Anda di halaman 1dari 23

PUBERTAS TERLAMBAT

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Pubertas merupakan suatu tahapan proses tumbuh kembang berkelanjutan yang sudah
dimulai sejak dalam kandungan dan berakhir pada usia reproduktif. 1 Lalu, pada masa kanakkanak, proses in terhenti hingga terjadi aktivasi yang memicu perkembangan pubertas. 2,3
Pubertas dimulai dengan peningkatan sekresi gonadotropin-releasing hormone (GnRH) dari
hipotalamus, yang akan meningkatkan sekresi gonadotropin oleh hipofise, sehingga terjadi
peningkatan produksi dari hormon seksual.2 Pada proses ini, terjadi perkembangan
karakteristik seksual sekunder yang sejalan dengan pertumbuhan, perubahan komposisi tubuh
dan maturasi psikososial.4
Proses pubertas berlangsung dalam beberapa tahap dan dipengaruhi oleh sejumlah
faktor yang kompleks. Tahapan ini telah dikelompokkan oleh Tanner-Marshal atas 5 tahapan.
Pada wanita diawali dengan pertumbuha payudara, sedangkan pada pria diawali dengan
peningkatan panjang testismelebihi 2,5 cm atau volume melebihi 3 ml.1
Awitan pubertas pada anak perempuan rerata dimulai pada usia 8-13 tahun dan 9-14
tahun pada laki-laki. Faktor-faktor yang menentukan waktu onset pubertas tetap kurang
dipahami dan masih menjadi subjek penyelidikan intensif, tapi kesehatan umum, nutrisi, dan
faktor genetik telah diketahui memiliki kontribusi.2
Proses ini hendaklah harus selalu menjadi perhatian oleh orang tua maupun dokter,
karena memiliki pengaruh yang luas terhadap pertumbuhan, perkembangan dan psikososial
anak. Sehingga apabila terjadi kasus dapat ditemukan secara dini dan dapat memberikan hasil
pengobatan yang lebih baik 1

Girls who develop secondary sexual characteristics but fail to achieve menarche by 16 years
of age should be evaluated for primary amenorrhea. In boys, delayed sexual development is

defined as no testicular enlargement by 14 years of age or the passing of five years between
the initial and complete development of the genitalia.1.2 Batasan Masalah
Referat ini membahas mengenai proses pubertas, patogenesis dan diagnosis pubertas
terlambat.
1.3 Tujuan Penulisan
Referat ini dibuat dengan tujuan untuk mengetahui proses terjadinya pubertas,
pathogenesis dan diagnosis pubertas terlambat.
1.4 Metode Penulisan
Referat ini ditulis dengan menggunakan metode tinjauan pustaka yang merujuk dari
berbagai literatur.
1.5 Manfaat Penulisan
Dengan adanya referat ini, diharapkan dapat memberikan pengetahuan mengenai
proses terjadinya pubertas, patogenesis, diagnosis pubertas terlambat, sehingga diharapkan
pubertas terlambat dapat didiagnosis dan ditatalaksana dengan benar.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
I.

Definisi Pubertas
Pubertas merupakan suatu tahapan

proses tumbuh kembang berkelanjutan yang sudah

dimulai sejak dalam kandungan dan berakhir pada usia reproduktif. 1 Lalu, pada masa kanakkanak, proses in terhenti hingga terjadi aktivasi yang memicu perkembangan pubertas. 2
Pubertas dimulai dengan peningkatan sekresi gonadotropin-releasing hormon (GnRH) dari
hipotalamus, yang akan meningkatkan sekresi gonadotropin oleh hipofise, sehingga terjadi
peningkatan produksi dari hormone seksual.2 Pada proses ini, terjadi perkembangan

karakteristik hormon sekunder yang sejalan dengan pertumbuhan, perubahan komposisi


tubuh dan maturasi psikososial.4
Pada anak perempuan, apabila tidak terdapat perkembangan payudara pada usia 14
tahun atau ketika lebih dari lima tahun berlalu antara pertumbuhan awal jaringan payudara
dan menarke, maka hal ini disebut dengan pubertas terlambat.Girls who develop secondary
sexual characteristics but fail to achieve menarche by 16 years of age should be evaluated for
primary amenorrhea. In boys, delayed sexual development is defined as no testicular
enlargement by 14 years of age or the passing of five years between the initial and complete
development of the genitalia. Perempuan remaja yang mengembangkan karakteristik hormon
sekunder tetapi gagal untuk mencapai menarke dengan usia 16 tahun harus dievaluasi untuk
amenore primer. Pada anak laki-laki, pubertas terlambat didefinisikan sebagai tidak adanya
pembesaran testis dengan usia 14 tahun atau lima tahun berlalu antara awal dan
perkembangan lengkap alat kelamin.4
II.

Pubertas Normal

1.

Pubertas Normal pada Perempuan


Pubertas adalah suatu tahapan proses tumbuh kembang berkelanjutan yang dimulai
sejak dalam masa kandungan dan berakhir pada usia reproduktif. Pubertas pada perempuan
biasanya dimulai pada usia 8-13 tahun. Namun demikian banyak faktor yang dapat mengubah
usia terjadinya pubertas, seperti obesitas, malnutrisi, aktivitas yang berlebihan, dan faktor
genetik.
Pada masa peripubertal akan terjadi peningkatan aktivitas jaras hipotalamus-hipofisisgonad.1

Gambar 1. Umpan balik jaras hipotalamus-pituitari-gonad 5

Perubahan endokrin yang terjadi selama pubertas 6 :


1. Hormon pelepas-gonadotropin (GnRH)

GnRH dihasilkan oleh hipotalamus, yang disekresikan dalam waktu yang singkat
rata-rata sekali setiap 1-3 jam. GnRH akan merangsang kelenjar hipofisis anterior
untuk meningkatkan produksi gonadotropin, yaitu LH dan FSH.
2. Hormon gonadotropin (FSH dan LH)
a.

Pengaruh gonadotropin terhadap ovarium.


FSH dan LH akan merangsang sel target ovarium dengan cara menempel pada

reseptor yang sangat spesifik pada membran sel. Reseptor yang sudah diaktifkan
selanjutnya akan meningkatkan laju kecepatan sekresi dari sel sel ini, sekaligus
pertumbuhan dan proliferasi sel. Selanjutnya FSH dan LH akan merangsang produksi
estrogen dan progesteron oleh ovarium.
b. Pengaruh gonadotropin terhadap ovum.
Pada saat seorang anak perempuan lahir, masing-masing ovum dikelilingi oleh sel
granulosa, dan ovum beserta lapisan sel granulosanya disebut dengan folikel
primordial. Sepanjang masa kanak-kanak sel granulosa ini diyakini memberi makanan
untuk ovum dan menyekresikan suatu faktor yang menghambat pematangan oosit,
yang membuat ovum tetap dalam keadaan primordial dan tidak dapat melalui fase
profase pembelahan miosis. Pada saat pubertas, pada waktu kelenjar hipofisis anterior
mulai menyekresikan FSH dan LH, seluruh ovarium beserta folikelnya mulai tumbuh.
Diameter ovum meningkat menjadi dua sampai tiga kali lipat yang diikuti
pertumbuhan sel-sel granulosa tambahan menjadi folikel primer. Kemudian folikel
primer akan berkembang menjadi folikel antrum, folikel vesikular dan akhirnya
menjadi folikel yang matang.
3. Hormon Ovarium : Estrogen dan Progesteron
a. Fungsi Estrogen
Fungsi utama dari estrogen adalah untuk menimbulkan proliferasi sel dan
pertumbuhan jaringan lain yang berkaitan dengan organ reproduksi.
i.

Efek pada uterus dan organ kelamin luar perempuan

Pada pubertas, jumlah estrogen yang disekresi meningkat sampai 20 kali atau lebih.
Pada saat ini, ovarium, tuba fallopii, uterus dan vagina membesar dengan deposisi
lemak pada mons pubis dan labia mayora dan disertai pembesaran labia minora.

ii. Efek pada payudara


Estrogen menyebabkan perkembangan jaringan stroma payudara, pertumbuhan sistem
duktus yang luas, dan deposit lemak pada payudara. Estrogen juga berperan pada
pertumbuhan karakteristik dan penampilan luar dari payudara perempuan dewasa.
iii. Efek pada tulang rangka
Estrogen menyebabkan aktivitas osteoblastik, sehingga laju pertumbuhannya menjadi
cepat selama beberapa tahun. Tetapi estrogen juga menyebabkan terjadinya penutupan
awal lempeng epifise, sehingga pertumbuhan perempuan biasanya terhenti beberapa
tahun lebih cepat dari pertumbuhan laki-laki.
iv. Efek pada penyebaran rambut.
Estrogen tidak terlalu mempengaruhi penyebaran rambut, tetapi rambut akan
bertumbuh pada daerah pubis dan dan aksila sesudah pubertas.

b. Fungsi Progesteron.
i. Efek pada uterus
Fungsi progesteron yang paling penting adalah untuk meningkatkan perubahan
sekretorik pada endometrium uterus.
ii. Efek pada payudara
Progesteron meningkatkan perkembangan dari lobulus dan alveoli payudara,
mengakibatkan sel-sel alveolar berproliferasi, membesar dan menjadi bersifat
sekretorik.
Selama masa intrauterin, janin telah mendapat pengaruh rangsangan estrogen,
progesteron dan gonadotropin dari ibu, sehingga ketika bayi perempuan lahir dapat terlihat
adanya pembesaran payudara. Pengaruh dari estrogen maternal juga mengakibatkan
proliferasi dari mukosa vagina dan endometrium. Epitel vagina mengandung glikogen dalam

jumlah besar. PH vagina bernilai 4,5 5 mirip nilai PH pada perempuan usia reproduksi.
Setelah lahir, kadang kadang terjadi perdarahan dari uterus bayi dikenal dengan perdarahan
lucut estrogen.
Pada tingkat awal pertumbuhan genitalia (umur 1 8 tahun), kadar gonadotropin dan
hormon steroid dalam darah serta urin sangat rendah. Pada umur 3 7 tahun, masih dijumpai
FSH, LH dan estrogen dalam serum. Tingkat kematangan gonad dan organ genitalia tidak
berubah nyata sampai mencapai usia pubertas.
Hingga kini belum diketahui faktor apa saja yang dapat menjadi pencetus
pertumbuhan alat genitalia pada seorang anak. Pertumbuhan itu diperkirakan diakibatkan
oleh adanya perubahan-perubahan yang terjadi pada reseptor reseptor di hipotalamus.
Hormon steroid yang berasal dari adrenal maupun ovarium membuat reseptor reseptor
hipotalamus menjadi peka, sehingga memudahkan pengeluaran FSH dari hipofisis anterior.
Kemudian FSH membangkitkan pematangan folikel, yang berakibat pada peningkatan sekresi
estrogen. Dimulainya sekresi estrogen menjadi tanda awitan proses pubertas pada seorang
perempuan. Selanjutnya produksi estrogen terus meningkat dari tahun ke tahun. Pada umur
10 11 tahun payudara mulai berkembang, dan ini dikenal sebagai telars ( telarche ).
Pertumbuhan payudara yang sempurna akan berakhir pada 2 4 tahun pascamenarke.
Estrogen yang terus terbentuk itu selain menyebabkan penumpukan lemak dipaha,
payudara dan otot- otot lainnya, juga menyebabkan pertumbuhan tulang-tulang panggul.
Pertumbuhan tulang-tulang lain dipicu oleh androgen yang berasal dari adrenal.
Pubertas (umur 12 15 tahun) menggambarkan fase peralihan dari masa kanak-kanak
ke masa dewasa. Pada umur 12 tahun kelenjar adrenal mulai aktif menghasilkan hormon.
Peningkatan pengeluaran androgen menyebabkan pembentukan rambut pubis atau pubars
(pubarche), yang 6 12 bulan kemudian disusul dengan pembentukan rambut ketiak. Selain
itu pada umur 12 tahun ini juga mulai terjadi pigmentasi puting dan proliferasi mukosa
vagina. Vagina juga mulai terlihat memanjang dan melebar, epitel vagina mengandung
banyak glikogen dan PH vagina berkisar antara 4,5 5.
Dibawah pengaruh FSH, berangsur-angsur ovarium pun mulai berkembang.
Meningkatnya fungsi ovarium mengakibatkan sekresi estrogen bertambah sehingga terjadi
prtumbuhan organ genitalia interna.

Perdarahan pertama dari uterus yang terjadi pada seorang perempuan disebut sebagai
menars (menarke), dan biasanya rata-rata pada umur 11 13 tahun.3,7
Standar klinis untuk menggambarkan perkembangan pubertas normal dan variasinya
ada lima tahap sistem yang dibuat oleh Tanner dan Marshall

Gambar 2. Stadium pubertas pada perempuan4


2. Pubertas Normal pada Laki-laki
Usia di mana tercapai awal pubertas bervariasi dan dipengaruhi oleh banyak hal,
seperti tingkat aktivitas, status gizi, genetik, dan sebagainya. Obesitas dapat mempercepat
pubertas, sedangkan penyakit kronis dan malnutrisi dapat memperlambat pubertas. 2
Normalnya pubertas pada anak laki-laki dimulai usia antara 9 hingga 14 tahun. Distribusi
rambut kemaluan dijadikan tahapan pada pubertas, bersama dengan ukuran dan volume testis
anak laki-laki4.
Dua proses yang berkontribusi pada manifestasi fisik dari pubertas: adrenarke dan
gonadarche. Adrenarke biasanya terjadi antara 6 dan 8 tahun dengan meningkatnya sekresi
androgen adrenal; peran biologis pastinya tidak dipahami dengan baik. Hal ini disertai
dengan perubahan dalam unit, pilosebaseous, percepatan pertumbuhan transien dan
penampilan rambut aksila dan pubis di beberapa anak, tetapi tidak ada perkembangan sexual.
Gonadarche dirangsang oleh hipotalamus makroneuron yang mengeluarkan gonadotropinreleasing hormon (GnRH) yang mengatur pelepasan follicle-stimulating hormon (FSH) dan
luteinizing hormon (LH) oleh pituitari anterior.5 Pada anak laki-laki, LH merangsang produksi
testosteron oleh sel Leydig dan, setelah spermarche, FSH membantu pematangan
spermatozoa4.
Dengan ditemukannya gonadotropin, pematangan kelenjar hipofisis anterior
kemudian diperkirakan turut memegang peranan dalam mula timbul pubertas. Selama masa
kanak-kanak hipotalamus tidak menyekresikan jumlah GnRH yang cukup, karena selama
masa kanak-kanak, sekresi hormon steroid hormon yang paling sedikit sudah mempunyai
efek penghambat yang kuat terhadap sekresi GnRH oleh hipotalamus.

Pada awalnya, anak laki-laki mengalami pembesaran testis dikarnakan pembesaran


dari sel Sertoli. diikuti oleh munculnya rambut kemaluan, pembesaran penis dan spermarche
yang diatur oleh sekresi androgen. Pada laki-laki pubertas diawali bertambahnya ukuran testis
menjadi 2,5 cm atau volume melebihi 3ml, diiringi dengan pertumbuhan rambut pubis dan
aksila. Adanya sperma dalam urin pagi terjadi rerata pada usia 13,4 tahun. Pada laki-laki
masa otot dan tulang meningkat 1,5 kali lebih banyak dibanding perempuan.2

Perubahan endokrin pada pubertas 8


1. Hypothalamic Gonadotropin releasing hormon (GnRH)
GnRH adalah sebuah suatu peptida 10 asam amino yang disekresikan oleh neuron-neuron
yang sel-sel induknya terletak dalam nukleus arkuatus dari hipotalamus. Bagian ujung dari
neuron-neuron ini berakhir terutama dalam eminensia mediana dari hipotalamus, tempat
neuron-neuron tersebut melepaskan GnRH ke dalam sistem pembuluh porta dan merangsang
pelepasan dari 2 jenis gonadotropin.
GnRH disekresi secara intermiten selama berapa menit setiap 1 sampai 3 jam. Intensitas
perangsangan hormon ini ditentukan dalam 2 cara oleh (1) oleh frekuensi dari siklus sekresi
dan (2) oleh jumlah GnRH yang dilepaskan pada setiap siklus. Sekresi LH oleh kelenjar
hipofisis anterior juga merupakan suatu siklus, yaitu sekresi LH hampir selalu mengikuti
pelepasan bertahap dari GnRH. Sebaliknya, peningkatan dan penurunan sekresi FSH hanya
sedikit mengikuti fluktuasi sekresi GnRH; di samping itu, sekresi FSH berubah lebih lambat
setelah beberapa jam sebagai respons terhadap perubahan jangka panjang dari GnRH. Karena
hubungan antara sekresi GnRH dan sekresi LH yang jauh lebih dekat, GnRH juga telah
dikenal dengan secara luas sebagai hormon pelepas LH.
2. Pituitary gonadotropins 8
Kedua hormon gonadotropik, LH dan FSH, disekresikan oleh sel-sel yang sama, disebut
gonadotropin, dalam kelenjar hipofisis anterior. Bila tidak ada GnRH dari hipotalamus,
gonadotropin dalam kelenjar hipofisis tidak menyekresikan LH atau FSH.

LH dan FSH adalah glikoprotein, akan tetapi jumlah karbohidrat yang berikatan dengan
protein dalam molekul sangat bervariasi di bawah keadaan yang berbeda-beda, yang dapat
mengubah kemampuan aktivitas. Baik LH dan FSH mengeluarkan pengaruhnya pada
jaringan target di dalam testis terutama melalui aktivasi sistem second messenger cyclic
adenosine monofosfat, yang selanjutnya akan mengaktifkan sistem enzim khusus dalam selsel target berikutnya.
FSH berikatan dengan reseptor FSH spesifik yang melekat pada sel-sel Sertoli di dalam
tubulus seminiferus. Pengikatan ini mengakibatkan sel-sel tumbuh dan menyekresikan
berbagai unsur spermatogenik. Untuk membangkitkan spermatogenesis, dibutuhkan FSH
maupun testosteron.
Konsentrasi gonadotropin serum berubah-berubah selama masa pubertas (lihat table). Ini
dikarenakaan episode alami dari sekresi gonadotropin, penentuan gonadotropin tunggal tidak
akan mendapatkan sekresi dari hormon yang dinamis.
Tabel 1. Konsentrasi LH, FSH dan Steroid pada stadium pubertas yang berbeda5

Stadium
Tanner

LH

FSH

Testosteron

(U/L)

(U/L)

(ng/dL)

pada laki-laki
0,22 1,92
I

0,02 0,42

II

0,26 4,84

2 23

0,72 4,

5 70

60

III

0,64 3,74

1,24
10,37

15 280

IV

0,55 7,15

1,70

105 545

10,35

1,54 7,00

1,54 7,00

265 800

3. Hormon steroid
Testis menyekresi beberapa hormon kelamin pada laki-laki, yang disebut androgen,
termasuk testosteron, dihidrotestosteron, dan androstenedion. Testosteron jumlahnya lebih
banyak dari yang lainnya sehingga dapat dianggap sebagai hormon testikular terpenting,
walaupun sebagian besar testosteron diubah menjadi hormon dihidrotestosteron yang lebih
aktif pada jaringan target. Testosteron dibentuk oleh sel-sel interstisial Leydig, yang terletak
di antara interstisial tubulus seminiferus dan terdiri atas sekitar 20% pada masa testis dewasa.
Sel-sel Leydig hampir tidak ditemukan dalam testis pada masa kanak-kanak. Hormon
testosteron dalam jumlah yang banyak pada bayi laki-laki yang baru lahir dan juga pada lakilaki dewasa setelah pubertas, saat testis menyekresi sejumlah besar testosteron.
Pada umumnya, testosteron bertanggungjawab terhadap berbagai sifat maskulinisasi
tubuh. Selama kehidupan janin, testis sudah distimulasi oleh korionik gonadotropin dari
plasenta untuk membentuk sejumlah testosteron sepanjang periode perkembangan janin dan
selam 10 minggu atau lebih setelah kelahiran; kemudian setelah itu, pada dasranya tidak ada
testosteron yang dihasilkan selama masa kanak-kanak sampai kira-kira usia 10 sampai 13
tahun. Kemudian produksi testosteron meningkat dengan cepat di bawah rangsangan hormonhormon gonadotropin hipofisis anterior pada awal pubertas dan berakhir sepanjang pada
masa kehidupan.
Sekresi testosteron kembali setelah pubertas menyebabkan penis, skrotum, dan testis
membesar kira-kira delapan kali lipat sampai sebelum usia 20 tahun. Di samping itu,
testosteron menyebabkan sifat kelamin sekuder laki-laki berkembang pada waktu yang
sama, dimulai saat pubertas dan berakhir pada maturitas. Sifat hormon sekunder ini
membedakan pria dan perempuan sebagai berikut :
a. Pengaruh pada penyebaran rambut tubuh

Testosteron menyebabkan pertumbuhan rambut di atas pubis, ke atas sepanjang linea alba
kadang-kadang sampai ke umbilicus dan di atasnya, pada wajah, biasanya pada dada.
Testosteron menyebabkan rambut pada bagian tubuh lainnya menjadi lebih menyebar.
b. Pengaruh pada suara
Testosteron yang disekresi oleh testis bisa menyebabkan hipertrofi mukosa laring dan
pembesaran laring. Pengaruh pada suara pada awlnya secara relative menjadi tidak sinkron,
suara serak, tetapi secara bertahap berubah menjadi suara bas maskulin yang khas.
c.

Pengaruh pada kulit, dan pertumbuhan akne

Testosteron meningkatkan ketebalan kulit di seluruh tubuh dan meningkatkan kekasaran


jaringan subkutan. Testosteron juga meningkatkan kecepatan sekresi beberapa atau mungkin
semua kelenjar sebasea. Yang paling penting adalah kelebihan sekresi oleh kelenjar sebasea
wajah, karena kelebihan sekresi di wajah ini dapat menyebabkan akne. Oleh karena itu, akne
merupakan salah satu gambaran umum dari remaja ketika tubuh laki-laki pertama kali
mengenai peningkatan sekresi testosteron.
d. Pengaruh pada pembentukan protein dan pengembangan otot
Banyak perubahan pada kulit juga disebabkan oleh penumpukan protein di kulit, dan
perubahan pada suara mungkin juga terutama disebabkan oleh fungsi anabolic protein
testosteron. Karena pengaruh yang besar pada tubuh, testosteron (androgen sintetik)
digunakan secara luas oleh atlet untuk meningkatkan kinerja otot mereka.

e.

Pengaruh pada pertumbuhan tulang dan retensi kalsium

Testosteron meningkatkan jumlah total matriks dan menyebabkan retensi kalsium.


Peningkatan dalam matriks tulang diyakini dari fungsi anabolic protein umum testosteron dan
pengendapan garam-garam kalsium, yang menghasilkan peningkatan matriks tulang
sekunder.

Testosteron juga memberikan pengaruh khusus pada panggul yang menyebabkan


penyempitan pintu atas panggul, membuat panggul lebih panjang, berbentuk terowongan dan
bukan berbentuk ovoid yang lebar seperti pada perempuan.
f.

Pengaruh pada metabolisme basal

Testosteron dapat meningkatkan kecepatan metabolisme basal disebabkan oleh pengaruh


tidak langsung testosteron terhadap anabolisme protein, peningkatan kuantitas proteinterutama enzim-meningkatkan semua aktivitas semua sel.
g. Pengaruh pada sel darah merah
Ketika testosteron disuntikkan pada laki-laki, jumlah sel darah merah per millimeter kubik
meningkat 15 sampai 20 persen. Juga, rata-rata laki-laki memiliki 700.000 sel-sel darah per
millimeter kubik lebih banyak daripada rata-rata perempuan. Perbedaan ini mungkin
disebabkan oleh peningkatan kecepatan metabolisme setelah pemberian testosteron, dan
bukan efek langsung testosteron terhadap pembentukan sel darah merah
h. Pengaruh pada elektrolit dan keseimbangan cairan
Testosteron memiliki pengaruh terhadap peningkatan reabsorbsi natrium pada tubulus distal
ginjal, walaupun sedikit. Setelah pubertas, darah dan volume cairan ekstraselular pada lakilaki sedikit meningkat dalam hubungannya dengan berat badan.
Standar klinis untuk menggambarkan perkembangan pubertas normal dan variasinya
ada lima tahap sistem yang dibuat oleh Tanner dan Marshall (gambar 2).

Gambar 3. Stadium pubertas pada laki-laki4

III.

Pubertas Terlambat

1.

Epidemiologi

Untuk menentukan apakah seorang anak mengalami keterlambatan pubertas


merupakan hal yang rumit. Hal ini disebabkan oleh luasnya variasi perkembangan hormon.
Di Amerika, hampir seluruh anak perempuan kulit putih dan kulit hitam mengalami masa
pubertas pada usia 13 tahun. Namun, apabila seorang anak belum menunjukkan tanda-tanda
pubertas pada usia 17 tahun, kemungkinan besar anak tersebut memiliki masalah spesifik dan
bukan merupakan sebuah keterlambatan pubertas yang masih dalam batas normal.9
Secara statistik, sebanyak 2,5% populasi remaja pada kedua jenis kelamin mengalami
keterlambatan pubertas. Keterlambatan pubertas ini terjadi lebih banyak pada laki-laki yang
dibandingkan dengan perempuan10. Kebanyakan dari keterlambatan pubertas tersebut masih
normal dan dikenal dengan istilah constitutional delay in growth and puberty (CDGP).

2.

Etiologi 10,11
Pubertas terlambat dapat disebabkan oleh defek fungsi hipotalamus dan atau pituitari (kadar
gonadotropin dan hormon hormon yang rendah) atau kegagalan gonad secara primer (kadar
gonadotropin tinggi dan kadar hormon seksual yang rendah). Penyebabnya dapat berbagai
macam termasuk variasi jinak yang normal dan banyak penyebab hipogonadisme sekunder.
Berdasarkan kadar gonadotropin, pubertas terlambat dikelompokkan atas 2 tipe, yaitu:
1. Hipergonadotropik hipogonadisme
Pada keadaan ini ditemukan kadar hormon gonadotropin (FSH dan LH) meningkat,
namun kadar hormon hormon steroid seperti testosteron dan estrogen tetap rendah, hal ini
menandakan kerusakan tidak pada aksis hipotalamus hipofise.
a. Sindroma disgenesis gonad
Disgenesis gonad dan variannya sangat penting dan kasusnya banyak pada kelompok
hipergonadotropik hipogonadisme khususnya pada anak perempuan. Terdapat proporsi yang
signifikan pada anak dengan keterlambatan onset maturasi hormon tanpa diikuti perubahan
yang khas pada keadaaan somatiknya. Kelainan ini sering ditemukan berupa sindrom Turner,
dimana selain terdapat disgenetik gonad juga disertai perawakan pendek.

b. Sindroma Klinefelter
Kejadiannya 1:1000 laki-laki, gambaran klinisnya sepertin anak prapubertas dengan testis
yang kecil, kaki dan tangan panjang-panjang, penurunan IQ verbal 10-20 poin. Pubetas tidak
terlambat, namun pelan atau berhenti, terjadi penurunan testosteron serum serta peningkatan
rasio estrogen/testosteron sehingga terjadi ginekomastia pada remaja. Testis kecil dengan
hialinisasi fibrosis pada tubulus seminiferus, terjadi penurunan dari cadangan sel Leydig dan
terjadi perubahan pseudoadenomatous setelah pubertas.
c.

Kerusakan gonad bilateral

Anak laki-laki dengan kerusakan gonad bilateral jumlahnya banyak pada remaja, dimana
terjadi keterlambatan pubertas dan ditemukan gejala hipergonadotropik hipogonadisme.
Anak laki-laki dengan kerusakan gonad bilateral harus dibedakan dengan anak laki-laki
dengan kriptorkismus bilateral, karena pada kelompok ini pubertas biasanya normal. Pada
anak dengan kriptorkismus bilateral intraabdominal biasanya kadar testosteron masih
normal, tapi dapat terjadi kenaikan kadar gonadotropin. Peningkatan kadar FSH dan LH
biasanya diketahui saat berumur 12-15 tahun pada penyakit gonad primer. Kerusakan gonad
bilateral diantaranya: kerusakan ovarium primer, kerusakan testis primer, sindrom Noonan,
sindrom resistensi androgen parsial, sindrom sel Sertoli, distrofi miotonik, telangiektasis
ataksia, sindrom Blooms.
d. Toksin-toksin pada gonad
Pengaruh dari bahan toksin, khususnya siklofosfamid pada penyakit gonad primer
menyebabkan gangguan fungsi testis dan ovarium saat mulai pengobatan dan dipengaruhi
oleh lamanya pengobatan.
e.

Defek dari enzim

Defisiensi enzim 17-hidroksilase biasanya mempengaruhi fenotip perempuan dengan


kariotip XX atau XY. Enzim ini mencegah sintesis androgen, estrogen dan kortisol secara
adekuat, sebagai hasilnya terjadi kegagalan virilasi di uterus dan hipokalemia, hipertensi,
menghambat perkembangan pubertas, serta terjadi feminisasi testiskular. Defisiensi 17hidroksilase akan menghambat perkembangan payudara, tetapi pada sindrom tersebut terjadi
peningkatan kadar FSH dan LH.

f.

Insensifitas androgen komplit dan tidak komplit

Secara genetik, laki-laki remaja yang mengalami androgen insensifitas secara komplit
(sindrom feminisasi testiskular) akan menunjukkan fenotip perempuan remaja dengan
amenore primer, tidak berkembangnya payudara dan tidak ada rambut pada pubis. Pada
insensifitas androgen yang tidak komplit akan menghasilkan gambaran klinis secara fenotip
laki-laki dengan gangguan mulainya pubertas serta ditemukannya ginekomastia, hipospadia
dan sering terjadi kriptorkismus serta derajat dari resistensi androgen sedang sampai berat.
Peningkatan kadar LH merupakan akibat dari reflex resistensi androgen pada tingkat
hipotalamus-hipofise. Pengukuran kadar FSH biasanya normal.
2. Hipogonadotropik hipogonadisme
a. Defisiensi gonadotropin kongenital
Defisiensi gonadotropin kongenital berhubungan dengan kelainan-kelainan dari
serebral, hipotalamus atau terganggunya fungsi hipofise atau kelainan yang terisolasi.
Kelainan kongenital dari formasi hipotalamus-hipofise berupa kelainan-kelainan midline.
Terganggunya fungsi hipotalamus secara congenital berhubungan dengan disfungsi
neuroendokrin, diantaranya sindrom Prader-Willi dan sindrom Laurence-Moon-Biedl.
Defisiensi gonadotropin juga berhubugan dengan anosmia pada sindrom Kallmann.
b. Defisiensi hormon tropik yang multiple
Anak-anak dengan defisiensi hormon tropik yang multiple biasanya terjadi
keterlambatan pertumbuhan disertai hormon infantil. Hal ini dikarenakan defisiensi hormon
pertumbuhan (growth hormon/ GH) atau thyroid stimulating hormon (TSH) atau keduanya.
Keadaan ini akan mempengaruhi keterlambatan pubertas. Hipopituitarisme biasanya
disebabkan oleh defek hipotalamus yang idiopatik, termasuk tumor atau lesi struktur pada
midline.
c.

Defesiensi hormon pertumbuhan (GH) yang isolated 10

Penderita dengan defisiensi GH-isolated akan diikuti dengan pubertas terlambat, disamping
itu terjadi gangguan sekresi dari tirotropin, adrenocorticotropic hormon (ACTH) dan
gonadotropin. Kebanyakan pasien mengalami penyakit idiopatik dan kelihatan sebagai

remaja dengan gagal pertumbuhan. Defisiensi GH-isolated yang idiopatik kebanyakan dari
tipe hipopituarisme selama remaja dan kejadiannya 1:4000 kelahiran. Beberapa penderita
dengan keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan karena adanya gangguan sekresi GH
d. Defisiensi gonadotropin isolated
Defisiensi gonadotropin tanpa disertai gangguan hormon lain pada hipofise anterior
kebanyakan merupakan kelainan genetik. Seperti defek pada bulbus olfaktorius (sindrom
Kallmann). Defisiensi dari gonadotropin bervariasi dalam bentuk klasik, rendahnya kadar
FSH dan LH dan tidak adanya tanda maturasi hormon.
e.

Beberapa

sindrom

yang

berhubungan

dengan

hypogonadotropin

hypogonadism

Sindrom Prader Willi 10

Sindrom Prader Willi terjadi secara sporadik dan berhubungan hipotonia fetal dan
infantil, perawakan pendek, obesitas masif, wajah yang khas dengan mata
berbentuk almond-shape, tangan dan kaki kecil, retardasi mental, dan emosi yang
tidak stabil, menarche yang lambat pada perempuan, mikropenis dan kriptorkismus
pada pria. sering terjadi osteoporosis pada pasien ini selama usia remaja, tapi terapi
penggantian dengan hormon steroid dengan indikasi dapat membantu.

Sindrom Laurence-Moon-Biedl 10

Kondisi autosomal resesif ini memiliki karakteristik seperti: obesitas, perawakan


pendek, retardasi mental, dan retinitis pigmentosa.

Sindroma Kallmann 10

Merupakan bentuk defisiensi isolated gonadotropin yang paling sering dijumpai.


Defisiensi gonadotropin pada pasien ini berhubungan dengan hipoplasi atau
agenesis dari bulbus olfaktorius sehingga terjadi hiposmia atau anosmia. Terjadi
defisiensi GnRH, kriptorkismus, mikrophalus serta kelainan midline yang lain.
Kejadiannya 1:7500 laki-laki atau 1:50.000 perempuan, secara sporadik, X-linked
autosomal dominan atau resesif.

f. Keadaan sistemik 10
Keadaan sistemik yang sering dijumpai oleh pubertas terlambat adalah, seperti
gagal ginjal, hipotiroid, anoreksia nervosa, penyakit radang usus dan penyakit celiac,
infeksi berulang dan penyakit neoplasma, penyakit psikosomatik yang serius.

Tabel 2 .klasifikasi etiologi pubertas terlambat 11


Keterlambatan konstitusional dalam pertumbuhan dan kedewasaan
Hipogonadotropik Hipogonadisme
Kelainan sistem saraf pusat
Tumor
Kelainan yang didapat lainnya
Kelainan Kongenital pada hipotalamus atau pituitary
Infeksi
Trauma
Radiasi
Defek genetic dari aksis hipotalamik-pituitari
Defisiensi gonadotropin yang terisolasi
Sindrom Kallmann
Defisiensi gonadotropin dengan sensasi penciuman yang normal
Defisiensi hormonal pituitary multiple
Kelainan yang lainnya
Sindrom Prader-Willi

Sindrom Laurence-Moon, Sindrom Bardet-Baield


Penyakit kronis
Kehilangan berat badan
Anoreksia Nervosa
Peningkatan aktivitas fisik pada atlet wanita
Hipotiroid
Hipergonadotropik hipogonadisme
Laki-laki
Sindrom Klinifelter
Bentuk lain dari kegagalan testis primer (termasuk kemoterapi)
Defek enzim pada testis
Anorchia atau kriptorkismus
Wanita
Sindrom Turner
Bentuk lain dari gagal ovarium primer (termasuk kemoterapi)
Sindrom Pseudo-Turner
Sindrom Noonan
Disgenesis gonad XX dan XY

3. Patogenesis
Bagian utama dari pengaturan fungsi hormon baik pada laki-laki maupun perempuan
dimulai dengan sekresi hormon pelepas gonadotropin (GnRH) oleh hipotalamus. Hormon ini
selanjutnya merangsang kelenjer hipofisis anterior untuk menyekresikan dua hormon lain
yang disebut hormon-hormon gonadotropin : (1) hormon lutein (LH) dan (2) hormon
perangsang folikel (FSH). Selanjutnya, LH merupakan rangsangan utama untuk sekresi

testosteron oleh testis, dan FSH terutama merangsang spermatogenesis pada laki-laki.
Sedangkan pada perempuan LH dan FSH merangsang produksi estrogen dan progesteron
oleh ovarium. Hormon testosteron, estrogen dan progesteron mempengaruhi perkembangan
hormon sekunder pada anak.
Gangguan pada produksi hormon pelepas gonadotropin (GnRH), gonadotropin,
testosteron, estrogen, dan progesteron akan mengakibatkan gangguan proses pubertas pada
anak. Pada pubertas terlambat gangguan dapat terjadi pada tingkat hipotalamus-hipofise yang
mengakibatkan kadar gonadotropin, LH dan FSH rendah, dan dapat juga terjadi pada tingkat
gonad, dimana LH dan FSH dalam kadar rendah sedangkan terjadi peningkatan hormon
gonadotropin.
Berdasarkan kadar gonadotropin pubertas terlambat dikelompokkan atas 2 tipe, yaitu :
1. Kelainan dengan kadar gonadotropin rendah yang menunjukkan setingkat hipotalamushipofisis (sentral), disebut hipogonadotropic hipogonadism
2.

Kelainan dengan peningkatan kadar gonadotropin, menunjukkan kelainan di perifer


(gonad) yang dikenal dengan hipergonadotropic-hipogonadism.

4. Manifestasi klinis 10
Kebanyakan anak memberikan gambaran keterlambatan pertumbuhan selama fase anakanak kemudian terjadi peningkatan kecepatan tumbuh yang terlambat meskipun akhirnya
tingginya normal. Sedangkan pada pasien dengan hipogonadotropik hipogonadisme biasanya
pertumbuhannya normal selama fase anak tetapi terjadi sedikit peningkatan pertumbuhan
pada masa pubertas. Perlu ditanyakan mulainya terjadi perubahan tanda-tanda hormon
sekunder. Disamping itu perlu ditanyakan kemungkinan adanya sindrom tertentu.
Remaja dengan defisiensi hormon gonadotropin memberikan karakteristik keterlambatan
pertumbuhan tinggi badan dibanding berat badan, keadaan ini berbeda dengan yang
disebabkan oleh psikososial dimana terjadi keterlambatan pertumbuhan berat badan
dibanding

tinggi

badan.

Beberapa

manifestasi

androgen

seperti

rambut

pubis

pertumbuhannya lebih banyak dipengaruhi sekresi steroid adrenal dibandingkan dengan


sekresi gonad. Pengaruh estrogen dapat dimonitor pada rata-rata perkembangan payudara,
warna vagina serta sekresinya dan ukuran uterus. Perlu diperiksa fungsi saraf olfaktorius

dimana 80% anak laki-laki dengan sindrom Kallman menunjukkan gejala anosmia atau
hiposmia, kadang-kdang diikuti oleh ginekomastia dan galaktorea pada sindrom klinefelter.
Pada pemeriksaan payudara dan volume testis perlu ditambahkan status pubertasnya.
Pengukuran panjang serta volume testis untuk mengevaluasi peningkatan produksi
gonadotropin endogen. Kelainan komplek pada pubertas terlambat mungkin merupakan suatu
sindrom tertentu, seperti sindrom Kallman, sindrom Prader-willi, sindrom turner.
5. Diagnosis
1.

Anamnesa
Anamnesa diperlukan untuk menemukan riwayat :
a. Pertumbuhan berat, tinggi dan rasio segmen atas/upper (U) dan bawah/lower (L)
U/L = simfisis pubis ke atas kepala / simfisis pubis ke lantai
Kelahiran, U/L > 1,0
10 tahun, U/L = 0,9 1,0
Hipogonadism, U/L < 0,9
b. Penurunan testis, bukti-bukti yang mendorong endokrinopati gonad, hipopituitari,
hipotiroidsm, insufisiensi adrenal, diabetes insipidus, malformasi garis tengah wajah.
c. Penyakit yang diderita saat ini dan pengobatannya (irradiasi, bedah, kemoterapi,
terapi glukokortikoid)
d. Riwayat keluarga pubertas terlambat, hipogonad infertilitas, defek kraniofacial-CNS
midline, termasuk anosmia/hiposmia penting untuk mencurigai Kallmann Syndrom
(suatu sindrom hipogonadotropik yang unik dengan defek pada penciuman.

2. Pemeriksaan Fisik
a.

Menentukan berat, tinggi dan rasio segmen atas/upper (U) dan bawah/lower (L)
U/L = simfisis pubis ke atas kepala / simfisis pubis ke lantai
Kelahiran, U/L > 1,0

10 tahun, U/L = 0,9 1,0


Hipogonadism, U/L < 0,9
b. Lokasi testis (scrotal, inguinal, teraba), ukuran dan konsistensi.
c.

Panjang aksis longitudinal kurang dari 5cm

d. Pemeriksaan neurologis, termasuk pemeriksaan fundus, lapangan pandang dan


penciuman
Gambar 4. Mekanisme penilaian awal dan penatalaksanaan pubertas terlambat 4

6. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan

sinar

untuk

melihat

umur

tulang,

imaging

skull

(jika

hipogonadotropik)
b. Pengukuran hormon adrenal dan steroid gonad
c. Penilaian fungsi tiroid, TSH, T3 dan T4
d. Penilaian sekresi hormon pertumbuhan dan fungsi tiroid, diindikasikan jika kecepatan
pertumbuhan dibawah normal walaupun kecepatan pertumbuhan lambat sebentar
sebelum onset pubertas pada laki-laki normal.
e. Jika ditemukan testis kecil dan lunak dan ditemukan bukti yang mencurigakan adanya
sindrom klinefelter maka diindikasikan pemeriksaan kariotip.
7. Penatalaksanaan
A. Constitutional Delay And Growth And Adolescence (CDGA)
1. Dukungan psikologi
Biasanya remaja sangat malu dengan adanya perawakan pendek dan belum
adanya perkembangan seksual sekunder, sehingga mereka memiliki masalah

psikologis signifikan yang membutuhkan bantuan khusus, terutama bila mereka telah
melewati usia 13 tahun pada perempuan atau 14 tahun pada laki-laki. Pasien dengan
constitusional delay and growth harus diyakinkan bahwa perkembangan pubertas
normal akan terjadi secara spontan.
2. Hormon steroid
Preparat baru steroid seksual topikal, yang memiliki efek sistemik dan masa kerja
yang panjang dibanding preparat streroid seksual parenteral atau oral telah meluaskan
efek terapeutik untuk pubertas terlambat. Rekomendasi klasik untuk perempuan
adalah penggunaan estrogen konjugasi selama 3 bulan (0,3mg) atau estradiol (5-10
g) yang dapat diberikan secara oral setiap hari. Estradiol topikal juga diketahui
memiliki resiko yang lebih kecil terhadap hipertensi, batu empedu, penambahan berat
badan, penurunan sensitifitas terhadap insulin, peningkatan trigliserida.

Rekomendasi klasik untuk laki-laki adalah penggunaan penggunaan testosteron


enatat atau sipionat selama 3 bulan (50-100 mg) yang diberikan intra muskular setiap 28
hari untuk tiga dosis. Dosis dibatasi 50 mg, karena dosis yang melebihi 50 mg dapat
mengakibatkan priapismus. Terapi hormonal pada perempuan dan laki-laki dapat
menginduksi perkembangan seksual sekunder yang berarti, dan sedikit penambahan
tinggi tubuh. Dosis rendah yang dianjurkan tidak mempercepat usia tulang dan
penambahan tidak menambah tinggi habitual tubuh jika digunakan selama tiga bulan.
Terapi hormon steroid dosis rendah telah dilaporkan dapat meningkatkan perkembangan
pubertas setelah terapi hormonal dihentikan.
B. Hipogonadisme permanen
Pasien dengan pubertas terlambat yang disebabkan oleh hipogonadisme primer atau
sekunder perlu dilakukan terapi pengganti. Laki-laki dengan hipogonadisme dapat diterapi
dengan gel testosteron, atau testosteron enantat atau sipionat yang diberikan secara
intramuskular tiap bulannya, seperti yang telah dijelaskan diatas. Terapi harus dimulai secepat
mungkin dan ditingkatkan secara bertahap hingga dosis dewasa dicapai, terapi dapat
berlangsung selama berbulan-bulan hingga bertahun-tahun untuk menyerupai progres normal

dari pubertas dan untuk menghindari paparan dosis androgen tinggi yang tiba-tiba dan
kemungkinan ereksi yang sering pada pria atau priapismus.
Pada wanita, terapi dapat diberikan dengan oral etinil estradiol (ditingkatkan mulai dari 5
g/hari hingga 10-20g/hari bergantung kepada hasil klinis) atau estrogen terkonjugasi (0,3
atau 0,625/hari). Dosis dimulai dari hari ke1-21 dalam sebulan dan dilakukan selama
beberapa bulan.
Idealnya, tatalaksana pubertas terlambat sesuai dengan penyebab yang mendasarinya
jika bisa diidentifikasi. Bagi pasien yang mengalami hipogonadisme hipotalamus yang
berhubungan dengan kegiatan fisik yang berlebihan, gangguan makan, atau penyakit kronis,
usaha yang dilakukan adalah perbaikan derajat kesehatan dan nutrisi, sehingga proses
pubertas dapat berlangsung secara spontan.2