Anda di halaman 1dari 11

A.

Pendahuluan
B. Latar belakang
C. Tujuan umum dan tujuan khusus

D. Kegiatan pokok, rincian kegiatan dan waktu kegiatan


D.1 Pembuatan / Pengetikan Pedoman
Pembuatan Pedoman Pedoman yang berlaku untuk akreditasi Puskesmas Wonosari
2016.
No

PEDOMAN tentang

Bab

1
2
3
4
5
6

PEDOMAN
PEDOMAN
PEDOMAN
PEDOMAN
PEDOMAN
PEDOMAN

7.6.1.EP1
7.8.1.EP2
8.1
8.2
8.3
8.4

PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS


PENDIDIKAN PASIEN
PELAYANAN LAB
PELAYANAN OBAT
PELAYANAN RADIOLOGI
PELAYANAN REKAM MEDIS

Jumlah pedoman = 6 pedoman


Teknis pelaksanaan = browsing, editing
Waktu target selesai 6 pedoman = 1 minggu

Pelaksa
na

Waktu

D.2 Pembuatan SOP


Pembuatan SOP SOP yang berlaku di puskesmas Wonosari untuk akreditasi Puskesmas
Wonosari 2016
No

SPO tentang

Bab

1
2
3
4
5
6

PROSEDUR
PROSEDUR
PROSEDUR
PROSEDUR
PROSEDUR
PROSEDUR

PROSEDUR PELAYANAN KLINIS

PROSEDUR PENANGANAN PASIEN GAWAT


DARURAT DAN RISTI
PROSEDUR PPI
PROSEDRU PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN
DARAH/PRODUK DARAH
PROSEDUR IDENTIFIKASI DAN
PENANGANAN/TINDAK LANJUT KEBUTUHAN
DAN KELUHAN
PROSEDUR MENGHINDARI PENGULANGAN
YANG TIDAK PERLU
PROSEDUR KESINAMBUNGAN PELAYANAN
PROSEDUR ANESTESI DAN SEDASI
PROSEDUR PEMBEDAHAN
PROSEDUR PEMULANGAN/TINDAK LANJUT
PROSEDUR ALTERNATIF PENANGANAN PASIEN
YANG MEMERLUKAN TINDAK LANJUT RUJUKAN
TETAPI TIDAK MUNGKIN DILAKSANAKAN
PROSEDUR RUJUKAN
PROSEDUR PELAYANAN LAB

7.1.1.EP1
7.1.2.EP1
7.2.1.EP1
7.4.1.EP1
7.4.4.EP3
7.5.1.EP1,E
P3
7.6.1.EP1
9.2.2.EP1
7.6.2.EP2,E
P3
7.6.2.EP5
7.6.3.EP1

9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

PENDAFTARAN
PELAYANAN KLINIS
KAJIAN AWAL
RENCANA ASUHAN
INFORMED CONSENT
RUJUKAN

21
22

PROSEDUR KESEHATAN DAN KESELAMATAN


KERJA
PROSEDUR PENGELOLAAN REAGEN
PROSEDUR PELAPORAN HASIL KRITIS

23

PROSEDUR KENDALI MUTU LABORATORIUM

24
25

PROSEDUR PENANGANAN LIMBAH BERBAHAYA


DARI LAB
PROSEDUR PELAYANAN OBAT

26

PROSEDUR PEMESANAN, PENYEDIAAN OBAT

27

PROSEDUR PENANGANAN OBAT KADALUWARSA

7.6.5.EP1,E
P3
7.6.6.EP1
7.6.6.EP2
7.7.1.EP3
7.7.2.EP5
7.10.1.EP1
7.10.1.EP5

7.10.3 EP3
8.1.2.EP1,E
P2,EP5,EP6
8.1.2.EP7
8.1.2.EP10
8.1.4.EP1,E
P2
8.1.7.EP1,E
P2
8.1.8.EP4
8.2.1.EP2
8.2.2.EP5,E
P8
8.2.1.EP4
8.2.2.
8.2.3.EP7

Pelaksa
na

Waktu

28

PROSEDUR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT

29

PROSEDUR PELAPORAN KESALAHAN


PEMBERIAN OBAT TERMASUK KNC
PROSEDUR PENYEDIAAN OBAT EMERGENSI
PROSEDUR PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK
PROSEDUR PENANGANAN BAHAN INFEKSIUS
DAN BERBAHAYA
PROSEDUR KENDALIMUTU PELAYANAN
RADIODIAGNOSTIK
PROSEDUR PELAYANAN REKAM MEDIS

30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

PROSEDUR PEMELIHARAAN LINGKUNGAN


PROSEDUR PEMELIHARAAN ALAT
PROSEDUR KREDENSIAL
PROSEDUR PENANGANAN DAN PELAPORAN KTS
KPC,KNC DAN DISIKO
PROSEDUR PENYuSUNAN SPO KLINIS
PROSEDUR DISTRIBUSI INFORMASI DAN
KOMUNKASI HASIL PENINGKATAN MUTU
LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

Jumlah pedoman = 40 SOP


Teknis pelaksanaan = browsing, editing
Waktu target selesai 40 SOP = 3 minggu

8.2.4.EP1,E
P3
8.2.5.EP1
8.2.6
8.3.2.EP3
8.3.2.EP4
8.3.8
8.4.2.EP1
8.4.3.EP3,8.
4.4.EP3
8.5.1
8.6.1
8.7
9.1.1.EP6
9.2.2.EP4
9.4.4.EP1

D.3 Pembuatan Berkas / arsip


Pembuatan berkas berkas / arsip - arsip yang berlaku di puskesmas Wonosari untuk akreditasi
Puskesmas Wonosari 2016
No

REKAMAN/ARSIP

Bab

Jenis-jenis pelayanan yang disediakan


termasuk jadual, dsb (brosur, leaflet, papan
pengumuman,dsb)
Pola Ketenagaan
Hasil analisis risiko dan tindak lanjut risiko dan
dampak terhadap lingkungan
Hasil identifkasi kebutuhan/kepuasan pasien,
analisis dan tindak lanjut
Bukti penyampaian informasi hak dan
kewajiban pasien kepada pasien
Bukti evaluasi thd pemberian informasi kepada
pasien dan tindak lanjutnya
Bukti kerjasama rujukan
Bukti pelaksanaan rujukan kritis yang dimonitor
oleh staf yang kompeten
Bukti umpan balik rujukan
Bukti pelatihan kegawat daruratan

7.1.4.EP3

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

Monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan


prosedur pelayanan klinis, analisis dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan informed consent
Monitoring dan evaluasi thd pelaksanaan
informed consent
Hasil identifikasi hambatan Bahasa, budaya,
kebiasaan, dan kendala fisik
Bukti analisis dan tindak lanjut untuk
mengatasi kendala fisik, budaya, Bahasa dsb
Hasil monitoring dan evaluasi kinerja klinis,
analisis, dan tindak lanjut
Hasil identifikasi keluhan pasien dan tindak
lanjutnya
Bukti monitoring dan evaluasi ketersedian
reagen dalam pelayanan lab dan tindak
lanjutnya
Bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi
peralatan lab
Upaya perbaikan jika ada hasil lab yang
menyimpang
Bukti pelaksanaan PMI dan PME
Bukti program pelaksanaan manajemen risiko

7.1.3.EP4
8.5.1.EP1
7.1.1.EP5,E
P6
7.1.3.EP1,E
P3
7.10.2.EP3
7.1.4.EP4
7.5.4.EP1,E
P2
7.10.1.EP4
7.2.3.EP2,E
P4
7.4.1.EP4,E
P5
7.4.4.EP3,E
P4
7.4.4.EP5
7.1.5.EP1
7.1.5.EP2
7.6.4
7.6.5.EP1,
EP3,EP4
8.1.5.EP4

8.1.7
EP2,EP3
8.1.7.EP4
8.1.7.EP7
8.1.8.EP1,E

Pelaksa
na

Waktu

23
24
25
26
27
28
29
30
31

32
33
34
35
36

37

lab, analisis dan tindak lanjut


Bukti pelaporan insidens laboratorium
Bukti pelaksanaan program orientasi
Bukti pelaksanaan pelatihan prosedur baru,
bahan berbahaya, alat baru
Bukti pelaksanaan pengawasan obat oleh Dinas
Kesehatan
Pelaporan kejadian kesalahan pemberian obat,
KNC, dsb serta upaya perbaikan dan tindak
lanjut
Bukti Pelaksanaan pemberian informasi obat
pada pasien
Bukti pemberian pelabelan pada obat yang
diberikan pada pasien
Bukti pelaporan efek samping obat, KTD,
kesalahan pemberian obat dan tindak lanjutnya
Bukti monitoring ketersediaan obat emergensi
Bukti pelaksanaan program pengamanan thd
risiko radiasi
Bukti pelaksanaan orientasi ttg prosedur dan
praktik keselamatan petugas radiologi,
prosedur baru, bahan berbahaya
Monitoring ketepatan waktu penyampaian hasil
radiologi
Daftar inventaris pealatan radiologi
Bukti pelaksanaan inspeksi dan testing
peralatan radiologi
Bukti monitorin, pemeliharaan, dan tindak
lanjut peralatan radiologi
Pelaksanaan kalibrasi peralatan radiologi
Pelabelan perbekalan radiologi
Hasil montoring pelaksanaan prosedur
pemeriksaan radiologi
Bukti pelaksanaan program mutu radiologi

Bukti monitoring kinerja pelayanan radiologi


Kelengkapan isi rekam medis
Bukti pelaksanaan monitoring kelengkapan isi
rekam medis
Jadual dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
system utilitas (listrik, air, ventilasi, dsb
Bukti pelatihan penanggulangan kebakaran
Bukti jadual dan pelaksanaan program
pemeliharaan dan perbaikan peralatan klinis
Bukti pelaksanaan perbaikan alat/penggantian

P5
8.1.8.EP3
8.1.8.EP6
8.1.8.EP7
8.2.2.EP6
8.2.2.EP4

8.2.3.EP1
8.2.3.EP4
8.2.4.EP1,
EP2, EP3,
EP4
8.2.6.EP3
8.3.2.EP1
8.3.2.EP6,E
P7
8.3.4.EP2
8.3.5.EP2,
8.3.5.EP3
8.3.5.EP4.E
P5
8.3.5.EP3
8.3.6.EP5
8.3.7.EP3
8.3.7.EP5
8.3.8.EP1,E
P2,EP3,EP4,
EP5
8.3.7.EP6
8.4.4.EP1
8.4.4.EP2
8.5.1.EP2
8.5.1.EP3
8.5.1.EP4,E
P5
8.6.2.EP1,E
P2,EP3
8.6.2.EP4

38
39
40
41
42
43
44
45

46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56

57
58
59

alat rusak
Bukti pelaksanaan pengendalaian bahan
berbahaya dan limbah berbahaya
Bukti pelaksanaan program pemeliharaan
lingkungan puskesmas (termasuk
pendidikan/pelatihan)
Bukti monitoring pelaksanaan program
pemeliharaan lingkungan
Bukti pelaksanaan penilaian dan evaluasi
kompetensai tenaga klinis
Bukti evaluasi kinerja tenaga klinis, analisis,
dan tindak lanjut
Bukti peningkatan kompetensi tenaga klinis
Bukti pemberian kewenangan khusus jika
tenaga kesehatan yang berwenang tidak
tersedia, evaluasi, dan tindak lanjutnya
Bukti pengumpulan data kinerja/mutu klinis,
analisis, dan pelaporan

Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi


kinerja/mutu klinis, dan tindak lanjutnya
Dokumentasi pelaporan KTD,KPC,KNC
Bukti Analisis dan tindak lanjut KTD,KPC, dan
KNC
Bukti Identifikasi risiko pelayanan klinis,
analisis, dan tindak lanjut (bukti pelaksanaan
FMEA)
Hasil evaluasi perilaku tenaga klinis, analisis,
dan tindak lanjut
Bukti sosialisasi budaya mutu dan keselamatan
pasien, evaluasi dan tindak lanjut
Bukti ada rencana perbaikan mutu dan
keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien
Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd program
peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien
Bukti pelaksanaan sosialisasi mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti keterlibatan tenaga klinis dalam program
peningkatan mutu (mulai dari penetapan area
prioritas, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi)
Bukti monitoring pelaksanaan SPO klinis
Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan
program mutu dan keselamatan pasien
Bukti sosialisasi proses dan hasil kegiatan

8.5.2.EP1,E
P2,EP3
8.5.3.EP3,

8.5.3.EP4
8.7.1.EP1,E
P2,EP3
8.7.2.EP1,E
P2,EP3
8.7.3.EP4
8.7.4.EP2,E
P3
9.1.1.EP3
9.3.3.EP1,E
P2,EP3
9.4.2.EP1,E
P2
9.1.1.EP4
9.1.1.EP5
9.1.1.EP7
9.1.1.EP8,E
P9,EP10
9.1.2.EP1,E
P3
9.1.2.EP2
9.4.2.EP5
9.1.3.EP2
9.4.2.EP6
9.1.3.EP3
9.4.2.EP8
9.2.1.EP2
9.2.1.EP4,E
P5,EP6,EP7

9.2.2.EP1
9.4.3.
9.4.4.EP2

60
61

peningkatan mutu dan keselamatan pasien


Bukti evaluasi thd pelaksanaan sosialisasi
proses dan hasil program peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien
Bukti pelaporan kegiatan dan hasil peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota

Jumlah Berkas = 61 Berkas


Teknis pelaksanaan = browsing, editing
Waktu target selesai pembuatan 61 Berkas = 8 minggu

9.4.4.EP3

9.4.4.EP4

D.4 Pembuatan Kebijakan


Pembuatan kebijakan kebijakan yang berlaku di puskesmas Wonosari untuk akreditasi
Puskesmas Wonosari 2016
No

Kebijakantentang

Bab

Indikator dan standar kinerja

Kebijakan pengelolaan SDM Puskesmas (klinis


dan non klinis), termasuk PolaKetenagaan,
persyaratan kompetensi dsb
Kebijakan tahapan pelayanan klinis (mulai dari
pendaftaran, kajian, perencanaan asuhan,
pengulangan yang tidak perlu, dst)

7.6.4.EP1
9.1.1.EP2
8.7

Kebijakan Rujukan

5
6

Jenis pemeriksaan laboratorium


Pelayanan laboratorium

Pelayanan obat

8
9
10
11
12
13

Pelaporan kesalahan pemberian obat


Pelayananradiodiagnostik (kalauada)
Pelayanan informasi rekam medis
Pengelolaan bahan berbahaya
Pembuangan limbah berbahaya
Penanggungjawab keamanan lingkungan
puskesmas
Pengelolaan peralatan medis
Penanggungjawab peralatan
Kebijakan mutu dan keselamatan pasien
(termasuk penerapan prioritas, penetapan
indicator mutu dan keselamatan pasien,
penanggung jawab mutu pelayanan klinis,
peran serta seluruh tenaga klinis, penyampain
informasi perbaikan dsb)
Program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien

14
15
16

17

Jumlah Kebijakan = 17 Kebijakan

7.1.
7.2.
7.3.
7.4.1
7.5.2.
7.10
8.1.1.EP1
8.1.2.EP1
8.1.3.EP1
8.1.5.EP1.
8.1.6.EP1.
8.1.7.EP2.
8.1.8.EP.1
8.2.1.EP3
8.2.2.EP1
sd EP 9
8.2.3.EP 1
sd 8
8.2.4.EP3
8.2.6.EP2
8.2.5.
8.3
8.4
8.5.2.EP1
8.5.2.EP2
8.5.3.EP2
8.6.1.EP1
8.6.2.EP2
9.1
9.2
9.3
9.4

9.4.2.EP4

Pelaksa
na

Waktu

Teknis pelaksanaan = browsing, editing


Waktu target selesai pembuatan 17 kebijakan = 3 minggu

No

KERANGKA ACUAN tentang

Bab

7.2.3.EP2

Kerangka acuan program pelatihan gawat


darurat (triase)
Kerangka acuan program keselamatan
laboratorium
Kerangka acuan program keselamatan pasien

No

RENCANA

Bab

RENCANA PENGENDALIAN BAHAN DAN LIMBAH


BERBAHAYA
RENCANA JIKA TERJADI BENCANA (DISASTER
PLAN)
RENCANA JIKA TERJADI KEBAKARAN
RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN
RENCANA PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN

8.5

2
3
4
5

E. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan


F.

Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pelaksa
na

Waktu

Pelaksa
na

Waktu

8.1.8.EP1
9.1.1.EP1

8.5
8.5
8.5
9.2.1

Anda mungkin juga menyukai