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Sndromes dolorosos en relacin con el accidente

cerebrovascular: dolor de hombro y dolor central
M. C. GARCA CHINCHETRU, S. VELASCO AYUSO y C. AMAT ROMN
Servicio de Rehabilitacin. Hospital Prncipe de Asturias. Alcal de Henares (Madrid).

Resumen.El hombro doloroso y el dolor central

post-ictus son causas importantes de discapacidad, que interfieren con los esfuerzos que debe realizar el paciente durante la rehabilitacin.
El dolor de hombro es un sndrome comn en las personas que sufren un accidente cerebrovascular (ACV). Los
principales factores etiolgicos son el desequilibrio muscular, inducido por la debilidad de la musculatura periarticular
y la espasticidad de los adductores y rotadores internos,
junto con las maniobras inadecuadas que sufren los pacientes hemipljicos que dependen de la asistencia de otras personas para su movilidad. Lo ms importante es realizar la
prevencin: tratamiento postural que prevenga los acortamientos musculares y tendinosos; evitar microtraumatismos
sobre el hombro partico; dar soporte a la extremidad para
impedir los estiramientos de las partes blandas y la subluxacin; y realizar la fisioterapia de forma adecuada. Cuando
aparece dolor en el hombro se intentar llegar a un diagnstico etiolgico igual que se realiza en la poblacin general sin ACV, pudiendo acceder a las mismas intervenciones
mdicas y teraputicas.
El dolor central suele presentarse meses despus del
ACV y con una frecuencia de presentacin mayor de la esperada. Es importante identificarlo y tratarlo. Se manifiesta
por alteraciones disestsicas y puede relacionarse con alodinia e hiperpata, en todo el hemicuerpo o en una regin
ms localizada. El dolor central puede responder a los antidepresivos tricclicos.
Palabras claves: Dolor hombro. Dolor central. Accidente cerebrovascular. Rehabilitacin.
PAINFUL SYNDROMES IN RELATIONSHIP TO CEREBROVASCULAR ACCIDENT: SHOULDER PAIN
AND CENTRAL PAIN
Summary.Post-stroke painful shoulder and central
pain are important causes of incapacity that interfere with
the efforts that the patient must make during rehabilitation.
Shoulder pain is a common syndrome in persons who suffer a cerebrovascular accident (CVA). The principal etioloRehabilitacin (Madr) 2000;34(6):459-467

gical factors are muscular imbalance, induced by periarticular muscle weakness and spasticity of the internal abductor
and rotator muscles, together with inadequate maneuvers
suffered by hemiplegic patients who depend on the aid of
other persons for their mobility. What is most important is
to take an attitude of prevention: postural treatment that
prevents muscular and tendinous shortening; the avoidance
of microtraumatisms on the paretic shoulder; giving support
to the limbs to prevent stretching of the soft tissues and subluxation and carrying out the physiotherapy adequately.
When pain appears in the shoulder, an attempt should be
made to reach an etiological diagnosis as is done in the general population without CVA, it being possible to use the
same medical and therapeutic interventions. The central
pain generally occurs months after the CVA and its frequency of presentation is greater than that which has been
expected. It is important to identify it and treat it. It is manifested by dysesthesic disorders and can be related with
allodynia and hyperpathy, in all the hemibody or in a more
localized region. The central pain can respond to tricyclic
antidepressive agents.
Key words: Shoulder pain. Central pain. Cerebrovascular accident. Rehabilitation.

DOLOR EN EL HOMBRO DEL PACIENTE

HEMIPLJICO
El dolor del hombro es un problema frecuente en
las personas que sufren un ictus o accidente cerebrovascular (ACV). La incidencia vara entre un 16%, en
pacientes con paresia flcida, hasta un 84% en parlisis graves con desarrollo importante de espasticidad
(1). El dolor puede ocurrir en fase aguda, en las dos
primeras semanas despus del ACV, pero la mayor incidencia ocurre a los dos o tres meses desde el ictus
(1, 2). Se presenta con ms frecuencia en personas
con hemiplejia izquierda (2, 3). Un paciente con dolor
en el hombro del lado hemipartico tendr mayor di-

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GARCA CHINCHETRU, M. C., ET AL.SNDROMES DOLOROSOS EN RELACIN CON EL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR:

DOLOR DE HOMBRO Y DOLOR CENTRAL

ficultad en la movilizacin de esa extremidad, as como

mayor discapacidad en las transferencias, equilibrio de
tronco y realizacin de las actividades de la vida diaria. El dolor de hombro dificulta la recuperacin funcional de la extremidad superior tras el ACV (4). En
ocasiones puede tambin interferir con el sueo, disminuyendo la colaboracin y el esfuerzo necesarios
para la rehabilitacin.
En primer lugar abordaremos las causas del dolor
de hombro tras ACV que, a pesar del aumento de las
investigaciones, an son controvertidas (5). En segundo lugar expondremos la importancia de realizar un
esfuerzo intensivo tanto en el momento agudo como
en los diferentes estadios de la rehabilitacin para prevenir el desarrollo de dolor en el hombro del paciente con ictus (6). Por ltimo, una vez establecido un
hombro doloroso, resaltamos la importancia de establecer un diagnstico de las causas del dolor y su tratamiento racional.
ETIOPATOGENIA
La paresia inicial flcida o hipotnica de la extremidad superior tras un ACV, conlleva una impotencia
funcional del manguito de los rotadores en su funcin
de mantener la cabeza humeral en la fosa glenoidea,
con riesgo de subluxacin inferior (6). Se ha relacionado la subluxacin humeral con el desarrollo de
dolor al provocar una traccin del manguito rotador
y de la cpsula articular superior (7-9); sin embargo,
estudios ms recientes (1, 3) no encuentran relacin
estadstica entre luxacin y dolor, incluso aunque sta
sea muy severa.
La mayor incidencia de dolor en la fase espstica de
la enfermedad, implica directamente a la espasticidad
como causa del mismo (2, 6). El aumento del tono en
los grupos musculares que, como el subescapular y el
pectoral mayor, contribuyen a la rotacin interna y
adduccin del hombro, favorece los acortamientos y
retracciones de partes blandas y altera el ritmo escpulo-humeral, especialmente al impedir la rotacin externa humeral a partir de los 90 de abduccin del
hombro (9).
El peso de la extremidad, las malposiciones y los microtraumatismos sobre el hombro partico acentan
los problemas sealados y adems pueden provocar o
agravar una tendinitis, bursitis o capsulitis adhesiva preexistentes (5, 9). Los pacientes que necesitan ayuda
para las transferencias tienen ms incidencia de dolor
de hombro, implicando a las tracciones sobre el brazo
como causa del mismo (1, 6). De igual modo, la fisioterapia inadecuada, que realiza flexiones y/o abducciones sin movimiento de rotacin externa acompaante,
puede provocar un atrapamiento subacromial (9).
Rehabilitacin (Madr) 2000;34(6):459-467

La alta frecuencia de dolor de hombro en la hemiplejia izquierda, donde es ms frecuente la negligencia,

parece apuntar la posibilidad de que las alteraciones
sensitivas juegan un papel importante en la patogenia
del dolor. La negligencia de la extremidad provoca un
aumento de traumatismos y/o una percepcin alterada del dolor, que puede causar dificultades en la propia interpretacin de los estmulos sensoriales de la extremidad, lo que producira una sensacin de dolor en
ausencia de patologa (9). Otros autores (2, 5) no encuentran correlacin entre el dolor y la presencia de
heminegligencia. La lesin del plexo braquial o del nervio supraescapular ha sido mencionada como posible
causa por algunos investigadores (5), pero, de igual
modo, es muy discutida por otros (10). La distrofia
simptico refleja, presente en el 12 y el 25% de los pacientes hemipljicos, ha sido considerada la causa ms
comn del dolor de hombro en reposo (11).
Por tanto, la etiologa del dolor mecnico en el
hombro del paciente hemipljico es an discutida, si
bien actualmente se considera que la espasticidad, la
paresia muscular y los microtraumatismos por malposicin o manejo del brazo, son los principales factores de riesgo (1, 12). Bohanon y Smith (13) encuentran relacin significativa entre el dolor y la
menor fuerza de los msculos rotadores externos y
abductores del hombro. La mejora del dolor mediante la inyeccin de anestsicos locales en el rea
subacromial, en una proporcin elevada de hombros
dolorosos, tiende a sustentar el hecho de que, en un
nmero significativo de pacientes, la clnica es debida
a patologa subacromial (5). El sndrome subacromial
se relaciona con la inflamacin del manguito y el traumatismo o choque de la cabeza humeral sobre el
acromion, provocadas por las alteraciones cinticas
del hombro tras el ACV.
Adems, cambios degenerativos periarticulares
como desgarros tendinosos, depsitos de calcio en el
manguito y anomalas capsulares, se encuentran con
ms frecuencia a medida que aumenta la edad en la
poblacin general sin ACV (9). Estos cambios pueden
estar presentes, parcialmente o en su totalidad, en el
hombro del paciente hemipljico y pueden empeorarse tras el ACV por las alteraciones cinticas (5, 9).
PREVENCIN DEL DOLOR DE HOMBRO
EN EL PACIENTE HEMIPLJICO
La prevencin del dolor del hombro en la hemiplejia se basa en dos puntos fundamentales:
1. Anticiparse a conocer las posibles alteraciones que puede tener el hombro previamente a la
hemiplejia (degeneracin del manguito, capsulitis
adhesiva, tendinitis bicipital, alteraciones en colum-

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DOLOR DE HOMBRO Y DOLOR CENTRAL

TABLA 1. Resumen de los mtodos de prevencin del dolor

de hombro en el paciente hemipljico.
1. Tratamiento postural en decbito y sedestacin para evitar acortamientos musculares en los rotadores internos
y adductores del hombro.
2. Educacin del personal que moviliza al enfermo para evitar maniobras traumticas.
3. Dar soporte a la articulacin para mantener una orientacin escpulo-humeral normal mediante:
a) Uso de almohadas en pacientes encamados.
b) Bandejas de soporte en silla de ruedas.
c) Vendaje funcional en bipedestacin.
d) La electroestimulacin funcional puede ser parte del
protocolo.
4. Realizar fisioterapia adecuada asociando rotacin externa siempre que se haga una abduccin y/o flexin de ms
de 90. Facilitar la contraccin muscular activa.

461

na, limitaciones en el rango articular, etc.), ya que

en estos pacientes hay que extremar los cuidados
de manejo.
2. Anticiparse a los desrdenes que pueden producirse en el hombro tras el ACV, que fueron descritos en la etiopatogenia, y sobre los cuales podemos
actuar (debilidad, subluxacin, espasticidad, contracturas, etc.).
Para prevenir el dolor de hombro es necesario que
todo el personal involucrado en el manejo y tratamiento del paciente hemipljico (cuidadores, terapeutas y el propio enfermo), sepan los efectos negativos de
la inmovilidad, los msculos y tejidos blandos que tienen ms riesgos de acortarse, los movimientos que
pueden lesionar el hombro, las ventajas que tiene la movilizacin precoz y los beneficios del movimiento activo en el control del miembro. En la tabla 1 resumimos
los mtodos de prevencin de dolor de hombro en el
paciente hemipljico que a continuacin desarrollamos.

Cuidados posturales para prevenir

acortamientos musculares
El acortamiento de la musculatura adductora y
rotadora interna del hombro se produce si hay disminucin tanto de la movilidad activa como pasiva y
est favorecido por determinadas posturas (9). La
prevencin del acortamiento comienza desde el primer da de la lesin neurolgica, mediante el tratamiento postural adecuado en las distintas fases evolutivas de la enfermedad. Cuando el paciente est
encamado, se coloca el hombro en ligera antepulsin, abduccin de aproximadamente 30, el antebrazo y la mano en extensin. Varias veces al da se
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Fig. 1.A: Normas posturales en el paciente hemipljico

encamado. B: Durante perodos cortos de tiempo, se puede
proceder a posturas de elongacin de adductores y
rotadores internos.

realizarn movilizaciones suaves, evitando traumatizar la articulacin y se colocar durante perodos

cortos de tiempo el miembro superior partico en
posturas de elongacin de adductores y rotadores
internos (Fig. 1) (9, 14).
Cuando el paciente pasa a sedestacin, en la silla de
ruedas se adaptar una bandeja apropiada para mantener la cabeza humeral dentro de la fosa glenoidea y obtener una extensin completa de la mueca y mano.
Se construir a medida, segn la longitud del brazo y
deber dar apoyo al codo, antebrazo, mueca y mano
en posicin correcta. La mano deber estar ligeramente elevada para evitar el edema por declive (Fig. 2).
Al igual que en la fase de decbito, esta postura se alternar con movilizaciones peridicas (14).
Evitar maniobras traumticas sobre el
hombro
Al movilizar a un paciente hemipljico es preciso
sujetar de forma adecuada la extremidad superior

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DOLOR DE HOMBRO Y DOLOR CENTRAL

Fig. 3.Vendaje funcional para soporte de la articulacin

y evitar la subluxacin de hombro. Sirve tambin de
recordatorio para evitar microtraumatismos.
Fig. 2.Postura adecuada de la extremidad superior afecta,
con el paciente en sedestacin en silla.

afecta. Se deben evitar tracciones, estiramientos y movimientos articulares extremos, que puedan ser traumticos para el hueso y los tejidos blandos. Los cuidados deben extremarse en aquellos pacientes que
necesitan ayuda en las transferencias (12). Es necesario la educacin de todas las personas implicadas en
el manejo del paciente, desde enfermera y auxiliares
de clnica a personal de ambulancias y celadores, ensendoles cmo ayudar al enfermo en las transferencias sin traumatizar el hombro (9).
Un vendaje funcional, adems de dar soporte a la
articulacin, puede servir como advertencia para llamar la atencin del hombro, demostrando su utilidad
en la prevencin de los traumatismos (15) (Fig. 3).
Liberar al hombro del peso de la extremidad
En la fase flcida son frecuentes los estiramientos
de los tejidos blandos del hombro por accin de la
gravedad. Para evitar esto es necesario dar soporte al
miembro superior cuando el paciente est sentado y
en bipedestacin.
Ha sido propuesta una gran variedad de soportes y
cabestrillos por numerosos investigadores, para prevenir o tratar la subluxacin del hombro (9, 16, 17).
La mayora de las investigaciones se basan en demostrar la utilidad de estas ortesis en la correccin de la
subluxacin establecida (16, 17), no encontrando estudios a largo plazo que demuestren la utilidad de
stas en la prevencin de la subluxacin. Sin embargo,
la indicacin de estas ortesis est muy discutida, ya
que ciertos tipos de soporte pueden provocar complicaciones importantes. As, el soporte axilar de Bobath y el cabestrillo humeral de Rolyan, producen una
mala alineacin de la cabeza humeral, originando un
desplazamiento horizontal de la misma dentro de la
Rehabilitacin (Madr) 2000;34(6):459-467

fosa glenoidea (16). Las ortesis que colocan el brazo

en adduccin y rotacin interna, como el Velpeau o el
Master-Sling, pueden corregir la subluxacin pero producen acortamientos musculares, estimulan las sinergias flexoras y por s mismos pueden provocar dolor
(18). Adems, el uso del cabestrillo aumenta la tendencia del paciente a ignorar el miembro afecto, lo
que favorece su desuso (9).
En lo que se refiere a la eleccin del tipo de soporte, un estudio radiolgico (9), realizado sobre la
correccin de la subluxacin del hombro en el paciente sentado utilizando cinco diferentes soportes,
concluye que la colocacin correcta del brazo en una
almohada es el mtodo ms eficaz para corregir la subluxacin. Brooke et al (17) encuentran que el soporte del brazo en una tabla, cuando el paciente est
sentado en la silla de ruedas, es un mtodo efectivo
para reducir la subluxacin. Adems, este soporte
permite al enfermo realizar actividades con el brazo
o, en ausencia de movimientos voluntarios, poder ver
su mano y realizar mentalmente el movimiento sin ignorar su miembro afectado.
Cuando el paciente camina, un vendaje funcional
con esparadrapo hipoalrgico, puede proporcionar
soporte a la articulacin mediante presin hacia arriba y atrs, siendo necesario cambiar y/o reforzar regularmente el vendaje (Fig. 3) (15).
La electroestimulacin funcional (FES) fue propuesta en 1986 para mejorar la subluxacin del hombro en
la hemiplejia (19). Posteriormente se ha descrito la
efectividad del FES en el tratamiento de la subluxacin
mediante la colocacin de los electrodos en el supraespinoso y parte posterior del deltoides durante seis
horas al da en un perodo de seis semanas (20). La
eficacia depende de la colocacin correcta de los electrodos (Fig. 4). Adems de dar soporte a la articulacin, hay una mayor recuperacin funcional del brazo,
una mayor actividad electromiogrfica en el deltoides
posterior, una mejora del rango de movilidad del

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DOLOR DE HOMBRO Y DOLOR CENTRAL

Fig. 4.Colocacin de los electrodos en el msculo

supraespinoso y en la parte posterior del deltoides para
realizar la electroestimulacin funcional en la subluxacin
del hombro.

hombro y disminucin del dolor. Estos efectos beneficiosos sobre el dolor se mantienen 24 meses despus del tratamiento (21). En lo referente a la prevencin de la subluxacin, el FES slo es efectivo
mientras se realiza el tratamiento, pudiendo aparecer
si se abandona (22).

Fisioterapia adecuada
Como sealamos, hay suficientes estudios que demuestran la relacin entre debilidad muscular, acortamiento muscular y dolor (1, 6, 8). Para evitar estas
complicaciones, es necesario intentar recuperar lo
antes posible la contraccin activa, la fuerza y el control de los msculos de hombro.
Cuando no hay actividad, se realizan movilizaciones
pasivas por el fisioterapeuta, los cuidadores o el propio enfermo. Es necesario insistir sobre la forma correcta de hacer este tipo de fisioterapia, para lo cual
se tendr presente que en el paciente hemipljico, la
rotacin externa del hombro est disminuida, bien por
debilidad de los rotadores externos o por hipertona
de los rotadores internos, por lo que al realizar una
abduccin y/o flexin incontroladas se puede originar
un conflicto subacromial y provocar dolor (6, 9). Esto
es mucho ms frecuente que ocurra cuando la movilizacin se realiza con poleas. Por ello se recomienda
asociar la rotacin externa siempre que se haga una
abduccin y/o flexin ms all de los 90, y con especial precaucin en los ejercicios autoasistidos con poleas (22).
Hay que intentar el movimiento activo lo antes posible. El fisioterapeuta y el enfermo deben buscar junRehabilitacin (Madr) 2000;34(6):459-467

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tos signos de actividad muscular en distintas posiciones,

ya que sta puede aparecer en determinadas posturas
favorecedoras, cuando aparentemente en ese msculo no hay actividad muscular. En general, algunos
msculos implicados en los movimientos primarios de
la articulacin glenohumeral (pectoral mayor, dorsal
ancho, elevadores del mun del hombro), se recuperan precozmente tras el ACV, por lo que hay que
intentar de forma temprana su movimiento activo.
Comenzaremos solicitando una contraccin excntrica ya que las contracciones concntricas no suelen ser
posibles en los primeros momentos. Se recomiendan
ejercicios de encoger el hombro varias veces al da
con el objeto de evitar la sensacin de rigidez de un
brazo inmvil (9). A medida que la actividad muscular
progresa, se comienza con ejercicios para el control
de movimiento, siendo beneficioso trabajar msculos
sinergistas con un objetivo funcional. El EMG-Feedback, se ha mostrado efectivo para monitorizar y aumentar la actividad muscular (9).
A veces el paciente puede sentir un dolor agudo en
cierta parte del recorrido de la articulacin glenohumeral, particularmente alrededor de los 90 de abduccin. Esto puede ser debido al conflicto subacromial y se mejora aplicando una pequea traccin para
distraer la cabeza y as poder continuar el movimiento ms all de ese punto. En general se comienza realizando ejercicios en arcos pequeos no dolorosos,
evitando los dolorosos, y se va ampliando el recorrido tan pronto como sea posible. El aumento de fuerza progresiva y el control del movimiento, con frecuencia resuelven este tipo de dolor.

TRATAMIENTO DEL HOMBRO

DOLOROSO
El individuo que desarrolla un hombro doloroso tras
un ACV puede acceder a las mismas intervenciones mdicas y teraputicas que la poblacin general, aplicndose los mtodos actuales de tratamiento local utilizados en pacientes sin ACV, incluyendo las infiltraciones
con anestsicos y/o corticoides, terapia fsica, ejercicios
pasivos movilizando la articulacin y, si es posible, ejercicios activos (24). Para ello es necesario llegar a un
diagnstico etiolgico del dolor (tabla 2).
Las infiltraciones en la vaina tendinosa, en el espacio subacromial o intraarticulares, segn el caso, producen una moderada o marcada mejora del dolor en
una proporcin importante de pacientes con hemiplejia y hombro doloroso (25).
Las movilizaciones pasivas de la articulacin deben
realizarse si persiste la debilidad, el dolor o la rigidez. Los movimientos que exacerban el dolor deben

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DOLOR DE HOMBRO Y DOLOR CENTRAL

TABLA 2. Diagnstico diferencial del hombro doloroso en el paciente hemipljico. Modificado de Black-Schaffer et al (24).
Subluxacin
inferior

Lesin del manguito

rotador

Distrofia
simpaticorrefleja
tipo I

Hombro
congelado

Impingement o
Sndrome
subacromial

Tendinitis
bicipital
Test de
Yergason+.
Flacidez o
espasticidad.

Exploracin Separacin
acromio-humeral.
Flacidez.

Test de abduccin
positivo.
Test del brazo cado
positivo.
Flacidez o
espasticidad.

Test compresin
de las MTCF.
Cambio de
coloracin en piel.
Flacidez o
espasticidad.

Rot externa<15
Dinmica
escpulo-humeral
alterada.
Espasticidad.

Dolor con abduccin

de 70-90.
Dolor al final de la
flexin anterior.
Habitualmente
espasticidad.

Test
Radiografa en
diagnsticos bipedestacin.
Resonancia
magntica.

Radiografa.
Artrografa.
Inyeccin subacromial
de lidocana.
Resonancia
magntica.

Bloqueo del
ganglio estrellado.
Gammagrafa.

Artrografa.

Inyeccin subacromial Inyeccin

de lidocana.
de lidocana
en la vaina
tendinosa.

Tratamiento Ortesis cuando

pasa a sedestacin
y/o bipedestacin.
FES.

Inyeccin de esteroides.
Terapia fsica.
Ejercicios.
Posible reparacin
quirrgica.
Reduccin del tono de
los rotadores internos
(FES, fenol).

Esteroides orales.
Bloqueo del
ganglio estrellado.
Terapia fsica.
Ejercicios.
FES.

Terapia fsica.
Ejercicios.
Manipulacin,
desbridamiento
Esteroides
subacromiales o
intraartic.
Reduccin del
tono de los RI.

Terapia fsica.
Inyeccin
Ejercicios.
de esteroides
Movilizacin
en la vaina
escapular.
tendinosa.
Esteroides
subacromiales.
Reduccin del tono de
los rotadores internos.

evitarse. As, cuando los ejercicios se realizan en decbito supino, hay que tener cuidado de no realizar
una excesiva flexin anterior de la articulacin glenohumeral, cuando el paciente presenta una marcada cifosis torcica, o una limitacin del recorrido articular previa al ACV. Las movilizaciones pasivas son
seguidas, si es posible, de movimientos activos. Se
buscarn las posturas ms favorecedoras para iniciar
la actividad muscular, tal como indicamos en la prevencin (9).
Cuando existe actividad, se realizan ejercicios activos suaves, en arco no doloroso, insistiendo al paciente para que ample el rango de movilidad con precaucin, para parar antes de que comience el dolor.
Se puede utilizar terapia fsica previa (termoterapia,
corrientes analgsicas, etc.) para disminuir el dolor y
conseguir realizar el ejercicio.
En el paciente con espasticidad de los rotadores
internos se intentar reducir el tono de los mismos.
Algunos autores (24), han propuesto el bloqueo del
punto motor del msculo subescapular con fenol,
para disminuir la espasticidad de dicho msculo, encontrando mejora en la rotacin externa, abduccin y flexin del hombro, as como una clara reduccin del dolor. El FES, tambin se ha mostrado
Rehabilitacin (Madr) 2000;34(6):459-467

eficaz en la relajacin de los msculos espsticos del

hombro (20).
Cuando se considera que la distrofia simptico refleja es la principal causa de dolor, los mtodos de tratamiento incluyen altas dosis de anti-inflamatorios, terapia esteroidea, analgsicos, bloqueo simptico nervioso, calor y ejercicios para aumentar el rango de
movilidad articular y actividad funcional (9). Chu et al
(26), encontraron que en la mayora de los pacientes
desapareci el dolor a los pocos das del tratamiento
con esteroides, medidas antiedema, medidas posturales y ejercicio. La electroestimulacin funcional se ha
mostrado ms efectiva que el tratamiento postural en
la reduccin del edema (25).

DOLOR CENTRAL TRAS ACV

El dolor central tras un ACV es ms frecuente de lo
que se consideraba hasta hace no mucho tiempo. Su
incidencia vara entre un 8 y un 11%, dependiendo en
parte de la localizacin de la lesin (slo talmica, o
cualquier otro tipo de lesin cerebral). En la mayora
de los casos aparece tras un intervalo de tiempo (entre
uno y seis meses) desde el inicio del ictus (27, 28).

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DOLOR DE HOMBRO Y DOLOR CENTRAL

NATURALEZA DEL PROBLEMA

Los mecanismos por los que se produce an son
desconocidos. Parece demostrado que no tiene relacin con el territorio afecto, el tamao de la lesin, ni
con ninguna estructura en concreto relacionada con
la produccin de dolor (29). Aunque esto es as estadsticamente, se conoce que el tlamo al daarse es el
sitio que ms comnmente puede producir dolor central. Y dentro del mismo tlamo, las lesiones en el lado
derecho son ms frecuentes en la produccin de
dolor espontneo, tras una lesin vascular unilateral,
que las producidas en el lado izquierdo.
Se han postulado dos mecanismos fundamentales
de produccin del dolor:
1. Excitacin anormal. Se ha considerado que la
desconexin que interrumpe las vas sensitivas entre
el tlamo y la corteza puede ser un ejemplo de deaferenciacin, lo que dara lugar a una actividad anormal espontnea y evocada (29, 30).
2. Dao de las vas inhibitorias centrales. La noradrenalina y la serotonina estn implicadas en la funcin de estas vas inhibitorias y su modificacin, mediante antidepresivos tricclicos, podra explicar la eficacia teraputica de estos frmacos (27).
Las caractersticas clnicas que acompaan al dolor
central tras ACV son conocidas desde hace aos. El
paciente suele referir una queja dolorosa anormal (disestesia), un tipo de dolor que no le es familiar y que
es diferente a cualquier otro que haya sufrido. El dolor
central suele describirse como quemante o urente, de
tipo elctrico o como una descarga. Suele comenzar
de forma gradual progresiva, para mantenerse constante, aunque variando su intensidad. Puede ser espontneo o evocado por alteraciones sensitivas, tales
como parestesias, roces o movimientos, radiacin de
estmulos cutneos, etc.; empeorando con las emociones, los movimientos bruscos y ocasionalmente
con la estimulacin elctrica (29, 31, 32). El dolor
suele ser unilateral afectando a la mitad del cuerpo,
aunque puede tener cualquier otra distribucin. Las
partes ms afectadas son, en orden de frecuencia descendente, los brazos (93%), las piernas (74%), la cara
(66%) y el tronco (28%) (28). Habitualmente, se acompaa de cambios sensitivos, que coinciden aproximadamente con el rea del dolor y suelen manifestarse
como alodinia (situacin anormal en la que un estmulo no nocivo se percibe como doloroso) y hiperalgesia o hiperpata (respuesta dolorosa anormalmente intensa a estmulos nocivos). La sensibilidad a
la presin y a la temperatura suelen estar alteradas.
Frecuentemente los pacientes muestran alteraciones
autonmicas en la regin dolorosa con inestabilidad
vasomotora (cambios de color, livedo reticularis, frialRehabilitacin (Madr) 2000;34(6):459-467

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dad, etc). Sin embargo, los cambios edematosos son

ms inconstantes (29).

TRATAMIENTO
El primer paso es intentar evitar cualquier componente nociceptivo que estimule o mantenga el dolor,
como pueden ser los cambios en la piel, las infecciones, determinados factores musculoesquelticos como
posturas anmalas, etc.
El siguiente paso son las drogas que tratan de controlar el dolor. Se han intentado numerosos tratamientos, que en algunos casos han sido eficaces, pero
que no han conseguido demostrar su utilidad en estudios diseados a ese propsito y tampoco han conseguido mantener sus efectos analgsicos a lo largo del
tiempo. Un tratamiento clsico ha sido con antidepresivos tricclicos, que parecen haber demostrado gran
eficacia (33). Los estudios efectuados con pacientes
que presentaban dolor tras ACV y depresin, apuntan
la posibilidad de que la disminucin del dolor y la mejora de la depresin se producen por mecanismos distintos, ya que algunos pacientes refieren mejora de la
depresin pero continan con dolor, mientras que
otros mejoran el dolor, pero sorprendentemente antes
de alcanzar el tiempo medio de eficacia de los antidepresivos tricclicos. De todos ellos, la amitriptilina parece ser ms efectiva que el placebo, cuando alcanza
dosis plasmticas superiores a 300 nm/l. La forma de
utilizarla suele ser comenzando con bajas dosis por la
noche, comenzando con 10-25 mg, para ir incrementndola progresivamente. Si tras unos meses de tratamiento no es efectiva, se debe disminuir de nuevo progresivamente hasta su retirada definitiva.
Otras drogas que han sido utilizadas son los anticonvulsivantes: carbamacepina y fenitona fundamentalmente. La carbamacepina se debe introducir lentamente, comenzando por 300 mg/da, para aumentarla progresivamente hasta un mximo de 400 mg/8 h, o hasta
la aparicin de efectos secundarios (33). ltimamente
ha aparecido un nuevo frmaco anticomicial que podra
ser eficaz en el control del dolor central: la gabapentina. Su mecanismo de accin final an es desconocido,
aunque se le presupone una accin GABArgica, una
actividad inhibitoria sobre el receptor NMDA, y capacidad para elevar los niveles de serotonina, mecanismos
todos dirigidos a disminuir el dolor (34). Ha sido administrado de forma individual con xito, comenzando
con dosis de 600 mg/da, aumentando lentamente hasta
400 mg/8 h, pero an no hay estudios con grandes
muestras de pacientes que revelen su eficacia.
Otras drogas utilizadas son los opioides, con su ms
que discutida eficacia para este tipo de dolor (35), los

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DOLOR DE HOMBRO Y DOLOR CENTRAL

anestsicos locales como la lidocana sistmica, la mexiletina, y ltimamente la ketamina oral, que parece
ser muy efectiva, aunque todava tiene que demostrarlo a largo plazo (36).
El bloqueo simptico se ha usado especialmente
cuando existe hiperpata, pero rara vez ha sido eficaz
(37). Tambin se ha intentado el bloqueo simptico regional intravenoso, que conlleva menos riesgos que el
anterior, sobre el que de momento no hay estudios
publicados.
Los tratamientos ms actuales se basan en la estimulacin, en sus diversas modalidades. Se suele comenzar con la estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS) (32) que se ha mostrado efectiva de
forma ocasional. Hay que tener en cuenta, que tambin puede ser un estmulo para aumentar el dolor
central, por lo que su uso debe ser discontinuo. La estimulacin cerebral profunda es invasiva pero no destructiva, aunque an no ha conseguido demostrar su
eficacia clnica (38). ltimamente se est desarrollando la estimulacin de la corteza motora que, segn los
estudios preliminares, parece tener su base en la potenciacin de procesos inhibitorios y en el aumento
de la actividad sinptica en el tlamo.

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Correspondencia:
M. C. Garca Chinchetru
Servicio de Rehabilitacin. Hospital Prncipe de Asturias
Alcal de Henares (Madrid)