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C APTULO 1

Tcnicas de ahorro de sangre:

algunas consideraciones
F. Gilsanz Rodrguez

Introduccin
La transfusin de hemoderivados y las
tcnicas de ahorro stos son temas de gran
actualidad y en constante discusin. Este
libro es un claro exponente de ello.
El 90% de los enfermos en una unidad de
crticos tiene anemia al tercer da de su
ingreso.1 En dos estudios de cohortes multicntricos, realizados en unidades de pacientes crticos en Estados Unidos y Europa, el 45
y el 37% de los enfermos, respectivamente,
fueron transfundidos.2,3
Los riesgos de la transfusin, infecciosos y
no infecciosos, son bien conocidos.
Dentro de las infecciones se incluyen la
transmisin viral, bacteriana, parasitaria o de
priones. Los riesgos no infecciosos pueden ser
reacciones alrgicas/anafilcticas, hemolticas, lesin pulmonar aguda asociada a la
transfusin (TRALI, transfusion related acute
lung injury), enfermedad del injerto contra el
husped postransfusional, sobrecarga circulatoria asociada a la transfusin (TACO, transfusion associated circulatory overload).4
El riesgo de transmisin de virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o hepatitis C es de
1 en 2 millones de unidades transfundidas. La
hepatitis B se estima que se transmite entre 1 a
200 veces por cada milln de unidades transfundidas. En Estados Unidos el virus del Nilo
occidental (WNV) contamina 1 de cada
350.000 unidades transfundidas. El riesgo de
fallecimiento por sepsis relacionada con contaminacin bacteriana de la sangres es de 1 por
milln de unidades transfundidas. La TRALI
puede ocurrir en 1 de cada 5.000 transfusiones.
Los ensayos clnicos y los estudios observacionales en enfermos en situacin crtica

han demostrado una asociacin entre las

transfusiones de sangre y un aumento del
riesgo de infeccin, ventilacin mecnica
prolongada, fracaso multiorgnico y fallecimiento.5,6
Es importante, por lo anteriormente
expuesto, que existan en los Servicios de
Anestesia-Reanimacin y Teraputica del
Dolor protocolos, guas, etc.; en definitiva,
estrategias de utilizacin de los hemoderivados para transfundir menos, transfundir
mejor, transfundir con menos riesgos y transfundir con menor coste, dentro de una poltica transfusional global.
Para alcanzar el primer objetivo, transfundir menos, es importante una ptima preparacin preoperatoria del enfermo quirrgico
(con el objetivo de incrementar la cifra de
hemoglobina sangunea). La Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) en 2001 se plante como objetivo teraputico y entre las
estrategias para minimizar los riesgos transfusionales, la evaluacin preoperatoria con suficiente antelacin para detectar y tratar la anemia y los trastornos de la hemostasia. La
anemia es el principal factor predictivo independiente de transfusin sangunea. Es por lo
tanto importante que antes de la ciruga electiva siempre se estudie y trate la anemia para disminuir la transfusin de sangre alognica.7,8
Es decisiva la aplicacin de una poltica
transfusional restrictiva, con tolerancia a
unos valores de hemoglobina inferiores a los
que hace aos se consideraban como umbral
para indicar una transfusin. La primera
medida y una de las ms fundamentales para
reducir la transfusin es aceptar un umbral
transfusional ms bajo. Asimismo es importante la individualizacin de la indicacin de

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transfusin (riesgo de descompensacin cardiopulmonar si no se transfunde).9-12

Tambin es fundamental la aplicacin de
tcnicas para disminuir o minimizar las prdidas sanguneas:
El diagnstico de los trastornos de la
hemostasia congnitos o adquiridos en el
preoperatorio.
La minuciosidad en la hemostasia quirrgica.
La utilizacin de tcnicas anestsicas que
pudieran disminuir el sangrado: tcnicas
loco-regionales, hipotensin controlada y
hemodilucin normovolmica.
El uso de frmacos antifibrinolticos sintticos (cido tranexmico, psilon aminocaproico).
El potenciar la transfusin autloga en
detrimento de la homloga (programas de
predonacin, recuperacin de sangre intra
y posoperatoria).
Todas estas tcnicas y estrategias se deben
utilizar de manera complementaria con el objetivo de disminuir el nmero de pacientes transfundidos y el nmero total de transfusiones.9
Para alcanzar el segundo objetivo, transfundir mejor, es bsico conocer la importancia de la hemorragia quirrgica en cada caso
y decidir cientficamente qu hemoderivado
usar.
La seguridad en la transfusin es otro de
los objetivos: se debe transfundir con el
menor riesgo posible. En este sentido, debemos establecer criterios estrictos de transfusin, seleccionar los donantes, extender las
pruebas de laboratorio para excluir las donaciones que presenten riesgo infeccioso y elaborar derivados plasmticos seguros por la
industria farmacutica.
En una poca de restricciones econmicas, el menor coste de la transfusin es el ltimo objetivo a alcanzar. En la valoracin de
los costes debemos tener en cuenta los costes
directos y los indirectos del sistema sanitario
en el que trabajemos, pues no se pueden
extrapolar las conclusiones de los estudios de
Norteamrica.
Tcnicas de ahorro de sangre
Los mtodos de ahorro de sangre alognica se clasifican en:

Alternativas farmacolgicas para evitar o

disminuir el sangrado (factor VIIa, antifibrinolticos sintticos, desmopresina).
Alternativas farmacolgicas para estimular
la eritropoyesis (hierro, eritropoyetina, factores hematnicos y eritropoyticos).
Alternativas farmacolgicas para aumentar la capacidad transportadora de oxgeno (coloides, cristaloides, perfluorocarbonados, hemoglobinas sintticas).
Alternativas no farmacolgicas: sangre
autloga (donacin preoperatoria, recuperacin de sangre intra y posoperatoria,
hemodilucin).
Los resultados de algunos estudios recientes respecto a la aprotinina y eritropoyetina
son un claro exponente de la necesidad de
una estrecha colaboracin y comunicacin
entre hematlogos, cirujanos,13 etctera.
La donacin autloga preoperatoria se
puede utilizar en aquella ciruga programada
con suficiente antelacin en que se puede
garantizar la fecha de la intervencin y la
hemoglobina previa sea superior a 11 g/dL.
Existen pocos estudios prospectivos aleatorizados que valoren su eficacia. En alguno incluso
se observa un aumento del nmero global de
transfusiones. Hay que evitar los errores administrativos, la sobrecarga circulatoria y la sobrerrecoleccin que lleva a desechar unidades.14
La hemodilucin normovolmica aguda
consiste en la extraccin y anticoagulacin de
un volumen determinado de sangre y su sustitucin simultnea por cristaloides y/o coloides para mantener la volemia. La ms utilizada
es la hemodilucin normovolmica moderada, hasta un hematocrito de 25-30%. Se
identifica el orden de extraccin de las bolsas,
que se conservan en quirfano a temperatura ambiente. De todas las tcnicas de ahorro
de sangre es la ms barata y ha aportado a la
terapia transfusional el concepto de tolerancia a niveles de hemoglobina bajos. No suele
discutirse efusivamente por los expertos pues
no existe apoyo de la industria.14
La recuperacin de sangre antloga durante el intra y el posoperatorio ha demostrado
que reduce tanto el porcentaje de enfermos que
reciben transfusin de sangre alognica como
su volumen. Se utiliza en ciruga ortopdica,
cardaca y vascular.
La sangre autloga recuperada con los
recuperadores es mejor que la del banco de

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sangre respecto a supervivencia de los hemates, morfologa, valores de potasio y niveles

de 2,3-difosfoglicerato (DPG). La sangre alognica esta fra, cida, con valores altos de
potasio y bajos de 2,3-DPG, lo que ocasiona
una baja capacidad transportadora de oxgeno.
La utilizacin de las tcnicas de recuperacin de sangre en obstetricia no est tan bien
definida como en las otras especialidades. Ha
habido una resistencia a su uso por miedo al
embolismo de lquido amnitico y la inmunizacin Rh. En la actualidad, hay recogidas ms de
400 casos de su uso en obstetricia. Las recomendaciones de la Confidential Enquiry into
Maternal and Child Health (CEMACH),
National Institute for Clinical Excellence
(NICE) y Obstetric Anaesthetists Association
and Association of Anaesthetists of Great
Britain and Ireland (OAA/AAGBI) han apoyado su uso.15
El embolismo de lquido amnitico es un
fenmeno de inmunizacin, ms que un
evento emblico, y no se ha publicado que
acontezca con el uso de recuperadores. De
todas formas, se recomienda el uso de filtros
antileucocitarios. Por el contrario, la inmunizacin Rh s plantea problemas, pues es
imposible separar la sangre fetal de la materna, pudindose transfundir sangre fetal a la
madre. Se debe prevenir realizando el test
de Prompt Kleihauer y el tratamiento con
inmunoglobulina anti-D.15
El factor VII recombinante activado
(rFVIIa) promueve la formacin de un coagulo de fibrina donde existe lesin vascular, formando un complejo con el factor tisular
expuesto y actuando tambin sobre las plaquetas activadas.
Est aprobado su uso en enfermos con deficiencia de factores (hemofilia), prevencin y
tratamiento de hemorragias de hemoflicos con
inhibidor y trombastenia de Glanzmann.
Se han publicado casos clnicos y series de
casos del uso del rFVIIa en pacientes quirrgicos, traumatismos, enfermos que han recibido
una transfusin masiva, hepatpatas, hemorragia obsttrica y pacientes con hemorragia
gastrointestinal. Los ensayos clnicos aleatorizados son escasos: traumatismos, hemorragia
gastrointestinal, ciruga cardaca, transplante
heptico y hemorragia intracraneal. Los resultados no son concluyentes respecto a su efectividad como frmaco hemosttico.16

DE AHORRO DE SANGRE: ALGUNAS CONSIDERACIONES

Boffard et al.17 han estudiado en dos ensayos clnicos, los efectos del rFVIIa en traumatismos cerrados y abiertos, sus resultados no
demostraron diferencias con el grupo placebo
respecto a las unidades de sangre transfundida. En los enfermos que sobreviven ms de
48 horas, el uso del rFVIIa se asoci con una
disminucin de las unidades transfundidas.
Los resultados respecto al uso del rFVIIa en
la hemorragia gastrointestinal no han demostrado ninguna ventaja frente al placebo.18
Asimismo, los resultados de su uso en la
hemorragia cerebral en los dos ensayos clnicos han sido contradictorios.19
En la actualidad se necesitan ms ensayos
clnicos, no se recomienda su uso de manera
rutinaria en los pacientes en estado crtico,
aunque en situaciones especficas de pacientes
con sangrado masivo no controlado y sin respuesta a los tratamientos convencionales (fracaso teraputico) puede ser una opcin razonable y til. La dosis suele ser 80-120 g/kg.20
El acetato de desmopresina es un anlogo
sinttico de la vasopresina. Produce liberacin
del factor VIII y del factor Von Willebrand de
las clulas endoteliales, por lo cual se usa en el
control y la prevencin de la hemorragia en
pacientes con hemofilia A leve, con enfermedad de Von Willebrand y en los portadores de
hemofilia. Se ha demostrado su eficacia tambin en el control y la prevencin del sangrado en enfermos con trastornos congnitos de
las plaquetas y en la disfuncin plaquetaria
asociada a la insuficiencia renal, por sus propiedades hemostticas derivadas de su capacidad de incrementar la adhesividad plaquetaria
(aumento de la expresin del receptor GPIIb
plaquetario).21
La dosis utilizada es de 0,3 g/kg por va
intravenosa; a los 30-60 minutos se observa
el incremento de los factores, o a los 60-90
minutos si la administracin es por va subcutnea. El efecto dura 5-10 horas.
Un metaanlisis del tratamiento con desmopresina en la hemorragia perioperatoria
demostr una disminucin pequea, no significativa, en las prdidas sanguneas sin evidencia de una reduccin en la necesidad de
transfusin sangunea.
La desmopresina no es efectiva en la reduccin de las prdidas hemticas en el paciente en
situacin crtica sin uremia, hemofilia A o
enfermedad de Von Willebrand.22

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El anlisis detallado de las soluciones transportadoras de oxgeno nos permite afirmar

que todava se tardar algo de tiempo en que
su uso sustituya a la transfusin sangunea.
La mayora de las publicaciones recientes
sobre soluciones de perfluorocarbonados se
han realizado con perflubron (AFO 144 u
Oxygent), perfluorocarbono de segunda generacin en situaciones de hemodilucin aguda
inducida y emergencias con resultados poco
concluyentes. Su administracin requiere la
administracin de oxgeno al 100%.
Las hemoglobinas sintticas o soluciones
de hemoglobina artificial de origen bovino o
recombinante se han utilizado en ensayos clnicos (fase II y III) para tratar crisis hemolticas, shock hemorrgico y sptico, y en enfermos con isquemia cerebral y coronaria. Entre
sus ventajas podemos destacar sus mejores
condiciones reolgicas, ausencia de reacciones antignicas, mnimo riesgo de enfermedad de transmisin, vida media prolongada,
funcionalidad a pO2 fisiolgica. Entre sus
inconvenientes sealamos la hipertensin
pulmonar y sistmica por vasoconstriccin,
mayor estrs oxidativo, activacin plaquetaria e inmunomodulacin (liberacin de citocinas y aumento de incidencia de infecciones). Por lo tanto, su seguridad no est an
totalmente garantizada, no recomendndose
su uso, aunque el Hemopure en un ensayo
clnico en fase II se ha asociado con una
reduccin de la necesidad de transfusin sangunea en ciruga ortopdica programada,
cardaca y ciruga no cardaca.23-25
Traumatismos. Hemorragia masiva
La hemorragia masiva se define como:
La prdida de la volemia completa en un
intervalo de tiempo equivalente a 24
horas.
La prdida del 50% de la volemia en 3
horas.
La hemorragia continua de 150 mL/min.
La hemorragia continua a 1,5 mL/kg/min
en 20 minutos.
La prdida de la volemia que ocasiona insuficiencia circulatoria, a pesar de la sustitucin de la volemia con soluciones hidroelectrliticas, derivados hemticos, ciruga,
radiologa intervencionista etctera.

El enfermo traumtico que ingresa en el

hospital exange suele fallecer, siendo sta la
causa ms importante de fallecimiento precoz
intrahospitalario. El 25-36% de los pacientes
traumatizados tiene en el momento del ingreso hospitalario signos de coagulopata. Los
trastornos de la coagulacin suelen tener un
origen multifactorial: dilucin, consumo de
factores, hipotermia, hipocalcemia, acidosis y
activacin de la fibrinolisis. La combinacin
de acidosis, hipotermia y coagulapata se
denomina la Triada de la muerte.
La hipotermia es un factor independiente
de riesgo de sangrado y fallecimiento, pues
altera la coagulacin, reduce la sntesis de factores de la coagulacin, altera la funcin plaquetaria y aumenta la fibrinolisis. La mayora
de las pruebas analticas de laboratorio, tiempo
parcial de tromboplastina y actividad de protrombina, se realiza a 37 C y los efectos de la
hipotermia en la coagulacin no las detectan.
La importancia de la coagulopata dilucional depende del volumen y caractersticas de
la solucin administrada.
El diagnstico del shock hemorrgico en
su fase inicial es esencial para la prevencin
de la coagulopata. La alteracin del nivel de
conciencia (resultado de la disminucin de la
presin de perfusin cerebral), el retraso en el
relleno capilar (disminucin de la perfusin
perifrica) y la oliguria son signos precoces de
la existencia de un schok hemorrgico. Los
valores de lactato y exceso de bases son tiles
para diferenciar la gravedad del shock.
Perdidas sanguneas inferiores al 15% del
volumen sanguneo total son por lo general
bien toleradas, mientras que si la prdida de
volemia es del 30-40% acontecer un shock
hemorrgico.
Adems, del estudio TRICC (Transfusion
requirements in critical care) es importante
sealar el CRIT (The anemia and blood transfusion in the critically ill-current clinical) en
este captulo de generalidades respecto a la
transfusin sangunea en el enfermo en
situacin crtica.
El estudio CRIT, que evalu 4.892 enfermos, demostr la asociacin independiente
de transfusin de sangre y el desarrollo del
sndrome de distrs respiratorio agudo
(SDRA).26
En este mismo sentido, los trabajos prospectivos del Maryland Shock Trauma Center,

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TCNICAS

con 15.534 enfermos, han reseado una asociacin entre la transfusin y un aumento de
la mortalidad de tres veces.27,28
Para finalizar, nos gustara recomendar la
editorial Our own blood is still the best thing
to have in our veins, sobre las controversias
de este tema.29
REFERENCIAS
1 Corwin HL, Gettinger A, Peral RG, et al. The CRIT Study:
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