Evidencias y Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-094-08
Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional
de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un
esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad
editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de
intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en
el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada
paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada
institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no
lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud
Deber ser citado como: Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras
genitales: herpes, sfilis, chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal. Mxico: Secretara de Salud.
2009
ISBN en trmite
Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal
Adscripcin/ Cargo
Autores:
Roberto Arias Raya
Medicina Familiar
Medicina Familiar
Medicina Familiar
Medicina Familiar
Psicologa
Infectologa
IMSS
Validacin Interna:
Miguel Chvez Gmez
Urologa
Medicina Familiar
Medicina Familiar
Validacin Externa:
Jess Carlos Briones Garduo
Ricardo Alonso Castillejos Molina
IMSS
Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal
ndice
Pg.
1. Clasificacin .............................................................................................................................................. 5
2. Preguntas a responder por esta Gua...................................................................................................... 7
3. Aspectos Generales .................................................................................................................................. 8
3.1 Justificacin............................................................................................................................................ 8
3.2. Objetivo de esta Gua ...................................................................................................................... 8
3.3. Definicin ......................................................................................................................................... 9
4. Evidencias y Recomendaciones ............................................................................................................ 10
4.1 Prevencin Primaria ........................................................................................................................ 11
4.1.1 Promocin de la salud (Educacin para la salud)..................................................................... 11
4.1.1.1 Estilos de Vida .......................................................................................................................... 11
4.2 Prevencin Secundaria ................................................................................................................... 12
4.2.1 Deteccin ..................................................................................................................................... 12
4.2.1.1 Pruebas de riesgo (Identificacin de grupos de riesgo) ....................................................... 12
4.2.1.2 Pruebas de deteccin especfica (Prueba de Tamizaje) ....................................................... 13
4.3 Diagnstico ...................................................................................................................................... 13
4.3.1 Diagnstico Clnico...................................................................................................................... 13
4.3.2 Pruebas Diagnsticas (Laboratorio y gabinete)....................................................................... 15
4.4 Tratamiento ..................................................................................................................................... 17
4.4.1 Tratamiento Farmacolgico de las enfermedades de transmisin sexual .............................. 17
4.4.1.1 Tratamiento farmacolgico de la sfilis primaria ................................................................... 17
4.4.1.2 Tratamiento farmacolgico del herpes simple genital .......................................................... 20
4.4.1.3 Tratamiento farmacolgico de chancroide ............................................................................ 21
4.4.1.4 Tratamiento farmacolgico de linfogranuloma venreo ...................................................... 22
4.4.1.5 Tratamiento farmacolgico de granuloma inguinal .............................................................. 23
4.5 Criterios de referencia y contrareferencia .................................................................................... 24
4.5.1 Criterios tcnicos mdicos de referencia ................................................................................... 24
4.5.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin ................................................................................ 24
4.6 Vigilancia y seguimiento ................................................................................................................ 27
4.6.1 Vigilancia y seguimiento en el paciente con enfermedades de transmisin sexual .............. 27
4.6.1.2 Vigilancia y seguimiento en el paciente con sfilis primaria ................................................. 28
4.6.1.3 Vigilancia y seguimiento en el paciente con chancroide ...................................................... 29
4.6.1.4 Vigilancia y seguimiento en el paciente con linfogranuloma venreo ................................ 31
4.6.1.5 Vigilancia y seguimiento en el paciente con herpes simple ................................................. 31
4.7 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad en donde proceda ............................ 32
Algoritmos ................................................................................................................................................... 34
5. Definiciones Operativas......................................................................................................................... 37
6. Anexos................................................................................................................................................ 39
6.1 Protocolo de bsqueda ................................................................................................................... 39
6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin ................................... 40
6.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad ..................................................................................... 43
6.4 Medicamentos ................................................................................................................................ 45
7. Bibliografa .............................................................................................................................................. 48
8. Agradecimientos .................................................................................................................................... 50
9. Comit Acadmico ................................................................................................................................. 51
10. Directorio ............................................................................................................................................. 52
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica........................................................................................ 53
4
Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal
1. Clasificacin
Registro: IMSS-094-08
PROFESIONALES DE
LA SALUD
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
A51 Sfilis precoz. A55 Linfogranuloma (venreo) por clamidias. A57 Chancro blando (chancroide). A58 Granuloma
inguinal. A60 Infeccin debida a virus del herpes
CATEGORA DE GPC
USUARIOS
POTENCIALES
TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
POBLACIN
BLANCO
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
IMPACTO
ESPERADO EN
SALUD
METODOLOGA
Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal
MTODO DE
VALIDACIN Y
ADECUACIN
CONFLICTO DE
INTERS
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin,
objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
Catlogo Maestro: IMSS-094-08 Fecha de Publicacin: 2009, Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de
publicacin
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua,
puede contactar al CENETEC a travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.
Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal
1. Cules son los factores de riesgo para sospecha de enfermedades de transmisin sexual
(ETS) en adolescentes y adultos en el primer nivel de atencin?
2. Cules son las medidas ms efectivas para la prevencin de las ETS en adolescentes y
adultos en el primer nivel de atencin?
3. Cules son los elementos para el diagnstico clnico de las enfermedades de transmisin
sexual que producen lceras (herpes, sfilis, chancroide, linfogranuloma venreo y
granuloma inguinal)?
4. Cules son los esquemas de tratamiento ms efectivos de las ETS que producen lceras?
5. Cules son los criterios de referencia para segundo nivel de las ETS que producen lceras?
Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
Las ETS son un problema de salud pblica principalmente en pases en vas de desarrollo debido a
que 85% de su poblacin es sexualmente activa, por lo que el riesgo de contraer esas infecciones se
incrementa. Los mecanismos de transmisin son complejos y ligados a grupos con prcticas de
riesgo; el problema es aun mayor debido a que las personas infectadas lo transmiten a sus parejas a
travs de contacto sexual sin proteccin.
En Mxico, las ETS se sitan entre los cinco primeros motivos de demanda de consulta en el primer
nivel de atencin mdica y se encuentran entre las diez primeras causas de morbilidad general en el
grupo de 15 a 44 aos de edad (NOM, 1999).
Las fallas en la prevencin, diagnstico y tratamiento de las ETS en estadios tempranos pueden
ocasionar enfermedad aguda y crnica, graves complicaciones y secuelas, infertilidad, prdida fetal,
embarazo ectpico, cncer anogenital y muerte prematura. Como consecuencia de los tratamientos,
las complicaciones y secuelas resultantes, los costos de atencin son elevados.
Los mdicos y otros profesionales de la salud tienen un papel crtico en la prevencin y tratamiento
de las ETS. Dentro de este gran grupo existen aquellas que se caracterizan por flujo vaginal, lceras
genitales, inflamacin plvica, uretritis y cervicitis, entre otras. Esta gua de prctica clnica (GPC) se
enfoca nicamente a las que producen lceras genitales: herpes, sfilis, chancroide, linfogranuloma
venreo y granuloma inguinal. En el IMSS en 2006 ese grupo de 5 enfermedades fueron causa de
5,428 consultas en medicina familiar (0.010% del total de ese servicio), 361 (0.003%) en
urgencias y 1,193 (0.009%) en la consulta de especialidad.
Las ETS son frecuentes en los adolescentes ya que carecen de adecuada educacin sexual y de
acceso a mtodos de proteccin tanto para embarazo como para contagiarse. Por otro lado, en los
pases en vas de desarrollo, como Mxico, los adolescentes conforman una gran proporcin de sus
pirmides poblacionales.
La elaboracin de una GPC de ETS se justifica por su alta prevalencia asociada a gran demanda de
atencin mdica. Ya que las ETS que se abordan en esta GPC pueden acompaar a otros
padecimientos de gran impacto socioeconmico (infeccin por VIH y hepatitis B), se requiere
realizar un adecuado diagnstico diferencial, manejo y prevencin. Las recomendaciones de la GPC
ayudarn a disminuir el impacto socio-econmico asociado a consultas y medicamentos,
complicaciones, disminucin de la productividad y afectacin de la calidad de vida de los pacientes.
El propsito de esta GPC es ser una herramienta para facilitar la prevencin, el diagnstico y
tratamiento de las ETS que producen lceras en los adolescentes y adultos que atiende el primer
nivel de atencin y que esto, a su vez, conduzca a la homogenizacin de criterios de manejo, mejora
en la calidad de atencin y uso eficiente de los recursos.
Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal
Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa
Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del Primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas
en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
1. Unificar criterios para el abordaje de las ETS en el adolescente y adulto que producen lceras
(herpes, sfilis, chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal) en el primer nivel
de atencin.
2. Formular recomendaciones utilizando la evidencia y el consenso de expertos en los aspectos
de la prevencin, diagnstico y tratamiento de ETS en el adolescente y adulto que producen
lceras (herpes, sfilis, chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal) en el
primer nivel de atencin.
3 Establecer los criterios de referencia al segundo nivel de atencin de ETS en el adolescente y
adulto que producen lceras (herpes, sfilis, chancroide, linfogranuloma venreo y
granuloma inguinal) en el primer nivel de atencin
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
3.3. Definicin
Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal
4. Evidencias y Recomendaciones
Nivel / Grado
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en
corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 6.2.
10
Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal
Evidencia
Recomendacin
/R
Buena prctica
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
IV
[E. Shekelle]
CGSTI, 2007
IV
[E. Shekelle]
Ethiopia-NAGMSTI, 2006
/R
Buena Practica
11
Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal
Evidencia / Recomendacin
/R
/R
Nivel / Grado
IV
[E. Shekelle]
CGSTI, 2007
IV
[E. Shekelle]
Ethiopia-NAGMSTI, 2006
Buena Practica
IV
[E. Shekelle]
CGSTI, 2007
Buena Practica
IV
[E. Shekelle]
CGSTI, 2007
IV
[E. Shekelle]
Egypt GMSTI, 2006
12
Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal
/R
Buena Practica
Evidencia/Recomendacin
Nivel/Grado
IV
[E. Shekelle]
CEG/BASHH 2007
IV
[E. Shekelle]
CDC, 2006
D
[E. Shekelle]
CEG SYPHILIS 2007
4.3 Diagnstico
4.3.1 Diagnstico Clnico
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
IV
[E. Shekelle]
CGSTI, 2007
13
Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal
/R
Buena Practica
IV
[E. Shekelle]
CGSTI, 2007
IV
[E. Shekelle]
MMWR, CDC, 2006
/R
Buena Practica
IV
[E. Shekelle]
CEG HERPES SIMPLEX/BASHH, 2007
IV
[E. Shekelle]
MMWR, CDC, 2006
/R
/R
Buena Practica
IV
[E. Shekelle]
CEG CHANROID/BASHH, 2006
MMWR, CDC, 2006
Buena Practica
14
Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal
/R
/R
IV
[E. Shekelle]
CEG LGV/BASHH, 2007
MMWR, CDC, 2006
IV
[E. Shekelle]
CEG GRANULOMA 2001
BASHH, 2006
MMWR, CDC, 2006
Buena Practica
Buena Practica
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
III
UK NGMS 2008
15
Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal
E
E
IIb
UK NGMS 2008
II
UK NGMS 2008
B
UK NGMS 2008
IV
[E. Shekelle]
CEG SYPHILIS
IV
[E. Shekelle]
MMWR, CDC, 2006
D
[E. Shekelle]
CEG SYPHILIS
D
[E. Shekelle]
CDC, 2006
16
Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal
R
E
C
UK NGMS 2008
La
FTA-ABS,
no
se
recomienda
como un estndar de ensayo de confirmacin
(European Sfilis IUSTI Orientacin / OMS,
2007).
IV
UK NGMS 2008
C
UK NGMS 2008
C
UK NGMS 2008
C
UK NGMS 2008
4.4 Tratamiento
4.4.1 Tratamiento Farmacolgico de las enfermedades de transmisin sexual
4.4.1.1 Tratamiento farmacolgico de la sfilis primaria
Evidencia/Recomendacin
Nivel/Grado
III
UK NGMS 2008
17
Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal
II
III (en pacientes con VIH)
CGSTD, 2007
1b
UK NGMS 2008
III
UK NGMS 2008
II-III
UK NGMS 2008
III
UK NGMS 2008
II-III
UK NGMS 2008
III- IV
UK NGMS 2008
18
Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal
dosis
de
benzatina
penicilina G 2,4 MUI IM debe darse
despus
de
una
semana
(da 8).
3. Penicilina
G
procanica
600.000 unidades IM. diario 10 das
(III, B)
Esquemas alternativos
1. Amoxicilina 500 mg VO + Probenecid
500 mg VO 14 das (III, B)
2. Ceftriaxona 500 mg IM a diario 10
das (III, B)
3. Eritromicina 500 mg VO 14 das o
Azitromicina 500 mg PO diario 10 das
ms la evaluacin y el tratamiento de
recin nacidos en el parto con
penicilina (III, B)
La sfilis congnita
1. Bencilpenicilina sdica 100,000150.000 unidades / kg al da
IV (divididas en dosis de 50.000
unidades
/
kg
12
horas
en los primeros 7 das de vida y 8
horas despus) 10 das
2. Penicilina procana 50.000 unidades /
kg al da IM10 das
III
UK NGMS 2008
III
UK NGMS 2008
IV
UK NGMS 2008
A
CGSTD, 2007
UK NGMS 2008
B
19
Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal
UK NGMS 2008
C
UK NGMS 2008
II
CGSTD, 2007
III
UK NGMS 2008
B
CGSTD, 2007
B
UK NGMS 2008
II
CGSTD, 2007
B
CGSTD, 2007
IV
UK NGMS 2008
C
UK NGMS 2008
E
R
Evidencia/Recomendacin
Nivel/Grado
20
Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal
E
R
E
R
I
CEG HERPES SIMPLEX 2006
A
CEG HERPES SIMPLEX 2006
I
CEG HERPES SIMPLEX 2006
A
CEG HERPES SIMPLEX 2006
I
CEG HERPES SIMPLEX 2006
A
CEG HERPES SIMPLEX 2006
Evidencia/Recomendacin
Nivel/Grado
Ib
BASHH, 2007
21
Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal
A
BASHH, 2007
Ib
BASHH, 2007
B
BASHH, 2007
Ib
BASHH, 2006
B
BASHH, 2007
Ib
BASHH, 2007
B
BASHH, 2007
E
R
Evidencia/Recomendacin
Nivel/Grado
III/IV
CEG/BASHH, 2006
IV
22
Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal
[E. Shekelle]
MMWR, CDC, 2006
Prescribir 100 mg VO cada 12 h por 21 das
B
CEG/BASHH, 2006
D
[E. Shekelle]
CDC, 2006
IV
CEG/BASHH, 2006
IV
[E. Shekelle]
MMWR, CDC, 2006
Prescribir 500 mg VO cada 6 h por 21 das
B
CEG/BASHH, 2006
D
[E. Shekelle]
CDC, 2006
IV
CEG/BASHH, 2006
IV
[E. Shekelle]
MMWR, CDC, 2006
C
CEG/BASHH, 2006
D
[E. Shekelle]
MMWR, CDC, 2006
Evidencia/Recomendacin
Nivel/Grado
23
Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal
Ib
CEG/BASHH, 2001
IV
MMWR, CDC, 2006
B
CEG/BASHH, 2001
D
MMWR, CDC, 2006
IV
CEG/BASHH, 2001
IV
MMWR, CDC, 2006
C
CEG/BASHH, 2001
D
MMWR, CDC, 2006
IIb
CEG/BASHH, 2001
IV
MMWR, CDC, 2006
B
CEG/BASHH, 2001
IV
MMWR, CDC, 2006
Evidencia/Recomendacin
Nivel/Grado
IV
[E. Shekelle]
CDC, 2006CGSTI, 2007
IV
24
Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal
[E. Shekelle]
Ethiopia-NAGMSTI, 2006
/R
Buena Practica
IV
[E. Shekelle]
CDC, 2006CGSTI, 2007
IV
[E. Shekelle]
Ethiopia-NAGMSTI, 2006
/R
/R
/R
Buena Practica
IV
[E. Shekelle]
CGSTI, 2007
/R
/R
/R
Buena Practica
Buena Practica
Buena Practica
Buena Practica
Buena Practica
25
Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal
/R
/R
E
/R
/R
IV
[E. Shekelle]
UK National Guideline for the Management of
Late Syphilis 2002.
Buena Practica
IV
[E. Shekelle]
CGSTI, 2007
Buena Practica
IV
[E. Shekelle]
CGSTI, 2007
Buena Practica
IV
[E. Shekelle]
CGSTI, 2007
Buena Practica
26
Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal
/R
/R
IV
[E. Shekelle]
Ethiopia-NAGMSTI, 2006
Buena Practica
IV
[E. Shekelle]
CGSTI, 2007
Buena Practica
Nivel/Grado
IV
[E. Shekelle]
CGSTI, 2007
IV
[E. Shekelle]
Ethiopia-NAGMSTI, 2006
/R
Buena Practica
27
Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal
/R
/R
IV
[E. Shekelle]
CGSTI, 2007
IV
[E. Shekelle]
Ethiopia-NAGMSTI, 2006
Buena Practica
IV
[E. Shekelle]
CGSTI, 2007
IV
[E. Shekelle]
Ethiopia-NAGMSTI, 2006
Buena Practica
Evidencia/Recomendacin
Nivel/Grado
28
Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal
II
CEG/BASHH, 2006
IV
[E. Shekelle]
MMWR, CDC, 2006
B
CEG/BASHH, 2006
D
[E. Shekelle]
MMWR, CDC, 2006
Evidencia/Recomendacin
Nivel/Grado
II
CEG/BASHH, 2006
IV
[E. Shekelle]
MMWR, CDC, 2006
B
CEG/BASHH, 2006
D
[E. Shekelle]
MMWR, CDC, 2006
29
Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal
30
Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal
Evidencia/Recomendacin
Nivel/Grado
II
CEG/BASHH, 2006
IV
[E. Shekelle]
MMWR, CDC, 2006
B
CEG/BASHH, 2006
D
[E. Shekelle]
MMWR, CDC, 2006
Evidencia/Recomendacin
Nivel/Grado
II
CEG/BASHH, 2006
IV
[E. Shekelle]
MMWR, CDC, 2006
B
CEG/BASHH, 2006
D
[E. Shekelle]
MMWR, CDC, 2006
31
Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal
Evidencia/Recomendacin
Nivel/Grado
III/II
CEG/BASHH, 2006
IV
[E. Shekelle]
MMWR, CDC, 2006
/R
/R
/R
/R
C
CEG/BASHH, 2006
D
[E. Shekelle]
MMWR, CDC, 2006
Buena Practica
Buena Practica
Buena Practica
Buena Practica
32
Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal
/R
/R
Buena Practica
Buena Practica
33
Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal
Algoritmos
34
Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal
35
Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal
36
Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal
5. Definiciones Operativas
Adolescentes: la Organizacin Mundial de la Salud define a la pre-adolescencia de los 10 a los 14
aos y adolescencia de 15 a 19 aos. Sin embargo, para fines de esta GPC se defini este grupo de
edad como aquel comprendido entre los 13 y 19 aos, siguiendo la clasificacin de guas de
enfermedades infecciosas del gobierno de los Estados Unidos de Amrica (Antiretroviral guidelines,
2008).
Adultos: para fines de esta GPC se defini esta grupo de edad como aquella mayor de 20 aos,
siguiendo la clasificacin del IMSS y de las guas de agentes antiretrovirales del gobierno de Estados
Unidos.
Caso confirmado: cuando en un paciente con sntomas y signos genitales se asle un
microorganismo asociado por ETS por cultivo, serologa, inmunofluorescencia, biopsia o tcnica de
biologa molecular.
Caso sospechoso: el o la paciente que tenga signos y sntomas en genitales o sistmicos probables
de una ETS.
Condiciones de riesgo: cualquier actividad en la que exista contacto con mucosas, tejidos,
secreciones o lquidos potencialmente infectantes.
Contagio: transmisin de una ETS por contacto directo e indirecto.
Control: aplicacin de medidas para la disminucin de la incidencia en casos de enfermedad.
Chancroide: es una ETS cuyo agente causal es Haemophilus ducreyi y se caracteriza por ulceracin
ano-genital y linfadenitis con progresin a la formacin de bubn. El periodo de incubacin es de 3 a
10 das y la lesin inicial progresa rpidamente a formar una inflamacin abierta. No hay sntomas
prodrmicos
Enfermedad de transmisin sexual (ETS): grupo de padecimientos que se adquiere y trasmite por
actividad sexual. Se han denominado tambin infecciones de transmisin sexual bajo el
argumento de que abarcan ambos, la presentacin sintomtica y asintomtica y que facilita
legitimizar la necesidad para la evaluacin integral del paciente y el tamizaje de aquellos con riesgo
identificado, a pesar de la sintomatologa (Canadian Guidelines, 2007).
Granuloma inguinal: tambin conocida como donovanosis, es una ETS que usualmente se
manifiesta como una lcera genital y es endmica de pases tropicales. El agente causal es Klebsiella
granulomatis. En el sitio de inoculacin aparecen ppulas/ndulos con lceras friables y lesiones
hipertrficas que aumentan gradualmente en tamao, generalmente no dolorosas. Se acompaa de
inflamacin de ganglios linfticos. Las complicaciones son hemorragias, linfedema genital,
mutilacin genital, desarrollo de carcinoma escamoso y raramente diseminacin hematgena a
hueso y vsceras (particularmente durante el embarazo).
Herpes: ETS cuya etiologa es el herpes virus simple tipo 2 (y en algunos casos el 1) que se divide
en primaria y secundaria. Se caracteriza por episodios iniciales o recurrentes y sintomticos o
asintomticos. Sus manifestaciones clnicas son presencia de vesculas, ulceraciones dolorosas,
disuria, flujo vaginal o uretral, fiebre, mialgias, linfadenitis inguinal usualmente bilateral. En el primer
episodio las lesiones y la linfadenitis son usualmente bilaterales y en la recurrencia son unilaterales.
Sus complicaciones pueden ser: diseminacin, neumonitis, hepatitis y afectacin del sistema
nervioso central (meningitis y encefalitis).
Linfogranuloma venreo: es una ETS causada por Chlamydia trachomatis (variedades L1, L2 o
L3) y cuya manifestacin clnica ms comn es una linfadenopata inguinal o femoral unilateral. Las
manifestaciones pueden desaparecer aunque se pueden desarrollar sobre-infecciones bacterianas.
Poblaciones vulnerables: grupos de personas frente a los potenciales daos de salud o amenazas de
contraer una ETS, en razn de menores recursos econmicos, sociales y legales (migrantes, personas
37
Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal
pobres, algunos grupos de mujeres y hombres, las minoras sexuales, personas con bajo nivel de
educacin sexual y otros grupos que viven al margen del sistema nacional de seguridad social).
Portador: persona que alberga al agente infeccioso de una ETS en ausencia de enfermedad clnica
aparente y en quien se demuestre por cultivo, serologa, inmunofluorescencia, biopsia o tcnica de
biologa molecular un microorganismo asociado a ETS.
Prcticas sexuales de riesgo: actividades en las que existe penetracin y/o contacto pene-ano,
pene-vagina, pene-boca, pene-mano-boca, pene-boca-vagina, mano-ano-boca, mano-ano-vagina, o
con objetos contaminados con secreciones sexuales o sangre utilizados durante la relacin sexual,
sin el uso correcto y sistemtico de una barrera mecnica, para evitar el intercambio de secreciones
o lquidos potencialmente infectados.
Prctica sexual protegida: aquella en la cual se utiliza correctamente una barrera mecnica, como
el condn de ltex (masculino) o de poliuretano (femenino), para evitar el intercambio de
secreciones sexuales o de sangre.
Prctica sexual segura: aquella en la cual no existen ni penetracin ni traspaso de secreciones
sexuales (lquido pre-eyaculatorio, semen y secrecin vaginal) o de sangre.
Riesgo obsttrico alto: entidad o enfermedad que modifica el curso normal del embarazo.
Sfilis: ETS causada por Treponema pallidum y se divide en primaria, secundaria y terciaria. La sfilis
primaria se caracteriza por una lcera (chancro) y linfadenopata regional. Generalmente la lcera se
localiza en la regin anogenital, es nica, no dolorosa, dura, de base limpia. Se dice que cualquier
lcera genital debe ser considerada sifiltica o herptica hasta demostrar lo contrario.
VDRL: prueba de laboratorio (siglas en ingls Veneral Disease Research Laboratory) para el
tamizaje de sfilis. Una titulacin de > 1:8 en un adulto sugiere sfilis.
38
Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal
6 Anexos
6.1 Protocolo de bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencincomparacin-resultado (PICO) sobre Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y
adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis, chancroide, linfogranuloma venreoy
granuloma inguinal.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a
partir de las preguntas clnicas formuladas sobre sobre Enfermedades de transmisin sexual en el
adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis, chancroide, linfogranuloma
venreoy granuloma inguinal.
En las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline,
National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical
Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
Se encontraron guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:
1. Canadian Guidelines on Sexually Transmitted Infections (CGSTI), 2007.
2. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. Center for Disease Control and
Prevention (CDC), 2006.
3. British Association for Sexual Health and HIV (BASSH). National Guideline for the
Management of Chancroid (2007).
4. National guideline for the management of donovanosis (granuloma inguinale). Clinical
Effectiveness Group (CEG-granuloma), UK, 2001.
5. National guideline for the management of genital herpes. Clinical Effectiveness Group
(CEG-herpes), UK, 2007.
6. National guidelines on the management of early syphilis. Clinical Effectiveness Group (CEGsyphilis), UK, 2006.
7. National guidelines for the management of lymphogranuloma venereum. Clinical
Effectiveness Group (CEG-lymphogranuloma), UK, 2006.
8. National guidelines for the management of sexually transmitted infections (Egypt GMSTI),
Arab Republic of Egypt, 2006.
9. National guidelines for the management of sexually transmitted infections using the
syndromic approach (Ethiopia-NAGMSTI), Ethiopia, 2006.
De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no
incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane
Library Plus utilizando los trminos y palabras claves: (en espaol e ingls): herpes, sfilis,
39
Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal
Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal
Categora de la evidencia
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios
clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio
controlado sin aleatoridad
IIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de cohorte
Fuerza de la recomendacin
A. Directamente basada en evidencia
categora I
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;
3:18:593-59
Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal
Tabla III. Calidad de la evidencia (modificados de harris rp, et al y gross pa, et a.)
Guas canadienses de infecciones transmitidas sexualmente (edicin 2006, actualizada en
octubre 2007)
Tipo
Definicin
Evidencia de al menos un ensayo clnico, apropiadamente aleatorizado.
I
II
Evidencia de al menos un ensayo clnico bien diseado sin aleatorizacin, de estudios
analticos de cohorte o casos-controles (preferentemente de ms de un centro), de
estudios mltiples de series de tiempo o resultados dramticos en experimento son
controlados.
III Evidencia de opiniones con respecto a autoridades basadas en la experiencia clnica,
estudios descriptivos o reportes de comits de expertos.
Tabla IV. 2006 national guidelines for the management of lymphogranuloma venereum
Clinical effectiveness group, london school of hygiene and tropidal medicine
Niveles de evidencia
Nivel
Descripcin
Evidencia obtenida de meta-anlisis de ensayos clnicos controlados aleatorizados
Ia
Ib
IIa
IIb
III
IV
Grado
A
42
Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal
Dosis recomendada
Presentacin
Tiempo
(perodo de uso)
Dosis nica
Ampula de 1.2
millones de UI
Tabletas 100 mg
Tabletas de 500 mg.
Tabletas de 250 mg
Tabletas de 500 mg
Hasta 21 das
Hasta 21 das
Hasta 21 das
3 semanas
Tabletas de 500 mg
Dosis nica
Ampulas de 1 g
Hasta 10 das
Ampulas de 1 g
Dsis nica
5 das de tratamiento
Hasta por 3 das
43
Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal
Famciclovir
Condones
250 mg 3 veces al da
Uno en cada relacin
sexual
Tabletas 250 mg
1 paquete sellado bajo
estrictas normas de
evaluacin con un
condn lubricado en su
interior
44
Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis, chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal
6.4 Medicamentos
Cuadro I. Medicamentos indicados en el tratamiento de enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que
producen lceras genitales: herpes, sfilis, chancroide, linfogranuloma venreoy granuloma inguinal.
Clave
Principio
Activo
Dosis
recomendada
Presentacin
Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos
adversos
Interacciones
Contraindicaciones
4263
Aciclovir
200 mg 5 veces
al da
Tabletas 200
mg.
5 das de tratamiento
Nausea, vmito,
diarrea
. Con probenecid
aumenta la vida
mdia plasmtica.
Hipersensibilidad a la formula.
1969
Azitromicina
(granuloma inguinal)
1 g VO cada
semana por 3
semanas
Tabletas de 500
mg
3 semanas
Con probenecid
aumenta la vida
mdia plasmtica.
Hipersensibilidad a la formula y
a macrolidos
Azitromicina
(linfogranuloma
venreo y chancroide)
1 g VO DU
Tabletas de 500
mg
Dosis nica
Diarrea, heces
blandas,
malestar
abdominal,
nausea, vomito,
flatulencia
Ceftriaxona (sfilis)
1 g IV o IM cada
24 h por 10 das
Ampulas de 1 g
Hasta 10 das
250 mg IV o IM
dosis nica
Ampulas de 1 g
Dosis nica
Con furosemide, y
aminoglucosidos
aumenta la lesion
renal. Aumenta su
concentracin
plasmtica con
probenecid
Hipersensibilidad a la formula
Ceftriaxona
(chancroide)
Ciprofloxacina
500 mg VO
cada 12 h
Tabletas de 250
mg
Hasta 21 das
Angioedema,
broncoespasmo,
rash, urticaria,
nausea, vmito,
diarrea, colitis
pseudomem branosa,
neutropenias,
agranulocito-sis,
flebitis
Cefalea,
convulsiones
temblor, nausea,
diarrea,
exantema,
candidiasis
bucal.
Los anticidos
disminuyen su
absorcin,
probenecid
aumenta su nivel
plasmtico,
teofilina aumenta
su efecto
Hipersensibilidad a la frmula,,
Lactancia materna, y nios.
Insuficiencia renal.
1937
4255
45
Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis, chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal
neurotoxico.
1940
Doxiciclina
100 mg VO
cada 12 h
Tabletas 100
mg
Hasta 21 das
Anorexia,
nausea, vmito,
diarrea, prurito,
fotosensibilidad, colitis,
reaccin alrgica
1971
Eritromicina
500 mg VO
cada 6 h
Tabletas de 500
mg.
Hasta 21 das
Vmito, diarrea,
nausea,
erupcin
cutnea,gas tritis, ictericia
Famciclovir
250 mg 3 veces
al da
Tabletas 250
mg
Nausea, vmito,
cefalea,
trombocitopnia
, confusin
mental, ictercia
Interfiere con el
efecto de los
anticonceptivos y
la heparina, los
anticonvulsivantes
aumentan la
concentracin
plasmtica de
doxiciclina,
anticidos y
sustancias con
calcio, hierro o
magnesio
disminuyen su
absorcin
intestinal.
Aumenta sus
efectos adversos
con esteroides,
teofilina,
alcalides del
cornezuelo de
centeno,
triazolam,
valproato,
warfarina,
ciclosporina,
bromoergocriptina
, digoxina,
disopiramida
Con probenecid
aumenta sus
niveles
plasmticos.
Hipersensibilidad a la frmula
Hipersensibilidad a la frmula,
colestasis y enfermedad
heptica.
Hipersensibilidad a la frmula
46
Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis, chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal
1925
Penicilina G Benzatnica
2.4 millones de
UI IM dosis
nica
Ampula de 1.2
millones de UI
Dosis nica
Reacciones de
hipersensibilidad
(choque
anafilctico,
glositis, fiebre,
dolor en sitio de
inyeccin.
4373
Valaciclovir
500 mg VO al
da
Tabletas 500
mg/100mg
Cefalea, nausea,
leuco y
trombocitopnia
, anafilaxia,
urticaria,
angioedema,
coma, ataxia,
convulsiones
Con probenecid
aumenta su
concentracin
plasmtica,
sensibilidad
cruzada con otras
penicilinas, con
AINES aumenta su
vida mdia
Aumenta sus
niveles
plasmticos, con
cimetidina y
probenecid
Hipersensibilidad a la frmula
Hipersensibilidad a la frmula,
lactantes, pacientes
deshidratados, Insuficientes
renales.
47
Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal
7. Bibliografa
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Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
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Medicine and the Medical Society for the Study of Venereal Diseases), UK, 2006.
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Disease Control and Prevention. Morbidity and Mortality Weekly Report. Reports, August 4, 2006/Vol. 55/No. RR-11.
49
Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal
8. Agradecimientos
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica.
Coordinacin de UMAE
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica.
Coordinacin de UMAE
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica.
Coordinacin de UMAE
Analista
UMAE HE CMNR
Analista
UMAE HO CMN SIGLO XXI
50
Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal
9. Comit Acadmico
Jefe de Divisin
Analista Coordinador
51
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chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal
10. Directorio
DIRECTORIO SECTORIAL Y
DIRECTORIO INSTITUCIONAL
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud
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chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal
Presidenta
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y suplente del
presidente
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Secretario Tcnico
53