Anda di halaman 1dari 22
PANDUAN ASSESMEN KEPERAWATAN RS MUHAMMADTYAH LAMONGAN Disusun Oleh : Ramah Sakit Muhammadiyah Lamongan Alamat Jl, Jaksa Agung No. 76 Lamongan 62215 Telp/Pax. : 0322-322834, 08885035624, 08123082211 (Hunting) / 0322-3214048 Website: wyw.smlamongan.com Email : rsmlamongan@gmail.com RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH LAMONGAN VISI MISI MOTTO DAN TUJUAN RUMAH SAKIT MUHAMMADIY AH LAMONGAN VISTI Menjadikan Rumah Skit Muhammadiyah Lamongaa sebagai perwujudan dari Iman den tbadah kepada Allab Subhanaha wata’ala dac sarana amal sboleb, MIST * Menjadiken Rumah Saki Muhammediyah I amongan sebagai amal usaha Pelayanan Kesehatan yang Islami, Profesional dan bermutu, © Menjadikan Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan scbagai sarana dakwah amar ma’ ruf nahi munkar serta sebagai sarana untuk mewujudkan masyarakat dan keluarga yeng schat sejahtora {sakinah). Morro Cepat, Bermutu, Terjangkau, dan Isami. TUJUAN Mewnjadkan derujad kesehotan yang optimal bagi semua lapisan masyarakat dalam rangka (erwujudnya masyarakat utama adil makmur yang diridhoi olch Allah SWT, melalui pendekatan pemeliharaan Kesehatan (promotif), peneegahan penyakit (preventif), ponvembuhan | penyakit (kuratit), dan pemulihan Kesehatan (rehabilitatif) yang dilaksanakan secara menyeluruh. Direkwr RS Muhammadiyah Lamougagy KUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH LAMONGAN Jk, laksa Agung Suprapto No. 76, Lamongan 62215 ® (0322) 322634 (Hunting) 08885035624, 08123082211, rox.(0322)314048 E-mail : rsm_lamongan@yahvo.co.id / rsmlamongan@grail.com ‘in Operesional ; HKO7.06 / TI / 1260 | Akreditasl Nasional : Pench Tingkat Lanjut £6 Pelayanan SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MUHAMMADIY AH LAMONGAN Nomor: 638/KP/IT.6. AU/B/2013 Tentang ; PANDUAN ASSESMEN KEPERAWATAN RUMAH SAKIT MUHANMADIVAH LAMONG Dircktur Rumeh Sakit Muhammadiyzh Lamengan setelah : Menimbng : 1, Babwa assemen keporawntan adalah suctm proses yong dilalcukan oleh tenaga keperawaran kepada pasiea secara terus menerus untuk mengumpulkan informasi atan dara. alam menentuken-masalah keperawatan yang dialami pasien 2. Bahwa proses assemen keperawatan pasien yang efektif’ akan menghasilkan keputusen tentang asuhan keperawatan pasien yang, ahrus cegera dilaknkan dan kebuimhan pasien berkelanjutan untuk mergensi, ofektif ateu pelayanan lerencana, bahkaa ketika kondisi pasien herubah 3. Bahwa sehubuagan dengan poin (1 dan 2), diperlukan pandsan sebagai acuan assesmen keperswaten yang diliarapkan menyamakan pelayanan dan assesmen keperawatan di RS 4, Babwa agar punduan lersebul mempunyai kekvatan hnkum, perhr ditotapkan melalui Suret Keputusn Dirck Rumsh Sahil Mubamiadiyah TLamongan Mengingat 1. Undang-Undang RI Nomor 44 tabun 2009 tentang Rumeh Sakit; 2. Unitang-Lindang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan 3. Undang-Undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran; 4. PeMenKes no 290/MenKeyPen{l2008 tcatang Porsctujuaa Tindakan Kedoxteran; 5. PerMenKes no 280/MenKes/Per/tI1/2008 tentang Rekam Medis 6 Pemenkes RI No 1691/MenkcsiPER'VEL2011 — tentang ‘Keselamatan Pasien 7. Buku Slander Alcvditasi Rumah Sakit, yang diterbitkan oleh Direktorat Jeaderel Bina Upaya Kescahtn Kementerian Kesshatan RI dengan Komisi Akreditasi Rumah Sakit (CARS), tahun 201] Mernperhatikan : MENETAPKAN Pertama Kedna Memo Item Komkep Nomor : 342ML.RSMI-Komkep'2013 perihal Pengajuan Panduan Assesmen Keperawatan di RSML, tertangeal 4 September 2013 MEMUTUSKAN :PANDUAN ASSESMEN KEPERAWATAN RUMAH SAKIT MUILAMMADIY AH LAMONGAN Memerintahkan kepada semua unsur kepctawatan dan bagian werkait di RS Muhammadiyah Lamonggn untuk melaksanakan panduan assemen lkeperawaian sebagaimana te:iampir kepada pasien, bai di instalasi rawat jalan maupan rawat inap. Mengamanetian kepada bidang keperawatan untuk melakucan pemantavan, monitoring dan evaluasi alas pelaksanaan panduan ini, Ketiga Keputusan ini berlaku tahun sejak tanggal ditetapkarmya, Keempat Apabila dikemudian hari terdapal kekelizosm dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan dan perudahan seperlunya, Ditetapkan di: Lamongan Tangzal 24 Daulgo'dah 1434 EL Tepattamggal + 30 September 2013 M. Direstur, RS Muhammadiyah Lamongan . ae , H, Erwin Santosa, SpA. M.Kes NRP | 0011622 DAFTAR ISI Halaman Juul Daftar isi I. DBFINISD -...ciceeeee hh. RUANG LINGKUP...... Ml, TATA LAKSANA .... Iv, DOKUMENTASI .. LAMPIRAN BR 1. Format asesmen keperawatan di eawat daraeet dan rawet jalan 2, Format asesmen keperawatan di rawat inap 3, Jukas asesmen keperawalan PANDUAN ASESMEN KEPERAWATAN DI RS.MUHAMMADLYAH LAMONGAN 1. DEFINISt Asuban keperawaten harus dilaksanakan sesuai standard keperawatan, yaitu prmses keperamatan, agar Klien mendapathan pelayeoan/asuhan keperawatan yang bermyen dan lapat dipcrtanggungjawabkan, Sedangkan proses keperawatan adalch mncioda sisiomatis yang mengarshkan Klien den perawal untuk tersamasama menetapkan Kebutahan terhadap asuhan, mercacanaken dan melaksanakan asubian, serte mengevaluasi hasil asuhan. Asesmen merapakan cara selah satu kegiatan pengukuran sualu proses yang hams dilakukan sebelum, selama dan setelah dilakukan satu kegiatan atau tindakan, seamen kepsrawatan adalah suaty proses yang dilakukan olch tenaga keporawatan kepada pasien secara (crus anenceus untuk mengumpulkan informasi atau data dalam menentukan masalah keperawatan yang dialami oleh pasien. Proses ascsmen keperawatan pasien yung cfektif akan menghasilken kepulisen tentang asuhan keperawatan pasien yang harus segera @ilakukan dan kebutuhan pasicn berkulanjuten untuk emergensi, elaktif atau pelayanan twreneana, hahkan ketika kondisi pasiea berubah. Tujuan dilakukan asesmen keperawatan paslen adalah 1. Mongidentifilsasi maslah dan memprioritaskan masalal 2. Memilih dan membuat intervens! keperawatan 3. Mengukur dampok sthan atau tindakan keperawatan yang stidela diberikan, 4, Mengevaluasi criteria dan tajuan yong sudah dironcakan, ‘Asosmen keperawatan pasien terdiri deci : 1. Asesmen awal ‘Asosmen yang dilakuksin pada wal kotika pasion datang ke ramah soit Tujuan dilakukannya asesmren awwal adalah : = Mengumputkan data keperawatan - Menetapken masulah keperawalan = Mengevalunsi masalzh pasien, 2. Asesmen ulang ‘Asesmen ulang dilakukan selama proses asuhan keperawatan dalam wakta tertentu berdasarkan kebutuhan dan rencana keperawatan atau sosuai kebijakan dan prosedur eumah sakit. U. RUANG LINGKUP Asesmen kepermwatan dikerikan kepada semun pasien baru di gawet darural alau rawat jalan serta di rawat inap. Adapun area asesmen Keperawatan ditawal inap meliputi < 1. Asesmmen medical bedal (usia dewasa ) 2, Asesmen smak dan neonatal ( bayi bara Iahir sarcpai usia anak/18 tahun) 3, Asesmen maternitas (kasus obstetric dan ginekologi) U1. TATA LAKSANA Asesmen keperawatan adaleh proses yang dilaicukan oleh tenagu keperawatan sesuai deagan standaed praktik keperawatan yang ditetapkon dengan mengacu pada proses keperawatan smeliputi Stmdard 1 > Dokumentasi Pengkajian Keperewatan, Stindard IT : Dokumentasi Diagnosa kepetawatan, Standard III : Dokumentasi Perencansan kepetawatan, Stendard TV: Dokumentast Implementasi, Standard V : Dokumentasi Evatuasi. Wilkinson (2007) dalam bukunya menychutkan halwa fase penekajian mempunyai Komponen utama yaitu mengumputkan data, memvalidasi data, mengorganisas} data dan menolisian data. a, Mengumpulken data Pengumpulan data. dapat dlakukan ¢engan menggunakan wawancaraltnierview, ebsorvasi, pemeciksaan fisik, pemeri b, Menvalidasi data Mengecek kembali data untuk melakukan kiarifikasi, Validasi dilakuken bila: wn taboratorium dll. Data subyeklifdan obyektif tidak sinkron = Statemen klien berbeda pada waktu pengkajian yang berbeda = Data tampak sangat tidale normal = Adanya fector yang mempengaruhi pada waktu metakukan pengukuran misalnya frekuensi nafas bayi yang sedung menrangis. Mengorganisasi data Data yang sudch didapatkan perlu diorganissi berdaserknn kerangka kerja dengan meuggunakan model kepctawatan, Beherapa contoh wodel keperawatan : + Gordon's functional patrerms frameviork ‘Adalat merupakan pola unum dari perilaku yang berkontribusi terhadap Kesehatan, kualitas hidup dan pencapaian potensi manusia, = Orem's self care mociel Kemampuan pasien untuk melakukan perawatan dici dalam rangka memelihara kchidapan, kesehaian den kevejabtervan, Roy's adaption model Pola yang mengidentifikasikan kemampuan klien untuk beradaptasi dalam empat hal yaitu psikologi, konsep diti, peran soclal dan saling ketergamungen, + Masiow* hierurehy model (bulan model keprawatani ~ Stuar: adaptation modet Adalah merupaken model penanganan psikiaii yang mengkatagoriken pasien kedalam beberapa tahap penangana yaitu kritis, akut, pemeliharan dan peningkatan kesehaten, d. Memuliscan date Ponutisan data secara unum dikelompokkan ke delam dua kelempok : - Data subyektif Merupaken data yang tidak bisa diukur atau diobservasi. Data ini adaiah apa yang menjadi pemikiren atsu perasian klien, Data ini hanya bisa didapatken dari aps yang klien sampaikan pada perawat, - Data obyektif’ Data yang bise didetcksi olsh ormg Tain sclain klien, biesunya didapathm deagan cara melakukan observasi atau memeriksa klien, Pada intinya data yang dikaji meliputi aspek biologi. psikologi. social, spiritual dan budaya, Perla diketehui oleh perawat baliwa pongkajlan yang dilakukan dibedakan antara pengkajian awal dan pengkajian lanjatan. Pengkajian awal mempakan pengkajian pada swel masuk, biasanya adalah berisi data base dari pasien, dan merupakan pengkajian lengkap. Pengkajian lanjutan merapakan pengkajian focus yang bertokus pala masalah , aktifitay alow periiaku spesifik dan bisa juga penghajian yang datanya digunakan untuk mengevaluasi pencapaian hasil dan pencapaian masalah. Pelaksanaan asesmien keperawatan di RS Muhammadiyah Lamongan A. Asesiven keperawalan gawat darurat dan rawar jalan Asesmen awal sec: a umum meliputi aspek biologi, psikologi, social, spiritual dan budaya. ‘Tetapi sesuai dengan beberapa macem konsep model keperawalan maka di RS Muhammadiyah Lamongan untuk asesmen awal di gawat darurat don rawar Jalan menggunakan model keperawatan “Stuart adaptation model” yaitu berfokus pada penanganan kritis, aut, pemeliharaan dan peningkaten kesehatan. Adapun ascsmen awal meliputt 1. Pengambitan data 2. Riwayal keperawatan yang meliputi 1) Keluhaa uama 2) Riwayat ponyakit sekarang 3) Riweyat ponyakit dahulu 4) Riwayat alergi Pemeriksaan biologie yang meliputi 1) Tanda-tanda vital 2) Pemeriksaan fisik (system fimgsi tubuh) Sistem pornaftsan - Sistem karciovaskuler stom persyarafan = Sistous urinary (perkemihian) ~ Sister pencermaan + Sistem muskuloskletal 4, Data keamanan dan keselemataa pasien 1) Ristho jatuh 2) Nyeti Data penunjang Adanya pemeriksazan penmjang medis meliputi pemeriksaan _radiologi, lahoratorium, serta terapi yang diberikan tim medis, Asesmen keperawatua di rawat inap Soperti helnya di gewat darural unluk ssesmen awal divawat inap sccara umam meliputi aspek biologi, psikologi. social, spiritual dan budaya, Adapun model asesmen yung digunakan adalah Kombinasi dari beberapa model keperawatan yaitu Gordons fianctiomal putterns framework, Orem's self care model, Rey's adaption model, Mastow’ hlerarehy model, Adspun asesmen dirawat inap meliputl bidang medikal bedah, anak, sera maternitas. Secara garis besar sesuai alur pengakajian menurut Jntan’s Screening Diagnoses Assessment (ISDA) maligutt : 1. Pengkajian tanda vital Pengkajian tactor resikw keamanan (safety Pengkajian situasi khusus ReN Pengkajian berdsserkan system Tungst tubuh Pengkajian keperawatan yang terkait deagan psikologi Pengkajian keporawatan yeng terkait deagan kogniti Pengkajian keperawatan yang terkait dengan spiritual dan religiosity Pengkajian keporawatan yang terkait dengan petilaku pasien Pengkaj 10, Pengkajian keperawatan yang terkail dengan social sens in kepecawatan yang terkait dengan sexuelity 11, Pengkajian keperawatan yang lerkeit dengan kelompok khusus anak infant 12, Pengkajian keperawatan yang terkait dengan lingkungan 13, Fongkajian diagnose resike (tambahan) 14, Pengkajfan dengan dara yang ckan memunculkan masalah kelaborasi dan reasalch kepervawatan. Tv. DOKUM! TAST Penanggungjawab asesmon dan dokumentas) asutan Keperawatan adalah sera tensga koporawatan yang bekerja di RS.Muhammadiyak Lomengan baik ita tanaga perswat tetap ‘maupun lenaga perawat, kontrak khusus. Dokumentasi asuhan keoerawatan meliputi = 1, Asesmen awal atau pengkajian aval yang dilakukan pada pasien baru masuk di rumah sakit (LGD daa rawat jalan) serta di rewat inap. 2. Cara pendokumentasian asuhan kepetawatan dapal melihat porunjuk teknis dalam penigisian format keperavwalan, 3. Avcsmen awal keperawatan sudah iengkap den terdckumentasi dalam wale 24 jam sesvdah pasien rawat inap, 4. Ascsmen tisike jatuh dan nyeri dilakvkan asesmen ulang seliap hari atau scliap ada perububan kondisi pasien, [ALALAH BAKI AU AMMADIVAH LAMONGAN PENGKAJIAN | sos Pai cm ] ams 16D /POTI | Fria daa aa a= ae a | Ging Pritantizeoeaem elu Pa okra, xing Paik ala 71 eae + Risaat erg com Tate Ade Naboo 1 tilde da Ben bwdin ig TB Sou in BL faite Tea Takraw lersttingy Buk tren al Tata psroponin2 Taa ad EMypowme 1 Suma 1 Chey ke Suan Vesiese Spooks 3 ven Alptapenais > ajc, Tah BEd) Kelatas wesidedk C Am aha - Acad C Hg! 1 Race 1 Diagn Ces ia od a Way OS vee fies fapeie | Seman 2 Supor Kee Reluvediage 11 Pane degait Pm ‘ister anistoe opto ak ~ he ton ping 0 Tied Sle ae aaden RE Tah Tasrapanms 01a rae Nyeithan ida 13a Profukeerne tC iaS@ora) SAE Nerd cain Rimetpas ‘ander iu! 1 Kenting rAsen 1 Tegamg Teo) Prigrnn seal Bae eae Crea, Li Erica araan Aiko at bras ® [Faeaniinds? array YP © [entade sna m [Essen Freres = Paver Penning ss Mens fre: ean PUTUNIUK TEKNIS ASESMEN IGD/POLT [RS MUHAMMADIY All T.AVIONGAN Penghafan 1 [ Name pasien 7 [CDTi nama pevien seinai SPO TdeiTIkaSl pasten. EP NERM To Tis 0, Rekam Meds pasiea TT Pmgtajiordianl Cenvang 0) 1 sia headuat pean Pasien = isilaciea ala dar pasion tangoung, ‘Orang tin Bila dats dijon orang lin dan efisean Tnlbang Tougan pasion. ‘angeal iin yg Uakukan penghajinn Jam - Disi jun dilekukan penghajian Thayer keperanwnin 4 [ Refoban usw Dil heater wana yang Girwalan oleh prsien Kelshon vfama honys 7 keluhan yang paling dikeluhkan oleh pasien. 7! Rivayal peayaki sokarange ‘ivayat perjaman penyokit yang cikelubkean saat ni E_Riwayut peayalt dahalu TTL | Cemtany (7G sesuai keacinan pasen Tidal ado Bila idak ada penyakir yang dideria sebclurim Ade ‘Auk peovakit yang diderita sebelomnys can sebulkantelisken riwayat - ponyakit sebe_ymnva 7 Riwayacaterst ‘Centang (V) | sesuai keadan paseo - (Oral dan makenan ‘Bile pesien alergi obat tas maka. J ‘Tide ada Bila pesien tidak menniliki alergt obatmakanan ‘Ala Bile pusion menilili riwayat alergi abat/makanan Penueriksaan ure | Tande-andh vial Soho . “TuTs Fas pemeriRoaan soho vaktu pana Rad Tus Fesil pemeriksaan wadi wektu penyxajiaa RA Talis hasil pemeriksamsnatas Wakfu pong 7 “Tekanay dah [| Talis fas pemeriksoan fekanan darah Waktu pehigsajian 3 [By Cireathing) - Tra nat30 Tentang (7) 3 defi Capillary Rell Tne walk pengisiay dara kapleiTebah dari 3 detik TT [is Grin - > Lacs Dist pence Remenrpumm inembaka ana, Wisi dan gerakan pave Kesalaran Ceaxarig (T) = sini Keadain pasion = Composites Dagar Derovientest don Perkomurikasi 7 + Apatis Tidak due, anh ak aul, GOA baa dan pandingan apa . » Samnolen Dapat dipigah‘Jergun borbagal Sinaviss), BERET Secara mowk 7 verbal kemuian teria Iegt | + Supe Gerakatr span, snjawadyeowre seieKe vedhudap vangaangen nysri sendengarny dengan soars heres dan pengbatan Sut = Koma Tidak breaks eriadap sinulas Terie cahaya - Centarg (Y) sesuai kendann pasion = Psi 7 Adana ree pada mat il = Regal Tid adanys folek pela maia Wilde rengsangan ecg Relunpulan Cortarg (Y) I Taesasi keadaon pasion Ada ite didapeckan kslurpuhwo “| [iden ad Bike dak dapat kelumpulen a *Treian posing Gortary (0) C seal keadean pasos * Ade Bile wd helen pus = Taek ada Bile de, da eelohan pus . TB BT (Bidep — BAK Cemang Wy Tacaal keadaan pion = Spawn Tidak ada Revue dela berkersih + Tidak sponta Kesulian dalam bereenit + Terpasnug later orm Paster mengguv akan Kater + Brock win Dis tila paien terpasang batter HIGH, ih Gdsk texpasani baater ibe inna) ‘Nyeri kat Centang (WV) i sesuai keadcon pasfen _] rae Bits dtelan duuroh Kandung kencing pasien mengelah skh = Tidak Bila diskan daersh kendung kencing pacien tidak mengeluh sat TS [BS (Bowel) BAB Centana (7) M.sesua keadean pasien TT nomad” Tidakcads Ranintan law keluhan huang air esa. = air - Busngair besa car = Rondipasi ‘Kesulizan dalam pengeluaran bvang a Besar ‘Abdomen ‘Cenvang () = Serva’ Feadzan pasicn c= Supe - __| + Asetes ‘Adk cairn alam ronggapenut {Oe Distenst 7 Perut tegang yer team . ‘Centang ({)sesuai Kenda pastor + Tidak ada Bil ditkan daezah perl pasion dak mengeloh sik. | ¥ Ads ‘Bila cibehan dark peru posien mengeluh sat - ‘jas abdomen Cenlang (¥) Cl sesun Keadaan pasien = Tidak ada “Tidak temkan adauya elas oiemer delaeah PEW = = Ada Ditemukan edanya jes’ mama dideerah part 2 14, B6 Bone} | Payendorsenal Teaiiag[V) sen Feadzanpasien = = Babes [Ticakads gangguan calam porecrakan send = Ferhat ‘Adama panguan dalam pergerakan se0dt Dishkasi___ Centang (7) Tsosua Keudaan pusien 1 ‘Vieak ade "Tide Gitcmukan selnya "Ads Diteawkun acenye Froktur Centang (7) "| sesuai keadaan pasien © Trek ade “Tidak éitemukan adanya pateh tulau = da, sebutkan Diterukan adanya patah talang, subuthan daerah patah tclang, Tika Cenang (1) 2 sesuai keadaan pasien » Tidak ade “Tide dtemokan adsya luka pada seraua anggota tubuh + Ada, nas Ditemukar adanya fuka ci anggora tubuh, bila aca luke pilth seual ki ka + Beak, ka + Kater - ‘bukg ° 15 [Risiko jae ‘Cenlang (7) sews keadaan pasion _. + Renal ‘Shor risike ju U-26 © Sedang ‘SKeor sie java 25-47, = Figg Sion ste Jarul> 4 Ts Weert “s] skala nyeri pasien dengaur wighasesual kendisi pase ~ 16 | Pemeriaaan pananjang ‘Cemrang (7) 1 sesual permintaan pemeriksion = Laburat Bila pasien aa merabutucan pemerlksacn laberat = Raitoious ‘ila pasien ada ereciburahikan pemeriisam radiology Bcd Tr | Dingrosa Modis Talla pasien a¢i merabununkan pemeribsaen ECS ial diagrme medis panier 13 | Taapi Meds engin yang difeita aahice 1D | Naot peravat isi nama porawat varie menghaji 20 | Tans agen peraira Dis! tande taagan porawal yang meng ‘Askep 1 Dingoes Kepeanatan Genie) ses dei ‘Haas penghaien 2 [ Rencna keporswatan, Centang (Y) 1 rencune heperawotur young sesuei denuan masulaly diagnose oporawalan yang muncul ‘Shea — + Tila iis agg] dan aw wae wal Slee + Tensi nals thal pameidecizon TIN (eonsistdminadl peop oes Die: nilai ani pemerikwaan Clacgow Coma Scale * Taal Difsijumlah exirsn yang macak ke dalam mubuh pavien bak per oral dia esican infixe‘ara, . + Oupe isi junlah catan yang keuar dari dalam tubuh pasion bak por oral can cairn infiseldarsh, ‘Tafa tanga perawal yang melikukan observash Dis tngcal dane, waktu melakuan tndakan Dist tindsken yang telah dlakukan kepada casien, bik Gindakan mandi Inil kuluboratf, 3 [TD “Tanda tungan perawal yang mclekukar tiedakan __ 1 [Tale Diisi tanggal dun jom wakia melakukan cvaluasi 5 Pralinsi Diis ctatan evaluasi dari Sudulaw yur tah Galukan * Subyekait?7§ Dis Relukan infounsi yang disanpeikan paste keluaey + Obyehtil © Diis ail obversasépemeriksaan ci peranat + Asmunen? a ‘iis! masalah tearas (MTT), masala tertasi s&iagian (ETS), masala belum seratasi (NIB) = Planing! > iis: retcana Ghdakan yang Glakukan sehen] abaya 7 7 [op Tanda angan perswat yang mclakokan avahiasi ASESMEN MEDIKAI. BRDAH RS. MUHAMMADIYAH LAMONGAN EETS SS Oe Seppe) SOA SS EON SL ENE ‘arta Na. RM Tangzal Ton Koncisi seat mesuk = alas 1 Tempat dur Kersicoea Vain val aasen sal 163 11 Kamar operas Suen "CNL eaMA TD senna ATH Nala... Ymrt lagna meds wesc see euhanutma tums wart ponyakit sokarae, Alene i Tidak ae IRN SESE Fee ‘Alstartuyang igurekan ~*~ Tidak aa SOU OM erage Sean ee SNE ee eg a cae See ae rwayatpenvat pasen “Tidak aa ~ sebuihan oo ‘twona'/obat ask Der ne “im a/b eroka > naak devise lunvahfber vayerpenvalttekarge 7 Tilak a AUER Soka = sk ada Seater Piao ee Eo ee eS ee =F SF bisoon bertbados Tela 7 Teak pera Ferseps'tethadapsadtma > Cobaae atan 3 Heenan 1 Lain stain eran = nea frlum rrenisah 7 Dude Jena elusres 2 Tgp sanva geal sane Tervoattnggl © oad ~ pantiasunan 1 LAPD wesc sts Yi Mandi = Tonelot 1 Kucera hah sare Cage pemauniayson aya = rast Stotie emosiara 2 kocoeratl corns 1 apr ~ Ing nemengache informas di dapat dor 1 asen aluargs bain roe Exe Ee ee taanas Pantene SERRE pet can lant es EE OE Repale 7 Neral “Toh ike Herndon Perdarabae Mau UL Nermal = Cowon 1 Poedatahan Sera pues Konfunativatiterus Hideng Nerul Perdarshan 1 Soleet Malek UL Neral Steraatts © Tisrus Cidah kotor 0 Perdaratan Yelrga us Normal Perdarahan Fr Serumen TF Banda axing leker 4) Normal — Kalu cade Le Peningiatan MP 1 Pombesaran clear \yreid Gatatar: ERE ai Gipere es wea PETES oe Narre! atu TH Nvevisant rafas I> rama tidaeterstur 1 Sesak Funaeichest I Pageonschest 11 Barrel chest A asin Terdapat wheecing si Terdepatrorehi +1 Hernoplsis Cataten Lees ae es a =" Normal TL Nyeri éada ~ Elema T Fatigue T ctr > 3 dete _ Takikere U_ Bragikardi Ireguler | Oroanea Satan: Rican es es Be iE Fa ods dh eed oe Ee g EES = Normal *T Monten “aroreksia Disfagia L Dare = Mal O Kemburg Konatipas Cistens! LL Hipergerisclt k kaw 1. Tok aa bising asus NRF teKAN BARAT ease coun ASESMEN MEDIKAL BEDAU RS, MURAMUADIVAH LAMONGAN aya MK SL SRL eS S ee eae i. BB KE Shortt Serr D La =2 "70 : Rosia reneah >20 1s-20 «185 141-2: Festa sedang, Persentase teh'angan BB a a 2 > 2s Resito herst <5 520% > 08 Elsi akatalibarpoayakit ° a1 La © :thdake ads gangguan da am asupan maksnen 1 tasupan rrakan kurang/ tak ada asupar macan selarna 2-5 har 2 :asupay maken ura tidak oa supa enakan scarca > 5 hal RG meena Geil Ese SSCL eT ee ee eee ee iE Neral 1 fematur = Inorinensa 1 Daur * bo L anurl Ti oFgur © Secret abnormal “i Menspouse =F Manstruasi L Foley cateter catatan Ba icc eee eee Ger F Pree eee Tr Nar a verge ESakitkerala Keineg Gales C Pung fain Paresekanan Peres kel 1 Tetraple! UC Totcepareie 1 Paraplegl stan Farplegitavanh—~ Tremar Pupil antoker osewon _L_Kowposments 1 Apatle Senroles = Senor Koma [ctasgow Cora Seale Dewasa iii [Totatskor: 3.5 [nists] ]ferbuta sponta Skorposien : afterbuta saat inane FLLSS (ingen) | 2}rerbuka eamacap rer AHR isedeeg) i afreaemereseon 1348 (erst) verta_ sJorentas! sak i sfossorentes/oinguna i Shlawaban weak sesuz | | 2 Suara ida arengerterangsn(teriakan rae mesessen (Gerak_- eiengiuss erie : shnetokasr myer -fymenank cc dart rangsang aye fps abmecnel angguta ger ternadaprengsengan 2|Ekmensicbno-nal angeote gerakLechadep rngvengen altel mareason “otal iba auth eslde dan egionate em SE ERS ES “rear ~ bah Tr telek Wwarra klit = Rerwerchan Tr Shance's iL Hinero'ementasi haere Aes) Hangat = Paras f Gina 1 ering 7 Bxcah Koei Mika Tidak ada Ada, s22uthaR i Terdapat faktur, setuttan. 1 Terdapat edema, sebit-an. i ce a 3 EL SLE 2s Cee fiorastisk Sonat taruk 2 [eke bak alec Ko eis metal 2. fe sadse 2 fioats alkonpoamerte sftas Pi tenpatvidur 2 |laan dba laut indo obiitas Tis bergrak 2[senact tetas [5 |teakiertata: | a'Bak Linkontinansia 1 jseldy neampolieses 2|seineneomsot —[slkadene nzomnet [a reat ngorpel Total skar :kondisfske + andl mental +ziiftas - mobiltas+ lake tensa © .n ee Pasien berestko debits jika lai 14 ASESMEN MEDIKAL BEDAH RS, MUILAMMADIYAH LAMONCAN DMK 5. feskesiear Nb Reashisnones EE peers ae erat ES akenf iru 0 iene ast dibenw [| 100% ikanve arcs anal [50s disentu |? 100% gTeanta tera baie [Manin [06 Fhantu [2] 100% dana BAB/BAK | Masdin T]50% dboantu [2] 100% aban Naiktursn temeattidur 3 andi [505s dibantu | 2 {200% banc “otal a ADL ‘Beas ICI nag See EEE eee FIle s Faktar Skala NiaiPasien ewevatlatuh Re ' ia - ICiagnoss neds 2 diagnos [fa “ 6 ects rtdak 0 [Nat ba Perabo 30 ongkat krukwalcer 8 ick aes roa perawatfiroh baring 0 Nerpasang Wor i 2 ida 0 [saveberaan Rereaneeo 20 leah 9 Normalfirgh paringyiwwbilses € Satis me Val Seringlupa/respurs Uk seasa:peritah w [Drentesi beikteradap arise a rer esko Rf Randah, ~ Sedang, ! Tings ‘Gatatan: —— Resika'inggi: > 45 Resiko sedang : 25-44, Res ke rendan = O-b1 Eee Sagi LEER EERE Niagra fs vaca nyen _ mattnyer C mrer tn nwt kor Ser dal fae penbent W Ghaye cemon 2 ering vanes racer perigon 1 Maran = Suny 2 beh = taney QUE role deseo RNC, IRL aMU ROEINUEy. oa as ee tee Sess a Tre alr Porenned ie eee ASESMEN MEDIKAL BE PETUNJUK TEKNIS DMK 8.1 AIT PASTEN RAWAT INAP 1LMAIT SAKTT MUHAMMADIVAH LAMONGAN Tagin Dats Uma 1 [Rane THT wart asin das mane tba pasion (ecu SPO Wend [72 | Tange ‘DEST janpaal wala mclakukaa weomen stan Ponghajian 3 Uinwr Dist ona pasizn saal MRS To 4 Agama Diisi agama pasioo S_ Jam ‘Diss jarn wakiu melakulon aseomen atau pengkajian 6_| Rondisi sant niasule | Contany Rondis pasien wakin MRS, bila pesien + = Jaan ‘Mampa jalan send = Tempat adr Manggunakan tenpat eur = Kies roa, Menggunakan consi rode * Lanny TDs sie Rienggomakan sara Tay | AGulpasiem ‘Centang asal pasien raw ingp ~ = Poli TFasicn bara masuk dari poll =o 7: | Pasicn bara masuk dart ISD - 7 Kanar opel Pasig baru masuk dar) Kamar operest__ | Pemeriksaan FTC . = Suu. ‘Tall aal pemerikaran sah waKiu pense = Nadi TTlishasil pemerivsann nach aku peoghy) = Tekavay dara Tuli asl pomericraan tcksnun dhrwh waka pengieyian _ = hats lis hail pemerissaun nafs woktn porakajion 7 = 3 Diagnose meds Diagrose wala rans 1o_| BaP Dokler yang morawat (Zelaor porangizongiawa pasien) TI Keluban wane “Tulls Keluhao utania yang cinwakan oled pasien, Ketuhan Wawa hanya | kolukan yang 7 paling dikehihkan oleh pasion 12_| Rigayar penyakicockonng 7] Riwayat pejalmnan pemyalet ying ditelublan sae Ink 13 | Along ‘Cemang (1) M semi keadaan pasion + Tidal Bila pacien fda memililslerglcbstralanan Adu Bil pasien mead vaya alergi chatimaleanan + Jents reakah "Tulis jeri reall dar alergi yong dirazaam ( gejela ale) Ta | Alatbantn yang digunakan [+ | Centang() ~ sexual keadaan pasion - = Tidak ada Bila pasion tidak menggunakay alt bantu apapun — = Lensa ona Bila pasien mengguncken, lens kyatak, ae = Gigi paso Bila pasen menggummken gigi pals = Alar bannuclengar Bila pusien mengguniken slat hanew dengar = Kacamata __| [Bila pasien mengyusker kneamata = Tainaya Bila didapetkan dita yang berbeda day sian distas Tagisn 2: diwaval pe ~ 1 | Rivat penyaki: pesca Coutang (V) 1 sesual Readean pasien _ © Hipertensi Bila pasien memilki rivaynt penyakit Hperisasi > Fantung_ ‘Bila pasien memiliki riwayat penyakit jantung = Stroke Tila pasien memilki nivayat ponyakit CV asiroke = Pau part Alla pasion memilikiriwayat penyakit paru-para = Asha Fila pasion momilikiriwayat punyekitashuna = Pensakit ginjal =" DM. Bilapasn mes rivayat penyabit Fencing munis/M = Hepatitis u ivayat ponyalit kepalls = Utkas Bila: faser rmemiliki riwayat ponyabit lake yao, sulle seth * Kanter ila pasien memilii riwayat penyatit kaner = Gangguan iva sn memiiki dvayat gangauan jiva Z_| Allechesiohat ‘Cenlang (V) © seauel Reacaan pasien Ys Bills pasion memilikiFiwayat stan masih Konsumsi AkoHOVOEAT = Tidak Bia pasion fidak memilkirfwayet atau mesih konsurnsi alkoboUohat = Tesis Jenis minuman alootol atau obat yang masth dikonsomst ~ Tunkelviaet a 7 ene ‘Catan (0) 1 esnaaladaan pasion ~ Ye Bila pasian merilld ivayat atau manTh mereok + Tidak Bila yasien tidak pornah meroEok ~ | a seni Tenis rokols yang Seonsomrsi, becak Fler airny’ (scbutlan) 1 + dosage Tala zoknk yang dleonsnmsl fap hat Gita : Bivager penpsiatieduamga | _j Caroma) _setual eeadaan pric = Sanlong Bil keluarga pusien meni rivayat penvakic ating 7 = Ranker Bila_keluarga pasien memilikiriwayat penvalit anser DM Bila’ keluarga pasiensoemilikicivayat penvakit keneing mianiDM = Hiperens] ila _kelunrza pasien merilkisiwayat penyalit bipertenst ; = Kejare Bila keluacea pasieo menilitirivayat penyabit kejang * Ge Jive ‘Bila kefuarga pasfen mens rivayat gangevan ja * Stroke Bila Koluarga pasien meniikiriwayat penyakic CV AVatroke = Penyakit giyjal ila kefuarga pasien memilikiriwayat penyalit penyalt ginal > Asbo Bila eluarga pasien memvliki rivayat penyakit esha = Para ila keluargs pasica memiliki ivuyat peoyali paru-para 5 [Waksinasi Jets vaksit yong pema wasikkin ‘Sprit pslkosoaiavekanomi 7 ‘Kebastan beribadah * Sela ‘Ganiang (7) 7 esta wean pawlen | Vasien clslu melakskan ibacah sesuai agama walapun Galuwa Kons eiUseha. © Ridangekacang, Pasion kaany-kadang melalukan ‘balah sesuul agaiva #aleypun dalam koudlsi sakitiecat + Tilak pena Pasion tidak peraabmdakukan loadah sewial agama waloupen dnlena Rondel sakivechas Terps! Fetadap slit Centang (7) 0 seul beadoan pasion “= Cobaan Allah Pasien mengungkapkan behora sake yang drasalea mengpakan cabaaa dar’ ATER = Hukunam Pasien mengunglaplcav babs sakit yang dirasakan menwpakan hokuesan dae Allah = Talons Fasien mengunghapian betbeda dav pilinan diatas 3 Status persia ‘Centang (1) ( sestai Keadaan pasien = Meni ‘Bila pasien sudah nenikah, = Belum mena ‘Bila pasien belum sadch metikah = Duda anda Bila posien dudwionds + Keluuga. ‘Cenfane, (1) sesuai Readsan pasien geal serum = Tinggal send pesien uggl endivan 4 Tompat tinged Cenlang (1) = sesuni kewlaen psizn = Rumah pasien tiaggal Firumab |= Pani usubaw Bila pasien inggal dip ari esuhan 7 Lainey idapatan data yong berbeia dar pluie CaS 3 Pekan Ceniang C7) J sesuatReadacn pasion + Bomawikia Pasien mapa bekerjasecaraful-tme 7 Parubwai Fasiet mampu bekerjasecara parttime + Pensim Taser scan pens + ralonya Hila diapackan das pangherbelaton pilhen day 3 | awtites Contang (7) 2 suai Kea pasion = Mansi Pasien map melekukan mobiisas] dengan balk dan mampi menenad ADL asien mamps melekukar moblisas! dengan baat tongkst Pasien bovatiias dengan menggunalan sat rode tak bering Pasien deh eauipu melakulan mebil sti, hanya terboho di fempat GduTah bang TE [oarige pongo { Contang C7) seni Kean pasion ‘ile didopetion tanda-randa bekas pengaviayann pada nih pasion, Hila tidak dieapatian tnda-cinda Pek penganiayaan pada tubah Certang (3 )\ | senval keadsan pat + Koopezalif Pusica manpu boksrjasama. = Cemse Pasien rampaic dal tent = Depresi Pasica sclalu diane ® Ingin mengakier Infermasé didapat dari idapatan rands-tanch peroobean bun di yang dilakukan olchpasien i keadacn pas [Baaifomast didapar da pasten | Ratinformasi didepat dvi keloarga pasion = Tainnya | Batefinformast didapat bukan das cata yang Giaas 11_| Ketan ender [Tufls num helrgs tadal paste don ais buns Kewbnl dengia pasion Baghen_}:Pemericeon Fe Tf Pemeseane kspale Cannan CT) Nerina, bie da ads lata pada wtahiangoahainga Tan Toher i. [Me L_! Comiang (9) 11 senusi kedinan pasien = bio |e Gong — [= Riladidapaia cowoug pada mats . * Teriarshan 1 Tila ddan perdarahan pada rata = + Poa ‘Roajuntiva tet pcan rene Sele eaters T Centang (4) 1 sesual Kenda Bila didaparkan perdarahan Bils didupathan seit ‘Ceniang ¢4) 2 sesuai Kendaan pisiea 2 Stomatitis 2 | Adanye soriewan a *Trismis Kale pada mult * Lidah Eovor 2] idan ketee + Pordarshan : | Ada perdarahan _ Taina. Centang (4) 7 sesusi Kesdasn pasien - 7 3 Perdardhan | Ada perdavahan * Serumen =| Adacairax > Renda asiig ‘Ada sesusw bends farang yang masuk dielinge Later =| Centang (1) 7 sesuai Keadaaa pasten * Kaku kid [Rak paduteber _ * Foringkatan VP iemsi vem jugulanis, tanda Klasik hipertensi vena + Permbesarin kel. tyroid : | Pembesaran keleniar yang berlokasi dibagian tengaledepan dari leher kita 2 | Pemeriksaaa par | Centang (¥) 1. Non, bila tidak ditemukan kelainan pada pemetkssan parv-pato = Sesak | Bila didapatkan sesek = Bank ~ Tita cidapatkan Batuk = Hemoptise Batu darah = Nyeri se nals = | Bila didapathan nye saat nats ama tk featur = [Trara rafas tial teratur = Asimetis = [-Bkspansi par tidak sama ‘Orthopnea 1 Sesok pada waktu powisi Borbaring Funnel chest = | Anterior Posterior mengedtl, stemum menonjsl ke date. * Figronn cfestdada bomng_| + | Samu menoajl Wedepan, ameter Anterior Posterior 1 ured chcavdaditenig ~~~ [=| Aterior Postericr: ransversal = 1 + Tendupa sone =| Sutra yang tidak requis, aksintacaya gelaran dalam hunch salud peraTasan Saveus penyeriptan: ad selret bent crgkst Traversal Terdapat wheezing | Suara terdengar ekibat obstruksi jalua napas, teri penyempitan shingga ekspirad clan inspires tergangieu, sangetjelasterdenpar saat ekspirasi + canta + | Talis Bena yang TW eqnaaek dae ans 3 | Remote kanoeartler |: [Centng (1) Now, ila tidak diemusax Keliina pala panorksaan farang = Ny dade : | Tila disapnkan aye dado = ORT 3 dee =| Gapitfany ReFil Time «waste pmagiin dat tapi lbh dat Gee 7 Bene ‘Bila dapathan pen mboran cara yang berlbiien di dan faring oFarique ‘Bilu didapatkan keldlakan + Tata reheat ave lebih dri 100 li aan Trade ‘rola nad loraig de 60 hal? moni Teaoa jontang ak vam T Ortopnea ‘Ketielarnpuan untuk bearing ata Tarena wack Catan [lis elu jang dk troncul cate dias ZPenerikssm yiitriniestind || Normal tla Sida drenukan eelaioan pale pomerinam gastrointertinal = Muul Bila pacien mengelab meal = Munlaty “Adanya tountah |_| aneretsia ‘Bila pasien tidak ads nafbu makan = Disnge yer ea : * Dine Adanys beak ean 3 Ea a 7 Kak Pru eran aku 4 + Kombi Perc tera hemi eKonstpas Sula *Bisentt Pen feng = Hiperpe sa Peniackatan porbe wee = Vida ada ising usa Sh didupulhan adanya bisisbg nso > Nyeri token Yagian ‘Tulle daviah ayer tekan + Cauman Tulis keluhan yong tidal tarmacul: date datas Femecikonnn anus Hutrish Coniang (7,71 sare! Leaduue posien > Dish oleh potugas gi nis +10 Tinggi ada = 3 Tiecat back + beni [| Pengcuron pasion diskusor dengan Berd = Tide Pengukaren pasien dileknizan dengan fidut = Duluk Pengukuran paskn dileknan dengan dusts = Ske Seguaiskor dari pasien = Perseuraze kalibngan BB Segnat skor dari pasien fuk ako akibai penyakit Sesual skor dai pasien TF |Pemeritasan gonitencinaria}2 | Centang (0 ) 1! Neceal, bie take ditenukan kelaioan pude pemerissan doy ginekologt senitoutinara dan ginekolog + Folley cneter Bile pasien enggunakan kateier = Hemamri ‘Adenya darah dala rin 7 = Inkortinensia Ketidaimampuan menshan sir kepeing = bisuria ‘Adaya rast sakitatau kevulilan dalam berkemib * Polio Produksi urine abnormal dalam jumlah besar oleh gnjal, sepeati 2.500 mlhari tanpa adanya peninykalan intake cairan = Ana ‘Tidak bise hencing = Urgeny Perasiaan sescorang untuk berkemih [a] Sesvce nbnomnal apatkan sskretcairan yang abnormal * Vernpome iserhentinya siklus menstruasi ~ * Menstrusi Klaus dara dav aint Kelamin Wanita sosua’ dengan siklasrya, T= Catan _ Tulis heludum yang tidak termasulk data dates, 7 | Pemeriksnan neuralogh Centange(V) = ermal, bls ticak ditemakan Kelainan pads penetijan neutoiog! + Pusing ils. didapathan rasa pusing = Vertigo Bila didapatkan vasa horpular pada heal, Saiit kerala Bila didapatian sakit epala Kean, Bila diduputhan kejang = Gelisalr ‘Rawn [dak gyaman, tidak tena a Absie ‘Tidak dapat bicara ~ = Pacese anh Kelorsahan otet pada Tenigan dan tangkal kane 7 Percse Kelemahan otot pada lengan dan tungkai Ki > Teteaplesi Kekuatan atot yang hilung saa sekali pada keempat anggoia tubuh, = Tetraparesic Kekuatan ofot yang berkurang pada keempat anygob tuba = Parapet ulwe Kekuaian ofot yang hilang sama sekali pada kecia anggota ata = Paraplogs baweh Rekuatan otot yang hilang sama sekall pada kecua angpota bawah = Pupil anisokoe, Koaidekeervennuluraa pop xanan dan Wi = Tremae, ‘Gerakan pads anggora tububl yang tidal terkontro 7 Resadaran ‘Contsang (W) “1 seenai keadaan pasion | = Kamposanenlis Tapat herorientasi dan berkecrmunikasi - - = Ayal Tidak tidur, aeuh (ak acuh, fidok tieara dan pandangan’ ham; = Sanmoten ‘Dep Tanga dengan Carbapat oimilan, Develal secara motos 7 verbal __| | Kemuaian zelen lagi 7 Separ Gerakan _spontan, monjiwah socom yelleks tihadap tangsengan myer.