A REFORMA PSIQUITRICA - UM ESTUDO PARCIAL ACERCA DA PRODUO CIENTFICA DA

TEMTICA

Luciane Prado Kantorski

KANTORSKI, L. P. - A REFORMA PSIQUITRICA - um estudo parcial acerca da produo

cientfica. Revista Eletrnica de Enfermagem (online), Goinia, v.3, n.2, jul-dez. 2001.
Disponvel: http://www.fen.ufg.br/revista

INTRODUO
OBJETIVO
METODOLOGIA
A PRODUO CIENTFICA NA LILACS ACERCA DA REFORMA PSIQUITRICA
A PRODUO CIENTFICA DA ENFERMAGEM ACERCA DA REFORMA PSIQUITRICA
CONSIDERAES FINAIS
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
AUTORA

RESUMO: Este artigo visa refletir teoricamente a temtica da reforma psiquitrica, em suas
concepes terico-prticas. Para isto realizei uma anlise parcial da produo cientfica sobre
a reforma psiquitrica, tomando como referncia os resumos veiculados na LILACS e nos
programas e anais dos Congressos Brasileiros de Enfermagem, a partir de 1987. Para
tratamento dos dados levantados elegi como categoria analtica excluso e como categoria
emprica a desinstitucionalizao. Procurei produzir um olhar sobre a reforma psiquitrica que
aproxime os profissionais de sade das reflexes mais atuais acerca de novas formas de
pensar e agir frente problemtica da loucura.
PALAVRAS CHAVE: enfermagem, psiquitrica

ABSTRACT: This work describes a theoretical reflection about the theme of the psychiatric
reform in its theorics and practicals conceptions. For this objective was made a partial
analysis of the scientific production about the psychiatric reform, taking like reference the
abstracts published in the LILACS and in the programs and communications on the Congresso
Brasileiro de Enfermagem, since 1987. For the treatment of the raised data was elected like
analytical category the exclusion and like empirical category the disinstitutionalization. It was
looked for the production of a vision about the psychiatric reform that approximate the health

staff to the present reflections regarding new forms for to think and to act towards the
craziness problematic.
KEY WORDS: nursing, psychiatric.

1. INTRODUO

Entendo que a discusso em torno da necessidade de reformulao da assistncia ao

doente mental consiste em uma necessidade colocada e discutida j h vrias dcadas. No
entanto, este tem se configurado em um campo de conflito bastante intenso visto que a
reforma proposta por distintos grupos sociais apresenta divergncias em relao s mudanas
a serem realizadas, conforme a insero social e interpretao dos sujeitos que a apresentam.
Independente disto discusso da mudana da legislao vigente tem se constitudo em um
fator importante no sentido de questionar os modelos hegemnicos de assistncia ao doente
mental e propor novos modos de pensar e fazer em sade mental.

Segundo BEZERRA JR. (1994), no campo da sade mental tem-se, no ano de 1989, dois
marcos importantes que ajudam a compreender o processo de resistncia psiquiatria
tradicional: a interveno realizada pela Prefeitura de Santos na Casa de Sade Anchieta em
Santos/SP - nico hospital psiquitrico privado da regio e que representava o universo
manicomial - e a apresentao no Congresso Nacional do Projeto de lei No 3.657/89, de
autoria do deputado Paulo Delgado, que previa a reestruturao da assistncia psiquitrica
brasileira com a substituio progressiva dos manicmios por novos dispositivos de
tratamento e acolhimento.
Diversos autores, como FOUCAULT (1993), GOFFMAN (1990), CASTEL (1978, 1987) (Michel
Foucault em a Histria da loucura na Idade Clssica (e em outras obras) produziu um estudo
importante em que reconstitui a histria dos saberes e prticas acerca da loucura
considerando a organizao da sociedade em termos de trabalho, produo de saberes,
poderes, constituio histrica das prticas de interveno mdica que produz a reduo do
fenmeno da loucura doena mental. Erving Goffman em Manicmios, prises e conventos
traz uma contribuio fundamental quando introduz em seu estudo a noo de instituio
total (como o caso dos manicmios) onde as pessoas convivem por algum tempo,
compartilhando o espao, o trabalho, os afazeres cotidianos, as regras administrativas, enfim
as regras da instituio. O autor atravs de um estudo sociolgico a partir da estrutura do eu
do internado, gera a possibilidade de reflexo sobre a instituio psiquitrica enquanto
totalizadora do indivduo que sofre. Robert Castel em A ordem psiquitrica: a idade de ouro do
alienismo estuda os saberes e prticas psiquitricas emergentes considerando a constituio
do espao institucional, a possibilidade de classificao, de arranjo nosogrfico das doenas
mentais e de elaborao das bases do tratamento moral. O mesmo autor em A gesto dos
riscos - da antipsiquiatria psicanlise dirige suas discusses para os movimentos que
emergem como tentativas de produzir reformas psiquitricas. Estes se configuram em alguns
dos estudos essenciais para se compreender a constituio dos saberes e prticas
psiquitricos, bem como, as origens das crticas elaboradas a partir de ento), abordaram a
histria da loucura, do nascimento da psiquiatria, da instituio psiquitrica e das prticas
mdicas sobre a loucura instituda desde a idade clssica, mdia e modernidade,
acompanhando a partir do sculo XIX a transformao do fenmeno da loucura em doena
mental. Neste contexto o hospcio, que na idade clssica tinha como funo principal servir de
hospedaria, passa a constituir-se em instituio de enclausuramento e internao que assume

a conotao do hospital moderno medicalizado e responde a exigncias econmicas, polticas

e sociais da modernidade.

Os autores citados, abordaram a referida temtica de maneira crtica assinalando quais as

prticas e saberes psiquitricos que do sustentao institucionalizao da loucura e a
ordenao do espao asilar a partir do tratamento moral, inaugurado pela tecnologia
pineliana. Desde a reforma pineliana at as propostas reformistas ps-segunda guerra os
questionamentos incidem sobre a instituio asilar e/ou o saber psiquitrico, modificando-se
conforme cada poca em que se apresentam historicamente.

BIRMAN e COSTA (1994) afirmam que aps a Segunda Guerra Mundial, o contexto de
preocupaes com relao impotncia teraputica da psiquiatria, os altos ndices de
cronificao das doenas mentais e de incapacitao social, redimensiona-se o campo terico
assistencial da psiquiatria, configurando-se dois grandes perodos de crtica e proposies
reformistas, a saber: movimentos de crtica estrutura asilar envolvendo reformas
circunscritas ao interior do hospcio como a psicoterapia institucional (na Frana) e as
comunidades teraputicas (na Inglaterra e EUA), atingindo seu extremo com as terapias de
famlia; e num segundo momento a psiquiatria de setor (Frana) e a psiquiatria comunitria
ou preventiva (EUA) que de certa forma superam as propostas anteriores, expandindo as
reformas para alm do espao asilar e introduzindo a psiquiatria no espao pblico com o seu
novo objeto, a sade mental. AMARANTE (1995, p. 29) complementa esta discusso
acrescentando a emergncia da antipsiquiatria (Inglaterra) e as experincias italianas que
surgem a partir de Basaglia enquanto rupturas com as propostas de reforma apresentadas
at ento, por questionarem ... o prprio dispositivo mdico-psiquitrico e as instituies e
dispositivos teraputicos a ele relacionados.

BASAGLIA (1991) em A Instituio Negada rene documentos, notas e testemunhos

relacionados experincia italiana que se inicia em 1961, com influncias da psicoterapia
institucional e da comunidade teraputica e a transformao do hospital psiquitrico de
Gorizia com a qual se buscava a superao da internao manicomial. Mesmo tendo sofrido
um desmanche, com o afastamento da equipe que impulsionou tais mudanas, devido s
foras sociais em jogo no cenrio poltico italiano, Gorizia constituiu-se em uma experincia
precursora de outras experincias como no caso de Trieste (BARROS (1994) em Jardins de
Abel - desconstruo do manicmio de Trieste realizou um estudo sobre a tradio basagliana
recompondo historicamente os antecedentes, determinantes, pressupostos do que se
configurou no processo de desinstitucionalizao de Trieste) e fundamentalmente
redimensionou as reflexes de Basaglia e outros sobre a questo da desinstitucionalizao.

Nos EUA, o processo de desospitalizao significou o fechamento dos hospitais psiquitricos,

objetivando reduzir despesas do Estado, sem ter a contrapartida adequada da criao de
servios comunitrios, configurando-se no fenmeno os loucos na rua. Na Itlia, o contexto
era diferente e havia basicamente duas situaes, a saber: o movimento liderado por Franco
Basaglia e a situao italiana geral, pois a Lei 180, aprovada em 1978, passou por dez anos
de desaplicao.

 importante assinalar que o modelo clnico na realidade brasileira expandiu-se e contou com
importante impulso durante o processo de industrializao nos anos 70, quando ocorreu uma
grande expanso da indstria farmacutica e de equipamentos mdico-hospitalares. Chamase a ateno para o fato de que enquanto o mundo voltava-se para a desospitalizao, o
Brasil, sob o cenrio do golpe militar, investia na extenso dos cuidados psiquitricos atravs
do aumento de leitos e da multiplicao da rede privada contratada.

Segundo RESENDE (1990) o perodo que se seguiu ao movimento militar de 1964 representou
um marco na assistncia psiquitrica destinada ao doente mental indigente e a uma nova
fase de extenso de cobertura aos trabalhadores e seus dependentes. No entanto isto se fez
sob a gide privatista que, somada precariedade da rede ambulatorial ainda incipiente,
representou uma captao de pacientes para hospitalizao. O autor afirma que entre 19651970 houve um fenmeno de afluxo macio de doentes para os hospitais psiquitricos da
rede privada. Neste perodo enquanto as internaes nos hospitais pblicos psiquitricos
permaneceram estveis, nas instituies privadas conveniadas a clientela passou de 14.000
em 1965 para 30.000 no final de 1970. O tempo mdio de permanncia nas instituies
privadas na poca chegou h trs meses.

Entendo que embora as mudanas ocorridas no Brasil tenham sofrido influncia das
experincias citadas, o processo atualmente ainda lento, no se tendo constitudo uma rede
de servios de sade mental capaz de suprir a demanda dos portadores de sofrimento
psquico de forma alternativa. Os servios existem, mas so ainda insuficientes. Ainda, os
servios existentes carecem de constante reflexo de suas prticas e referenciais tericos
adotados a fim de no se institucionalizarem dentro de uma lgica manicomial.

Compartilho com AMARANTE (1994: 43) da compreenso de que a reforma psiquitrica:

... no mais se refere exclusivamente reformulao dos servios, ao rearranjo do aparato

assistencial-normativo, nem reestruturao do texto jurdico que trata da matria; no
significa ainda a descoberta de novas tcnicas, de uma escuta ou de uma teraputica
perfeitamente qualificada e competente, de por assim dizer, definitiva. Reforma psiquitrica
no nosso entendimento, o conjunto de iniciativas polticas, sociais, culturais, administrativas
e jurdicas que visam transformar a relao da sociedade para com o doente. A reforma
psiquitrica que estamos construindo vai das transformaes na instituio e no poder
mdico psiquitrico at as prticas em lidar com as pessoas portadoras de problemas
mentais.
Deste modo este trabalho pretende abrir mais um espao de discusso e reflexo em
torno do que tem sido produzido sobre a temtica. Cabe salientar que compreendo que a
produo cientfica analisada neste artigo resulta de sucessivos esforos da autora em olhar
para a prtica - realidade concreta - e abstrair sobre ela, devolvendo a mesma um
conhecimento sintetizado e elaborado que inclusive auxilie na sua transformao.
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2. OBJETIVO

O presente estudo tem como objetivo analisar criticamente o processo de introduo

na produo cientfica latino-americana da sade e da enfermagem da temtica da reforma
psiquitrica.
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3. METODOLOGIA

Para materializar este estudo realizei um percurso metodolgico que envolveu o

levantamento dos trabalhos publicados na Literatura Latino-Americana em Cincias da Sade
(LILACS), tomada enquanto referncia mais geral na rea da sade. Buscando compreender
como esta questo vem sendo tratada pela enfermagem realizei este levantamento na
Revista Latino-Americana de Enfermagem - por ser esta uma revista de circulao
internacional - e nos Programas e/ou Anais em que so publicados os resumos dos trabalhos,
temas livres, teses e dissertaes do Congresso Brasileiro de Enfermagem (CBEn). Destaco
que este veculo contm quantitativamente maior volume de produo na rea, o que pode
significar uma abrangncia qualitativamente importante da produo. Observo, no entanto,
uma certa dificuldade em ter acesso nas bibliotecas a estes programas e/ou anais
conjuntamente.

Justifico a escolha intencional destes veculos de divulgao da produo cientfica

que compem o material analisado atravs de alguns critrios. A abrangncia constitui-se
em um destes critrios. Apesar da LILACS englobar somente a produo indexada, esta
consiste em uma fonte primeira importante de divulgao na Amrica Latina, assim como, os
programas e Anais do CBEn que abrangem globalmente boa parte da produo cientfica na
rea de enfermagem. Outros veculos foram levantados, porm pela riqueza do material
coletado optou-se por analis-los em momentos diferentes e em textos diversos,
resguardando-se a densidade do contedo apresentado e no incorrendo na precipitao de
aglutin-los e acabar reduzindo este contedo na anlise. Outro critrio observado refere-se
ao fato da produo acerca da reforma psiquitrica ser muito recente, em funo disto
entendeu-se que selecionando veculos de maior abrangncia como por exemplo programas e
Anais do CBEn se teria acesso a trabalhos como relatos de experincias, notas prvias,
resumos de dissertaes/teses e reflexes, que somente aps maior amadurecimento seriam
publicados na forma de artigos ou livros.

O recorte histrico realizado foi de 1987 at junho de 1995, alertando-se para o fato
da Revista Latino-Americana de Enfermagem ter iniciado suas publicaes em 1993 e no
constar no material analisado os trabalhos apresentados nos CBEn de 1988 e 1990 (que
segundo informaes no foram publicados) e 1993 (o qual no se teve acesso at a
finalizao da coleta de dados).

Atribui-se o recorte histrico no ano de 1987 por ter sido realizada neste ano a I
Conferncia Nacional de Sade Mental ( I CNSM) - no Rio de Janeiro, a qual constituiu-se em
importante frum de discusso que situou a sade mental na luta de classes, questionou o

modelo psiquitrico vigente e props a substituio dos leitos psiquitricos por leitos em
hospitais gerais pblicos e/ou servios alternativos. Apesar do recorte ter sido feito tendo
como marco o ano histrico para a sade mental como 1987, em um primeiro momento foi
levantado nos veculos de produo analisado todo o resumo de trabalhos desde o incio dos
anos 80. Alm das peculiaridades histricas da dcada de 80, que sero explicitadas a seguir,
este levantamento retrospectivo possibilitou observar que o marco da I CNSM, consolidou
uma efervescncia de discusses que j vinham ocorrendo na sociedade civil. Assim, o
recorte foi estabelecido em funo deste contexto de justificativas, o qual apontou no
material analisado uma primeira publicao acerca da temtica datada de 1987.

Para compreender este momento histrico necessrio retroceder aos anos 70,
perodo em que no contexto brasileiro j havia lutas setoriais contra o regime manicomial,
denncias de violncias a doentes mentais e experincias com inspirao na comunidade
teraputica, na psicoterapia institucional, na psiquiatria de setor e na psiquiatria comunitria
(BEZERRA, 1994). Contraditoriamente, quando no mundo cresciam as propostas de
desospitalizao e reestruturao da assistncia psiquitrica, o Brasil vivenciava um perodo
ditatorial e aumentava a contratao de leitos privados nos hospitais psiquitricos
tradicionais, estimulando o desenvolvimento de um amplo parque manicomial. Este foi o
contexto que antecedeu uma srie de transformaes nas prticas psiquitricas, pautadas no
paradigma da reforma, implementadas j nos anos 80.

Dando continuidade aos encaminhamentos metodolgicos, aps o levantamento,

fichamento e leitura exaustiva dos dados procurei agrup-los em categorias empricas
(MINAYO, 1992). Tomei a desinstitucionalizao como categoria emprica maior na medida em
que esta operacionaliza a proposta da Reforma Psiquitrica ao menos no que corresponde ao
modelo assistencial, a legislao psiquitrica e a cidadania.

A categoria eleita para anlise foi excluso, na medida em que esta legitima uma
perverso que poltica, cientfica e cultural, a qual consiste no elemento central da crtica
exercida a partir dos movimentos de Reforma Psiquitrica. Para fins de sistematizao optei
por dividir a anlise em dois blocos, a saber: resumos da LILACS e os resumos dos trabalhos
apresentados nos Anais do CBEn. Segui uma ordenao temporal histrica e privilegiei
abordar particularmente os resumos dos trabalhos, na tentativa de contemplar a riqueza de
discusses que os mesmos contm.
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4. A PRODUO CIENTFICA NA LILACS ACERCA DA REFORMA PSIQUITRICA

Constatei que a primeira publicao data de 1987 (FORTES, J.R. et al., 1987.), ano j
mencionado de intensas discusses acerca do modelo assistencial psiquitrico. Este trabalho
discorre sobre a compreenso histrica da loucura desde os gregos at as reformas
posteriores Revoluo Francesa e a sua aquisio de estatuto de doena mental. Resgata a
psicofarmacologia e as teorias sociolgicas, j no sculo XX, como marcos no questionamento
das instituies psiquitricas, remarcando a dcada de 60 e a implantao de servios
alternativos em pases ricos como os EUA, Inglaterra, Frana e Itlia (com Basaglia). Os

autores utilizam-se das reflexes feitas sobre estes processos diversificados para pensar o
recente movimento ocorrido no estado de So Paulo, o qual denominam desospitalizao e
analisam as vantagens e riscos desta proposta, no sentido de contribuir no avano das
reflexes acerca da desinstitucionalizao.

Constato a partir deste resumo que o aparecimento das publicaes acerca do

referencial da desinstitucionalizao, encontra-se relacionado com o processo de
democratizao da sociedade brasileira desencadeado pelo fim do regime militar e com a luta
por eleies diretas para presidente no final de 70 e incio dos anos 80. Este processo de
democratizao vincula-se organicamente a uma crise econmica caracterizada pela inflao
crnica, estagnao econmica, ajustes externos e polticas recessivas do Estado brasileiro. A
realidade da sade no se diferencia da conjuntura mais geral e sob a gide das medidas
reformistas e racionalizadoras de assistncia sade, as polticas sociais encaminham-se
para a implementao, sendo entendidas como possibilidades de conteno dos gastos do
Estado. Temos ento o Conselho Consultivo da Administrao de Sade Previdenciria
(CONASP), as Aes Integradas de Sade, o Sistema nico e Descentralizado de Sade e o
Sistema nico de Sade tomados pelo governo como propostas de conteno de gastos e
utilizadas pela sociedade civil como espao de participao, organizao e resistncia na
busca de um sistema de sade baseado na lgica da solidariedade. O ano de 1987
justamente aquele que antecede o processo da Constituinte e que subseqente
mobilizao em torno da VIII Conferncia Nacional de Sade. Assim, este perodo constitui-se
em um tempo histrico caracterizado pela crise econmica e a reduo de investimentos
pblicos em polticas sociais, bem como, pelo crescimento da mobilizao em prol da Reforma
Sanitria e da Reforma Psiquitrica. Neste tempo histrico a publicao latino-americana
busca, no resgate das experincias europias e norte-americanas refletir seus contedos
terico-prticos, suas diversidades, suas contribuies, conflitos e limites, alm de debruarse sob a criao de novos espaos de assistncia ao doente mental situados no contexto
brasileiro.

Explorando mais detalhadamente as experincias internacionais que tem subsidiado

prticas nacionais, considera-se relevante resgatar a distino bsica entre os processos
europeus e dos EUA . ROTELLI (1991), ao tratar da Lei 180 da reforma psiquitrica italiana (A
Lei 180/78 italiana, probe a recuperao de qualquer cidado em hospital psiquitrico,
declara que o vnculo entre doena mental e periculosidade no tem sustentao cientfica, e
em substituio aos hospitais psiquitricos prev a construo de servios comunitrios),
resgata nos anos 60 a crtica realizada ao saber, poder e operacionalidade da psiquiatria que
historicamente legitimou a excluso de milhes de cidados, geralmente oriundos de classes
menos favorecidas. Enfatiza que na prtica, nos ltimos vinte anos grande parte dos pases
ocidental tentou reformar seus sistemas psiquitricos, utilizando a estratgia de construir
servios externos ao hospital psiquitrico. O autor afirma que, no entanto, este sistema faliu
na Inglaterra, na Frana, nos pases Escandinavos e na Alemanha, no importando em
melhoria da assistncia, nem reduzindo a populao internada. O processo desencadeado nos
EUA recebeu outra conduo pois, a desospitalizao dos doentes mentais no implicou na
construo de servios comunitrios suficientes para prestar assistncia aos doentes mentais
e tinha como objetivo claro reduzir despesas do Estado. Este fenmeno ocorrido a partir da
implantao desta poltica tornou-se historicamente conhecido como os loucos pelas ruas.

Ao abordar ao processo italiano, que se constitui em referncia para muitas das

experincias brasileiras, ROTELLI (1990) tem o cuidado de distinguir duas realidades, a saber:
o movimento liderado por Franco Basaglia e a situao italiana em geral. Evidencia-se que o
movimento da Psiquiatria Democrtica Italiana lutava pela extino progressiva dos
manicmios, com a progressiva substituio destes por servios comunitrios que rompessem
com o paradigma clnico, com a relao linear de causa-efeito na concepo e tratamento da
loucura, com o vnculo entre a loucura e periculosidade e referia-se a necessidade de negar a
instituio psiquitrica e inventar um outro modo de assistir ao doente mental. Entretanto, a
distino exposta anteriormente importante porque os princpios da Psiquiatria Democrtica
Italiana foram explicitados atravs da lei 180 aprovada em 1978, que apesar de ser
revolucionria em termos de legislao psiquitrica - visto que desde 1838, na Frana,
uniformizou-se a custdia e a privao dos direitos de cidadania do doente mental - esta lei
passou por cerca de dez anos de desaplicao.

Este relato da experincia italiana e suas pertinentes reflexes demonstram que

somente a lei no capaz de modificar a estrutura psiquitrica existente. Ainda remete para
questes de poder implicadas nesta luta e a divergncia de interesses econmicos e polticos
envolvidos. Instiga a reflexo sobre a importncia das mobilizaes populares e da construo
de servios alternativos enquanto instrumentos de um trabalho cultural necessrio no sentido
de desmistificao da loucura.

A presente discusso traz reflexes sobre modelo assistencial vigente e sobre o papel
da legislao para implementao de mudanas, o qual consistem em um ponto de partida
importantssimo para pensar-se a questo da reforma psiquitrica e o contexto brasileiro.

Os prximos trs resumos divulgados atravs da LICACS encontram-se na dcada de

90. BARROS (1990) discute o contedo e as prticas que constituem cada um destes
movimentos processados no mbito internacional e a representao do manicmio enquanto
instituio de violncia. BANDEIRA (1990) aborda os erros e limites da proposta de
desinstitucionalizao tais como: dificuldades de financiamento para criao de servios
alternativos na comunidade, de aceitao das pessoas em acolher o doente mental, de
coordenao dos servios, de divergncias ideolgicas entre trabalhadores de sade e tantas
outras. Sugere uma discusso ampla sobre as conseqncias da desinstitucionalizao para
que se utilize positivamente a experincia dos outros pases. BANDEIRA (1992) traz o enfoque
da preparao dos profissionais de psicologia para insero neste processo. A investigao
realizada pela autora, abrangeu 81 departamentos de psicologia das universidades brasileiras
onde apenas 43% responderam aos questionrios. O percentual de acerto das questes (58%)
foi prximo ao nvel de acaso o que denotou, entre outras questes, pouca nfase na
preparao profissional para o trabalho comunitrio e lentido na aplicao das polticas em
sade mental.

Considero oportuno refletir primeiramente sobre o contexto histrico em que se

inserem estes artigos. Na dcada de 90 o processo de contradies na sociedade brasileira
encontra-se cada vez mais acirrado. A tnica neoliberal orienta grande parte dos
encaminhamentos dados pelos governantes. No mbito da sade por exemplo observa-se um
retraimento nos investimentos pblicos em sade e um grande retrocesso relativo ao
descompromisso do Estado com a manuteno de um sistema de sade pblica de acordo

com o que havia sido preconizado na Constituio de 1988. Explicita-se uma tendncia de
que a lgica de mercado sirva como reguladora no acesso aos servios de sade, ficando a
cargo do Estado apenas aqueles que no conseguirem garantir a sua sade pelas vias do
mercado. Em contrapartida, a sociedade tem respondido a isto com a organizao de lutas
por projetos emancipatrios, que visem garantir um sistema de sade mais solidrio que no
venha a pautar-se na lgica da excluso. A exemplo desta resistncia temos as lutas pela
Reforma Sanitria e a luta pela Reforma Psiquitrica. Comumente argumenta-se, na tentativa
de desqualificar o movimento, que estas lutas so iniciativas corporativas e segmentadas de
pequenos grupos sociais. Entretanto, concretamente o surgimento destes novos movimentos
sociais tem proposto novas formas de participao e construdo novas identidades sociais.
Acrescento ainda, que o processo de articular a resistncia em uma sociedade complexo,
exige atores diversificados e tem se caracterizado historicamente por ser construdo pelas
minorias defensoras de interesses contra-hegemnicos.

Neste sentido de pensar sobre a luta contra- hegemnica, trazendo-a para o campo da
sade mental, destaco ao menos dois processos ocorridos em 1989, que inauguram um
tempo histrico singular que remarca a dcada de 90. Os referidos processos so: a
interveno da Prefeitura de Santos na Casa de Sade Anchieta, com a subseqente criao
dos Ncleos de Ateno Psicossocial (NAPS) e a apresentao no Congresso Nacional do
projeto de lei no. 3657/89 (Projeto de Lei do deputado Paulo Delgado (PT-MG) que prev a
extino dos manicmios, com a substituio progressiva destes por servios comunitrios e
regulamenta os direitos do doente mental). (BEZERRA JR., 1994).

DELGADO (1992) ao discutir a reforma psiquitrica a partir da legislao, tendo como

referncia o projeto de lei 3657/89 que segundo o autor intervm no modelo assistencial, e
somente indiretamente na cidadania - quando se refere ao direito essencial de liberdade e ao
caso do tratamento obrigatrio - , destaca que o modelo assistencial consiste na reforma em
si, no rearranjo dos servios, modelo e mtodo de atendimento, na democratizao e na
ruptura do paradigma manicomial. Ao discutir a cidadania, retoma a incapacidade civil
prescrita no Cdigo Civil de 1916, refletida pela expresso loucos de todo gnero. Para este
autor, a relao entre incapacidade civil do louco e direito penal, implica em duas
conseqncias: priso perptua nos manicmios judicirios aos loucos pobres - como regra,
ou a impunidade para maridos homicidas como exemplo de regularidade (DELGADO, 1992:
81).

Destaco a riqueza do momento histrico vivenciado no contexto brasileiro e que este

serve de pano de fundo, auxiliando a compreenso das reflexes trazidas pelos trabalhos
publicados na dcada de 90. Estas publicaes direcionam suas abordagens neste momento,
para o resgate das experincias europia e norte-americana refletindo sobre seu contedo
terico-prtico, suas diversidades, conflitos e limites, para que tais contribuies permitam
uma construo mais pensada das experincias brasileiras. Observo um avano quando se
expe a preocupao do modo como o profissional vai passar a inserir-se neste processo, o
que pode refletir um amadurecimento das reflexes.

Retomo a abordagem de BARROS (1990) acerca do manicmio e da violncia

institucional, observando que a mesma autora em outro trabalho em 1993, ao discutir a
temtica tomava como eixo cidadania. A autora afirma que a noo de

desinstitucionalizao delimita-se no interior dos processos de reestruturao scioinstitucionais das sociedades europias (sob a tnica de duas grandes guerras e o clima de
denncias sobre o tratamento nos hospitais psiquitricos) e americanas (nos EUA, ligada
definio do papel do Estado de regulao do capital-trabalho). Discute ainda, que o
esteretipo da periculosidade e o no compreender o doente mental encobrem e impedem
que a situao de sofrimento seja superada. A autora remarca que as criaes de novas
alternativas so necessrias no sentido de estabelecer relao no mais com a doena mas
com a pessoa que sofre, gerar servios sem critrios generalizadores, perceber que a doena
no totaliza a pessoa - que todo gesto pode ser compreendido, tem significado comunicativo
e faz parte da vida do indivduo. Comenta ainda, que a periculosidade no se constitui em
uma categoria abstrata, pois as instituies podem ser perigosas aos cidados se no
permitirem acesso a instrumentos de cuidado ou no responderem as suas solicitaes
(BARROS, 1993).

Concluo as anlises deste primeiro bloco, evidenciando o fato de que as quatro

publicaes encontradas na LILACS foram produzidas por autores brasileiros, o que refora a
dimenso que esta questo da reforma tem assumido em nosso contexto. Embora possa
parecer reduzida a quantidade de publicaes, remarco ser este um referencial terico-prtico
relativamente novo na realidade brasileira e extremamente conflituoso com os interesses
dominantes nesta sociedade.
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5. A PRODUO CIENTFICA DA ENFERMAGEM ACERCA DA REFORMA PSIQUITRICA

Ao analisar a produo cientfica acerca da reforma psiquitrica na enfermagem

observo, primeiramente, que na Revista Latino-Americana de Enfermagem, que passou a ser
publicada em janeiro de 1993, no foi encontrada nenhuma publicao sobre a temtica at
junho de 1995. Atribuo esta ausncia recente circulao da revista, assim como ao fato do
mundo acadmico estar vagarosamente aproximando-se das questes da reforma. Observo
que esta discusso vem travando-se na enfermagem, mais recentemente.

Com relao aos trabalhos apresentados em Congressos Brasileiros de Enfermagem

(CBEn) e publicados em Anais, destaco que o primeiro a tratar claramente a questo reforma
aparecem j na dcada de 90, mais precisamente nos Congressos de 1992 (trs trabalhos) e
de 1994 (seis trabalhos). Apesar de o material analisado apresentar-se sob a forma de
resumos, mostra uma riqueza na medida em que permite perceber, por exemplo, que mesmo
durante a dcada de 80 j havia uma preocupao em realizar uma crtica ao modelo
psiquitrico vigente, embora muito relacionada criao de servios externos e ao
preventivismo. Tratavam tambm, nesta poca, dos limites da proposta de tratamento da
doena mental em instituies totais e sobre a importncia da enfermagem inserir-se nestas
discusses e refletir sobre sua prtica nesta rea. Para fins de sistematizao, agrupei os
trabalhos em dois blocos que renem, primeiramente, os trabalhos publicados em 1992 e a
seguir, os trabalhos publicados em 1994.

O trabalho de KIRSCHBAUM (1992) relata a experincia de um projeto em sade

mental de articulao entre escola-servio na instituio Cndido Ferreira em Campinas
(SP). Este relato fala de um servio que buscava a transformao de seu modelo assistencial
psiquitrico voltando-se para a ressocializao e desinstitucionalizao do doente mental.
Refere-se ainda utilizao do hospital-dia enquanto campo de estgio possvel de viabilizar
a apreenso de novas formas de tratamento ao doente mental. Os outros dois trabalhos so
reflexes tericas. TAVARES (1992) reflete sobre os papis assumidos pelo enfermeiro em seu
pensar e fazer incorporado do modelo assistencial manicomial e o desafio de colocar-se
enquanto sujeito nas novas propostas que acreditam no trabalho interdisciplinar. MIRANDA
(1992) trata da histria e das representaes coletivas herdadas sobre o louco, no cotidiano
das relaes que se estabelecem no espao asilar.

Considero um avano para a enfermagem que profissionais envolvidos na criao de

outros modos de pensar, viver e trabalhar com a loucura estejam neste momento divulgando
suas experincias e suas inquietudes. Erroneamente, poderia se pensar que isto acontece
tarde para a enfermagem, no entanto proponho que se pense de outra forma, j que o tempo
histrico em que possvel questionar um antigo paradigma, secularmente consolidado e
passar a pensar um novo paradigma emergente, depende de muitas outras relaes bastante
complexas considerando-se a formao histrica da profisso, ou at da prpria sociedade
brasileira. A discusso explicitada nas publicaes retrata a complexidade de repensar a
representao social da loucura no espao asilar, a relao ensino-servio neste novo
contexto e o papel da enfermagem nos trabalhos interdisciplinares emergentes enquanto o
processo contra-hegemnico que se trava lenta e sutilmente no interior inclusive das
corporaes profissionais, enquanto grupos sociais portadores de concepes de mundo de
determinada classe social.

A discusso trazida ao menos explicitamente, em dois dos trabalhos sobre o modelo

assistencial, remete para um dos pontos cruciais da reforma. Entendo que a proposta de
mudana tornou-se uma motivao de organizao e luta a partir da constatao de que o
modelo de assistncia psiquitrica convencional no tem historicamente dado conta nem de
cuidar, nem de curar a doena mental e o doente. Frente a esta incapacidade e constituio
do espao asilar enquanto excludente, segregador e violento, inaugurado um novo modo de
pensar e fazer.

Entretanto, este percurso muito tortuoso, permeado por contradies e conflitos,

com todos os percalos que constituem um processo em construo. No sentido de contribuir
para esta reflexo, CAMPOS (1992), ao abordar o modelo assistencial, entende-o como um
conceito que estabelece intermediaes entre o tcnico e o poltico e configura-se em uma
sntese cambiante que requer a concretizao de diretrizes polticas e de princpios ticos,
jurdicos, organizativos, clnicos, scio-culturais, epidemiolgicos e o desejo de viver saudvel.
Ao elaborar a crtica ao projeto da reforma, refere que este tem sido muito mais anti do que
pr carecendo dirigir-se da negao para a superao. Destaca que alm dos limites
financeiros, o Brasil convive com o enfoque abusivamente normalizador das disciplinas em
sade mental e com uma transposio mecnica de diretrizes ordenadoras dos sistemas
pblicos de sade - como o caso da hierarquizao e da regionalizao. Alerta que a
hierarquia dos servios pode determinar a fragmentao da doena, impor rigidez de papis e
uma lgica definida por interesses corporativos ou burocrticos. O autor remarca que, para
assegurar a qualidade do cuidado e a legitimao dos servios pblicos pelos usurios, deve-

se ter presente as ... noes de vnculo, da acolhida e de responsabilizar-se pelo cuidado

integral da sade coletiva e individual, que deveriam sobredeterminar todo o desenho de
modelo em sade - assegurar os contornos e o rtmico de movimento do redemoinho
(CAMPOS, 1992:18).

Considero que a preocupao que a enfermagem tem demonstrado em seus trabalhos

- desde a representao da loucura, as experincias dos outros pases, o modelo assistencial
e sua insero na reforma, traduz um comprometimento, mesmo que parcial ou de grupos,
com a essncia apreendida pelo cuidado enquanto uma prtica social.

No CBEn de 1994, alm dos seis trabalhos que sero abordados posteriormente, dois
trabalhos, os quais no dispem de resumo no programa e/ou anais, tratam da temtica em
estudo. Um dos temas oficiais do Congresso (DAUT Jr.,N. e MARCOLAN, J., 1994) um
trabalho apresentado sob a forma de pster (FRAGA, N.N.O. e PONTES, P.A.R., 1994).
Evidencio que, no material analisado, pela primeira vez o tema da desinstitucionalizao do
doente mental objeto de preocupao dos temas oficiais do CBEn. Contriburam para isto
alguns fatores, tais como: o processo histrico de discusso e acmulo de experincias no
cenrio nacional e, particularmente, por este CBEn ter sido sediado na capital do estado do
Rio Grande do Sul. Cabe aqui relembrar que este estado tem se constitudo em um
importante plo de resistncia e luta pela reforma psiquitrica, tendo um movimento social
aglutinado em torno disto, um crescente nmero de experincias alternativas de assistncia e
a 1a lei estadual no contexto brasileiro a tratar da reforma psiquitrica.

Com relao ao outro grupo de trabalhos apresentados em 1994, inicio por CASTRO
(1994), que elaborou uma crtica ao modelo manicomial em seu carter excludente,
apontando que o modelo hospitalocntrico tem se demonstrado substituvel pelos servios
alternativos. Em contrapartida, ao tratar da reestruturao da assistncia em sade mental
em Cuiab, chama a ateno para fatores como a inexistncia de participao comunitria
ativa neste processo, a equipe encontrar-se desarticulada e o fato de a assistncia ser
centrada na figura do mdico. Destaco que para realizar este trabalho a autora examinou
duzentos pronturios do Centro de Sade de Cuiab durante o ms de agosto de 1992,
observando ainda, a inexistncia de registros acerca de orientaes a pacientes ou familiares.
A autora toma como referncia o Documento de Caracas (OMS, 1990) onde veiculada a
compreenso da doena mental enquanto um fenmeno complexo, que requer integrao
entre o indivduo, a famlia, os servios e a comunidade, tendo na educao um elemento
fundamental para a democratizao do conhecimento e o modo de compreender a sade.
Conclui que existe um distanciamento entre os propsitos tericos e a prtica efetiva na
reestruturao da assistncia extra-hospitalar.

interessante perceber que esta reflexo parte para uma anlise crtica dos servios
que esto sendo estruturados, avanando na discusso acerca do novo paradigma e do
modelo assistencial que este prope. Constitui-se numa referncia fundamental no sentido de
repensar formas de assistir o doente mental que no reproduzam o pensamento, o fazer,
enfim, toda a estrutura manicomial. Estas experincias e reflexes contribuem para
reestruturar as prticas em sade mental sem retornar aos mesmos pressupostos de
periculosidade, excluso, causa-efeito, entre outros, que voltem a reproduzir a cultura
manicomial. Considero ser esta uma tarefa muito complexa, j que a simples extino dos

manicmios no garante a desconstruo dos modos de pensar e fazer que instituram formas
to arraigadas de lidar com a loucura.

SCHNEIDER (1994) trabalhou a esquizofrenia na perspectiva fenomenolgica,

repensando um caminho para o cuidado em enfermagem psiquitrica. Neste trabalho, o autor
apresenta uma crtica ao modelo clnico, embora o autor no se refira, explicitamente,
instituio manicomial. A opo metodolgica pela fenomenologia, justifica que o autor no
apreenda o objeto de estudo tendo como eixo de preocupao a crtica mais geral a
instituies como os hospitais psiquitricos.

PENTEADO e MIRANDA (1994) questionam o hospital psiquitrico enquanto instituio

total e sua contribuio na ressocializao do indivduo. Elaboram um estudo de caso que tem
como instrumento sete entrevistas semi-estruturadas, realizadas com membros da equipe
multidisciplinar de um hospital psiquitrico pblico e de ensino. Na anlise, observam que o
significado institucional hospitalar de tratar a doena mental implica, na maioria das vezes,
em conceber o paciente como reprodutor de normas e regras que organizam o espao asilar,
objetivando ambient-lo ao trabalho da chamada equipe teraputica.

As autoras apontam para uma questo fundamental, sobre a qual CAMPOS (1992)
referiu-se ao tratar do modelo assistencial, que consiste em: em torno do que e de quem se
organizam os servios de sade; ou seja, em torno da burocracia, da hierarquia e dos
interesses corporativos, como tem sido observado historicamente ou dos usurios dos
servios.

WETZEL E MIRON (1994) discutem o paradigma preventivista e o paradigma da

reforma psiquitrica em suas origens - enquanto movimentos que desde os anos 60
buscavam transformaes no setor de sade mental no Brasil, analisando a insero da
enfermagem neste processo. Utilizam um recorte de 1970 a 1994 e, ao examinarem a
produo dos enfermeiros de forma mais ampla, relacionam esta ao paradigma preventivista,
que serviu para que a enfermagem buscasse autonomia frente ao trabalho mdico e
obtivesse reconhecimento da populao. Referem que a produo relacionada reforma
psiquitrica tem crescido de modo geral na sade, mas que o mesmo no se verifica na
enfermagem. Sugerem que isto possa estar relacionado ao fato de que estas prticas so
recentes, a estarem os enfermeiros vinculados a servios mais tradicionais e situao de
afastamento da academia dos servios alternativos.

Um dos aspectos relevantes que as autoras trazem nesta discusso refere-se a busca
de legitimidade e autonomia profissional da enfermagem, ancorada no referencial
preventivista. Considero que a se inclui o modo de ver a enfermagem e suas relaes sociais.
Algumas correntes defendem que a autonomia frente ao trabalho mdico poder garantir a
identidade e o status profissional ao enfermeiro. Em contraposio - pessoalmente - penso
que o prprio processo de diviso tcnica e social do trabalho encaminha uma certa
submisso do trabalho da enfermagem ao trabalho mdico. Compreendo a enfermagem como
uma prtica social e entendo que o caminho possvel de ser percorrido e construdo seja
aquele em que o engajamento, a participao e a constituio dos sujeitos sociais possvel.

Questiono nas aproximaes da enfermagem com o preventivismo, pois como afirma

ROTELLI, (1991), este movimento demonstra uma incapacidade de firmar propostas
resolutivas e confrontadoras estrutura manicomial.

MIRON (1994), em seu trabalho, busca compreender as prticas de ateno sade

em um servio ambulatorial pblico, tendo como eixo de anlise o processo de trabalho.
Utiliza-se dos seguintes instrumentos: entrevistas com trabalhadores do servio e dirigentes
de sade do mbito municipal, observao direta e documentos oficiais. Faz um breve relato
do processo e conclui que o processo de trabalho organiza-se em torno do comportamento
desviante, que reproduz o modelo assistencial da clnica - centrada no trabalho mdico,
reforando a diviso tcnica do trabalho e reduzindo a reforma psiquitrica diminuio de
internaes e conteno de crises, embora a linguagem da reforma esteja presente. A autora
destaca ainda o municpio como um espao privilegiado para construo da reforma.

Alm da crtica ao que pode ser reproduzido nos novos servios, j abordadas no
corpo deste trabalho, MIRON (1994) resgata outra discusso interessante acerca do espao
local enquanto potencialidade para a construo de novas prticas e novos sujeitos deste
processo de reforma.

HOLANDA et al (1994) fala do Projeto Arte, implantado h dois meses em um hospitaldia com uma perspectiva de introduzir novas formas de abordagem no cuidado,
fundamentada nas concepes da antipsiquiatria. Descreve como se desenvolve o estgio,
que d nfase s dinmicas mltiplas e participativas, pressupondo o exerccio da cidadania,
despertando para direitos e deveres no convvio social e propondo-se a discutir a percepo
social da loucura.

Este ltimo, embora no se refira reforma psiquitrica, traz de volta um referencial

utilizado em metade dos anos 60, na Inglaterra, que contribuiu na crtica instituio
psiquitrica e ao modelo assistencial vigente. Este referencial o da antipsiquiatria que
compreendia a loucura como conseqncia de uma realidade social alienadora, recusava a
descrio da loucura como doena, valorizava a experincia psictica e acreditava que a
transformao subjetiva individual poderia transformar as estruturas da sociedade.

Finalizando a presente anlise dos trabalhos produzidos pela enfermagem e

veiculados nos congressos brasileiros da rea afirmo que este apesar de ser recente, pois
data de 1992 no material analisado, apresenta uma produo densa que abrange um leque
de preocupaes centrais para a profisso. Preocupaes estas que visam elucidar papis
assumidos pela enfermagem no modelo manicomial, de desafios frente aos novos servios
propostos, de repensar as representaes acerca da loucura, a relao ensino-servio neste
movimento e fundamentalmente de tentar ir da crtica ao modelo assistencial hegemnico
sua superao.
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6. CONSIDERAES FINAIS

Considero que este trabalho de tentar compreender a reforma psiquitrica atravs da

anlise de parte da produo cientfica em sade e em enfermagem especificamente,
contribui no sentido de se refletir criticamente como tem se dado o pensar e o fazer desta
reforma. Procuro na anlise realizada apontar para um exerccio reflexivo acerca de contextos
onde tem se produzido novas formas de pensar a loucura, considerando as contradies da
existncia humana e quelas produzidas social e historicamente. Debruar-me sobre este
passado ainda recente, constituiu-se em um desafio que me remete a inmeras reflexes
sobre as possibilidades de construo de um processo extremamente singular, que guarda
conflitos e singularidades da sociedade brasileira. O olhar produzido sobre as publicaes
neste espao analisadas apresentado no artigo como uma modesta contribuio frente aos
crescentes desafios que a reforma impem.

Acerca desta contribuio explicito que a escolha da categoria de anlise - excluso

atribuo ao fato desta guardar um perfil explicativo que permite compreender como os saberes
e prticas psiquitricas tm se institudo, se reproduzido e se sustentado historicamente.
Espero que a leitura produzida neste trabalho permita aos demais profissionais da
enfermagem e da sade realizarem uma aproximao crtica do referencial da reforma
psiquitrica, compreendendo-se assim enquanto sujeitos histricos que tem contribudo para
reproduo de um modelo hegemnico ou para a construo coletiva incerta e conflituosa de
novas formas de se lidar com o sofrimento psquico. No minha inteno polarizar a
discusso da reforma em modelos opostos, pois entendo que estas novas formas vem sendo
produzidas e pautadas em princpios de acolhida, de solidariedade e de profundo respeito
vida humana, o que por si s no se enquadra na necessidade de homogeneizao
conformada em modelos de cuidado. Em nome destas diferenas este trabalho se apresenta
como uma entre muitas alternativas de repensar o paradigma e a realidade que conformam a
proposta da reforma psiquitrica.

https://www.fen.ufg.br/fen_revista/revista3_2/reforma.html