano presente un colapso de tipo
cardiovascular, mientras participa en un deporte, cuyo principal objetivo
es el de proveer importantes beneficios fsicos y psicolgicos. Cuando
ocurre un caso de muerte sbita en un atleta de elite que ha aparecido
en los medios de comunicacin nacional surgen y se magnifican ciertas
inquietudes. Son seguros los deportes? Qu causa estos trgicos
eventos? Cmo pueden prevenirse?
Para dar respuesta a estas preguntas, se ha dirigido con frecuencia la
atencin a los responsables del cuidado de la salud, que han asumido
la capacidad de identificar a los jvenes atletas bajo riesgo y por lo
tanto, que son capaces de prevenir los casos de muerte sbita en el
deporte. Es probablemente cierto que una muerte sbita relacionada
con causas cardacas ocurra slo en atletas que tengan alguna
alteracin o enfermedad cardiaca subyacente (es muy improbable
que un corazn sano bajo esfuerzo sea llevado a niveles que puedan
producir la muerte). Con sus diferentes medios diagnsticos, pareciera
que los responsables del cuidado de la salud estn en capacidad de
detectar a los atletas que presenten estas condiciones, restrinjan
los deportes a niveles competitivos y por consiguiente, disminuyan o
eliminen el riesgo de muerte sbita en la actividad deportiva.
De acuerdo a esta estrategia, diversos grupos cientficos nacionales
han organizado y formulado lineamientos para la deteccin de

atletas con riesgo y la subsecuente prohibicin de su participacin


en la actividad deportiva (Maron et al., 1994; 1996b). Si bien estos
lineamientos son muy claros, no todas las patologas subyacentes
pueden detectarse a travs de un tamizaje mdico pre-competitivo.
El uso de sistemas actuales de tamizaje no posibilita la prevencin de
todas las muertes sbitas en atletas jvenes. Adems, la restriccin
de la actividad deportiva a un adolescente con ciertas condiciones de
alto riesgo puede hacer poco para protegerlo del peligro de una muerte
sbita. Con todo esto, estas condiciones pueden detectarse por la
historia clnica y el examen fsico, y con la consecuente restriccin de
la participacin deportiva, tendremos un importante medio para reducir
los riesgos en estos jvenes.

INCIDENCIA DE LA MUERTE SBITA

Afortunadamente, la inmensa tragedia que representa la muerte


sbita en atletas es bastante rara. Cada ao se reportan entre 10 y 13
casos en los Estados Unidos (Maron et al. 1996a; Vam Camp et al.,
1995), que probablemente represente un nmero subestimado de la
verdadera incidencia del fenmeno. Si aproximadamente 4 millones de
jvenes adolescentes participan en deportes competitivos, la posibilidad
estadstica de que un joven sano muera por una enfermedad cardiaca
inesperada durante un ao de participacin deportiva es menor de 1
en 250,000. Siendo evidentemente bajo cuando comparamos con otros
riesgos, vemos que aproximadamente 14700 adolescentes mueren
anualmente por accidentes de vehculos de motor, 400 en incendios
y 250 como resultado de la inhalacin de humos venenosos (Consejo
Nacional de Seguridad, 1985).

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Ciertos grupos de atletas parecen presentar mayor riesgo. Las muertes


sbitas cardiacas son desproporcionadamente mayores en los hombres,
en afroamericanos y en atletas de bsquebol y ftbol americano (Maron
et al., 1996a). La explicacin de estas ten-dencias no es clara, pero
puede reflejar la intensidad del juego o las influencias raciales y de
edad sobre la frecuencia de ciertas anormalidades cardiovasculares. La
mayora de las muertes sbitas han ocurrido durante o inmediatamente
despus de un entrenamiento o de la competencia. Esta evolucin
cronolgica soporta la prohibicin de la participacin deportiva de los
atletas con alto riesgo.

CAUSAS DE MUERTE SBITA

Muchas anormalidades cardiovasculares pueden determinar riesgo


de muerte sbita, presumiblemente por un insuficiente aporte de
oxgeno y de flujo sanguneo y por la tendencia aumentada de
arritmias fatales de los ventrculos cardiacos. Afortunadamente,
estas enfermedades son poco comunes en los nios y adolescentes.
Las autopsias de atletas jvenes indican que hay cuatro condiciones
cardiovasculares que representan alrededor del 80% de las muertes
sbitas (Tabla 1). stas condiciones son: 1) las enfermedades del
msculo cardiaco, sobretodo aquellas asociadas con un corazn
aumentado de tamao (cardiomiopata hipertrfica); 2) las anomalas
congnitas de las arterias coronarias que disminuyen un flujo
adecuado de sangre al msculo cardiaco; 3) la ruptura de la aorta
debido a una debilidad heredada de la pared (aneurisma artico
usualmente asociado con el sndrome de Marfan); y 4) la estenosis
valvular artica (una disminucin del tamao de la vlvula artica
que determina un flujo inadecuado de sangre del corazn a la aorta
y las principales arterias del cuerpo). Desafortunadamente, no es
posible definir en forma especfica el riesgo de sufrir una muerte
sbita durante el deporte para estas patologas, ya que estas
estadsticas estn basadas en el nmero de atletas que se les ha
permitido participar y que posteriormente han fallecido. En otras
palabras, se desconoce el nmero de atletas con defectos cardiacos
no sospechados que se mantienen activos sin complicaciones.
En reportes de autopsias, se ha encontrado que un pequeo nmero de
casos de muerte sbita en atletas jvenes no tiene explicacin (2-7%). En
estos casos, se presume que la muerte haya sido determinada por causas
no cardiacas o por arritmias y otras condiciones cardiacas que no pueden
detectarse en una autopsia.
La principal estrategia para reducir la incidencia de muerte sbita en el
deporte se basa en reconocer a las personas que desean ser atletas que
presentan enfermedades cardiacas riesgosas, y restringir su participacin.
Las siguientes secciones estn dirigidas a evidenciar las causas ms
comunes de estas tragedias, as como la efectividad y las limitaciones de la
evaluacin mdica precompetitiva para obtener este objetivo.

Cardiomiopata hipertrfica

La cardiomiopata hipertrfica es la causa principal de muerte sbita


cardiaca en atletas, siendo la mitad de los casos en la mayora de
los reportes. En su ms completa expresin, esta enfermedad
se caracteriza por un dramtico e inexplicable engrosamiento del
ventrculo, sobretodo en la pared existente entre ambos ventrculos,
con una virtual obliteracin de la cavidad ventricular izquierda. Se han

visto formas moderadas de hipertrofia en diversas autopsias en casos


de muerte sbita.
Se desconoce el mecanismo de muerte sbita en pacientes con
cardiomiopata hipertrfica. Sin embargo, no es difcil predecir que un flujo
sanguneo inadecuado a las arterias coronarias, un llenado insuficiente
de los ventrculos y una predisposicin a una alteracin fatal del ritmo
normal electromecnico que estimula la contraccin de los ventrculos,
puedan ser causas que jueguen un papel importante en su aparicin. En
pocos casos se ha demostrado una obstruccin significativa al flujo de
sangre del ventrculo a la aorta, y esta caracterstica no esta relacionada
con los sntomas o el riesgo de muerte.
Inicialmente se pens que el pronstico de los pacientes con
cardiomiopata hipertrfica era sombro. Con niveles de mortalidad tan
altas como 2 a 4% por ao (20 a 40% de los pacientes no pudieron
haber sobrevivido en los 10 aos siguientes al diagnstico). Sin embargo,
estudios posteriores sugieren que la evolucin natural de estos pacientes
es variable, y se han descrito casos de personas con este problema con
una partici-pacin deportiva de alta intensidad por muchos aos sin
complicaciones (Maron & Klues, 1994).
La participacin en actividades fsicas incrementa el riesgo de muerte
sbita en la cardiomiopata hipertrfica, aun cuando la actividad fsica
no se considera una actividad deportiva como tal. Entre 78 personas
adultas, 37% fallecieron en reposo o cuando dorman, 24% durante
una actividad fsica moderada, y 29% murieron en una actividad de alta
intensidad (ftbol americano o subiendo montaas) (Maron et al., 1992).
Como se evidencia en este reporte, este porcentaje notablemente
alto de personas que han muerto durante la actividad fsica y el
deporte competitivo ha llevado a propiciar la recomendacin de que
todos aquellos que presenten cardiomiopata hipertrfica restrinjan la
participacin en deportes competitivos.
La efectividad de esta estrategia est limitada por la dificultad de detectar
a los atletas con cardiomiopata hipertrfica durante la evaluacin mdica
precompetitiva. El registro cuidadoso de la historia clnica del atleta
puede aportar algunos indicios. La cardiomiopata hipertrfica es una
condicin heredada con signos y sntomas muy variables, presentando
familiaridad positiva en un 20% de los casos. La mitad de los pacientes
refieren dolor en el pecho, mareos, desmayos y una sensacin inusual
de falta de aire, sobretodo durante el ejercicio.
Desafortunadamente, los resultados del examen fsico son
decepcionantemente normales. No existe un soplo patognomnico,
y en caso de presentarse, no es caracterstico, salvo en los casos en
que se presenta una obstruccin al flujo de salida del ventrculo a la
arteria aorta. Se puede presentar un pulso perifrico bfido (dos partes)
y cualquier tipo de soplo puede intensificarse al erguir el cuerpo o
durante la maniobra de Valsalva (contraccin forzada de los msculos
abdominales mientras se sostiene la respiracin), an cuando estos
indicios no siempre son evidentes.
El electrocardiograma de la mayora de los pacientes con cardiomiopata
hipertrfica resulta anormal, aun cuando el examen definitivo para su
diagnstico es el ecocardiograma, en el cual las ondas de sonido pasan

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a travs del trax permitiendo al examinador visualizar las estructuras


cardiacas mientras se contraen. Un ecocardiograma tpico de un
paciente con cardiomiopata hipertrfica demuestra que el grosor del
septum o de la pared entre los dos ventrculos excede los 18 mm y existe
un engrosamiento generalizado de todo el corazn. Tambin se pueden
evidenciar movimientos anormales de la vlvula mitral, a travs de la cual
pasa la sangre de la aurcula izquierda al ventrculo izquierdo, as como
un llenado anormal del ventrculo izquierdo durante la fase de relajacin
(distole) del ciclo cardiaco y, en algunos pacientes, grados variables de
obstruccin al flujo de sangre que sale del ventrculo izquierdo.
Si bien se puede hacer un diagnstico de cardiomiopata hipertrfica
con bastante seguridad cuando todos estos hallazgos estn presentes,
ciertos aspectos como el crecimiento ventricular izquierdo y el
electrocardiograma atpico se pueden encontrar como respuesta normal
al entrenamiento atltico de alta intensidad de larga duracin (corazn
de atleta). Por lo tanto, el responsable del cuidado de la salud se
enfrenta al dilema de tratar de decidir si estos hallazgos reflejan un atleta
altamente entrenado, al cual se le estimular a continuar entrenando,
o si representan una forma moderada de cardiomiopata hipertrfica,
lo cual representa un signo de que el atleta debera suspender su
participacin deportiva.
Se han sugerido mltiples criterios para ayudar a realizar un diagnstico
diferencial. Un diagnstico verdadero de cardiomiopata hipertrfica se
ha sugerido por a) un septo interventricular engrosado en ms de 18 mm,
b) un nivel disminuido de la dimensin del volumen ventricular diastlico
final, c) la falta de reversibilidad del engrosamiento ventricular luego de
un perodo de desentrenamiento, d) la evidencia de que el engrosamiento
ventricular es heredado y e) la presencia de patrones anormales de
llenado ventricular izquierdo demostrado por ecocardiografa Doppler
(Maron et al.,1995).

Anormalidades de las arterias coronarias

La enfermedad ateroesclertica de las arterias coronarias es la causa


ms comn de muerte sbita en adultos, pero no es una consideracin
en atletas jvenes excepto en situaciones extremadamente raras como la
hipercolesterolemia heredada. Sin embargo, las anomalas estructurales
congnitas de los vasos coronarios pueden determinar un riesgo para la
muerte sbita en nios y adolescentes, pudiendo ser precipitada por la
participacin en actividades fsicas vigorosas.
Se han observado en las autopsias diversas anormalidades de las arterias
coronarias luego de muertes sbitas inesperadas en atletas jvenes.
Entre stas encontramos el origen anmalo de las arterias coronarias
de la aorta, el desarrollo incompleto de las mismas, la presencia de las
arterias coronarias dentro del msculo cardiaco (puentes miocrdicos),
y el origen anmalo de la coronaria izquierda de la arteria pulmonar
en vez de la aorta. En las autopsias, los investigadores han notado el
engrosamiento de las paredes de las arterias que determina estrechez
en las ramas ms crticas de las arterias coronarias como por ejemplo
aquellas que suplen al ndulo aurculo-ventricular, que trasmite los
importantes impulsos elctricos desde las aurculas a los ventrculos.
Se desconoce el mecanismo especfico que determina la muerte en
estas condiciones, aun cuando se presume que se produce por un flujo
insuficiente de sangre al msculo cardiaco cuando el ejercicio fsico
intenso determina mayores demandas en el metabolismo miocrdico.

Las anomalas congnitas de las arterias coronarias que predisponen


a un individuo a la muerte sbita son extraordinariamente extraas. El
hecho de que ellas representan la segunda causa de muerte cardiaca
sbita en atletas jvenes es el reflejo de la dificultad de reconocer
clnicamente estas anormalidades. Mientras los casos de desmayos
que se presentan durante el ejercicio ocasionalmente conducen a un
diagnstico de anor-malidades de enfermedad coronaria, su ms comn
presentacin inicial es el colapso sbito y la muerte en atletas que
previamente se crean sanos.
El riesgo y la naturaleza oculta de las anormalidades congnitas de
las arterias coronarias fueron evidenciados por la muerte sbita del
astro del bsquetbol Pete Maravich. Luego de una larga y productiva
carrera como uno de los mejores atletas uni-versitarios y profesionales,
Maravich muri sbitamente luego de haber participado en un juego
recreativo cuando tena 40 aos. La autopsia revel una ausencia
total del trayecto principal de la arteria coronaria izquierda. La arteria
coronaria derecha supla las reas habitualmente perfundidas por la
arteria coronaria izquierda, evidenciando adems un escaso desarrollo
de su rama descendente anterior, as como diversas reas de msculo
cardiaco muerto (Van Camp & Choi,1988).

Sndrome de Marfan

El sndrome de Marfan es una enfermedad heredada caracterizada


por laxidad del tejido conectivo. Las investigaciones han identificado
la formacin defectuosa de una protena especfica en los pacientes
con este sndrome, que es expresin de una de varias anormalidades
cromosmicas. En la mxima expresin de esta enfermedad,
las personas presentan enfermedad cardiaca (aorta dilatada y
la regurgitacin de la sangre a travs de las vlvulas cardiacas),
anormalidades en los ojos (lujacin de cristalino y miopa), desrdenes
msculo-esquelticos (escoliosis y trax excavado), alta estatura,
dedos de pies y manos anormalmente largos y delgados, as como
articulaciones hiperextensibles. Sin embargo, los pacientes con sndrome
de Marfan comnmente pueden presentar variadas combinaciones de
estos hallazgos.
As, las anormalidades cardiovasculares representan el mayor riesgo
de morbilidad y mortalidad para pacientes con este sndrome. Es
comn la dilatacin progresiva de la raz artica que sale del ventrculo,
con el riesgo de la formacin y la ruptura aguda de un aneurisma
artico. Este defecto se acompaa tpicamente de anormalidades
en las vlvulas artica y mitral, as como con un flujo sanguneo
insuficiente a travs de la arteria aorta. Los esfuerzos para prevenir la
ruptura del aneurisma artico estn dirigidos al uso de medicamentos
betabloqueadores y la ciruga para reducir la dilatacin de la raz
artica cuando llega a un punto crtico de 55-60 mm.
El riesgo de la ruptura de los aneurismas articos durante el desarrollo
deportivo en atletas con sndrome de Marfan se demostr por la muerte
sbita de la voleibolista Flo Hyman, estrella de 1,90 m de estatura,
del equipo olmpico norteamericano de voleibol, que muri durante un
juego en Japn. La autopsia revel los hallazgos tpicos del sndrome
de Marfan, con la ruptura de un aneurisma artico y la acumulacin de
sangre en el saco pericrdico (envoltura que se encuentra alrededor
del corazn). Esta tragedia ha determinado que pueden estar en riesgo

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los atletas con alta estatura con sospecha de sndrome de Marfan y


ha conducido a recomendaciones que restringen a estos individuos la
participacin en ciertos tipos de actividad fsica (es decir, prohibicin
de la prctica de deportes de fuerza, deportes que puedan ocasionar
traumatismos torcicos y deportes de resistencia) (Braverman,1998;
Pyeritz & McKusick,1979).
El diagnstico del sndrome de Marfan se apoya en el reconocimiento
clnico de sus caractersticas fsicas tpicas como se describi
anteriormente. La examinacin cardiaca de la mayora de los pacientes
con este sndrome revela sonidos anormales asociados con una
disfuncin de la vlvula mitral.
Una historia clnica detallada puede revelar la presencia de otros
familiares con el sndrome de Marfan, que por lo general tambin
presentan estatura elevada, an cuando los familiares sanos pueden
presentar una elevada estatura como una carac-terstica familiar.
Las placas de trax y el electrocardiograma son generalmente
normales en los pacientes con sndrome de Marfan. La sospecha
de la presencia del sndrome en la evaluacin mdica precompetitiva
determinar la referencia al cardilogo para el diagnstico de las
manifestaciones cardiacas de la enfermedad. El diagnstico se
realizar con el ecocardiograma evidencindose el prolapso de la
vlvula mitral en conjunto con la dilatacin de la raz artica. (El
prolapso de la vlvula mitral es el movimiento excesivo en retroceso
de la valva dentro de la aurcula durante la contraccin del ventrculo
izquierdo. Esta situacin determina regurgitacin de la sangre dentro
de la aurcula, lo que reduce el flujo sanguneo de la aorta).

Estenosis artica valvular

Dentro de las enfermedades que causan muerte sbita en atletas, la


reduccin de la vlvula artica (estenosis artica valvular) es la ms
prevalente en la poblacin general, aun cuando esta anomala representa
slo un pequeo porcentaje de los reportes de muerte sbita en atletas.
La posible explicacin de esta situacin se sustenta en el hecho de que,
al contrario de las otras causas de muerte sbita que son difciles de
detectar, los pacientes con estenosis artica presentan hallazgos en el
examen clnico que son fcilmente detectables.
Los pacientes con estenosis artica valvular presentan una obstruccin
al flujo de sangre del ventrculo izquierdo a la arteria aorta y el riesgo de
muerte sbita es presuntamente creada tanto por un flujo inadecuado
al msculo cardiaco durante el ejercicio o por la marcada elevacin
de la presin del ventrculo izquierdo que acompaa la actividad
fsica que desencadena un fuerte reflejo vagal que altera el ritmo
cardiaco normal (Rowland, 1995). El riesgo de muerte sbita, que
parece ser ms comn durante una actividad fsica vigorosa, es ms
evidente slo en aquellos pacientes que presentan una obstruccin
significativa evidenciada por presiones intracardiacas anormales, un
electrocardiograma patolgico y dolor torcico. Las personas que
desean practicar actividades deportivas, y que presentan estenosis
valvular artica, presentan un soplo cardiaco especfico evidenciable
en el examen clnico durante la evaluacin mdica precompetitiva.
Este hallazgo debera ser referido al cardilogo.

TAMIZAJE DEL RIESGO


Dentro de los millones de atletas jvenes que son sometidos a la
evaluacin mdica precompetitiva cada ao, muy pocos estn en
riesgo de sufrir una muerte sbita cardiaca. Sin embargo, la magnitud
de estas tragedias, demanda un plan efectivo para minimizar su
ocurrencia. Por lo que es importante, determinar los mtodos ms
precisos y eficientes para reconocer estas agujas en un pajar.
Para reducir en forma sustancial la incidencia de la muerte sbita en los
atletas se requieren mtodos efectivos para el diagnstico de las cuatro
condiciones de riesgo indicadas anteriormente. Desafortunadamente, la
historia clnica y el examen fsico, que son las partes principales de la
evaluacin mdica precompetitiva, parecen ser efectivas slo en dos
de estas condiciones: los aneurismas articos asociados al sndrome
Marfan y la estenosis congnita valvular artica.
El diagnstico de la cardiomiopata hipertrfica resulta ms
problemtica. La evidencia en la historia clnica de dolor, mareos,
desmayos o dificultad respiratoria inusual durante el ejercicio fsico o
una historia familiar de muerte sbita pueden ser indicios tiles. Sin
embargo, estas manifestaciones no estn presentes en la mayora de
los casos. La presencia de un soplo rudo durante la sstole detectada
con el estetoscopio ubicado en el borde izquierdo del esternn, que
particularmente aumenta cuando el paciente realiza la maniobra
Valsalva, pudiese tambin ser sospechosa. Si bien, la efectividad de la
historia clnica y del examen fsico en la deteccin de la cardiomiopata
hipertrfica durante la evaluacin mdica precompetitiva no se conoce
definitivamente, la informacin disponible actualmente es bastante
pesimista. Por ejemplo, en una resumen reciente de 134 muertes
sbitas cardiacas en atletas, slo uno de 48 casos de cardiomiopata
hipertrfica haba sido detectado previamente (Maron et al., 1996a).
Las anormalidades congnitas de las arterias coronarias probablemente
no sean detectadas por la historia clnica o por el examen fsico, pero
los pacientes que reportan dolor tor-cico inducido por ejercicio fsico,
mareos o desmayos deberan ser evaluados ms profundamente.
En resumen, una buena historia clnica y un examen fsico
concienzudamente realizado son vlidos para identificar a los individuos
que pudiesen estar en riesgo de sufrir una muerte sbita cardiaca durante
la participacin deportiva. Esta conclusin ha estimulado esfuerzos para
encontrar medios ms precisos para identificar a aquellos con riesgo.
La ecocardiografa puede ser efectiva para identificar individuos con
cardiomiopata hipertrfica e inclusive se ha sugerido como un medio
de tamizaje de rutina en la evaluacin precompetitiva. Se tiende a
pensar que un estudio de ultrasonido rpido y aparentemente barato
pudiese ser tanto sensible como especfico para la cardiomiopata
hipertrfica reduciendo la incidencia de la muerte sbita a la
mitad. Desafortunadamente, la ecocardiografa no cumple con
estos criterios. La ecocardiografa es cara (500-1000 dlares para
un estudio completo) y se requieren equipos econmicamente
prohibitivos (100,000-200,000 dlares). A 500 dlares por
atleta, costara 2 billones de dlares, identificar 3 a 5 atletas que
pudiesen morir por cardiomiopata hipertrfica. La prctica de un
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ecocardiograma en versin abreviada con equipos donados tampoco


es un mtodo que aporte resultados sobre la base de costos y
beneficios que tan solo estimulara la prctica indiscriminada de
ecocardiogramas para el tamizaje de millones de atletas.
Otra desventaja seria en el tamizaje ecocardiogrfico de rutina, es
el efecto de los resultados falsos positivos (Braden & Strong, 1988).
Mientras un cuadro de cardiomiopata hipertrfica clsico puede
detectarse fcilmente, existe una marcada coincidencia en el grosor
de las paredes cardiacas en un cuadro de cardiomiopata moderada,
un corazn de atleta y en variantes anatmicas normales. Debido a
que un engrosamiento ventricular moderado puede detectarse en
miles de jvenes normales, estos hallazgos pueden generar cargas
emocionales, financieras y mdicas al atleta, a su familia, su equipo
e instituciones debido a la incertidumbre creada y por la necesidad
de evaluaciones adicionales (Maron et al., 1996b).
Puede haber objeciones similares acerca del uso del electrocardiograma
como una herramienta de tamizaje. Como consecuencia, se ha
recomendado que una historia mdica y la examinacin fsica constituyan
un tamizaje de rutina de preparticipacin y que otros estudios cardiacos
tales como la ecocardiografa, la electrocardiografa, y las pruebas de
estrs ante el ejercicio sean reservadas para una evaluacin secundaria
de aquellos que se sospeche puedan presentar enfermedad cardiaca
(Bramen & Strong, 1988; Maron et al., 1996b).

OTROS MTODOS PARA MINIMIZAR LA MUERTE SBITA


EN ATLETAS

La cardiomiopata hipertrfica y el sndrome de Marfan son


condiciones heredadas, lo que determina la esperanza de que el
desarrollo de un marcador cromosmico sea un mtodo fcil para
identificar estas condiciones. Desafortunadamente, todava no
est disponible una prueba de este tipo. Cuando se identifique el
cdigo gentico que determina la protena anormal presente en el
sndrome de Marfan, se dispondr de una prueba clnica para este
sndrome. Por desgracia, cada paciente con el sndrome de Marfan
parece poseer una mutacin nica de sus genes, haciendo de la
prueba gentica para la deteccin del sndrome algo imposible
(Braverman,1998).

utilizados por personal no mdico. De hecho, la disponibilidad de


estos defibriladores ha aumentado marcadamente en los eventos
deportivos colegiales y universitarios, as como en actividades no
deportivas, para reducir la incidencia de muertes sbitas, mientras
llega el personal especializado. Si bien, existen inquietudes
referentes a la seguridad, el costo-beneficio, la eficacia y los
aspectos legales que deben ser aclarados, estos instrumentos
pudiesen dar esperanza sobre la posible disminucin de la muerte
sbita en los atletas.

RESUMEN

Cada ao en los Estados Unidos mueren sbitamente tan solo


alrededor de una docena de atletas jvenes por enfermedades
cardiovasculares subyacentes no diagnosticadas. Por lo tanto,
se debera tratar de minimizar estos casos, que en su mayora
ocurren durante el entrenamiento o durante la actividad deportiva.
La mayora de estas muertes se atribuyen a anomalas en la
estructura y la funcin del msculo cardiaco, anomalas en las
arterias coronarias que suministran sangre al corazn o por
anomalas de la vlvula cardiaca que lleva la sangre hacia la aorta.
Algunas de las anomalas cardiovasculares que determinan la
muerte sbita pueden detectarse con un examen mdico de rutina
durante el tamizaje precompetitivo, pero otras no pueden detectarse
sin algn tipo de prueba sofisticada. Desafortunadamente,
procedimientos diagnsticos adicionales como el ecocardiograma y
electrocardiograma no se recomiendan para un tamizaje de rutina
de atletas debido a que no son efectivos sobre la base de sus costos
y porque tienen una alta incidencia de falsos positivos. Futuros
desarrollos y avances como el tamizaje gentico y la disponibilidad
de los defibriladores porttiles, pudiesen disminuir la incidencia
de muerte sbita. Nuestra limitacin actual para identificar atletas
con riesgo de sufrir muerte sbita nos obliga a aceptar que la
participacin deportiva determina cierto grado de riesgo.

Una situacin similar sucede con la cardiomiopata hipertrfica. Si


bien se conocen ciertos marcadores genticos de la enfermedad,
no existe precisin que permita usarlos en su deteccin. Sin
embargo, dadas las limitaciones presentadas por la evaluacin
mdica precompetitiva, resulta atractiva la posibilidad de detectar
a las personas con riesgo con un simple examen de sangre. Las
futuras investigaciones y desarrollos en anlisis genticos podrn
crear mtodos precisos y de bajo costo.
Reconociendo la incapacidad del tamizaje pre-competitivo, para
identificar a aquellas personas expuestas a riesgo de muerte
sbita, se ha propuesto la disponibilidad de defibriladores externos
en las actividades deportivas (Cantwell, 1998). Esta propuesta se
ha basado sobre la presuncin de que la mayora de las veces
la muerte sbita es causada por fibrilacin ventricular y por el
hecho de que existen defibriladores econmicos que pueden ser

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TRADUCCIN

Este artculo ha sido traducido y adaptado de: Graham T.E. and Spriet L.L.
(1996).Caffeine and Exercise Performance. Sports Science Exchange
60, Vol. 9, No. 1, 1-5, por la L.N. Adriana de la Parra Solomon.

SS
E

IDENTIFICACIN DE LOS ATLETAS CON


RIESGO DE MUERTE SBITA
Una historia mdica cuidadosa y un examen fsico del corazn son las
mejores herramientas disponibles para la deteccin de enfermedades
del corazn que puedan representar un riesgo para la participacin
en los deportes. Desafortunadamente, no es probable que algunas
anormalidades cardiacas que pueden causar la muerte durante el
entrenamiento y las competencias deportivas sean detectadas durante
exmenes de rutina. No obstante, si el encargado del cuidado de la salud
realiza tales evaluaciones se puede reducir GAT11LOGO_GSSI_vert_fc_grn
el riesgo de muerte sbita al
poner atencin en varios aspectos clave de la historia y el examen fsico.

Historia mdica

Una historia de dolor de pecho, mareos, desmayos, o respiracin


anormal y fatiga durante el ejercicio, es una bandera roja de un
posible riesgo para la participacin en los deportes. De hecho,
tales sntomas pueden ser la nica clave obvia de la presencia de
una enfermedad cardiovascular de alto riesgo.

La muerte sbita inesperada de un miembro de la familia a una


edad joven debe aumentar la sospecha de una posible enfermedad
cardiaca heredada. Una historia familiar de individuos inusualmente
altos con problemas del corazn o de los ojos, particularmente si la
estatura alta no es evidente en otros miembros de la familia, sugiere
la presencia del sndrome de Marfan, un factor de riesgo serio de
muerte sbita.

Una historia de taquicardia o soplos del corazn puede sealar la


necesidad de una revisin del corazn.

Debe obtenerse la presin arterial y evaluarse los pulsos femorales


para descartar el estrechamiento de la aorta. Un pulso arterial bifsico
sugiere la posibilidad de un corazn patolgicamente agrandado.

Una historia cardiaca y un examen fsico cuidadoso con especial atencin


en los puntos mencionados anteriormente pueden realizarse rpidamente
y deben ser parte rutinaria del tamizaje de pre-participacin. Cualquier
pregunta realizada en esta evaluacin debe ser analizada por un cardilogo
antes de que se le permita al atleta participar en actividades extenuantes.

TRADUCCIN

Este suplemento ha sido traducido y adaptado de: Rowland, T.W. Identifying


athletes at risk for sudden death. Supplement: Sports Science Exchange
74, 12:(3),1999, por Lourdes Mayol, M.Sc.

Debido a que los nios y los adolescentes frecuentemente tienen


un conocimiento insuficiente para responder apropiadamente a las
preguntas de la historia mdica, los padres deben completar las formas
de los historiales mdicos de pre-participacin.

Examen fsico

Deben evaluarse los signos fsicos del sndrome de Marfan:


estatura alta, brazos y dedos largos, trax excavado, escoliosis,
pie plano y paladar de arco alto. El diagnstico del sndrome de
Marfan se apoya por una historia de dislocacin de los cristalinos
del ojo y ciertos sonidos anormales del corazn.

Los atletas con soplos cardiacos significativos y severos deben


referirse a un cardilogo. Esto es particularmente cierto si se
escucha el soplo en el estetoscopio colocado en la espalda, si llega
a ser ms fuerte mientras el atleta se est levantando o mientras
contrae los msculos abdominales cuando sostiene la respiracin, o
si se acompaa de otros sonidos anormales del corazn.

4
#7

Supplemento SSE #74


Sports Science Exchange (1999) Vol. 12, No.3