Anda di halaman 1dari 10

1

Makalah PBL Blok 23


Penyakit Otitis Media akut (OMA) pada Anak

I.

Pendahuluan
Radang telinga atau otitis media adalah peradangan sebagian atau seluruh saluran
mukosa telinga tengah, tuba eustachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid. Hampir 70
% sering terjadi pada anak-anak dan tidak sedikit mengalami gangguan pendengaran
akibat penanganan yang terlambat atau kronis. Otitis media sering sekali di awali dengan
adanya infeksi pada saluran napas seperti radang tenggorokan atau pilek yang menyebar
ke telinga tengah melewati saluran eustachius. Saat bakteri masuk melalui saluran tuba
eustachius, dapat menyebabkan infeksi di saluran tersebut. Sehingga terjadi
pembengkakan di sekitar saluran, tersumbatnya saluran dan terjadi reaksi peradangan.
Dimana sel-sel darah putih untuk melawan bakteri. Maka akan terbentuk nanah dalam
telinga tengah. Selain itu pembengkakan jaringan sekitar

saluran eustachius

menyebabkan lendir yang di hasilkan sel-sel di telinga tengah terkumpul di belakang


gendang telinga. Jika lendir dan nanah bertambah banyak, maka akan terganggu
pendengarannya, karena gendang telinga dan tulang-tulang kecil penghubung gendang
telinga dengan organ pendengaran di telinga dalam tidak dapat bergerak bebas.
Ketahuilah kalau kehilangan pendengaran yang dialami umumnya sekitar 24 desibel
( bisikan halus). Namun jika terdapat cairan yang lebih banyak dapat menyebabkan
gangguan pendengaran hingga 24 desibel (kisaran pembicaraan normal). Selain itu telinga
juga akan terasa nyeri. Dan yang paling berat, adalah cairan tersebut dapat merobek
gendang telinga karena tekanannya. Banyak yang membuat pembagian dan klasifikasi
otitis media. Secara mudah dapat kita sebutkan yaitu : otitis media supuratif, dan otitis
media non supuratif, otitis media serosa, otitis media sekretoria, otitis media musinosa,
otitis media efusi atau OME. Selain itu ada otitis media akut, sub akut biasanya memiliki
resiko rendah dan tinggi. Sedangkan otitis media kronik biasanya tipe aman dan bahaya.
Masing-masing golongan mempunyai bentuk akut

dan kronik yaitu otitis media

supuratif akut (OMA) dan otitis media supuratif (OMSK/OMP).

2
Kasus : Seorang ibu membawah anaknya laki-laki yang berusia 2 tahun ke poliklinik
anda dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu, ibunya mengatakan anaknya tidak
mau makan, hidung mengeluarkan ingus encer dan tadi malam anaknya tiba-tiba
menangis dan memegang kuping kanannya. Anaknya tampak sakit sedang dan suhu 39 0C.
Pada pemeriksaan telinga kanan : membran timpani menonjol, hiperemis, refleks cahaya
negatif, namun telinga kirinya utuh, seperti mutiara, refleks cahaya +.

II.

Pembahasan
A. Anamnesis
Anamnesis yang terarah diperlukan untuk menggali lebih dalam dan luas
keluhan utama pasien. Untuk menegakkan diagnosis suatu penyakit atau kelainan di
telinga, hidung, dan tenggorok. Pada anamnesis dapat kita lakukan secara
autoanamnesis atau aloanamnesis mulai dari identitas pasien, keluhan utama seperti
adakah gangguan pendengaran (tuli), suara berdenging (tinitus), rasa pusing yang
berputar (vertigo), rasa nyeri dalam telinga (otalgia) dan keluar cairan telinga (otore).
Bila ada keluhan gangguan pendengaran, perlu ditanyakan apakah keluhan
tersebut

pada satu telinga atau kedua telinga, timbulnya tiba-tiba atau

bertambah berat secara bertahap dan sudah berapa lama di derita. Adakah
riwayat trauma kepala, telinga tertampar, trauma akustik, terpajan bising,
pemakaian obat ototoksik sebelumnya atau pernah menderita penyakit
infeksi virus seperti parotitis, influensa berat dan meningitis. Apakah
gangguan pendengaran ini diderita sejak bayi sehingga terdapat juga
gangguan bicara dan komunikasi. Pada orang dewasa tua perlu ditanyakan
apakah gangguan ini lebih terasa ditempat yang bising atau di tempat yang

lebih tenang.
Pada keluhan telingan berbunyi, dapat berupa suara yang berdengung atau
berdenging, yang dirasakan di kepala atau di telinga, pada salah satu sisi atau
kedua telinga. Apakah tinitusnya ini disertai gangguan pendengaran dan

adakah keluhan pusing yang berputar-putar.


Keluhan rasa pusing yang berputar, apakah merupakan gangguan
keseimbangan dan rasa ingin jatuh yang disertai rasa mual, muntah, rasa
penuh di telinga. Apakah keluhan ini timbul saat posisi kepala tertentu atau

saat merubah posisi kepala.


Nyeri didalam telinga, tanyakan nyeri itu pada telinga kiri atau kanan. Sudah
berapa lama, adakah nyeri alih (referred pain) dapat berasal dari gigi molar

atas, dan lain-lain.


Sekret yang keluar dari dalam telinga, apakah keluar dari satu telinga atau
kedua telinga dan disertai nyeri atau tidak, sudah terjadi berapa lama. Sifat

3
sekretnya seperti apa, mukoid, serous, jernih atau purulen. Ada bercampur
darah, bau busuk atau tidak.

B. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan telinga
Untuk pemeriksaan telinga pasien duduk dengan posisi badan
condong sedikit kedepan dan kepala lebih tinggi sedikit dari kepala
pemeriksa ini bertujuan untuk memudahkan melihat liang telinga dan
membran timpani. Alat-alat yang sering dipakai untuk melakukan
pemeriksaan telinga itu seperti : lampu kepala, corong telinga, otoskop, pelilit
kapas, pengait serumen, pingset telinga dan garputala. Otoscope untuk
melakukan auskultasi pada bagian telinga luar. Timpanogram untuk
mengukur keseuaian dan kekakuan membran timpani.
Pemeriksaan dimulai dengan melihat keadaan dan bentuk daun
telinga, daerah belakang daun telinga (retro-aurikuler) apakah
terdapat peradangan atau sikatriks bekas operasi, bentuk daun telinga
normal atau abnormal : mikrotia, anotia, bat ear. Terlihat ada fistula
preaurikuler ( abses ada atau tidak ), fistula retroaurikuler ( abses ada
atau tidak ), ada tofus, benjolan, dan lain-lain. Caranya itu menarik
daun telinga ke atas dan ke belakang.
Setelah itu priksakan liang telinga dengan memakai senter dan kaca
pembesar untuk melihat adakah lapang atau sempit liang telinganya,
ada furunkel atau tidak, ada jaringan granulasi atau tidak, ada serum
atau tidak bagaimana apakah keras atau lunak, ada sekret atau tidak
banyak atau sedikit, sifatnya encer atau kental, serous, mukoid atau
purulen dan berbau atau tidak. Terdapat benda asing atau tidak
sehingga membuat radang dan edema ataukah tidak.
Selanjutnya pemeriksaan membran timpani dengan alat otoskop
dengan teknik memegangnya seperti pensil yang akan dilihat yaitu
bentuk dari membran timpani utuh atau perforasi, adakah refleks
cahaya yang terjadi, kalau ada perforasi, dibagian mananya sentral,
marginal dan bersifat subtotal atau total. Dan warna membran
retraksi atau bulging.

Selain itu dilakukan uji pendengaran


Pengujian dengan memakai alat garputala untuk mengetahui jenis ketulian.
Apakah tuli konduktif atau tuli perseptif ( sensorineural). Uji penala yang
akan dilakukan sehari-hari adalah uji pendengaran rinne ( untuk tuli
sensorineural) dan weber ( untuk tuli konduktif).

C. Pemeriksaan Penunjang

4
Karena ini adalah suatu peradangan pada telinga maka yang perlu di lakukan
yaitu, pemeriksaan laboratorium dengan pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan
kultur untuk mengetahui jenis bakteri atau jamur penyebab. Pemeriksaa serologi
untuk mengetahui virus penyebab. Dan lakukan foto rontgen pada telinga untuk
melihat adakah trauma atau tidak.

D. Diagnosis
Working diagnosis
Penyakit otitis media akut (OMA)

dengan stadium supurasi adalah

peradangan akut sebagian atau seluruh periosteum telingan tengah. Otitis


media akut adalah keadaan terdapatnya cairan didalam telinga tengah
dengan tanda dan gejala infeksi, dan dapat di sebabkan oleh berbagai kuman
patogen. Termasuk streptococcus pneumoniae, haemophilus influenzae,
streptococcus pyogenes, moraxella cataralis, virus dan anaerob tertentu.
Pada neonatus organisme enterik gram negatif dapat pula menjadi organisme
penyebab.

Diagnosis banding
1. Infeksi saluran pernapasan akut (ISPA) sering disalah artikan sebagai
infeksi saluran pernapasan atas. Yang benar ISPA merupakan singkatan
dari Infeksi Saluran Pernapasan Akut. ISPA meliputi saluran pernapasan
bagian atas dan saluran pernapasan bagian bawah. ISPA adalah infeksi
saluran pernapasan yang berlangsung sampai 14 hari. Yang dimaksud
dengan saluran pernapasan ialah organ mulai dari hidung sampai
gelembung paru, beserta organ-organ disekitarnya seperti : sinus, ruang
telinga tengah dan selaput paru. Sebagian besar dari infeksi saluran
pernapasan hanya bersifat ringan seperti batuk pilek dan tidak
memerlukan pengobatan dengan antibiotik, namun demikian anak akan
menderita penyakit-penyakit bila tidak diobati dengan benar dan baik

dapat mengakibat kematian.


Etiologi dari sebagian besar penyakit jalan napas bagian atas ini ialah virus
dan tidak dibutuhkan terapi antibiotik. Faringitis oleh kuman Streptococcus
jarang ditemukan pada balita. Bila ditemukan harus diobati dengan antibiotik

penisilin, semua radang telinga akut harus mendapat antibiotik.


ISPA dapat ditularkan melalui air ludah, darah, bersin, udara pernapasan
yang mengandung kuman yang terhirup oleh orang sehat kesaluran

pernapasannya.
Gejala klinis ISPA Gambaran klinis secara umum yang sering didapat adalah
rinitis, nyeri tenggorokan, batuk dengan dahak kuning atau putih kental,
nyeri retrosternal dan konjungtivitis. Suhu badan meningkat antara 4-7 hari
disertai malaise, mialgia, nyeri kepala, anoreksia, mual, muntah dan

5
insomnia. Bila peningkatan suhu berlangsung lama biasanya menunjukkan
adanya penyulit.
2. Otitis media supuratif kronik (OMSK)
Otitis media supuratif kronik ( OMSK ) dahulu disebut sebagai otitis
media perforata ( OMP ) biasanya dalam kehidupan sehari-hari
disebutkan congek. OMSK itu, suatu peradangan kronis pada telinga
tengah dengan perforasi membran timpani sehingga keluarnya sekret
dari liang telinga tengah secara terus menerus atau hilang timbul. Sekret
dapat bersifat encer, kental, bening atau nanah. Dan biasanya juga

terdapat gangguan pendengaran.


Etiologi OMSK itu sebagian besar merupakan kelanjutan dari OMA yang
prosesnya sudah berjalan lebih dari 2 bulan. Beberapa faktor penyebabnya
adalah terapi yang terlambat, pemberian terapi yang kurang adekuat, virulensi
kuman yang tinggi dengan daya tahan tubuh yang rendah atau kebersihan
yang buruk. Dikatakan apabila kurag dari 2 bulan disebut subakut. Sebagian
kecil perforasi dari membran timpani ini terjadi akibat trauma telinga tengah.
Kuman penyebab biasanya itu gram positif aerob. Sedangkan pada infeksi
yang telah berlangsung lama sering kuman penyebab itu gram negatif

anaerob.
OMSK ini dibagi dalam 2 jenis yaitu : benigna atau tipe mukosa, dan maligna
atau tipe tulang. Berdasarkan sekret yang keluar dari kavum timpani secara
aktif juga dapat di kenal ada tipe aktif dan ada tipe tenang. Pada OMSK
benigna, paradangannya terbatas hanya pada mukosa saja, tidak dapat
mengenai tulang. Perforasi yang terjadi juga letaknya sentral. Jarang
menimbulkan komplikasi yang berbahaya dan tidak terdapat kolesteatoma.
Sedangkan untuk tipe maligna akan disertai dengan kolesteatoma,
perforasinya letak pada marginal sering menimbulkan komplikasi yang barat

dan fatal.
Gejala yang sering timbul adalah otore, vertigo, tinitus, rasa penuh ditelinga
atau terjadi gangguan pendengaran. Ada beberapa tanda klinis yang
ditemukan

yaitu

perforasi

pada

marginal,

atau

atik,

abses

atau

fistelretroaurikuler. Polip atau jaringan granulasi di liang telinga luar yang


berasal dari telinga tengah, kolesteatoma pada telinga tengah, sekret seperti

nanah dan berbau khas.


Komplikasi OMSK, mengakibatkan defisit pendengaran konduktif yang
disebabkan oleh gangguan kompleks timpano-okular. Namun bila infeksinya
terjadi pada telinga tengah juga, maka kita dapat jumpai semua komplikasi
yang terjadi pada OMA. Infeksi yang berulang dengan perforasi yang

6
menetap, juga dikaitkan dengan kehilangan pendengaran seusorineural
progresif.

E. Epidemiologi
Penyebab otitis media akut (OMA) dapat merupakan virus maupun bakteri.
Pada 25% pasien, tidak ditemukan mikroorganisme penyebabnya. Virus ditemukan
pada 25% kasus ada dan kadang menginfeksi telinga tengah bersama bakteri. Bakteri
penyebab otitis media tersering adalah Streptococcus pneumoniae, diikuti oleh
Haemophilus influenzae dan Moraxella cattarhalis. Yang perlu diingat pada OMA,
walaupun sebagian besar kasus disebabkan oleh bakteri, hanya sedikit kasus yang
membutuhkan antibiotik. Hal ini dimungkinkan karena tanpa antibiotik pun saluran
Eustachius akan terbuka kembali sehingga bakteri akan tersingkir bersama aliran
lendir. Dengan demikian sebagaimana halnya dengan kejadian infeksi saluran
pernapasan atas (ISPA), otitis media juga merupakan salah satu penyakit yang
menjadi langganan anak-anak. Di Amerika Serikat,

diperkirakan 75% anak

mengalami setidaknya satu episode otitis media sebelum usia tiga tahun dan hampir
setengah dari mereka mengalaminya tiga kali atau lebih. Di Inggris, setidaknya 25%
anak mengalami minimal satu episode sebelum usia sepuluh tahun. Di negara tersebut
otitis media paling sering terjadi pada usia 3-6 tahun.

F. Etiologi
Yang

dapat

menyebabkan

yaitu

bakteri

piogenik

streptococcus,

staphylococcus aureus, influenzae, Escherichia coli, sanhemolyticus, Proteus


vulgaris, Pseudomonas aeruginosa. Hemofilus influenza sering ditemukan pada anak
yang berusia di bawah 5 tahun.

G. Patofisiologi
Penyakit otitis media akut terjadi akibat terganggunya faktor pertahanan
tubuh yang bertugas menjaga kesterilan telinga tengah. Faktor penyebab utama
adalah sumbatan pada tuba eustachius, sehingga pencegahan infasi kuman terganggu.
Pencetusnya ialah infeksi saluran pernapasa atas. Penyakit ini mudah terjadi pada
bayi karena tuba eustachiusnya pendek, lebar dan letaknya agak horizontal.

H. Manifestasi klinis
Gejala klinis OMA (otitis media akut) tergantung pada stadium penyakit dan
umur pasien. Stadium penyakitnya terbagi atas 5 stadium yaitu : stadium oklusi tuba
eustachius, stadium hiperemis, stadium supurasi, stadium perforasi dan stadium
resolusi. Keadaan ini berdasarkan pada gambaran membran timpani yang di amati
melalui liang telinga luar.
Pada anak yang sudah dapat berbicara keluhan utama adalah rasa nyeri didalam
telinga, keluhan di samping suhu tubuh yang tinggi. Biasanya terdapat riwayat batuk
pilek sebelumnya.
Pada anak yang lebih besar, selain rasa nyeri terdapat gangguan pendengaran
berupa rasa penuh ditelinga atau rasa kurang dengar.

7
Pada baby dan anak kecil gejala khas OMA ialah suhu tubuh tinggi dapat
sampai 39,50C ( pada stadium supurasi), anak gelisah dan sukar tidur, tiba-tiba anak
menjerit waktu tidur, diare, kejang-kejang dan kadang-kadang anak memegang
telinga yang sakit. Bila terjadi ruptur membran timpani, maka sekret mengalir keliang
telinga, suhu tubuh turun dan anak tidur tenang.
1. Stadium oklusi tuba eustachius
Tandanya Oklusi tuba eustachius, gambaran retraksi membran timpani akibat
terjadinya tekanan negatif dalam telinga tengah, akibat absorpsi udara. Kadangkadang membran timpani tampak normal ( tidak ada kelainan) atau berwarna
keruh pucat. Efusi mungkin telah terjadi, tetapi tidak dapat di deteksi. Stadium ini
sukar di bedakan dengan otitis media serosa yang disebabkan oleh virus atau
alergi.
2. Stadium hiperemis ( pre-supurasi)
Pada stadium ini, tampak pembuluh darah yang melebar di membran timpani atau
seluruh membran timpani tampak hiperemis serta edem. Sekret yang telah
terbentuk mungkin masih bersifat eksudat yang serosa sehingga sukar terlihat.
3. Stadium supurasi
Terjadi edema yang hebat pada mukosa telinga tengah dan hancurnya sel epitel
superfisial, serta terbentuknya eksudat yang purulen di kavum timpani, yang
menyebabkan membran timpani menonjol (bulging) kearah liang telinga luar.
Pada keadaan ini pasien tampak sangat sakit, nadi dan suhu meningkat, serta rasa
nyeri di telinga bertambah hebat. Apabila tekanan nanah di kavum timpani tidak
berkurang maka terjadi iskemia, akibat terjadi tekanan-tekanan pada kapiler, serta
timbul tromboflebitis pada vena-vena kecil dan nekrosis mukosa dan submukosa.
Nekrosis ini pada membran timpani terlihat sebagai daerah yang lebih lembek
dan berwarna kekuningan. Ditempat ini akan terjadi ruptur. Bila tidak dilakukan
insisi membran timpani (miringotomi) pada stadium ini, maka kemungkinan
besar membran timpani akan ruptur dan nanah keluar ke liang telinga luar.
Dengan melakukan miringotomi, luka insisi akan tertutup kembali, sedangkan
apabila terjadi ruptur, maka lubang tempat ruptur atau perforasi tidak mudah
menutup kembali.
4. Stadium perforasi
Karena beberapa sebab seperti terlambatnya pemberian antibiotika atau virulensi
kuman yang tinggi, maka dapat terjadi ruptur membran timpani dan nanah keluar
mengalir dari telinga tengah ke liang telinga luar. Anak yang tadinya gelisah
sekarang menjadi tenang, suhu badan turun dan anak dapat tertidur nyenyak.
Keadaan ini disebut dengan otitis media akut stadium perforasi.
5. Stadium resolusi

8
Bila membran timpani tetap utuh, maka keadaan membran timpani perlahanlahan akan normal kembali. Bila sudah terjadi perforasi, maka sekret akan
berkurang dan ahkirnya kering. Bila daya tahan tubuh baik atau virulensi kuman
rendah, maka resolusi dapat terjadi walaupun tanpa pengobatan. OMA berubaha
menjadi OMSK bila perforasi menetap dengan sekret yang keluar terus menerus
atau hilang timbul. OMA dapat menimbulkan gejala sisa (sequele) berupa otitis
media serosa bila sekret menetap di kavum timpani tanpa terjadinya perforasi.

I. Pencegahan
Beberapa hal yang tampaknya dapat mencegah risiko OMA adalah:
Pencegahan ISPA pada bayi dan anak-anak, pemberian ASI minimal selama 6 bulan,
penghindaran pemberian susu di botol saat anak berbaring, dan penghindaran pajanan
terhadap asap rokok. Berenang kemungkinan besar akan meningkatkan risiko OMA.

J. Penatalaksanan
Pengobatan OMA tergantung pada stadium penyakitnya. Pada stadium oklusi
pengobatan terutama bertujuan untuk membuka kembali tuba eustachius, sehingga
tekanan negatif di telinga tengah hilang. Untuk itu di berikan obat tetes hidung. HCL
efedrin 0,5% dalam larutan fisiologik (anak kurang dari 12 tahun) atau HCL efedrin
1% dalam larutan fisioligik ( untuk anak umur 12 tahun dan orang dewasa). Selain itu
sumber infeksi harus di obati. Antibiotika diberikan apabila penyebab penyakit adalah
kuman, bukan oleh virus atau alergi.
Terapi pada stadium pre-supurasi ialah antibiotika, obat tetes hidung dan
analgetika. Antibiotika yang dianjurkan ialah dari golongan penisilin atau ampisilin.
Terapi awal di berikan penisilin intramuskular agar di dapatkan konsentrasi yang
adekuat didalam darah, sehingga tidak terjadi mastoiditis yang terselubung, gangguan
pendengaran sebagai gejala sisa, dan kekambuhan. Pemberian antibiotika dianjurkan
minimal selama 7 hari. Bila pasien alergi terhadap panisilin, maka di berikan
eritromisi. Pada anak, ampisilin diberikan dengan dosis 50-100 mg/kg BB/hari, dibagi
dalm 4 dosis, atau amoksisilin 40 mg/kg BB/hari dibagi dalam 3 dosis, atau
eritromisin 40 mg/kg BB/hari.
Pada stadium supurasi selain diberikan antibiotika, idealnya harus disertai
dengan miringitomi, bila membran timpani masih utuh. Dengan miringotomi gejalagejal klinis lebih cepat hilang dan ruptur dapat dihindari.
Pada stadium perforasi sering terlihat sekret banyak keluar dan kadang
terlihat sekret keluar secara berdenyut (pulsasi). Pengobatan yang diberikan adalah
obat cuci telinga H2O2 3% selama 3-5 hari serta antibiotika adekuat. Biasanya sekret
akan hilang dan perforasi dapat menutup kembali dalam waktu 7-10 hari.
Pada stadium resolusi, maka membran timpani berangsur normal kembali,
sekret tidak tidak ada lagi dan perforasi membran timpani menutup. Bila tidak terjadi

9
resolusi biasanya akan tampak sekret mengalir diliang telinga luar melalui perforasi
di membran timpani. Keadaan ini dapat disebabkan karena berlanjutnya edema
mukosa telinga tengah. Pada keadaan demikian antibiotika dapat di lanjutkan sampai
3 minggu. Bila 3 minggu setelah pengobatan sekret masih tetap banyak kemungkinan
telah terjadi mastoiditis.

K. Komplikasi
Otitis media akut yang tidak diatasi juga dapat menyebabkan kehilangan
pendengaran permanen. Cairan di telinga tengah dan otitis media kronik dapat
mengurangi pendengaran anak serta menyebabkan masalah dalam kemampuan bicara
dan bahasa.
Komplikasi yang serius adalah : Infeksi pada tulang di sekitar telinga tengah
(mastoiditis atau petrositis), Labirintitis (infeksi pada kanalis semisirkuler)
Kelumpuhan pada wajah, Tuli, Peradangan pada selaput otak (meningitis) Abses otak
dengan tandanya : sakit kepala, tuli yang terjadi secara mendadak, vertigo (perasaan
berputar), demam dan menggigil.

L. Prognosis
OMA saat dapat di deteksi secara dini dan melakukan pengobatan yang tepat
dan benar, maka akan memberikan hasil yang baik. Bila di bandingkan dengan
keterlambatan serta pemberian pengobatan yang tidak adekuat pada OMA maka akan
memberikan hasil yang buruk.

III.

Penutup
Kesimpulan
Anak anak di bawah usia 5 tahun paling sering terkena penyakit otitis
media akut. Untuk itu bagi setiap orang tua harus lebih peka untuk memperhatikan setiap
gejala sakit yang timbul pada anak, agar segera di periksa dan di obati. Maka tidak terjadi
komplikasi yang berat.
Sesuai dengan kasus yang kita bahas bersama maka, hipotesis tentang anak tersebut ialah
benar bahwa menderita penyakit otitis media akut pada stadium supurasi.

Daftar Pustaka
1. Soepardi EA, Iskandar HN. Buku ajar ilmu kesehatan telingan hidung teggorok
kepala leher. 6th ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2007.hal 101-14.
2. Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. PEDIATRICS Vol. 113 No.
5

May

2004,

pp.

1451-1465.

available

from

http://aappolicy.aappublications.org/cgi/content/full/pediatrics;113/5/145
3. Lynn SB, Peter GS. Bates buku ajar pemeriksaan fisik & riwayat kesehatan. 8 th
ed. Jakarta: EGC; 2009.hal 142-3.
4. Bickley LS. Buku ajar pemeriksaan fisik & riwayat kesehatan BATES. 8 th ed.
Jakarta: ECG; 2009.hal162-3.

10
5. Irawati N, Kasakeyan E, Rusmono N. Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung
tenggorok kepala dan leher. 6th ed. Jakarta: Balai Penerbit FK UI; 2007.hal
128-34.
6. McPhee SJ, Papadakis MA. Lange 2010 current medical diagnosis &
treatment. 49th ed. United States of America: The McGraw-Hill Companies;
2010.hal 196-7.
7. Daly KA, Giebink GS. Clinical epidemiology of otitis media. Pediatr Infect
Dis J. May 2000;19(5 Suppl):S31-6. [Medline].
8. Gunawan SG, Seiabudy R, Nafrialdi, Elysabeth. Farmakologi dan terapi. 5 th ed.
Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2009.hal 273-87.
9. Hashisaki GT. Complications of chronic otitis media. In: Canalis RF, Lambert
PR, eds. The Ear: Comprehensive Otology. Lippincott; 2000:433-45.