N
O
STD
/EP
1
2
1
1.1
Kebijakantentanghakpasiendankeluarga
PanduanPelayananKerohanian
SPO pelayanankerohanian
Formulirpermintaanpelayanankerohanian
1.2
Kebijakan/Panduan/SPO
pelayanansesuaikebutuhanprivasipasien (cek RM) cek
general consent)
1.3
Kebijakan RS tentangupayaperlindunganhartamilik
SPO penitipan/penyimpananbarangmilikpasien
1.4
1.5
2.1
2.1.
1
DOKUMEN
Kebijakan/Panduan/SPO perlindunganterhadapkekerasanfisik
Dokumenimplementasi :
Daftarpengunjung RS diluar jam besuk
Panduanpelindunganterhadapkekerasanfisik
SPO perlindunganterhadapkekerasanfisik
Dokumenimplementasi :
Daftarkelompok yang berisiko
Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasiefektifuntukmendorongke
terlibatanpasiendankeluarganyadalam proses pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO caramemperoleh second opinion di
dalamatau di luar RS
Dokumenimplementasi :
Buktipelaksanaanpelatihan
Sertifikasipelatihanstaftentangkomunikasipemberianinformas
idanedukasi yang efektif
Kebijakan/Panduan/SPO
tentangpenjelasanhakpasiendalampelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO
tentangpanduanpersetujuantindakankedokteran
Dokumen:
Formulirpemberianedukasi
Formulirpersetujuan / penolakantindakankedokteran
Kebijakan/Panduan/SPO
tentangpenjelasanhakpasiendalampelayanan
Dokumen:
Materipenjelasan
Formulirpemberianpenjelasan/edukasi
Y
A
T
D
K
V
V
V
v
KETERA
NGAN
2.2
Kebijakan/Panduan/SPO
tentangpenjelasanhakpasiendalampelayanan
Dokumen: Formulirpenolakanpengobatan
Panduanpenolakanresusitasi (DNR)
2.3
SPO penolakanresusitasi
Formulirpenolakanresusitasi
2.4 Panduanmanajemennyeri
SPO asesmennyeri
SPO pelayanankedokterantentangmanajemennyeri
Panduanpelayananpasientahap terminal
SPO pelayananpasientahap terminal
Dokumentasipelayanantahap terminal dalamrekammedis
Panduanpenyelesaiankomplain, keluhan,
konflikatauperbedaanpendapatpasiendankeluarga
SPO penyelesaiankomplain, keluhan,
konflikatauperbedaanpendapat
2.5
4
5
Kebijakan/Panduan/SPO tentangidentifikasinilainilaidankepercayaanpasiendalampelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak
dan tanggung jawab pasien
Leaflet/banner hakdantanggungjawabpasien
Kebijakan/Panduan/SPO persetujuantindakankedokteran
Daftar tindakan yang memerlukan informed concent
Dokumeninformed consent
Formulirpersetujuan/ penolakan
Kebijakan/Panduan/SPO
6.1
tentangpemberianinformasitermasukrencanapengobatan
Kebijakan/Panduan/SPO tentangpenetapan DPJP
Dokumenrekammedis
Penetapan DPJP
Buktipemberianinformasiperencanaanpelayananoleh DPJP
Kebijakan/Panduan/SPO
6.2
tentangpersetujuantindakankedokteran
Dokumen:Formulirpersetujuan/penolakantindakankedokte
ran
6.3 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan
umum(general concent)
Dokumen:
Formulirpersetujuanumum
6.4
Dokumentasirapatpembahasandaftartersebut
7.
Kebijakan/Panduan/SPO
tentangpemberianinformasitermasukmendapatkanhasilpen
elitian yang menyangkutpengobatanpasien
Dokumen:
Formulirpemberianinformasi
Formulirpersetujuanmengikutipenelitian
Kebijakan/Panduan/SPO
tentangmenyertakanpasiendalamsuatupenelitian,
pemeriksaan/ investigasiatau clinical trial
Dokumen: Formulirpersetujuan/ penolakanpenelitian,
pemeriksaan/ investigasiatauclinical trial
Kebijakan/Panduan/SPO
tentangkeikutsertaanpasiendalampenelitianklinis
Dokumen:
Dokumenpemberianinformasikepadapasienketerlibatandala
mpenelitianklinis
Formulirpersetujuan/
penolakankeikutsertaandalampenelitianklinis
7.1
10
11
SK Komite /panitiaetikpenelitian
Kebijakan, Pedomanpengorganisasiankomiteetikpenelitian
*Untuk
RS
Pendidi
kan
Program kerjakomiteetikpenelitian
Buktipengawasanpenelitian
Dokumeninformasitentangtatacarauntukmenyumbang
organ tubuhdanjaringantubuhlainnya
Kebijakan/Panduan/SPO tentangdonasi/ transplantasi organ
Dokumen:
Formulirpersetujuan/penolakan donor/ transplantasi
BuktiKerjasamadenganlembagakemasyarakatan
(misal Bank Mata)