Anda di halaman 1dari 6

LAMPIRAN 1

GAMBARAN PENGETAHUAN KELUARGA TENTANG TUBERKULOSIS PARU, DAN


PENGAWASAN MENELAN OBAT (PMO) DALAM MENINGKATKAN KEPATUHAN
MENELAN OBAT PADA PASIEN BTA (+) KATAGORI 1
DI DESA KECAMATAN CIDAHU TAHUN 2015

Tujuan :
Kuisioner ini dirancang untuk mengetahui :Gambaran Pengetahuan Keluarga Tentang
Tuberkulosis Paru, dan Pengawasan Menelan Obat (PMO) Dalam Meningkatkan Kepatuhan
Menelan Obat Pada Pasien BTA (+) Katagori 1 Di Desa Kecamatan Cidahu Tahun 2015.
Petunjuk Umum pengisian Kuisioner:
1. Bacalah pernyataan yang diberikan dengan baik sehingga dimengerti.
2. Mengisi seluruh nomor pernyataan tanpa bantuan orang lain.
3. Setiap pernyataan hanya berlaku untuk satu jawaban.
4. Pada kuisioner berilah satu tanda silang ( X ) pada huruf yang sesuai dengan jawaban yang
diberikan.
5. Jika ingin mengganti jawaban cukup dengan mencoret jawaban pertama dengan tanda (=),
kemudian beri tanda ( X ) pada jawaban terakhir
6. Jika mengalami kesulitan dalam menjawab dapat menanyakan langsung kepada peneliti.

Nomor Responden :
A. DATA RESPONDEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Inisial responden
Usia
Jenis Kelamin
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Alamat
Hubungan dengan pasien

:
:
:
:
:
:
:

PERTANYAAN
B. Pengetahuan Tentang Tuberkulosis Paru

1. Menurut Anda, apakah pengertian dari penyakit Tuberkulosis Paru (TB Paru) ?
a. Tuberkulosis paru adalah penyakit menular yang disebabkan oleh kuman
Mycobacterium Tuberculosis.
b. Tuberkulosis paru adalah penyakit yang disebabkan karena guna-guna.
c. Tuberkulosis paru adalah penyakit yang disebabkan karena keturunan.
2. Menurut Anda, pada bagian apa kuman TB Paru itu dapat menyerang ?
a. Paru-paru
b. Ginjal
c. Hati
3. Apa penyebab penyakit Tuberkulosis Paru (TB Paru) ?
a. Keturunan
b. Kuman TB Paru
c. Nyamuk
4. Dari gejala dibawah ini, apa yang bukan termasuk gejala penyakit TB Paru ?
a. Batuk lebih dari 3 minggu
b. Nyeri dada, sesak napas dan batuk darah
c. Sering kencing pada malam hari
5. Apa gejala dari penyakit TB Paru yang anda ketahui ?
a. Nafsu makan makin bertambah
b. Kejang otot
c. Batuk berdahak selama 3 minggu atau lebih
6. Batuk seperti apakah yang anda ketahui pada penderita TB paru ?
a. Batuk-batuk biasa
b. Batuk berdarah dan nyeri dada
c. Batuk dan pilek
7. Menurut anda, melalui apa penyakit TB paru dapat menular ?
a. Keringat
b. Air kencing
c. Percikan dahak penderita TB paru

8. Bagaimana pencegahan dari penyakit TB paru ?


a. Minum obat dengan teratur
b. Merokok
c. Begadang
9. Menurut anda yang dimaksud dengan perilaku membuang dahak di sembarang tempat
adalah ?
a. Membuang dahak sembarangan di tempat-tempat umum
b. Perilaku batuk menutup mulut
c. Menampung dahak dalam wadah / pot dengan cairan lisol
10. Apakah anda tahu riwayat terjadinya TBC ?
a. Tahu
b. Tidak tahu ( Lanjut ke no. 12 )
11. Jika tahu melalui apa yang anda ketahui ?
a. Tubuh yang tidak mempunyai daya kekebalan
b. Penyakit kambuh kembali karena daya tahan tubuh menuurun
c. Perjalanan alamiah TBC yang tidak diobati
12. Untuk memastikan kuman TBC pemeriksaan apa yang dilakukan ?

a. Cek Kencing
b. Cek Dahak
c. Cek Darah
13. Berapa tahap pengobatan TBC yang anda ketahui ?
a. 1 Tahap
b. 2 Tahap
c. 3 Tahap
14. Tahap apa saja yang anda ketahui ?
a. Tahap intensif dan tahap lanjutan
b. Tahap lanjutan
c. Tahap awal sajah
15. Pernahkah anda mendapatkan informasi mengenai TBC ?
a. Ya, Pernah ( Dimana :
)
b. Tidak, Pernah

C. Pengetahuan Tentang Pengawasan Menelan Obat (PMO)


1. 1. Sudah berapa lama anda menjadi PMO?
a. 1-3 bulan
b. 4-6 bulan
c. > 6 bulan
2. Apakah anda mengetahui tugas dari PMO ?
a. Ya
b. Tidak
3. Bila jawaban no. 2 Ya, apakah tugas PMO menurut anda ?
a. Mengawasi / mengingatkan pasien untuk minum obat
b. Menjual obat TBC
c. Pasien didiamkan sajah
4. Menurut anda berapa lama pengobatan TBC ?
a. Kurang dari 6 bulam
b. 6 Bulan
c. 7-12 Bulan
5. Apakah anda tahu efek samping dari obat anti tuberkulosis (OAT) ?
a. Tahu, Sebutkan :
b. Tidak Tahu
6. Jika tahu, apa yang anda lakukan sebagai pmo jika pasien dalam pengobatan
mengalami efek samping ?
a. Pengobatan dihentikan
b. Pengobatan dihentikan dan dibawa ke puskesmas
c. Obat diteruskan dengan memberi penjelasan kepada pasien tentang efek samping
obat
7. Apakah pasien yang anda awasi teratur minum obat ?
a. Ya
b. Tidak
8. Apa yang anda lakukan pada pasien TBC yang tidak teratur minum obat ?
a. Diingatkan setiap jadwal minum obatnya

b. Dinasehati akibat tidak minum obat secara teratur


c. Dimarahi
9. Apakah anda teratur mengawasi pasien TBC tersebut untuk minum obat?
a. Ya
b. Tidak
10. Bila jawaban no. 9 tidak, apa alasan anda ?
a. Jarak rumah anda dengan pasien jauh
b. Lupa
c. Sibuk, Lain-lain :
11. Kapan saja anda mengingatkan pasien TBC untuk minum obat ?
a. Setiap hari
b. 1 minggu sekali
c. 1 Bulan sekali
12. Apakah yang anda lakukan sebagai PMO selain mengawasi menelan obat ?
a. Memeberi dukungan dan motivasi
b. Hanya mengawasi saja
c. Tidak peduli
13. Apa motivasi anda menjadi PMO ?
a. Membantu kesembuhan pasien
b. Mengisi waktu
c. Hanya ingin tahu saja cara pengobatan pasien
14. Bersediakah anda untuk memberi dorongan dan dukungan kepada pasien agar
berobat secara teratur hingga selesai ?
a. Bersedia
b. Tidak Bersedia
15. Bersediakah anda mengawasi pasien untuk minum obat sampai selesai masa
pengobatan ?
a. Bersedia
b. Tidak Bersedia
D. Pengalaman
Apakah anda pernah mengikuti kegiatan seminar, penyuluhan, diskusi kelompok, dll
tentang tuberkulosis paru dan pengawasan menelan obat?
a. Ya, Mengikuti
Dimana :
b. Tidak mengikuti
E. Hubungan Sosial
1. Adakah petugas kesehatan puskesmas / kader yang mendatangi rumah anda untuk
memantau pengobatan pasien?
a. Ada
b. Tidak ada
2. Adakah petugas kesehatan puskesmas / kader yang memberikan informasi mengenai
peranan anda sebagai PMO dan mengenai penyakit tuberkulosis paru?
a. Ada
b. Tidak ada

3. Jika ada informasi dalam bentuk apa yang diberikan oleh petugas kesehatan
puskesmas / kader ?
Sebutkan :