CONALEP CANCUN III

ESPECIALIDA:_________________________MODULO:_______________________
_______DOCENTE:______________________________ALUMNO:
_________________________________

Valoracin de enfermera por patrones funcionales

Datos personales:
Nombre: ______________Edad: ___Sexo___Servicio: __________No.Cama__ Edo.
Civil: _______Ocupacin-. ___________Domicilio:______________
Telfono__________Escolaridad__________Lugar de procedencia:_______________
Nombre de la persona responsable:_____________________Hora de
ingreso:_______________
Parentesco:__________Diagnsticomdico:_________________________________
Fecha de ingreso:_________ Forma de llegada al hospital: Deambulando_____
Silla de ruedas__Camilla__Otro_____________________________________

I.
1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.
8.

Percepcin de la salud-cuidado de la salud.

Cmo considera su salud en general? Excelente__Buena__Aceptable__Mala__

Cmo considera su salud en este momento? Delicado___Regular___Pasajero_
Habitualmente cada cuando realiza su bao personal?____________________
Cada cuando se asea la boca? (Veces al da) _________________________
Cada cuando visita al dentista?______Algn problema actual: ___no ___ Cul?
_______________________________________________
Fuma: No:__ Si__ Cuntos cigarros al da? _____ Desde qu edad?_________
Ingiere bebidas alcohlicas? Si__ NO__ Considera un problema su forma de
beber?: Si___ No___ Con que frecuencia bebe? ________________________
Otras drogas: No____ Si____ Cules? ___________________________
Medicamentos prescritos.

Medicamento.

Dosis/via.

Frecuencia.

Hora ltima
administracin.

Desde cuando

Hora ltima
administracin

Desde cuando

9. Medicamentos tomados por su cuenta.

Medicamento.

Dosis/va.

Frecuencia.

10. Alergias. No_ Si__ Qu las causa? _________________________________

Qu reacciones se presentan? _____________________________________
11. A qu riesgos se expone: Cada: __ Atropellamiento: __ Accidente de automvil:__
Suicidio___ Drogadiccin: ___ Accidente de trabajo: ___ Ahogamiento___
Otros(especifique):_________________________ Cmo los previene?________
__________________________________________________________________

12. Antecedentes hereditarios patolgicos.

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ESPECIALIDA:_________________________MODULO:_______________________
_______DOCENTE:______________________________ALUMNO:
_________________________________
Enfermedad
Parentesco
Vive
Si/No

13. Antecedentes personales patolgicos: Enfermedades de la infancia y otras etapas

de la vida: _________________________________________________________
Quirrgicos ________________________________________________________
14. Otros problemas mdicos actuales (independientemente): Diabetes: __ Cncer__
Cardiopata: __ Enfermedades respiratorias: __ Otras:
(especifique)______________ Recibe tratamiento? Si__ No__ Por qu no?
________________________________________________________
15. Motivo de la hospitalizacin (en palabras del paciente): ______________________
__________________________________________________________________
Cundo inicio su problema?______________Hospitalizacin previa? No__ Si__
16. Qu hace para mantenerse sano y prevenir enfermedades? _________________
__________________________________________________________________

II.

Nutricional-Metablico

1. Habitualmente cuntas comidas hace al da?________ En que horario?

(aproximadamente) _____ Toma algn suplemento alimenticio (vitaminas,
minerales): No__ Si__ Cul? _________vitaminas
____________________________ Qu alimentos consume actualmente?:
Desayuno
alimento

Racin

Comida
alimento

Racin

Cena alimento

Racin

2. Alguna dieta prescrita? No_ Si__ Cul? _______________________________

3. Cmo es su apetito en este momento? Normal__ Aumentado __ Disminuido__
Nauseas__
4. Alimentos preferidos ___________________ Alimentos que le
desagradan_________________ Alimentos que le producen dao
_____________________ Qu molestia le presentan?
______________________________________
5. Considera normal su peso? Si__ No__ Cuntos kilos de ms?_____ Cuntos
kilos de menos? ______ Por qu?_____________________________________
6. Dentadura completa: Si __ No __ Prtesis total __ Parcial superior __ Inferior __
7. Problemas para ingerir lquidos___ Ingerir slidos ___ Masticar ___ Come por si
solo? Si__ No__
8. Cuntos vasos de agua toma al da? ________________
9. Caractersticas de la piel: Color uniforme___ Manchas__ Plida__ Ciantica__
Suave__ Estado de hidratacin: Buena__ Regular__ Mala__ Integra__ Diaforesis_
Prurito__ Donde__ Edema__ Lesiones (Tipo y descripcin):_________________
___________________ Localizacin: _____________Cicatrizacin____________
Normal___ Anormal__ Otros problemas__________________________________

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ESPECIALIDA:_________________________MODULO:_______________________
_______DOCENTE:______________________________ALUMNO:
_________________________________
10. Algn factor que contribuya al desarrollo de lceras por decbito?: No__ Si__
Inmovilidad__ Deshidratacin__ Desnutricin__ Disminucin de la circulacin: ___
Deficiencia sensorial_______

III.

Eliminacin

1. Eliminacin vesical (Habitual): Frecuencia (al da):____ Actual___ Normal: Si __ No

__ Oliguria __ Poluxia __ Disuria __ Nicturia __ Retencin __ Hematuria ________
Otros______________________________________________________________
2. Incontinencia vesical (habitual): Frecuente (al da): No_____Si____ Durante el da
___ Noche__ Ocasional__ Dificultad para retrasar la miccin__ Dificultad para
llegar al bao ___ Sistema de ayuda: Sonda__Tipo____ Temporal____
Permanente___ Desde cuando____ Paal: Si__ No__
Otros______________________________
3. Eliminacin intestinal (habitual): Frecuencia ( especifique al da o a la semana)
_____________________ Actual__ Normal: Si__ No__ Estreimiento_______
Diarrea______ Desde cundo?_______________ Incontinencia_________
4. Sistemas de ayuda: Paal__ Ostomia__ Tipo___________ Auto cuidados: Si__
No__ Lactantes (tipo y frecuencia): ________________ Enemas (tipo y
frecuencia)____________ Supositorio (tipo y frecuencia) _________________
Catrticos (purgantes):___________

IV.

Actividad/Ejercicio

1. Describa Sus Actividades De La Vida Diaria ______________________________________

______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

2. Por Sus Actividades Diarias Tiene Que Permanecer Mucho Tiempo En Una Sola
Posicin?: Sentado: ___ Parado: ___
3. Alguna Actividad Recreativa?: No__ Si__ TIPO: _________________
Frecuencia: _____________

4. Al realizar actividad o ejercicio fsico presenta laguna molestia?: Disnea_______

Fatiga___ Otras (especifique)_______________________________________
5. Realiza actualmente un ejercicio respiratorio? No__ Si__ Descrbalo _______
________________________________________________________________
6. Existe algn riesgo habitual en el aire que respira? No__ Si__ Especifique___
_________________________________________________________________

V.

Sueo/Descanso

1. Hbitos de sueo: A qu hora acostumbra a dormir?________ Cuantas

horas duerme aproximadamente?_______ Siesta___ No___ Si___
2. Se siente cansado despus de dormir? S i____ No___
3.

Problemas actuales:Ninguno__ Insomnio__ Pesadillas__ Poco__ Frecuente__

4. Se duerme inmediatamente?: Si___No___Despierta con facilidad: Si ___ No

__ Suea: Si__ No__

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ESPECIALIDA:_________________________MODULO:_______________________
_______DOCENTE:______________________________ALUMNO:
_________________________________
5. Si tiene otros problemas para dormir y conoce las causas descrbalo ________
_______________________________________________________________
6. Algn habito auxiliar para dormir?: No ___Si___ Cul? ________________

VI.

Cognoscitivo-Perceptivo

1. Audicin: Normal: ___ Disminuida___ Derecha___ Izquierda____ Sordera___

Derecha ___ Izquierda ___ Zumbidos ___aparato de ayuda______.
2. Visin:Normal___Cegera:___Derecha___Izquierda___Catarata:___Izquierda___
Derecha __Lentes de contacto ___ Miopa______
3. Tacto: Normal __ Insensibilidad: ___Al dolor ___Al frio ___Al calor______
4. Mareos: No ___ Si ___ Poco ___Frecuente___
5. Dolor: No ___Si ___Agudo___ Crnico ___
Descrbalo_________________________________________________________
6. Sabe leer y escribir: No ___Si ___Tiene algn impedimento para hacerlo por su
padecimiento: No___si___.

VII.

Percepcin de si mismo

1. Qu es lo que ms le preocupa en estos momentos?__________________

_______________________________________________________________
2. Qu es lo que ms le preocupa de manera general?__________________
_______________________________________________________________
3. Cules son sus metas?__________________________________________
_______________________________________________________________
4. Cmo se describe a usted mismo?_______________________________
_______________________________________________________________
5. Su enfermedad como le hace sentirse?_______________________________
6. Se siente satisfecho de usted mismo? Si___ No___ porque?
______________________________________________________

VIII.

Rol/Relaciones

1. Si trabaja: en dnde? ________________ Cul es su horario? _________

Qu actividad realiza? _______________________ Si no est trabajando

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ESPECIALIDA:_________________________MODULO:_______________________
_______DOCENTE:______________________________ALUMNO:
_________________________________
porque: Incapacidad temporal ____ Incapacidad permanente ______
Pensionado ___ Desempleado____
2. Vive solo: No ___ Si___
Describa las personas con quien vive:
Parentesco

Edad

Ocupacin

Nombre

3.

Cmo son sus relaciones familiares? ________________________________

4.

Con quin se lleva mejor? _______________________ Por qu? ________

________________________________________________________________

5. Con quin se lleva peor?:___________________ Por qu? ______________

________________________________________________________________
6. Cuando tiene problemas a quien solicita ayuda?________________________
7. A qu es lo que ms le teme? __________________________ Qu hace
para enfrentar ese temor? __________________________________________
8. Qu espera de s mismo? __________________________________________
9. Qu espera de la vida? ____________________________________________
10. Qu le preocupa a su familia de su hospitalizacin ______________________
________________________________________________________________

IX.

Sexualidad/Reproduccin

1. Para la mujer:FUR ___G___P___A____Cesrea ___Fecha de ltimo parto ___

Menopausia ___ Problemas menstruales: No ___ Si ___ Cules?
____________________________ Le han realizado el Papanicolaou? No ___
Si___ Fecha del ltimo Papanicolaou ________ Con que frecuencia se lo
realiza? __________ Auto examen mamario: No ___Si ___ Cada cuando?

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ESPECIALIDA:_________________________MODULO:_______________________
_______DOCENTE:______________________________ALUMNO:
_________________________________
_______ Le han detectado algn problema (especifique)________________
Se lo han tratado o est en tratamiento actualmente?: No ___ Si___
2. Para el barn: Auto examen testicular: Si __no ___ Con que frecuencia?
_____________ Examen de prstata: No ___ Si___
3. Vida sexual activa: No ___Si ___ Desde qu edad? ______ Mantiene
relaciones sexuales con ms de una persona?: No ___Si ___ Habitualmente
usa preservativos?: No ___Si___
4. Algn mtodo anticonceptivo?(especifique):___________________________
5. Se le dificulta establecer relaciones con el sexo opuesto?:
Frecuentemente(F)___ A veces (AV)___Rara vez(RV)___Nunca(N)___
6. Se le dificulta tener dicha relacin? (F)___(AV)___(RV)___(N)___

7. Preocupaciones por su enfermedad:__________________________________

_______________________________________________________________

X.
1.

Afrontamiento

Ha habido alguna prdida importante en su vida?: No ___ Si___ Cules?_____

__________________________________________________________________

2. Algn cambio importante en su vida?___________________________________

3. Cmo se siente en este momento?_____________________________________
4. Qu es lo que ms le enoja? _________________________________________
Que es lo que menos le enoja?_____________________________________
5. Que le gustara cambiar de su vida?____________________________________
6. Qu le impide hacerlo? __________________________________________
7. Para tomar una decisin necesita ayuda?: Si ___No___ De quin?___________
8. Qu hace cuando se siente nervioso?______________________________

9. Que puede hacer el personal de esta institucin para proporcionarle ms

comodidad y seguridad_______________________________________________
__________________________________________________________________

XI.

Valores/Creencias

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ESPECIALIDA:_________________________MODULO:_______________________
_______DOCENTE:______________________________ALUMNO:
_________________________________
1. Religin _____________________ La practica?: Si ___No ___ Para usted es
importante Dios o la religin?: Si ___ No ___ Cules son sus prcticas
religiosas?: _________________________________________ Alguna restriccin
por su religin?: Si___ No ___ Cul? ____________________ Hay alguna
persona o practica (dieta, libros o ritual) que deseara tener durante su
hospitalizacin? _______________________