Caso Clinico Francisca Urra

CASO
CLNICO
Examen de ttulo

TIM MDICA - HOSPITAL LAS HIGUERAS

FRANCISCA URRA HERMOSILLA

Interno:
Carrera, J. Francisco
Docente gua:
Sara Macaya R.
Enfermera Gua:
Ximena Guzman L.
Perodo de internado:
30/06/2015 16/10/2015
Concepcin, 16 de Octubre del 2015
UNIVERSIDAD CATLICA DE LA SANTSIMA CONCEPCIN

FACULTAD DE MEDICINA - CARRERA DE ENFERMERA
INTERNADO HOSPITALARIO
IA NDICE


INTRODUCCIOA N


OBJETIVO GENERAL


MARCO TEOA RICO

1.- ESTADSTICAS (EPI)
2.- ABORDAJE DESDE EL SISTEMA DE SALUD
3.- PRINCIPIOS DE BIOTICA
4.- MODELO VIRGINIA HENDERSON


CASO CLIA NICO

1.- IDENTIFICACIN:

Nombre
Fecha de nacimiento
RUN
Edad
Estado Civil
Talla
Peso
Sexo
Domicilio
Antecedentes Mrbidos
Fecha de ingreso a UTI
Motivo de ingreso
Diagnstico mdico de ingreso
Cama
Alergias
Antecedentes sociales
Francisca Urra Hermosilla

10 de Enero de 1938
5.416.395-9
77 aos
Viuda
1.54 m
50 kg
Femenino
A de la fuente 273 Pobl. Gaete, Talcahuano.
HTA
21 de julio de 2015, 01:00 hrs.
Traslado desde UCI Adultos para continuar
monitorizacin y manejo en unidad de menor
complejidad
1. Tumor periampular operado.
2. Pancreatoduodenectomia con
enteroenteroanastomosis.
3. Hipertensin Arterial
6
Penicilina.
Pensionada, viuda hace aproximadamente 30
aos. Actualmente vive sola y tiene 4 hijos
vivos, de los cuales tiene mayor contacto con
su hijo menor Pablo Cid. Refiere que profesa
la religin evanglica sin embargo no asiste a
la iglesia por su edad y por miedo a que le
pueda pasar algo malo. Actualmente se
controla en el CESFAM Paulina Avendao

2.- ANAMNESIS PRXIMA:
Paciente de 77 aos de edad hospitalizada en el servicio de ciruga desde
el 15 de Junio del 2015 hasta el 3 de Julio del 2015 por cuadro de ictericia
obstructiva. Donde se le realiz TAC de abdomen y pelvis con contraste el 18 de
junio el cual mostr dilatacin severa de va biliar intra y extraheptica con cambio
brusco del calibre en coldoco intrapancretico. Se le realiz endoscopa digestiva
alta para control la cual concluy, tras biopsia, en adenoma papilar, por lo que
reingresa el 12 de Julio para ciruga pancreatoduodenectoma, la cual se realiza el
14 de Julio sin incidentes, se deja SNY instalada y obturada. Anestesilogo


sugiere ingreso a UCI para monitorizacin y manejo. Al ingreso a UCI el
14/07/2015 se encuentra vigil, con Glasgow 14 pts., con piel seca, ictrica y llene
capilar enlentecido, oligrica, con tendencia a la hipotensin diastlica y PAM < 65
mmHg evolucionando favorablemente con uso de noradrenalina (0.13 /kg/min)
por 48 horas y sueroterapia con ringerlactato, sueroglucosalino y, posteriormente,
suero fisiolgico. Evoluciona con insuficiencia renal, Creatininemia 4.39 mg/dl,
BUN 70,4 mg/dl. Ingresa a UTI el 21 de julio de 2015 con tendencia a la
desorientacin, ENA 5-6 en zona abdominal, tranquila, cooperadora.
Hemodinmicamente con tendencia a la hipotensin con PAM en rango,
normocrdica, llene capilar enlentecido, con SNG como dren a cada libre en fosa
nasal derecha y SNY pasando Fresubin a 40 cc/h en fosa nasal izquierda,
yugulares negativas con CVC in situ pasando sueroglucosalino y analgesia, sin
adenopatas. Trax simtrico con murmullo pulmonar conservado sin apremio.
Abdomen fajado con herida tipo chevron con apsito pasado con contenido bilioso
con bordes de herida enrojecidos. Drenaje hemosuc en flanco derecho con 5cc
aproximadamente de contenido citrino. Extremidades superiores sanas con lnea
arterial en arteria radial izquierda con mala curva por lo que se retira y se deja
gasa compresiva. Genitales con sonda vesical Foley con orina concentrada.
Extremidades inferiores con medias antitrombticas, con pulsos presentes sin
edema. Sacro sin ulcera por presin. Resto de puntos de apoyo sanos.
Indicaciones:
A.- Reposo: Semisentada
B.- Rgimen: Cero
C.- Oxigeno: O2 2L. por minuto por cnula nasal
D.- Sueros: Suero fisiolgico a 5 cc/h
E.- Nutricin: Fresubin 40cc/h
F.- Frmacos:
F.1. BIC Metamizol 4g en 250 de suero fisiolgico a 10 cc/h.
F.2. Omeprazol 40mg EV cada 24 horas.
F.3. Si T >37.5C medias fsicas mas paracetamol 1g EV..
F.4. Heparina 5000UI cada 8 horas.
F.5. Paracetamol 1g EV SOS.
F.6. HGT cada 6 horas ms refuerzo de IC segn esquema habitual.
F.7. Exmenes de control.
F.8. KNT respiratoria y motora.
F.9. Si agitacin Haldol 5mg IM.
3.- ANAMNESIS REMOTA:
Con antecedentes mrbidos de hipertensin arterial diagnosticada en 2010,
con medida teraputica de dieta hiposdica, en control en CESFAM Paulina
Avendao, refiere tener poca adherencia a controles crnicos. No tiene
antecedentes quirrgicos.



4.- EVOLUCIN DEL PACIENTE:
Las evoluciones que se presentarn a continuacin son de acuerdo al
seguimiento en sistema de cuarto turno realizados al caso clnico en cuestin con
un total de 8 turnos realizados en la UTI Mdica:
4.1 Turno Largo, 30 de Julio del 2015
A.- Hemodinamia
Temperatura
Hora
41C

40C

39C

38C

37C

36C

35C
PA(mmHg)
FC
FR
SAT
O2/FiO2

11

36C

188/81
120x
20x
98%
21%
15

19

36.5C

36.5C

154/70
108x
21x
97%
21%
156/71
108x
22x
99%
21%
23

37.1C

155/68
113x
17x
98%
21%
03

36.8C

158/70
112x
28x
100%
21%
07

37C

138/65
85x
26x
100%
21%
B.- Exmenes de laboratorio:

Glicemia
Uremia
Nitrgeno ureico
Bilirrubina Total
Bilirrubina Directa
Bilirrubina Indirecta
Creatinemia
Calcemia
Resultado
127
99.3
46.4
2.46
2.21
0.25
2.35
7.8
Unidad medida
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
Rango normal
[70 100]
[10 50]
[5 23]
[.0 1.1]
[0.01 0.3]
[0.01 0.94]
[0.70 1.20
[8.8 10.2]


Albmina
Protena C reactiva
Sodio
Potasio
Cloro
Recuento Blancos
Recuento Eritrocitos
Hb
Hematocrito
pH/HCO3 (venoso)
pO2/pCO2 (venoso)

1.65
3.7
147
3.4
111
10.84
3.14
9.5
29
7.348/18.5
50/34.5
g/dl
mg/dl
meq/l
meq/l
meq/l
x103/uL
x106/uL
g/dl
%
- / mmol/l
mmHg
[3.4 4.8]
[.0 0.6]
[133 145]
[3.3 5.1]
[96 108]
[4.5. 11.5]
[4 6]
[14 18]
[35 54]
[7.33 7.43 / 23 - 27]

[30 50/ 38 50]
C.- Plan mdico e indicaciones:

Plan mdico
Hemodinamia
Sin conflicto actual. Vigilar.
Ventilando sin apremio, pero es necesario
Respiratorio
mayor kinesioterapia y ejercicios respiratorios.
Se inicia terapia enteral por SNY con
Digestivo/abdomen
volmenes bajos, evaluar evolucin.
NPTC y enteral por SNY, aumentar aportes.
Metablico/endocrino/nutricin
Buen control de glicemia.
Renal
Priorizar aporte de agua libre.
Hoy en 6to da de tratamiento con Piperacilina
Tazobactam, ms Vancomicina emprica.
Infeccioso
Parmetros inflamatorios en descenso y
afebril. Cultivo de herida con Staphylococcus
aureus resistente a la meticilina.
Sin indicaciones terapia transfusional actual.
Hematolgico
Neurolgico
Tranquila, no ha registrado agitacin.

Indicaciones
1 Reposo semisentado 45
2 Rgimen cero por boca, agua para confort oral
3 NTPC por nutriologa ms enteral a 20cc/h, luego de prueba de azul de
metileno.
4 Agua por SNY 20cc/h continua
5 (6) Tazonam 2.25g cada 8 horas EV
6 (6) Vancomicina 1g cada 72 horas EV
7 Omeprazol 40 mg al da EV
8 Heparina 5000UI cada 8 horas SC
9 Furosemida 10mg + 1 frasco albumina 50cc cada 12 horas EV
10 HGT cada 6 horas
11 Insulina cristalina segn esquema:

12
13
14
15

140-180: 2 UI
181-220: 4 UI
221-260: 6 UI
261-300: 8 UI
<300: 10 UI y control con HGT en una hora.
Kinesioterapia respiratoria y motora dos veces al da
Curaciones 3 veces al da, retirar drenaje hemosuc.
Medias antitrombticas
Ejercicios con Triflow 6-8 veces por da
D.-Valoracin y examen fsico general:

Paciente en regulares condiciones generales, con tendencia a la
desorientacin, tranquila, cooperadora. Al ciclo hipertensa, taquicrdica, eupneica,
saturando 98% con FiO2 ambiental, afebril. Al examen fsico enflaquecida con piel
tibia, turgor disminuido, con leve tinte ictrico, conjuntivas rosadas, escleras
levemente ictricas, mucosa oral deshidratada, con sonda nasoyeyunal en fosa
nasal izquierda sin ulcera por presin. Hoy se realiza prueba de azul de metileno
el cual filtra inmediatamente por herida operatoria, se concluye en fstula alta por
lo que se inicia alimentacin enteral con Fresubin Original a 20 cc/h para verificar
tolerancia a alimentacin enteral. Sonda nasogstrica en fosa nasal derecha a
cada libre dando contenido bilioso aproximadamente 30cc. Mucosa oral y lengua
deshidratada. Yugulares planas, con catter venoso central de tres lmenes in situ
con apsitos limpios y secos, pasando NTPC y frmula polivitamnica, adems de
tratamiento endovenoso. Trax simtrico sin uso de musculatura accesoria.
Abdomen distendido, resistente a la palpacin con ENA 3, herida quirrgica tipo
chevron con dren sonda nlaton aspirativa al lecho en puntos retirados en flanco
izquierdo dando contenido bilioso aproximadamente 150cc, apsitos pasados con
aproximadamente 20cc de contenido bilioso, se realiza curacin irrigando con
suero fisiolgico y aspirando con sonda nlaton, paciente no refiere aumento de
ENA al realizar curacin, se cubre con gasa y apsito. Drenaje hemosuc en flanco
derecho dando escaso contenido citrino aproximadamente 1cc, se retira sin
incidentes, se pincela con suero fisiolgico y se deja gasa. Genitales con sonda
vesical Foley sin UPP, dando orina clara 500cc aproximadamente. EESS con
mltiple equimosis por puncin. EEII con medias antitrombticas, con pulsos
presentes y edema ++ aproximadamente, sin upp. Sacro sin lcera por presin.
Diuresis por SVF; deposiciones negativas. Escala de Dowton: Alto riesgo de
cadas; Escala de Braden: Alto riesgo de UPP.
G.- Examen fsico segmentario:

1. Cabeza: De aspecto normoceflica, no palpo masas, no refiere dolor,
con leve alopecia, higiene buena, sin embargo se pesquisa pediculosis.
2. Cara: De forma alargada, simtrica, con facie tranquila, de coloratura
ictrica.


3. Ojos: Pupilas isocricas con reflejo fotomotor positivo, sin edema
palpebral, con escleras ictricas, conjuntivas rosadas. Agudeza visual
disminuida, refiere usar lente para lectura
4. Nariz: Con tabique nasal centrado, con SNG en FN D como dren a
cada libre y SNY en FN I pasando alimentacin enteral. Sin presencia
de UPP.
5. Boca: Mucosa rosada e hidratada, encas sin lesiones, con uso de
prtesis superior e inferior. Lengua hidratada y limpia.
6. Odos: De aspecto normal, sin malformaciones, con pabelln auricular
limpio, sin hipoacusia. Sin adenopatas.
7. Cuello: Cilndrico sin adenopatas ni masas, con movilidad conservada ,
yugulares negativas, no refiere dolor.
8. Trax: Simtrico, sin uso de musculatura accesoria, elasticidad
conservada, con murmullo pulmonar conservado.
9. Mamas: Sin ndulos, simtricas, sin lesiones.
10. Abdomen: Distendido, fajado, resistente a la palpacin, con ENA 3 en
rea circundante a herida tipo Chevron y sin aumento de temperatura,
con dren al lecho en porcin izquierda de herida dando contenido bilioso
aproximadamente 150cc al contenedor. Sin rgano megalias. Ruidos
hidroareos disminuidos. Sin globo vesical.
11. Zona sacra y gltea-intergltea: Sin UPP en sacro ni hemorroides.
12. Extremidades superiores: Con pulsos presentes, tono muscular
conservado, masa muscular disminuida, movilidad completa, sin edema
apreciable, con buena higiene. Llene capilar menor a 2 segundos.
13. Extremidades inferiores: Piel tibia con pulsos presentes y movilidad
completa. Con tono muscular presente pero con disminucin de masa
muscular. Sin UPP en talones, ortejos sin micosis ni onicomicosis, con
hallux valgus bilateral.
14. Genitales: Sin lesiones ni secreciones. Buena higiene. Con SVF
instalada en su da 16 permeable, dando orina clara. Labios mayores y
menores sin lesiones ni UPP por SVF.



4.2 Turno Noche, 31 de Julio del 2015
A.- Hemodinamia
Temperatura
Hora
41C

40C

39C

38C

37C

36C

35C
PA(mmHg)
FC
FR
SAT
O2/FiO2

11

15
19

36.8C

36.9C

125/62
88x
20x
98%
21%
23

36.6C

139/65
94x
23x
97%
21%
36.8C

133/68
89x
21x
98%
21%
03

36C

139/65
114x
21x
95%
21%
127/61
109x
20x
96%
21%
07

36.5C

124/57
101x
21x
97%
21%

Glicemia
Uremia
Nitrgeno ureico
Creatinemia
Calcemia
Prot. C reactiva
Sodio
Potasio
Cloro
Recuento Blancos
Hb
Hematocrito

Resultado
179
94.7
44.3
2.05
7.9
3.7
141
3.4
106
16.86
2.99
9.2
27.6
Unidad medida
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
meq/l
meq/l
meq/l
x103/uL
x106/uL
g/dl
%

Plan mdico
Rango normal
[70 100]
[10 50]
[5 23]
[0.70 1.20
[8.8 10.2]
[.0 0.6]
[133 145]
[3.3 5.1]
[96 108]
[4.5. 11.5]
[4 6]
[14 18]
[35 54]


Hemodinamia
Sin conflicto actual. Vigilar.

Ventilando sin apremio, pero es necesario
Respiratorio
mayor kinesioterapia y ejercicios respiratorios.
Se inicia terapia enteral por SNY con
Digestivo/abdomen
volmenes bajos, evaluar evolucin.
Metablico/endocrino/nutricin Continuar solo con NPTC.
Renal
Funcin renal en recuperacin
Hoy en 7mo da de tratamiento con Piperacilina
Tazobactam, ms Vancomicina emprica.
Infeccioso
Cultivo de herida con Staphylococcus aureus
resistente a la meticilina.
Sin indicaciones terapia transfusional actual.
Hematolgico
Transfundir con Hb menor a 7
Neurolgico
Tranquila, no ha registrado agitacin.

Indicaciones
3 NTPC a 80 cc/h, Suero fisiolgico 250 con 1 amp. Soluvit, 1 amp. Vitalipid, 1
amp. Sulfato de Zinc a 10cc/h ms Fresubin original a 20cc/h
9 Furosemida 10mg + 1 frasco albumina 50cc cada 12 horas EV
10 HGT cada 6 horas + IC segn esquema
12 Kinesioterapia respiratoria y motora dos veces al da
13 Curaciones 3 veces al da
14 Retirar medias antitrombticas
15 Ejercicios con Triflow 6-8 veces por da

D.-Valoracin y examen fsico:
Paciente en regulares condiciones generales, CLOTE, tranquila,
cooperadora, no refiere dolor ni molestias. Al ciclo hipertensa, taquicrdica,
eupneica, saturando 95% con FiO2 ambiental, afebril. Al examen fsico con piel
tibia, con leve tinte ictrico, con sonda nasoyeyunal en fosa nasal izquierda, se
suspendi alimentacin enteral tras salida de contenido similar a formula enteral
por fistula, ayer en el largo se toma TAC de abdomen el cual fue evaluado por
ciruga los cuales describieron coleccin de pared abdominal, cirujano realiza aseo
local. Con sonda nasogstrica en fosa nasal derecha a cada libre dando
contenido bilioso aproximadamente 70cc. Mucosa oral deshidratada. Yugulares
planas, con catter venoso central de tres lmenes in situ con apsitos limpios y


secos, pasando NTPC y frmula polivitamnica, adems de tratamiento
endovenoso. Trax simtrico sin uso de musculatura accesoria. Abdomen
distendido, resistente a la palpacin, ENA 1 con herida quirrgica tipo chevron
cubierta con apsitos pasados aproximadamente 10cc de contenido bilioso, se
mantiene con sonda nlaton aspirativa al lecho en puntos retirados en flanco
izquierdo dando contenido bilioso aproximadamente 80cc, se realiza curacin
irrigando con suero fisiolgico y cubriendo con gasa y apsito. Genitales con
sonda vesical Foley sin UPP, dando orina clara 900cc aprox.. EESS con mltiple
equimosis por puncin y edema ++ en extremidad superior derecha. EEII con
pulsos presentes y edema ++ aproximadamente, sin UPP. Sacro sin UPP.
Diuresis por SVF; deposiciones blandas. Escala de Dowton: Mediano riesgo de
cadas; Escala de Braden: Bajo riesgo de UPP.
4.3 Turno Largo, 03 de Agosto del 2015
A.- Hemodinamia
Temperatura
Hora
41C

40C

39C

38C

37C

36C

35C
PAM
PA(mmHg)
FC
FR
SAT
O2/FiO2
PVC

11

15

37C

37C

-
165/77
83x
22x
99%
21%
-
19

23

36.9C

-
175/78
88x
17x
97%
21%
-
36.6C

36.4C

-
171/79
80x
20x
99%
21%
-
03

-
159/74
96x
28x
98%
21%
-
07

36.3C

-
158/69
92x
19x
100%
21%
-
-
166/74
90x
25x
97%
21%
-

Glicemia
Uremia
Nitrgeno ureico
Resultado
148
83.7
39.1
Unidad medida
mg/dl
mg/dl
mg/dl
Rango normal
[70 100]
[10 50]
[5 23]


Creatinemia
Calcemia
Prot. C reactiva
Sodio
Potasio
Cloro
Recuento Blancos
Hb
Hematocrito

1.29
8.1
5.0
141
3.6
104
No solicitado
No solicitado
No solicitado
No solicitado
mg/dl
mg/dl
mg/dl
meq/l
meq/l
meq/l
x103/uL
x106/uL
g/dl
%
[0.70 1.20
[8.8 10.2]
[.0 0.6]
[133 145]
[3.3 5.1]
[96 108]
[4.5. 11.5]
[4 6]
[14 18]
[35 54]

Plan mdico
Hemodinamia
Sin conflicto.
Respiratorio
Sin conflicto.
Digestivo/abdomen
Solicito trnsito intestinal, reposo digestivo.
Metablico/endocrino/nutricin Continuar solo con NPTC.
Funcin renal en recuperacin, ajusto dosis de
Renal
antibiticos.
Hoy en 10mo da de tratamiento con
Piperacilina Tazobactam, ms Vancomicina
Infeccioso
emprica.
Cultivo
de
herida
con
Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina.
Sin conflicto
Hematolgico
Neurolgico
Sin conflicto

Indicaciones
amp. Sulfato de Zinc a 10cc/h.
8 Metamizol Sdico 1g EV, si dolor
12 Curaciones 3 veces al da.
13 Medias antitrombticas


15 Se solicita trnsito intestinal

Paciente en regulares condiciones generales, CLOTE, tranquila, glasgow
15, cooperadora, no refiere dolor ni molestias. Al ciclo hipertensa, taquicrdica,
eupneica, saturando 99% con FiO2 ambiental, afebril. Al examen fsico con piel
tibia, con menor tinte ictrico, con conjuntivas rosadas, sonda nasoyeyunal en fosa
nasal izquierda sin upp obturada permeabilizando con agua, con sonda
nasogstrica en fosa nasal derecha a cada libre dando contenido bilioso positivo
escaso. Mucosa oral deshidratada. Yugulares planas, con catter venoso central
de tres lmenes in situ con apsitos limpios y secos, pasando NTPC a 61cc/h y
frmula polivitamnica, adems de tratamiento endovenoso, se solicita trnsito
intestinal para evaluar eventual reinicio de nutricin enteral. Trax simtrico sin
uso de musculatura accesoria. Abdomen plano, blando, depresible, indoloro, con
herida quirrgica tipo chevron, con apsitos pasados aproximadamente 20cc de
contenido bilioso se realiza curacin irrigando con suero fisiolgico y cubriendo
con gasa y apsito, se mantiene con sonda nlaton aspirativa al lecho en puntos
retirados en flanco izquierdo dando contenido bilioso aproximadamente 40cc.
Genitales con sonda vesical Foley sin UPP, dando orina clara 1830cc
aproximadamente. Con edema ++ en zona plvica. EESS con mltiple equimosis
por puncin y edema +++ en extremidad superior derecha. EEII con pulsos
presentes sin edema, sin upp. Sacro sin lcera por presin. Diuresis por SVF;
deposiciones negativas. Escala de Dowton: Bajo riesgo de cadas; Escala de
Braden: Alto riesgo de UPP.
4.4 Turno Noche, 04 de Agosto del 2015
A.- Hemodinamia
Temperatura
Hora
41C

40C

39C

38C

37C

36C

35C
PAM
PA(mmHg)
11

15

36.5C

36.8C

120
172/84
19

37C

36.6C

102
160/71
23

107
155/74
03

36.7C

99
151/69
97
143/67
07

37.2C

107
153/75


FC
FR
SAT
O2/FiO2

92x
28x
96%
21%
85x
26x
98%
21%
87x
23x
97%
21%
98x
20x
96%
21%
104x
20x
96%
21%
103x
17x
99%
21%

Glicemia
Uremia
Nitrgeno ureico
Creatinemia
Calcemia
Prot. C reactiva
Sodio
Potasio
Cloro
Recuento Blancos
Hb
Hematocrito

Resultado
162
83.6
39.1
1.13
8.1
3.6
142
3.8
105
11.21
2.48
7.6
23.4
Unidad medida
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
meq/l
meq/l
meq/l
x103/uL
x106/uL
g/dl
%
Rango normal
[70 100]
[10 50]
[5 23]
[0.70 1.20
[8.8 10.2]
[.0 0.6]
[133 145]
[3.3 5.1]
[96 108]
[4.5. 11.5]
[4 6]
[14 18]
[35 54]

Plan mdico
Hemodinamia
Sin conflicto
Respiratorio
Sin conflicto
Digestivo/abdomen
Sin conflicto
Metablico/endocrino/nutricin NPTC y reinicio de nutricin enteral
Renal
Funcin renal en recuperacin
Infeccioso
Ajuste de antibiticos
Sin conflicto
Hematolgico
Neurolgico
Sin conflicto

Indicaciones
amp. Sulfato de Zinc a 10cc/h
4 Fresubin original 30cc/h
5 Suero fisiolgico de 500cc + amp de KCl en 12 horas
6 (11) Tazonam 4,5g cada 8 horas EV


8
9
10
11
12
13
14
15

Omeprazol 40 mg al da EV
Metamizol Sdico 1g EV, si dolor
Heparina 5000UI cada 8 horas SC
HGT cada 6 horas + IC segn esquema
Curaciones 3 veces al da

Paciente en regulares condiciones generales, tranquila, glasgow 15 puntos,
CLOTE, cooperadora, no refiere dolor ni molestias. Al ciclo hipertensa,
taquicrdica, eupneica, saturando 100% con FiO2 ambiental, subfebril. Al examen
fsico con piel tibia, con menor tinte ictrico, con conjuntivas rosadas, con sonda
nasoyeyunal en fosa nasal izquierda sin upp, hoy se reinici nutricin enteral
Fresubin 30cc/h tras informe de transito que revel fistula en mun proximal por
lo que SNY se encuentra ms a distal. Sonda nasogstrica en fosa nasal derecha
a cada libre dando contenido bilioso escaso. Mucosa oral deshidratada. Yugulares
planas, con catter venoso central de tres lmenes in situ con apsitos limpios y
secos, pasando NTPC y frmula polivitamnica, adems de tratamiento
endovenoso. Trax simtrico sin uso de musculatura accesoria. Abdomen plano,
blando, depresible, indoloro, con herida quirrgica tipo chevron, con apsitos
pasados aproximadamente 20cc de contenido alimentario, se mantiene con sonda
nlaton aspirativa al lecho en puntos retirados en flanco izquierdo dando contenido
bilioso aproximadamente 32cc, se realiza curacin de la herida irrigando con suero
fisiolgico, se cubre con gasa y apsito. Genitales con sonda vesical Foley sin
UPP, dando orina clara 3300cc aproximadamente. Con edema ++ en zona plvica.
EESS con mltiple equimosis por puncin y edema +++ en extremidad superior
derecha. EEII con pulsos presentes sin edema, sin upp. Sacro sin lcera por
presin. Diuresis por SVF; deposiciones blandas. Escala de Dowton: Bajo riesgo
de cadas; Escala de Braden: Moderado riesgo de UPP.
A.- Hemodinamia
Temperatura
Hora
41C

40C

39C

38C

37C

36C

09
11
13
15
19
20
23
01
03
05
07

36.7C

36.8C

36.5C

36C

36.5C

36.3C


35C
PAM
PA(mmHg)
FC
FR
SAT
O2/FiO2
114
175/84
100x
28x
99%
21%
95
130/71
97x
29x
100%
21%
103
157/72
91x
20x
96%
21%
105
157/73
98x
20x
97%
21%
113
165/76
109x
20x
91%
21%
91
136/63
99x
28x
96%
21%
96
147/67
98x
29x
97%
21%
98
150/68
97x
32x
96%
21%
97
147/67
95x
24x
97%
21%
97
148/67
100x
26x
97%
21%

100
159/70
96x
30x
97%
21%


Glicemia
Uremia
Nitrgeno ureico
Creatinemia
Calcemia
Prot. C reactiva
Sodio
Potasio
Cloro
Recuento Blancos
Hb
Hematocrito

Resultado
283
70.6
33
1.18
No solicitado
2.5
146
4.7
107
13.98
2.11
6.4
20.9
Unidad medida
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
meq/l
meq/l
meq/l
x103/uL
x106/uL
g/dl
%
Rango normal
[70 100]
[10 50]
[5 23]
[0.70 1.20
[8.8 10.2]
[.0 0.6]
[133 145]
[3.3 5.1]
[96 108]
[4.5. 11.5]
[4 6]
[14 18]
[35 54]

Plan mdico
Sin conflicto.
Sin conflicto.
Sin conflicto.
NPTC y reinicio de nutricin enteral. Una vez
retirada alimentacin enteral se podr trasladar
a ciruga para cierre de herida por segunda
intencin.
Renal
Funcin renal mejorado gradualmente.
Infeccioso
Sin cambios en tto
Sin conflicto
Hematolgico
Neurolgico
Sin conflicto

Hemodinamia
Respiratorio
Digestivo/abdomen
Indicaciones
amp. Sulfato de Zinc a 10 cc/h


4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Fresubin original 30 cc/h

(14) Tazonam 4,5g cada 8 horas EV
(14) Vancomicina 1g cada 24 horas EV
Omeprazol 40 mg al da EV
Metamizol Sdico 1g EV, si dolor
Heparina 5000UI cada 8 horas SC

Paciente en regulares condiciones generales, inquieta, lbil
emocionalmente, glasgow 15, CLOTE, cooperadora. Al ciclo hipertensa,
taquicrdica, taquipneica, saturando bien con FiO2 ambiental, afebril. Al examen
fsico con piel tibia, con conjuntivas rosadas, con sonda nasoyeyunal en fosa nasal
izquierda sin upp. Sonda nasogstrica en fosa nasal derecha a cada libre dando
contenido bilioso escaso. Mucosa oral deshidratada. Yugulares planas, ayer en
turno noche se retir CVC por peak febril el cual el mdico interpret como sepsis
por catter, no se pudo cultivar punta por eliminacin precoz, se reinstal de forma
dificultosa en el segundo intento, qued yugular D. Radiografa de trax confirma
posicionamiento, mdico descarta neumotrax, actualmente se encuentra
pasando NTPC y frmula polivitamnica, adems de tratamiento endovenoso.
Trax simtrico con uso de musculatura accesoria, con presencia de hematoma y
aumento de volumen hacia hemitrax derecho irradiado hacia lnea axilar media
por primer intento de cateterizacin subclavio, refiere dolor al inspirar ENA 7-8, se
informa a mdico el cual prescribe 2mg de morfina, se reevala dolor en 1 hora el
cual disminuy a 3. Abdomen fajado, plano, blando, depresible, refiere dolor por lo
que alimentacin enteral se disminuye desde 30cc/h a 20cc/h, con herida
quirrgica tipo chevron, con apsitos pasados aproximadamente 10cc de
contenido bilioso, se mantiene con sonda nlaton aspirativa al lecho, dando
contenido bilioso aproximadamente 5cc, hoy se realiza curacin de la herida con
irrigando con suero fisiolgico y se cambia sonda nelaton 14 French, se
multifenestra y se rodea con jelonet, se cubre con apsitos. Genitales con sonda
vesical Foley sin UPP, dando orina clara 650cc aproximadamente. Con edema
+++ en zona plvica. EESS con mltiple equimosis por puncin y edema +++ en
extremidad superior derecha. EEII con pulsos presentes sin edema, sin upp. Sacro
sin lcera por presin. Diuresis por SVF; deposiciones negativas. Tras pesquisa
de hemoglobina baja, se sugiere indicacin de transfusin, por lo que se
transfunde con 2 unidades de glbulos rojos, sin incidentes y bien tolerado. Escala
de Dowton: Moderado riesgo de cadas; Escala de Braden: Riesgo moderado de
UPP.


A.- Hemodinamia
Temperatura
Hora
41C

40C

39C

38C

37C

36C

35C
PAM
PA(mmHg)
FC
FR
SAT
O2/FiO2

11

15
19

36.8C

36.8C

102
153/71
101x
29x
98%
21%
23

36.6C

36.9C

98
147/69
98x
25x
95%
21%

92
144/64
99x
29x
95%
21%
03

36.5C

95
144/66
96x
26x
95%
21%
87
125/60
94x
20x
95%
21%
07

36.6C

93
143/65
92x
25x
97%
21%

Glicemia
Uremia
Nitrgeno ureico
Creatinemia
Calcemia
Prot. C reactiva
Sodio
Potasio
Cloro
Recuento Blancos
Hb
Hematocrito

Resultado
210
76.9
35.9
1.10
7.9
6.2
148
4.4
111
17.06
2.58
7.6
24
Unidad medida
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
meq/l
meq/l
meq/l
x103/uL
x106/uL
g/dl
%

Hemodinamia
Plan mdico
Sin conflicto.
Rango normal
[70 100]
[10 50]
[5 23]
[0.70 1.20
[8.8 10.2]
[.0 0.6]
[133 145]
[3.3 5.1]
[96 108]
[4.5. 11.5]
[4 6]
[14 18]
[35 54]


Ventilando en forma espontnea con adecuada
saturometra, pero con disnea leve en relacin
Respiratorio
a dolor en hemitrax derecho y neumotrax,
sin uso de musculatura accesoria, solicito
evaluar por ciruga.
Digestivo/abdomen
Sin conflicto.
Reinici de nutricin enteral. Una vez retirada
alimentacin enteral se podr trasladar a
ciruga para cierre de herida por segunda
intencin.
Renal
Funcin renal mejorado gradualmente.
Infeccioso
Sin cambios en tto
Sin conflicto
Hematolgico
Neurolgico
Sin conflicto

Indicaciones
4 BIC suero fisiolgico ms Metamizol Sdico 3g a 10 cc/h
4 Fresubin original 30 cc/h ms agua 15cc/h
8 Metamizol Sdico 1g EV, si dolor
15 Evaluar por ciruga urgente para instalacin de DEP

Paciente de cuidado, inquieta, quejumbrosa, lbil emocionalmente, glasgow
15, CLOTE, cooperadora. Al ciclo hipertensa, normocrdica, disneica, saturando
bien con FiO2 ambiental, afebril. Al examen fsico con piel tibia, con conjuntivas
rosadas, con sonda nasoyeyunal en fosa nasal izquierda sin upp pasando
Fresubin original 30cc/h bien tolerada. Sonda nasogstrica en fosa nasal derecha
a cada libre dando contenido bilioso 90cc aproximadamente. Mucosa oral
deshidratada. Yugulares planas con CVC in situ con apsitos limpios y secos
pasando NTPC y frmula polivitamnica, adems de tratamiento endovenoso.


Trax simtrico sin uso de musculatura accesoria, con presencia de hematoma y
aumento de volumen hacia hemitrax derecho irradiado hacia lnea axilar media
por primer intento de cateterizacin subclavio, no refiere dolor, con DEP en 5to
espacio intercostal derecho dando contenido citrino aproximadamente 480cc.
Abdomen fajado, plano, blando, depresible, indoloro, con herida quirrgica tipo
chevron, con apsitos pasados aproximadamente 20cc de contenido bilioso, se
mantiene con sonda nlaton aspirativa al lecho en puntos retirados en flanco
izquierdo dando contenido bilioso aproximadamente 10cc, hoy se realiza curacin
de la herida con irrigando con suero fisiolgico, se deja tela para afrontar tejidos la
cual se encuentra en un 70% cerrada, se cubre con apsitos. Genitales con sonda
vesical Foley sin UPP, dando orina clara 1660cc aproximadamente. Con edema
+++ en zona plvica. EESS con mltiple equimosis por puncin y edema +++ en
extremidad superior derecha. EEII con pulsos presentes sin edema, sin upp. Sacro
sin lcera por presin. Diuresis por SVF; deposiciones negativas. Escala de
Dowton: Moderado riesgo de cadas; Escala de Braden: Moderado riesgo de UPP.
A.- Hemodinamia
Temperatura
Hora
41C

40C

39C

38C

37C

36C

35C
PA(mmHg)
FC
FR
SAT
O2/FiO2

11

15

36C

36.2C

159/88
87x
20x
99%
21%
175/80
89x
20x
99%
21%
19

23

36.5C

36.6C

166/74
89x
20x
98%
21%
03

36.3C

147/70
96x
23x
98%
21%
07

36.2C

160/75
92x
25x
98%
21%
160/79
92x
27x
97%
21%

Glicemia
Uremia
Resultado
163
No solicitado
Unidad medida
mg/dl
mg/dl
Rango normal
[70 100]
[10 50]


Nitrgeno ureico
Creatinemia
Calcemia
Prot. C reactiva
Sodio
Potasio
Cloro
Recuento Blancos
Hb
Hematocrito

No solicitado
No solicitado
8.0
No solicitado
140
4.9
106
11.78
2.96
9.1
28.1
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
meq/l
meq/l
meq/l
x103/uL
x106/uL
g/dl
%
[5 23]
[0.70 1.20
[8.8 10.2]
[.0 0.6]
[133 145]
[3.3 5.1]
[96 108]
[4.5. 11.5]
[4 6]
[14 18]
[35 54]

Plan mdico
Hemodinamia
Sin conflicto.
Respiratorio
Evaluar DEP por Cx por eventual retiro post Rx
Digestivo/abdomen
Aumentar aporte por equipo de nutricin
Metablico/endocrino/nutricin Sin conflicto, buen control de glicemia capilar.
Renal
Funcin renal mejorando gradualmente.
Infeccioso
Reinicio tto de Tazonam, el resto se mantiene
Sin necesidad de transfusin
Hematolgico
Neurolgico
Sin conflicto

Indicaciones
4 Fresubin original 40 cc/h



Paciente en mejores condiciones generales, tranquila, glasgow 15, CLOTE,
cooperadora. Al ciclo hipertensa, normocrdica, taquipneica, saturando bien con
FiO2 ambiental, afebril. Al examen fsico con piel tibia, con conjuntivas rosadas,
con sonda nasoyeyunal en fosa nasal izquierda sin upp pasando alimentacin bien
tolerada. Sonda nasogstrica en fosa nasal derecha a cada libre dando contenido
bilioso 10cc aprox.. Mucosa oral ms hidratada. Yugulares planas con CVC in situ
con apsitos limpios y secos pasando NTPC y frmula polivitamnica, adems de
tratamiento endovenoso. Trax simtrico sin uso de musculatura accesoria, con
DEP en 5to espacio intercostal derecho con contenido citrino aproximadamente
1040cc desde ayer, es evaluado por ciruga quienes suspenden aspiracin del
dispositivo. Abdomen fajado, plano, blando, depresible, indoloro, con herida
quirrgica tipo chevron, con apsitos pasados aproximadamente 5cc de contenido
bilioso, se suspende aspiracin de sonda nlaton para no perpetuar fstula la cual
dio aproximadamente 10cc, hoy se realiza curacin de la herida con irrigando con
suero fisiolgico, se deja tela para afrontar tejidos de herida la cual se encuentra
80% afrontada, se cubre con gasa y apsito. Genitales con sonda vesical Foley sin
UPP, dando orina clara 1100cc aproximadamente. Con edema +++ en zona
plvica. EESS con mltiple equimosis por puncin y edema +++ en extremidad
superior derecha. EEII con pulsos presentes sin edema, sin upp. Sacro sin lcera
por presin. Diuresis por SVF; deposiciones negativas. Escala de Dowton:
Moderado riesgo de cadas; Escala de Braden: Moderado riesgo de UPP.
A.- Hemodinamia
Temperatura
Hora
41C

40C

39C

38C

37C

36C

35C
PAM
PA(mmHg)
FC
FR
SAT
O2/FiO2
11

15

37.2C

116
177/81
100x
23x
99%
21%
19

37.6C

118
173/82
99x
25x
99%
21%
23

37.5C

102
153/71
93x
23x
98%
21%
03

36.7C

110
162/7
99x
20x
98%
21%
07

37.1C

95
138/66
98x
26x
99%
21%

37C

84
123/58
101x
20x
99%
21%



Glicemia
Uremia
Nitrgeno ureico
Creatinemia
Calcemia
Prot. C reactiva
Sodio
Potasio
Cloro
Recuento Blancos
Hb
Hematocrito

Resultado
135
67.1
31.4
0.95
No solicitado
4.8
138
4.8
104
15.1
3.05
9.3
29.3
Unidad medida
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
meq/l
meq/l
meq/l
x103/uL
x106/uL
g/dl
%
Rango normal
[70 100]
[10 50]
[5 23]
[0.70 1.20
[8.8 10.2]
[.0 0.6]
[133 145]
[3.3 5.1]
[96 108]
[4.5. 11.5]
[4 6]
[14 18]
[35 54]

Hemodinamia
Respiratorio
Digestivo/abdomen
Renal
Infeccioso
Hematolgico
Neurolgico
Plan mdico
Sin conflicto.
Evaluar DEP por Cx por eventual retiro post Rx
Mantener aporte por equipo de nutricin
Sin conflicto, buen control de glicemia capilar.
Funcin renal mejorando gradualmente.
Tratamiento Tazonam Vancomicina emprico
por cultivo de herida positiva a staph. Aureus
MS.
Sin necesidad de transfusin
Sin conflicto

Indicaciones
4 Fresubin original 60 cc/h
5 Metamizol 1g EV si dolor


10
11
12
13
14
15


Rx de trax de control

Paciente en mejores condiciones generales, tranquila, CLOTE,
cooperadora. Al ciclo hipertensa, taquicrdica, taquipneica, saturando bien con
FiO2 ambiental, afebril. Al examen fsico con piel tibia, con conjuntivas rosadas,
con sonda nasoyeyunal en fosa nasal izquierda sin upp pasando Fresubin bien
tolerado. Sonda nasogstrica en fosa nasal derecha a cada libre dando contenido
bilioso escaso. Mucosa oral ms hidratada. Yugulares planas con CVC in situ con
apsitos limpios y secos pasando NTPC y frmula polivitamnica, adems de
tratamiento endovenoso. Trax simtrico sin uso de musculatura accesoria, con
DEP en 5to espacio intercostal derecho con contenido citrino aproximadamente
1040cc pinzado. Abdomen fajado, plano, blando, depresible, indoloro, con herida
quirrgica tipo chevron, con apsitos pasados aproximadamente 1cc de contenido
bilioso, herida se encuentra 80% afrontada, se realiza curacin con irrigacin de
suero fisiolgico y se cubre con gasa y apsito. Genitales con sonda vesical Foley
sin UPP, dando orina clara 1140cc aproximadamente. Con edema +++ en zona
plvica. EESS con mltiple equimosis por puncin y edema +++ en extremidad
superior derecha. EEII con pulsos presentes sin edema, sin upp. Sacro sin lcera
por presin. Diuresis por SVF; deposiciones blandas. Escala de Dowton:
Moderado riesgo de cadas; Escala de Braden: Moderado riesgo de UPP.
5.- VALORACIN SEGN NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON:

A continuacin se nombrarn solamente las necesidades alteradas del
modelo de Virginia Henderson:
I. Necesidad de nutricin e hidratacin: Alterado por presencia de fstula
abdominal lo que conlleva a que se alimente de forma parenteral. Adems se
encuentra con mucosa oral muy deshidratada, turgor de la piel disminuido y
enflaquecida.
II. Necesidad de eliminacin: Orina concentrada con nitrgeno ureico y
creatininemia elevadas.
III. Necesidad de moverse y mantener una buena postura: Alterada por
necesidad de mantener reposo absoluto.
IV. Necesidad de descanso y sueo: A pesar de que refiere no tener problemas
para dormir, es necesario interrumpir su sueo para realizar curaciones de se
herida operatoria, catter venoso central, drenajes y toma de muestra de
exmenes.


V. Necesidad de termorregulacin: Sin alteracin
VI. Necesidad de higiene y proteccin de la piel: Alterada ya que esta
interrumpida la integridad de su piel.
VII. Necesidad de evitar los peligros: Alterada ya que la Sra. Francisca se
encuentra desorientada en tiempo y espacio al momento de la valoracin.
VIII. Necesidad de jugar/participar en actividades recreativas: La Sra. Francisca
refiere que esta preocupada por sus animales domsticos y que no sabe
como se alimentarn.
6.- DESCRIPCIN DE LA PATOLOGA:

A) FISIOPATOLOGA

B) SIGNOS Y SNTOMAS

C) MEDIOS DIAGNSTICOS

D) TRATAMIENTO

E) COMPLICACIONES


PLAN DE ATENCIOA N DE ENFERMERIA A

DIAGNSTICO REAL N1
00032 Patrn respiratorio ineficaz r/c acumulacin de lquido y aire en espacio pleural m/p uso de
musculatura accesoria en la respiracin, radiografa de trax que muestra aire y lquido en espacio
pleural de pulmn derecho, taquicardia, ruidos pulmonares disminuidos en base de pulmn derecho,
requerimientos de DEP por indicacin mdica, taquipnea.
Definicin etiqueta:
La inspiracin o espiracin no proporciona una ventilacin adecuada
Actividad/reposo
Respuesta
Dominio: 4
Clase 4:
cardiovascular/pulmonar
NOC
NIC
Evaluacin
1. 0403
Estado
respiratorio:
PRIMER NOC 0403
ventilacin:
.
1.
.

Aumentar de 2 a 4 en 2 horas,
luego mantener en 4-5 como
puntaje diana en la siguiente escala
likert:

1.-Gravemente comprometido
2.-Sustancialmente comprometido
3.-Moderadamente comprometido
4.-Levemente comprometido
5.-No comprometido

Indicadores:
v 040305
Facilidad
de
la
inspiracin
v 040309 Utilizacin de msculos
accesorios
v 040223 Auscultacin de ruidos
respiratorios
v 040326 Hallazgos en radiografa
de trax

Aumentar de 2 a 4 en 2 horas,
luego mantener en 4 - 5 como
puntaje diana en la siguiente escala
likert:

1.-Grave
2.-Sustancial
3.-Moderado
4.-Leve


5.-Ninguno

Indicadores:

v 040316 Dificultad respiratoria
v 040313 Disnea de reposo

0402
Estado
respiratorio:
Intercambio gaseoso:

Mantener en 5 como puntaje diana
en la siguiente escala likert:

1.-Gravemente comprometido
2.-Sustancialmente comprometido
3.-Moderadamente comprometido
4.-Levemente comprometido
5.-No comprometido

Indicador:
v 040211 Saturacin de O2

DIAGNSTICO REAL N2
Numero de etiqueta Etiqueta r/c m/p
Definicin etiqueta:

Dominio:

Clase n:
NOC
NIC
v

DIAGNSTICO REAL N3
Definicin etiqueta:

Dominio:

Clase n:
NOC
NIC
2. 1805
Conocimiento
de
conductas sanitarias

Aumentar de 2 a 4 en 2 horas
como puntaje diana en la
siguiente escala likert:
1.-Ninguno
2.-Escaso
3.-Moderado
4.-Sustancial
5.-Extenso

Evaluacin
1.
Evaluacin
PRIMER NOC numero de
noc
1.


Indicadores:
v 180501
Descripcin
de
prcticas
nutricionales
saludables
v 180502 Descripcin de los
beneficios de la actividad y el
ejercicio
efectos de los frmacos de
prescripcin facultativa
DIAGNSTICO REAL N4
Definicin etiqueta:

Dominio:

Clase n:
NOC
NIC
3. 1805
Conocimiento
de

1.-Ninguno
2.-Escaso
3.-Moderado
4.-Sustancial
5.-Extenso

Indicadores:
v 180501
Descripcin
de
prcticas
nutricionales
saludables
ejercicio

DIAGNSTICO POTENCIAL N1
Numero de etiqueta Etiqueta r/c
Definicin etiqueta:

Dominio:

Clase n:
NOC
NIC
4. 1805
Conocimiento
de

Evaluacin
noc
1.
Evaluacin
noc
1.


1.-Ninguno
2.-Escaso
3.-Moderado
4.-Sustancial
5.-Extenso

Indicadores:
v 180501
Descripcin
de
prcticas
nutricionales
saludables
ejercicio

Definicin etiqueta:

Dominio:

Clase n:
NOC
NIC
5. 1805
Conocimiento
de

1.-Ninguno
2.-Escaso
3.-Moderado
4.-Sustancial
5.-Extenso

Indicadores:
v 180501
Descripcin
de
prcticas
nutricionales
saludables
ejercicio
Evaluacin
noc
1.



Definicin etiqueta:

Dominio:

Clase n:
NOC
NIC
6. 1805
Conocimiento
de

1.-Ninguno
2.-Escaso
3.-Moderado
4.-Sustancial
5.-Extenso

Indicadores:
v 180501
Descripcin
de
prcticas
nutricionales
saludables
ejercicio

Definicin etiqueta:

Dominio:

Clase n:
NOC
NIC
7. 1805
Conocimiento
de

1.-Ninguno
2.-Escaso
3.-Moderado
4.-Sustancial
5.-Extenso
Evaluacin
noc
1.
Evaluacin
noc
1.


Indicadores:
v 180501
Descripcin
de
prcticas
nutricionales
saludables
ejercicio


CONCLUSIOA N


BIBLIOGRAFIA A Y LINKOGRAFIA A

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B.- Exmenes de laboratorio:

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[7.33 7.43 / 23 - 27]

C.- Plan mdico e indicaciones:

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D.-Valoracin y examen fsico general:

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Sin conflicto actual. Vigilar.

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B.- Exmenes de laboratorio:

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B.- Exmenes de laboratorio:

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D.-Valoracin y examen fsico:

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B.- Exmenes de laboratorio:

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B.- Exmenes de laboratorio:

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