OBJETIVO 7
Agentes Carcinognicos
a. Carcinognesis Qumica:
Es un proceso de mltiples etapas. Esto se demuestra fcilmente en modelos experimentales
de carcinognesis qumica, en la cual se han descrito los estadios de iniciacin y progresin
durante el desarrollo del cncer. Los experimentos se hicieron en la piel de ratn, de los
cuales han surgido conceptos respecto a la secuencia de iniciacin-promocin.
Etapas implicadas en la carcinognesis qumica
- Iniciacin: es el resultado de la exposicin de las clulas a una dosis suficiente de
agente carcingeno (iniciador); la clula iniciada esta alterada (facilitando asi la
formacin de un tumor). Pero esta fase por si sola no genera un tumor.
Mutaciones: la iniciacin produce dao del ADN, por tanto es irreversible y tiene
memoria. Esto genera tumores, incluso si la aplicacin del agente se rebasa varios
meses despus de una nica aplicacin del iniciador.
- Promocin por parte de los promotores, que inducen tumores de las clulas iniciadas
pero, por si mismos, no son tumorignicos. Si el agente promotor se aplica antes de la
iniciacin no se desarrollan tumores. Esto quiere decir que el promotor no afecta
directamente el ADN y es reversible. Este promotor aumenta la proliferacin de clulas
iniciadas lo que favorece al desarrollo de mutaciones adicionales en estas clulas.
Aunque los conceptos de iniciacin y promocin han surgido, en gran medida de
experimentos que implican la induccin de cncer cutneo en ratones, estos estadios son
tambin apreciables en el desarrollo de canceres de hgado, vejiga urinaria, colon, tracto
respiratorio y mama.
Neoplasia
El carcinoma hepatocelular se asocia al defecto del gen P53, con o sin afeccin crnica por
el virus de la hepatitis B (VHB), y asociado o no con la ingesta del metabolito fngico
anafilotoxina B1, todos producen una huella dactilar en la secuencia de ADN.
Clula iniciada:
Para que el cambio sea heredable, el molde de ADN daado debe replicarse. As pues, para
que ocurra la iniciacin, las clulas alteradas por un carcingeno deben sufrir, al menos, un
ciclo de proliferacin de tal manera que el cambio en el ADN se haga fijo o permanente.
Neoplasia
corresponden a los promotores de forma diferente a las clulas normales y de aqu que se
expandan selectivamente. El proceso de promocin del tumor incluye mltiples pasos:
a. Proliferacin de clulas preneoplsicas
b. Conversin a clulas malignas
c. Progresin tumoral (depende del cambio de las clulas tumorales y en el estroma del
tumor).
Carcingenos qumicos:
Pueden ser de dos tipos:
a. Carcingenos qumicos de accin directa: Agentes alquilantes, agentes acilantes
b. Carcingenos qumicos de accin indirecta: hidrocarburos aromticos policiclicos y
heterociclicos, aminas aromticas, amidas y colorantes nitrogenados, productos
vegetales y
microbianos
Principales
Carcingenos
Qumicos
naturales y
otros.
CARCINGENOS DE ACCION DIRECTA
Agentes Alquilantes:
Beta-propiolactona
Dimetil-Sulfato
Diepoxibutano
Frmacos antineoplasicos (ciclofosfamidas,
clorambucilo, nitrosoureas, y otros.)
Agentes Acilantes
1-acetil-imidazol
Cloruro de dimetilcarboamil
PROCARCINOGENOS QUE REQUIEREN DE
ACTIVACION METABOLICA
Hidrocarburos aromticos policiclicos y
heterociclicos
Benzo(a)antraceno
Benzo(a)pireno
Dibenzo(a)antraceno
3-metilcolantreno
7,12-dimetilbenzo(a)antraceno
Aminas aromticas, amidas, colorantes azoicos.
2.naftilamina (B-naftilamina)
Bendizina
2-acetilminofluoreno
Dimetiolaminoazobenceno (amarillo de la
mantequilla)
Productos naturales de las plantas y microbios
Aflatoxina B1
Griseofulvina
Cicasina
Safrol
Nueces de areca
Otros
Nitrosamida y amidas
Cloro de vinilo, niquel y cromo
Insecticidas y fungicidas
Bifenilos policlorados
Neoplasia
Radiacin ionizante:
Radiaciones electromagnticas:
- Rayos X
- Rayos alpha
- Rayos gamma
- Partculas alpha y beta
- Protones y neutrones.
Estos producen frecuentemente los siguientes tipos de cncer: Leucemias (principalmente la
leucemia mieloide aguda y crnica), cncer de tiroides, cncer de mama, cncer de pulmn,
cncer de glndulas salivales.
c. Carcinognesis microbiana:
Virus ADN oncognicos:
Virus del Papiloma Humano (VPH):
Neoplasia
Se han encontrado aproximadamente 70 tipos genticamente del VPH. Los tipos de VPH 1,
2, 4, 7 producen papilomas escamosos benignos en humanos. Los VPH 16 y 18 (adems
menos comnmente 31, 33, 35, 51) se encuentran en aproximadamente 85% de los canceres
escamosos invasores (generalmente de cuello uterino, regin anogenital, orales y laringeos).
Los tipos 6 y 11 de VPH producen verrugas genitales con poco potencial neoplsico.
En verrugas genitales y lesiones preneoplsicas, el genoma se encuentra en forma episdica
(no integrada) mientras que en los canceres en ADN vrico esta integrado en el genoma de la
clula husped. La integracin del ADN vrico es importante en la transformacin maligna.
El sitio de integracin del cromosoma es al azar, el patrn de integracin es clona, esto es, el
sitio de integracin es idntico en todas las clulas de un cncer determinado. Esto no
ocurrir si el VPH fuera meramente un pasajero que afecta las clulas tras la transformacin.
Adems, el ADN vrico esta interrumpido en una zona bastante constante en el proceso de
integracin: casi siempre esta dentro de la secuencia codificante de E1/E2 del genoma vrico.
Como la regin E2 del genoma vrico normalmente repite la trascripcin de los genes vricos
precoces, E6 y E7, su interrupcin induce la sobreexpresin de las protenas E6 y E7 de los
VPH 16 y 18. El potencial oncognico de estos puede estar relacionado con dos productos
gnicos precoces del virus, que actan conjuntamente para inmortalizar y transformar las
clulas. La replicacin de los virus de ADN es dependiente de la maquinaria de replicacin
de la clula husped, y las protenas E6 y E7 actan venciendo la actividad de los inhibidores
del ciclo celular. El E6 se opone al P53 (puede inactivar el P21) y el E7 se opone al RB (por
medio de la ruptura de un complejo E2F/RB), induciendo la degradacin de protenas. As
pues las E6 y E7 de los VPH de riesgo elevado inactivan dos protenas supresoras tumorales
importantes que regula el ciclo celular. Adems el E6 inactivas enzimas como la telomerasa,
tirosincinasas.
Virus de Epstein-Barr (VEB):
Familia del herpes, que se ha ligado a cuatro tipos de tumores:
a. Linfoma de Burkitt (principalmente) con traslocacin: t(8;14), se altera el oncogen cMYC.
b. Linfoma de clulas B (en individuos inmunosuprimidos, generalmente con VIH y
aquellos que han sido sometidos a terapia inmunosupresora luego de un transplante)
c. Linfoma de Hodking (algunos casos)
d. Carcinomas nasofaringeos.
El VEB afecta las clulas epiteliales de la orofaringe y a los linfocitos B (por medio de las
molculas CD21). Los linfocitos B enroscan el genoma lineal del VEB para formar un
episoma en el ncleo celular. La infeccin es latente, los linfocitos B no mueren, sino que se
propagan por todo el cuerpo y se inmortalizan in Vitro. Aparecen varios genes vricos que
alteran las seales normales proliferativas y de supervivencia en las clulas latentemente
infectadas. El LMP-1 (Protena latente de membrana1) favorece la supervivencia de los
linfocitos B, por lo tanto aumenta la frecuencia de los linfomas de clulas B.
El VEB acta como mitgeno policlonal de clula B y establece el escenario para que se
pueda dar la traslocacin (8;14), para producir el linfoma de Burkitt, la progresin tumoral
afecta el gen p53 mutndolo y afecta otras vas. Estos tumores generalmente son policlonales
paro luego se vuelven monoclonales. En el carcinoma nasofaringeo, el 100% de las clulas
tiene en ADN del VEB. La integracin vrica del husped es clonal, excluyendo as la
posibilidad de que la infeccin por el VEB ocurra tras el desarrollo del tumor.
Virus de la Hepatitis B (VHB):
Neoplasia
Los individuos infectados por VHB tienen un aumentado del riesgo para desarrollar cncer
de hgado de ms de 200 veces, en comparacin con los individuos no infectados, en Taiwn.
No esta claro el desarrollo de un carcinoma hepatocelular con relacin al VHB.
Prcticamente, en todos lo casos de cncer hepatocelular relacionados con VHB, el ADN del
virus esta integrado en el genoma de la clula husped y, lo mismo con el VPH, los tumores
son clonales respecto a esta inserciones. Se ha descrito que los tumores se desarrollan por el
mecanismo de mutagnesis de insercin, generalmente adyacente a un protooncogen, pero
son haber un patrn constante en las clulas vecinas de protooncogenes conocidos. El VHB
codifica un elemento regulador denominado protena HBx, que interrumpe el crecimiento
normal de las clulas hepticas infectadas por activacin transcripcional de varios genes
promotores del crecimiento, tales como el factor II de crecimiento de insulina y los
receptores para el factor de crecimiento de tipo insulina. La P-HBx, se una al p53 y parece
interferir con sus actividades supresoras de tumores.
Helicobacter pylori:
Esta asociado a:
- Linfoma de estomago.
- Carcinoma gstrico.
El H. pylori, se trata con antibiticos, lo que al final da lugar a la regresin de linfomas en la
mayora de los casos. Adems esta presente en el 90% de los pacientes con gastritis crnica.
Las cepas productoras de le enfermedad incluye al gen CagA, (gen asociado a la citotoxina)
y un sistema secretor que inyecta la protena CagA en las clulas del husped. Otro gen es el
asociado al VacA, que codifica una toxina formadora de vacuolas que produce apoptosis. Se
sigue la siguiente secuencia: gastritis crnica, atrofia multifocal con secrecin disminuida de
jugo gstrico, metaplasia intestinal, la displasia y el carcinoma. Los linfomas gstricos
surgen del MALT (tejido linfoide asociado a la mucosa) que se origina especficamente de
las clulas B en las zonas marginales de los folculos linfoides (linfoma de la zona marginal),
pueden haber traslocaciones: t(11;18).
Objetivo 8
Neoplasia
Los antgenos tumorales son aquellos antgenos que estn en muchos tumores inducidos
experimentalmente y en algunos cnceres humanos, produciendo as una respuesta
inmunitaria. Se dividen en un principio en dos grandes grupos:
1. Antgenos especficos del tumor: estn presentes en clulas tumorales y ausentes en
cualquier otra clula normal.
2. Antgenos asociados al tumor: estn presentes en las clulas tumorales y tambin en
las clulas normales.
Esta es una clasificacin imperfecta porque se vio que los antgenos especficos estn
presentes tambin en clulas normales. La nueva clasificacin se basa en su estructura y en
su origen. Un nuevo avance de ello fue el desarrollo de tcnicas para identificar antgenos
tumorales que son reconocidos por los linfocitos T citotxicos (por ser el mecanismo de
defensa inmunolgica contra los tumores), estos reconocen pptidos derivados de protenas
citoplsmicas unidas a MHC clase I.
Los antgenos tumorales reconocidos por las clulas T son los siguientes:
1. Antgeno compartidos especficos de los tumores.
2. Antgenos especficos de los tejidos.
3. Antgenos resultantes de mutaciones.
4. Expresin excesiva de antgenos.
5. Antgenos virales.
6. Antgenos oncofetales
7. Antgenos carcinoembrionario.
8. Antgenos de diferenciacin.
Antgeno resultante de mutaciones
Los productos de los protooncogenes y genes supresores alterados se sintetizan en el
citoplasma de las clulas tumorales como protenas citoslicas y puede entrar en la va de
antignicos del MHC clase I y ser reconocidos por linfocitos T CD8+ y tambin pueden
entrar en la va de procesamiento antignico clase II y se reconocidos por linfocitos T CD4+.
Un ejemplo de ello es un paciente con cncer tienen linfocitos T CD4+ y CD8+ que pueden
responder a los productos de oncogenes mutados como el RAS, p53 y las protenas
BCR/ABL que inducen a los linfocitos T citotxicos y respuestas de rechazo contra los
tumores que expresan estas protenas mutadas.
Antgenos compartidos especficos de los tumores
En las clulas tumorales se pueden mutar muchos genes distintos, incluyendo genes cuyos
productos no estn relacionados con el fenotipo transformado y que no tienen una funcin
conocida, esto por causa de la inestabilidad gentica de las clulas tumorales. Sus productos
son antgenos tumorales potenciales, tales como los antgenos de transplante especfico de
tumor (en tumores trasplantados inducidos por carcingenos en animales), estas se presentan
en complejo pptido-MCH clase I estimulando a los linfocitos T citotxicos.
Son muchos antgenos porque los carcingenos que inducen tumores pueden producir
mutaciones al azar en cualquier gen, estas se encuentran en tumores de animales inducidos
por carcingenos qumicos o radiacin.
Expresin excesiva de antgenos (Protenas celulares sobre expresadas)
Neoplasia
Neoplasia
Neoplasia
Neoplasia
Neoplasia
Inmunohistoqumica:
La disponibilidad de anticuerpos monoclonales especficos, ha facilitado, en gran medida, la
identificacin de productos celulares o marcadores de superficie.
Clasificacin de los tumores malignos indiferentes : al ser difcil la diferenciacin de
tumores de los malignos de diverso origen (por su escasa diferenciacin) en un corte
coloreado con H&E se usa inmunohistoqumica, ejemplo: carcinomas anaplsicos,
linfomas, melanomas, sarcomas. Los antgenos contra filamentos intermedios han
demostrado ser tiles, ya que las clulas tumorales contienen filamentos intermedios
caractersticos de su origen celular. Las citoqueratinas indican que son de origen
epitelial (carcinoma), mientras que las desminas indican que son de origen muscular.
Clasificacin de las leucemias y linfomas: (junto a la inmunofluorescencia) identifican y
clasifican los tumores de origen de los linfocito B y T, y de las clulas mononuclearesfagocticas.
Neoplasia
Diagnstico Molecular:
Se usan para predecir la conducta de los tumores.
Diagnstico de neoplasias malignas: esta tcnica diferencia las neoplasias proliferantes
benignas (policlonales) de clulas T y B de las malignas (monoclonales). Muchas
neoplasias eritropoyticas (linfomas y leucemias) se asocian con traslocaciones
especficas que activan oncogenes. Las traslocaciones se detectan a menudo por
tcnicas citogenticas de rutina o por la tcnica de FISH. Ejemplo: la leucemia
mieloide crnica, se detectan los BCR-ABL por la reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR), El sarcoma de la infancia, (ej. tumores de clulas azule redondas) y en el
sarcoma de Ewing se puede usar el PCR para traslocaciones especificas. El
cariotipado espectral (tcnica citogentica molecular) valora todos los cromosomas en
un nico experimento. Otra tcnica es la hibridacin genmica comparada, se ha
utilizado para diferenciar carcinomas primarios de los metastsicos. Analiza la
amplificacin genmica y las ganancias y prdidas de cromosomas en las clulas
tumorales.
Pronstico de las neoplasias malignas: ciertas neoplasias con alteraciones genticas se
asocian con un mal pronstico, de aqu que su deteccin permita la estratificacin del
paciente para su tratamiento. Ejemplo: la amplificacin del gen N-MYC y las
deleciones del 1p son un mal presagio para pacientes con neuroblastoma, se detecta
por PCR o FISH y examen citogentico de rutina.
Deteccin de enfermedad mnima residual: luego de un tratamiento de pacientes con
leucemia o linfomas se monitorean restos (enfermedad mnima) por medio de PCR.
Ejemplo; la deteccin de BRC-ABL mediante la amplificacin por PCR proporciona
una estimacin de las clulas leucmicas residuales en un paciente tratado para
leucemia mieloide crnica. Tambin se pueden encontrar, K-RAS en heces de
pacientes tratados por cncer de colon, esto puede alertar sobre la posible recidiva del
tumor.
Diagnstico de la predisposicin hereditaria al cncer: este anlisis requiere la deteccin
de una mutacin especifica, (ej. el gen RET) o la secuencia de todo el gen. Se detectan
mutaciones en familiares de enfermos afectados o los que tienen riesgo elevado, para
determinar la probabilidad de enfermar.
Neoplasia
Citometra de Flujo:
Mide rpidamente y cuantitativamente las caractersticas individuales de las clulas
tumorales. Tales como antgeno de membrana y el contenido de ADN de las clulas
tumorales. Se utiliza ampliamente en la clasificacin de las leucemias y linfomas. La
aneuploida parece asociarse con un pronstico peor en el estadio precoz de cncer de mama,
carcinoma de vejiga, cncer de pulmn, cncer colorrectal, y cncer de prstata.
Marcadores Tumorales:
Son indicadores bioqumicos de la presencia de un tumor. Incluyen antgenos, protena
citoplasmticas, enzimas y hormonas, detectadas en el plasma sanguneo u otras lquidos
corporales. Algunos pueden determinar la respuesta a la teraputica.
Principales marcadores tumorales y cncer asociado:
Hormonas:
Gonadotropina corinica humana: tumores trofoblsticos, tumores testiculares no
seminomatosos.
Calcitonina: carcinoma medular de tiroides.
Catecolaminas y sus metabolitos: feocromocitoma y sus tumores relacionados.
Hormonas ectpicas: ver sndromes paraneoplasicos.
Antgenos oncofetales:
Alfa-fetoproteina: Cncer heptico, tumores no seminomatosos de clulas germinales
del testculo.
Antigeno carcinoembrionario: Cncer de colon, estmago, pncreas, pulmn y
corazn.
Isoenzimas:
Fosfatasa acida prosttica: cncer de prstata
Enolasa neuronal especifica: carcinoma de clulas pequeas del pulmn,
neuroblastoma.
Protenas especificas:
Inmunoglobulinas: mieloma mltiple y otras gammapatias
Antgeno prosttico especfico y antgeno prosttico especfico de membrana: cncer
de prstata.
Mucinas y otras glucoprotenas:
CA-125: cncer de ovario.
CA-19-9: cncer de colon, cncer de pncreas.
CA-15-3: cncer de mama.
Neoplasia
Retinoblastoma
Neuroblastoma
Hepatocarcinoma
Sarcoma de tejidos blandos (Ewing)
Tumores del sistema nervioso
central,
- Linfoma
De 10-14 aos.
- Hepatocarcinoma
- Sarcoma de partes blandas
- Sarcoma osteognico
- Carcinoma tiroideo
- Enfermedad de Hodking
Retinoblastoma:
Es la neoplasia maligna intraocular primaria mas frecuente en los nios (imagen 02.02). Hay
de dos tipos: hereditario y no hereditario.
- Las mutaciones requeridas para producir retinoblastoma sugieren el gen RB, localizado
en el cromosoma 13q14, y hasta una delecin del mismo.
- Los dos alelos normales del locus RB deben inactivarse (dos impactos) para el
desarrollo del retinoblastoma.
- Los pacientes con retinoblastoma familiar tambin tiene un riesgo muy aumentado de
desarrollar osteosarcoma y alguno de otros sarcomas de los tejidos blandos.
Se ha visto la inactivacin somtica del locus RB en otros diversos tumores como;
glioblastoma, adenocarcinoma de mama, carcinoma de clulas pequeas de pulmn,
carcinoma de vejiga.
El cncer se desarrolla cuando la clula se hace homocigota por el alelo mutado o, dicho de
otra manera, cuando la clula pierde la heterocigosidad del gen RB normal (una situacin
Neoplasia
conocida como LOH o <loss of heterozygosity>). Como el gen RB se asocia con cncer
cuando se pierden ambas copias normales, a veces se le denomina gen canceroso recesivo.
El gen RB (gen regulador del ciclo celular) representa un paradigma en uno o varios genes
en el brazo corto del cromosoma 11 desempeando un papel en la formacin del tumor de
Wilms, hepatoblastoma, rabdomiosarcoma. El gen VHL (Von Piel Lindau) induce
carcinomas renales de clulas claras familiares.
Morfologa del Retinoblastoma:
Es idntica para los dos tipos de retinoblastoma. Se pueden observar elementos diferenciados
y no diferenciados. Los elementos no diferenciados aparecen como acmulos de clulas
pequeas y ncleos hipercromticos. En los tumores bien diferenciados existen rosetas y
floretas de
Flexner-Winstersteiner que corresponde a la diferenciacin de
fotorreceptores. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el grado de diferenciacin
tumoral, no parece asociarse con el pronstico. Adems las zonas de calcificacin focal
distrfica son caractersticas del retinoblastoma (imagen 02.03)
Imagen 02.02 Imagen de un ojo con un retinoblastoma, obsrvese el tejido infiltrante en el nervio ptico.
Imagen 02.03 Imgenes de cortes de ojos con retinoblastoma. A. Corte completo del ojo, obsrvese el tejido
tumoral derivado de la retina. B. imagen donde se observan los rosetones o floretas de Flexner-Winstersteiner.
C. imagen donde se observan un retinoblastoma no diferenciado con acmulos de clulas no diferenciadas con
ncleos hipercromticos.
Vas de diseminacin del retinoblastoma: Vasos carotdeos, a travs del nervio ptico,
espacios subaracnoideos, ganglios linfticos, metstasis a distancia.
Neoplasia
Tumor de Wilms:
Es el tumor primario mas frecuente en la infancia y la cuarta neoplasia peditrica ms
frecuente en EUA. Se presenta en aproximadamente 10 nios por cada milln de menores de
15 aos de edad, y suele diagnosticarse entre los 2 y los 5 aos de edad. Este tumor es de
localizacin renal (se origina en los primordios renales), del 5 al 10% de los tumores de
Wilms afectan a ambo riones. Puede ser:
- Sincrnico: afecta ambos riones simultneamente
- Metcrona: primero afecta uno y luego otro
Patogenia y gentica:
El riesgo del tumor de Wilms aumenta en asociacin con al menos tres anomalas congnitas
ligadas a diferentes loci cromosmicos:
- Sndrome de WAGR
- Sndrome de Denys-Drash
- Sndrome de Beckwith-Wiedmann.
Sndrome de WAGR: caracterizado por anirdia, anomalas en los genitales, retraso mental, y
un 33% de probabilidades de desarrollar un tumor del Wilms. Los pacientes son portadores
de deleciones constitucionales (en la lnea germinal) de 11p13. Existen dos genes, el WT1 y
el PAX6 localizado en el cromosoma 11p13. Si se deleciona el gen PAX6 y no el WT1, la
persona tendr problemas de anirdia pero no corre aumentado riesgo de padecer de tumor
de Wilms. La delecin del gen WT1 en el sndrome de WAGR representa el primer golpe en
el desarrollo del tumor.
Sndrome de Denys-Drash: caracterizado por digensia gonadal (pseudoshermafroditismo) y
neuropata de inicio precoz que da lugar a insuficiencia renal, por una esclerosis mesangial
difusa. La mutacin siempre se encuentra en el gen WT1, este se encuentra con una mutacin
con secuencia anormal (missense) dominante negativa en la regin cinc-finger del gen WT1
que afecta sus propiedades de unin con el ADN. En este sndrome se ve la inactivacin
bilateral del gen WT1, y tienden a padecer de gonadoblatomas.
Sindrome de Beckwith-Wiedmann: caracterizado por agrandamiento de los rganos
corporales (organomegalia), macroglosia, hemihipertrofia, onfalocele, y clulas grandes en la
corteza suprarrenal (citomegalia suprarrenal). El locus gentico implicado en esto pacientes
esta en la banda p15.5 del cromosoma 11, distal al locus del WT1, aunque este se denomina
WT2, el gen implicado no se ha localizado, y ha servido de modelo para otras neoplasia
dando el mecanismo de gnesis tumoral: la impronta genmica. En algunos casos de tumor
de Wilms se pueden notar la perdidas de improntas lo que da lugar a sobreexpresin de
ciertas protenas, tal es el caso de la protena IGF-2 de alelo materno, donde debe de ser
expresado por parte del alelo paterno. Esta proteina esta asociada al sobrecrecimiento
embrionario asociado el sndrome de Beckwith-Wiedmann y aumenta el riesgo de padecer
tumor de Wilms en los pacientes. Adems de esto, tiene mayor riesgo de padecer de
hepatoblastoma, tumores de la corteza suprarrenal, rabdomiosarcomas, y tumores
pancreticos.
Morfologa:
Macroscpicamente: tiende a presentar una masa grande, slida, y bien circunscrita, aunque
el 10% es bilateral o multicntrico en el momento del diagnstico. Al corte el tumor es
Neoplasia
blando, homogneo de color marrn claro a gris con focos ocasionales de hemorragia,
formacin de quistes y necrosis (Imagen 02.04).
Imagen 02.04 Imagen donde se observa un rin, con un tejido tumoral en su polo inferior, correspondiente a
un tumor de Wilms