Plasticidade Neuronal

Definio : qualquer modificao do sistema SN que no seja peridica e que

tenha durao maior que poucos segundos.
Inclui os mecanismos : habituao, aprendizagem e memria,recuperao de
leso.
Habituao
Efeito de curta durao;
Sherrington: Comportamentos reflexos (=retirada) cessam aps vrios
estimulos repetitivos, essa reduo de reatividade resulta da diminuio da
eficcia sinptica da via estimulada at o motoneurnio.
A reduo do neurotransmissor liberado pela terminao pr-sinptica, que
aps alguns segundos de repouso, os efeitos da habituao desaparecem;
Aprendizagem e Memria
Alteraes persistentes e de longa durao das foras das conexes
sinpticas;
Depende da sntese de novas protenas, bem como do crescimento de novas
conexes;
Com a repetio do estimulo especfico, a sntese e a ativao de novas
protenas modificam a excitabilidade neuronal e promovem o crescimento de
novas conexes.
Potencializao a Longo Prazo (LTP): Hipocampo = memria declarativa; um
mecanismo celular envolvido na formao da memria verbalizada;
A LTP necessita de estimulao breve de alta frequncia nas vias aferentes
para o hipocampo, o que produz um aumento da amplitude dos PEPS nas
clulas do hipocampo que podem durar dias no animal intacto.
LTP: 3 Exigncias: Cooperatividade + Associatividade + Especificidade;
Cooperatividade (ativao por meio de mltiplas entradas);
Associatividade (fibras pr e ps-sinpticas ativadas em conjunto);
Especificidade (s a via ativada apresenta PEPS aumentado).

Alteraes metablicas aumentam tambm a eficcia da descarga

celular: influxo de clcio importante na transmisso sinptica. A produo da
LTP depende da despolarizao da clula ps sinptica, do influxo de clcio
e ativao pelo clcio de segundos mensageiros celulares, alm da liberao
do neurotransmissor.
Leso Axnica:
Degenerao Walleriana
Degenerao Retrgrada
Regenerao do axnio lesado: brotamento (sprouting)
Regenerativo: SNP pela produo do fator de crescimento pelas clulas de
Schwann;
Colateral: Quando um alvo desnervado reinervado por ramificaes de
axnios intactos.
Quando um alvo inadequado reinervado no SNP podem ocasionar
movimentos no desejados (=sincinesias) que diminuem com o tempo a
medida que o indivduo adquire controle motor.
Aps leso no SNC, as alteraes sinpticas incluem a recuperao da eficcia
sinptica, hipersensibilidade por denervao, hipereficcia sinptica e
desmascaramento de sinapses silenciosas.
Eficcia Sinptica: Edema local da leso.
Hipersensibilidade por Denervao: As terminaes axnicas pr-sinpticas
so destrudas, desenvolvem-se novos stios receptores na membrana ps, em
resposta ao transmissor liberado pelos axnios prximos.
Hipereficcia Sinptica: Apenas alguns ramos de do axnio perifrico so
destrudos.
Desmascaramento de Sinapses Silenciosas: Recrutamento de sinapses prexistentes no SNC, porm, inativas e ativas aps a leso.
Os mapas das reas funcionais do crtex cerebral so produzidos pelo registro
da atividade neural, em resposta estimulao sensorial ou durante as
contraes musculares ativas.
Amputao da mo

reorganizao representao da face humana

provavelmente depende dos desmascaramento de sinapses silenciosas.

Merzenich et al (1990): Evidncias de que a separao entre as
representaes no mapa cortical ( a separao entre os dedos indicadores e
mdio) so dinmicas e dependem do uso da parte do corpo.
A Plasticidade Neural torna possvel a recuperao das leses do SN; contudo,
a atividade crucial para a otimizao da recuperao.
Os nveis de atividade tm participao na neuroplasticidade porque a
produo e liberao dos neurotransmissores so reguladas pela atividade
cerebral.
Aps leso enceflica tanto a intensidade da reabilitao como o intervalo de
tempo entre a leso e o incio da reabilitao influenciam a recuperao da
funo nervosa.
Efeitos +

Efeitos -

Aumento da rea de leso

A Atividade Neural pode ser modificada por meio de diversos procedimentos
neurocirrgicos,
visando
restabelecer
nveis
mais
normais
de
neurotransmissores e da atividade neuronal.

CONTROLE MOTOR: POSTURA E MOVIMENTO

O desenvolvimento motor uma contnua alterao no comportamento

ao longo da vida que acontece por meio das necessidades de tarefas, da
biologia do indivduo e do ambiente em que vive.
Ele viabilizado tanto pelo processo evolutivo biolgico quanto pelo
social. Desta forma, considera-se que uma evoluo neural proporciona uma
evoluo ou integrao sensrio-motora que acontece por meio do sistema
nervoso central (SNC) em operaes cada vez mais complexas.
As habilidades motoras so desenvolvidas a partir da interao e
explorao do ambiente, ou seja, a prtica e a experincia so importantes
variveis na definio do aprendizado motor e no desenvolvimento das
habilidades motoras. Esta pesquisa tem por objetivos, investigar, a partir da
pesquisa bibliogrfica, e informar aos profissionais da rea de sade,
principalmente os fisioterapeutas neurolgicos, sobre alguns aspectos do
controle motor, que se apresenta muitas vezes comprometido em indivduos
com patologias que envolvem o sistema nervoso central, o que lhes traz uma
grande dificuldade durante a mobilidade nas atividades do cotidiano.
3

Foi realizada uma pesquisa bibliogrfica, do tipo exploratrio,

apresentando como mtodo de abordagem o dedutivo, e como tcnica de
pesquisa a documentao indireta.
necessrio compreender o funcionamento neurofisiolgico do
desenvolvimento motor, a fim de fornecer bases tericas para a elaborao de
um plano de tratamento que considere as fases de desenvolvimento neural da
criana e de reestruturao neural em indivduos que apresentam patologias
neurolgicas, maximizando assim o aprendizado e melhorando o bem estar e a
qualidade de vida dos mesmos.

INTRODUO
As reas correlacionadas ao controle motor tm origem bem antiga, ou
seja, na biomecnica e na neurofisiologia, porm a rea de estudo do controle
motor humano bem recente, datando de pouco mais de cem anos. O
comportamento motor evolui a partir de um complexo conjunto de processos
neurolgicos e mecnicos, os quais determinam a natureza dos movimentos.
Alguns movimentos so geneticamente predeterminados e se tornam
aparentes atravs dos processos de crescimento e desenvolvimento normais.
H os padres reflexos que predominam durante grande parte do incio de
nossas vidas.
CONTROLE MOTOR
o nome dado s funes da mente e do corpo, as quais se unem para
governar a postura e o movimento, ou seja, estuda como os movimentos so
produzidos e controlados, em diferentes nveis pelo sistema nervoso central na
interao com o sistema osteomuscular.
O Ser Humano planeja e controla suas aes, assim como o SNC
produz respostas e padres motores coordenados, atravs de duas vertentes,
a perifrica e a centralista.
Para desempenhar com sucesso a grande variedade de habilidades
motoras que utilizamos em nossa vida diria, precisamos coordenar o
funcionamento conjunto de vrios msculos e articulaes. O desempenho de
habilidades motoras tem outra caracterstica geral importante, alm da
coordenao do corpo e dos membros.
A maioria das teorias que tentam explicar como o sistema nervoso
controla o movimento coordenado, incorpora dois sistemas bsicos de controle,
um circuito aberto e outro fechado, os quais so baseados em modelos de
controle de engenharia mecnica, que alm de fornecer uma descrio do
processo de controle do movimento humano complexo, e descrevem tambm
as diferentes formas utilizadas pelo Sistema Nervoso Central para iniciar e
controlar uma ao.
4

SISTEMA DE CONTROLE MOTOR EM ALA FECHADA

O controle motor est intimamente relacionado com as funes
sensorial, perceptiva e motora. A funo sensorial um componente crtico do
controle motor, pois este proporciona o feedback necessrio usado na
monitorao do desempenho.
O sistema de controle motor pode ser em ala fechada, tambm
chamada de servomecanismo ou ainda servoala, ou seja, um sistema de
controle empregando o feedback, uma referncia de correo, computao do
erro e subseqente correo, para a manuteno de um desejado estado do
ambiente (SCHIMIDT, 1982). Os olhos, as orelhas, o aparelho vestibular, os
msculos, os proprioceptores tendneos e articulares, assim como os
receptores de tato so fontes de feedback empregadas na monitorao do
movimento.
A funo precpua do sistema de controle motor em ala fechada a
monitorao dos estados constantes, como a postura e o equilbrio, e o
controle de movimentos lentos, ou movimentos que exigem alto grau de
preciso. A informao do feedback tambm essencial para o aprendizado de
novas tarefas motoras.
SISTEMA DE CONTROLE MOTOR EM ALA ABERTA
H tambm um sistema de controle motor em ala aberta, onde o
controle se origina centralmente de um programa motor, ou conjunto de
instrues programadas para o movimento coordenado, que atuam
independentemente dos processos de informao do feedback e processos de
deteco de erros. Tem como funo precpua o controle das seqncias de
movimentos rpidos, balsticos, e das aes estereotipadas, como as
observadas na marcha.
A funo motora perceptiva se define por ser a seleo, integrao e
interpretao dos estmulos sensoriais do corpo e do ambiente ao redor. Sendo
crtico para o desempenho motor, o aprendizado motor essencial para uma
boa interao com o ambiente.
A funo motora de grande importncia para o controle motor, pois
esta busca identificar a tenso de repouso e a reatividade dos msculos ao
alongamento passivo, a partir de uma avaliao do tnus muscular, que por
sua vez o grau de tenso fisiolgica em uma musculatura normal.
O tnus pode ser categorizado como hipertnico, ou seja, aumentado e
acima dos nveis normais em repouso, e hipotnico, ou seja, reduzido e abaixo
dos nveis normais em repouso. Podendo ser influenciado pela posio e
interao dos reflexos tnicos, pelo estresse e ansiedade,pelo esforo causado
por um movimento voluntrio, por medicamentos ou ainda pelo estado do
Sistema Nervoso Central.

As teorias que descrevem o controle do movimento coordenado diferem

de acordo com os aspectos centrais e ambientais de um sistema de controle,
essas teorias fornecem as bases para compreendermos como controlar as
habilidades motoras complexas. A propriocepo e a viso so elementos
importantes nas teorias do controle motor.
EXPLICAO NEUROFISIOLGICA
A realizao de uma habilidade motora exige que o Sistema Nervoso
Central controle as caractersticas espaciais, temporais e quantitativas,
transformando uma inteno abstrata em atividade muscular adaptada
situao.
Quando um indivduo interpreta uma situao e elabora uma inteno,
ativa os centros como o crtex associativo frontal e parietal, gnglios da base e
cerebelo envolvidos nos programas motores, at os ncleos motores que
ativaro os grupos musculares para realizar o gesto adaptado.
CONTROLE MOTOR PELO CRTEX CEREBRAL
O crtex motor est localizado no giro pr-central e corresponde rea
quatro de Brodmann, contm uma populao caracterstica de clulas gigantes
(50 a 80 mm de dimetro) em forma de pirmides, conhecidas como clulas
piramidais ou clulas de Betz, em homenagem ao seu descobridor. As clulas
piramidais do crtex motor fornecem um canal direto do crebro para os
neurnios do corno ventral da medula, os motoneurnios.
SISTEMA PIRAMIDAL
O sistema piramidal via ou trato piramidal ou ainda trato crtico-espinhal,
como freqentemente denominado, fornece uma via motora direta entre o
crtex, o tronco cerebral e a medula espinhal. O feixe de fibras desse sistema
recebe o nome piramidal porque ele percorre, ao nvel do bulbo, uma estrutura
denominada pirmide. As fibras piramidais descendentes do bulbo formam os
tratos crtico-espinhais e descem pelo funculo lateral na substncia branca da
medula.
Ao nvel do bulbo, cerca de 80% das fibras da via piramidal cruzam para
o outro lado do tronco enceflico (na decussao das pirmides) e descem no
quadrante pstero-lateral da medula (trato crtico-espinhal lateral). Um nmero
menor de fibras que no cruzam no bulbo (trato crtico-espinhal anterior) desce
no quadrante ntero-lateral da medula, mas essas fibras no chegam a
alcanar a medula lombar, terminando nos diversos nveis segmentares mais
altos, quando ento cruzam para o lado oposto.
CONTROLE MOTOR PELO CEREBELO
Os hemisfrios cerebelares (ou crtex cerebelar). O crtex cerebelar
est disposto em forma de folhas transversais e subdividido em trs camadas
denominadas, a partir da superfcie externa, de molecular, clulas de Purkinje e
6

granular. As camadas molecular e granular recebem seus nomes em funo do

aspecto pontilhado e granuloso, respectivamente, que apresentam em seu
corte.
Na execuo de um movimento, o cerebelo participa organizando-o e
atualizando-o, baseando-se na anlise das informaes sensoriais que do
conta da posio e velocidade dos membros a cada instante. Essa operao
constitui um planejamento de curto prazo que se sobrepe ao planejamento de
longo prazo efetuado pelo crtex cerebral. Isso explica porque na
aprendizagem de um movimento o realizamos inicialmente de forma vagarosa
com intensa concentrao mental. Com a prtica e o conseqente aprendizado
motor, aumenta a quantidade de movimentos pr-programados, resultando em
uma maior facilidade e rapidez na execuo dos mesmos.
Vermis projetam-se para os ncleos cerebelares profundos que servem
como plataforma para as fibras que chegam e para as que saem do cerebelo.
O CREBRO EMOTIVO (SISTEMA LMBICO)
Na face medial de cada hemisfrio cerebral observa-se um anel cortical
contnuo constitudo pelo giro do cngulo, giro para-hipocampal, e hipocampo.
Este anel constitui o lobo lmbico.
O sistema lmbico pode ser conceituado como um sistema relacionado
com a regulao dos processos emocionais e do sistema nervoso autnomo
constitudo pelo lobo lmbico e pelas estruturas subcorticais a ele relacionadas.
As estruturas componentes corticai so: Giro do cngulo, giro para-hipocampal
e hipocampo. E as estruturas componentes subcorticais so: Corpo
amigdalide, rea septal, ncleos mamilares, ncleos anteriores do tlamo,
ncleos habenulares .
MODELOS PARA O CONTROLE MOTOR
*Modelo Reflexo Este tem suas origens no modelo de Sherrington. Apresenta
uma viso perifericalista, na qual o controle motor vem das partes perifricas
do sistema nervoso, ou seja, ele supe que os impulsos sensoriais aferentes
so pr-requisitos necessrios para a produo motora eferente para a
execuo do movimento voluntrio, todo trajeto sensorial da periferia para o
centro deve estar funcionando. No modelo reflexo a meta do sistema nervoso
controlar a ativao muscular. Os impulsos sensoriais controlam o rendimento
motor; o movimento a soma dos reflexos; as sensaes so necessrias para
o movimento, porm experincias mostram que animais com perdas dos
impulsos aferentes demonstram ter movimentos coordenados.
*Modelo Hierrquico Em 1932, o neurologista Dr. Humglings Jackson, foi o
primeiro articulador deste modelo, que representa-o de cima para baixo do
controle motor. Este modelo defende uma viso centralista, onde os centros
superiores contm todas as informaes necessrias para o movimento
podendo ou no usar o Feedback interno ou externo para regular o movimento.
No h comunicao entre os nveis, eles funcionam como subordinados,
7

executando comandos gerados pelos centros superiores; h a separao de

atos voluntrios e reflexos.
*Modelo de Sistemas Processado por Nicole Bernistein, em 1932. De acordo
com o mesmo, os movimentos no so perifericamente ou centralmente
dirigidos, emergem como um resultado de uma interao entre muitos
sistemas, cada um contribuindo para aspectos diferentes de controle motor.
Os movimentos normais so coordenados no por causa de padres de
ativao muscular prescrito por trajetos sensoriais ou por programas centrais,
mas devido a estratgias de ao que emergem da interao dos sistemas. O
termo sistemas usado para descrever a relao entre vrios centros do
crebro e da medula espinhal trabalhando junto com uso de Feedback.
Uma vantagem clnica dos modelos de sistemas que ele pode
contribuir para a flexibilidade e adaptabilidade do comportamento motor em
uma variedade de condies ambientais. Os sistemas interativos controlam o
comportamento para alcanar os objetivos das atividades; mecanismos
adaptativos e antecipatrios e estratgias normais para limitar a liberdade.
REFLEXOS E REAES
*Reflexos Tendinosos (de estiramento muscular)
A avaliao dos reflexos tendinosos (RT) se d atravs da percusso
direta do tendo muscular, seja com as pontas dos dedos do terapeuta, seja
com um martelo de reflexos. Reflexos tpicos examinados so: mandibular,
biciptal, braquioradial do trceps, patelar, dos squios tibiais e do tornozelo.
Como exemplo pode-se citar o reflexo patelar, onde o paciente deve estar
sentado com o joelho fletido e o p apoiado. Percute-se o tendo do msculo
quadrceps entre a patela e a tuberosidade tibial, o que seria o estmulo. A
resposta se d, com a contrao do msculo (o joelho se estende), ocorrncia
normal.
*Reflexos Cutneos Superficiais So desencadeados por um estmulo
irritante, usualmente um ligeiro arranho. Exemplo: reflexo cutneo plantar,
passa-se um alfinete grande ou com a ponta do dedo, ao longo da parte lateral
do p, movendo o instrumento do calcanhar at a base do dedo mnimo e em
seguida atravessando a parte infero-dianteira do p, o que seria o estmulo. A
resposta normal a flexo plantar do hlux, algumas vezes os outros dedos
com ligeira inverso e flexo da poro distal do p.
*Reflexos e Reaes do Desenvolvimento (Reflexos Posturais) O termo
reao comumente empregado com referncia aos reflexos que surgem nos
primeiros dias e meses aps o nascimento permanecendo por toda vida.
*Reaes de endireitamento - prestam-se para a manuteno da cabea em
sua postura vertical normal (face vertical, boca horizontal) ou para a
manuteno do alinhamento normal da cabea e tronco.

Reaes de Equilbrio - servem para a manuteno do equilbrio em

resposta a alteraes no centro de gravidade e/ou base de sustentao do
corpo. As reaes de equilbrio podem tambm ser testadas mediante a
alterao da posio do paciente atravs de movimentos voluntrios, ou por
deslocamento manual.
ESTGIOS DE CONTROLE MOTOR
Uma perspectiva evolutiva do desenvolvimento das habilidades fornece
um enfoque adequado para a avaliao do controle postural e dos movimentos.
Os processos evolutivos normais propiciam uma estrutura clnica til para
avaliao e tratamento dos pacientes com deficincias no controle motor. Os
estgios pertencentes so: mobilidade, estabilidade, mobilidade controlada e
habilidade.
Mobilidade:
Diversas atividades promotoras do desenvolvimento podem ser
utilizadas na avaliao do funcionamento da mobilidade. Exemplo: Padres de
retirada de brao ou perna, rolagem e adoo da posio em piv no decbito
ventral (extenso em decbito ventral).
Consiste no estgio inicial do controle motor. Os movimentos de
mobilidade tm base reflexa, executando uma funo protetora ampla para o
recm-nascido. Com o progresso do desenvolvimento, o controle passa no
mbito reflexo para o voluntrio. Um dos requisitos essenciais para esse
estgio do controle motor a capacidade de iniciar o movimento, o que exige a
ativao dos msculos. O segundo requisito a capacidade de movimenta-se
em toda a amplitude, o que exige vigor adequado, amplitude der movimento e
flexibilidade.
Estabilidade:
O desenvolvimento do controle motor da estabilidade pode ser
fracionado em duas fases: manuteno tnica e contrao. Manuteno tnica
definida como a ativao dos msculos posturais nvel de encurtamento
mximo. Concontrao refere-se contrao simultnea de msculos, tanto de
agonistas como antagonistas; funciona a nvel timo na sustentao do corpo
em posturas em que h sustentao de peso. A adoo de posturas em h
sustentao do peso.
Consiste no segundo estgio do controle motor. Estabilidade pode ser
definida como a capacidade de manter uma posio constante, em relao
gravidade. Tambm conhecido como equilbrio esttico, ou reaes posturais
estticas. Ativa tambm os receptores articulares, o que aumenta a facilitao
dos msculos estabilizadores em torno das articulaes. Os critrios para um
adequado controle da estabilidade so: capacidade de manuteno da postura,
sem apoio; a capacidade de sustentao da postura por um perodo adequado
e a capacidade de controle de postura, o que fica evidenciado por uma
quantidade mnima de oscilao postural.
9

Mobilidade controlada:
O terceiro estgio do desenvolvimento do controle motor est envolvido
com a capacidade de mudar de posio e de assumir uma nova, enquanto
mantido o controle postural. Muitos autores referem-se a este estgio como um
controle postural dinmico, atingido atravs de padres bem coordenados de
movimentos e de alteraes no tnus. Os testes para a mobilidade controlada
podem focalizar no controle dinmico esttico-dinmico. Este definido como a
capacidade de transferir o peso para um dos lados e de liberar o membro
oposto para atividades dinmicas, no envolvendo a sustentao de peso.
Habilidade:
O quarto e mais elevado nvel de controle motor denominado de
habilidade. Habilidade um movimento coordenado evidenciado pela funo
motora distal discreta superposta estabilidade proximal. Exemplos de
atividade a nvel de habilidades so: funes promotoras de mastigao,
deglutio e fala; funes manuais de preenso e manipulao; e locomoo .
APRENDIZAGEM MOTORA
A aprendizagem motora uma mudana interna no domnio motor do
indivduo, deduzida de uma melhora relativamente permanente em seu
desempenho, como resultado da prtica. O estudo da aprendizagem motora
est centrado nas modificaes comportamentais decorrentes de experincias
motoras, procurando-se fazer inferncias sobre processos internos
responsveis por essas alteraes.
H trs fases de aprendizado motor:
- A Fase cognitiva ou inicial, onde h um processo de erro, requer uma
quantidade de impulsos corticais;
- Fase Associativa ou intermediria, na qual h refinamento de controle motor
atravs da prtica;
- Fase Inicial ou autnoma, onde os movimentos se tornam refinados ou
altamente coordenados.
A Predominncia dos mecanismos de processamento sensorial varia
segundo o estgio do aprendizado. No estgio inicial, a demonstrao visual
pode contribuir para a aprendizagem geral. Durante o estgio intermedirio, o
movimento concretizado atravs da concentrao do feedback. E no ltimo
estgio, ocorre o refinamento da tarefa motora mais automtico e mais
cognitivo.
O Conhecimento de cada um desses fatores permite ao terapeuta a
estruturao apropriada do ambiente teraputico e da interao entre seu
paciente.

10

COORDENAO MOTORA
Chamamos de coordenao motora a integrao articulada de diversas
habilidades. A coordenao motora uma estrutura psicomotora bsica,
concretizada pela maturao motora e neurolgica da criana e desenvolvida
atravs da sua estimulao psicomotora, englobando os movimentos amplos,
finos e a dissociao de movimentos.
A coordenao motora de um simples movimento de agarrar um objeto
levant-lo e coloc-lo de volta a mesa pode representar um rduo trabalho do
Sistema Nervoso Central. Faz-se necessrio, a participao de diferentes
centros nervosos motores e sensoriais para a organizao de programas
motores e para interveno de diversas sensaes oriundas dos receptores
sensoriais, articulares e cutneos do membro requerido. As atividades
necessrias para a execuo do movimento incluem ler as propriedades fsicas
do objeto, buscar antigas referncias sobre ele, mandar impulsos para os
msculos aplicarem uma fora determinada, contrair os msculos, parar de
contrair vagarosamente, soltar o objeto no momento certo para ele no cair
nem bater com muita fora na mesa. Na criana, o xito das atividades
coordenativas em cada uma de suas etapas varia conforme o nvel de
aprendizado e a evoluo do seu desenvolvimento motor.
A sinestesia corporal, ou seja, a noo do prprio corpo em relao ao
ambiente est diretamente ligada ao controle motor fino, o qual est entre as
habilidades que requerem maior ateno e concentrao durante a execuo,
a preciso do movimento implicando em um aumento da preparao para o
movimento. Prejuzo na prontido e fatores emocionais negativos interferem na
resposta prejudicando o grau de ateno do indivduo. Considerando que a
noo espacial, o controle culo-motor e a conscincia corporal tm papel
importante na elaborao do plano e na execuo do movimento pelo Sistema
Nervoso Central, a ateno pode influenciar no controle motor por estar
associada ao estado de viglia e ao feedback constante do gesto.
Prximo do primeiro ano de idade, como a criana j tem mais destreza e
comea a andar, ela passa a se interessar ainda mais por atividades com
movimentos. Nessa faixa etria, ela comea a tentar encaixar e empilhar
objetos. Com dois anos, ela pode ser apresentada atividades como circular a
mo, desenhar, amassar papis, colagens com bolinhas de papel e pintura a
dedo, entre outras, auxiliam no desenvolvimento cognitivo e na coordenao
motora fina.
A partir dos 4 anos, atividades que envolvam algum tipo de raciocnio
comeam a fascinar as crianas, enquanto as brincadeiras como pular corda,
descer no escorregador, subir no trepa-trepa do playground so benficas
coordenao motora grossa. As habilidades de coordenao motora e de
equilbrio devem ser avaliadas e desenvolvidas basicamente na infncia, pois a
aprendizagem motora posterior vai necessitar destas habilidades bsicas numa
fase adulta.

11

Na adolescncia, idade compreendida entre os 10 at os 20 anos ou

mais, o comportamento motor esperado caracterizado pela fase de
habilidades motoras especializadas. Depois que crianas alcanam o estgio
maduro de um padro motor fundamental, poucas alteraes ocorrem. As
mudanas ocorrem na preciso, na exatido e no controle motor, porm no no
padro motor. O incio da adolescncia marcado pela transio e a
combinao dos padres motores maduros. Nesta fase as crianas comeam a
enfatizar a preciso e a habilidade de desempenho em jogos e movimentos
relacionados aos esportes. A habilidade e a competncia so limitadas. A
segunda fase da adolescncia marcada pela autoconscincia dos recursos
fsicos e pessoais e suas limitaes, e por isso concentra-se em determinados
esportes. A nfase est na melhora da competncia.
COORDENAO MOTORA GLOBAL OUGROSSA
A coordenao motora grossa aquela caracterizada por envolver a
grande musculatura do corpo, como base principal do movimento, ou seja, que
utiliza os msculos para movimentos que exigem fora, por exemplo, subir
degraus.
COORDENAO MOTORA FINA
J a coordenao motora fina caracteriza-se por envolver e controlar
musculatura pequena do corpo a fim de garantir a execuo bem sucedida e
elevada em termos de preciso, ou seja, se refere destreza que a pessoa tem
para realizar movimentos precisos e suaves, especialmente com as mos e
dedos, como desenhar, pegar, empilhar ou encaixar objetos.
COORDENAO MOTORA CULO-MANUAL
A coordenao motora culo-manual compreende a capacidade de
coordenar movimentos com os membros superiores de acordo com as
referncias perceptivo-visuais presentes no espao. Envolve a percepo de
distncias, alturas e caractersticas dos alvos ou objetos tais como forma,
altura, comprimento, largura, textura, etc; e a conscincia sinestsica do
segmento corporal que ir executar o movimento.
CONSIDERAES FINAIS
Observou-se que as recentes teorias sobre o controle motor ressaltam a
atividade integrada entre os sistemas, nervoso, msculo-esqueltico, sensriopercentual e cognitivo, alm de destacarem a interao do indivduo com o
meio ambiente como fatores determinantes no processo de agir.
A aprendizagem a mudana de comportamento viabilizada pela
plasticidade dos processos neurais cognitivos. Considerando que a
aprendizagem motora complexa e envolve praticamente todas as reas
corticais de associao, necessrio compreender o funcionamento
neurofisiolgico na maturao a fim de fornecer bases tericas para a
estruturao de um plano de tratamento que considere as fases de
12

desenvolvimento neural da criana e de reestruturao neural em indivduos

que apresentam patologias neurolgicas, maximizando assim o aprendizado e
melhorando o bem estar e a qualidade de vida dos mesmos.

DESENVOLVIMENTO MOTOR NORMAL

Desenvolvimento Conceito
Processo Contnuo e Dinmico
Incio: Fecundao
Evoluo:
Etapas Progressivas Sentido Craniocaudal
Bagagem Gentica + Fatores Ambientais
Desenvolvimento Sistema Nervoso

Desenv
olvimento
Perodo Intra-uterino:
Pr-embrionrio (0-1m)
13

Embrionrio (1-2m)
Fetal (3-9m)
Extra-Uterino
Perodo Pr-Embrionrio
Perodo Embrionrio
PERODO FETAL
Perodo Intra-Uterino
Predomnio da Motricidade:
Movimentos de Flutuao;
Mos Boca, Pedaladas;
Reduo da Sensibilidade.
Sexto Ms:
Surgimento do Tnus Muscular : Hipotonia Global que evoluir para uma
postura flexora de membros.
PERODO INTRA-UTERINO
Perodo Extra-Uterino
Passagem do meio lquido para o gasoso: Necessidade de adaptao imediata
do beb.
Lquido amnitico: Motricidade > Sensibilidade
Ps Natal: Sensibilidade > Motricidade
NASCIMENTO
Perodo Extra-Uterino
RN = Fase Cortical Inicial:
Capacidade de Aprendizado
Conexes Sinpticas:
Morte Celular;
Refinamento das Conexes at o Perodo da Adolescncia.
Organizao Hierrquica do SNC
14

O Desenvolvimento Motor segue uma sequncia rgida da Reao Reflexa ao

Comportamento Voluntrio;
Os Reflexos so controlados medida que ocorre a Maturao do SNC;
Organizao Hierrquica do SNC
Desenvolvimento em ritmos (mielinizao) reas Cerebrais;
Estruturas Cerebrais mais especializadas levam mais tempo para atingir a
maturao.
Reflexos Primrios (Primitivos)
...Trata-se de uma forma imatura de comportamento motor, traduzindo um
padro motor congnito, o qual se aperfeioaria em direo ao motora
adequada tarefa e contexto.
(Shepherd, 1995)
Reflexos Primrios (Primitivos)
Padres Estereotipados de Movimento;
Desencadeados por Estimulao Sensorial Especfica;
Permitem ao Recm-Nascido reagir aos Estmulos Ambientais.
Reflexos Primrios (Primitivos)
Base para o Desenvolvimento dos Movimentos Voluntrios;
Proporcionam Experincias Motoras e Sensoriais
Repetio sob a forma de movimentos funcionais modulados por sistemas
superiores.
Manifestaes Reflexas
Permanentes.
Manifestaes Reflexas Transitrias.
Manifestaes Evolutivas.
Manifestaes Reflexas Permanentes
Presentes desde o nascimento, so constantes, no sofrem modificaes no
decorrer da evoluo.
Ex: Reflexo de Retirada.

15

Reflexo de Retirada
Manifestaes Reflexas Transitrias
So normais em alguns perodos da evoluo e depois desaparecem,
surgindo novamente somente em situaes de leso.
RTCA
Manifestao Reflexa Evolutiva
Surgem inicialmente reflexas e depois desaparecem com a evoluo, para
darem lugar s mesmas atividades, porm com carter voluntrio, ou
posteriormente constituindo os automatismos.
EX: Suco, Preenso Palmar, Marcha Reflexa.
Preenso Palmar
Modificaes dos Movimentos Sinergistas Primitivos
Movimentos Macios Primitivos

Movimentos Finos e Seletivos

Padres Motores Primitivos so Modulados
Manipulaes Finas
Modificaes dos Movimentos Sinergistas
Modificao do Tnus Muscular
Tnus Flexor de
Membros e Hipotonia de Tronco

Tnus Extensor

Equilbrio entre o Tnus Flexor e Extensor

Tnus Muscular Recm-Nascido
Equilbrio Tnico Muscular
Maturao Muscular
16

Msculos Flexores Msculos Extensores

Msculos Monoarticulares Biarticulares
Msculos Profundos Superficiais
DNM NORMAL
Edificao do Tnus Muscular.
Surgimento das Reaes Posturais e de Equilbrio.
Modulao dos Reflexos Primitivos.
Modificao dos Movimentos Sinergistas para os Movimentos Especializados.
REFLEXOS PRIMRIOS
Reflexo dos 4 Pontos Cardeais (Procura)
Presente de 0 a 1 ms;
Desenvolvimento motor oral;
Auxilia na evoluo do controle da cabea na linha mediana;
Auxilia o Endireitamento ptico, acompanhamento visual e interao social.
REFLEXO SUCO: 0 a 2 meses
Reflexo 4 Pontos Cardeais
Marcha Automtica
(reao de marcha) 0 a 3 meses
Ortostatismo e marcha;
Reaes de equilbrio e descarga de peso;
Desenvolvimento da reciprocidade e coordenao de MMII.
Reflexo de Galant (0 a 2 Meses)
- Criana em DV, suspensa de barriga para baixo;
- O examinador passa o dedo paralelamente coluna vertebral , desde a
primeira costela at a crista ilaca;
- Resposta: Flexo lateral na direo do estimulo.
Reflexo de Moro (0 a 3 meses)
17

Segurar o lactente, apoiando sua cabea e tronco;

Retirar a seguir o apoio sob a cabea , deixando-a cair para trs, dentro de sua
mo.
Resposta: Reage, estendendo os braos num amplo movimento de abduo de
membro superior.
Reflexo de Moro
Reao de Extenso Cruzada (0 a 1 ms)
Lactente em DD;
Examinador segura uma das pernas do lactente em extenso e fricciona a
planta de seu p;
Resposta: Flexo e Abduo do MI Oposto.
Reflexo Tnico Cervical Assimtrico (RTCA- 0 a 3 meses)
DD;
O examinador vira a cabea do lactente para um lado, observando e palpando
a reao nos membros da criana ;
Resposta: Extenso do brao e perna, no lado, no lado para o qual esta voltado
a face, enquanto os membros contra-lateral se encontram em flexo;
Reflexo Tnico Cervical Assimtrico (Magnus-De Kleijn)
Alimentao
Acompanhamento visual
Uso bilateral das mos
Rolar
Persistncia: Desenvolvimento de deformidades e assimetrias.
Reflexo Tnico Cervical Simtrico
O examinador coloca a cabea da criana em extenso, os seus braos entram
em extenso e MMII em flexo;
Quando a cabea fletida, os braos se fletem e os MMII estendem
Reflexo existente em lactentes com PC
Reflexo Tnico Cervical Simtrico
18

Reflexo Tnico Labirntico (RTL) (0-1 ms)

Reflexo de Preenso Palmar (0-2 meses)
Capacidade de apreender e soltar objetos voluntariamente;
Suporte do peso sobre a mo aberta para apoiar-se, engatinhar, respostas de
proteo
Persistncia do reflexo.
Reflexo de Preenso Plantar (0 a 8 meses)
Capacidade de ficar em p, com o p plano em uma superfcie
Reaes de equilbrio na posio ortosttica
Persistncia do reflexo.
Reflexo Preenso Plantar
Reflexo Olhos de Boneca (0 a 1 ms)
Reaes posturais e de equilbrio
Reaes Posturais e de Equilbrio
Reaes de Endireitamento da Cabea:
Orientao da cabea em relao ao corpo ou gravidade
organizao perceptiva, sensorial e motora
Reaes de Equilbrio
Reaes de Proteo
Reao de Landau ( 5-8 meses)
Estmulo: Suspenso Ventral (por baixo do tronco)
Resposta: Extenso da Cervical, tronco e MMII (craniocaudalmente)
Reao de Landau
Reao Postural Cervical ou Reao Cervical de Retificao (0 a 5 meses)
Estmulo: examinador roda a cabea da criana
Resposta: o corpo acompanha a rotao (em bloco)
Reaes Posturais e de Equilbrio

19

Reaes de Equilbrio:
Reaes Automticas
Manter e Restaurar o Equilbrio (CG dentro da base de sustentao);
Adquiridas aps as Reaes de Endireitamento.
Reao de Praquedas (6 meses)
Estmulo: Aproximao rpida da cabea ao tablado
Resposta: extenso dos MMSS para apoio no solo
Inclui-se entre as reaes de equilbrio e persiste pela vida toda
Etapas Motoras: Comportamentos Motores
1946: Gesell
Sequncia previsvel de marcos motores:
- Rolar

- Rastejar
- Sentar
- Engatinhar
- Passagem para bipedestao
- Bipedestao independente
- Marcha
Comportamentos Motores
Leis:
- Cfalo-caudal
- Prximo-distal
Desenvolvimento do controle postural => locomoo e manipulao
Surgimento do Controle Ceflico
AUSNCIA DE CONTROLE CEFLICO
$
DFICIT DE FORA +
FALTA DE ATIVIDADE MUSCULAR ORGANIZADA
20

( 2 MESES DE IDADE)
- Controle de Cabea
- Orientao da cabea a um estmulo visual
- Seguir objeto mvel
Patologia:
- Modulao inadequada dos reflexos
- Dficit nas reaes de endireitamento
- Fraqueza muscular
Controle Postural em Supino
Posicionamento da cabea "posio corporal
- Postura flexora
- 3-4 meses (linha mdia) = simetria
Controle da Cabea
Criana Patolgica
Assimetria, posturas extremas
Persistncia do RTCA " impede decbitos
Criana Patolgica
Controle postural em Prono (DV)
Sufocamento (RN)
Equilbrio extenso-flexo
- extenso cabea
Controle em Prono
Criana patolgica
Tnus flexor / extensor anormal
- Impede controle x gravidade
- Sem controle de cabea, tronco
Sustentao de Peso em MMSS
21

Extenso em prono
- Membros frente do corpo
- Abduo de ombros, cotovelos alinhados
- 5-6m = liberao de MMSS (transferncia peso)
- 6-7m = estabilidade para rodar e obter objetos
Criana patolgica
- Cotovelos abaixo da linha do ombro
- Protrao de ombros
- Restrio dos movimentos de cabea
- Movimentos de rotao no ocorrem
Surgimento da postura sentada
Controle de tronco e cabea
- Equilbrio s perturbaes
- Coordenao de informaes (2 segmentos)
Atividade muscular coordenada
6-8 meses de idade
Controle na postura sentada
Incio
- Cifose + retroverso
- Coordenao extensores e flexores (quadril e tronco)
- Tronco estvel= manipulao
Postura Sedestao
Criana patolgica
Ausncia de extenso de tronco
- Criana cai pela ao da gravidade
- Extenso de cabea = $campo visual
Locomoo gato
22

Prono
- Arrastar primitivo 4 apoios
Quadrupedia
Criana patolgica
Arrastar anormal
- $ transferncia
- andar ajoelhado
Surgimento da bipedestao
Postura imvel independente (9 11 meses)
Organizao de msculos em sinergia
- Cabea/ tronco/ MMII
Padro postural bipedestao
Bloco = dissociao
Marcha
Desenvolvimento da marcha
A deambulao independente observada dos 9 meses em diante;
Aquisio da marcha at 15 meses;
Marcha com padres prprios da marcha adulta acontece em torno de 5 anos
de idade;

PREMATUROS
CLASSIFICAO
Pr-Termo: IG<37 semanas
Termo: 37<IG<42 semanas
Ps-Termo: IG>42 semanas
IDADE GESTACIONAL (IG)

23

Peso ao nascimento: Indicador dos riscos e complicaes aos RN.

Somente apresenta relevncia quando associado IG do beb.
Classificao dos Prematuros (P + IG)
Adequados (AIG).
Pequenos (PIG).
Grandes (GIG).
Na clnica podem-se encontrar dois bebs com o mesmo peso, porm com IG
diferentes e isto implicar em complicaes mdicas diferentes.
Imaturidade Orgnica dos Sistemas Fisiolgicos:
Sistema Enzimtico;
Sistema Respiratrio;
Fragilidade Capilar;
Propenses s Infeces.
Com a neonatologia, houve reduo na mortalidade e RN de baixas Ig
possuem maiores chances de sobrevida.
EX: Beb de 26 semanas (perodo de 3 meses de desenvolvimento no
fisiolgico).
Determinao da IG
Tcnica Convencional: Data da ltima menstruao.
Na Gestao: Medida do dimetro biparietal (ultrassonografia), ECC fetal,
determinao do nvel de algumas enzimas no soro materno e caracterizao
fsico-qumico do lquido amnitico.
Aps o nascimento: Permetro ceflico, peso, altura, EEG e dosagem de
hemoglobina fetal.
Classificao dos RNPT: Prematuridade
Extrema: Abaixo de 30 semanas de IG.
Moderada: 31-34 semanas de IG.
Limtrofe: 35-36 semanas de IG.
Classificao dos RNPT: Risco de Sobrevida

24

Baixo Risco: Peso acima de 1500g, IG acima de 32 semanas, apgar >5, ainda
que...anemia, pneunomia
Alto Risco: Peso abaixo de 1500g, IG<32 semanas, asfixias, apgar<4,
convulses, meningite...
Causas de Prematuridade
Doenas Maternas: HAS, diabetes, cardiopatias, infeces bacterianas,
malformaes uterinas.
Intercorrncias Obsttricas: Gemelaridade,
uterina.

rompimento prematuro da bolsa

Malformaes fetais.
Absoro de medicamentos e drogas.
Imaturidade Orgnica
Sistema Respiratrio:
PCR.
Sndrome do pulmo mido.
Doena da membrana hialina.
Apnia.
Necessidade freqente de suporte ventilatrio (VM: IOT/CPAP: oxignio na
isolete).
Sistema Imunolgico: Maior susceptibilidade infeco.
Sistema Endcrino: anemia, hipo/hiperglicemia, alterao da bilirrubina.
Sistema Nervoso
SISTEMA NERVOSO
O exame neurolgico do prematuro deve respeitar o carter evolutivo do
desenvolvimento do SN e a sistematizao do exame neurolgico do RN a
termo no pode ser transferida diretamente para o prematuro.
Caracterizao do RNPT
Imaturidade de grau variado.
Esfncter Esofgico Incompetente.
Maior tempo de trnsito gastrointestinal.
25

Imaturidade heptica e renal.

Centros termorreguladores instveis.
Baixo estoque de gorduras.
Sistema imune dbil.
Dficit de surfactante.
Desenvolvimento neuromotor.
RNPT <32 Semanas
Maior dificuldade para manter estado de alerta.
Oscilao dos estados comportamentais (apatia, irritabilidade).
Hipotonia.
Diminuio da resposta reflexa tendnea.
Fatores Predisponentes aos Distrbios Sensrio-Motores
Peso e IG.
Bradicardia.
Choque, Sepsis, Acidose, Hipxia, Hipotermia.
Doena da Membrana Hialina.
Apnia recorrente.
Hidrocefalia.
Encefalopatia Bilirrubnica.
Leucomlacia Periventricular.
Sinais Neonatais Relevantes
Apnia+Hipoxemia+Bradicardia.
Alterao de Tnus Muscular.
Estrabismo.
Fontanela abaulada.
Anemia.
Sinais de desorganizao motora e autonmica.
26

PREMATURO
Com o carter evolutivo da maturao neurolgica dessas crianas,
espera-se uma equivalncia entre o comportamento da criana prematura com
a criana nascida a termo.
Alta Hospitalar: Estabilidade Clnica
A criana pode no apresentar alterao na avaliao neurolgica inicial,
mas poder evoluir com sinais patolgicos, principalmente no primeiro ano de
vida.
ESTIMULAO PRECOCE - DEFINIO
Vrios procedimentos que buscam alteraes no ambiente e no indivduo,
com objetivo de modificar o desenvolvimento.
Pblico Alvo:
Crianas com risco ambiental.
Crianas com risco biolgico (Prematuros).
Razes da Estimulao
Plasticidade Neural mxima no SN imaturo.
Importncia do Aprendizado Sensrio-Motor.
Desenvolvimento Cognitivo.
Reduo da Defasagem da Idade.
Objetivos da Estimulao
Promover Experincias de Desenvolvimento.
Prevenir problemas de Postura e Movimento.
Favorecer Laos Afetivos entre Pais e a Criana.
OBSERVAES
O momento adequado para a Estimulao.
Tolerncia do beb quanto Manipulao.
Objetivos da Estimulao.
CRIANA X ESTIMULAO

27

A capacidade de resposta da criana estimulao sensorial ir depender

da sua IG, complicaes clnicas e do tempo de internao.
Estimulao Precoce: 3 Situaes
Ambiente Fsico (Hospitalar e Ambulatorial);
Junto aos Pais;
Diretamente com a Criana.
Fase Hospitalar
Caracterizada por cuidados mdicos intensivos e mecnicos de suporte,
perodo prolongado de internao (peso e estabilidade fisiolgica) e
complicaes clnicas.
Perodo de detrimento no desenvolvimento perceptual, motor e emocional
(relao me-beb).
Ambiente UTI
Oferece estimulao nociva, nem sempre apresenta padres apropriados e
pode no agir na integrao sensrio-motora da criana em relao ao
ambiente.
Ausncia de Ciclos dia-noite.
Inconsistncia de Estimulao Ttil e Dolorosa, levando a respostas de
stress e fechamento constante dos olhos.
Reduo da Relao me-beb.
Reduo da atividade Postural Tnica e Movimentos Espontneos.
Reduo da Estimulao Gustativa e de Suco (sondas e IOT).
Estimulao Auditiva, muitas vezes, nociva que provoca sustos, pulos,
movimentos abruptos.
Estimulao reduzida de Linguagem e tambm de origem Vestibular.
Conduta Hospitalar
Tentar minimizar luzes, rudos, movimentao intensa;
Modificar localizao e aconchego de isoletes ou beros, msica ambiente leve
e relaxante;
Rolinhos para Preenso;
Proteo com lenol para evitar luz;
28

Local para Amamentao.

Estimulao da Suco.
Estimulao Visual (Rosto Humano).
Estimulao Auditiva (Voz da me, batidas do corao).
Estimulao Vestibular (colcho dgua).
Estimulao Proprioceptiva e Ttil.
Estimulao: Pais
Observao das terapias e encorajamento para toque e manipulao do beb.
Sintomas de Relao da UTI Neonatal
Potencial incidncia de fratura ou luxao durante o manejo de articulaes.
Rachaduras na pele ou comprometimento vascular durante a imobilizao ou
colocao de fitas para reduo de deformidades.
Aspirao durante a alimentao.
Apnia ou Bradicardia durante mobilizao com potencial evoluo para
parada respiratria.
Hipotermia devido manipulao prolongada do beb fora da isolete.
Propagao de Infeces devido a procedimentos inadequados.
Perfil Postural dos Bebs de Alto Risco
Hiperextenso de Cervical.
Elevao de ombros e aduo de escpulas.
Reduo de movimentos dos MMSS na linha mdia.
Tronco excessivamente estendido.
Pelve Imvel (inclinao anterior).
Movimento antigravitacional reduzido dos MMII.
Sustentao do peso sobre os artelhos (em p com apoio).
Sinais de Excesso de Estimulao
Respirao forada com retrao do trax.
Batimentos de asa de nariz.
29

Alterao da cor da pele (vermelha para ciantica).

Alertas freqentes.
Irritabilidade ou sonolncia.
Arqueamento do tronco para retirada do estmulo.
Espirros e soluos.
Averso visual.
Fase Ambulatorial
Apesar dos avanos tecnolgicos 25 a 29% dos bebs prematuros so
estimados como de alto risco para comprometimento neurolgico ou atraso no
DNM. Os demais necessitaro de observao ambulatorial.
Caracterizada pela estabilidade clnica da criana e algum grau de organizao
cerebral.
Ser baseada na maturidade cerebral de cada criana.
Considerar sempre: Ciclo vgilia-sono, comportamento da criana e avaliao
neurolgica.
A estratgia central do programa ser a estimulao sensorial.
Estimulao Visual
Retino-Hipotalmico: Ciclo Viglia-Sono.
Retino-Colculo Superior: Fixao Ocular e Perseguio Reflexa.
FR-SARA: Alerta.
Retino-NGL (tlamo)-Crtex Visual: Deteco dos movimentos, forma e
contraste, processamento da informao e resposta voluntria de
direcionamento da cabea em direo ao estmulo.
Estimulao Auditiva
Resposta Reflexa de orientao ao estmulo integrada no TC.
Resposta voluntria de procura fonte sonora.
Estimulao Vestibular
Ajustes do Tnus muscular de acordo com os movimentos da cabea.
Estimulao Motora

30

Aquisio das atividades funcionais (controle de cabea, tronco superior, rolar,

sentar...).
Consideraes Finais
Ambiente da Criana (famlia).
Resposta da criana Estimulao.
Plasticidade Neural.
Orientao do Cuidador

PARALISIA CEREBRAL
DEFINIO: "Paralisia" (Grego=Paralysis) - Fraqueza/ perda da funo motora
e/ou sensorial.
Cerebral - Pertencente ou relativo ao crebro.
O termo Paralisia Cerebral (PC) definido como qualquer desordem
caracterizada por alterao do movimento secundria a uma leso no
progressiva do crebro em desenvolvimento.
A PC congrega um grupo de afeces permanentes do SNC sem carter
progressivo e de instalao no perodo neonatal.
Encefalopatia Crnica No Progressiva
X
Paralisia Cerebral
HISTRICO
Foi descrita pela primeira vez em 1860 pelo Dr. William Little.
As alteraes foram relacionadas com a hipxia perinatal dos traumas de parto
como fatores determinantes de leses cerebrais irreversveis.
Freud (1897) empregou a expresso "Paralisia Cerebral Infantil", dando a
entender que o
paciente acometido por ela ficar imobilizado, fato este que
ocorre somente com uma parcela dos pacientes.
Incidncia
PC Moderada e Severa: 1,5 a 2,5 por 1000 nascidos vivos (pases
desenvolvidos).
31

Geral: 7:1000 nascidos.

Brasil: Dados no conclusivos (deve ser alta devido aos poucos cuidados com
as gestantes).
EUA: 550 a 600 mil pacientes, com um aumento de 20 mil novos casos a cada
ano.
ETIOLOGIA E PATOGNESE
Decorrncia da falta de oxigenao do SN ou agresso relacionada ao crebro
imediatamente antes, durante ou aps o processo de nascimento.
Os tipos de PC so inconsistentes, pois uma criana pode mudar a categoria
diagnstica para outra durante o processo de maturao.
CAUSAS: 3 GRUPOS

Pr- Natais.
Peri-Natais.
Ps-Natais.

CAUSAS:PR-NATAIS
Ameaa de aborto.
Choque direto no abdmen da gestante.
Exposio aos raios-X nos primeiros meses de gestao.
Incompatibilidade de Rh da me e do pai.
Infeces durante a gravidez (rubola, sfilis, toxoplasmose).
Diabetes.
Toxemia de gravidez.
Hipertenso da gestante.
CAUSAS:PERI-NATAIS
Falta de oxigenao (demora da respirao).
Leses causadas por partos difceis (fetos grandes de mes pequenas ou
muito jovens).
Utilizao do Frceps.
Manobras obsttricas violentas.
Prematuridade.
32

CAUSAS:PS-NATAIS
Febre alta (39C ou +) nos primeiros meses;
Desidratao grave;
Infeces Cerebrais (meningite ou encefalite);
Ferimento ou Traumatismo craniano;
Asfixia por afogamento;
Envenenamento por gs ou por chumbo (utilizado no esmalte cermico, nos
pesticidas agrcolas e outros venenos);
Sarampo.
DIAGNSTICO
A alterao do movimento est relacionada com a localizao da leso.
Gravidade do quadro depender da extenso da leso.
PC classificada de acordo com o predomnio do dficit de movimento.
Formas mistas so possveis.
Presena de atraso no DNM;
Persistncia dos reflexos primrios;
Ausncia de reaes de equilbrio;
Presena de tnus muscular anormal.
Diagnstico Diferencial
Doenas Degenerativas Progressivas.
Tumor.
Miopatias.
DIAGNSTICO
Histria clnica e exame neurolgico devem ser completos.
Classificao: Critrios
Tipo de Disfuno Motora.
Topografia do Dficit Motor (distribuio dos hemicorpos).

33

Tipos Clnicos
Espstica.
Extrapiramidal (Discintica).
Atxica.

Hipotnica.
Mista.

Distribuio Topogrfica

Hemiplegia
Manifestao mais freqente, com maior comprometimento do membro
superior. Presena de sinais de liberao piramidal (espasticidade, reflexos
tendneos exarcebados, clnus).
Padro flexor de MS e extensor de MI.
Tetraplegia
9 a 43% das crianas, geralmente resultado de leses bilaterais difusas.
Intensas retraes em semiflexo, sndrome pseudobulbar (disfagia e disartria).
Associao de Microcefalia, Deficincia Mental e Epilepsia.
Diplegia
10 a 30% das crianas (prematuros).
34

Comprometimento dos MMII, evidenciado pela hipertonia espstica dos

adutores, que configura o aspecto semiolgico da Sndrome de Little (postura
com cruzamento dos MMII e marcha em tesoura).
ESPSTICA
Acometimento da origem ou trajeto do Trato Piramidal.
Hipertonia espstica e aumento dos reflexos tendinosos.
Comprometimento
voluntrios.

total

(plegia) ou parcial (paresia) dos movimentos

A Tetraplegia Espstica relacionada ao sofrimento cerebral difuso grave

(infeces, hipxia e traumas) ou malformaes cerebrais graves.
Discinesia (Extrapiramidal)
Movimentos involuntrios (distonias axiais e/ou movimentos coreo-atetides
das extremidades).
No primeiro ano de vida possuem hipotonia muscular.
ATAXIA
Ataxia pura rara. No incio so geralmente hipotnicas e evoluem com
alteraes de equilbrio (ataxia axial) e coordenao (ataxia apendicular).
Alterao da marcha e tremor intencional.
Formas Mistas
Associao das manifestaes anteriores (movimentos distnicos, coroatetides e combinao de ataxia com plegia).
75% apresentam padro espstico.
Dficits Associados
Deficincia Mental: 30 a70%, associada a tetraplegia, diplegia ou mista.
Epilepsia: 25 a 35%, associada hemiplegia ou tetraplegia.
Distrbios de Linguagem.
Deficincia Mental: 30 a70%, associada tetraplegia, diplegia ou mista.
Epilepsia: 25 a 35%, associada hemiplegia ou tetraplegia.
Distrbios de Linguagem.
Deformidades Ortopdicas
35

Retraes Fibrotendneas (50%).

Cifoescolioses (15%).
Deformidades nos Ps.
Tratamento Medicamentoso
Anticonvulsivantes.
Espasticidade (Baclofen, Diazepam, Clonazepan, Dantrolene e Morfina).
Bloqueios Neuromusculares (lcool, fenol e anestsicos locais).
Toxina Botulnica.
Tratamento Cirrgico
Cirurgias Ortopdicas de deformidades e para estabilizao articular visando
preservao da funo e alvio da dor.
FISIOTERAPIA: OBJETIVOS
Inibio da atividade reflexa anormal para normalizao do tnus muscular.
Facilitar o movimento normal.
Estimular as fases do DNM, bem como as reaes de equilbrio e ajustes
posturais.
Adequar fora e amplitude articular.
Inibio da atividade reflexa anormal para normalizao do tnus muscular.
Evitar complicaes respiratrias e musculoesquelticas.
Promover experincias que permitam a integrao sensrio-motora da criana.

ESPINHA BFIDA
INTRODUO
Defeito congnito caracterizado por formao incompleta da medula espinal e
das estruturas que a protegem.
O termo espinha bfida refere-se ao fechamento incompleto dos ossos da
coluna.
Ocorre no primeiro ms da gravidez.
Srie de malformaes, onde a mais freqente a Mielomeningocele.
36

Mielomeningocele: Protuso Cstica no dorso da criana com tecido nervoso

exposto e no coberto por pele.
TIPOS DE ESPINHA BFIDA
Espinha Bfida Aberta.
Espinha Bfida Oculta.
Espinha Bfida Aberta
Protuso Cstica com ou sem elementos neurais, pode haver dficit neurolgico
progressivo.
Meningocele.
Mielomeningocele:Leso da linha mdia com lquor, medula espinal, no
coberta por pele.
Lipomielomeningocele: Massa de gordura, geralmente coberta de pele que se
estende para a medula.
Espinha Bfida Oculta
A) Sem Envolvimento Neural: Fechamento incompleto dos arcos vertebrais
sem outras alteraes.
B) Com Envolvimento Neural: Alteraes da pele na regio sacro-coccgea em
80% (tufos pilosos, angiomas ou massas subcutneas), com dficits
neurolgicos progressivos com o crescimento.
Espinha Bfida Oculta:Com Envolvimento Neural
Diastematomielia: Poro caudal medular partida geralmente por um esporo
sseo ou cartilaginoso.
Medula Presa: Cone Medular e filamento terminal espessos e fixos estrutura
ssea.
ETIOLOGIA: Multifatorial
Fatores Genticos: > Raa Branca e Sexo Feminino, casais com filho afetado
risco maior para o segundo filho.
Fatores Ambientais: Migrao de um mesmo grupo tnico para um local de
maior incidncia (pases anglo-saxnicos);
Fatores Nutricionais: < Incidncia Mulheres com Complementao Vitamnica
de cido flico.
ETIOLOGIA
37

Outros: Diabetes materna, deficincia de zinco e ingesto de lcool durante os

primeiros trs meses de gravidez.
INCIDNCIA
EUA: 1:1000 Recm-nascidos.
Brasil: Ausncia de dados, Hospital Sarah-Braslia admitiu 109 casos em 1999,
113 no ano 2000 e 109 em 2001.
Risco de Recorrncia
Casal com uma criana acometida o risco de 1 a 5%;
Adulto com EB, a probabilidade de recorrncia de 1 a 5%;
Caso os dois possuam EB, as chances do filho ter aumentam para 15%.
PREVENO
Pesquisas Atuais: Importncia do cido flico (vitamina B) na reduo da
ocorrncia de EB. Associao Americana EB: Administrao oral de 0,4mg de
cido flico por dia (mulheres em idade frtil) e 4mg por dia (com risco
aumentado), com incio de 1 a 3 meses antes de gravidez e manuteno
durante o primeiro trimestre.
PREVENO: cido Flico
Polivitamnicos e alimentos ricos em folato como vegetais de folhas verdes
(espinafre ou brcolis), feijo, frutas ctricas, fgado, castanhas e alimentos
integrais. Perda na estocagem e cozimento, sendo a complementao o meio
mais seguro de preveno.
QUADRO CLNICO
Paraplegia Flcida Sensitivo-Motora abaixo do nvel de leso;
Incontinncia Urinria e Fecal.
80% com Hidrocefalia (acometimento cognitivo e pode influenciar na
reabilitao).
Deformidades Complexas e Variveis (lceras de Decbito).
Encurtamentos Musculares associados ausncia de Propriocepo e
Anestesia.
Hidrocefalia: Manifestaes Clnicas
Aumento do Permetro Ceflico;

38

Alargamento das Suturas Cranianas;

Distenso das Veias do Couro Cabeludo;
Sinais de Hipertenso Craniana.
Hidrocefalia
95% das crianas apresentaro ao nascimento, com associao da
malformao Arnold-Chiari.
O restante poder desenvolver a hidrocefalia aps o fechamento cirrgico da
espinha bfida.
Malformao Arnold-Chiari: Herniao das amgdalas cerebelares, vermis
cerebelar, parte do quarto ventrculo e poro inferior do bulbo para dentro do
canal vertebral.
Bexiga Neurognica
O acmulo de urina favorece a infeco urinria, cujas manifestaes clnicas
incluem alteraes no aspecto da urina, febre, reduo do apetite e dor lombar.
Refluxo de urina da bexiga para os rins freqente, levando a graves
problemas renais.
Bexiga Neurognica Flcida (Arreflexa)
Leses de L1 ou abaixo (cone medular e cauda eqina);
Ausncia de contrao;
Parede vesical distendida;
Volume residual aumentado;
Infeces recorrentes devido dificuldade de esvaziamento.
Bexiga Neurognica Espstica
Leses acima de T12 ou cone medular preservao dos reflexos medulares;
Bexiga com capacidade pequena;
Contraes involuntrias rtmicas no efetivas;
Tendncia ao refluxo com aumento do volume renal.
Deformidades Ortopdicas
Coluna: Escolioses, Cifose Congnita e Hiperlordose (Encurtamento dos
flexores de quadril).
39

Quadril: Luxao uni ou bilateral, contratura em flexo-aduo ou em flexoabduo.

Joelho: Contratura em flexo ou recurvatum.
Tornozelo: Valgo.
Ps: Eqino cavo varo e calcneo valgo.
Artelhos: Garra.
Nveis de Leso Neurolgica
Avaliao Funcional do Nvel de Leso: Exame Motor e Sensitivo (Hoffer e col,
1973).
Nveis de Leso Neurolgica: 4 Grupos
Torcico: Ausncia de Sensibilidade e Motricidade nos MMII;
Lombar Alto: Sensibilidade Parcial abaixo do quadril e motricidade nos mm
flexores e adutores dos quadril ou dos extensores de joelho.
Lombar Baixo: Motricidade citada acima e dos flexores dos joelhos ou dos
dorsiflexores dos ps ou abdutores dos quadril.
Sacral: Presena da Motricidade descrita alm dos flexores plantares ou dos
extensores do quadril.
Tratamento Leso
Posicionamento: A criana deve ser mantida em DV e a leso coberta com
compressas no adesivas, suavemente colocadas, embebidas em soro
fisiolgico para evitar ressecamento.
Tratamento Mielomeningocele
O fechamento cirrgico da leso deve ser feito nas primeiras 24 horas para
reduo de risco de infeco e preservao da funo nervosa. A hidrocefalia
tratada atravs da instalao de um sistema de derivao ventrculo-peritoneal,
permitindo a drenagem do excesso de lquor.
Deformidades Ortopdicas
Decorrentes do Desequilbrio Muscular determinado pelas paralisias totais ou
parciais. Cirurgias Ortopdicas recomendadas em algumas situaes se
houver melhora da funcional.
FISIOTERAPIA
A Mielomeningocele apresenta manifestaes clnicas primrias e secundrias.
40

Manifestaes Primrias
Paralisia Flcida.
Reduo da fora muscular e atrofia muscular.
Reduo da sensibilidade cutnea superficial e profunda.
Incontinncia Urinria e fecal.
Hidrocefalia e deformidades congnitas.
Manifestaes Secundrias
lceras de decbito.
Alteraes vasomotoras.
Osteoporose e tendncia fraturas.
Atraso no desenvolvimento Neuromotor.
Encurtamentos Musculares.
Objetivos de Tratamento Fisioteraputico
Estimular o movimento voluntrio nos mm plgicos.
Aumentar fora muscular dos mm particos.
Aumentar a sensibilidade cutnea superficial e profunda.
Minimizar e evitar os encurtamentos musculares.
Prevenir surgimento de lceras de decbito (orientao dos pais) e
complicaes de origem respiratria e urinria.
Estimular as etapas do Desenvolvimento Neuromotor.
Tratamento com rteses
Leito de Polipropileno: Utilizado em crianas de at 18 meses de idade, com
nvel alto de leso.
Parapodium: rtese utilizada para ortostatismo na fase de pr-deambulao.
Tutor Longo: Utilizado com ou sem cinto plvico e visa o ortostatismo e
deambulao.
Goteiras de Polipropileno: Preveno das deformidades e manuteno das
correes cirrgicas e deambulao.
MIOPATIAS X DISTROFIAS
41

Miopatias:
- Estados patolgicos que atuam na fibra muscular estriada.
Distrofia muscular:
- a miopatia na qual uma anormalidade gentica leva morte prematura e ao
desaparecimento dessa fibra muscular
Miopatias
Walton (1966): qualquer doena ou sndrome na qual os sintomas ou sinais,
possam ser atribudos a alteraes patolgicas, bioqumicas ou
eletrofisiolgicas das fibras musculares, ou do tecido intersticial da musculatura
estriada, e que no exista evidncia de alterao do SNC e SNP
Classificao das molstias musculares
Miopatias geneticamente determinadas
- DMP: Duchenne, Becker, fscio escpulo umeral, cinturas...
- Miopatias congnitas: Miopatia congnita, Sd de Prader Willi.....
- Molstias miotnicas
- molstias de depsito de glicognio
- Paralisia peridica familiar....
Anatomia Patolgica das DMP
- Degenerao das fibras musculares e proliferao de tecido conjuntivo
precoce;
- Exame histopatolgico: fibras musculares normais, e fibras de volume
aumentado ou diminudo (grande variao do calibre);
1. Edema da fibra (meses ou anos);
2. Degenerao;
3. Proliferao de tecido conjuntivo e gorduroso
4. Restos de fibras musculares
DMP aspectos clnicos
- DMP:
- carter degenerativo e hereditrio, com evoluo progressiva e irreversvel;

42

- causa desconhecida;
- classificada de acordo com as alteraes clnicas, estudos anatomo
patolgicos, EMG e genticos
TEORIAS DA DMP
- 3 teorias principais:
- 1. Teoria vascular:alterao no metabolismo de catecolaminas e micro
enfartes;
- 2. Teoria neurognica: diminuio das unidades motoras sobreviventes;
- 3. Teoria gentica: falha gentica relacionada membrana da fibra muscular
DMP de Duchenne
- Forma com herana recessiva ligada ao sexo:
- Distrofia Muscular de Duchenne:
- dcada de 60: descrita por Guillaume Duchenne
- a mais comum e mais grave;
- incio precoce (geralmente 4 anos);
- acomete sexo masculino (50%);
- sexo feminino portador (50%);
Xx
XX
s

XY
XY

Xx

xY

sadio port. dt.

DMP de Duchenne
- dos 3 aos 5 anos: dificuldade para correr, quedas frequentes;
- dos 8 aos 9 anos: marcha com auxlio de rteses;
- a partir dos 12 / 13 anos: CR;
- pseudo hipertrofia de panturrilha;
- manobra / sinal de Gowers (fraqueza de mm extensora)
DMP de Duchenne
- Aumento da lordose lombar;
43

- Bscula da pelve;
- Marcha digitgrada;
- Ps equinos;
- Escoliose (principalmente quando perdem a marcha / CR);
- Produo deficiente de distrofina
Sinal de Gowers levantar mioptico
Deficincia de distrofina
DMP de Duchenne
- Nveis elevados de CPK (creatinofosfoquinase);
- alteraes cardacas, gastrointestinal e respiratrias;
- incidncia (1 / 3500 meninos)
Anlises laboratoriais
Nveis de CPK:
- Elevadas em 50 vezes mais;
- Perda gradual de fibras musculares com substituio de tecido adiposo e
conjuntivo.
DMP de Becker
- Forma recessiva ligada ao sexo:
- menos severa que a DMP de Duchenne;
- incidncia 1 / 100000;
- sexo masculino;
- incio entre 5 / 25 anos;
- fraqueza muscular progressiva;
- evoluo lenta;
DMP de Becker
- perda da marcha +/- 25 anos;
- pseudo hipertrofia da panturrilha;

44

- 50% apresentam cardiopatias;

- bito +/- aos 40 / 50 anos;
- mulheres portadoras.
DMP tipo cinturas
- carter autossmico recessivo:
- ocorrncia em ambos os sexos;
- incio 2a./3a. dcada de vida;
- incio cintura plvica, depois escapular;
- acometimento distal posterior;
- hipertrofia de panturrilha;
- contraturas / deformidades tardias;
Exames clnicos
- testes bioqumicos do sangue;
- eletromiografia;
- bipsia muscular;
- sondas de DNA (localizao anormal do gene);
- distrofina;
Fisioterapia
- avaliao;
- provas funcionais;
- fora muscular;
- AAM;
- capacidade respiratria;
- equipe multi e interdisciplinar
Conduta fisioterapia
- manter fora muscular **;
- retardar progresso das contraturas;
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- manter atividades funcionais / AVDs;

- prolongar deambulao;
- retardar uso da CR;
- impedir instalao da escoliose;
- manuteno respiratria.
Tratamento DMP de Duchenne e Becker
Promover qualidade de vida;
Manter a independncia funcional;

Sndrome de Down ou trissomia do cromossomo 21

A sndrome de Down a forma mais freqente de retardo cognitivo
causada por uma aberrao cromossmica microscopicamente demonstrvel.
caracterizada por histria natural e aspectos fenotpicos bem definidos.
causada pela ocorrncia de trs (trissomia) cromossomos 21, na sua totalidade
ou de uma poro fundamental dele.
Caractersticas Clnicas
A sndrome de Down, uma combinao especfica de caractersticas
fenotpicas que inclui retardo mental e uma face tpica, causada pela
existncia de trs cromossomos 21 (um a mais do que o normal, trissomia do
21), uma das anormalidades cromossmicas mais comuns em nascidos vivos.
Sabe-se, h muito tempo, que o risco de ter uma criana com trissomia do 21
aumenta com a idade materna.
Por exemplo, o risco de ter um recm-nascido com sndrome de Down,
se a me tem 30 anos de 1 em 1.000, se a me tiver 40 anos, o risco de 9
em 1.000. Na populao em geral, a freqncia da sndrome de Down de 1
para cada 650 a 1.000 recm-nascidos vivos e cerca de 85% dos casos ocorre
em mes com menos de 35 anos de idade.
As pessoas com sndrome de Down costumam ser menores e ter um
desenvolvimento fsico e mental mais lento que as pessoas sem a sndrome. A
maior parte dessas pessoas tem retardo mental de leve a moderado; algumas
no apresentam retardo e se situam entre as faixas limtrofes e mdias baixa,
outras ainda podem ter retardo mental severo. Existe uma grande variao na
capacidade mental e no progresso desenvolvimental das crianas com
sndrome de Down. O desenvolvimento motor destas crianas tambm mais
lento. Enquanto as crianas sem sndrome costumam caminhar com 12 a 14
meses de idade, as crianas afetadas geralmente aprendem a andar com 15 a
36 meses.

46

O desenvolvimento da linguagem tambm bastante atrasado. Embora

as pessoas com sndrome de Down tenham caractersticas fsicas especficas,
geralmente elas tm mais semelhanas do que diferenas com a populao em
geral. As caractersticas fsicas so importantes para o mdico fazer o
diagnstico clnico; porm, a sua presena no tem nenhum outro significado.
Nem sempre a criana com sndrome de Down apresenta todas as
caractersticas; algumas podem ter somente umas poucas, enquanto outras
podem mostrar a maioria dos sinais da sndrome.
Algumas das caractersticas fsicas das crianas com sndrome
de Down so: achatamento nasal, fendas palpebrais, lngua protusa, nariz
achatado, implantao baixa de orelhas, hipotonia muscular, frouxido
ligamentar, prega palmar nica, excesso de pele na nuca, entre outros.
Aproximadamente cinqenta por cento de todas as crianas com a sndrome
tm uma linha que cruza a palma das mos (linha simiesca), e h,
freqentemente, um espao aumentado entre o primeiro e segundo dedos do
p. Freqentemente estas crianas apresentam mal-formaes congnitas
maiores. As principais so as do corao (30-40% em alguns estudos),
especialmente canal atrioventricular, e as mal-formaes do trato
gastrointestinal, como estenose ou atresia do duodeno, imperfurao anal, e
doena de Hirschsprung.

Alguns tipos de leucemia e a reao leucemide tm incidncia

aumentada na sndrome de Down. Estimativas do risco relativo de leucemia
tm variado de 10 a 20 vezes maior do que na populao normal; em especial
a leucemia megacarioctica aguda ocorre 200 a 400 vezes mais nas pessoas
com sndrome de Down do que na populao cromossomicamente normal.
Reaes leucemides transitrias tm sido relatadas repetidamente no perodo
neonatal. Entre oitenta e noventa por cento das pessoas com sndrome de
Down tm algum tipo de perda auditiva, geralmente do tipo de conduo.
Pacientes com sndrome de Down desenvolvem as caractersticas
neuropatolgicas da doena de Alzheimer em uma idade muito mais precoce
do que indivduos com Alzheimer e sem a trissomia do 21.
Citogentica
A maior parte dos indivduos (95%) com trissomia do 21 tem trs cpias
livres do cromossomo 21; em aproximadamente 5% dos pacientes, uma cpia
translocada para outro cromossomo acrocntrico, geralmente o 14, o 21 ou o
22. Em 2 a 4% dos casos com trissomia do 21 livre, h mosaicismo, isto , uma
linhagem de clulas com trissomia e uma linhagem de clulas normal na
mesma pessoa.
Aconselhamento gentico
Pais que tm uma criana com sndrome de Down tm um risco
aumentado de ter outra criana com a sndrome em gravidezes futuras.
calculado que o risco de ter outra criana afetada aproximadamente 1 em
47

100 na trissomia do 21 e no mosaicismo. Porm, se a criana tem sndrome

de Down por translocao e se um dos pais portador de translocao (o que
ocorre em um tero dos casos), ento o risco de recorrncia aumenta
sensivelmente. O risco real depende do tipo de translocao e se o portador da
translocao o pai ou a me.
Cuidados especiais
As crianas com sndrome de Down necessitam do mesmo tipo de
cuidado clnico que qualquer outra criana. Contudo, h situaes que exigem
alguma ateno especial tais como complicaes cardacas, deficincias
auditivas, deficincias visuais entre outras
Tratamento fisioteraputico
Estimulao precoce
Auxiliar no DNPM e intelectual;
Incio do tratamento desde o primeiro ms de vida;
Verificar se existem leses associadas devido m formao cardaca;
Trabalho multiprofissional e interdisciplinar.
Objetivos gerais
- Estimular que as etapas do DNPM sejam adquiridas prximo ao tempo
normal;
- Adequar tnus muscular (hipotonia);
- Cuidados com a instabilidade atlantoaxial;
- Estimular contato social;
- Orientaes familiares.
BIBLIOGRAFIA:
e Mc DONALD. Crescimento e Desenvolvimento na Infncia. Ed.
Santos, 1999.
FLEHMIG, I. Textos e Atlas do desenvolvimento normal e seus desvios no
lactente. Ed Atheneu: So Paulo, 2001.
BURNS

SHEPHERD, R.B. Fisioterapia em Pediatria. Ed Santos: So Paulo, 2001

REVISTA
NEUROCINCIAS
V12
N2
ABR/JUN,
2004
REFERNCIAS BIBLIOGRAFICAS;
1. Barraqur-Bordas, L.; Ponces Verg, J.; Corominas Vigneaux, J.; Torras
de Bea, E.; Noguer Rodriguez, L. A. La parlisis cerebral infantil. Barcelona:
Editorial Cientfico-Mdica, 1966 apud Schwartzman, J. S. Paralisia
48

Cerebral. Temas sobre desenvolvimento, v. 3, n. 13, p. 4-21, 1993.

2. Bobath, K. Uma Base Neurofisiolgica para o Tratamento da Paralisia.

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