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Antiarrtmicos- (Miguel)

Livia- 2016
Hoje em dia, a ablao vem sendo um tratamento definitivo para arritmia cardaca. Mas toda vez que voc vai
tentar um tratamento farmacolgico, tem que avaliar o risco e o benefcio de tratar ou no um paciente com
substncia arrtmica, pois vrias substancias usadas podem desenvolver efeito colateral e podem ser prarrtmicas, como o digital, que causa bloqueio atrioventricular, facilitando o disparo extra-nodal. A Amiodarona
causa efeitos extra-cardacos, como fibrose pulmonar, que at hoje no se sabe como tratar, alteraes de
cristalino, causando alteraes visuais. Ento:
Riscos x benefcios dos antiarrtmicos
-Pr-arritmias:

Aumento do QT
Intoxicao digitlica
Bradicardia
Bloqueio atrioventricular severo

-Aumenta taxa de mortalidade


-Efeitos adversos no-cardacos (quinidina, Amiodarona, procainamida)
Classificao- escala de Willians so divididos em 4 classes. O mecanismo de ao dessas substncias muito
simples, ou eles bloqueiam canais de sdio, ou bloqueiam receptores beta 1, ou bloqueiam as correntes de salina
de potssio retificadoras, ou bloqueiam canal de clcio. Ento, todas as interferncias so em cima de canais
inicos. O primeiro grupo inclua os que modificavam a ao dos canais rpidos de sdio; viu-se que dentro da
classe que se est estudando, poderia haver diferena entre as classes de substancias que bloqueavam os canais de
sdio. No grupo Ia, algumas substancias tm uma atividade sobre a velocidade de conduo, reduzindo a
velocidade de conduo, diferente do grupo Ib, exemplificado pela lidocana O perodo refratrio efetivo muito
importante dentro da definio da droga antiarrtmica. o perodo no qual voc tem 2 respostas propagveis, o
perodo mnimo que isso acontece. Ou seja, o tempo mnimo entre duas respostas propagveis. Ento, se voc
tem um tempo mnimo entre duas respostas propagveis, se voc aumenta o PRE (perodo refratrio efetivo), ela
vai ficar menos excitvel. A grande maioria dessas substncias aumenta o PRE, com exceo do grupo Ib, que pouco
diminui ou at aumenta a velocidade de conduo, e ela diminui o PRE e a o potencial vai ficar mais rpido, fica
mais excitvel. Isso l naquela arritmia de reentrada (que para tratar ou acaba com o bloqueio, ou transforma ele
de uni para bidirecional).
Ento, na verdade, o que essas substncias fazem no potencial cardaco: Os de canais de sdio bloqueiam as
correntes rpidas de sdio. Aqui, tudo que est abaixo dessa linha corrente de reentrada, para cima corrente de
sada. Quando mede transferncia de corrente, v o potencial de ao como se fosse uma barriga para baixo e
outra para cima, com luz eltrica no meio. A barriga para baixo a corrente de entrada na clula, tudo que passa
pra cima da luz eltrica, corrente de sada. No ndulo, tem uma ativao automtica o ndulo, at chegar ao
potencial de ao, disparar um PA nodal que clcio dependente. Aquela rampa de subida acontece por trs
razoes: ou fechamento do canal de potssio, ou aumento da condutncia ao sdio por canal lento de sdio e clcio,
ou pela entrada dos 2, do sdio e do clcio. Toda vez que voc estuda corrente, est estudando corrente de sdio
rpida onde atuam os bloqueadores da classe I; depois as correntes lentas de clcio (canal L- responsvel pelas

correntes de entrada de clcio); depois outra corrente de canais de clcio, mais lentos que os primeiros; e depois as
correntes de sada de potssio, onde os bloqueadores da classe III, representados ela amiodarona fazem com que o
potssio saia e repolarize essa clula. claro que se voc alarga o potencial de ao, traz a fase de repolarizao
para a direita, tanto o potencial refratrio efetivo como o absoluto e o relativo esto aumentados. Se voc alarga o
potencial e aumenta o PRE, torna essa clula inexcitvel por um tempo maior.

Assim, temos:

Bloqueadores dos canais de sdio


Betabloqueadores
Bloqueadores dos canais de potssio
Bloqueadores dos canais de clcio

Digoxina e adenosina: apresentam uma caracterstica

Esse aqui um resumo do Goodman, em que se v: o grupo do frmaco, o tempo de recuperao do canal, o
estado do canal no qual a substancia atua, as correntes de despolarizao do potssio e de clcio, atividade beta
bloqueadora e efeito antiarrtmico:

A partir de agora, vamos falar uma por uma, mostrando que algumas delas diminuindo a velocidade e conduo e
aumentando PRE, inibindo a reentrada de excitao, podem controlar uma arritmia grave, por exemplo, no psinfarto. Uma arritmia aps uma infarto, pode desenvolver focos anmalos. Quando a clula morre, ela libera o
principal contedo intracelular que ela tem, que o potssio. A clula que est normal ao redor dessa regio vai ter
um nvel de potssio externo muito elevado, acaba com o gradiente de equilbrio do potssio. Com isso, a perda de
potssio vai diminuir, ficando mais potssio dentro da clula, fica positiva do lado de dentro e despolariza, criando
focos ectpicos. Por isso, quando algum infarta, at 48 horas depois do infarto tem que monitorar essa
quantidade de potssio (inclusive porque chega menos sangue, e a lavagem desse potssio est prejudicada pela
placa de ateroma). Ai vai fazer cardioverso ou desfibrilar o paciente, depende do caso. Usa desfibrilador se for
assincrnico com onda R. Se no tiver onda R, nem adianta, o melhor usar cardioverso.
1- Bloqueadores de canais de sdio
Os tipos Ia, Ib e Ic, quando voc mede o tempo de recuperao de canal ou o tempo de recuperao em que o
potencial est pronto para gerar outro potencial, existe uma diferena grande entre eles. Enquanto Ia e Ic o tempo
de recuperao lenta (10 segundos ou mais), o do grupo Ib menor.

Como vou modificar o curso temporal do potencial de ao? Ao observar o potencial de ao. V-se que tem a fase
de ascenso de despolarizao, diminui o ritmo de dV/dT (derivada da velocidade em funo da derivada do tempo
que voc mede a velocidade instantnea de subida do potencial de ao). Basta alterar a inclinao da curva para
alterar a velocidade de conduo. Quando voc altera a subida do potencial de ao, normalmente a amplitude cai.
Voltando na fisiologia cardaca, a velocidade de conduo diretamente proporcional a que? A dV/dT em funo
de amplitude e potencial de ao. Ento se tenho uma droga que altera dV/dT e a amplitude do potencial de ao,
a velocidade de conduo cai. Os do grupo Ic diminuem muito a dV/dT do potencial de ao. Diminuindo muito o
potencial se ao e a amplitude, a velocidade de conduo cai muito, e com isso, no tem quase nenhuma
alterao no PRE, ou seja, o PRE quase no se altera esse conjunto d a chance de outras reas do corao
comearem a disparar uma frequncia maior do que voc tem no sistema, comea a fazer extrassstole ventricular.
A propafenona uma substancia malditaRithmonorm.

Quinidina: Ia
Ela diminui a velocidade de despolarizao, diminui a velocidade de conduo, aumenta o PRE, diminui a
despolarizao do ndulo sinoatrial e apresenta um efeito atropnico, ou seja, a conduo atrioventricular aumenta
muito, alm de apresentar um efeito vasodilatador importante, levando a queda da presso arterial. O espao QT
aumenta muito, e toda vez que voc tem um QT longo, uma porta aberta para arritmia grave (Torsades de
Pointes). Essa arritmia uma porta aberta para fibrilao ventricular. Caracteriza-se por um ritmo anmalo, de alta
frequncia, que responde muito mal ao tratamento farmacolgico. A quinidina um dos tipos que voc usa para
tentar tratar uma arritmia, mas pode causar outra.
Efeitos adversos: hipotenso, Torsades de Pointes (2 a 8 %), taquicardia sinusal (aumenta velocidade de conduo
do nodo atrioventricular), diminui o dbito cardaco, diarreia (30 a 50%), nuseas e vmitos (18%), cefaleia,
tonturas, zumbidos, perda de audio, distrbios visuais, confuso mental, delrio e psicoses. uma droga
extremamente perigosa.
Indicao clinica: ainda usada em cardioverso qumica (do flutter ou fibrilao atrial). Sempre levar em
considerao que em alguns casos esses podem ser substitudos pela classe III (Ibutilida). Pode ser associado com
Verapamil (ou digoxina) para prevenir o aumento da conduo nodal pelo bloqueio muscarnico. Aps a
cardioverso na taqui supraventricular ela pode manter o ritmo sinusal, novamente substituda pela classe III, a
amiodarona.
Procainamida: Ia
uma substancia que tambm aumenta o PRE, aumenta o QT, reduz automatismo, e tem atividade bloqueadora
ganglionar, mas essa ultima no levada to em considerao, porque com a dose que se usa jamais o paciente

teria um bloqueio ganglionar, mesmo aps cardioverso farmacolgica. Tambm bloqueia canais de sdio, e
normalmente o faz na fase de despolarizao (bloqueador de canal aberto); altera o perodo refratrio efetivo e
reduz o automatismo. Indicada nas taquiarritmias supraventricular e ventricular. uma droga de segunda escolha,
quando comparada com a lidocana, na taqui ventricular sustentada ps-IAM.
Efeitos adversos: nuseas, diarreias, lpus smile (terapia a longo prazo- mais de 6 meses- ocorrendo em 25 a 50%
dos pacientes), torsades de pointes, hipotenso, distrbios de conduo, agranulocitose, depresso.
Lidocana: Ib
a grande vedete no campo das arritmias cardacas. Apresenta uma coisa interessante: se voc observar esse
potencial de ao e observar o tecido isqumico, v-se que num tecido isqumico o potencial de repouso j est
acima do potencial de repouso de um tecido normal. Ento porque a clula na regio infartada est parcialmente
despolarizada? O potssio alto. Se no tecido isqumico j est parcialmente despolarizada com dV/dT reduzida,
essa uma maneira que o tecido tem de te proteger contra uma arritmia, porque ela j est parcialmente
despolarizada, com potencial de ao alargado, o PRE aumenta. No momento que voc d um bloqueador do canal
de sdio, tipo a lidocana, que curiosamente tem um tropismo por reas de PH baixo (pois se a clula morreu, vai
liberar todos os seus contedos- enzimas proteolticas, enzimas cidas...e o ph daquela regio est baixo), assim, a
lidocana funciona melhor em rea despolarizada do que em rea normal. Ela pouco diminui a conduo normal,
reduz o automatismo e encurta o potencial de ao, diminui o PRE, ento ele tem um mecanismo pr-arrtmico:
diminui PRE no tecido normal, e no tecido prejudicado aumenta.
O bloqueio de reentrada a principal arritmia do paciente infartado, pois a regio infartada uma regio de baixa
velocidade de conduo. Se a reentrada est usando o feixe de HIS, Purkinje, a reentrada de excitao motora. Se
a reentrada ocorrer na entrada na veia cava superior, que o mecanismo da fibrilao atrial, fica rodando ao redor
da veia cava, e como esse um circuito muito pequeno, ela roda com alta velocidade (at 300 batimentos/minuto),
causando a fibrilao. Se ele desce (regio de baixa velocidade) e sobe por um trajeto diferente daquele que
desceu, despolarizando outra regio diferente tem a sndrome de Wolff-Parkinson-White (que pode ser
antergrado- despolariza a clula de cima para baixo e retrgado- despolariza a clula de baixo para cima).
Voltando lidocana, se eu encurto o potencial de ao no tecido normal, ela vai aumentar a velocidade de
conduo no tecido normal, e vai praticamente aumentar o perodo refratrio que fica despolarizado. O que isso
vai gerar no corao do paciente? Se eu passo a diminuir a velocidade de conduo na regio despolarizada, essa
uma regio de foco de arritmia porque ela permite que o potencial de ao volte e encontre uma regio j
repolarizada e reexcita esse tecido. Ento, se eu conseguisse aumentar a velocidade de despolarizao do tecido
normal, mas diminuindo na rea isqumica, essa diminuio poderia acontecer a tal ponto que essa velocidade
seria to baixa que no conseguiria mais gerar potencial de ao naquela rea. Isso acontece porque se eu
despolarizo demais essa clula na regio isqumica, vai ter um momento que no vai ter mais canal de sdio
possvel de ser aberto para atingir o limiar- o canal abriu, inativou e permaneceu inativado. Se ele fecha, ele
passvel de ser aberto. Ento, na regio facilmente despolarizada ele abriu, o sdio entrou, inativou o canal, da
viria um outro potencial de ao nesse canal inativadovai chegar um momento que vai ter tanto canal inativado
que no tem mais corrente de excitao, e o PA no passa nem de cima para baixo, nem de baixo para cima. Ele
transforma um bloqueio uni em bidirecional, o que antiarrtmico- s aquela rea despolarizada que no vai
funcionar. Lembrando que os demais frmacos diminuem a velocidade em todo o corao, enquanto a lidocana
no, pois na parte boa ela acelera, ela benigna na parte integra do corao, e na parte isqumica ela faz o que
voc quer, diminui a velocidade. excelente nas emergncias.

Ento, bloqueia canais de sdio. Apresenta efeito hemodinmico pequeno. Pode gerar sonolncia e convulso
(doses muito elevadas). Indicado para taquiarritmias ventriculares. Pouco ou nenhum efeito nas arritmias atriais.
Geralmente faz-se o bolo de lidocana para infuso (sempre acompanhar o paciente). Quando faz s o bolo, tem
ativao rpida, e depois de 20 minutos no tem mais ao nenhuma (intravenoso). A aplicao intramuscular no
comum.
Deve ser administrada de rotina para pacientes com IAM? Nem sempre. Reduz realmente a frequncia ventricular
(flutter ou fibrilao ventricular), mas pode aumentara taxa de mortalidade (por bradiarritmia e assitolia).
Quando a lidocana deve ser usada? Quando taquiarritmias ventriculares severamente interfere com o estado
hemodinmico do paciente, ps-IAM, durante cirurgia cardaca e anestesia.
Quando no deve ser usada? Profilaticamente ou na presena de bradicardia sinusal.
Propafenona: Ic
No tem muito o que falar. o Rithmonorm. uma substancia que pouco interfere no PRE, diminui a contratilidade
(do VE). um preventivo de taqui supraventricular e ventricular resistente a outros antiarrtmicos. Hoje em dia
muito temida como medida preventiva.
Administrada por via oral, a absoro praticamente completa na preparao oral, mas muito sujeita a
metabolismo de primeira passagem. muito ligada a protena plasmtica. Meia-vida de 2 10 horas e eliminao
renal.
Indicaes: arritmias supraventriculares, incluindo Wolf-Parkinson-White; fibrilao atrial recorrente, taquicardias
ventriculares- CASH.
Seus efeitos adversos so muito grandes: constipao, nusea, desconforto abdominal, gosto metlico,
precipitao da insuficincia cardaca.
2- Bloqueadores -adrenrgicos
Vo ser usados nas arritmias de fundo adrenrgico. Os receptores beta 1 vo ser os principais substratos gerando
arritmias: taqui supraventricular, arritmias tipo extrassstoles ventriculares. Todos eles diminuem muito o
automatismo e muitos deles reduzem a presso arterial, como o Carvedilol.

Ele retarda a fase ascendente do potencial nodal que chega, com isso esse potencial acontece em um tempo muito
maior.

Alguns acham que essa ao antagonista beta (estabilizadora de membrana) depende dos canais funny, aonde
inibe e retarda as correntes de canal If, e com isso passa a ter uma bradicardia sinusal, porque esses canais s se
manifestam quando a clula est em repouso, ele no funciona quando a clula est repolarizando.
Efeitos antiarrtmicos dos betabloqueadores: praticamente todos reduzem a velocidade dessa rampa acima falada,
atividade anestsica local (pode causar sensao de dormncia na lngua se entrar em contato com a mesma).
H os seletivos, os no seletivos...cada um com sua biodisponibilidade, solubilidade...ele disse que jamais cobraria
isso!
Indicados para: arritmias supraventriculares- taquicardia sinusal sintomtica, focos ectpicos supraventriculares
secundrios a intoxicao digitlica, flutter e fibrilao atriais, inclusive secundria ao hipertireoidismo (tem
atividade adrenrgica exacerbada, o que uma porta aberta para arritmias); arritmias ventriculares- extrassstoles
ventriculares desencadeadas pelo esforo fsico ou secundria a cardiopatia isqumica, miocardiopatia hipertrfica
e prolapso da valva mitral, no IAM reduzem a incidncia de taquicardia e fibrilaes ventriculares e anormalidades,
preveno de taquicardia desencadeada pelo exerccio e na presena de QT longo congnito.
Efeitos adversos: broncoespasmo bradicardia, hipotenso, fadiga, vasoconstrio perifrica, retarda a recuperao
da hipoglicemia e mascara os sintomas, distrbios de sono e depresso, disfuno ertil.
3- Classe III: bloqueadores de canais de potssio
O principal representante do grupo amiodarona. Em seguida veio o sotalol, que um betabloqueador, mas com
atividade bloqueadora de canais de potssio. E h alguns novos, como a Ibutilida. Todos eles (mesmo o sotalol, que
s est com 2 cruzes) so poderosos bloqueadores de canais de potssio. A amiodarona bloqueia tanto o potssio,
como tambm o beta, o clcio e o sdio. Da explica-se a polivalncia desse frmaco, por bloquear todos os outros
canais. Se quiser especificamente bloquear as correntes de potssio usar dronedarone (?), que no tem os efeitos
colaterais, como fibrose pulmonar.
Eles aumentam diretamente o PRE, pois aumentam o potencial de ao. Os efeitos eletrofisiolgicos da
amiodarona so os efeitos que se v no ECG: aumento de PR, aumento de QT, diminui frequncia cardaca e
diminui a atividade do nodo atrioventricular.
Indicaes clnicas: arritmias ventriculares- taquicardia ou fibrilao ventricular refratria a outros frmacos,
especialmente na presena de IC, com frao de ejeo <35%, ps-IAM, cardiodesfibrilador implantvel; arritmias
supraventriculares- reverso da fibrilao atrial, preveno de recorrncia de fibrilao ou flutter atrial. Obs: por

ser polivalente, a amiodarona atua em diversos tipos de fibrilao. E apesar de ser polivalente, no tem a
caracterstica de ser pr-arritmognica, e por isso ela interessante.

Efeitos adversos: com dose de ataque, causa bradicardia, hipotenso, inotropismo negativo, nuseas. Com dose de
manuteno causa bradicardia, depsitos corneanos, fotossensibilidade, fotodermatite, fibrose pulmonar,
disfuno heptica (necrose), neuropatias perifricas, cefaleia, tremor, ataxia, insnia, hipo ou hipertireoidismo,
Torsades de Pointes.
Dronedarone: um frmaco derivado da amiodarona, isento de iodeto na molcula (importante nos casos de
alergia ou hipotireoidismo pelo uso de amiodarona. Logo, sua grande vantagem que no desenvolve
hipo/hipertireoidismo.). Usado no tratamento do flutter e fibrilao atrial. Isento de efeitos extra-cardacos
(pulmonar e na tireoide).
Sotalol: um betabloqueador. Tratamento da taqui ventricular severa, manter o ritmo sinusal na taqui
supraventricular. Seus efeitos adversos so fadiga, bradicardia sinusal, broncoespasmo, torsade de pointes. Seus
efeitos podem ser pelo betabloqueio ou pelas alteraes das correntes de potssio
Ibutilida e dofetilida: muito apreciados e usados no Brasil. Usados no flutter/fibrilao atrial. A dofetilida um
bloqueador puro das correntes de potssio repolarizantes. Ela bloqueia apenas os canais de potssio de
repolarizao (Ikr). A Ibutilida alm de bloquear canais de potssio, ativa canais de sdio.

4- Bloqueadores dos canais de clcio: Verapamil, diltiazem.


So utilizados no tratamento de taquicardia por reentrada nodal.

Indicados na fibrilao atrial. Seus efeitos so cefaleia, tontura, hipotenso, edema de membros inferiores,
bloqueio atrioventricular, constipao, bradicardia, IC, agravamento da isquemia miocrdica.
O Verapamil mais perigoso porque diminui a contratilidade cardaca, ento se deve tomar cuidado em pacientes
com falncia cardaca (o diltiazem no tem esse problema e as diidropiridinas tambm no). Porm em situaes
de alteraes nodais por fibrose, toxicidade digitlica pelo betabloqueador, so contraindicaes imediatas para
uso de bloqueadores de canais de clcio.

Adenosina: droga que vem sendo mais utilizada, mas s pode ser feita em bolus na veia. Ela ativa essa retirada do
potssio. Quando ela ativa o canal de potssio, a clula hiperpolariza e com isso ela afasta o potencial de repouso
do limiar de instabilidade, e isso acontece com todas as clulas cardacas. Pode fazer parada, e paciente passa
muito mal. Indicada na cardioverso qumica das arritmias por reentrada nodal. Causa assistolia transitria,
bradicardia sinusal, rubor facial, cefaleia, broncoespasmo (dispneia).
No falou de digitlicos!