Anda di halaman 1dari 2

Formulir Pengkajian Resiko Jatuh Morse

NRM :
Nama :
Jenis kelamin
:
Usia :
Tgl lahir
:
(mohon diisi atau tempel stiker jika
tersedia)

RSU Kota Tangerang Selatan


Jl. Padjadjaran No. 101

Tanggal masuk ruang rawat :................... pukul :.................


Rawat :.........................................

Ruang

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA


BERDASARKAN PENILAIAN Skala Morse/ Morse Falls Scale (MFS)
NO
1.
2.
3.

4.
5.

6.

PENGKAJIAN

SKALA

Riwayat jatuh: apakah pasien pernah


jatuh
dalam 3 bulan terakhir?
Diagnosa sekunder: apakah pasien
memiliki
lebih dari satu penyakit?
Alat Bantu jalan:
- Bed rest/ dibantu perawat
- Kruk/ tongkat/ walker
- Berpegangan pada benda-benda di
sekitar
(kursi,Intravena:
lemari, meja)
Terapi
apakah saat ini
pasien
terpasang infus?
Gaya berjalan/ cara berpindah:
- Normal/ bed rest/ immobile
(tidak dapat bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga)
- Gangguan/ tidak normal (pincang/
diseret)
Status Mental
- Pasien menyadari kondisi dirinya
- Pasien mengalami keterbatasan daya
ingat

Tidak
Ya

0
25

Tidak
Ya

0
15

Skoring 1
Saat Masuk

Skoring 2
Tgl

0
15
30
Tidak
Ya

0
20
0
10
20
0
15

Total Nilai
Paraf & Nama Petugas yang Menilai

Keterangan:
Tingkatan Risiko

Nilai MFS

Tindakan

Tidak berisiko

0 - 24

Perawatan dasar

Risiko rendah

25 - 50

Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Skoring 3
Tgl

Risiko tinggi

51

Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi