Anda di halaman 1dari 36

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

BADAN KEPEGAWAIAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAERAH KABUPATEN

FORMULIR
PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL (PUPNS)
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA KUNINGAN TAH
I

DATA UTAMA
1
2 NIP BARU
2 NIP LAMA

3 NAMA

DIDI SUPRIADI

4 GELAR
DEPAN
GELAR DEPAN
5 TEMPAT LAHIR

Provinsi :

6 TANGGAL LAHIR
7 AGAMA

:
:
:
:
:

2
01.
02.
03
04

0
0
7
1
ISLAM
KRISTEN KATHOLIK
KRISTEN PROTESTAN
HINDU

8 JENIS KELAMIN

01.

Pria

01.

Menikah

GELAR BELAKANG
Jawa Barat

Kabupaten/K
9

3
05
06
07

02. Wanita

9 STATUS PERKAWINAN
10 EMAIL

didisupriadi73@gmail.com

11 ALAMAT

Lingkungan Sukamanah RT 15 RW 05 Kelurahan Cipari Kecamatan Cig

02. Duda/Janda

03. Belum Kawin

Kabupaten Kuningan

:
::

082218372722
1.

PNS Daerah Kab. Kuningan

14 KEDUDUKAN PNS

:
:
:

01
02
03
04

Aktif,
CLTN,
Tugas Belajar,
Pemberhentian Sementara,

05
06
07
08

Penerima Uan
Pejabat Negar
Sedang dalam
Masa Persiapa

15 STATUS PEGAWAI

01

CPNS

02.

PNS

16 TMT CPNS

17 TINGKAT PENDIDIKAN AWAL

12 NO TELP/HP
13 JENIS KEPEGAWAIAN

PENGANGKATAN CPNS

2. Lainnya, Sebutkan :

01.

SD

02. SLTP

03. SLTA

07.

S.1

08. S.2

09. S.3

SD
S.1
S.1

02. SLTP
08.
08. S.2
S.2

03. SLTA
09.
09. S.3
S.3

18 TINGKAT PENDIDIKAN AKHIR

01.
07.
07.

19 DIKLAT STRUKTURAL

1. SEPADA
2. SEPALA/ADUM/DIKLAT PIM TK. IV
3. SEPADYA/SPAMA/DIKLAT PIM TIK. III
4. SPAMEN/SESPA/SESPANAS/DIKLAT PIM TK. II
5. SEPATI/DIKLAT PIM TK. I

20 PENDIDIKAN TERAKHIR

S 2/ Pendidikan Ekonomi

TMT PNS
04. D.I

.05.

04. D.I

.05.

UNIVERSITAS KUNINGAN

II

POSISI & JABATAN


1
2
3
4

Instansi Induk
Unit Organisasi
Jenis Jabatan

5
6
7
8

Eselon

NamaJabatan Struktural
Nama Jab. Fung Tertentu
Nama Jab.Fung. Umum

Gol.Ruang Awal

:
:
:
:

Pemerintah Kabupaten / Kota Kuningan


SMK NEGERI 5 KUNINGAN
01. Struktural
02. Fungsional Tertentu
-

:
:
:
:

Guru Mapel Akuntansi

9 Gol. Ruang Akhir:


10 Gaji Pokok Baru

III

03.

Rangkap

TMT ESELON
TMT Jafung

TMT Jafung.Um

III

TMT Gol.

III

TMT Gol.

Rp.

3.023.600

Masa Kerja

DATA LAINNYA
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota Kuningan*

No SERI KARPEG

No SERI KARIS/KARSU

3 No.Akte Kelahiran

16355/1988

Tanggal

4 No. ASKES

5 No. TASPEN

67.367.271.3-438.000

6 No. NPWP

Tanggal NPW

7 GOLONGAN DARAH

IV

RIWAYAT GOLONGAN
TMT

GOLONGAN

1
2
3

MASA KERJA
Tahun
Bulan

III/a

01 November 2009

06

05

III/ b

01 April 2011

07

10

III/ c

01 April 2013

09

10

Nomor. SK
Tanggl/bln/tahun SK

821/KPTS. 342 - BKD/ 200


30 Oktober 2009

823/KPTS.117 - BKD
17 Maret 2011

823/KPTS.157 - BKD/ 2013


02 April 2013

4
5
6
7
8
9
10
11
12

RIWAYAT PENDIDIKAN
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Nama Sekolah/Perguruan Tinggi

SD NEGERI CIGUGUR IV
SMP NEGERI CIGUGUR
SPG NEGERI KUNINGAN
FKIP UNSWAGATI CIREBON
UNIVERSITAS KUNINGAN

TK
Pddkan
SD
SLTP
SLTA
D.I
D.II
D.III
D.IV
S.1
S.2
S.3
Profesi

Fakultas/Prodi/Jurusan
/Konsentrasi/Minat
-

PDU AKUNTANSI
PENDIDIKAN EKONOMI

1
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota Kuningan*

No.Ijazah Pen

02 OAoa 2
02 Obob 1
02 OB oh 0

9603412
1.2010.13

2
3
VI

RIWAYAT JABATAN
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

VII

NAMA JABATAN

INSTANSI

UNIT KERJA

RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL


Nama Diklat Struktural

Nomor Sertifikat

Tangg

1
2
3
4

VIII
A

KELUARGA
AYAH KANDUNG
1 Nama
2
3
4
5
6
7
8

Gelar Depan
Tempat Lahir
Agama
email
Status Perkawinan
Status Hidup
NO HP/TELPON
Alamat

KUSNA

:
:
:
:
:

:
:

Gelar Belaka
Tanggal Lahir

Kuningan
Islam
01. Menikah
01. Hidup
082127945091

02. Janda/Duda
02. Meninggal

3 Belum Kawin

Lingkungan Kondang RT 005/ RW 002 Kelurahan Cipari Kecamat


Kabupaten Kuningan

IBU KANDUNG
1 Nama
2
3
4
5
6
7
8

Gelar Depan
Tempat Lahir
Agama
email
Status Perkawinan
Status Hidup
NO HP/TELPON
Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:

MISA
Kuningan
Islam
01. Menikah
01. Hidup
-

Gelar Belaka
Tanggal Lahir

02. Janda/Duda
02. Meninggal

3 Belum Kawin

Lingkungan Kondang RT 005/ RW 002 Kelurahan Cipari Kecamat


Kabupaten Kuningan

ISTERI/SUAMI
1 Nama

CICIH YUNIARSIH

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota Kuningan*

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
D

:
:
:
:
:

Gelar Depan
Tempat Lahir
Agama
email
Alamat

Kuningan
Islam

Gelar Belaka
Tanggal Lahir

cicihyuniarsih80@gmail.com

Lingkungan Sukamanah RT 15 RW 05 Kelurahan Cipari Kecamat


Kabupaten Kuningan

: 082218372810
NO HP/TELPON
: 01. Menikah
Status Perkawinan
02. Cerai
.03. Janda/Duda
Akte Perceraian
Nomor
2165/T/2007
: Nomor
Akte Kelahiran
: Nomor
Akte Meninggal
71.406.907.7.7-438.000
: Nomor
NPWP
Jika Suami/Isteri Anda PNS, Tuliskan Nama :
NIP Suami/Isteri Anda
-

Tanggal
Tanggal
Tanggal
Tanggal

ANAK
Nama
1

Tempat Lahir
2
Kuningan
Kuningan
Kuningan

1. MUHAMMAD LUTHFI MUDHOFFAR


2. MUHAMMAD AKMAL FADHILAH
3. QIARA KHANSA ASYILA
4.
5.
6.
7.
8
9.
10.
( Sambungan Data Anak )

Tanggal Lahir

Jenis Kelam
4
04 APRIL 2001
LAKI-LAKI
03 FEBRUARI 2008 LAKI-LAKI
27 JUNI 2014
PEREMPUAN

Agama

Status

Status Hidup

Status Anak

Alamat

Perkawinan
8

Hidup/Meninggal
9

AK/AA/AT
10

11

1. ISLAM

BELUM

HIDUP

AK

LING. SUKAMANAH RT

2 ISLAM

BELUM

HIDUP

AK

LING. SUKAMANAH RT

3 ISLAM

BELUM

HIDUP

AK

LING. SUKAMANAH RT

4
5
6
7
8
9
10

IX

KURSUS
No

Nama Kursus

Lamanya Kursus/Jlh Jam

Nomor Sertifikat

1. Operator Komputer
2.
2.

1 Tahun

004/LBPI/5/93

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota Kuningan*

4.
5.
6.
7.
8
9.
10.
X

PENGHARGAAN
No

Nama penghargaan

Nomor
Surat Keputusan

Tanggal
Keputusan

1.
2.
2.
4.
5.
6.
7.
8
9.
10.
XI

BLOK CATATAN

Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya, dan apabila dikemudian
hari terbukti tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Mengetahui dan Menyetujui
Kepala SMK Negeri 5 Kuningan

Nama
NIP

Kuningan, 07 S

: Drs. LILI RAMLI, M.Kom.


: 19640513 198902 1 004

Nama
NIP

"

TANDA BUKTI PESERTA

Kuningan, 07 S
Mengetahui dan Menyetujui
Kepala SMK Negeri 5 Kuningan

NAMA : Drs. LILI RAMLI, M.Kom.


NIP
: 19640513 198902 1 004

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota Kuningan*

Nama
NIP

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota Kuningan*

NINGAN

H KABUPATEN / KOTA KUNINGAN

IL (PUPNS)
UNINGAN TAHUN 2015

LAR BELAKANG

Pasfoto Ukuran
3X4
1 Lembar

M.Pd.

Kabupaten/Kota Kuningan
BUDHA
KONGHUCU
LAINNYA, Sebutkan :

Belum Kawin

ari Kecamatan Cigugur


Kode Pos

Penerima Uang Tunggu,


Pejabat Negara,
Sedang dalam proses banding ke BAPEK,
Masa Persiapan Pensiun (MPP)

D.II

06. D.III/Sarmud/Akademi

D.II

06. D.III/Sarmud/Akademi
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun

Lulus Tahun

Rangkap

04. Fungsional Umum

TMT ESELON
TMT Jafung

TMT Gol.

TMT Gol.

TMT Jafung.Umum

. Th:

Bl:

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota Kuningan*

Tanggal

Tanggal NPWP :

Nomor. SK
anggl/bln/tahun SK

Nomor Persetujuan BKN


Tanggal/bln/tahun Persetujuan BKN

S. 342 - BKD/ 2009

S.117 - BKD

S.157 - BKD/ 2013

Tgl/Bulan/Tahun Nama KepSek/Ketua/


Direktur/Dekan/
Lulus
Rektor

No.Ijazah Pendidikan :
02 OAoa 281162
02 Obob 1796598
02 OB oh 0040111

28-05-1985
16-05-1988
01-06-1991

Sudirdjasasmita
Drs. Djohari
Eirnapriyat S., BA.

9603412113
1.2010.136.0131

06-04-1996
29-12-2010

H. Saleh Sachjana
Iskandar, M.M.

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota Kuningan*

No.SK & Tanggal

TMT

Eselon

Tanggal/bln/tahun

Jumlah Jam

Gelar Belakang
Tanggal Lahir

Belum Kawin

n Cipari Kecamatan Cigugur

Gelar Belakang
Tanggal Lahir

Belum Kawin

n Cipari Kecamatan Cigugur

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota Kuningan*

Gelar Belakang
Tanggal Lahir

S.Pd.
2

n Cipari Kecamatan Cigugur

Tanggal
Tanggal
Tanggal
Tanggal

Jenis Kelamin
4
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
PEREMPUAN

Pendidikan
5
SMP
SD
-

Pekerjaan
6
,.-

Alamat

NO TELPON/HP

11

12

ING. SUKAMANAH RT 15 RW 05 CIPARI

ING. SUKAMANAH RT 15 RW 05 CIPARI

ING. SUKAMANAH RT 15 RW 05 CIPARI

Tanggal Sertifikat Kursus Institusi Penyelenggara


4

12-05-1993

LBPI

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota Kuningan*

Tanggal
Keputusan

Nama Pemberi Penghargaan

n apabila dikemudian

Kuningan, 07 September 2015


PNS yang mengisi

: DIDI SUPRIADI, M.Pd.


: 197307202008011005

Potong disini
Kuningan, 07 September 2015
PNS yang mengisi

: DIDI SUPRIADI, M.Pd.


: 197307202008011005

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota Kuningan*

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota Kuningan*

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota Kuningan*

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota Kuningan*

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota Kuningan*

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota Kuningan*

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota Kuningan*

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota Kuningan*

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota Kuningan*

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota Kuningan*

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota Kuningan*

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota Kuningan*

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota Kuningan*

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota Kuningan*

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota Kuningan*

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota Kuningan*

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota Kuningan*

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota Kuningan*

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota Kuningan*

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota Kuningan*

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota Kuningan*

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota Kuningan*

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota Kuningan*

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota Kuningan*

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota Kuningan*

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota Kuningan*