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Ttulo: Angiofibroma Nasofarngeo: Perfil Cirrgico em Hospital Pblico de Belm,

Par.
Title: Nasopharyngeal Angiofibroma: Surgical Profile in Public Hospital in Belm,
Par.
Autores: Breno Simes Ribeiro da Silva 1, Caio Lacerda dos Santos2, Luigi Ferreira e
Silva2, Marina de Azevedo Martins2
1 Livre Docente da Universidade Federal do Par, Mestre
2 Discentes do Curso de Medicina da Universidade do Estado do Par
Contato para Correspondncia
Breno Simes Ribeiro da Silva
End: Antnio Barreto, 469.
CEP: 66055-050
Telefone: (91) 8134 7991
E-mail: brenosimoes21@yahoo.com.br
Resumo:
Introduo: Embora benigno, o Angiofibroma Nasofarngeo um tumor localmente
agressivo de alta morbimortalidade, associado conseqncias graves, como extenso
intracraniana em 10% a 36% dos casos, com invaso dos seios paranasais e da rbita,
alm da epistaxe incomodar no dia-a-dia dos portadores deste tumor. Objetivo: Traar o
perfil cirrgico do tratamento para Angiofibroma Nasofarngeo num Hospital Pblico
de Referncia em Belm, Par. Mtodos: Estudo coorte histrica com corte transversal,
retrospectivo, descritivo, analtico e com abordagem quantitativa, tendo sido revisados
todos os 8 pronturios mdicos dos pacientes operados entre 2002 e 2012 no Hospital
Ophir Loyola. Resultados: Todos os pacientes eram do sexo masculino e nenhum
realizou tratamento prvio. Todos relataram epistaxe e metade deles relatou obstruo
nasal em pelo menos uma das fossas nasais como principais sintomas. Todos foram
operados, sendo adotada como tcnica operatria o Degloving mdio-facial em 50% dos

casos. A embolizao foi realizada em 75% dos pacientes, e ocorreu recidiva com
reoperao em apenas 25% dos casos. Concluso: O perfil cirrgico do Angiofibroma
Nasofarngeo de pacientes masculinos com mdia de 14 anos de idade, sendo
executada a cirurgia aberta com embolizao para a resoluo dos casos, sem
envolvimento de endoscopia.

Abstract:
Introduction: Although benign, the Nasopharyngeal Angiofibroma is a locally
aggressive tumor with high morbidity and mortality, associated with serious
consequences, such as intracranial extension in 10% to 36% of cases with invasion of
the paranasal sinuses and orbit, beyond epistaxis disturbs the day-to-day of the tumor
sufferers. Objective: To describe the profile of surgical treatment for Nasopharyngeal
angiofibroma in a Public Referral Hospital in Belm, Par. Methods: Historical cohort
with cross-section, retrospective, descriptive, analytic study with a quantitative
approach, having been reviewed all medical records of 8 patients operated on between
2002 and 2012 on Ophir Loyola Hospital. Results: All patients were male and none of
them had previous treatment. All reported epistaxis and nasal obstruction and half of
them reported at least one nasal cavity as the main symptoms. All were operated on,
operative technique adopted as the mid-facial degloving in 50% of cases. Embolization
was performed in 75% of patients, and recurrence and reoperation occurred in only 25%
of cases. Conclusion: The surgical profile of Nasopharyngeal angiofibroma pacient is a
male with a mean age of 14, being executed the open surgery with embolization to the
resolution of cases, without involvement of endoscopy.

Palavras-chave: Angiografia, epistaxe, angiofibroma, obstruo nasal


Keywords: Angiography, epistaxis, angiofibroma, nasal obstruction

Introduo:
O Angiofibroma Nasofarngeo Juvenil (ANJ) um tumor benigno, porm muito
agressivo devido a sua tendncia invasividade local. Embora classificado como
benigno, o ANJ um tumor localmente agressivo de alta morbimortalidade, e est
associado consequncias graves, como extenso intracraniana em 10% a 36% dos
casos1, com invaso dos seios paranasais e da rbita2.
Sua consistncia muito firme, de forma arredondada ou nodular e de colorao
cinzenta, vermelha ou roxa3. No produz metstases. Invade com maior frequncia os
seios etmoidais e maxilar4, 5, 6.
O local exato de sua origem permanece controverso. Alguns acreditam que tenha
origem no lbio superior do forame esfenopalatino, na juno entre o processo
pterigideo do osso esfenoide e o processo palatino do osso maxilar. Outros acreditam
ter origem na poro distal do osso do canal pterigoideo7.
Histologicamente composto por elementos miofibroblsticos e vasognicos,
portanto, trata-se de um tumor altamente vascularizado8.
Clinicamente, o tumor geralmente se apresenta com a trade de obstruo nasal,
epistaxe, e uma massa na nasofaringe. Outras manifestaes incluem secreo nasal,
deformidade facial, visual e alteraes auditivas, dor de cabea e anosmia, entre outros.
No entanto, essas manifestaes so quase sempre lentas e progressivas, atrasando o
diagnstico9, 10. O exame otorrinolaringolgico revela um tumor violceo e endurecido,

preenchendo usualmente a fossa nasal e a nasofaringe. Nos casos avanados,


deformidades do dorso nasal, assimetrias faciais e proptose, com ou sem oftalmoplegia,
podem ser observados11.
O tumor responde por 0,5% de todas as neoplasias de cabea e pescoo, mais
frequentes em jovens do sexo masculino12, com uma incidncia de 1:6000 a 1:55000 nos
Estados Unidos8, e hoje considera-se o grupo sanguneo do tipo O+ como um marcador
racial13. Apesar de raro, o ANJ a neoplasia benigna mais comum da rinofaringe14.
A abordagem cirrgica depende da localizao e extenso do tumor, bem como
da experincia da equipe cirrgica15. Diversas abordagens cirrgicas tm sido descritas
para tumores de grande extenso como a via Transpalatal, a Rinotomia Lateral e o
Degloving Mdio-Facial. Associado a qualquer destas tcnicas, a embolizao tumoral
pr-operatria tem sido recomendada na literatura para a diminuio do sangramento
intraoperatrio. Porm, alguns autores preconizam uma conduta expectante, outros, a
radioterapia ou a hormonioterapia. A cirurgia o tratamento preferencial, mas encontra
dificuldades na sua realizao, pelo componente vascular do tumor e pela extenso e
exposio da leso16. Diante do exposto este trabalho teve por objetivo determinar o
perfil cirrgico dotratamento para angiofibroma nasofaringeo em um hospital publico de
referencia em Belm, Par.
Objetivo:
Traar o perfil cirrgico do tratamento para Angiofibroma Nasofarngeo num
Hospital Pblico de Referncia em Belm, Par.
Mtodo

Os pronturios gerados pelo Servio de Otorrinolaringologia e Cirurgia de


Cabea e Pescoo do Hospital Ophir Loyola foram revisados, aps aprovao do
Comit de tica em Pesquisa da Universidade do Estado do Par, parecer n 270172.
Estudo de coorte histrica com corte transversal, retrospectivo, descritivo,
analtico e com abordagem quantitativa, revisando todos os pronturios mdicos dos
pacientes operados entre 2002 e 2012, dos pacientes de ambos os sexos e em todas as
faixas etrias, tratados no referido hospital, diagnstico com apoio em clnica e em
exames complementares de imagem para ANJ, sendo excludos os pronturios dos
pacientes que no se encaixaram neste quesito.
A coleta de dados foi realizada por ocasio da visita dos pesquisadores sendo
para tal utilizado o protocolo de pesquisa elaborado pelos autores, baseado nos dados e
critrios pesquisados por Prata e colaboradores18. Foram coletados os seguintes dados:
idade ao diagnstico do tumor, idade cirurgia, sintoma inicial relatado, sintomas
associados, durao da queixa inicial no momento do diagnstico, tratamentos prvios
realizados, realizao de embolizao pr-operatria, uso de endoscopia associada ao
diagnstico e/ou ao ato operatrio, acesso cirrgico realizado, necessidade de transfuso
e quantidade, tempo de internao ps-operatria total, tempo de seguimento
ambulatorial ps-operatrio, presena de complicaes ps-operatrias e presena de
recidiva com reoperao. Observou-se que uma mesma equipe cirrgica esteve
envolvida com cirurgies, o que poder gerar divergncias em resultados.
Os dados da pesquisa foram quantificados em tabelas atravs do software
Microsoft Office Word 2007 e Microsoft Office Excel 2007, tambm utilizado para a
produo da redao deste trabalho.

Resultados
Todos os pacientes diagnosticados e tratados so do sexo masculino, com idade
poca do diagnstico entre 12 at 17 anos, com mdia de 14,375 anos. Dos sintomas
relatados, a epistaxe esteve presente em todos os pacientes, seguindo-se da obstruo
nasal em metade deles, e no mximo houve uma referncia rinorria, sangramento
oral, rinossinusite, respirao bucal, alterao de acuidade visual, disfagia e cefaleia.
Dos exames de imagem para diagnstico, a arteriografia foi realizada em todos os
pacientes no pr-operatrio, em segundo plano optando-se pela Tomografia
Computadorizada, e em metade dos casos a Radiografia de Cavum. A embolizao foi
um procedimento praticado em 75% dos pacientes. O de uso de endoscopia para
diagnstico de leso ou para uso intraoperatrio foi preconizada em todas as cirurgias,
com uso de tcnica aberta, e o Degloving Mdio-Facial foi utilizado para metade dos
pacientes, enquanto que a rinotomia lateral e a transpalatal foi dividida entre a outra
metade de pacientes. A necessidade de unidades de sangue variou quanto a sua
quantidade, tendo maior frequncia com o uso de 2 unidades (50%), enquanto que 1
paciente necessitou de 3 unidades, e outro de 5 unidades, e 2 pacientes necessitaram de
apenas 1 unidade. A recidiva com reoperao foi claramente descrita para 2 casos
(25%), apesar de que em 2 (25%) pronturios no foi encontrado se ocorreu recidiva
tumoral.

Tabela 1 Frequncia da idade dos pacientes poca do diagnstico.


Idade
12
13
14
16
17

N
1
2
2
2
1

%
12,5
25
25
25
12,5

Mdia
12
26
28
32
17

Varincia

Desvio Padro

Total

100

14,375

2,46278125

1,569325

Tabela 2 Sintomas relatados pelos pacientes.


Sintoma Relatado
Epistaxe
Obstruo Nasal Bilateral
Rinorria
Sangramento Oral
Rinossinusite
Respirao Bucal
Alterao De Acuidade Visual
Disfagia
Cefaleia
Outros

N
8
4
3
2
1
1
1
1
1
1

%
100
50
37,5
25
12,5
12,5
12,5
12,5
12,5
12,5

Tabela 3 Exames pr-operatrios utilizados para diagnstico e estudo do tumor.


Exames pr-operatrios
Arteriografia
Tomografia Computadorizada
Radiografia De Cavum

N
8
6
4

%
100
75
50

Tabela 4 Frequncia de Embolizao pr-tcnica operatria.


Embolizao
Sim
No
Total

N
6
2
8

%
75
25
100

Tabela 5 Tcnica Operatria executada para o tratamento cirrgico dos pacientes.


Tcnica Operatria executada

Degloving Mdio-Facial
Rinotomia Lateral
Transpalatal
Total

4
2
2
8

50
25
25
100

Tabela 6 Quantidade de unidades de sangue administradas durante o ato operatrio


executado.

Unidades de Sangue Administradas


1
2
3
4
5
Total

N
2
4
1
0
1
8

%
25
50
12,5
0
12,5
100

Tabela 7 Frequncia de recidivas e reoperaes necessrias para o tratamento


cirrgico dos pacientes.
Recidiva e Reoperao
Sim
No
No-Referido
Total

N
2
4
2
8

%
25
50
25
100

Discusso
Classicamente, o ANJ apresentado com a trade tradicional: obstruo nasal
unilateral, epistaxe e massa nasofarngea (Tabela 2), dados encontrados neste projeto e
que so concordantes com estudos19, sendo que esses sintomas geralmente manifestamse nos estgios iniciais da patologia. Outros sinais e sintomas so dependentes da
extenso e compresso de estruturas adjacentes. Mas no se limita apenas a estas
concluses, devido sua extenso, sintomas adicionais (edema facial, proptose,
neuropatia craniana, hemorragia macia) so apresentados. Extenso intracraniana
aparece em 10-20% dos pacientes com ANJ e mais comum em adolescentes20.
Com o tempo, foram criadas vrias opes de tratamento, incluindo cirurgia,
radioterapia, quimioterapia, terapia hormonal e crioterapia. No entanto, a modalidade
teraputica que oferece os melhores resultados o tratamento cirrgico 21. Fato este que
entra em concordncia com os nossos achados, uma vez que todos os pacientes da nossa
casustica foram submetidos ao tratamento cirrgico.

Foram descritas vrias abordagens cirrgicas para remover o tumor 20, e tem sido
ressaltadas vantagens de se fazer a cirurgia endoscpica, por exemplo, a ausncia de
incises faciais, o crescimento facial que devido a remoo ssea mnima menos
assimtrico, melhor vista do tumor e de estruturas vizinhas. Opes cirrgicas abertas
tradicionais, com ou sem terapia de radiao tem sido recentemente alteradas pelo uso
de cirurgia endoscpica22. Fato peculiar com os achados em nossa pesquisa, a qual
encontrou como principal tcnica operatria o Degloving Mdio-Facial associado
endoscopia (Tabela 5), devido a experincia da equipe, fato este concordante com os
achados por Tewfik23, o qual afirma que o Degloving no tero mdio da face com ou
sem osteotomia de LeFort melhora o acesso posterior do tumor. Este fato pode ser
explicado pela diferena de estrutura disponibilizada pelo hospital para o tratamento
cirrgico do ANJ, alm da experincia atribuda aos cirurgies. Ressalta-se que houve
mais de um cirurgio envolvido, porm, a equipe envolvida nas cirurgias era a mesma.
A cirurgia endoscpica permite menos dias para a reabilitao ps-operatria,
com menor risco de adquirir infeco hospitalar, porm, a cirurgia endoscpica nasal
necessita de hemostasia efetiva para melhor visualizao 24. E apresenta relevncia para
estdios precoces da doena25, 26. Foi observada a presena do uso de endoscopia pelos
cirurgies deste servio, podendo assim ser explicada pela melhor adequao da tcnica
cirrgica dos profissionais atravs da via aberta com associao da endoscopia.
valido ressaltar que de acordo com o estudo realizado por Oliveira e
colaboradores17 a maioria dos pacientes que necessita de transfuso intraoperatria
operada em cirurgia no endoscpica, entretanto, ao se analisar a necessidade de
transfuso com o estdio tumoral, no tenha sido encontrada relao entre qual o melhor
tipo de tcnica para determinado estdio da doena.

Complicaes podem ser causadas por um tumor ou por medida teraputica. A


hemorragia pode ocorrer, mas com novas tcnicas de imagem e embolizao no properatrio a necessidade de transfuso de sangue diminuiu, apesar de o paciente no
est livre de complicaes de hemorragia descontrolada e transfuso perioperatria. E
de acordo com Oliveira e colaboradores 17, h necessidade de transfuso intraoperatria
em menos da metade dos pacientes, ponto que entra em desacordo com nossos achados
(Tabela 6), uma vez que em nossa pesquisa todos os pacientes da nossa casustica
precisaram de transfuso de hemoderivados. Discrepncia esta que pode ser explicada
pela maior experincia nos centros estudados quando comparados com o centro
hospitalar deste artigo.
A arteriografia tem papel importante na abordagem pr-operatria do ANJ, pois
identifica a principal artria que nutre a regio a ser operada para realizar a
embolizao, diminuir o sangramento transoperatrio, bem como facilitar a resseco
tumoral. No presente estudo, todos os pacientes realizaram arteriografia pr-operatria
(Tabela 3), apresentando resultado concordante com a literatura27. A utilizao da
Tomografia Computadorizada (TC) fundamental na avaliao pr-operatria do ANJ,
pois permite o estadiamento correto do tumor e demostra a presena e extenso de
recidiva, estando de acordo com o encontrado na literatura mundial 16, 28. Durante a
reviso dos pronturios, no foi constado o estadiamento e nem o laudo das TCs, fator
que implica no prejuzo de informaes para este artigo. Com relao Radiografia de
Cavum, estudos mais recentes no a citam nos exames pr-operatrios, pela existncia
de exames mais sofisticados e precisos, como a prpria TC, no entanto, se faz presente
no estudo pela realidade local, onde o acesso a exames de imagem mais modernos ainda
difcil, principalmente pela pesquisa ter sido realizada em um servio pblico.

O presente estudo mostrou que a mdia de idade dos pacientes de


aproximadamente 14 anos (Tabela 1), concordando com os dados da maioria das
pesquisas16, 29, 30, onde a mdia de idade vria entre 14 e 16 anos. Todos os pacientes
tambm eram do sexo masculino, condizente com a literatura 13,

31

, podendo estar

relacionado com hormnios andrognicos.


A maioria dos pacientes no apresentou recidiva e no necessitou de reoperao
(50%) (Tabela 7), concordando com estudos prvios24, 26. Alguns estudos sugerem31, 32, 33
que as baixas taxas de recidiva podem estar associadas realizao da embolizao properatria, o que pode ter ocorrido na presente pesquisa, j que a embolizao foi
adotada na maioria dos pacientes (Tabela 4), estando tambm relacionada com maior
sucesso cirrgico24.

Concluso
O perfil cirrgico do tratamento dos portadores de ANJ tratados neste hospital
envolve pacientes masculinos com mdia de 14 anos de idade, sendo executada a
cirurgia aberta com embolizao para a resoluo dos casos, com o envolvimento de
endoscopia para os membros da nossa casustica.

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