Anda di halaman 1dari 6

KUESIONER POLA ASUH

(Intan, 2011)
Berikut ini ada beberapa pernyataan mengenai sikap anda sebagai orang tua.
Untuk pilihan pendidikan, penghasilan, dan jumlah anak, anda cukup
memberi tanda () pada kotak yang telah disediakan.
Anda diminta memilih salah satu dari sikap orangtua yang paling sesuai
atau mendekati dengan kehidupan anda sehari-hari, dengan cara memberi
tanda silang huruf di depannya. Usahakan tidak ada satupun pernyataan
yang terlewatkan.
Kode Responden
Biodata Responden
Nama Responden
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan
Jumlah Anak
Nama anak
Umur anak

: ........... (diisi peneliti)


:
: Ny. .... (inisial)
:
: Tidak Sekolah
SMA
:
PNS ()
:
< 1 juta
:
1
: An. .... (inisial)
: ..... tahun

SD
SMP
Perguruan Tinggi
Wiraswasta (.)
1 juta 1,5 juta
> 1,5 juta
2-3
4

Pertanyaan :
1. Dalam hal menu makanan sehari-hari untuk anak, sikap saya :
a. Saya memiloihkan menu makanan yang paling bergizi untuk anak saya.
b. Saya memberi saran tentang menu makanan yang bergizi untuk anak saya.
c. Saya menuruti semua menu makanan yang baik untuk anak.
2. Dalam hal jadwal makan anak, saya :
a. Menentukan jadwal makan anak, dan harus mematuhi jadwal makan.
b. Menyarankan anak untuk mengatur jadwal makannya.
c. Memberi kebebasan pada anak untuk membuat jadwal makannya sendiri
3. Ketika anak makan, maka saya akan :
a. Menemani disamping hingga anak menghabiskan makannya.
b. Menyarankan anak untuk menghabiskan makannya.
c. Memenuhi semua kebutuhan anak saat makan.

4. Bila anak tidak nafsu makan, saya :


a. Tetap menyuapi anak demi memenuhi kebutuhan nutrisinya.
b. Menanyakan mengapa anak tidak mau makan.

c. Memberikan kebebasan anak untuk memilih menu makanan sesuai dengan


keinginannya.
5. Bila saya tahu anak tidak menghabiskan makan :
a. Saya menyuruh anak menghabiskannya.
b. Menanyakan mengapa anak tidak menghabiskan makannya.
c. Memperingatkan anak agar lain kali menghabiskan makanannya.
6. Pada waktu jam makan bersama keluarga, saya :
a. Mengharuskan anak untuk makan bersama anggota keluarga.
b. Mengingatkan anak untuk makan bersama anggota keluarga.
c. Memberi kebebasan pada anak untuk memilih makan bersama anggota
keluarga lain atau makan di luar jam makan bersama anggota keluarga.
7. Bila menyuruh anak untuk makan siang, tetapi anak masih asyik menonton
televisi, maka saya :
a. Mematikan televisi dan langsung menyuruh anak untuk makan.
b. Memberi kesempatan pada anak untuk melihat televisi dan makan setelah
selesai menonton televisi atau saat merasa lapar.
c. Menghampiri dan menemani menonton televisi sambil menuapi anak
makan.
8. Bila ada anggota keluarga mengajak anak saya untuk jajan di luar, maka sikap
saya :
a. Saya turut menemani anak pada saat jajan di luar.
b. Saya mengingatkan anak untuk tidak jajan sembarangan.
c. Mengijinkan anak untuk jajan.
9. Dalam porsi makan anak, selaku orang tua :
a. Menentukan porsi makan anak.
b. Mengingatkan anak untuk makan secukupnya.
c. Menuruti porsi makan sekehendak hati anak.
10. Bila anak sering meminta jajan, maka saya :
a. Melarang anak untuk tidak terlalu sering jajan.
b. Mengingatkan anak untuk tidak sering jajan.
c. Mengijinkan anak mengkonsumsi jajanan apapun yang dia suka asalkan
jajanan itu baik untuk kesehatan.

11. Ketika anak mengkonsumsi jajan di luar tanpa sepengetahuan saya :


a. Melarang anak untuk jajan di luar tanpa sepengetahuan saya.
b. Memberi pengertian pada anak jika tidak bolehn jajan di luar tanpa
sepengetahuan saya.
c. Tidak marah dan tidak memerlukan alasan apapun dari anak karena anak
menyukai makanan itu.
12. Bila anak sakit perut karena jajan sembarangan, saya akan :
a. Menyuruh anak beristirahat di rumah dan mengawasi anak.

b. Memperhatikan perawatan, menyuruh istirahat dan menjaga anak.


c. Memperhatian perawatan, melayani semua kebutuhan anak.
13. Bila anak ingin bermain di luar pada saat jam makan, maka saya :
a. Tidak mengijinkan bermain sebelum anak selesai makan.
b. Memberi pengertian ada anak jika bermain sebelum makan.
c. Memberi kesempatan pada anak untuk bermain dan memberi makan setelah
anak selesai bermain.
14. Bila anak malas untuk makan siang karena kelelahan setelah bermain di luar,
saya :
a. Menyuruh anak sampai anak mau makan.
b. Menanyakan mengapa anak malas makandan mengingatkan anak untuk
segera makan.
c. Membiarkan anak untuk istirahat dan makan setelah istirahat
15. Dalam segala hal, selaku orang tua :
a. Mempunyai tuntutan agar anak mau menuruti semua kemauan orang tua.
b. Mempunyai tuntutan sesuai kemampuan anak.
c. Memberi kebebasan kepada anak dalam bertindak.
16. Saat saya memerintahkan sesuatu untuk anak :
a. Anak harus menuruti semua perintah saya.
b. Anak berhak mengajukan keberatan dengan alasan tertentu.
c. Anak menolak sesuai dengan kehendaknya sendiri dan saya tidak
memaksakan kehendak saya.
17. Bila ada acara penting bersama keluarga di luar :
a. Anak harus ikut bersama saya.
b. Saya mengharapkan anak ikut tapi mempertimbangkan apa yang harus
dilakukan anak pada saat itu.
c. Terserah anak untuk memilih ikut bersama saya atau tidak.
18. Terhadap tata cara makan anak, saya akan :
a. Mengawasi anak agar anak mematuhi tata cara makan yang benar.
b. Menemani dan membimbing anak.
c. Menuruti anak dalam memilih tata cara makan yang diinginkan.
19. Apabila pergi bertamasya bersama keluarga, untuk hal jajanan :
a. Saya membawakan anak bekal jajan dari rumah.
b. Membicarakan bersama anak mengenai jenis jajanan yang akan dibawa saat
tamasya.
c. Memberi kebebasan pada anak untuk memilih membawa jajann dari rumah
atau membeli jajan di luar sesuai keinginan anak.
20. Bila ada teman anak atau tetangga mengajak bermain pada waktu jam makan,
maka saya akan :
a. Tidak mengijinkan bermain dengannya sebelum selesai makan.
b. Memberi pengertian pada anak jika bermain dengannya.
c. Memberi kesempatan anak bermain dengannya dan memberi makan setelah
anak selesai bermain.
21. Terhadap kegiatan yang anak ikuti, saya :

a. Terus meningkatkan kemampuan anak agar mendapatkan hasil yang


maksimal.
b. Mendukung sebatas kemampuan anak.
c. Memberikan kebebasan anak untuk terus aktif walaupun tidak berprestasi
22. Bila anak masih bermain di luar pada waktu jam makan, maka saya :
a. Menyusul anak dan menyuruhnya pulang untuk makan.
b. Menghubungi anak dan mengingatkan supaya tidak lupa makan.
c. Memberi kesempatan pada anak bermain di rumah teman dan memberi
makan setelah anak pulang bermain.

Skala Penilaian Perilaku Anak Hiperaktif Indonesia (SPPAHI)


(Indonesian ADHD Rating Scale)
No Responden: No..
\
Umur
:
Petunjuk Pengisian :
Di bawah ini ada butir-butir masalah perilaku pada anak. Silahkan isi tiap butir
menurut perilaku anak / murid dalam periode enam bulan terakhir. Pada setiap
butir, tanyakan pada diri anda Berapa banyak masalah ini terjadi dalam enam
bulan terakhir?. Beri tanda () pada salah satu kolom yang paling tepat.
- Jika sama sekali tidak atau sangat jarang, anda dapat memberi tanda () pada
kolom 0.
- Jika kadang-kadang , anda dapat memberi tanda () pada kolom 1.
- Jika sering, anda dapat memberi tanda () kolom 2.

- Jika sangat sering, anda dapat memberi tanda () kolom 3.


Mohon semua butir diisi.

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

Sering sulit mempertahankan perhatian pada waktu


melaksanakan tugas atau kegiatan bermain
Sering berlari-lari atau memanjat secara berlebihan
pada situasi yang tidak sesuai untuk hal tersebut
Gagal menyelesaikan sesuatu yang telah dimulai
Gagal memberi perhatian kepada hal-hal kecil atau
ceroboh dalam menyelesaikan tugas sekolah
Sering seolah-olah tidak memperhatikan orang pada
waktu diajak berbicara
Sering lambat dalam menyelesaikan tugas di sekolah
(mencatat, menyalin,mengerjakan soal)
Kemampuan sosialisasi buruk
Sering lupa tentang segala sesuatu yang telah
dipelajari
Menghindari, enggan atau mengalami kesulitan
melaksanakan tugas-tugas yang membutuhkan
ketekunan yang berkesinambungan
Membutuhkan bimbingan penuh untuk dapat
menyelesaikan tugas
Mengalami kesulitan bermain atau melaksanakan
kegiatan dengan tenang di waktu senggang
Mudah terangsang dan impulsif (bertindak tanpa
berpikir)
Sering melntarkan jawaban secara terburu-buru
terhadap pertanyaan yang belum selesai ditanyakan
Meninggalkan tempat duduk di kelas atau situasi lain
di mana diharapkan untuk tetap duduk diam
Mengalami kesulitan untuk antri atau menunggu
giliran dalam bermain atau situasi kelompok
Sering perhatiannya mudah terpecah atau terbagi
Mudah tersinggung dan terganggu oleh orang lain
Tidak mampu menyelesaikan pekerjaan dengan baik
tanpa bantuan orang lain
Tidak dapat menyelesaikan tugas sesuai dengan
waktunya

20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33

34
35

Tidak dapat mengikuti perintah secara berurutan


Perhatiannya mudah beralih ketika diberi petunjuk
untuk mengerjakan sesuatu
Perhatiannya sering mudah dialihkan oleh
rangsangan dari luar
Sering ceroboh atau tidak teliti dalam menyelesaikan
tugas
Tidak pernah bisa diam, tidak mengenal lelah
Sering menghilangkan benda-benda yang diperlukan
untuk menyelesaikan tugas atau kegiatan lain
Sering seperti tidak mendngarkan pada waktu diajak
berbicara secara langsung
Sering gagal menyelesaikan tugas
Selalu dalam keadaan siap gerak atau aktivitasnya
seperti digerakkan oleh mesin
Sulit dikendalikan pada saat berada di Mal atau
sedang berbelanja
Sering menyela atau memaksakan diri terhadap orang
lain (misalnya memotong, menyela percakapan atau
mengganggu permainan)
Sering usil, mengganggu anak lain di dalam kelas
Terlalu aktif atau aktifitas berlebihan
Tidak mampu mengikuti petunjuk atau gagal
menyelesaikan tugas sekolah (tidak disebabkan oleh
tingkah laku / sikap menentang atau kegagalan untuk
memahami petunjuk)
Tidak bisa duduk diam (kaki dan tangannya tidak
bisa diam atau selalu bergerak)
Sering bengong pada waktu melaksanakan tugas