Anda di halaman 1dari 9

INSTRUMEN PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KOMUNITAS
A.

DATA UMUM
I. IDENTITAS
No. KK
: .
Pengumpul Data
: .
Nama Kepala Keluarga : .
Tgl. Pengumpulan Data : .
Alamat Tempat Tinggal : .
RT.RW.No.Rumah .
Status Penduduk
: ( ) Asli/Menetap
( ) Musiman
Kepemilikan rumah
: ( ) Pribadi
II. DATA DEMOGRAFI
No.

Nama

Umur
(Th/Bl)

Jenis
Kelamin

Hub.dgn
KK

Pendidikan

Agama

Kecacatan

Pekerjaan

Ket

III. DATA STATUS KESEHATAN


No.

Nama

BB
(kg)

TD
(mmHg)

Anemia
(Hb jika
perlu)

Penyakit 1
thn terakhir

Riwayat
penyakit
keturunan

Penyakit saat
ini (keluhan)

IV. DATA STATUS KESEHATAN


1. Adakah anggota keluarga yang meninggal dalam 1 (satu) tahun terakhir
( ) Ada
( ) Tidak ada
2. Jika ada, siapa? . Tahun
Meninggal pada usia berapa
Penyebab kematiannya ..
NO
V

WAWANCARA
LINGKUNGAN FISIK
Rumah
1. Berapa luas lantai bangunan rumah: m

1.

2.
2.
3.

Jumlah kamar tidur


( ) tidak ada
( ) satu kamar tidur
( ) 2-3 kamar tidur
( ) lebih dari 3 kamar tidur
Kebiasaan membuka jendela
( ) Ya
( ) Tidak

3.
4.

OBSERVASI/PENGUKURAN
Jenis lantai rumah
( ) tanah (sebagian besar)
( ) plester, ubin, keramik
( ) papan, kayu
Tipe bangunan rumah
( ) permanen
( ) semi permanen
( ) non permanen
Luas jendela dan lubang angin
( ) <20% luas lantai ( ) >20% luas lantai
Kebersihan dalam rumah dan pekarangan
( ) bersih
( ) kurang bersih

4.

Adakah kebiasaan menjemur kasur


( ) Ya
( ) Tidak
Kesehatan air
1. Darimana air untuk masak dan minum
1.
( ) sumur pompa
( ) sumur gali
( ) mata air
( ) air sungai
2. Air untuk mandi dan mencuci
2.
( ) sumur pompa
( ) sumur gali
3. Kebiasaan
keluarga
melakukan
pembersihan/pengurasan penampungan air
( ) 1 x seminggu
( ) 2 x seminggu
( ) >2 x seminggu
( ) lain-lain
4. Apakah ada penampung air untuk masak dan 3.
minum
( ) Ya
( ) Tidak
Pembuangan sampah
1. Adakah tempat penampungan sampah
( ) Ya
( ) Tidak
2. Pengolahan sampah selanjutnya
( ) dibakar
( ) ditimbun
( ) dibuang ke kali
( ) lain-lain

VI

Jarak sumber air dengan penampung kotoran


( )<5m
( ) 5 s/d 10 m
( ) > 10 m
Keadaan fisik air
( ) berwarna
( ) berbau

Penampungan air untuk masak dan minum


( ) terbuka
( ) tertutup

1.

Kondisi tempat penampungan sampah di rumah


a. Tempat ( ) tertutup
( ) terbuka
b. Vektor ( ) ada
( ) tidak ada
Jika ada jenis vektor:
( ) tikus
( ) nyamuk
( ) lalat
( ) kecoa
( ) anjing
( ) kucing

Kondisi jamban
1. Adakah tempat pembuang tinja di rumah
( ) Ya
( ) Tidak

1.

Kondisi jamban keluarga


( ) Bersih
( ) Tidak bersih

Pembuangan Air Limbah


1. Apakah ada saluran air limbah
( ) Ya
( ) Tidak

1.

Saluran air limbah


( ) Terbendung/mampet

KOMUNIKASI
1. Adakah sarana komunikasi
1.
( ) Ya
( ) Tidak
2. Jenis bahasa yang digunakan sehari-hari
( ) Indonesia ( ) Daerah ( ) Asing
3. Bagaimana metode penyampaian informasi
kesehatan yang ibu/bapak harapkan
( ) media elektronik (radio/TV)
( ) media cetak (Koran/majalah)
( ) posyandu/kader
( ) pertemuan antar masyarakat

VII

EKONOMI
1. Berapa penghasilan seluruh keluarga tiap bulan
( ) < Rp. 750.000,( ) Rp. 750.000,- - Rp. 1.000.000,( ) Rp. 1.000.000,- - Rp. 1.500.000,( ) Rp. 1.500.000,- - sebutkan ..
2. Adakah sarana pengamanan untuk rumah
( ) Ya
( ) Tidak

VIII

TRANSPORT DAN KEAMANAN


1. Sarana transportasi keluarga
( ) Ya
( ) Tidak
2. Adakah sarana pengamanan untuk rumah
( ) Ya
( ) Tidak

IX

( ) tidak bersih

REKREASI
1. Apakah keluarga menyediakan waktu khusus untuk
rekreasi
( ) Ya
( ) Tidak

1.

( ) Lancar

Yang digunakan sebagai sarana


( ) pesawat telepon ( ) Koran
( ) majalah
( ) lain-lain

Observasi transportasi
( ) Pribadi
( ) Umum

PENDIDIKAN
1. Jenis pendidikan kesehatan apa yang dibutuhkan
( ) Kesehatan ibu dan anak
( ) Cara penanggulangan kesehatan
( ) pembinaan kesehatan lansia
( ) pembinaan kesehatan remaja
( ) lain-lain, tuliskan ..

XI

PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL


1. Jenis sarana pelayanan kesehatan yang paling
dimanfaatkan keluarga untuk penanganan masalah
kesehatan
( ) Puskesmas
( ) Rumah Sakit
( ) Dokter praktik
( ) Perawat Klinik
( ) Bidan praktik
( ) Klinik dokter keluarga
2. Kapan waktu yang baik menurut Bapak/Ibu untuk
menerima penyuluhan kesehatan
( ) Pagi ( ) Siang ( ) Sore ( ) Malam
3. Dimana tempat yang baik bagi Bapak/Ibu
mendapat penyuluhan kesehatan
( ) di rumah
( ) Puskesmas
( ) lain-lain
( ) Pertemuan kelompok
( ) balai/kantor RT/RW

XII

KEBIJAKAN DALAM KELUARGA


1. Adakah peraturan-peraturan yang diberlakukan di
keluarga ini
( ) Ya
( ) Tidak
2. Siapa yang paling berpengaruh di keluarga dalam
pemeliharaan kesehatan
( ) Ayah ( ) Anak ( ) Ibu ( ) Lain-lain
3. Siapa pengambil keputusan dalam keluarga
( ) Ayah ( ) Anak ( ) Ibu ( ) Lain-lain

XIII

PERILAKU HIDUP SEHAT


1. Frekwensi makan keluarga dalam sehari
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) > 3 kali
2. Adakah anggota keluarga yang merokok
( ) Ya
( ) Tidak
Jika ada, siapa
3. Menurut keluarga apakah olah raga itu penting
( ) Ya
( ) Tidak

I. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS


No.

Diagnosa
Keperawatan

Tujuan
Umum

Tujuan
Khusus

Strategi
Intervensi

Rencana Kegiatan

Evaluasi
Kriteria
Standar

Sumber

Tempat

Palangka Raya ............... 2015

()

Pj

PRIORITAS MASALAH ASUHAN KEPERAWATAN


No.

Masalah Kesehatan

Keterangan Pembobotan
1. Sangat Rendah
2. Rendah
3. Cukup
4. Tinggi
5. Sangat tinggi

A B C D E F G H I J K Total

A = Resiko terjadi
B = Resiko parah
C = Potensial untuk pendidikan kes
D = Minat masyarakat
E = Mungkin diatasi
F = Sesuai program pemerintah
G = Tempat
H = Waktu
I = Dana
J = Fasilitas kes
K = Sumber daya

Palangka Raya, .,................ 2015

()

Prioritas

II.

IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Tanggal

Diagnosa
Keperawatan

Intervensi Keperawatan

Hasil

Palangka Raya, ............... 2015

()

III.

EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS


No.

Masalah Keperawatan

Evaluasi

Analisa
Faktor pendukung

Faktor penghambat

Palangka Raya, ........................ 2015

()

FORMAT RENCANA KERJA (PLANNING OF ACTION/POA)


ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
No

Masalah
diarre

Tujuan
Diare
tdk
terjadi

Rencana Kegiatan
-

Demo cuci
tangan
Penberian
oralit
dll

Sasaran Waktu

Tempat Dana

Ibu2

Rumah
ibu A

13
juni

Rp.
50 rb

Pj
1. pwt S
2. paRT2

Anda mungkin juga menyukai