Anda di halaman 1dari 10

Laporan Kasus

Kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Saraf


Rumah Sakit Umum Kudus
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. B
Umur
: 31 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Status
: Menikah
Pekerjaan
: Petani
No.RM
: 83.57.80
Tanggal masuk
: 20 Agustus 2015
Dikasuskan
: 23 Agustus 2015

Keluhan utama
Nyeri kepala
Riwayat penyakit sekarang
Kronologi
:
Pasien mengalami nyeri kepala hilang timbul sejak tahun 2007. Nyeri pada bagian . Selain
itu pasien juga sempat merasa penglihatannya ganda, pasien sudah ke puskemas diberikan obat lalu
penglihatannya baik lagi. Pasien juga sering mengalami kesemutan dan dingin pada kaki kirinya.
Dan sering mengalami kejang,setiap hari hingga 6 kali. Pasien kejang selama kurang lebih menit,
pada seluruh badan dan pasien tetap sadar dan setelah kejang biasanya pasien muntah. Tangan kiri
dan kaki kiri pasien lemah. Pasien mengalami keluhan tersebut hingga tahun 2015 dan tidak pernah
ke dokter dengan alasan jauh. Akhirnya pada bulan juli 2015 pasien ke poli bedah saraf pasien ke
poli bedah saraf rsud aws dilakukan pemeriksaan ct scan dan dipatkan adanya tumor di otak. Pasien
diberikan obat dexametason dan fenitoin. Selama meminum obat pasien tetap mengalami kejang
namun nyeri kepala berkurang. Pada bulan agustus pasien masuk rumah sakit untuk rencana operasi.
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat DM disangkal

Riwayat Hipertensi disangkal

Riwayat Stroke disangkal

Riwayat Asma disangkal

Riwayat Alergi disangkal

Riwayat Merokok disangkal

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat penyakit keluarga :


Riwayat keluarga dengan penyakit seperti ini tidak ada

II.

Riwayat DM disangkal

Riwayat Hipertensi disangkal

Riwayat Stroke disangkal

Riwayat penyakit jantung disangkal

OBJEKTIF
a) Status Present (5 Oktober2013):
Kesadaran

: Compos Mentis, E4V5M6

Tekanan Darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 88 x/menit

RR

: 20 x/menit

Suhu

: 36,6 C

a) Kepala

b) Mata

Bentuk

: Mesocephale

Nyeri Tekan

:-

Conjungtiva anemis : -/Sklera Ikterik


: -/Pupil isokor , diameter 3 mm
Reflex Cahaya Langsung
Reflex Cahaya Tak langsung

c) Leher

d) THT

e) Thorax

Pembesaran KGB

: Tidak ada

Pergerakan
Kaku kuduk
Nyeri Tekan

: normal
::-

+/+
+/+

Otorea

: (-)

Rinorea
Epistaksis

: (-)
: (-)

Inspeksi

: simetris, tidak ada retraksi

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

f) Abdomen

: fremitus normal, iktus cordis tidak teraba


: Paru : sonor pada seluruh lapang paru
Jantung : batas jantung dbn
: Paru : vesikuler pada seluruh lapang
ronki (-), wheezing (-)
Jantung : BJ I/II reguler, murmur (-),gallop (-)

Inspeksi

: datar

Auskultasi
Perkusi
Palpasi

: bising usus (+)


: timpani di seluruh kuadran abdomen
: soefl, nyeri tekan abdomen (-)

b) Status Psikikus:
Cara Berpikir
Perasaan Hati
Tingkah laku
Ingatan
Kecerdasan

: Baik
: Euthyme
: Normoaktif
: Baik
: Baik

c) Status neurologis:
Nervus Cranialis
1. Nervus I (Olfaktorius) :
1. Subjektif
2. Dengan bahan

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

2. Nervus II (Opticus) :
Refleks cahaya langsung
Reflekscahaya tidak langsung
Tajam penglihatan
Lapang penglihatan
Melihat warna

KANAN
(+)
(+)
> 2/60
Tidak dilakukan
Normal

KIRI
(+)
(+)
> 2/60
Tidak dilakukan
Normal

KANAN
Normal
(-)
(-)
(-)
(-)
3 mm
Bulat, simetris,
isokor
(-)
(-)

KIRI
Normal
(-)
(-)
(-)
(-)
3 mm
Bulat, simetris,
isokor
(-)
(-)

3. Nervus III (Okulomotorius)


Pergerakan bulbus
Strabismus
Nistagmus
Eksoftalmus
Ptosis
Pupil : diameter
Pupil : bentuk
Refleks konvergensi
Melihat kembar

4.

Nervus IV (Troklearis)
Pergerakan mata
Sikap bulbus
Melihat kembar

5.

Bersiul
Pengecapan lidah 2/3

KIRI
(+)
Sentral
(-)

KANAN
Dapat, simetris
+
Dapat, tidak ada
sudut
mulut
yang tertinggal
Dapat, simetris
Tidak dilakukan

KIRI
Dapat, simetris
+
Dapat, tidak ada
sudut mulut yang
tertinggal
Dapat, simetris
Tidakdilakukan

KANAN
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

KIRI
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Nervus IX (Glossopharyngeus)
Pengecapan lidah 1/3 posterior
Sensibilitas faring

10.

KANAN
(+)
Sentral
(-)

Nervus VIII (Vestibulokoklearis)


Suara berbisik
Tes Webber
Tes Rinne

9.

KIRI
Simetris
Dapat,sama kuat
Dapat,sama kuat
Tidak dilakukan
Dapat,sama kuat

Nervus VII (Facialis)


Mengerutkan dahi
Menutup mata
Memperlihatkan gigi

8.

KANAN
Simetris
Dapat,sama kuat
Dapat, sama kuat
Tidak dilakukan
Dapat, sama kuat

Nervus VI (Abducens)
Pergerakan bola mata
Sikap bulbus
Melihat kembar

7.

KIRI
(+)
Sentral
(-)

Nervus V (Trigeminus)

Membuka mulut
Menguyah
Menggigit
Reflek kornea
Sensibilitas muka
6.

KANAN
(+)
Sentral
(-)

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Nervus X (Vagus)
Arkus faring
Berbicara

Tidak terlihat
normal

Menelan
11.

(+)

Nervus XI (Accesorius)
Mengangkat bahu
Memalingkan kepala

12.

KANAN
(+)
sulit dinilai

KIRI
(+)
sulit dinilai

KANAN
Normal
(-)
Tidak jelas
Deviasi (-)

KIRI
Normal
(-)
Tidak jelas
Deviasi (-)

Nervus XII (Hipoglossus)


Pergerakan lidah
Tremor lidah
Artikulasi
Lidah

d). Badan dan anggota gerak


1.
Badan :
Motorik :

Sensibilitas:

Respirasi
Duduk
Bentuk kolumna vertebralis
Pergerakan kolumna
Taktil
Nyeri
Termis
Diskriminasi 2 titik

Refleks

Refleks kulit perut atas


Refleks kulit perut tengah
Refleks kulit perut bawah
2.

: Spontan, torakal
: Tidak dilakukan
: Normal, ditengah
: Normal terbatas
: (+) simetris
: (+) simetris
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan

KANAN
Normal
Normal
Normal

KIRI
Normal
Normal
Normal

KANAN
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Normotonus
Eutrofi

KIRI
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Normotonus
Eutrofi

Anggota gerak atas


Motorik

Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Sensibilitas

KANAN
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Tidak dilakukan

Taktil
Nyeri
Termis
Diskriminasi 2 titik
Refleks
:

KANAN

KIRI

Refleks fisiologis :
Bisep
Trisep
Radius

(+)
(+)
Tidak dilakukan

Ulna

Tidak dilakukan

Refleks patologis :
Hoffman tromner
3.

Sulit dinilai

KIRI
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Tidak
dilakukan
Sulit dinilai

(-)

(+)
(+)
Tidak
dilakukan
Tidak
dilakukan
(-)

Anggota gerak bawah


Motorik

Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Sensibilitas

KIRI
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Normotonus
Eutrofi

KANAN
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Tidak dilakukan
Sulit dinilai

KIRI
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Tidak
dilakukan
Sulit dinilai

KANAN

KIRI

Taktil
Nyeri
Termis
Diskriminasi 2 titik
Refleks

KANAN
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Normotonus
Eutrofi

Refleks fisiologis :
Patella
Achiles
Refleks patologis :
Babinski
Chaddock
Gordon
Openheim
Schaefer
Klonus paha
Klonus kaki

(+)
(+)

(+)
(+)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

E. Koordinasi , Gait, dan Keseimbangan :


Cara berjalan
Tidak dilakukan
Tes Romberg
Tidak dilakukan
Disdiadokokinesis
Tidak dilakukan
Ataxia
Tidak dilakukan
Rebond Phenomen
Tidak dilakukan
Dismetria
Tidak dilakukan
F. Gerakan Abnormal :
Tremor
Khorea
Athetosis
Mioklonus

(-)
(-)
(-)
(-)

G. Alat Vegetatif :
Miksi
Defekasi

(+)
(+)

H. Tes Tambahan :
Tes ketuk sinus maksilaris dan
etmoidalis
Laseggue test
Kernieg test
Patrick
Kontrapatrick

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


1. Laboratorium

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

a. Lab. Rutin : Tanggal 23 Juli 2015


WBC
: 9,8
103/mm3
HGB
: 11,0 L
g/dl
HCT
: 33,2 L
%
PLT
: 487 L
103/mm3

( 4,0-10,0)
(11- 16,0)
(37-54)
(100-300)

b. Laboratorium kimia darah : Tanggal 23 Juli 2015


Gula darah sewaktu
: 77 mg/dl
(60-150)
Ureum
: 20,0 mg/dl
(10,0-40,0)
Creatinin
: 0,7 mg/dl
(0,5-1,5)
SGOT
: 323 U/L
(<31)
SGPT
: 198 U/L
(<32)
Natrium
: 140 mmol/L
(135-155)
Kalium
: 4,4 mmol/L
(3,6-5,5)
Chlorida
: 140 mmol/L
(96-108)
2. MSCT scan kepala tanpa dan dengan kontras potongan axial, sagittal dan coronal :

Tampak lesi hipodens pada lobus parietal hemisfer cerebri kanan (parasagittal
kanan), bentuk relative oval, batas tegas, tepi regular, ukuran 4,56 cm x 3,98 cm x
3,07 cm yang tidak menyangak kontras. Tampak perifokal edema, cukup luas
disekitar lesi sehingga menyebabkan midline shift kekiri sejauh 0,89 cm
Sulci dan gyri obliterasi di sekitar lesi
Sistem ventrikel lateralis kanan tampak terdesak ke kiri, sistem ventrikel lainnya,
ruang subarachnoid dan cisterna tampak normal
Klasidikasi fisiologis pada pineal body
Pons dan cerebellum tampak normal
Sinus paranasalis dan air cell mastoid tampak normal
Tulang kesan intak
Kesan : lesi hipodens pada lobus parietal hemisfer cerebri kanan (parasagittal
kanan), bentuk relative oval, batas tegas, tepi regular, ukuran 4,56 cm x 3,98 cm x
3,07 cm yang tidak menyangak kontras. Tampak perifokal edema, cukup luas
disekitar lesi sehingga menyebabkan midline shift kekiri sejauh 0,89 cm. Suspek
high grade astrocytoma.

3. CT-scan kepala dengan kontras

Post pemberian kontras tampak massa dengan enhacement nyata di temporal kanan
uk 4,75 x 5,27 cm

Sulcus ,gyrus , fissure di tempat lesi menghilang


Pons dan cerebellum normal

Kesan :

VI. ASSESMENT
Diagnosa klinis
Diagnosa topis
Diagnosa etiologi
Diagnosa Lain

Massa di Temporal kanan dengan Oedem perifokal luas uk massa uk 4,75 x 5,27
cm
Suspek astrocytoma
Deviasi mid line ke kiri

: Hemiparese sinistra
: Parietal kanan
: Suspek astrocytoma
:-

VII. PLANNING
TERAPI
1.
Medikamentosa
IVFD Nacl 0,9%
Inj. Kutoin 3x100 mg

2.

Inj Antrain 3x1gr


Inj dexametason 4x 2 amp
Pro craniotomy tumor removal
Non medikamentosa
Monitor : : keadaan umum, tanda vital, serta perbaikan gejala dan tanda
Edukasi :

Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarganya.


Cukup istirahat, tenangkan pikiran
Minum obat secara teratur.
Mengikuti fisioterapi secara teratur
Menerangkan tentang pola hidup sehat.
Rutin kontrol rutin di poliklinik saraf.

IX. PROGNOSA
Quo ad vitam
Quo ad sanam
Quo ad fungsionam

: dubia ad malam
: dubia ad malam
: dubia ad bonam