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Recomendaes Clnicas

Associao Portuguesa
de Medicina Geral e Familiar

lcool e Cuidados de Sade Primrios

Recomendaes Clnicas
para a Deteco
e Intervenes Breves

lcool e Cuidados de Sade Primrios

Recomendaes Clnicas
para a Deteco
e Intervenes Breves

NDICE
Este documento corresponde a adaptao e traduo do texto Alcohol and Primary Health Care: Clinical Guidelines on Identication and Brief Interventions elaborado por Peter Anderson, Antoni Gual e Joan Colom, sendo parte
integrante do Projecto Europeu de Cuidados Primrios e lcool (PHEPA).
O Projecto PHEPA foi co-nanciado pela Comisso Europeia e pelo Departamento de Sade do Governo da Catalunha, Espanha. O projecto em questo
contou com a colaborao dos representantes de 17 pases europeus, entre os
quais Portugal.
O volume portugus foi realizado no mbito de um protocolo entre a APMGF
Associao Portuguesa de Medicina Geral e Familiar e o Servio de Interveno
nos Comportamentos Aditivos e nas Dependncias sob coordenao da Prof.
Doutora Cristina Ribeiro e da Dra. Ins Maio do Ncleo de Comportamentos
Aditivos da APMGF.
A traduo foi assegurada por Prof. Doutora Cristina Ribeiro, Dra. Ins Maio,
Dra. Ctia Nunes e Dr. Frederico Rosrio.
A verso electrnica original do documento, e mais informaes podem ser consultadas no site: http: www.phepa.net.

Sumrio
I.

Introduo -----------------------------------------------------------------------

14

II.

Mtodo de preparao das recomendaes clnicas ----------

17

III.

Descrio do consumo de lcool e dos danos


associados

-----------------------------------------------------------------------

19

IV.

lcool e sade

-----------------------------------------------------------------

27

V.

Identificao do uso de lcool de risco e nocivo ---------------

85

VI.

Eficcia das intervenes breves

VII.

Custos e efectividade das intervenes breves

VIII.

Implementao de programas de identificao

----------------------------------------------------

113
130

e de interveno breve ----------------------------------------------------- 137


IX.
This document should be quoted: Anderson, P., Gual, A., Colom, J. (2005). Alcohol and Primary Health Care: Clinical Guidelines on Identication and Brief Interventions. Department of Health of the Government of Catalonia: Barcelona.
Health Department of the Government of Catalonia
Barcelona,

Layout and cover design by Xavier Caadell


Conforme original, a qual se acrescentaram nomes dos Coordenadores e tradutores da verso portuguesa na contracapa conforme texto acima.
Dep. Legal 349731/12

Avaliao do dano provocado pelo lcool


e pela dependncia de lcool-------------------------------------------- 155

Anexos

---------------------------------------------------------------------------------------

Agradecimentos

-------------------------------------------------------------------------

183
195

Sumrio
Introduo
A Unio Europeia a regio do mundo com a maior proporo de consumidores
de lcool e com os maiores nveis de consumo alcolico per capita. O lcool o
terceiro factor de risco mais importante para a ocorrncia de doena e de morte
prematura, a seguir ao consumo de tabaco e presso arterial elevada, sendo
mais importante que os nveis elevados de colesterol e excesso de peso. Alm
de ser uma substncia psicoactiva que provoca dependncia e de causar cerca
de 60 diferentes tipos de doenas e leses, o lcool ainda responsvel por
diversos problemas do foro social, mental e emocional, em que se incluem o
crime e a violncia familiar, acarretando elevados custos para a sociedade. O
lcool no s prejudica o consumidor, mas tambm todos aqueles que esto
sua volta, em que se incluem os lhos ainda por nascer, as crianas, outros
membros da famlia, as vtimas de crimes, situaes de violncia e acidentes de
viao.
Tem sido atribuda aos prossionais dos cuidados de sade primrios a
responsabilidade de identicar e intervir junto dos doentes com consumos de
lcool de risco e nocivo. A identicao destes doentes ao nvel dos cuidados de
sade primrios e subsequente aplicao de programas de interveno breve,
constitui uma oportunidade para educar estes doentes acerca dos riscos do
consumo de bebidas alcolicas. O conhecimento da quantidade e frequncia
dos consumos alcolicos pode contribuir para o diagnstico do problema de
sade actual do doente, e pode alertar o mdico para a necessidade de
aconselhar os doentes cujo consumo de lcool possa interferir com a medicao
e com outras vertentes da teraputica. A implementao dos programas de
rastreio e de interveno breve, com acompanhamento e empenho adequados,
implica que as pessoas que no apresentam dependncia alcolica reduzam ou
deixem de consumir lcool mais facilmente que os dependentes.
Todavia, os prossionais dos cuidados de sade primrios deparam-se
frequentemente com diculdades na identicao e aconselhamento dos
doentes relativamente ao consumo de lcool. As razes mais citadas so a falta
de tempo, o treino inadequado, receio de hostilizar o doente, a noo de
incompatibilidade dos programas de interveno breve com os cuidados de
sade primrios, e a crena de que os doentes com dependncia alcolica no
apresentam resposta s intervenes.
Preparao das recomendaes clnicas
O objectivo destas recomendaes resumir a evidncia dos efeitos lesivos do
consumo alcolico, e de como este problema pode ser abordado ao nvel dos
cuidados de sade primrios. As recomendaes tambm descrevem a
dependncia alcolica e a forma como pode ser abordada, de modo a que os
prossionais dos cuidados de sade primrios saibam o que esperar quando

Sumrio

um doente com abordagem mais complexa seja referenciado a consulta


especializada nesta rea.
O principal objectivo destas recomendaes aconselhar os prossionais dos
cuidados de sade primrios sobre o estado da arte sobre a efectividade de
diversas tcnicas de abordagem a pessoas com consumo de lcool de risco ou
nocivo. Estas recomendaes baseiam-se em revises da evidncia e na
experincia do grupo de trabalho criado para as elaborar.
O consumo de lcool e problemas associados
O consumo de lcool pode ser descrito em termos de gramas de lcool
consumido, ou em termos bebidas-padro, considerando-se a nvel europeu
que uma bebida-padro contm 10g de lcool.
Considera-se consumo alcolico de risco um nvel ou padro de consumo cuja
persistncia aumente a probabilidade de ocorrncia de danos para a sade. A
Organizao Mundial de Sade (OMS) prope uma denio funcional deste
comportamento de risco, descrevendo-o como um consumo regular mdio dirio
de 20 a 40g de lcool nas mulheres, e de 40g-60g nos homens.
O consumo nocivo denido como um padro de consumo de lcool que causa
danos quer na sade fsica, quer na sade mental do indivduo. A denio
funcional da OMS considera consumo nocivo um consumo mdio regular de
mais de 40g de lcool por dia na mulher, e superior a 60g por dia no homem.
Um consumo episdico excessivo (tambm designado por binge drinking), que
pode ser particularmente lesivo na presena de certos tipos de problemas de
sade, pode ser denido como a ingesto de pelo menos 60g de lcool numa
nica ocasio.
A dependncia de lcool um conjunto de fenmenos siolgicos, comportamentais e cognitivos, no qual o comportamento de consumo de lcool toma
um lugar prioritrio e central na vida de um indivduo, em detrimento de outros
comportamentos que antes, para ele, tinham um elevado valor.
O patrimnio gentico do indivduo modica o risco de consumo nocivo e de
dependncia alcolica: alguns genes aumentam a probabilidade ao passo que
outros parecem ser protectores. Existe interaco entre os genes e o meio
ambiente, vericando-se que as pessoas que consomem mais lcool ou que
vivem em ambientes de maior consumo alcolico apresentam um risco
aumentado de desenvolver problemas de sade associados ao lcool.
Qualquer que seja a quantidade de lcool consumido, as mulheres parecem
estar sujeitas a um risco superior, variando o nvel de risco com as comorbilidades do indivduo. provvel que esta diferena resida na presena de
menor quantidade de gua corporal em relao ao peso na mulher do que no
homem. O facto dos homens de meia-idade pertencentes a grupos de nvel
socioeconmico baixo apresentarem mais 25% de risco de morte, em
comparao com outros indivduos do mesmo sexo e idade mas oriundos de
grupos socioeconmicos elevados, pode dever-se ao consumo de lcool.

Sumrio

O consumo alcolico, os problemas relacionados com o consumo e a


dependncia alcolica devem ser perspectivados como um continuum e no
como entidades estanques. O mesmo indivduo pode, ao longo da sua vida,
movimentar-se para trs e para a frente ao longo deste continuum.
lcool e Sade
O lcool aumenta o risco de diversas problemticas sociais de modo dose-dependente, no se tendo encontrado evidncia da existncia de um efeito
limiar. Considerando cada consumidor de lccol individualmente verica-se que
o risco tanto maior quanto maior for o consumo de lcool. Os danos causados
pelo consuno de lcool vo desde problemas sociais menores, como por exemplo
a perturbao do sono de terceiros, at situaes mais graves como a
desestabilizao de relaes conjugais, o abuso infantil, o roubo, a violncia ou
mesmo o homicdio. De um modo geral constata-se que quanto mais grave
um crime ou dano, maior a probabilidade do lcool estar envolvido. Os danos
causados a terceiros so uma importante razo para se intervir nos consumos
alcolicos de risco e nocivo.
O lcool a causa de numerosas leses, perturbaes mentais e comportamentais, patologias gastrointestinais, neoplasias, doenas cardiovasculares,
alteraes imunolgicas, problemas osteoarticulares, alteraes reprodutivas e
pr-natais. Da mesma forma que para os problemas sociais verica-se uma
relao dose-efeito no risco de ocorrncia de problemas individuais sem que se
tenha encontrado evidncia da existncia de um efeito limiar, ou seja, quanto
maior for o consumo alcolico maior o risco.
O consumo de pequenas quantidades de lcool reduz o risco de doenas
cardiovasculares, embora ainda se encontre em discusso a dimenso exacta
da reduo do risco e a quantidade de lcool que deve ser consumida para que
tal efeito protector ocorra. Tanto os estudos de melhor qualidade metodolgica
como aqueles que abarcam os possveis factores de inuncia, demonstram
menor risco se o nvel de consumo de lcool for baixo. Grande parte da reduo
do risco pode ser alcanada atravs do consumo mdio dirio no superior a 10g
de lcool. A partir de um consumo de 20g de lcool por dia, o risco de
desenvolvimento de patologia coronria aumenta. As evidncias apontam o
lcool em si como responsvel pela reduo do risco de doena cardaca e no
um qualquer tipo especco de bebida alcolica. A ingesto de maiores
quantidades de lcool numa s ocasio aumenta o risco de arritmias cardacas
e de morte sbita.
O risco de morte ligado ao lcool resulta de um equilbrio entre o aumento do
risco das doenas associadas ao lcool e a diminuio do risco de doena
cardaca que atribudo a um consumo de pequenas quantidades de lcool.
Este equilbrio mostra que, exceptuando as pessoas idosas, o consumo de lcool
no est livre de riscos. O nvel de consumo de lcool associado ao mais baixo
risco de morte para mulheres com idades inferiores a 65 anos de zero ou
aproximadamente zero, e menos de 5g de lcool por dia, no caso de mulheres

Sumrio

com 65 anos ou mais. No caso dos indivduos do sexo masculino, o nvel de


consumo de lcool associado a um menor risco de morte igual a 0g para
idades abaixo dos 35 anos, cerca de 5g por dia nos indivduos de meia-idade,
e menos de 10g naqueles com 65 ou mais anos.
Existem benefcios para a sade decorrentes da reduo ou paragem do
consumo de lcool. Todos os riscos agudos podem ser completamente revertidos
com a abstinncia alcolica. Mesmo nas doenas crnicas como a cirrose
heptica ou a depresso, a reduo ou a abstinncia alcolica esto relacionadas
com rpidas melhorias na situao de sade.
Portanto, como o lcool est implicado numa vasta variedade de problemas
fsicos e mentais de um modo dose-dependente, existe a possibilidade de os
prossionais de sade dos cuidados primrios identicarem entre os pacientes
adultos, aqueles que tm consumos de lcool de risco ou nocivo. Alm disso,
sabendo que os cuidados de sade primrios englobam o tratamento de vrios
problemas fsicos e mentais comuns, torna-se necessrio abordar e gerir os
motivos que levam os doentes a consumir bebidas alcolicas, assumindo
particular importncia a reduo do risco de danos causados a terceiros.
Identificao do consumo de risco ou nocivo
Uma verdadeira abordagem preventiva s pode ser alcanada se forem
rastreados todos os utentes adultos relativamente ao consumo alcolico de risco
e nocivo, incluindo os padres de consumo excessivo episdico. Se esta
abordagem no for praticvel pode-se considerar em alternativa o rastreio de
algumas situaes especcas ou de grupos de alto risco, em que se podero
incluir os homens jovens e de meia-idade. No h evidncia que indique qual a
frequncia com que se deve rastrear este tipo de situaes mas, a no ser que
exista uma razo clnica, admite-se a sua realizao a cada quatro anos.
As questes mais simples a colocar so aquelas que se dirigem ao consumo de
lcool. As primeiras trs questes do Questionrio de Identicao das
Perturbaes do Consumo de lcool (AUDIT-C em ingls) da OMS, desenhadas
para identicar o consumo de lcool de risco ou nocivo no contexto dos cuidados
de sade primrios, foram extensamente testadas e validadas. A primeira
questo interroga sobre a frequncia de consumo de lcool; a segunda pergunta
qual a quantidade mdia diria de lcool consumida; e a terceira refere-se
frequncia de consumos episdicos de lcool em excesso. A identicao do
consumo de lcool de risco ou nocivo funciona melhor quando integrada nas
prticas clnicas de rotina e nos sistemas. Isto pode ser conseguido, por
exemplo, se as questes forem sistematicamente colocadas a todos os novos
utentes no acto de registo na unidade de sade, a todos os utentes que se
apresentem para uma consulta de vigilncia de sade, ou a todos os utentes do
sexo masculino com idades compreendidas entre os 18 e os 44 anos que se
apresentam a uma consulta. No existe evidncia que mostre que a
identicao sistemtica dos utentes com consumo alcolico de risco ou nocivo
produza efeitos adversos, tais como embarao ou insatisfao dos utentes.

Sumrio

Os utentes do sexo masculino com cinco ou mais pontos no questionrio AUDITC, ou cujo consumo semanal igual ou superior a 280g de lcool, e as mulheres
com quatro ou mais pontos no AUDIT-C, ou que consomem 140g ou mais de
lcool por semana devem ser convidados a completar as 10 questes do AUDITC, para uma avaliao mais pormenorizada.
Os testes bioqumicos para as perturbaes associadas ao consumo de lcool
incluem a enzimologia heptica [gama-glutamil transferase srica (GGT) e as
aminotransferases], a transferrina deciente em carbohidratos (TDC), e o
volume globular mdio (VGM). Estes parmetros analticos no so teis para
o rastreio uma vez que resultados elevados apresentam baixa sensibilidade,
identicando apenas uma pequena proporo dos utentes com consumos
alcolicos de risco e nocivo.
Efectividade das intervenes breves
A evidncia parece sugerir que os prossionais dos cuidados de sade primrios
devem oferecer aconselhamento breve aos utentes do sexo masculino cuja
pontuao no AUDIT se situe entre 8-15, ou cujo consumo de lcool seja igual
ou superior a 280g por semana. No caso feminino tal medida deveria ser tomada
perante utentes que pontuem 8-15 no AUDIT, ou cujo consumo de lcool por
semana seja igual ou superior a 140g. Estes pontos de corte devem ser
ajustados em funo das avaliaes e orientaes especcas de cada pas. Uma
pontuao no AUDIT que se situe entre 8 e 15, geralmente indica um consumo
de lcool de risco, podendo incluir utentes cujo consumo seja nocivo, ou que
sejam dependentes. O enquadramento para os conselhos breves pode incluir:
Dar Feedback, informando o utente que o seu actual padro de consumo de
lcool coloca-o na categoria de consumo de risco; Fornecer Informao
acerca dos riscos especcos associados ao consumo continuado de lcool em
nveis de risco; Proporcionar o estabelecimento de objectivos pelo utente
no sentido da alterao do seu padro de consumo; Dar Conselhos sobre os
Limites para que os homens passem a consumir menos de 280 g de lcool por
semana, e as mulheres menos de 140g de lcool por semana. Encorajar o
utente mostrando que um consumo de risco no sinnimo de dependncia
alcolica e que possvel alterar o padro de consumo.
O aconselhamento breve, deve ser oferecido aos utentes do sexo masculino
que pontuem entre 16 e 19 no AUDIT, ou cujo consumo de lcool seja
semanalmente, igual ou superior a 350g, bem como s utentes do sexo feminino
que pontuem entre 16 e 19 no AUDIT ou cujo consumo alcolico semanal seja
igual ou superior a 210g. Estes pontos de corte, devem ser ajustados conforme
as avaliaes e orientaes denidas por cada pas. Mesmo os utentes com
pontuaes no AUDIT entre 16 e 19 que preencham os critrios de dependncia
alcolica podem beneciar do aconselhamento breve. O enquadramento do
aconselhamento breve pode incluir: Providenciar Conselhos Breves baseados
no exposto anteriormente; Avaliar e Adequar o Aconselhamento ao Estadio
de Mudana, tendo em conta que se o utente est na fase de prcontemplao, a sesso de aconselhamento deve-se focar mais no feedback

Sumrio

com o objectivo de motivar o utente a encetar a mudana; se o utente j pensa


em iniciar a mudana (fase de contemplao), a nfase deve ser colocada nos
benefcios resultantes da mudana, nos riscos de se manter com o mesmo
comportamento, e em como dar os primeiros passos; se o utente j se sente
preparado para a mudana, a sesso de aconselhamento deve focar-se no
estabelecimento de objectivos de um compromisso por parte do utente visando
a reduo do consumo alcolico; por ltimo deve-se proporcionar um Followup, atravs do qual os prossionais responsveis pela aplicao da interveno
breve devem continuar a oferecer ajuda e suporte, feedback, e apoio no
estabelecimento e alcance de novas metas realistas. importante ter-se em
conta que se o utente, vrios meses aps o incio da interveno, continuar a
demonstrar diculdades no cumprimento e manuteno dos objectivos, pode-se tornar necessrio referenciar o utente a cuidados especializados se estes
estiverem disponveis.
As intervenes breves demonstraram eccia quando aplicadas nos cuidados
de sade primrios na reduo dos problemas relacionados com o consumo de
lcool, desde que os utentes no apresentassem dependncia alcolica.
necessrio aconselhar oito utentes para que um benecie deste tipo de
interveno. Existem poucas evidncias da existncia de um efeito dose-resposta, e nada indica que as intervenes especializadas sejam, neste
contexto, mais ecientes que as intervenes breves. A sua efectividade
seguramente mantida durante um ano, mas pode-se estender at quatro anos.
As intervenes breves parecem ser igualmente efectivas no tratamento de
homens e mulheres, dos diferentes grupos etrios. Parecem ser tambm, mais
efectivas, nos problemas menos graves.
Custos e relao custo-benefcio das intervenes breves
Estima-se que por cada mil utentes atendidos por um mdico de clnica geral,
seriam necessrios, em mdia, 1644 por ano para implementar e manter um
programa de identicao e interveno breve na Unio Europeia. Foi tambm
estimado que a aplicao das intervenes breves visando os consumos
alcolicos de risco e nocivo se traduziria numa poupana anual de 1960,
custa da preveno obtida nas situaes de doena e morte prematura. Isto
signica que as intervenes breves na rea do consumo alcolico de risco e
nocivo, ao nvel dos cuidados de sade primrios, esto entre as intervenes
mdicas mais econmicas que se traduzem em ganhos em sade. Por outras
palavras, ao se considerar a possibilidade de se iniciar uma nova rea de
interveno ao nvel dos cuidados de sade primrios, as intervenes breves
visando os utentes com consumos alcolicos de risco e nocivo posicionam-se
como as que apresentam maiores ganhos em sade para a populao, sendo
superior aplicao de dez minutos no desempenho de uma qualquer outra
actividade.

10

Sumrio

Implementao dos programas de identificao e interveno breve


A existncia de apoio consultivo um pr-requisito essencial para o
envolvimento dos prossionais dos cuidados de sade primrios nos problemas
ligados ao lcool. Esta rede de suporte permite o auxilio na resoluo de
situaes mais complexas garantindo, ao mesmo tempo, a continuidade do
desenvolvimento prossional. Os mdicos de Clnica Geral que trabalham com
uma rede de apoio revelam-se mais abertos para trabalhar os problemas ligados
ao lcool e so capazes de gerir um maior nmero de doentes.
Para que estes programas surtam efeito no basta apenas disponibilizar normas
de orientao clnica aos prossionais no terreno. necessrio proporcionar a
estes prossionais o treino adequado e a criao de redes de apoio, ainda que
estas se resumam a apenas uma ida de especialistas nesta rea Unidade de
Sade e subsequente apoio telefnico. Nestas condies vericou-se um
aumento das taxas de identicao e aconselhamento nos cuidados de sade
primrios de cerca de 50%. Ainda que se tenha demonstrado igual eccia na
comparao entre o fornecimento de treino e a disponibilizao de materiais de
apoio, vericou-se que a sua aplicao simultnea produz resultados superiores
a qualquer uma delas isoladamente. Isto no quer necessariamente dizer que
uma rede de acompanhamento intensivo seja superior que uma outra menor
intensidade.
O adequado funcionamento da rede de apoio depende da sua orientao para
as necessidades e atitudes dos mdicos de Medicina Geral e Familiar. Caso
contrrio acabar por ter um efeito nocivo a longo prazo. Para aumentar a
experincia e eccia dos mdicos de MGF na abordagem aos problemas
relacionados com o lcool, tanto a educao, como o treino, como a existncia
de uma rede de apoio, so essenciais para melhorar a conana e o empenho.
A disponibilidade de ajuda de um especialista nesta matria pode aumentar a
actividade dos prossionais de cuidados de sade primrios, uma vez que na
gesto de casos mais complexos estes mdicos tm ao seu dispr apoio
consultivo especializado e, em ltima anlise, a possibilidade de referenciao.
Tendo em conta a sua efectividade e rentabilidade, o nanciamento dos servios
de sade deveria incluir uma rbrica destinada implementao e manuteno
de programas de identicao e intervenes breves do consumo alcolico de
risco e nocivo.
Estima-se que o aconselhamento mdico breve, com uma cobertura de 25%,
seria responsvel pela reduo de 91 anos de doena e morte prematura por
cada 100 000 habitantes, ou seja, 9% de todas as doenas e mortes prematuras
atribudas ao lcool na Unio Europeia. O projecto PHEPA desenvolveu um
instrumento para avaliar a adequao dos servios relativamente ao consumo
de risco e ao consumo nocivo de lcool ao nvel dos cuidados de sade
primrios.

11

Sumrio

Avaliao dos danos causados pelo consumo nocivo de lcool e pela


dependncia de lcool
Os utentes com consumos alcolicos de risco ou nocivo, bem como todos
aqueles com suspeita clnica de consumo nocivo ou de dependncia de lcool
podem beneciar com a realizao de avaliaes complementares. Uma
ferramenta de primeira linha o j mencionado Teste de Identicao das
Perturbaes do Uso do lcool (AUDIT) na sua verso de dez itens. Pontuaes
iguais ou superiores a 20 neste teste so indicativas de dependncia de lcool,
embora tal possa ocorrer com pontuaes inferiores. Estes casos devem ser
encaminhados consulta da especialidade para reavaliao diagnstica e
tratamento. A dependncia de lcool pode ser medida com base no mdulo de
dependncia de lcool da OMS, nomeadamente a Entrevista Internacional de
Diagnstico ECID originalmente denominada Composite International
Diagnostic Interview (CIDI). constituda por sete questes que medem a
dependncia de lcool, admitindo-se um diagnstico de dependncia quando
so dadas respostas positivas a quatro ou mais perguntas. O lcool muitas
vezes responsvel pela presena de nveis aumentados de GGT, aminotransferases, CDT e VGM. Uma vez que estes exames fazem parte dos testes
bioqumicos "de rotina", a presena de nveis aumentados deve alertar o clnico
para o possvel diagnstico de consumo alcolico nocivo e dependncia.
Gesto dos sintomas de abstinncia
As pessoas que tm dependncia fsica do lcool tm elevada probabilidade de
vir a desenvolver sintomas de privao entre 6 a 24 horas aps a ingesto da
ltima bebida alcolica. O diazepam recomendado como tratamento de
primeira linha nas situaes de abstinncia, devido sua grande semi-vida e por
existir evidncia da sua eccia. O protocolo teraputico padro consiste em
doses regulares de diazepam durante dois a seis dias, devendo cessar no sexto
dia para evitar o risco de dependncia de benzodiazepnicos.

Sumrio

Os tratamentos especializados incluem a abordagem comportamental e a


farmacoterapia. O treino de competncias sociais, a abordagem do reforo
comunitrio, e a terapia conjugal de cariz comportamental esto entre os
modelos de interveno mais ecazes, em particular quando a sua nfase recai
sobre as capacidades do doente para parar ou diminuir o consumo de lcool,
atravs da aprendizagem de competncias de auto-gesto, do aumento da
motivao e do reforo do sistema de suporte pessoal. O acamprosato e o
antagonista opiceo naltrexona tambm demonstraram eccia no tratamento
da dependncia alcolica. Metodologias desenhadas para educar, confrontar ou
promover o insight relativamente natureza e causas da dependncia alcolica,
assim como a frequncia obrigatria dos Alcolicos Annimos no
demonstraram eccia. Existem poucas evidncias que sustentem a ideia de
que os resultados globais dos tratamentos possam ser melhorados caso os
doentes sejam sujeitos a diferentes tipos de intervenes.
No claro o modelo que melhor caracteriza a relao existente entre cuidados
primrios e servios especializados embora parea que a integrao dos dois
servios leva a melhores resultados do que a sua utilizao em separado. A
realizao de consultas de acompanhamento pode reduzir o risco de uma
recada, logo importante que os prossionais de cuidados de sade primrios
mantenham o contacto a longo prazo com os seus doentes que efectuaram
tratamento da dependncia alcolica que j no tenham consultas em centros
especializados.

Gesto da dependncia do lcool


Algumas pessoas que sofrem de dependncia de lcool conseguem melhorar
por elas mesmas, logo nem todos os casos de dependncia necessitam
obrigatoriamente de um tratamento especializado. As pessoas com este tipo de
dependncia podem ser assistidas nos cuidados de sade primrios: se
concordarem em car abstinentes mesmo quando pensam que no so
dependentes de lcool; quando o doente recusa a referenciao a um centro de
tratamento especializado; ou se o doente no apresentar comorbilidades
psiquitricas, mdicas ou sociais. O doente com dependncia alcolica deve ser
referenciado para tratamento especializado: quando apresente tentativas de
tratamento prvias sem sucesso; na presena de complicaes ou risco de
desenvolvimento de sintomas de abstinncia moderados a graves; na presena
de comorbilidade mdica ou psiquitrica grave; e quando o tratamento no
puder ser efectuado pela equipa dos cuidados de sade primrios.

12

13

1. Introduo
A Unio Europeia (UE) a regio do mundo com a maior proporo de
indivduos consumidores de bebidas alcolicas, e com os nveis de consumo de
lcool per capita mais elevados (Anderson et al. 2005). O lcool o terceiro
factor de risco mais importante nos problemas de sade e na morte prematura,
depois do tabaco e da tenso arterial elevada, sendo mais importante do que
os nveis aumentados de colesterol e o excesso de peso, trs vezes mais
importante do que a diabetes, e cinco vezes mais relevante do que a asma
(Organizao Mundial de Sade, 2002). O consumo desta substncia a causa
de 1 em cada 14 casos de doena e de morte prematura na Unio Europeia
(Anderson et al 2005). Alm de ser uma substncia psicoactiva que cria
dependncia, e apesar de estar directamente relacionada com cerca de 60 tipos
diferentes de doenas e danos, o lcool tambm responsvel por danos
sociais, por perturbaes mentais e emocionais, incluindo o crime e a violncia
familiar, o que custa UE aproximadamente 124 bilies de euros (Baumberg &
Anderson 2005). O lcool prejudica quer o consumidor, quer todos aqueles que
se encontram sua volta, incluindo o feto nos casos de gravidez, as crianas,
os diferentes membros familiares, e as vtimas de crimes, de violncia e dos
acidentes rodovirios.
Cerca de 55 milhes de adultos europeus 15% da populao adulta
que bebe bebidas alcolicas encontra-se nos nveis de consumo de risco
(denido como um consumo mdio dirio de 20-40g de lcool para as mulheres,
e de 40g-60g para os homens), com uma taxa de casos fatais de 3.5 4.8 por
milhar de mulheres, e uma taxa de 3.7 8.1 por milhar de homens (Chisholm
et al. 2004). Vinte milhes de homens representando 6% da populao adulta
da UE, tm consumos nocivos de lcool (denidos como um consumo mdio
dirio superior a 40g de lcool para as mulheres, e superior a 60g por dia no
caso dos homens). De um modo geral, a frequncia mdia europeia de
consumos episdicos excessivos (tambm designados por binge drinking)
aproximadamente 11/2 vezes por ms, o que representa 10-60% das ocasies
de ingesto de bebidas alcolicas para os homens e cerca de metade para as
mulheres (Anderson et al. 2005). Cerca de 118 milhes de europeus revelam
consumos episdicos excessivos pelo menos uma vez por ms, o que
representa, aproximadamente um em cada trs indivduos da populao adulta.
Uma vez que 5% dos adultos do sexo masculino e 1% das mulheres adultas so
dependentes de lcool, signica que em qualquer ano seleccionado ao acaso
existem cerca de 23 milhes de pessoas com dependncia alcolica (Anderson
et al. 2005).
Aos prossionais de cuidados de sade primrios tem sido atribuda a
responsabilidade de identicar e intervir nos casos em que o consumo de
bebidas alcolicas por parte dos pacientes tem provocado danos ou riscos para
a sua sade (Babor & Higgins-Biddle 2001). A identicao e as intervenes
breves com pacientes com certos nveis de consumo de lcool, nos cuidados

14

1. Introduo

primrios, tm permitido educar os pacientes sobre as consequncias do


consumo de risco e nocivo. A informao sobre a quantidade e frequncia do
consumo pode ajudar no diagnstico dos pacientes, e pode tambm alertar os
clnicos para a necessidade de informar os pacientes que consomem lcool sobre
os efeitos adversos da interaco entre o consumo de lcool e a medicao e
outros aspectos do tratamento. No caso da identicao e dos programas de
interveno breve o aspecto mais signicante a ter em conta o facto de os
indivduos no dependentes de lcool, mais do que os dependentes, revelarem
maior facilidade na reduo ou paragem do consumo, sempre que contam com
o devido apoio e assistncia.
Porm, muitos prossionais de cuidados de sade primrios deparam-se com
diculdades na identicao e no aconselhamento sobre o uso do lcool. As
razes mais apontadas so a falta de tempo, treino inadequado, receio de criar
hostilidade por parte dos pacientes, e a incompatibilidade percepcionada entre
as intervenes breves dirigidas problemtica do lcool e os cuidados de sade
primrios (Beich et al. 2002), e por ltimo a crena de que as pessoas com
dependncia de lcool so incapazes de responder s intervenes (Roche &
Richard 1991; Roche et al. 1991; Roche et al. 1996; Richmond & Mendelsohn
1998; McAvoy et al. 1999; Kaner et al. 1999; Cornuz et al. 2000; Aalto et al.
2001; Kaariainen et al. 2001).
O objectivo destas recomendaes o de resumir a evidncia que demonstra
os danos provocados pelo lcool, assim como se deve proceder deteco e
subsequente realizao de intervenes breves ao nvel dos cuidados de sade
primrios.
Estas recomendaes no so um manual para o tratamento da dependncia de
lcool. Contudo, descrevem resumidamente o contexto da dependncia e como
se pode intervir nela, nomeadamente como os prossionais dos cuidados
primrios podem reencaminhar os casos para uma ajuda especializada nesta
rea.
As intervenes breves dirigidas ao consumo de risco ou nocivo de lcool
so muito ecazes e apresentam elevada relao benefcio-custo. Se fossem
amplamente implementadas pela Europa, cobrindo no mnimo um quarto da
populao adulta com problemas de consumo de lcool de risco e nocivo, com
um custo relativamente baixo de 740 milhes de euros, cerca de 9% do total
dos problemas de sade e morte prematura causados pelo lcool, na Europa,
poderiam ser evitados (Anderson et al. 2005).
A preparao das recomendaes ocorreu a nvel europeu, como parte
integrante do Projecto Europeu de Cuidados de Sade Primrios no lcool, (em
ingls PHEPA). Conta com a colaborao de 17 pases europeus, conanciado
pela Comisso Europeia e coordenado pelo Ministrio da Sade da Catalunha.
As recomendaes servem como um quadro de referncia para as polticas
especcas de cada pas e regio, sobre como identicar e reduzir os riscos e
danos causados pelo consumo de lcool, nos cuidados de sade primrios.

15

1. Introduo

No anexo 1 encontra-se uma nota de orientao para os clnicos sobre a


identicao e intervenes breves nos casos de consumos de risco ou nocivo,
baseada no manual da OMS de intervenes breves no consumo de lcool de
risco ou nocivo (Babor & Higgins-Biddle 2001).

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16

2. Mtodo de preparao
das recomendaes clnicas
O objectivo principal destas recomendaes informar os prossionais dos
cuidados de sade primrios sobre os conhecimentos actuais relativos
efectividade de vrias tcnicas de assistncia a pessoas que tm consumos de
risco e nocivo. As recomendaes baseiam-se numa reviso das evidncias
cientcas existentes, e na experincia de uma equipa criada especialmente
para desenvolver estas linhas orientadoras de aco. Estas recomendaes,
sempre que possvel, encontram-se aliceradas nos resultados de investigaes
cientcas com planos bem desenhados. Quando tal no for possvel, as
recomendaes feitas derivam de experincia clnica adequada. Em cada
captulo as evidncias em questo encontram-se resumidas. A inteno
proporcionar informao que guie sem impor um modelo nico de interveno,
educao e desenvolvimento prossional. As presentes recomendaes no
visam a substituio das linhas orientadoras especcas de cada pas, mas
pretendem antes apoiar e estimular o desenvolvimento e implementao de
medidas de aco ecazes por todos os pases.
Propsito das recomendaes
O objectivo primordial das recomendaes proporcionar informao actualizada, aos prossionais de cuidados de sade primrios sobre o como e porqu
da identicao e interveno, junto a pessoas que tm um consumo de lcool
de risco ou nocivo. Esta informao torna-se preponderante quando olhamos
para a dimenso e o peso para a sade relacionado com o consumo nocivo de
lcool, das diferenas na prtica, e a falta de prtica ao longo da Europa, para
abordar os pacientes com consumo de lcool de risco ou nocivo para a sade.
A quem se dirigem estas recomendaes
Estas recomendaes dirigem-se em especial aos prossionais de cuidados de
sade primrios (mdicos e enfermeiros) que intervm junto de pacientes com
consumos de risco e nocivo de lcool, mas tambm pretendem ser teis a
gestores, educadores, nanciadores e avaliadores dos servios de sade
primrios.
Desenvolvimento das recomendaes
As recomendaes baseiam-se em revises dos estudos disponveis e nos
conhecimentos de uma equipa de trabalho criada pelo projecto PHEPA com o
objectivo de denir estas mesmas linhas orientadoras. A identicao dos
materiais de investigao envolveu vrios procedimentos dos quais se destacam
a pesquisa nas mais importantes bases de dados referentes a revises de
literatura e meta-anlises; a investigao de referncias bibliogrcas atravs
da rede de internet; o contacto com os melhores investigadores e centros de
investigao. As bases de dados consultadas foram a Medline, a Psychinfo, e a
Cochrane Database of Systematic Reviews. Ainda foram consultadas publicaes
e estudos da Comisso Europeia, da Organizao Mundial de Sade, e do

17

2. Mtodo de preparao das orientaes clnicas

Instituto Nacional do Abuso de lcool e Alcoolismo dos Estados Unidos da


Amrica (para as referncias, ver captulos individuais).
Nveis de evidncia e fora das recomendaes
As organizaes que preparam este gnero de trabalhos, como as orientaes,
costumam classicar a qualidade da evidncia disponvel e a fora das
recomendaes resultantes. Cada organizao utiliza um sistema prprio de
classicao, e isto porque ainda no se chegou a um acordo no que toca
criao de um sistema universal.
Apesar do nvel da evidncia preferido advir de revises sistemticas e meta-anlises de estudos epidemiolgicos e de ensaios aleatorizados controlados,
nem sempre existe informao suciente para todos os tpicos de interesse.
Quando as revises sistemticas e as meta-anlises no esto disponveis, os
autores das orientaes optam por estudos aleatrios controlados como o nvel
seguinte de evidncia. Os ensaios clnicos aleatrios controlados permitem que
o investigador conclua com um certo grau de certeza se um dado tratamento
mais ecaz do que a ausncia dele. Aquando da inexistncia destas provas
controladas, os autores optam por estudos comparativos, estudos no-analticos
e pela opinio de peritos, numa ordem decrescente. Uma vez que o projecto
PHEPA no constitui um grupo de desenvolvimento de orientaes formais, foi
decidido no graduar a fora das suas recomendaes tal como outros autores
haviam feito, mas em vez disso, fazer recomendaes consistentes com outras
publicaes, centradas nas opinies especializadas dos membros do projecto.
Este processo foi integralmente avaliado com o instrumento AGREE (Appraisal
of Guidelines for Research and Evaluation), (AGREE Collaboration 2001).

Referncias
AGREE Collaboration (2001) Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) Instrument.
Disponvel em: http://www.agreecollaboration.org.

3. Descrio do consumo de lcool


e dos danos associados
Sumrio de evidncias do captulo
1. Como que o consumo de lcool pode ser descrito?
O consumo de lcool pode ser descrito em termos de gramas de lcool
consumido ou em termos de bebidas standard ou padro, e na Europa,
estas bebidas geralmente contm 10g de lcool.
2. Como que podem ser descritos os consumos de lcool de risco,
nocivo e a dependncia?
Um consumo de risco de lcool consiste num nvel de consumo ou padro
de bebida que aumenta a probabilidade de ocorrncia de danos para a
sade caso tais hbitos persistam. A Organizao Mundial de Sade
(OMS) prope uma denio funcional deste comportamento de risco,
descrevendo-o como um consumo regular mdio dirio de 20 a 40g de
lcool nas mulheres, e de 40g-60g nos homens.
O consumo nocivo denido como um padro de consumo de lcool que
causa danos quer na sade fsica, quer na sade mental do indivduo. A
denio funcional da OMS descreve-o, no caso das mulheres, como um
consumo mdio dirio superior a 40g de lcool e, no caso dos homens,
como o consumo mdio dirio maior do que 60g.
Um consumo episdico excessivo (tambm designado por binge
drinking), que pode ser particularmente prejudicial para certos tipos de
problemas de sade, quantitativamente pode ser denido como um
consumo de pelo menos 60g de lcool numa nica ocasio.
A dependncia de lcool um conjunto de fenmenos siolgicos,
comportamentais e cognitivos, no qual o consumo de lcool toma um
lugar prioritrio e central na vida de um indivduo, em detrimento de
outros comportamentos que antes, para ele, tinham um elevado valor.
3. O consumo de lcool de risco ou nocivo, e a dependncia de lcool
ocorrem num continuum?
O consumo de lcool, os danos associados, e a dependncia de lcool
existem dentro de um continuum. Estas entidades no so xas e
imutveis, assim, os indivduos podem moverse para trs e para a
frente ao longo desse continuum no decorrer das suas vidas.

18

19

3. Descrio do consumo de lcool e dos danos associados

3. Descrio do consumo de lcool e dos danos associados

Recomendaes
1. Ao nvel cientco, a notao preferencial a que utiliza os gramas de
lcool. Por outro lado, no que toca aos cuidados de sade primrios, a
notao mais utilizada so as bebidas standard ou padro.
2. Os termos preferenciais para descrever os padres de consumo de risco
e nocivo so consumo de lcool de risco, consumo de lcool nocivo,
consumo episdico excessivo e dependncia de lcool em vez de
abuso de lcool, uso indevido de lcool e alcoolismo.

3.1. Como pode ser descrito o consumo de lcool?


Os prossionais de cuidados de sade primrios podem descrever o consumo
de lcool dos seus doentes em termos de gramas de lcool consumidos ou de
bebidas standard ou padro.
Na Europa, uma bebida standard ou padro contm 10g de lcool absoluto
(Turner, 1990).
Ao nvel cientco, as referncias sobre as quantidades de lcool consumidas
devem ser expressas em gramas de lcool absoluto, para facilitar a
comparabilidade internacional.
O termo bebida standard ou padro utilizado para simplicar a medio do
consumo de lcool.
Apesar de se poder esperar alguma inexactido, o nvel de preciso
sucientemente bom para ser recomendado como um mtodo para calcular o
consumo de lcool em diversos contextos, como por exemplo, em cuidados de
sade primrios, servios de urgncias, em acidentes e em doentes internados.
Muito embora o emprego do termo bebida standard ou padro
vantagens, existem tambm diculdades associadas:

tenha

. O contedo de lcool das bebidas varia enormemente, entre 1 e 45%,


o que pode levar a clculos errados.
O mesmo tipo de bebida pode ser colocado em diferentes tipos de
recipientes, com as consequentes diferenas em quantidade de lcool.
Num mesmo tipo de bebida o grau de concentrao de lcool pode
variar, dependendo do local e do modo como produzida.
As bebidas standard ou padro variam entre pases.
Na maioria dos pases o contedo de lcool caracterstico de uma
bebida standard ou padro denido por consenso, sem investigao
cientca prvia.

20

O uso de bebidas standard ou padro simplica a avaliao do consumo de


lcool, podendo ser adoptado no contexto dos cuidados de sade primrios de
forma sistemtica. Porm, sabendo que h diferenas entre pases a este
respeito, o contedo de lcool de uma bebida standard dever ser denido por
cada pas, de acordo com a investigao cientca existente, e no atravs de
consenso.
A Organizao Mundial de Sade (Babor & Higgins-Biddle, 2001) props que
uma unidade de bebida standard equivalente a:
330 ml de cerveja a 5%
140 ml de vinho a 12%
90 ml de vinhos forticados a 18%
70 ml de um licor ou aperitivo a 25%
40 ml de bebidas espirituosas a 40%
Devido sua gravidade especca, 1ml de lcool contm 0,785 g de lcool, logo
a denio da OMS referente a uma unidade de bebida standard de cerca
de 13 g de lcool. Na Europa, uma bebida standard geralmente contm aproximadamente 10g de lcool (Turner 1990).

3.2. Como podem ser descritos o consumo de lcool de risco, nocivo e


a dependncia?
Consumo de lcool de risco
O consumo de risco pode ser denido como um nvel ou padro de consumo que
acarreta risco de consequncias prejudiciais para a sade, se o consumo
persistir (Babor e tal. 1994). No existe um acordo relativamente ao nvel de
consumo de lcool que implica um consumo de risco, mas, como se evidencia
no captulo 4, para diversas condies, qualquer nvel de consumo de lcool
implica riscos.
Uma denio funcional da OMS descreve este tipo de consumo como um
consumo mdio dirio de 20-40g de lcool para as mulheres, e de 40-60g para
os homens (Rehm et al. 2004).
Consumo de lcool nocivo
Refere-se a um padro de consumo que afecta as pessoas tanto ao nvel da sua
sade fsica (por exemplo, cirrose heptica) como da sua sade mental
(p.e. depresso) (World Health Organization 1992). Baseada em dados epidemiolgicos relacionados com o consumo nocivo de lcool (ver Captulo 4), a
OMS adoptou uma denio funcional deste gnero de consumo, descrevendo-o como um consumo mdio dirio superior a 40g de lcool nas mulheres, e
superior a 60g nos homens (Rehm et al 2004).

21

3. Descrio do consumo de lcool e dos danos associados

Intoxicao
Pode ser denida como um estado mais ou menos breve de incapacidade
funcional psicolgica e psicomotora, induzida pela presena de lcool no corpo
(OMS, 1992), mesmo com um nvel baixo de consumo (Eckardt et al. 1998).
Consumo episdico excessivo de lcool
Consumo de lcool que inclui um consumo de pelo menos 60g de lcool (OMS,
2004). Em termos comuns frequentemente denominada binge drinking.
Dependncia de lcool
O ICD-10, Manual da OMS para a Classicao Internacional das perturbaes
Mentais e Comportamentais (1992) dene a dependncia de lcool como um
conjunto de fenmenos siolgicos, comportamentais e cognitivos nos quais o
uso do lcool para um dado indivduo torna-se prioritrio em relao a outros
comportamentos que antes tinham mais importncia.
A caracterstica central o desejo ou compulso forte (diculdade de controlar)
para consumir lcool. Voltar a beber depois de um perodo de abstinncia
frequentemente associado ao rpido reaparecimento das caractersticas da
sndrome. Estas caractersticas esto descritas no quadro 3.1.

Tabela 3.1 ICD 10 Critrios para a dependncia de lcool


1. Existncia de evidncia da tolerncia aos efeitos do lcool, que reicta
a necessidade de um marcado aumento progressivo das doses de lcool
para alcanar o efeito desejado, ou que, por outro lado, ocorra uma
acentuada diminuio do efeito esperado quando se consome
continuamente a mesma quantidade de lcool.
2. Ocorrncia de um estado de abstinncia siolgica sempre que o nvel
de lcool sofra redues ou seja interrompido, o que visvel atravs
dos sintomas da sndrome de abstinncia da substncia ou privao, ou
pelo uso da mesma substncia com a inteno de aliviar ou evitar os
sintomas de abstinncia.
3. Persistir com o consumo de lcool apesar da clara evidncia das suas
consequncias nefastas, ou quando a pessoa tem conscincia, acerca
da natureza e extenso dos prejuzos a que o consumo continuado pode
levar.
4. Preocupao com o uso de lcool, manifestada pelo abandono e
desinvestimento em fontes de prazer e diverses alternativas, devido
ao uso de lcool; ou maior parte do tempo dispendido em actividades

22

3. Descrio do consumo de lcool e dos danos associados

indispensveis para se obter lcool, consumi-lo, ou a recuperar dos


seus efeitos.
5. Diminuio da capacidade de controlo do uso de lcool, no que diz
respeito a iniciar e parar, ou regular o seu nvel de consumo, o que
evidenciado por um aumento do tempo e da quantidade de consumo de
lcool, fracassando assim o esforo ou o desejo persistente de parar ou
controlar o uso de lcool.
6. Um desejo compulsivo de consumir lcool.

Ill Termos mal definidos cujo uso no se recomenda


Existe um nmero de termos mal denidos que no devem ser
empregues, tais como:
8 Consumo Moderado de lcool

Deve-se evitar utilizar a palavra moderado, j que uma expresso inexacta que tenta descrever um padro de consumo oposto ao consumo excessivo.
Embora comummente seja denotada com uma forma de consumo que no
causa problemas (no sinnima de beber em excesso), difcil deni-la. Uma
melhor descrio deveria ser consumo de baixo risco.

8 Consumo Sensvel, consumo responsvel e consumo social, so termos

impossveis de denir pois dependem do meio social, dos valores culturais e


ticos, que podem diferir drasticamente de pas para pas, de cultura para
cultura e de poca para poca.

8 Consumo excessivo correntemente um termo a evitar, para descrever

um padro de consumo que excede uma norma de consumo menor. O consumo de risco o termo a usar preferencialmente.

8 Alcoolismo um termo utilizado h muitos anos e de signicado varivel.

Geralmente refere-se a um consumo crnico contnuo, ou a um consumo peridico de lcool que caracterizado pela diminuio do controlo face a ingesto de bebida, aos frequentes episdios de intoxicao, e preocupao
com o lcool e o uso de lcool, apesar das suas consequncias adversas. A
inexactido do termo levou a que o Expert Committee da OMS, descartasse
ou desaconselhasse o seu uso, e actualmente prera a referncia sndrome
de dependncia de lcool como um dos muitos problemas existentes relacionados com o lcool (Edwards & Gross 1976; World Health Organization
1980). Alm de que o termo alcoolismo no consta como uma entidade de
diagnstico no ICD-I0. O termo preferido a dependncia de lcool.

23

3. Descrio do consumo de lcool e dos danos associados

3. Descrio do consumo de lcool e dos danos associados

8 Abuso de lcool um termo de uso corrente, mas de signicado varivel.

Embora seja utilizado na classicao do DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) (American Psychiatric Association 1994), deve ser
encarado como uma categoria residual, qual a dependncia tem precedncia quando aplicvel. O termo abuso muitas vezes utilizado de forma
pejorativa para se referir a qualquer tipo de consumo, particularmente a drogas ilcitas. Devido a esta ambiguidade, o termo no empregue na classicao do ICD-10. Os termos consumo nocivo e consumo de risco so os
termos equivalentes.

8 Uso indevido de lcool um termo que descreve o uso de lcool com um

propsito inconsistente com as orientaes mdicas ou legais, como a auto-medicao de medicamentos que precisam de prescrio mdica. Apesar
deste termo ser preferido por alguns, em substituio da palavra abuso, por
acreditarem que acarreta menos juzos de valor, este termo no deixa tambm de ser ambguo. O Consumo de Risco o termo equivalente.

3.3. O consumo de risco, o consumo nocivo e a dependncia de lcool


existem num continuum?
O consumo de lcool, os danos associados e a dependncia existem dentro de
um continuum, que vai desde a abstinncia dependncia de lcool, passando
pelo consumo de baixo risco e pelo consumo de risco e nocivo. De igual modo,
o dano causado pelo consumo de lcool vai desde causar danos menores, at
produzir danos considerveis e graves. O consumo de lcool, os danos
relacionados e a dependncia no so entidades xas, pois os indivduos
movem-se dentro desse contnuo, uma e outra vez, e inclusivamente podem
deixar de ser dependentes de lcool e voltar a s-lo novamente durante as suas
vidas.
Um estudo Americano descobriu que 18% das pessoas que tinham estado
dependentes de lcool num perodo anterior ao ltimo ano foram abstmicas
durante o ltimo ano, 18% foram consumidoras de baixo risco, 12% foram
consumidoras de risco assintomticas e mostraram um padro de bebida que
os coloca em risco de recada, 27% estavam em remisso parcial e 25% foram
classicadas como dependentes (Dawson et al. 2005). Somente um quarto
destas pessoas alguma vez usufruiu de um tratamento especco para a
dependncia de lcool.
A etiologia e o ciclo de consumo nocivo e a dependncia de lcool so
amplamente explicados por factores comportamentais, ambientais e do decurso
da vida (McLellan et al. 2000; Bacon, 1973; jesj, 1981; Edwards, 1989; Moos
et al. 1990). Estes podem ser descritos como transtornos clnicos
ambientalmente sensveis (Curran et al. 1987; Pattison et al. 1997; Humphreys
et al. 2002); so sensveis aos factores ambientais como sejam das polticas do

24

lcool, como o preo do lcool e a sua disponibilidade no mercado (Bruun et al.


1975; Edwards et al. 1994; Babor et al. 2003); e so tambm sensveis ao
tratamento (Klingemann et al. 1993; Blomqvist, 1998), cujo impacto pode
aumentar com a presena de polticas ambientais efectivas.

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3. Descrio do consumo de lcool e dos danos associados

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4. lcool e sade
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Organization.

1. O lcool aumenta o risco de danos sociais e em terceiros?


O lcool aumenta o risco de um amplo leque de problemas sociais de
modo dependente da dose sem a evidncia de um efeito limiar. Para
o indivduo que bebe, o aumento do consumo de lcool aumenta o
risco. Os danos causados pelo consumo de lcool a terceiros, vo
desde danos sociais menores, como a existncia de insnias, at
consequncias mais srias tais como a fragilizao de relaes
conjugais, o abuso de crianas, o crime, a violncia e no ltimo dos
cenrios o homicdio. Geralmente quanto mais grave um crime ou
uma leso, maior a probabilidade do lcool estar na sua origem. Os
danos causados a outros so uma poderosa razo para se intervir no
consumo de risco e no consumo nocivo de lcool.
2. O lcool aumenta o risco de doena?
Alm de ser uma substncia que provoca dependncia, o lcool a
causa de mais de 60 tipos distintos de doenas e leses, como as
perturbaes mentais e de comportamento, doenas gastrointestinais,
cancro, doenas cardiovasculares, perturbaes imunolgicas,
doenas osteoarticulares, problemas de natureza reprodutiva e leses
congnitas. O lcool aumenta o risco de desenvolvimento destas
doenas em funo da dose consumida, no existindo evidncias para
um efeito limiar. Quanto maior o consumo de lcool, maior o risco.
3. O consumo de lcool reduz o risco de doenas cardacas?
Uma pequena dose de lcool reduz o risco de desenvolvimento de
doenas cardacas, embora a medida exacta dessa mesma reduo do
risco e o nvel ideal de consumo ainda esteja em discusso. Os estudos
de melhor qualidade, como os que abordam os possveis factores de
inuncia, encontram menor risco se o nvel de consumo de lcool for
baixo. Uma reduo do risco pode ser conseguida com o consumo
mdio dirio de 10g de lcool. O risco de doena coronria aumenta
quando o consumo superior a 20g dirios de lcool.
Parece que o lcool que reduz o risco de doenas cardacas e no
uma bebida alcolica em particular. Beber grandes quantidades de
lcool numa nica ocasio aumenta o risco de arritmia cardaca e
morte sbita por doena cardaca.
4. O consumo de lcool est livre de risco?
O risco de morte com o consumo de lcool depende da existncia do
equilbrio entre o aumento do risco de vrias diferentes doenas e

26

27

4. lcool e sade

4. lcool e sade

Recomendaes
leses associadas ao lcool e a diminuio do risco de doena cardaca
que em pequena medida, atribudo a um consumo de quantidades
mnimas de lcool. Este equilbrio mostra que, excepto para as pessoas
idosas, o consumo de lcool no est livre de riscos. O nvel de consumo
de lcool associado ao mais baixo risco de morte para mulheres com
idades inferiores a 65 anos de zero ou aproximadamente zero, e
menos de 5g de lcool por dia, no caso de mulheres com 65 anos ou
mais.
No caso dos indivduos do sexo masculino, o nvel de consumo de lcool
associado a um menor risco de morte igual a 0g para idades abaixo
dos 35 anos, para a meia-idade igual a 5g de lcool por dia, para 65
anos ou mais de idade o nvel de consumo menor que 10g de lcool
dirias.
5. O que determina o consumo de risco, o consumo nocivo e a
dependncia de lcool?
Os genes desempenham um papel no consumo nocivo de lcool e na
dependncia de lcool. Certos genes aumentam o risco e outros genes
diminuem o risco. Existe uma interaco entre os genes e o meio, sendo
que as pessoas que bebem mais lcool ou que vivem num ambiente
em que frequente o uso de lcool, apresentam maior risco de desenvolverem doenas relacionadas com o lcool.
Para qualquer nvel de consumo, as mulheres parecem ter risco
acrescido para diferentes doenas. Isto deve-se provavelmente ao facto
das mulheres terem menor quantidade de gua corporal por quilo que
os homens. A comparao de homens de meia idade com baixo nvel
socioeconmico versus alto nvel socioeconmico mostrou que cerca de
um quarto do aumento do risco de morte no primeiro grupo pode ser
devido ao lcool.
6. Quo importante o lcool como causa de doenas?
Na Unio Europeia o lcool uma das mais importantes causas de
doena e morte prematura. menos importante que o hbito de fumar
e a presso arterial elevada, mas mais importante do que os nveis de
colesterol elevados e excesso de peso.
7. A reduo do uso de lcool leva a melhorias na sade?
Existem benefcios para a sade quando se reduz ou suspende o
consumo de lcool. Todos os riscos podem ser completamente
revertidos se o lcool for removido. Mesmo nas doenas crnicas, como
a cirrose heptica e a depresso, a reduo ou paragem do consumo
est associada a rpidas melhoras na sade.

28

1. Como o lcool est implicado numa ampla variedade de problemas de


sade fsicos e mentais de um modo dose-dependente, existe uma
oportunidade para todos os prossionais de cuidados de sade
primrios identicarem todos os pacientes adultos com consumos de
lcool de risco ou nocivo.
2. Dado que os cuidados de sade primrios envolvem o tratamento de
muitas doenas fsicas e mentais comuns, as suas causas associadas
ao uso de lcool precisam de ser tidas em conta e geridas. de
particular importncia reduzir o risco de causar danos a terceiros.

4.1. O lcool aumenta o risco de danos sociais e a terceiros?


lcool e prazer social
O consumo de lcool induz prazeres de vrias ndoles (Peele & Grant, 1999;
Peele & Brodsky, 2000). A crena de que consumir uma dose pequena de lcool
bom para a sade to antiga como a prpria histria do lcool (Thom, 2001)
e est integrada na sabedoria popular (Cherrington, 1925).
Quando so colocadas questes populao em geral, acerca dos efeitos do
consumo de lcool, a maioria das respostas referem-se mais a sensaes e
experincias positivas do que a negativas (p.e. relaxamento e sociabilidade),
raramente mencionando os danos causados (Makela & Mustonen, 1988;
Makelay Simpura, 1985: Nystrom, 1992).
O lcool tem um papel importante na vida social quotidiana, estando presente
em ocasies sociais to diversas como o nascimento de uma criana,
casamentos e funerais, assim como na transio entre o trabalho e o lazer,
facilitando o intercmbio social.
Ao longo da histria e em diferentes culturas, o lcool um meio comum
utilizado entre amigos e companheiros para aumentar a diverso e desfrutar
mais da companhia dos outros (Heath 1995).
Os benefcios para os que bebem em encontros sociais so determinados pela
cultura e o ambiente em que se encontram, e pelas expectativas dos consumidores a respeito dos efeitos do lcool. Estas crenas acerca do lcool so to
fortes que as pessoas se tornam mais sociveis se acreditam ter bebido, quando
na realidade no o zeram (Darkes & Goldman, 1993). Uma razo que justica
o comportamento de consumo de lcool em contexto social, o facto de num
curto espao de tempo as pessoas sentirem efeitos positivos no seu humor (Hull
& Stone, 2004). Existe uma elevada quantidade de evidncias no que respeita

29

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4. lcool e sade
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4. lcool e sade

aos efeitos imediatos do lcool, entre os quais se destacam os seguintes: maior


prazer, euforia, felicidade e nimo positivo, sentimentos percepcionados de
forma mais intensa em grupo do que bebendo isoladamente (Plinner & Cappel,
1974), e que so muito inuenciados pelas expectativas que se tm sobre estes
efeitos (Brown et al. 1983, Hull et al. 1983).
Nos poucos estudos disponveis com pessoas que referiram ter sentido
benefcios psicolgicos com o consumo de lcool, o nmero de benefcios
apontados correlacionam-se com a quantidade de lcool consumida e com a
frequncia dos consumos excessivos (Mkel & Mustonen 1988). As pessoas
que consumiam mais lcool eram as que tinham maior probabilidade de
apresentar problemas relacionados com o consumo, e a relao benefcios /
problemas tendia a diminuir com o aumento do consumo.
Figura 4.1 Risco de ocorrer pelo menos uma consequncia social negativa por consumo de lcool
anual,
ao nvel dos pases europeus seleccionados (Reino Unido UK; Sucia5  5 5 
SW; Itlia IT;
1 *&2   5  #     5 '   .  
Alemanha
GE; Frana FR; Finlndia FI) (Norstrm et al. 2001).

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 $/00)$

Apesar da reduo do stress, aumento do nimo, da sociabilidade, e o


relaxamento serem os benefcios psicolgicos do consumo de lcool mais
mencionados (Hull & Bond 1986; Baum-Baicker 1987), ainda no foi comparada
a eccia do uso de lcool com outros meios de reduo de doenas
relacionadas com o stress. Contudo, existe muita evidncia cientca que indica
que os indivduos que sofrem de ansiedade e consomem lcool para aliviar o seu
stress tendem, mais facilmente, a tornarem-se dependentes de lcool (Kessler
et al. 1996 1997; Book & Randall 2002). Estima-se que em cada oito indivduos
com perturbaes de ansiedade, acompanhados durante um ano, pelo menos
um tenha tambm um problema com o consumo de lcool. (Grant et al. 2004).
O lcool tambm frequentemente visto como um indutor de sono, pois ajuda
a adormecer, mas ainda que possa de facto induzir o sono tambm
responsvel pelo aumento de situaes de insnia e por despertares a horas
tardias, o que acaba por agravar as perturbaes do sono (Castaneda et al.
1998).
lcool e as suas consequncias sociais negativas
O lcool frequentemente consumido pelos seus efeitos intoxicantes, e muitos
consumidores de lcool, em particular os homens jovens, deliberadamente e
conscientemente utilizam o lcool com o objectivo de carem intoxicados.
esta intoxicao que uma causa frequente de prejuzos sociais.

Composite

Os danos sociais causados por terceiros que consomem lcool so tambm


(

    ; # 5 

   5
 


comuns
e geralmente as suas consequncias so desde as menos graves (como
  '    .  
ser
perturbado durante a noite   5#  "#   5  #
por algum intoxicado) passando por ser
  !    5      5  '
ameaado
em pblico ou em festas privadas, ser insultado ou ser amedrontado
    5      5 #     " 
pela
presena de pessoas alcoolizadas em recintos pblicos at outras de maior

  '      .  
   5    
gravidade,
como ser maltratado sicamente
ou danos propriedade (Rosow &

5 !
M"J 5 /00?!$(  "  
   
Hauge, 2004). Diversos estudos mostram que somente uma pequena proporo
    
     ' ""  5   
da
populao sofre danos de forma repetida e de maneiras distintas, com os
"
  "  5   # 
  .   
jovens,
as mulheres, os que referem uma maior ingesto de lcool anual, os que
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  . '    # 5   5

tm
episdios de intoxicao mais frequentes e os que frequentam mais lugares
#  '   ' 


   ; # 5
M")GG9+AW# W
pblicos
onde se bebe lcool a apresentarem maiores probabilidades
de serem
$)GGG!$  # 5 '    ' 



afectados pelo consumo de outras pessoas (Rossow 1996; Mkel et al. 1999).
O padro de consumo de uma vtima tipo de danos causados por outros
indivduos que consomem lcool muito semelhante ao padro de consumo
daqueles que sofrem distintos tipos de danos sociais devido ao seu prprio
consumo de lcool (Hauge y Irgens-Jensen 1986; Room et al.1995; Midanik,
1999; Mustonen y Makela, 1999; Rehm y Gmel, 1999). No quadro 4.1
resumem-se os danos causados pelo lcool a terceiros. Midanik 1999; Mustonen
& Mkel 1999; Rehm & Gmel 1999).



O risco da ocorrncia das consequncias sociais negativas mais comuns devidas


ao consumo de lcool tais como envolver-se em lutas, problemas nas relaes
familiares, prossionais, nos estudos ou na vida social, aumenta de forma
directamente proporcional com a quantidade de lcool consumido, sem uma
clara evidncia de um efeito limiar (Figura 4.1). O aumento do risco nos nveis
inferiores de consumo de lcool deve-se aos consumidores ligeiros, que
ocasionalmente consomem elevadas quantidades de lcool (Rehm & Gmel
1999).

30

31

4. lcool e sade

4. lcool e sade

Quadro 4.1 Danos causados pelo lcool a terceiros

32

CONDIO

ResumodosResultados

Consequncias
sociais
negativas

So mais comuns os danos sociais de menor gravidade causados


pelo consumidor de lccol (p.e. no poder dormir de noite por
desacatos causados por pessoas embriagadas) do que os de
maior gravidade (p.e. sentir medo pela presena de pessoas
alcoolizadas em reas pblicas). A incidncia de danos causados
pelo lcool a terceiros maior que as consequncias sociais
negativas para o prprio.

Violncia
e crime

Existe uma relao entre o consumo de lcool e o risco de


envolvimento em violncia (incluindo homicdio), que mais
evidente no caso de intoxicao. Existem tambm relaes entre
o elevado uso de lcool e a violncia sexual (particularmente a
violncia contra estranhos) e a violncia domstica (embora seja
atenuada quando outros factores so tidos em conta).
Geralmente quanto mais elevado o nvel de consumo de lcool
mais grave a violncia.

Danos
conjugais

Alm de uma forte associao entre o consumo excessivo e os


danos maritais, alguns estudos bem desenhados demonstram
um aumento significativo do risco de separao ou divrcio entre
pessoas que tm consumos excessivos de lcool.

Abuso
Infantil

Um grande nmero de estudos, nem sempre com boa metodologia, informam que vrios tipos de abusos a menores prevalecem
mais entre os indivduos que bebem.

Danos
relacionados
com o trabalho

O elevado uso de lcool resulta numa fraca produtividade e


aumenta os ferimentos para com os outros.

Beber
e conduzir

O risco de acidentes e leses a terceiros como consequncia


de beber lcool aumenta com o nmero de ocasies de consumo
excessivo.

Condies
Pr-natais

O lcool revela uma toxicidade reprodutiva. A exposio pr-natal ao lcool pode ser associada a padres de dfices intelectuais
que emergem mais tarde na infncia. Mesmo que o volume de
bebida seja baixo, beber com frequncia durante a gravidez pode
aumentar o risco de um aborto espontneo, baixo peso do recm-nascido, prematuridade e atraso no crescimento intra-uterino, e
pode tambm reduzir a produo de leite materno.

Violncia
Uma considervel proporo das agresses e dos crimes violentos envolvem
uma ou mais pessoas que haviam bebido lcool antes da ocorrncia (Pernanen,
1991; Collins, 1993; Wells et al. 2000; Pernanen et al. 2000; Allen et al. 2003).
Em mdia, 40 a 50% dos crimes violentos so cometidos por pessoas que
tinham consumido lcool, variando esta proporo com o pas e a cultura
(Murdoch, Pihl & Ross 1990). Existe uma relao entre o consumo de lcool e
o risco de envolvimento em actos de violncia, incluindo o homicdio, sendo
esta relao mais forte nos casos de intoxicao por lcool do que no consumo
em geral (Rossow 2000; Wells et al 2000). Vrios estudos demonstram um
aumento signicativo do risco de envolvimento em situaes de violncia por
parte de pessoas que consomem lcool em excesso, apresentando estes ainda
maior probabilidade de serem vtimas de violncia (Rossowet al. 2001;
Greeneld & Henneberg 2001).
O consumo episdico excessivo, a frequncia com que se consome e o volume
de consumo so factores que esto independentemente associados ao risco de
provocar ou sofrer agresses (Wechsler et al. 1994; Wechsler et al. 1995;
Wechsler et al. 1998; Komro et al. 1999; Bonomo et al. 2001; Swahn, 2001;
Richardson & Budd, 2003; Swahn & Donovan, 2004; Wells et al. 2005),
aparecendo como factor principal a frequncia do consumo (Wells et al. 2005).
Numa amostra populacional, o volume de bebida consumido estava associado
a agresses provocadas pelo lcool, mesmo quando o excesso de lcool estava
controlado (Room et al. 1995).
Existe uma relao entre o elevado consumo de lcool e a violncia criminal e
domstica, existindo evidncia proveniente de estudos sobre violncia
domstica e sexual (Mirrlees-Black, 1999; Abbey et al. 2001; Caetano et al.
2001; Brecklin & Ullman, 2002; White & Chen, 2002: Lipsey et al. 1997;
Greenfeld, 1998). A relao atenuada quando se tem em conta outras
caractersticas como a cultura, gnero, idade, classe social, criminalidade, abuso
de menores e uso de drogas, juntamente com o consumo de lcool. De um
modo geral, quanto maior o consumo de lcool, maior o grau de violncia
(Gerson & Preston 1979; Martin & Bachman 1997; Sharps et al. 2001). Estudos
do Reino Unido (Mirrlees-Black 1999) e da Irlanda (Watson & Parsons 2005)
indicam que um tero da violncia ntima num casal ocorre quando o
perpetrador est sob a inuncia de lcool. mais provvel que o lcool esteja
envolvido em actos de violncia contra estranhos do que na violncia contra
um membro do casal (Abbey et al. 2001; Testa & Parks 1996).
Tanto os perpetradores de violncia como as suas vtimas apresentam
comummente altos nveis de lcool no sangue, ou nveis elevados de consumo
(Makkai, 1997; Mirrlees-Black, 1999; Brecklin & Ullman, 2002). A probabilidade
de ocorrer um ataque sexual cometido por estranhos aumenta com a quantidade
de lcool consumido pelas vtimas ao passo que, o risco de ocorrncia de um
ataque sexual entre companheiros ou cnjuges provocado pelo lcool parece ser

33

4. lcool e sade

independente do consumo de lcool por parte da vtima (Kaufman Kantor &


Asdigian, 1997; Chermack et al. 2001). Muitas vtimas desenvolvem problemas
de consumo de lcool em resposta violncia sexual sofrida (Darves-Bornoz et
al. 1998).
Alm de estudos epidemiolgicos e experimentais que suportam uma relao
causal entre a intoxicao e a violncia (Gram & West, 2001), existem ainda
investigaes que indicam a existncia de mecanismos biolgicos especcos
que ligam o lcool ao comportamento agressivo (Bushman 1997; Lipsey et al
1997), os quais so moderados pelos factores situacionais e culturais (Wells &
Graham 2003). Os efeitos do lcool incluem o aumento da labilidade emocional
e o foco no presente (Graham et al. 2000), diminuio da conscincia, ou menos
auto-conscincia (Hull 1981), reduo da capacidade de ponderar as
consequncias (Hull & Bond 1986; Pihl et al. 1993; Ito et al. 1996), ou
diminuio da capacidade de resolver problemas (Sayette et al. 1993), e
enfraquecimento da capacidade de auto-regulao e auto-controlo (Hull & Slone
2004).
O lcool parece interagir com as caractersticas da personalidade e com outros
factores relacionados com a propenso pessoal para a violncia, como a
impulsividade (Zhang et al. 1997, Lang & Martin 1993). As leses causadas
pela violncia tambm podem estar mais estreitamente relacionadas com a
dependncia do lcool em comparao com outros tipos de danos relacionados
com o lcool (Cherpitel 1997). Juntamente com o consumo de lcool e os
padres de bebida, o contexto social de consumo tambm importante ao nvel
dos comportamentos agressivos causados pelo lcool (Eckardt et al. 1998;
Fagan 1990; Martin 1992; Collins & Messerschmidt 1993; Graham et al. 1998;
Parker & Auerhahn 1998), especialmente nos jovens, cujo comportamento de
beber inuenciado fortemente pelos pares (Hansen 1997). Uma meta-anlise
mostrou que os efeitos do lcool eram superiores em situaes caracterizadas
por grande ansiedade, conito de inibio e frustrao, enquanto as diferenas
existentes entre pessoas sbrias e intoxicadas eram pequenas em situaes
que envolviam elevada provocao ou mais ateno a si mesmo (Ito et al.
1996). Foi tambm demonstrado que, na presena de sucientes factores
dissuasores da agresso, os efeitos do lcool na conduta agressiva podem baixar
ou mesmo serem eliminados (Hoaken et al. 1998; Jeavons & Taylor 1985).
Os estabelecimentos pblicos de consumo so locais de alto risco para a
agresso relacionada com o consumo de lcool (Pernanen 1991; Stockwell et
al. 1993; Archer et al. 1995; Rossow 1996; Leonard et al. 2002). Todavia, os
contextos de consumo por si s, no explicam a relao existente entre o lcool
e a agresso, uma vez que o impacto do lcool actua independentemente do
contexto em que consumido (Wells et al 2005). Porm, o ambiente no
independente da agresso relacionada com o lcool. Por exemplo, em ambientes
destinados ao consumo, como os bares, no faz sentido tentar determinar a
proporo de violncia que ocorreria mesmo que a pessoa no consumisse
lcool, uma vez que estes ambientes no podem existir sem o consumo de

34

4. lcool e sade

lcool. Embora uma pequena parte dos incidentes que ocorrem em bares
envolvam conitos interpessoais entre amigos ou casais que poderiam ter
ocorrido num outro contexto, a maior parte dos incidentes de agresso que
ocorrem nestes locais no so planeados, emergem naturalmente da interaco
social (Graham & Wells 2001) e frequentemente envolvem estranhos. A maioria
dos incidentes de violncia que se do em bares e em outros ambientes onde
o acto de beber a actividade central, podem ser atribudos ao lcool, quer
directamente pelos seus efeitos qumicos, quer indirectamente, pelas normas
sociais relacionadas com o consumo de bebidas alcolicas.
Danos e violncia conjugal
Numerosos estudos transversais demonstram a estreita relao entre o
consumo excessivo e o risco de crises conjugais (Leonard & Rothbard, 1999),
mas s alguns estudos bem desenhados evidenciam que h um risco
signicativamente maior de separao ou divrcio entre indivduos com
consumos excessivos, em comparao a outros (Fu & Goodman, 2000). Vrios
estudos transversais (Lipsey et al. 1997; Leonard, 2005) e alguns estudos
longitudinais sobre o consumo de lcool e agresso conjugal mostram que o
consumo excessivo de lcool aumenta o risco de violncia conjugal (Kaufman,
Kantor & Straus, 1987).
Tambm parece que o tratamento da dependncia de lcool reduz a violncia
ntima entre o casal (O.Farrell & Choquette 1991; O.Farrell et al. 1999; O.Farrell
et al. 2000; O.Farrell et al. 2003; Stuart et al. 2003). As mulheres com
problemas relacionados com o lcool apresentam com frequncia problemas
conjugais (Blankeld & Maritz 1990), e tm menor conana na possibilidade
de resolver esses problemas (Kelly et al. 2000). As mulheres que so
dependentes de lcool apresentam maior prevalncia de agresses contra os
seus maridos (Miller et al. 1989, Miller & Downs 1993) e as mulheres que se
encontram no papel de vtimas de violncia associada ao lcool tendem a beber
mais (Olenick & Chalmers 1991).
AbusoInfantil
Vrios estudos revelam que uma grande variedade de perturbaes mentais e
comportamentais da infncia tendem a ter maior prevalncia entre as crianas
lhas de indivduos que consomem lcool em excesso, embora muitos destes
estudos tenham sido criticados devido sua metodologia inadequada (Miller et
al. 1997; Rossow 2000; Widom & Hiller-Sturmhofel 2001). Os resultados de
estudos recentes bem desenhados demonstram um elevado risco de abuso
infantil em famlias cujos pais consomem lcool em excesso (Rossow 2000).
Reduododesempenholaboral
O elevado consumo de lcool resulta no aumento do desemprego (Mullahy &
Sindelar 1996), e em menores vencimentos quando comparado com menores
nveis de consumo (Hamilton & Hamilton 1997). O elevado uso de lcool e a
intoxicao aumentam o risco de absentismo laboral (incluindo chegar ao

35

4. lcool e sade

4. lcool e sade

trabalho tarde e sair cedo) devido a doena ou suspenso disciplinar, o que


resulta em perda de produtividade, rotao de pessoal por morte prematura,
problemas disciplinares ou baixa produtividade, comportamento inapropriado,
furto e outros crimes e o enfraquecimento de relaes de cooperao no
trabalho (Marmot et al 1993; Mangione et al. 1999; Rehm & Rossow 2001).
4.1. O lcool aumenta o risco de doenas?
O lcool uma substncia txica relacionada com mais de 60 tipos diferentes
de problemas agudos e crnicos (Gutjahr et al. 2001; English et al. 1995;
Ridolfo & Stevenson 2001). A relao existente entre o consumo de lcool e o
risco de perturbao da sade por outras doenas mais graves est resumida
no quadro 4.1. Para muitas condies patolgicas existe um aumento do risco
com o aumento dos nveis de consumo de lcool, sem evidncia de um efeito
limiar (Rehm et al. 2003) e onde a intensidade do risco varia com o gnero
(Corrao et al. 1999; Corrao et al. 2004). O quadro 4.2 resume os danos
causados pelo lcool ao indivduo que bebe.
Quadro 4.1. Riscos relativos s condies (doenas) seleccionadas onde o
lcool o factor de risco.
Mulher

Patologias Cardiovasculares (DCV)


Hipertenso arterial

1.4

2.0

2.0

1.4

2.0

4.1

Doena Coronria

0.8

0.8

1.1

0.8

0.8

1.0

Acidente vascular cerebral isqumico

0.5

0.6

1.1

0.9

1.3

1.7

Acidente vascular cerebral hemorrgico

0.6

0.7

8.0

1.3

2.2

2.4

Arritmia Cardaca

1.5

2.2

2.2

1.5

2.2

2.2

Patologias susceptveis de ocorrer durante o perodo perinatal


Aborto Espontneo

1.2

1.8

1.8

1.0

1.4

1.4

Peso baixo nascena

1.0

1.4

1.4

0.9

1.4

1.4

Prematuridade

0.9

1.4

1.4

1.0

1.7

1.7

Atraso do desenvolvimento
intrauterino1

1.0

1.7

1.7

Riscos referentes ao consumo de lcool por parte da me durante a gestao. Fonte: Rehm et al.
(2004)
1

Quadro 4.2 Os danos causados pelo lcool no prprio consumidor

Homem

Condio

Consumo de lcool, g/dia


0 -19

20-39 40+

0-39

40-59

60+

Patologias Neuro-psiquitricas
Epilepsia

1.3

7.2

7.5

1.2

7.5

6.8

1.3

9.5

13.0

1.3

9.1

13.0

Bem estar
social

Patologias Gastrointestinais
Cirrose heptica
Varizes esofgicas

1.3

9.5

9.5

1.3

9.5

9.5

Pancreatites Aguda e Crnica

1.3

1.8

1.8

1.3

1.8

3.2

0.9

0.9

1.1

1.0

0.6

0.7

Cancros da boca e orofaringe

1.5

2.0

5.4

1.5

1.9

5.4

Cancro esofgico

1.8

2.4

4.4

1.8

2.4

4.4

Cancro da Laringe

1.8

3.9

4.9

1.8

3.9

4.9

1.5

3.0

3.6

1.1

1.3

1.7

Patologias Endcrinas e Metablicas


Diabetes mellitus
Neoplasias Malignas

36

Cancro do Fgado

1.5

3.0

3.6

Cancro da Mama

1.1

1.4

1.6

Outras neoplasias

1.1

1.3

1.7

Danos
intencionais
e acidentais

Resumo dos resultados

Consequncias O risco de causar um qualquer tipo de dano


sociais
aumenta de forma proporcional com a quantidade
negativas
de lcool consumido, sem evidncia de efeito
limiar, para as seguintes situaes: envolver-se
em lutas, afectar negativamente / causar danos
na vida familiar, no casamento, desempenho
acadmico, nas relaes profissionais, nas
relaes de amizade e na vida social.
Reduo do
desempenho
laboral

Elevados consumos de lcool resultam em


aumento do desemprego e absentismo.

Violncia

Existe uma relao quase linear entre o consumo


de lcool e o risco de envolvimento em actos de
violncia.

Beber e
conduzir

O risco de beber e conduzir aumenta quer com a


quantidade de lcool consumido, quer com a
frequncia de consumos excessivos episdicos.
Existe um aumento de 38% do risco de acidentes
quando a concentrao de lcool no sangue tem
um nvel de 0.5g/L.

37

4. lcool e sade

4. lcool e sade

Condio
Leses/
ferimentos

Patologias
Neuropsiquitricas

Existe uma relao entre o uso de lcool e o risco


de ocorrncia de acidentes e leses fatais ou no
fatais. As pessoas que costumam beber pouca
quantidade de lcool, mas que periodicamente
bebem grandes quantidades de lcool esto
especialmente em risco. O lcool aumenta o risco
de frequncia de urgncias hospitalares numa
maneira dose-dependente, e aumenta o risco de
operaes e complicaes cirrgicas.

Suicdio

H uma relao directa entre o consumo de


lcool e o risco de suicdio ou tentativa de
suicdio, que mais forte para a intoxicao do
que para o consumo em geral.

Ansiedade e
perturbaes
do sono

Aproximadamente um em cada oito indivduos


com uma perturbao de ansiedade tambm
sofre de problemas com o lcool. O lcool agrava
as perturbaes do sono.

Depresso

As perturbaes pelo uso de lcool so um factor


de risco para as perturbaes depressivas, de
um modo dose-dependente. Geralmente as
problemticas do consumo de lcool precedem a
depresso, e ocorre melhoria da depresso aps
a abstinncia do lcool.

Dependncia
de lcool

38

Resumo dos resultados

O risco de dependncia de lcool comea com os


baixos nveis de consumo e aumenta
directamente com o volume de lcool consumido
e com um padro de consumos excessivos
episdicos.

Leso do
sistema
nervoso

Durante um perodo de tempo sustido, mas de


forma dose-dependente, o lcool aumenta o
risco de leso do sistema nervoso perifrico.

Leso
Cerebral

O consumo excessivo de lcool acelera a atroa


cerebral, o que leva ao declnio cognitivo. Parece
existir um contnuo de leso cerebral nos
indivduos
com
dependncia
de
lcool
prolongada.

Patologias
Gastrointestinais

Neoplasias

Doenas
Cardiovasculares

Condio

Resumo dos resultados

Dano
cognitivo e
demncia

O consumo excessivo de lcool aumenta o risco


de deteriorao cognitiva de um modo dose-dependente.

Perturbaes
Aditivas

O consumo de lcool e o uso de tabaco esto


estreitamente
relacionados.
O
consumo
excessivo de tabaco est associado ao consumo
excessivo de lcool.

Esquizofrenia

O consumo de lcool de risco mais frequente


entre pessoas com esquizofrenia. Mesmo o
consumo de nveis baixos de lcool pode piorar
os sintomas e comprometer a eccia do
tratamento.

Cirrose
heptica

O lcool aumenta o risco de cirrose heptica de


uma maneira dependente da dose consumida.
Qualquer que seja o nvel de consumo as
mulheres parecem ter mais probabilidade de
desenvolver esta doena do que os homens.

Pancreatite

O lcool aumenta o risco de desenvolvimento de


pancreatite aguda e crnica, numa maneira
dose-dependente.

Diabetes
tipo II

Apesar de doses baixas de lcool diminuirem o


risco em comparao com as pessoas que se
abstm do consumo, doses elevadas aumentam
o risco de diabetes tipo II.

Gastrointestinal

O lcool aumenta o risco de cancro da boca,


esfago e da laringe, e em menor escala, o
cancro do estmago, clon e recto, numa relao
linear.

Fgado

O lcool aumenta o risco de cancro do fgado


numa relao exponencial.

Mama

Existe agora forte evidncia de que o lcool


aumenta o risco de cancro da mama na mulher.

Hipertenso

O lcool aumenta a presso sangunea, bem


como o risco de hipertenso, numa forma dose-dependente.

39

4. lcool e sade

4. lcool e sade

Condio

Resumo dos resultados

Acidente
vascular
cerebral

O lcool pode aumentar o risco de AVC hemorrgico e isqumico. H uma forte relao entre
as doses ingeridas e o AVC hemorrgico. Embora
alguns estudos individuais defendam que o
consumo baixo leva a uma reduo do risco de
AVC isqumico, uma reviso sistemtica que
combinou vrios estudos concluiu que no existe
evidncia no sentido de um efeito protector
causado por baixos consumos de lcool. A
intoxicao um importante factor de risco
tanto para o AVC isqumico, como para o
hemorrgico, sendo uma das principais causas
de AVC em adolescentes e jovens.

(AVC)

Sistema
Imunitrio

40

Arritmias
cardacas

O consumo excessivo episdico de lcool


aumenta o risco de arritmias cardacas e de
morte coronria sbita, mesmo em indivduos
sem antecedentes de patologia cardaca.

Doena
coronria

Apesar de uma baixa ingesto de lcool (cerca


de 20g por dia) reduzir o risco de doenas
coronrias, o risco de doena aumenta,
tornando-se superior ao risco de um abstmio
quando o consumo excede os 80g de lcool/dia.
O lcool pode interferir com o normal
funcionamento do sistema imunitrio, causando
um aumento da susceptibilidade a certas
doenas infecciosas, como a pneumonia, a
tuberculose e o VIH.

Patologias
Osteoarticulares

Parece existir uma relao dose-dependente


entre o consumo de lcool e o risco de fractura
ssea tanto nos homens como nas mulheres,
embora seja mais significativa no caso dos
homens.

Patologias
Reprodutivas

O lcool pode prejudicar a fertilidade tanto nos


homens como nas mulheres.

Mortalidade
Total

Nas pessoas jovens (mulheres com idades


inferiores a 45 anos e homens com menos de 35
anos) qualquer nvel de consumo de lcool
aumenta o risco de morte de um modo dose-dependente.

Leses Intencionais e Acidentais


Beber e Conduzir
O risco de beber lcool e conduzir aumenta quer com a quantidade de lcool
consumido quer com a frequncia de episdios de consumo excessivo (Midanik
et al. 1996). A comparao das concentraes de lcool no sangue (CAS) de
condutores envolvidos em acidentes com a CAS de condutores no envolvidos
em acidentes originam curvas de risco com um aumento de 38% no risco de
causar acidentes se a CAS for de 0.5g/l, e quase cinco vezes mais se a
concentrao for de 1.0g/l (Blomberg et al. 2002). Os riscos so mais elevados
no caso de acidentes graves ou fatais, para acidentes com um nico veculo e
em acidentes com jovens. O uso de lcool aumenta tanto a possibilidade de dar
entrada num hospital por leses relacionadas com a conduo sob efeito do
lcool, como pela gravidade dessas mesmas leses (Borges et al. 1998).
Leses/ferimentos
Existe uma relao entre o consumo de lcool e o risco de acidentes e de leses
fatais e no fatais (Cherpitel et al. 1995; Brismar & Bergman 1998; Smith et
al. 1999). Num estudo australiano, o risco de sofrer uma leso aps um
consumo superior a 60g de lcool num perodo de 6 horas foi dez vezes maior
para as mulheres e duas vezes maior para os homens (McLeod et al. 1999).
Esto em particular risco as pessoas que habitualmente bebem lcool a nveis
reduzidos, mas que periodicamente bebem grandes quantidades de lcool (Watt
et al. 2004). O lcool eleva o risco de recurso s urgncias hospitalares de modo
dose-dependente (Cherpitel 1993; Cherpitel et al. 2003; Borges et al. 2004);
entre 20% e 80% das admisses nas urgncias esto relacionadas com o lcool
(Hingson & Howland 1987). O lcool altera o curso do tratamento de doentes
com traumatismos e pode levar a complicaes cirrgicas (Smith et al. 1999)
e a uma maior probabilidade de morte (Li et al. 1994).
Suicdio
O consumo excessivo o maior factor de risco para o suicdio e para o
comportamento suicida entre jovens e adultos (Shaffer et al. 1996, Lesage et
al. 1994, Andrews & Lesinsohn 1992; all cited in Beautrais 1998). Existe uma
relao directa entre o consumo de lcool e o risco de suicdio e tentativa de
suicdio (Figura 4.2) que mais forte para a intoxicao do que para o consumo
em geral (Rossow 1996).

41


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4. lcool e sade
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4. lcool e sade

Quadro 4.2 O risco de dependncia de lcool em pessoas com perturbaes do


humor (dados dos EUA).
Perturbaes comrbidas do estado de humor* e Abuso de lcool
e de outras substncias

Figure 4.2 Riscos relativos de suicdio por lcool ingerido. Fonte: Strategy Unit (2003).
1 *) M  '  #        # $ (  - (  5 8   /00B!$

%   


 

Doenas
Neuropsiquitricas
 

    


       "   
Depresso
 
      #     ' ' 
Existe
consistncia entre os vrios estudos relativamente ao facto de os
M 5  )GG0+A # 5 $)GGC+("   $)GGC+N 5 
pacientes
com depresso e outras perturbaes de humor estarem sob maior
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risco
de
desenvolvimento
de dependncia
de lcool
e vice-versa
(Regier
et al
     '  
   
 "%
  %
   
  #
1990;
Merikangas
et
al.
1998;
Swendson
et
al.
1998;
Kringlen
et
al
2001;
de
  '   # >#/00)+( # )GG9+("  
Graaf
et
al
2002;
Petrakis
et
al
2002;
Sonne
&
Brady
2002).
Os
indivduos
$)GGC!     '   
   
5   
 
dependentes
de lcool demonstram um
risco duas a trs vezes maior de sofrer
    '   
N   )GG9+A # 5 $)GGC+
de
psicopatologia
depressiva
(Hilarski
and Wodarki 2001; Schuckit 1996;
M5  $/000!$    '   5
 

Swendson
et
al.
1998),
e
existe
evidncia
de um contnuoA#  $)GGC!$
na magnitude da
"    
    '  
comorbilidade como funo do nvel de lcool consumido (Kessler et al 1996;
Merikangas
et al. 1998; Rodgers et al. 2000).
< 
         ))I ' " 

Existem
vrios
mecanismos biolgicos
plausveis atravs dos quais a
   "      
  /00?!  ?$/ ?$B
dependncia
de
lcool
pode
causar
perturbaes
depressivas (Markou et al.
 '  /0I      
  '  $
1998).
Um estudo norte-americano descobriu que, num qualquer ano escolhido ao
acaso, 11% de indivduos com depresso major eram dependentes de lcool
(Grant et al 2004), ver quadros 4.2 e 4.3. Por outro lado, 20% das pessoas
dependentes de lcool tiveram uma depresso major.

Qualquer abuso
de substncia ou
dependncia (%)

Dependncia
de lcool (%)

Abuso de
lcool (%)

32.0
56.2
60.7
48.1
27.2

4.9
27.6
31.5
20.8
11.6

6.9
16.1
14.7
18.4
5.0

Qualquer perturbao do humor


Qualquer Doena Bipolar
Bipolar I
Bipolar II
Depresso unipolar

NOTAS: *As perturbaes do estado de nimo/humor incluem a depresso e a doena bipolar.


A doena Bipolar, ou depresso manaca, caracterizada por alternncias bruscas no estado de
humor.
Bipolar I a forma mais severa desta doena.
Bipolar II uma forma mais leve desta doena
Depresso unipolar a depresso sem episdios de mania.
Fonte:Epidemiologic Catchment Area study (Regler et al. 1990).

Quadro 4.3 O risco de perturbaes do humor em pessoas com dependncia


de lcool (dados dos EUA).
Prevalncia de Doenas Psiquitricas em Pessoas com Abuso de lcool
e Dependncia de lcool
Abuso de lcool
Perturbaes Comrbidas
National Comorbidity Survey1
Perturbaes de humor
Depresso Major
Doena Bipolar
Perturbaes da Ansiedade
Perturbao de Ansiedade
Generalizada
Perturbao do Pnico
PStress ps traumtico

Dependncia de lcool

Taxa anual
(%)

Odds
ratio

Taxa anual
(%)

Odds
ratio

12.3
11.3
0.3
29.1

1.1
1.1
0.7
1.7

29.2
27.9
1.9
36.9

3.6*
3.9*
6.3*
2.6*

1.4
1.3
5.6

0.4
0.5
1.5

11.6
3.9
7.7

4.6*
1.7*
2.2*

Composite

42

43

4. lcool e sade

4. lcool e sade

Epidemiologic
Catchment Area2 study
Esquizofrenia

Taxa anual
(%)

Odds
ratio

Taxa anual
(%)

Odds
ratio

9.7

1.9

24

3.8

NOTAS: * Os Odds ratio foram significativamente diferentes de 1 ao nvel de significncia de 5%. O


Odds ratio representa o aumento da probabilidade da presena de comorbidade psiquitrica num indivduo com abuso ou dependncia do lcool (por exemplo, uma pessoa com dependncia do lcool
tem uma probabilidade 3,6 vezes maior de ter concomitantemente uma perturbao do humor quando
comparado com uma pessoa sem dependncia de lcool). A taxa anual de uma perturbao representa a percentagem de pessoas que preenchiam os critrios para essa perturbao no ano anterior
ao inqurito. A taxa vitalcia representa a percentagem de pessoas que preenchiam os critrios para
essa perturbao em qualquer momento das suas vidas.
Fonte: 1 Kessler et al.1996.;
2 Regier et al. 1990.

Apesar da depresso poder preceder o consumo excessivo de lcool ou as


perturbaes do consumo de lcool, existe a possibilidade do incio dos
transtornos por consumo de lcool preceder o incio dos transtornos depressivos
(Merikangas et al. 1998; Kessler et al. 1996; Rehm et al. 2004). Muitas
sndromes depressivas melhoram marcadamente aps dias ou semanas de
abstinncia (Brown & Schuckit 1988; Dackis et al. 1986; Davidson 1995; Gibson
& Becker 1973, Penick et al. 1988; Pettinati et al. 1982; Willenbring 1986).
Dependncia de lcool
Independentemente do modo como o consumo de lcool medido, o risco de
dependncia de lcool comea com baixos nveis de consumo e aumenta
directamente quer com o volume de lcool consumido quer com o padro de
consumo de elevadas quantidades numa s ocasio (Caetano et al. 2002). Os
dois factores que contribuem para o desenvolvimento da dependncia de lcool
so o reforo psicolgico e a adaptao biolgica no crebro (World Health
Organization 2004).
Alterao do sistema nervoso (neuropatia perifrica)
Ao longo de um perodo de tempo, mas de uma forma dependente da dose
consumida, o lcool aumenta o risco de leso do sistema nervoso perifrico, as
estruturas nervosas que controlam os sentidos e o movimento, e em particular
dos membros inferiores (Monforte et al. 1995). O efeito independente do
estado de nutrio, no sendo claro at que ponto a m nutrio agrava a leso.
Deteriorao cognitiva, demncia, e leso cerebral
O consumo de lcool tem efeitos prejudiciais imediatos e a longo prazo tanto no
crebro como no funcionamento neuropsicolgico. A relao existente entre o
consumo excessivo de lcool e a deteriorao cognitiva encontra-se bem
estabelecida (Williams & Skinner 1990). As pessoas que bebem 70 a 84g de
lcool por dia durante um extenso perodo de tempo demonstram algumas
decincias cognitivas; as pessoas que bebem 98 a 126g de lcool dirias
revelam dces cognitivos leves; e o consumo de 140g ou mais por dia resulta

44

em dces cognitivos moderados, semelhantes aos encontrados em pessoas


diagnosticadas com dependncia de lcool (Parsons & Nixon 1998). Alguns
indcios demonstram que o consumo leve de lcool pode reduzir o risco de sofrer
de demncia vascular, enquanto os efeitos na doena de Alzheimer e no
contexto cognitivo mantm-se incertos, com alguns estudos a revelarem uma
relao (Stampfer et al. 2005) e outros no (Gunzerath et al. 2004). Num
estudo nlands, o consumo frequente de lcool na meia-idade foi associado
deteriorao cognitiva e a efeitos nocivos sobre o crebro na vida futura, que
eram mais acentuados quando havia uma propenso gentica para a demncia
(Antilla et al. 2004).
O consumo excessivo de lcool acelera a atroa do crebro, que leva ao declnio
cognitivo (Rourke & Loberg 1996; Oscar-Berman & Marinkovic 2003). Durante
a adolescncia, o lcool pode levar a mudanas estruturais no hipocampo (uma
parte do crebro envolvida no processo de aprendizagem) (De Bellis et al. 2000)
e prejudica permanentemente o desenvolvimento do crebro (Spear 2002).
Parece existir um espectro de danos cerebrais nos indivduos com uma longa
dependncia de lcool, que varia de dces moderados a psicoses graves, como
a sndrome Wernicke-Korsakoff, que causam confuso, ataxia da marcha, viso
dupla e incapacidade para reter informao.
Adio nicotina
O consumo de lcool e o uso de tabaco so comportamentos fortemente
relacionados. Logo, no s quem consome lcool tem mais probabilidades de
fumar (e vice-versa), mas tambm as pessoas que bebem grandes quantidades
de lcool tendem a fumar mais. Estima-se que 90% das pessoas dependentes
de lcool tambm fumam tabaco. De igual modo, os fumadores tm muito mais
probabilidade de consumir lcool do que os no fumadores, e os fumadores
que so dependentes da nicotina tm 2.7 vezes mais risco de se tornarem
dependentes de lcool do que os no fumadores (ver Drobes 2002). Esta uma
das razes da relao consistente entre o lcool e o cancro do pulmo,
evidenciada em diversos estudos epidemiolgicos (Bandera et al. 2001; English
et al. 1995).
Esquizofrenia
O consumo de risco mais frequente em pessoas com um diagnstico de
esquizofrenia (Hulse et al. 2000), mas tambm existe evidncia de que mesmo
os nveis mais baixos de consumo de lcool podem piorar os sintomas desta
doena, bem como interferir com a efectividade de alguns medicamentos
(Castaneda et al. 1998). Alm disso, foram alcanados melhores resultados
teraputicos quando o consumo alcolico nocivo e a esquizofrenia foram
abordados de um modo integrado (Mueser & Kavanagh 2001).
Doenas Gastrointestinais
O lcool aumenta o risco de cirrose heptica (Figure 4.3), e pancreatite aguda
e crnica (Corrao et al. 1999). Para os homens que morrem entre os 35 e 69

45

4. lcool e sade

4. lcool e sade

anos de idade, o risco de morte por cirrose aumenta de 5 por cada 100.000
pessoas sem consumo de lcool, para 41 por cada 100.000 pessoas, com um
consumo de 4 ou mais bebidas por dia (Thun et al.1997).

Relative risk (log scale)

100

Doenas Endcrinas e Metablicas


10

1
0

10 20 30 40

50 60 70 80 90 100 110 120

grams alcohol per day


Men/Mediterranean

Women/Mediterranean

Men/other

women/other

Figure 4.3 Riscos relativos de cirrose heptica por consumo de lcool.


Fonte: Unidade estratgica (2003)

Apesar da existncia de uma forte correlao entre o risco de cirrose, e o


produto entre a quantidade de lcool consumida em gramas e a frequncia de
consumo, s aproximadamente 20% das pessoas com dependncia de lcool
desenvolvem cirrose heptica. Alguns estudos apontam para a existncia de
factores genticos que predispem hepatopatia alcolica. Assim, no que
concerne cirrose alcolica, a concordncia entre gmeos homozigticos
(idnticos) foi de quase 15% enquanto que entre os gmeos heterozigticos
(no idnticos) foi de 5% (Lumeng & Crabb, 1994). O polimorsmo e/ou
mutaes das enzimas metabolizadoras do lcool pode tambm contribuir para
o risco de hepatopatia alcolica. Alguns estudos tambm revelam que o
aumento da incidncia de alguns antigneos HLA, como o B8, Bw40, B13, A2,
DR3 e DR2, esto associados com um aumento do risco de desenvolver cirrose
heptica (Lumeng & Crabb, 1994). O padro de bebida tambm importante,
uma vez que os episdios de consumo de elevadas quantidades de lcool
acarretam um risco menor quando comparado com o consumo contnuo durante
um longo perodo de tempo. Existe uma interaco com a hepatite C, sendo
que esta infeco aumenta no s o risco de cirrose heptica para qualquer
nvel de consumo de lcool, como tambm a gravidade desta doena (Schiff
1997; Schiff & Ozden 2003). Existe tambm uma provvel interaco com
congneres do lcool aliftico que derivam de bebidas espirituosas de fabrico
caseiro, o que aumenta o risco de cirrose heptica para qualquer nvel de
consumo de lcool (Szucs et al. 2005). Para qualquer nvel de consumo de
lcool, as mulheres tm uma probabilidade maior de desenvolver cirrose
heptica do que os homens (Mann et al. 2003).

46

No parece existir associao entre o consumo de lcool e o risco de


desenvolvimento de lceras gstricas e duodenais (Corrao et al. 1999). Existe
alguma evidncia de que o lcool pode reduzir o risco de litase biliar (Leitzmann
et al. 1998; see Ashley et al. 2000), embora esta relao no seja consistente
entre todos os estudos (Sahi et al. 1998, Kratzer et al. 1997). Isto contrasta com
o maior risco de desenvolver litase biliares em doentes com cirrose.

A relao com a diabetes tipo II parece ter a forma de U, em que as doses


baixas de consumo de lcool diminuem o risco em comparao com os
abstmicos (Rimm et al. 1995, Perry et al. 1995, Stampfer et al. 1988) e
elevadas doses aumentam o risco (Wei et al. 2000; Wannamethee et al. 2003).
Nem todos os estudos mostram uma diminuio do risco com um consumo de
lcool reduzido (Hodge et al. 1993, Feskens & Kromhout 1989). O lcool parece
elevar o risco de obesidade, embora tal no se encontre em todos os estudos
(Wannamethee & Shaper 2003).
Cancros ou neoplasias
O lcool cancergeno e aumenta o risco dos cancros da boca, do esfago, da
laringe, do fgado e da mama e numa extenso menor, o cancro do estmago,
clon e recto, numa relao linear, Figura 4.4 (Bagnardi et al 2001a; Bagnardi
et al 2001b). O risco anual de morte por cancros relacionados com o consumo
de lcool (boca, esfago, faringe e fgado) aumenta de 14 por cada 100.000
homens abstmicos de meia-idade para 50 por cada 100.000 homens com um
consumo de 4 ou mais bebidas (40g lcool) por dia (Thun et al. 1997).
Actualmente existe uma forte evidncia de que o lcool aumenta o risco de
cancro da mama (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer
2002). O risco aos 80 anos aumenta de 88 por cada 1000 mulheres abstmicas
para 133 por cada 1000 em mulheres que bebem 6 bebidas alcolicas por dia
(60g). possvel que o lcool aumente o risco de cancro de mama pelo aumento
dos nveis de secreo de hormonas sexuais, o que tido como um factor de
risco para o cancro da mama.

47

C
C

M
M

Y
Y

CM
CM

MY
MY

CY CMY
CY CMY

K
K

4. lcool e sade

4. lcool e sade
*    
 
*    
 
*    
 

A. Neoplasias do Aparelho Aerodigestivo Superior


%    65   4
%    65   4
%    65   4

Uma anlise conjunta de dados originais resultantes de nove estudos caso-controlo mostrou que as pessoas que bebem lcool tm um menor risco de
desenvolver
alguns
linfomas
hodgkin (Morton et al. 2005). A reduo do
_final_1.FH10 Wed Nov
30 08:27:10
2005
Pageno
41
risco no est relacionada com o nvel de consumo de lcool, vericando-se
que os ex-consumidores de lcool apresentam um risco semelhante ao dos
indivduos que nunca beberam lcool. No claro at onde estes resultados
podem ser explicados por alguns factores de confuso no identicados. Do
mesmo modo,
como foi mencionado anteriormente, existe uma relao
*    
 
consistente entre o lcool e o cancro de pulmo (English et al. 1995), que se
acredita ser
causado pelo hbito de fumar (Bandera et al. 2001).
  5  
         
C

3%    2 $   4


B.
Neoplasias do Aparelho Digestivo Inferior
3%    2 $   4
3%    2 $   4

CM

MY

CY CMY

  " #" #


  %5# 


   avaliaram
5  5     :   
5 
Alguns estudos
ainda se o lcool ou no mutagnico uma
 
    
 ! A   $/001!$    #
substncia
que
induz
alteraes
permanentes no modo como as clulas, tecidos
"      '  
   
 # 
e rgos 
#  '  # $2      =  "    5 
funcionam, o que pode contribuir para o desenvolvimento de cancro.
  = 
      $  '    
Alguns estudos
sugerem que o lcool tem um potencial mutagnico fraco aps
      "   5  
 5 $)GG1!
a ocorrncia
de alteraes metablicas (Obe & Anderson
1987; Greim 1998).
  '     
# 5 3   $/00)!$
Embora a importncia deste facto no seja clara (Phillips & Jenkinson 2001), foi
considerada
uma proposta, todavia no concretizada, para que a Entidade
(  '    "    5  =
5 
Europeia %           
  5    "     
que controla as Substncias Qumicas (1999) da Comisso Europeia
 5    "
      ' 
  $
classique
o etanol como um mutagneo de categoria 2 (as substncias que

   '  55    " #5  = 
devem ser
consideradas mutagnicas
para a espcie humana) sob o sistema de
" 5
 5 
< J   )GC*+ 
)GGC!$  5 
classicao
da Directiva das Substncias
Perigosas (67/548/EEC) (Anexo VI)

       
J #  /00)!"
                  
(Comisso
Europeia, 2005).

=  % 

=  % 
C.=  % 
Outras Neoplasias


3    )GGG!     

  5/


5
    "   5 
5  
 !    & 5  
(    &  '  9*R1?CR!  
  =F2!   
Doenas

 /001!$
Cardiovasculares

   
Hipertenso
O lcool eleva
a presso do sangue e aumenta o risco de hipertenso de modo
$   
           #  
     
 
3   $)GG9+   $)GG*+ 5
dose-dependente
(Beilin et al. 1996;
Curtis et al. 1997; English et al. 1995;
$)GG1+  $)GGG+N  $)GG*+N #)GG9+$N #/00)!
Grobbee et al. 1999; Keil et al. 1997; Klatsky 1996; Klatsky, 2001), (Figura
,5  ?$1!$
4.5).

M    "    5


  # $ $  ' #MM!)?  
M    "    5
  # $ $  ' #MM!)?  

  $ MM      5       " ' 


$5$
Relao
entre o aumento do consumo de lcool e o risco (risco relativo ou RR)$ $  ' #MM!)?  
de vir a desenvolver 14 tipos
diferentes de
M    "    5
  #
  $ MM      5       " ' 
$5$
 
  !   
$5$  !$ MM       "    '
  $ MM      5       " ' 
$5$
neoplasias.
O RR representa a fora da relao
entre uma varivel (neste caso o consumo de lcool) e uma
doena (neste
 
  !   
$5$  !$ MM       "    '
$5$  !  )$0$MM
 5    "   ' 
$5$ # !
$5$  !$ MM       "    '
caso5    )$0      '      #    $ 5   
o 
  !   
cancro). O RR de desenvolver a doena
em pessoas no expostas varivel de interesse (neste
caso os abstmios)
$5$  !  )$0$MM
 5    "   ' 
$5$ # !
$5$  !  )$0$MM
 5    "   ' 
5    )$0      '      #    $ 5   
definido
como 1,0. Um RR superior a 1,0 nos indivduos expostos varivel de interesse (neste $5$ # !
caso os consumidores
'   5    #$  ' "   "      5      
5    )$0      '      #    $ 5   
'   5    #$  ' "   "      5      
de lcool)
indica que essa varivel aumenta o risco de vir
a desenvolver a doena. Quanto maior for o valor do RR, maior

     


 '   
$ $
% !$3     G1%
'   5    #$  ' "   "      5      

     


 '   
$ $
% !$3     G1%
ser       '+     5 MM  G1  #  "  MM$
o
     
 '   
risco. As curvas de risco aqui representadas foram
obtidas atravs do ajuste de modelos estatsticos aos dados de
$ $
% !$3     G1%
      '+     5 MM  G1  #  "  MM$
vrios
estudos (ou seja, uma meta-anlise). As linhas com tracejado azul indicam os intervalos de 95% de confiana, isto
      '+     5 MM  G1  #  "  MM$
1 ** M    "  '  
   #)?    $
, o1 ** M    "  '  
   #)?    $
intervalo do RR que tem uma probabilidade de 95% de conter o verdadeiro RR.

(  -35  $/00)$


1 ** M    "  '  
   #)?    $
(  -35  $/00)$
(  -35  $/00)$
Figura
4.4 Relao entre os nveis de consumo de lcool e o risco de 14 tipos de cancro (Bagnardi

et al. 2001).

48
Composite

1 *' M  '  #         # $ (  - (  5  8   /00B!$

Figura 4.5 Riscos relativos de hipertenso por quantidade de lcool consumida. Fonte: Strategy Unit
(2003).

49

_final_1.FH10 Wed Nov 30 08:27:10 2005

4. lcool e sade

Page 42
C

CM

MY

CY CMY

4. lcool e sade

Acidentes vasculares cerebrais

Sistema Imunitrio

O lcool pode aumentar o risco de ocorrncia dos acidentes*    


 
vasculares cerebrais
(AVC) hemorrgico e isqumico, com uma relao dose-resposta mais forte
para o AVC hemorrgico (Corrao et al. 1999) (Figura 4.6.). Embora alguns
     "
    # -
 # ""
estudos
individuais armem que consumir lcool de forma leve pode reduzir
#5     5    + 
5 #
o risco   5 % 
5 !""  5

de acidentes vasculares cerebrais isqumicos (Beilin et al. 1996; Hillbom
1998;'  "     $      #    # 
Keil et al. 1997; Kitamura et al. 1998; Knuiman & Vu 1996; Sacco et al.
1999;"   5  %      
5 # 
Thun et al. 1997; Wannamethee & Shaper 1996), uma
reviso

$)GGG!,5  ?$9$  5
 '      5  # 5
sistemtica
que combinou todos os estudos no encontrou evidncia clara sobre
     #
 # 
3   $)GG9+
)GGC+N 
o presumvel
efeito protector de um consumo
de lcool leve a moderado no
$)GG*+N 
 $)GGC+N 
 JF )GG9+( $)GGG+
risco de ocorrncia tanto do episdio isqumico como de qualquer outro tipo de
$)GG*+> 
 J( )GG9!
  ' "
  5
AVC (Mazzaglia
et al. 2001). O consumo excessivo episdico um importante
      '    '    5  
   # 5
factor   #   
 # '  # 
de risco para os dois gneros de acidentes vasculares,
e particularmente
A::5 $/00)!$
importante
como causa
de AVC
adolescncia
e nas
pessoas
jovens. 
At um
 ' 
 # 5
  na

  
#  

  


5
 # 
   

  
  # 
em cada
cinco AVC
em  
indivduos
com menos
de
40   
anos de
idade esto
    5  $8 ) 1
 #     
relacionados
com o lcool, com uma associao particularmente forte nos
 ?0 5  %  "     5 
adolescentes
(Hillbom & Kaste 1982).

O lcool pode interferir com o normal funcionamento de vrios componentes do


sistema imunitrio, o que pode conduzir imunodecincia, originando o
aumento da susceptibilidade a certas doenas infecciosas, tais como a
pneumonia, tuberculose e o VIH (US Department of Health and Human Services,
2000).


 5   
JN )GC/!$

Doenas Osteoarticulares
Parece existir uma relao dose-dependente entre o consumo de lcool e a
osteoporose, e o risco de fracturas em homens e mulheres (US Department of
Health and Human Services 2000; Preedy et al. 2001). Pensa-se que a
associao entre o consumo excessivo de lcool, o decrscimo da massa ssea
e o risco de fractura menos prevalente nas mulheres do que nos homens
(Sampson 2002), e existe evidncia de que o consumo de lcool em doses
pequenas por parte das mulheres est geralmente associado a uma massa
ssea mais elevada, em comparao com mulheres abstmicas (Turner &
Sibonga 2001).
Doenas Reprodutivas
O lcool pode ter consequncias negativas no contexto reprodutivo em homens
e mulheres. O consumo de lcool afecta as glndulas endcrinas e as hormonas
envolvidas na reproduo masculina, e pode diminuir a fertilidade atravs da
disfuno sexual e da limitao da produo de espermatozides (Emanuele &
Emanuele 2001). O consumo de lcool no incio da adolescncia pode suprimir
a secreo das hormonas sexuais especcas do sexo feminino, o que retarda
a puberdade e afecta adversamente a maturao do sistema reprodutivo (Dees
et al. 2001). Para alm da puberdade, demonstrou-se que o lcool interrompe
o ciclo menstrual normal, deteriorando a fertilidade (Emanuele et al. 2002).

1 *+M  ' #


5 #  # $(  -(  58   /00B!$

Figura 4.6 Riscos relativos de AVC hemorrgico por quantidade de lcool consumido. Fonte:
Strategy
Unit (2003).
  
   '  # 5     #

   
       '    "   
'   % =  5     M  $)G*G+(   $
)GC*+> 
 J( )GG/!$      
 


Alteraes
no ritmo cardaco

 
       ' 
   
O consumo
excessivo episdico aumenta o risco de arritmias cardacas e de
5'
 # 5 $2    
    )1I%B0I
morte  "       

 %  " 
coronria sbita, mesmo em pessoas sem antecedentes de patologia
1I%)0I "      =  = 
cardaca
(Robinette et al. 1979; Suhonen et al. 1987; Wannamethee & Shaper
   M $)GC1!$

1992). A brilhao auricular surge como a forma mais comum de arritmia


induzida
quer pelo consumo excessivo de lcool sistemtico, quer pelo consumo

  
excessivo episdico. Estima-se que a etiologia da brilhao auricular em 1530%     "    
   ' 
  
dos doentes possa estar relacionada com o lcool, e que 5-10% de todos


 
      5  

      5    
os novos episdios de brilhao auricular possam ser explicados pelo excesso
de consumo de lcool (Rich et al. 1985).

50

Doenas Pr-natais
O lcool condiciona toxicidade reprodutiva. A exposio pr-natal ao lcool pode
ser associada a um padro de dces intelectuais que se tornam evidentes mais
tarde na infncia, incluindo redues no funcionamento intelectual e nas
competncias acadmicas, bem como dces na aprendizagem verbal, memria
espacial, raciocnio, tempo de reaco, equilbrio, e em outras competncias
cognitivas e motoras (Mattson et al. 2001; Chen et al. 2003; Koditowakko et al.
2003). Alguns dces, como os problemas com o funcionamento social,
parecem piorar quando estas crianas chegam adolescncia e idade adulta,
conduzindo possivelmente a um aumento da taxa de perturbaes psiquitricas
(Jacobson & Jacobson 2002). Embora estes dces sejam muito graves e
tenham sido solidamente documentados em crianas com a Sndrome Alcolico
Fetal (SAF), as crianas expostas no perodo pr-natal a baixos nveis de lcool
tambm podem manifestar problemas semelhantes (Gunzerath et al. 2004) de

51

_final_1.FH10 Wed Nov 30 08:27:10 2005


4. lcool e sade

Page 44
C

CM

MY

CY CMY

4. lcool e sade

forma dose-dependente (Sood et al. 2001). Existe evidncia de que o lcool,


mesmo quando consumido em quantidade reduzida, particularmente durante o
primeiro trimestre de gravidez, pode aumentar o risco de aborto
espontneo,
*    
 
baixo peso nascena, prematuridade e atraso no desenvolvimento intra-uterino (Abel 1997; Bradley et al. 1998; Windham et al. 1997; Albertsen et al.

   
#        5
   A /00)+
2004; Rehm et al. 2004). Existe tambm evidncia de que o consumo de lcool
 :   $/00?!$
possa reduzir a produo de leite materno (Mennella 2001; Gunzerath et al.
2004).
?$B$&      #    [
 "      #       :  
4.3. O lcool reduz o risco de doenas cardacas?
$/00?!$<  '   5 .        '
    " .      $/000!$ ' "5 .  
O lcool, em doses reduzidas, diminui o risco de doena coronria (Gunzerath
       #         C0I 
et al. 2004). No entanto, este efeito protector quando analisado em estudos de
 '   % #  /05
 " #! ,5  ?$*$
grande qualidade, cou aqum do encontrado em estudos de qualidade inferior
A        #     '   # '   
(Corrao et al. 2000). Uma reviso de estudos de elevada qualidade
$3   " #   '  
  "   " 
metodolgica mostrou uma reduo de 20% no risco de doena coronria
#!  #         # =  5     
quando o consumo de 20g dirios (duas bebidas) (Figura 4.7.) Grande parte
   
   ' C05$
da reduo do risco ocorreu com o consumo de uma nica bebida alcolica a
cada dois dias. Quando o consumo excedeu as duas bebidas dirias observou-se um aumento do risco de doena coronria, sendo que a partir de 80g de
lcool por dia o risco superior ao de um abstmio.

O efeito protector maior nos enfartes do miocrdio no fatais do que nos


fatais, nos homens do que nas mulheres, e nos participantes em estudos
efectuados nos pases mediterrnicos. O efeito do lcool na reduo do risco
apenas relevante nos indivduos de meia-idade e em pessoas idosas, que
apresentam maior risco de sofrer de doenas cardacas. Todos os benefcios do
lcool para o consumidor individual esto resumidos no Quadro 4.3.
Enquanto as doses baixas de lcool podem proteger contra as cardiopatias, as
doses elevadas aumentam o risco, e os consumos excessivos espordicos
podem precipitar episdios de arritmia cardaca, isquemia do miocrdio ou
enfarte e morte coronria (Trevisan et al. 2001a; Trevisan et al. 2001b; Murray
et al. 2002; Gmel et al. 2003 Britton & Marmot 2004; Trevisan et al. 2004).
Quadro 4.3 Benefcios do lcool para a sade do consumidor
Condio
Bem-estar
Social

Doenas
Neuropsiquitricas
Figura 4.7 Funes (e respectivos intervalos de confiana de 95%) que descrevem a relao dose-resposta entre o consumo de lcool e o risco relativo de sofrer de doena coronria, obtidas atravs
da anlise de todos os 51 estudos includos, e os 28 estudos coorte seleccionados aos quais foi
atribuda uma pontuao de elevada qualidade. A figura mostra os modelos ajustados (com os erros
padro entre parntesis) e trs nveis crticos de exposio (ponto nadir, dose mxima mostrando
evidncia de efeito protector, e dose mnima mostrando evidncia estatstica de efeito nocivo)
Reproduzido de: Corrao et al. (2000).
1 *( ,         5 G1I      '!   5
  %       "    
       ' #
        5  1)        /C   
  "5.   "5 $  
  "    
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 " 5   
'    '     
 

 " 5    '  
    !
  $
M   
- $ /000!$

52

Resumo dos resultados

Sensaes e
Experincias
Positivas

Encontradas em estudos populacionais.


Influenciadas pela cultura, pelo contexto em que
o consumo de lcool acontece, e pelas expectativas das pessoas acerca dos efeitos do
lcool.

Sade
subjectiva

O consumo reduzido de vinho, mas no de cerveja ou bebidas espirituosas, associado a uma


percepo pessoal de boa sade, quando se
compara com pessoas abstinentes ou com
consumidores de grandes quantidades de lcool.
Existe uma incerteza relativamente medida em
que estes resultados se devem apenas ao
consumo de lcool e no a outros factores
diferentes.

Funcionamento
Cognitivo
e Demncia

O consumo leve de lcool pode reduzir o risco


de demncia de etiologia vascular, enquanto os
efeitos sobre a doena de Alzheimer e na
cognio mantm-se incertos, com alguns
estudos a demonstrarem um efeito benfico e
outros no.

Doenas
Litase
Gastroinbiliar
testinais,
endcrinas
e metablicas

Existe evidncia que sugere que o lcool pode


reduzir o risco de desenvolvimento de litase
biliar, muito embora tal aspecto no seja
corroborado em todos os estudos realizados.

53

4. lcool e sade

4. lcool e sade

Condio

Doenas
Cardiovasculares

54

Resumo dos resultados

Diabetes
Tipo 2

A relao do lcool com a diabetes tipo 2 parece


ter a forma de um U, onde a ingesto de
pequenas quantidades de lcool diminui o risco
desta doena, comparando com abstmicos. O
padro de consumo oposto, com grandes
quantidades de lcool, associa-se ao aumento
do risco. No entanto de realar que nem todos
os estudos existentes encontraram este efeito
protector correspondente ao consumo de baixas
doses de lcool.

Acidente
vascular
cerebral
isqumico

Muitos estudos individuais demonstram que o


consumo reduzido de lcool reduz o risco de
acidentes isqumicos, embora uma reviso
sistemtica, que combinou todos os estudos
deste tipo, tenha revelado que no existe uma
evidncia clara para este efeito protector.

Doena
coronria
(DC)

Uma meta-anlise de 51 estudos e de 28


estudos coorte de grande qualidade, mostrou
uma diminuio de 20% do risco de desenvolver
uma DC para um consumo de 20g/dia de lcool.
Em estudos de maior qualidade a dimenso da
reduo do risco menor e ocorre em nveis
baixos de consumo de lcool. Apesar de a
relao entre o consumo de lcool e o risco de
DC ser biologicamente plausvel, existe a
preocupao de que o efeito, ou parte dele,
possa ser explicado por problemas de
quantificao do lcool e por factores de
confundimento que no tenham sido devidamente controlados em todos os estudos.

Doenas
Ortopdicas

Existe evidncia de que as mulheres que


consomem lcool em pequenas quantidades tm
uma maior massa ssea do que as mulheres
abstmicas.

Mortalidade
Total

Em pessoas mais velhas, comparado com


pessoas que no bebem, o consumo de
quantidades reduzidas de lcool reduz o risco de
mortalidade global. O nvel de consumo de lcool
com menor risco para a mortalidade total de 4
g /dia para as mulheres maiores de 65 anos, e
de 11g por dia para homens tambm com 65 ou
mais anos de idade.

A relao existente entre o consumo de lcool e o risco de doena coronria


biologicamente plausvel e independente do tipo de bebida alcolica que se
consuma (Mukamal et al 2003). O consumo de lcool eleva os nveis de
lipoprotena de alta densidade (HDL) (Klatsky, 1999). A HDL remove os
depsitos de colesterol dos vasos sanguneos, associando-se portanto
diminuio do risco de morte por doena coronria. A ingesto moderada de
lcool tem um efeito favorvel sobre a coagulao, reduzindo o risco de doena
coronria (McKenzie & Eisenberg 1996; Reeder et al. 1996; Gorinstein et al.
2003; Imhof & Koenig 2003). O impacto do lcool nos mecanismos de
coagulao provavelmente imediato e, uma vez que a modicao lipdica nos
grupos de idades mais avanadas produz benefcios signicativos, o impacto
mediado pela elevao do colesterol HDL pode, provavelmente, ser alcanado
pelo consumo de lcool nos indivduos de meia-idade e nos idosos.
As alteraes bioqumicas que parecem reduzir o risco de doenas cardacas
so produto tanto da cerveja, como do vinho, como das bebidas espirituosas,
e so devidas quer aos polifenis quer ao etanol (Gorinstein & Trakhtenberg
2003). Embora o vinho tinto tenha maior quantidade de polifenis, as mudanas
bioqumicas no resultam do sumo de uva ou do vinho ao qual tenha sido
removido o contedo alcolico (Sierksma 2003). Em contraste com estas
alteraes bioqumicas, existe evidncia de que o consumo de lcool, de forma
dose-dependente, e o consumo excessivo episdico, aumentam o risco de
calcicao das artrias coronrias nos jovens adultos (Pletcher et al. 2005), um
marcador de aterosclerose preditivo de doena coronria (Pletcher et al. 2004).
Apesar da relao entre baixos nveis de consumo de lcool e a reduo do risco
de doena coronria estar patente em diversos estudos, tal no se verica em
todos. Um estudo com um grupo de trabalhadores escoceses do sexo masculino
com mais de 21 anos, mostrou que entre homens abstmicos no existia um
risco elevado para doena coronria quando comparados com consumidores
leves a moderados (Hart et al. 1999). Outros estudos populacionais nos quais
era esperado que os indivduos inquiridos tivessem reduzido os nveis de
consumo de lcool devido a problemas de sade, no foram encontradas
diferenas nas taxas de mortalidade entre os consumidores de baixos nveis e
os abstmicos (Fillmore et al. 1998a, Fillmore et al. 1998b; Leino et al. 1998).
Alguns estudos ingleses e norte-americanos descobriram que, comparativamente aos abstmicos, os consumidores de nveis reduzidos de lcool
tinham em geral estilos de vida mais saudveis em termos de dieta, actividade
fsica e hbito de no fumar (Wannamathee & Shaper 1999; Barefoot et al.
2002), bem como rendimentos mais elevados (Hamilton & Hamilton 1997;
Zarkin et al. 1998). Tem sido sugerido que isto poderia explicar o aumento
aparente do risco de doenas cardacas em abstmicos, quando comparado com
consumidores de baixos nveis de lcool. Apesar de no serem mencionados
num estudo nlands (Poikolainen et al. 2005), so exemplos de factores mais

55

  
' 5  # '    "        +
# "   % # 5"  "   # " 

    ' # 5   ,5  ?$C$M 5  ' # 


*?I5 #
  ' )BBI5 # # 
4. lcool e sade
 )/*I5 #%  
      #   
 
 "  CI1?I ??I   
 # '  !$

4. lcool e sade

comummente associados ao no consumo de lcool o ter idade mais avanada


e no ser caucasiano, ser vivo ou nunca ter sido casado, ter um nvel inferior
de educao e de rendimento, ter falta de acesso aos cuidados de sade e aos
servios de preveno em sade, sofrer de doenas comrbidas como a diabetes
e a hipertenso, ter baixos nveis de bem-estar psicolgico, ter maior
probabilidade de necessitar de equipamento mdico, ter um pior estado de
sade geral, e apresentar um risco elevado de doenas cardiovasculares (Naimi
et al. 2005). No caso dos factores com mltiplas categorias de risco, vericou-se uma relao gradual entre o aumento dos nveis de risco e um aumento da
probabilidade de ser abstmico.

Figura 4.8. Risco relativo de doena coronria grave (morte coronria e enfarte do miocrdio no
1
*. M  ' 
e

 
     
&!
 
  
 
fatal), acidente
vascular:
cerebral,
mortalidade
de qualquer
causa pela
ingesto
de lcool,
entre
  
   ! #    
   # 
 53 
os homens do British Regional Heart Study que originalmente no sofriam de doenas coronrias,
M 5   ( 
5:  
'   " 
)G*CR)GC0
e aos que foi feito um seguimento desde 1978/ 1980 at 1998/2000. Os crculos negros e a linha
)GGCR/000$ #         #  '   
contnua correspondem aos nveis de ingesto de lcool na baseline, e os crculos brancos e a linha
"        @@  ;; #  '    : 

descontnua correspondem aos nveis habituais de ingesto de lcool obtidos depois do ajustamento
 ' '    # $ :    5
    
 
para a variao individual de ingesto de lcool. A dimenso de cada smbolo do traado indica a
    
   "   
  $ '   
quantidade de informao estatstica sobre a qual se baseou cada clculo. As linhas verticais
"G1I    '   #$(  -
   $/001$
mostram intervalos de confiana de 95% para os riscos absolutos. Fonte: Emberson et al. 2005.

Um estudo australiano demonstrou que as pessoas abstmicas possuem uma


srie de caractersticas conhecidas por estarem associadas com a ansiedade,
depresso, e com outros aspectos relacionados com pior sade, como uma
educao pobre, situao laboral precria, situao econmica desfavorvel,
suporte social insuciente e acontecimentos de vida recentes stressantes, bem
como um maior risco de depresso. Todos estes aspectos podiam explicar a
existncia um risco superior da existncia de doenas cardacas entre os
abstmicos em comparao com os indivduos que apresentam reduzidos nveis
de consumo de lcool (Rodgers et al. 2000; Greeneld et al. 2002).

**

        "  


       
4.4. O consumo de lcool est livre de risco?
             
 5         
    '     
  "       $
A relao entre o consumo de lcool e a morte depende tanto da distribuio
 5 5   
   '  
das causas de morte entre a populao estudada, como do"    
nvel e dos padres
 
  ! 
  "        
de consumo de lcool entre a populao. Nas idades mais jovens predominam
as mortes por acidentes de viao e violncia (que aumentam com o consumo
de lcool), enquanto as mortes por doena cardaca (que diminuem com o
consumo de lcool) so raras. O reverso desta situao ocorre na populao
com mais idade. Em qualquer nvel de consumo, as pessoas que consomem
quantidades elevadas de lcool numa s ocasio encontram-se sob um maior
risco (Tolstrup et al. 2004).

Um estudo americano revelou que enquanto o consumo de lcool reduz o risco


de se sofrer de doena coronria em caucasianos do sexo masculino, o mesmo
comportamento aumenta o risco nos indivduos de raa negra, o que sugere
que o efeito cardioprotector pode ser explicado por factores de confundimento
relacionados com os estilos de vida dos consumidores de lcool (Fuchs et al.
2004).
O British Regional Heart Study conrmou que, uma vez que o consumo de lcool
tende a diminuir com a idade, os estudos epidemiolgicos baseados em
medies na baseline levam a subestimar o risco (Emberson et al. 2005).
Enquanto que a ingesto de lcool na baseline mostra uma relao em forma
de U com as doenas cardiovasculares e com a mortalidade por qualquer causa,
na qual os consumidores de baixos nveis de lcool tm os menores nveis de
risco, e os indivduos abstmicos e consumidores excessivos de forma
semelhante esto sob os riscos mais elevados, vericou-se que a natureza
destas relaes altera-se depois do ajustamento para a mdia de ingesto
durante os vinte anos de durao do estudo; os riscos associados ao no
consumo de lcool diminuiram e os riscos associados aos consumos moderados
e excessivos aumentaram (Figura 4.8). Os consumidores excessivos habituais,
em comparao com os consumidores episdicos, apresentaram um aumento
de 74% no risco de poder sofrer um episdio coronrio grave, um aumento de
133% no risco de ter um acidente cerebrovascular, e um aumento de 127% no
risco de mortalidade de qualquer tipo (estas estimativas eram 8%, 54%, e 44%
antes do ajustamento para a variao de ingesto).

56

  
 
    # 8

Composite

Deste modo, existe uma relao linear positiva entre o consumo de lcool e o
risco de morte em populaes ou grupos com taxas baixas de doena coronria
(onde se incluem os jovens). Por outro lado, existe uma relao em forma de
J, ou nas populaes mais velhas, em forma de U, entre o consumo de lcool e
o risco de morte em populaes com taxas elevadas de doena coronria. A
idade exacta em que a relao passa de linear para a forma de J ou U, depende
da distribuio das causas de morte, no obstante, nos pases europeus tal
ocorre entre os 50 e os 60 anos de idade (Rehm & Sempos 1995).
O nvel individual de consumo de lcool associado ao baixo risco de morte, tal
como para a doena coronria, varia de pas para pas. Consequentemente os
estudos de pases do sul da Europa e da Europa central, que apresentaram
maiores nveis de consumo, pelo menos at recentemente, demonstraram que
o nvel de consumo associado s menores taxas de morte mais elevado que

57

= 5 "       5 


  8   
                   5
  10 90  M 
J(
)GG1!$
4. lcool e sade

4. lcool e sade

 "             '    


        ' 
 "     #  ' 
 % % $ 
  
          " 5  
 
nos
outros pases (Farchi et al. 1992; Brenner et al. 1997; Keil et al. 1997;
 '           '  
   "  
Renaud
et al. 1998).
"       5 
, $)GG/+3  $)GG*+N 
$)GG*+M   $)GGC!$
No Reino Unido estima-se que o nvel de consumo de lcool com menor risco
de2   8  N 5
    
      '  
 
morte para as mulheres com idades abaixo dos 45 anos igual a zero, 3g
"   "  #  "
: 5   ?1 B5 
por
dia em idades que variam entre os 45 e 64 anos, e 4g por dia para idades
5 ?1 9?  ?5 5 91  ' ,5  ?$G$
iguais
ou superiores a 65 anos, Figura 4.9.

Figura
4.9 Nvel de lcool consumido com menor risco de morte. Fonte: White et al. 2002.
1 *C4 '  
  " "  #   $
(  ->  $/00/$

Para os homens com idades inferiores a 35 anos o nvel recomendado igual a


,
   '  : 5   B1 /$15 5 B1%??
zero.
J para os homens com idades compreendias entre 35-44 anos a
 G5 5 ?1 9?  ))5 5 91  
quantidade
diria situa-se nas 2,5g. No caso dos homens com idades superiores
' $'     '   #     "    5
a 45
anos e menores ou iguais a 64 anos a quantidade de lcool igual a 9g
 
  
>  $/00/!$,
5 B1 9G     
por
dia. Por ltimo,
para os homens com 65 ou mais anos a quantidade com
#     
))9* )00000 )05  
menor risco de morte de 11g de lcool dirias. Para l destes nveis, o risco
de)?B) )00000 90
 5 $,"
  #   

morte aumenta com o aumento do consumo de lcool (White et al. 2002).


Para os indivduos do sexo masculino falecidos entre os 35 e os 69 anos, o risco
de morte cresce de 1167 por 100.000 com um consumo de 10g de lcool por
dia, para 1431 por 100.000 com um consumo de 60 ou mais gramas de lcool
dirios. Para as mulheres, o risco aumenta de 666 por 100.000 com um
consumo de 10 g de lcool por dia, para 828 por 100.000 com 60 ou mais
gramas por dia (Thun et al. 1997).



Composite

O impacto do lcool na sade ao longo da vida de um indivduo est resumido


no quadro 4.4.

4.5 Quem est mais em risco de sofrer de doenas relacionadas com


o consumo de lcool?
Influncias Genticas
O patrimnio gentico inuencia o risco de desenvolvimento de problemas
associados ao consumo de lcool. Os estudos clssicos com gmeos comparam
as semelhanas para uma determinada caracterstica entre gmeos
monozigticos (MZ, gmeos idnticos) e gmeos dizigticos (DZ, fraternos), de
modo a determinar a importncia da inuncia gentica, ou hereditabilidade
dessa caracterstica. A hereditabilidade pode ser calculada uma vez que os
gmeos MZ so geneticamente idnticos, enquanto os gmeos DZ partilham
apenas metade dos seus genes. O mtodo fundamenta-se na assuno da
semelhana do ambiente, que arma que a semelhana do meio de ambos os
indivduos de um par de gmeos MZ, igual semelhana do meio ambiente
de ambos os membros de um par de gmeos DZ, embora haja uma clara
interaco entre os genes e o meio (Heath & Nelson 2002).
Muito embora os estudos de gmeos no identiquem especicamente os genes
responsveis pela caracterstica de interesse, este tipo de investigao acabou
por proporcionar informaes importantes sobre o impacto gentico dessas
caractersticas (as propriedades mais gerais do padro hereditrio, como por
exemplo, se os genes actuam independentemente, ou em conjunto, na
manifestao dessas caractersticas), quais os aspectos da caracterstica mais
herdados, se os mesmos genes inuenciam ambos os sexos e se caractersticas
distintas partilham os mesmos factores genticos. Quando se aumenta a
informao sobre gmeos com dados de outros membros das famlias, o estudo
denominado estudo de gmeos e das suas famlias, e pode proporcionar
informao mais precisa sobre se os pais transmitem um dado comportamento
aos seus descendentes por via gentica ou atravs de algum aspecto do
ambiente familiar (transmisso cultural). Quando so colhidos dados detalhados
sobre o meio, os estudos de gmeos e os de gmeos e famlias podem facultar
informao acerca da forma como os factores do meio interagem com a
predisposio gentica na manifestao de uma doena.
Alguns estudos de famlias e gmeos sugerem que a proporo de hereditariedade da dependncia de lcool situa-se entre 50% e 60% (Cook & Gurling
2001; Dick & Forud 2002; US Department of Health and Human Services 2000).
A literatura actual foca mais a dependncia de lcool, mas existem evidncias
de que a hereditariedade no consumo intenso ou problemtico de lcool vai
para alm dos casos diagnosticveis de dependncia alcolica.
As anlises feitas a 987 pessoas pertencentes a 105 famlias da amostra inicial
do Collaborative Study on the Genetics of Alcoholism (COGA), um estudo
familiar com uma amostra grande, desenhado para identicar os genes que

58

59

4. lcool e sade

4. lcool e sade

afectam o risco de dependencia de alcool e as caracteristicas e comportamentos


relacionados, mostrou a existncia de regies em trs cromossomas que
continham genes ligados ao aumento do risco de dependncia do lcool (Reich
et al. 1998). A evidncia desta ligao cou demonstrada de forma slida para
as regies dos cromossomas 1 e 7, e de forma mais modesta para a regio do
cromossoma 2. A amostra de replicao, que contou com 1295 pessoas de 157
famlias, conrmou os resultados anteriores ainda que com menor signicncia
estatstica (Foroud et al. 2000).

Pr-natal Infncia
Doenas
Cardiovasculares

Jovens adultos

Meia idade

Idosos

Hipertenso, AVC e irregularidades no ritmo


cardaco podem afectar todas as idades
adultas.
O consumo excessivo episdico um
importante factor de risco para os
AVCs nos jovens adultos.
A doena coronria
rara em jovens adultos.

Quadro 4.4 lcool e Sade ao longo da vida


Pr-natal Infncia
Consequncias
Sociais

Jovens adultos

Meia idade

O prazer resultante do consumo de lcool


ocorre entre as pessoas que bebem lcool.
As consequncias sociais negativas afectam todas as idades.
Os jovens adultos so os perpetradores comuns e esto em particular
risco.

Leses

As leses intencionais e no intencionais afectam todas as idades.


Os jovens adultos geralmente so os
perpetradores de leses intencionais e
esto em particular risco em relao
s leses acidentais e intencionais.

Doenas
Neuropsiquitricas

As consequncias das doenas neuropsiquitricas afectam todas as


idades.
Embora a dependncia de lcool
afecte todas as idades, os jovens
adultos esto sob maior risco.
As pessoas de meia-idade e mais velhas
esto sob maior risco
de leso cerebral e
deteriorao cognitiva.

Doenas
Gastrointestinais
Cancro

60

O reduzido risco de
doenas coronrias torna-se mais importante
em pessoas de meia-idade e adultos mais
velhos.

Idosos

Embora a cirrose heptica seja mais comum na


2. fase da idade adulta e na velhice, os jovens
adultos tambm esto em risco.
mais provvel a
ocorrncia de cancros
na meia idade e na
velhice.

Condies
Pr-natais

As consequncias do dano relacionadas com o consumo de lcool


durante o perodo pr-natal estendem-se ao longo de toda a vida.

Uma variante dos genes ADH2 e ADH3 protegem substancialmente (embora


no completamente) os seus portadores do possvel desenvolvimento de uma
dependncia de lcool, por torn-los desconfortveis ou doentes aps a ingesto
de lcool (Reich et al. 1998). Os genes codicam o aldedo-desidrogenase, uma
das duas enzimas hepticas chave envolvidas no metabolismo do lcool at ao
seu produto nal, o acetato. As anlises de no dependncia do lcool
efectuadas a pares de irmos da amostra inicial do COGA mostraram evidncia
da existncia de uma regio de proteco no cromossoma 4, na vizinhana dos
genes do lcool-desidrogenase (Williams et al 1999; Edenberg 2000; Saccone
et al. 2000).
Outros Factores de Risco
Em qualquer nvel de consumo de lcool, as mulheres parecem estar, em relao
aos homens, sob maior risco de desenvolver danos crnicos causados pelo
lcool, que varia em intensidade de acordo com o tipo de doena. Isto deve-se
provavelmente ao facto de as mulheres terem uma menor quantidade de gua
por massa corporal em comparao com os homens (Swift 2003). Logo, quando
uma mulher e um homem com a mesma idade e peso aproximado consomem
a mesma quantidade de lcool, a concentrao de lcool ser superior nas
mulheres, porque o lcool dissolvido numa menor quantidade de gua
corporal.

61

*    
 

    "   '    


    
   ' #      (#5)GG)+4

/00)+
4. lcool e sade

A (  /00?!$

4. lcool e sade

*+  $   
        5 8
4.6. Quo importante o lcool como causa de doena?
 >  <5 :  ;3  &   3&!(   
 
O         #    
estudo da Carga Global da Doena da OMS estima a contribuio que os
            '
diferentes
factores de risco tm ao nvel do desenvolvimento de doenas e
   5%   
    
M 
 /00?!$2%   
morte
prematura, tais como o lcool e o tabaco,
e diferentes doenas e

    
         
&4X!"
perturbaes, tais como a diabetes ou a dependncia de lcool (Rehm
et al

    %  
    $ 3 
2004). As doenas e a morte prematura so medidas pelos anos de vida
&         
 
  #  
ajustados
incapacidade (DALY), que mede a doena ou morte prematura num

# 5     %   
      
ano.
Este estudo revelou que o lcool o terceiro factor de risco mais
   8  
importante,
logo     $/001!,5  ?$)0$ 
"
a seguir ao tabaco e tenso arterial, de doena e morte
 %         '      $
prematura na Unio Europeia (Anderson et al. 2005), Figura 4.10. Estes
   

      !"    

resultados
j tm em conta
os benefcios associados ao consumo de lcool. As

              #    %
doenas relacionadas com o lcool foram o quarto grupo de doena mais
   
    $2 "
 
      5 
importante
na populao europeia, a seguir doena cardaca, depresso e
  5  $
AVC.
O lcool mais importante do que a doena pulmonar obstrutiva crnica
e do que o cancro do pulmo.

Os estudos e a informao provenientes de diversos pases demonstram de


maneira consistente que a mortalidade relacionada com o lcool maior entre
adultos pertencentes a nveis scio-econmicos mais baixos (Romelsjo &
Lundberg, 1996; Leclerc et al. 1990; Lundberg & Osterberg, 1990; Makela et
al. 1997; Makela 1999; Loxely et al. 2004). Este facto deve-se principalmente
maior quantidade de lcool consumido em nveis de risco e ao maior nmero
de intoxicaes nestes grupos com menores rendimentos, tendo-se observado
uma relao consistente entre o consumo de lcool e a mortalidade a nvel
individual ao longo dos diferentes nveis de educao (Schnohr 2004). Existe
tambm uma interaco entre o consumo de lcool e a pobreza em termos de
crimes violentos como o homicdio. As incidncias so mais elevadas quando
estes dois factores de risco so combinados, maiores do que as esperadas pela
simples soma de ambos os factores de risco individuais (Parker, 1993). Em
Inglaterra, nos homens entre 25 a 69 anos de idade, vericou-se que os
pertencentes categoria inferior do nvel scio-econmico (mo de obra no
qualicada), tinham um risco de mortalidade relacionada com o lcool 15 vezes
maior do que os prossionais de categorias mais altas (Harrison & Gardiner,
1999). Na Sucia, o consumo de lcool explica at 30% do diferencial de
mortalidade por grupo scio-econmico em homens de meia idade (Hemstrm,
2001).
As crianas tm mais vulnerabilidade ao lcool do que os adultos j que so
sicamente menores e no tm experincia com a bebida nem com os seus
efeitos. No tm tambm um contexto ou ponto de referncia para avaliar ou
regular o seu consumo alcolico, e ainda no desenvolveram tolerncia ao
lcool. A partir do meio da adolescncia e at ao incio da idade adulta existem
grandes aumentos na quantidade e frequncia do consumo e dos problemas
relacionados com o lcool (Wells et al. 2004; Bonomo et al. 2004). Todos
aqueles que tm consumos excessivos durante a segunda fase da adolescncia,
tendem, no incio da idade adulta, a revelar mais consumos excessivos,
dependncia de lcool, e danos relacionados com o consumo, incluindo
perturbaes psiquitricas, nvel educacional mais baixo, e maior risco de
cometer delitos (Jefferis et al. 2005). O comportamento de consumo de lcool
entre adolescentes e jovens adultos est associado a leses e mortes por
acidentes de viao, ao suicdio e depresso, ao absentismo escolar e
diminuio do desempenho acadmico. Tambm se encontra relacionado com
a perda de memria, perda transitria de conscincia, lutas, dano de
propriedade, crtica entre pares e perda de amizades, violaes, relaes
sexuais desprotegidas que colocam as pessoas em risco face a doenas
sexualmente transmissveis, VIH e gravidez no programada (Williams & Knox
1987).
Todavia, o maior determinante do uso nocivo do lcool e das doenas ligadas
ao lcool o padro de comportamento populacional (Rose 1992). Existe uma
relao entre o consumo global de lcool per capita e a proporo de
consumidores de lcool em excesso numa populao (Skog 1991; Lemmens
2001; Academy of Medical Sciences 2004).

62

Figura 4.10 Anos de vida ajustados incapacidade por factores de risco seleccionados, Europa.
Fonte: Anderson et al. 2005.
1 *&, &        #   $(  -    $
/001$

Em geral, as leses e os ferimentos representam a maior proporo das doenas


devidas ao lcool, com 40% no total, e em que as leses no intencionais so
muito mais importantes que as intencionais (Figuras 4.11). A segunda maior
categoria a das doenas e perturbaes neuropsiquitricas, com 38%. As
outras doenas no transmissveis relacionadas com o lcool (como por exemplo
a cirrose heptica), as neoplasias e as doenas cardiovasculares representam,
cada uma, 7 a 8% do total.

Composite

63

     ,5  ?$))$   5   5  


    " BCI$<  %  %

   
$5$' !   '      *I 
CI    $

4. lcool e sade

4. lcool e sade

As intervenes realizadas nos cuidados de sade para tratar o consumo de


lcool de risco e nocivo, reduzem o consumo de lcool, os problemas
relacionados (Moyer et al. 2002), bem como a mortalidade a ela associada
(Cuijpers et al. 2004). O estudo comunitrio de Malmo, realizado nos anos 70,
demonstrou que a interveno breve para indivduos com consumos elevados
resultou em metade das mortes que se registaram no grupo de controlo sem a
interveno no follow-up aos seis anos (Kristenson et al. 1983).

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1 *&& %        %        8   

><;3  &   $(  -    $/001$

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Existem
decorrentes da reduo ou abstinncia do consumo de lcool.
*( benefcios
   
        8
Parte dos danos causados pelo lcool so imediatamente reversveis; todos os
riscos
agudos associados podem ser completamente revertidos se o lcool for
       
   5  5 
  $
removido.
As pessoas jovens que cessam o consumo na transio para a idade
  
 

  '  + # 


adulta
reduzem
o risco de danos relacionados com o lcool (Toumbourow et al.

  '  
' $X 5  " "    
2004).
 # 5  
'          #  

Composite

64


 
 " $/00?!$
As doenas crnicas frequentemente dependem da exposio ao lcool ao longo
da        

vida. Consequentemente, a suspenso do consumo
de 
lcool
geralmente
=  
 
#  
reduz
mas
no
elimina
completamente
o
risco
de
desenvolver
uma
dessas
      
  
  
'$<      
doenas.
Por
outro
lado,
existem
indicaes
de
que
a
reduo
do
consumo
de
             
      
lcool
nas
populaes
est
associada
a
uma
rpida
diminuio
das
doenas
 "           

crnicas,
tal como 4  
 )G9?!$, =
  
    " 
a morte por cirrose heptica (Ledermann 1964). Por exemplo,
' 
as anlises de sries temporais mostraram que as diminuies no consumo per
capita estavam associadas a considerveis redues nas mortes por cirrose
heptica (Ramstedt 2001; Skog 1980; and especially Cook & Tauchen 1982).
Um outro exemplo de uma condio crnica com remisso rpida e, por vezes,
imediata, a depresso. Muitos estudos demonstraram que grande parte das
sndromes depressivas melhoram signicativamente em dias a semanas de
abstinncia (Brown and Schuckit 1988; Dackis et al. 1986; Davidson 1995;
Gibson & Becker 1973, Penick et al. 1988; Pettinati et al. 1982; Willenbring
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5. Identificao do uso de lcool


de risco e nocivo
Resumo da evidncia da Identificao do uso de lcool
de risco e nocivo
1. O uso de lcool de risco e nocivo deve ser identificado?
Uma vez que o lcool est implicado numa enorme variedade de
problemas de sade fsicos e mentais de uma forma dependente da
dose, existe a oportunidade de os clnicos dos cuidados de sade
primrios identicarem todos os pacientes adultos com consumos de
lcool de risco e nocivo. Muitos estudos mostraram que a maioria dos
doentes com consumos de risco e nocivo no so do conhecimento do
seu mdico assistente.
2. Em que grupos de pacientes deve ser identificado o consumo de
risco e nocivo de lcool?
Uma abordagem verdadeiramente preventiva s pode ser conseguida
se todos os adultos forem rastreados relativamente ao consumo de
lcool de risco e nocivo, incluindo os padres de consumo episdico ou
espordico excessivo. Se tal abordagem no for vivel, limitar o rastreio
aos grupos de maior risco ou a algumas situaes especcas pode ser
uma alternativa vivel. Tais grupos podem incluir homens jovens at
meia-idade e situaes clnicas especiais (e.g. por hipertenso).
3. Quais so as melhores questes ou instrumentos para identificar
o consumo de lcool de risco ou nocivo?
As questes mais simples a utilizar so aquelas que interrogam sobre o
consumo de lcool. As primeiras trs questes do Teste de Identicao
das Perturbaes do Uso de lcool (Alcohol Use Disorders Identication
Test) da OMS, que foram desenhadas para identicar o consumo de
lcool de risco e nocivo no contexto dos cuidados primrios, foram bem
testadas e validadas. A primeira questo interroga sobre a frequncia de
consumo de bebidas alcolicas; a segunda sobre a quantidade mdia de
lcool consumida num dia tpico; e a terceira, acerca da frequncia de
consumos episdicos ou espordicos excessivos.
4. Como devem ser administradas as questes ou instrumentos de
rastreio?
A identicao do consumo de lcool de risco e consumo nocivo funciona
melhor quando incorporada dentro da prtica clnica de rotina, por
exemplo, colocar as perguntas de forma sistemtica a todos os novos
pacientes quando se registam, a todos os pacientes que acedem aos
cuidados de sade primrios para consultas de rotina ou a todos os

84

85

5. Identificao do uso de lcool de risco e nocivo

homens com idades compreendidas entre os 18 e os 44 anos que vo


aos servios de sade para uma consulta. No existe evidncia
disponvel que sugira que uma identicao sistemtica do consumo de
lcool de risco e nocivo conduza a efeitos adversos, como o desconforto
ou a insatisfao entre os pacientes.
5. Os testes bioqumicos so teis para o rastreio?
Os testes bioqumicos para as perturbaes do consumo de lcool tais
como os enzimas hepticos (ex. a gama glutamil transferase (GGT) e as
aminotransferases), a transferina deciente em hidratos de carbono
(TDC) e o volume globular mdio, no so to teis para o rastreio
porque os resultados elevados tm fraca sensibilidade, ao identicar
apenas uma pequena proporo de pacientes com consumo de lcool
de risco ou nocivo.

Recomendaes
1. A identicao do consumo de lcool de risco, nocivo e episdico
excessivo deve ser facultada a todos os pacientes adultos nos servios de
cuidados de sade primrios.
2. A utilizao das trs primeiras questes do AUDIT um dos mtodos
mais apropriados para identicar ou detectar o consumo de lcool de
risco e nocivo. Deve ser oferecida uma interveno breve aos indivduos
do sexo masculino que tm 5 ou mais pontos no AUDIT-C, ou cujo
consumo de 280g de lcool ou mais por semana, e tambm a mulheres
que registem 4 ou mais pontos no mesmo teste ou cujo consumo de
lcool igual ou superior a 140g semanais (ver Anexo). Estes critrios
de avaliao devem ser ajustados de acordo com as avaliaes e
orientaes especcas de cada pas.
3. A identicao do consumo de lcool de risco e nocivo resulta melhor
quando incorporada na prtica clnica de rotina.
4. Os testes bioqumicos, como a gama glutamil transferase (GGT), a
transferina deciente em hidratos de carbono (TDC) e o volume mdio
corpuscular (VMC) no so apropriados para o rastreio do consumo de
lcool de risco e nocivo ou da dependncia, no contexto dos cuidados de
sade primrios.

86

5. Identificao do uso de lcool de risco e nocivo

5.1. O consumo de lcool de risco e nocivo deve ser identificado?


No captulo 4 foi referido que, para alm de ser uma substncia psicoactiva que
cria dependncia, o lcool a causa de aproximadamente 60 tipos diferentes
de doenas, incluindo traumatismos, perturbaes mentais e comportamentais,
doenas gastrointestinais, cancros, doenas cardiovasculares, perturbaes
imunolgicas, doenas ortopdicas, alteraes reprodutivas e pr-natais. Nesse
captulo cou demonstrado que o lcool aumenta o risco de desenvolver estas
doenas e leses numa forma que depende da dose de lcool consumida, sem
evidncia de um efeito limiar. Quanto mais elevado o consumo de lcool, maior
o risco. Ainda no captulo em questo realaram-se os benefcios para a sade
consequentes da reduo ou suspenso do consumo de lcool. Todos os riscos
agudos podem ser completamente revertidos se o lcool for removido. Mesmo
quando se trata de doenas crnicas, tais como a cirrose heptica e a depresso,
a reduo ou paragem do consumo de lcool esto associados a melhorias
rpidas na sade.
Uma vez que o lcool est implicado numa enorme variedade de problemas de
sade fsicos e mentais de uma forma dependente da dose, existe a oportunidade de os clnicos dos cuidados de sade primrios identicarem os pacientes
adultos com consumos de lcool de risco e nocivo. Porm, apesar de uma
elevada proporo de clnicos gerais/mdicos de famlia armarem que efectuam
a identicao de casos de problemas relativos ao consumo de lcool (Kaner et
al. 1999; McAvoy et al. 1999; Haley et al. 2000; McAvoy et al. 2001; Lopez-deMunai et al. 2001), as taxas reais de identicao so baixas, (Brotons et al.
1996; Spandorfer et al. 1999; Heather 1996; Gomel et al. 1998; Rumpf et al.
2001) e os doentes referem que raramente foram questionados acerca do
lcool, mesmo no caso de consumidores excessivos (Aalto et al. 2001). Por
conseguinte, e posto que os prossionais de cuidados de sade primrios
desconhecem a maioria dos pacientes com consumos de lcool de risco e nocivo
(Spandorfer et al. 1999; Vinson et al. 2000; McGlynn et al. 2003; Rush et al
2003), pode ser necessria uma abordagem sistemtica para identicar estes
doentes.
5.2. Em que grupos de pacientes o consumo de lcool de risco e nocivo
deve ser identificado?
Uma abordagem preventiva s pode ser alcanada se a identicao sistemtica
for implementada. Pode no ser exequvel propor a implementao da identicao sistemtica de todos os pacientes adultos em consultas de clnica geral
muito saturadas. Nesses casos, uma alternativa vivel limitar a identicao
aos grupos de alto risco ou a algumas situaes especcas, que devem ser
vistas como um estdio intermdio no processo de implementao. A seleco
de um grupo de risco elevado pode ser feita com base na evidncia epidemiolgica (por exemplo, os homens de meia-idade) ou com base nos riscos que

87

5. Identificao do uso de lcool de risco e nocivo

o consumo de lcool acarreta para a sade no caso de certos grupos (como por
exemplo, para jovens adultos ou mulheres grvidas).
So propostos os seguintes cenrios para implementao do rastreio:
1. Todos os doentes (administrativo, enfermeiro ou mdico): ideal, mas
nem sempre praticvel;
2. Todos os doentes durante certos perodos de tempo (por exemplo,
uma vez por ms todos os 6 meses): identicar tanto os consumidores de lcool de risco como os de consumo nocivo, mas em
perodos limitados;
3. Todos os registos de novos doentes: identicar os consumidores de
lcool de risco e nocivo;
4. Para certos grupos etrios (por exemplo, jovens do sexo masculino):
identicar os consumidores de lcool de risco e nocivo, deixando de
fora outros grupos etrios;
5. Para doentes com sinais e sintomas especcos, diagnsticos, e
resultados de testes laboratoriais, ou aqueles com situaes clnicas
especiais (por exemplo, hipertenso): provavelmente sero detectados consumidores nocivos de lcool que na maioria dos casos
requerem a identicao feita por um mdico.
O captulo 4 descreveu um vasto conjunto de consequncias sociais e fsicas
que podem ser causados pelo lcool. A identicao do consumo de lcool de
risco e nocivo deve ser feita na presena de qualquer um destes sintomas,
incluindo tenso arterial elevada, cefaleias, problemas gstricos, ansiedade e
depresso, perturbaes sexuais, problemas do sono, falta de concentrao,
desempenho prossional fraco, leses e traumatismos acidentais, doena
heptica, ressacas, cancro, irritabilidade e problemas econmicos. Os sinais
clnicos, incluindo o tremor das mos, telangiectasias, e alteraes observadas
nas membranas mucosas (por exemplo, conjuntivites) e na cavidade oral (por
exemplo, glossite), hepatomeglia, bem como o hlito alcolico, so tambm
indicadores para a identicao do consumo de lcool de risco e nocivo. Por
ltimo, sabe-se que os nveis elevados de gama glutamil transferase (GGT) e de
aminotransferases, da transferina deciente em carboidratos (TDC) e do volume
globular mdio corpuscular (VGM) so muitas vezes devidos ao consumo de
lcool. O aumento dos seus valores, quando integrados numa bateria de testes
bioqumicos realizados por outros motivos, deve alertar o clnico para um
possvel diagnstico de um consumo de lcool nocivo.
5.3. Quais so as melhores questes ou instrumentos para identificar
o uso de lcool de risco e nocivo?

5. Identificao do uso de lcool de risco e nocivo

medido usando questes que abordam a quantidade e frequncia ou mtodos


de estimativa diria. Essas questes e mtodos podem ser completados
oralmente, com questionrios escritos ou atravs de suporte informtico.
5.3.1. Medio do uso de lcool
Dois mtodos podem ser utilizados para medir o consumo do lcool referido
pelo doente: (1) questes de quantidade/frequncia (Q/F) que requerem que
os pacientes resumam a quantidade de lcool que consomem e a frequncia
com que bebem, tanto em perodos de tempo especcos (e.g. uma semana, ou
ltimo ms, ou ltimo ano) ou em termos dos seus padres tpicos ou usuais
de consumo; e (2) procedimentos retrospectivos de estimativa diria, que
pedem aos pacientes que reram a quantidade que bebem por dia num intervalo
de tempo especco, geralmente na semana anterior.
Questes de Quantidade/frequncia de consumos
A maior vantagem das questes de quantidade e frequncia (Q/F) (Figura 5.1)
que so fceis de completar, permitindo uma rpida e eciente identicao
de grandes amostras de doentes. As questes Q/F so consideradas vlidas e
veis e tm uma utilidade adequada (Grant et al. 1995; Hasin et al. 1997;
Dawson 1998a). Em geral, as questes especcas (por ex. aquelas com um
horizonte temporal denido) tm demonstrado produzir avaliaes mais exactas
do que as questes globais (por ex. perguntas sobre o comportamento usual ou
tpico) (Belson, 1981). As questes Q/F tendem a descrever o comportamento
mais comum em vez do mdio (Poikolainen & Karkkainen 1983; Midanik
1991), e existe alguma evidncia que demonstra que os entrevistados excluem
das suas respostas os perodos de abstinncia dos ltimos dozes meses
(Weisner et al. 1999). necessrio considerar as limitaes de memria ao
denir um perodo de avaliao. Os perodos de referncia breves (por ex. uma
semana, ltimos 30 dias) so recordados com mais facilidade; todavia, podem
no ser representativos do padro geral de consumo do paciente. Um dos
assuntos mais persistentes relacionados com a validade do mtodo Q/F diz
respeito medio da variabilidade dos padres de consumo de lcool de cada
paciente. A variabilidade mais a regra, e a regularidade a excepo, no
comportamento de ingesto de lcool; igualmente importante, a variabilidade
tende a aumentar com o aumento das quantidades mdias de consumo
(Greeneld 2000). Em geral, este problema tem sido superado pela adopo de
uma abordagem de frequncia graduada (FG), medies que englobam uma
srie de questes sobre o consumo em termos de quantidades graduadas (por
ex. o nmero ou proporo de ocasies em que uma a duas bebidas foram
consumidas, trs a quatro bebidas, etc.) ou limiares.

O consumo de lcool de risco e nocivo pode ser identicado quer pela medio
do lcool consumido, quer utilizando um instrumento de rastreio
especicamente desenhado para esse propsito. O uso de lcool pode ser

88

89

5. Identificao do uso de lcool de risco e nocivo

5. Identificao do uso de lcool de risco e nocivo

1. Com que frequncia


bebe uma bebida
alcolica?

Nunca

Mensalmente ou
menos

2-4 vezes
num
ms

2-3 vezes
por
semana

4 ou mais
vezes por
semana

2. Quantas bebidas
alcolicas consome num
dia tpico quando bebe?

1 ou 2

3 ou 4

5 ou 6

7 ou 9

10 ou mais

Questes

Figura 5.1 Um exemplo de um questionrio de quantidade e frequncia (as duas primeiras questes
do AUDIT, ver de seguida).
Fonte: Babor et al. 2001.

Se um doente armar que bebe 2-3 vezes numa semana, e 5 ou 6 bebidas


alcolicas num dia tpico de consumo, a sua mdia de consumo 2,5 vezes 5,5,
aproximadamente igual a 14 bebidas por semana.
Mtodos de Estimativa Diria
Os mtodos de estimativa diria requerem mais recursos (por ex. tempo e treino
dos entrevistadores; equipamento especializado) e implicam uma maior carga
nos doentes do que as medies de quantidade/frequncia. Os instrumentos
retrospectivos (por ex. Seguimento de Cronogramas: Sobell & Sobell 1992,
1995a; Forma 90: Miller & Del Boca 1994; Miller 1996) tipicamente do aos
pacientes um calendrio que cobre um intervalo especco de tempo (por ex. 7
dias, ou 90 dias). Utilizando tcnicas de recordao assistidas, pede-se aos
doentes para estimarem o nmero padro (ou para descrever o contedo e a
quantidade de bebidas consumidas) por cada dia nesse perodo. Quase sempre
esta tarefa levada a cabo no contexto da entrevista pessoal, embora existam
adaptaes disponveis por telefone (ex. Forma 90-T: Miller 1996) e avaliaes
assistidas por computador (por ex. Cronograma do Tempo; Sobell & Sobell
1995b).
A abilidade e validade das estimativas retrospectivas dirias bsicas esto bem
estabelecidas (por ex. Sobell et al. 1979, 1986; Tonigan et al. 1997). Os
mtodos de estimativa diria tendem a produzir estimativas de consumo mais
vlidas do que as questes Q/F (Sobell & Sobell 1995c). Dado que se baseiam
em tcnicas de recordao assistida e implicam recordar episdios reais de
consumo de lcool, tm maior validade do que as outras abordagens, gerando
informao sobre os padres de bebida. Ao mostrar comportamentos durante
um perodo de tempo no qual o consumo de lcool pode ter sido varivel, este
mtodo tem em conta os episdios que no coincidem com os eventos tpicos
ou usuais de consumo medidos por muitas das questes Q/F. Porm, uma vez
que estes mtodos parecerem quanticar o consumo do lcool com grande

90

preciso, pode haver uma tendncia para ver as quantidades de consumo


relatadas em termos absolutos, em vez de estimadas ou aproximadas. A
validade dos procedimentos de estimao dirios retrospectivos depende da
competncia do entrevistador e da cooperao do entrevistado. Por conseguinte,
pode ser difcil efectuar adaptaes desta abordagem para auto-administrao
ou em entrevistas telefnicas.
Avaliao assistida por computador e Internet
O uso de computadores tem-se tornado cada vez mais popular para orientar ou
realizar avaliaes de forma directa. Tais mtodos incluem a entrevista assistida
por computador (computer-assisted personal interviewing CAPI), onde um
questionrio gerado em computador lido ao doente pelo entrevistador, que
regista as respostas; a auto-entrevista assistida por computador (computer-assisted self-interviewing CASI), na qual os entrevistados lem um questionrio criado pelo computador e respondem aos itens no monitor do
computador, inserindo directamente os seus prprios dados; e a A-CASI, onde
as questes so gravadas em udio e apresentadas oralmente via
auscultadores, bem como no monitor do computador. Uma recente inovao,
que uma variao do CASI, envolve a colheita de dados via Internet. Existem
muitas vantagens bvias no uso de computadores para orientar ou administrar
avaliaes. Os mtodos A-CASI, em particular, podem reduzir os requisitos de
literacia por parte dos participantes no estudo. Finalmente, pode-se utilizar a
tecnologia de avaliao computorizada para melhorar as estimativas de
consumo, proporcionando grcos de recipientes ou copos de bebida de diversos
tipos e tamanhos para facilitar a converso das respostas em unidades de
bebida padro (Dawson 1998b). Todavia, as avaliaes assistidas por
computador nem sempre resultam em estimativa da bebida ou problemas
relacionados que diferem signicativamente daqueles obtidos com mtodos
convencionais de papel-e-lpis (Hallfors et al. 2000; Miller et al. 2002). As
avaliaes efectuadas pela internet tendem a ter ndices de respostas mais
elevados do que avaliaes por correio (McCabe et al. 2002).
Resumo da medio do uso de lcool
Os questionrios de quantidade e frequncia (por exemplo as duas primeiras
questes do AUDIT) so o mtodo mais simples para identicar o consumo de
lcool. So vlidos e veis e podem ser facilmente incorporados nos questionrios gerais de sade.
5.3.2 Utilizao de instrumentos de rastreio
Existe uma variedade de instrumentos que podem ser utilizados para identicar
o consumo de lcool de risco e nocivo, incluindo o Teste de Identicao dos
Transtornos do Uso de lcool (Alcohol Use Disorders Identication Test AUDIT)
(Babor et al. 2001), uma verso breve do AUDIT, o AUDIT C, (Bush et al. 1998),

91

5. Identificao do uso de lcool de risco e nocivo

5. Identificao do uso de lcool de risco e nocivo

o Teste Rpido de Identicao do lcool (Fast Alcohol Screening Test FAST)


(Health Development Agency 2002), o Cage (Mayeld et al. 1974), bem como
o TWEAK (Russell et al. 1991), o brief MAST (Pokorny et al. 1972), o RAPS
(Cherpitel 2000), o Teste ve-shot (Seppa et al. 1998) e o PAT (Smith et al.
1996). Nesta seco sero referenciados, o AUDIT, o AUDIT-C, o FAST e o Cage
visto serem os instrumentos geralmente mais utilizados.
O Teste de Identificao dos Transtornos do Uso de lcool (AUDIT)
O questionrio AUDIT foi desenvolvido pela Organizao Mundial da Sade para
detectar o consumo de lcool de risco e nocivo, Figura 5.2. O questionrio inclui
dez questes que cobrem os trs domnios do uso de lcool de risco, nocivo e
a dependncia de lcool (Figura 5.3). O AUDIT fcil de classicar. Cada uma
das questes tem um conjunto de respostas a escolher, e cada resposta deve
ser pontuada de 0 a 4. Todas as respostas pontuadas so depois somadas para
se obter a classicao total.

Teste de Identificao dos Transtornos do Uso de lcool (AUDIT)


1. Com que frequncia consome bebidas
alcolicas?
0 = nunca
1 = uma vez por ms ou menos
2 = duas a quatro vezes por ms
3 = duas a trs vezes por semana
4 = quatro ou mais vezes por semana

6. Nos ltimos 12 meses, com que


frequncia precisou de beber bebidas
alcolicas logo de manh para curar uma
ressaca?
0 = nunca
1 = menos de uma vez por ms
2 = pelo menos uma vez por ms
3 = pelo menos uma vez por semana
4 = diariamente ou quase diariamente

2. Quando bebe, quantas bebidas alcolicas


consome num dia normal?
0 = uma ou duas
1 = trs ou quatro
2 = cinco ou seis
3 = de sete a nove
4 = dez ou mais

7. Nos ltimos 12 meses, com que


frequncia teve sentimentos de culpa ou de
remorsos por ter bebido?
0 = nunca
1 = menos de uma vez por ms
2 = pelo menos uma vez por ms
3 = pelo menos uma vez por semana
4 = diariamente ou quase diariamente

3. Com que frequncia consome seis bebidas


alcolicas ou mais numa nica ocasio?
0 = nunca
1 = menos de uma vez por ms
2 = pelo menos uma vez por ms
3 = pelo menos uma vez por semana
4 = diariamente ou quase diariamente

8. Nos ltimos 12 meses, com que


frequncia no se lembrou do que aconteceu
na noite anterior por causa de ter bebido?
0 = nunca
1 = menos de uma vez por ms
2 = pelo menos uma vez por ms
3 = pelo menos uma vez por semana
4 = diariamente ou quase diariamente

4. Nos ltimos 12 meses, com que frequncia


se apercebeu de que no conseguia parar de
beber bebidas alcolicas depois de comear?
0 = nunca
1 = menos de uma vez por ms
2 = pelo menos uma vez por ms
3 = pelo menos uma vez por semana
4 = diariamente ou quase diariamente

9. J alguma vez ficou ferido ou ficou


algum ferido por voc ter bebido?
0 = no
2 = sim, mas no nos ltimos 12 meses
4 = sim, aconteceu nos ltimos 12 meses

5. Nos ltimos 12 meses, com que frequncia


no conseguiu cumprir as tarefas que
habitualmente lhe exigem por ter bebido
bebidas alcolicas?
0 = nunca
1 = menos de uma vez por ms
2 = pelo menos uma vez por ms
3 = pelo menos uma vez por semana
4 = diariamente ou quase diariamente

10. J alguma vez um familiar, amigo,


mdico ou profissional de sade manifestou
preocupao pelo seu consumo de bebidas
alcolicas ou sugeriu que deixasse de
beber?
0 = no
2 = sim, mas no nos ltimos 12 meses
4 = sim, aconteceu nos ltimos
12 meses

Pontuao do AUDIT:
As perguntas 1 a 8 fornecem respostas numa escala de 0 a 4 pontos; e as respostas s perguntas 9 a 10
cotam-se com 0, 2 e 4 pontos. Os resultados expressam-se em valores entre 0 e 40

Figura 5.2 AUDIT (verso Entrevista). Fonte: Babor et al. 2001.

92

93

5. Identificao do uso de lcool de risco e nocivo

5. Identificao do uso de lcool de risco e nocivo

Domnios e Contedo dos Itens do AUDIT


Domnio

Nmero da Questo

Contedo do Item

Uso de risco
de lcool

1
2
3

Frequncia de consumo
Quantidade Tpica
Frequncia de consumos
excessivos

Sintomas de
Dependncia

4
5
6

Diminuio do controlo sobre o consumo


Aumento da importncia do consumo
Consumo matinal

Uso Nocivo
de lcool

7
8
9
10

Culpabilidade depois de beber


Perdas transitrias de conscincia
Leses relacionadas com o lcool
Preocupao dos outros pelo
consumo de lcool

Figura 5.3 Os diferentes domnios do AUDIT. Fonte: Babor et al. 2001.

A avaliao original do AUDIT revelou uma sensibilidade de 97% e uma


especicidade de 78% para o uso de risco, e uma sensibilidade de 95% e uma
especicidade 85% para o uso nocivo quando foi utilizado um ponto-de-corte
de 8 pontos (Saunders et al. 1993). Utilizando o mesmo ponto-de-corte, mas
diferentes critrios standard foram observadas sensibilidades entre 51% e 59%
e especicidades de 91% a 96% para detectar consumidores de risco ou
consumidores excessivos (Volk et al. 1997a; Sillanauke et al. 1998; Bush et al.
1998; Bradley et al. 1998a). Quando foi utilizado um ponto-de-corte de 5 ou
mais, foi detectada uma sensibilidade de 84% e uma especicidade de 90%
para o consumo de risco, nocivo ou dependente combinados (Picinelli et al.
1997).
Foi estudada uma variedade de subpopulaes, incluindo os doentes dos
cuidados primrios (Volk et al. 1997; Rigmaiden et al. 1995; Piccinelli et al.
1997), casos no servio de urgncia (Cherpitel 1995), toxicodependentes
(Skipsey et al. 1997), desempregados (Clausen & Aasland 1993), estudantes
universitrios (Fleming et al. 1991), pacientes idosos hospitalizados (Powell &
McInness 1994), e pessoas de baixos nveis scio-econmicos (Isaacson et al.
1994). Foi demonstrado que o AUDIT proporciona uma boa discriminao numa
variedade de contextos onde estas populaes esto inseridas.
Tm sido feitas investigaes numa grande variedade de pases e culturas
(Cherpitel 1995; Conigrave et al. 1995a; Volk et al. 1997; Piccinelli et al. 1997;
Powell &. McInness 1994; Ivis et al. 2000; Lapham et al. 1998; Steinbauer et

94

al. 1998), que sugerem que o AUDIT cumpre a sua funo como teste
internacional de rastreio. Embora a evidncia em mulheres seja algo limitada
(Cherpitel 1995; Conigrave et al 1995a; Steinbauer et al. 1998), o AUDIT parece
igualmente apropriado para homens e mulheres. O efeito da idade no tem sido
sistematicamente analisado como uma possvel inuncia no AUDIT, mas um
estudo (Powell & McInness 1994) revelou baixa sensibilidade mas alta
especicidade nos pacientes com idade superior a 65 anos.
Em comparao com outros testes de rastreio, o AUDIT demonstrou uma
preciso igual ou superior (Allen et al. 1997; Cherpitel 1995; Clements 1998;
Hays et al. 1995) entre uma grande variedade de critrios de medio. Bohn et
al. (1995) descobriram uma forte correlao entre o AUDIT e o MAST (r=.88)
tanto para homens como para mulheres.
Foi tambm encontrado um elevado coeciente de correlao (.78) entre o
AUDIT e o CAGE nos pacientes em cuidados ambulatrios (Hays et al 1995). As
classicaes do AUDIT revelam uma boa correlao com as medies das
consequncias do consumo de lcool, atitudes face bebida, vulnerabilidade
dependncia de lcool, estados de humor negativos aps o consumo e razes
para beber (Bohn et al. 1995).
Dois estudos consideraram as relaes entre as pontuaes do AUDIT e os
indicadores futuros dos problemas relacionados com o lcool e o funcionamento
mais global da vida. Num estudo (Clausen & Aasland 1993), a probabilidade de
permanecer desempregado durante um perodo de dois anos foi 1.6 vezes maior
para indivduo com 8 ou mais pontos no AUDIT do que para pessoas
comparveis com menores classicaes. Num outro estudo (Conigrave et al.
1995b), as classicaes no AUDIT dos pacientes dos cuidados ambulatrios
conseguiram prever a ocorrncia futura de perturbaes fsicas, bem como de
problemas sociais relacionados com o consumo de lcool. As classicaes do
AUDIT tambm relacionam a utilizao de cuidados de sade e o risco futuro de
envolvimento num padro nocivo de consumo de lcool (Conigrave et al.
1995b).
Muitos estudos demonstraram a abilidade do AUDIT (Fleming et al. 1991; Hays
et al. 1995; Sinclair et al. 1992). Os resultados indicam elevada consistncia
interna, sugerindo que o AUDIT mede um nico constructo de modo vel. Um
estudo de abilidade teste-reteste (Sinclair et al. 1992) indicou elevada
abilidade (r=.86) numa amostra que inclua consumidores de lcool que no
eram de risco, consumidores de cocana, e pessoas com dependncia de lcool.
Um outro estudo metodolgico foi conduzido em parte para investigar o efeito
da ordem das perguntas e mudanas nas palavras sobre as estimativas de
prevalncia e abilidade na consistncia interna (Lapham et al. 1998). Mudanas
feitas na ordem das perguntas e na redaco no afectam as classicaes no
AUDIT, o que sugere que dentro de certos limites, pode haver alguma
exibilidade em modicar a ordem e a redaco dos itens do AUDIT.

95

5. Identificao do uso de lcool de risco e nocivo

Sepp et al. (1998) desenvolveram o Questionrio Five-Shot para detectar o


consumo de risco, atravs da combinao de dois itens do AUDIT que
perguntam sobre as quantidades de lcool ingeridas, e trs itens do CAGE que
correspondem aos trs diferentes domnios no AUDIT (consumo de lcool de
risco, sintomas de dependncia, e consumo de lcool nocivo). Este instrumento
foi testado numa populao masculina de meia-idade e embora com melhor
desempenho do que o CAGE, no foi demonstrada a sua utilidade em outros
grupos etrios, em mulheres e em contextos de cuidados de sade primrios.
O AUDIT-C (Bush et al. 1998; Aertgeerts et al. 2001; Gordon et al. 2001) inclui
somente as trs questes do AUDIT sobre consumo de lcool. Bush et al. (1998)
avaliaram o AUDIT-C para o consumo de lcool nocivo, de risco ou dependncia
numa populao masculina. Embora o desempenho do AUDIT-C na identicao
de consumidores de risco seja melhor do que na verso completa do AUDIT e
que o CAGE, este estudo restringiu-se aos homens, foi realizado em trs
unidades assistenciais de clnica geral para militares na reserva/aposentados e
as entrevistas foram conduzidas por telefone. Esta modalidade de entrevista
pode produzir enviesamentos signicativos nos resultados (Kraus & Augustin,
2001). Gordon et al. (2001) utilizaram o AUDIT-C para identicar os
consumidores de risco numa amostra grande no contexto dos cuidados de sade
primrios. O AUDIT-C provou ser to efectivo como o AUDIT, muito embora os
critrios para a identicao do consumo de risco no tivessem sido
estabelecidos com base em avaliao clnica, mas sim utilizando medies de
Q/F obtidas a partir de um questionrio auto-administrado. Em geral, o AUDITC, tem revelado uma sensibilidade de 54 a 98% e uma especicidade de 57 a
93% para vrias denies de consumo excessivo de lcool (Fiellin et al.
2000a).

5. Identificao do uso de lcool de risco e nocivo

(sensibilidade de 92.4%; especicidade de 74.3%), e entre as mulheres, o


melhor ponto-de-corte foi 4 pontos (sensibilidade 90.9%; especicidade de
68.4%).
O Teste FAST (Fast Alcohol Screening Test), desenvolvido em Inglaterra,
compreende quatro questes, duas a respeito do consumo de lcool e outras
duas respeitantes aos danos causados pelo lcool, (Figura 5.4) (Health
Development Agency 2002). Utilizando uma pontuao de corte de 3 para o
consumo de lcool de risco, o FAST demonstrou ter uma alta abilidade teste-reteste e, comparado com o AUDIT, uma sensibilidade de 93% e uma
especicidade de 88%. A sua aplicao tambm funcionou muito bem em
diferentes contextos mdicos (cuidados primrios, hospital odontolgico e
clnicas ortopdicas) e para diferentes grupos etrios e gneros (Hodgson et al.
2003).

Na Europa, um grande estudo de questionrios de rastreio de consumo de lcool


no contexto dos cuidados de sade primrios levado a cabo na Blgica
(Aertgeerts et al. 2001), comparou a verso completa do AUDIT com as duas
verses breves (Bush et al. 1998; Gordon et al. 2001) com o Questionrio Five-Shot (Sepp et al. 1998). Neste estudo, que visava a dependncia de lcool e
no o consumo de risco ou nocivo, o AUDIT-C teve um desempenho menos
favorvel do que a verso completa do AUDIT entre as mulheres, mas
equiparou-se aos outros questionrios.
Gual et al. (2002) compararam o AUDIT-C com diagnsticos clnicos de
consumos de risco feitos por mdicos, atravs de entrevista a doentes que
recorreram ao Centro de Sade. As correlaes existentes entre as classicaes
do AUDIT-C, o AUDIT e o consumo de lcool (em bebidas padro) foram
positivas e altamente signicativas. O AUDIT-C e o AUDIT tiveram desempenho
semelhante, bem como sensibilidades e especicidades equivalentes para
detectar os padres de risco entre homens e mulheres que frequentam os
centros de sade. Entre os homens, o melhor ponto de corte foi 5 pontos

96

Figura 5.4 O Teste FAST. Fonte: Health Development Agency 2002.

Questionrio CAGE
O questionrio CAGE tem sido avaliado como um instrumento de rastreio do
consumo de lcool de risco e nocivo nos cuidados primrios. As quatro
perguntas deste questionrio tiveram uma sensibilidade de 84% e uma
especicidade de 95% quando um ponto de corte de 2 ou mais respostas
positivas foram usadas para detectar consumidores de risco, denidos como

97

5. Identificao do uso de lcool de risco e nocivo

5. Identificao do uso de lcool de risco e nocivo

aqueles que consomem 64g ou mais gramas de lcool por dia (King 1986).
Utilizando o mesmo critrio para uma classicao positiva, o questionrio CAGE
teve uma sensibilidade de 14% e uma especicidade de 97% para detectar o
consumo de risco (de acordo com os critrios do National Institute of Alcohol
Abuse and Alcoholism) entre os doentes com mais de 60 anos (Adams et al.
1996). O questionrio CAGE teve uma sensibilidade entre 49% e 69%, e uma
especicidade entre 75% e 95% no rastreio de doentes com consumo de lcool
intensivo (Aithal et al. 1998; Bradley et al. 1998b). Um questionrio CAGE
aumentado, que inclui as 4 perguntas do CAGE, as duas primeiras questes de
quantidade e frequncia do AUDIT, e uma questo sobre a histria de problemas
com o lcool, teve uma sensibilidade de 65% e especicidade de 74% (Bradley
et al. 1998b).
Resumo dos instrumentos de rastreio
Dada a grande variedade de instrumentos com sensibilidades e especicidades
razoveis, difcil escolher um instrumento em detrimento de outro. O AUDIT
foi especicamente desenhado para a utilizao nos cuidados de sade
primrios, mas longo e demorado para usar como um instrumento de
identicao rpido. As primeiras trs questes do AUDIT (AUDIT-C), que
perguntam sobre o consumo de lcool, so actualmente a melhor opo
corrente.
5.4. Como devem ser administradas as questes ou os instrumentos
de identificao?
O AUDIT pode ser administrado como uma entrevista oral ou como um
questionrio de auto-preenchimento. Cada mtodo acarreta as suas vantagens
e desvantagens que devem ser interpretadas em funo do tempo e custo. Uma
questo de auto-preenchimento leva menos tempo, fcil de administrar,
adequado para ser administrado e classicado atravs do computador, e pode
originar respostas mais exactas. O preenchimento atravs da entrevista permite
a claricao das respostas ambguas, podendo ser administrado aos pacientes
com fracas competncias de leitura, e permite o feedback contnuo ao doente
e a iniciao do aconselhamento breve.
Na maioria dos ensaios de identicao e intervenes breves o clnico
geral/mdico de famlia tem sido responsvel pela identicao dos doentes. Em
alguns pases participantes na Fase III do Estudo Colaborativo da OMS sobre
lcool e cuidados de sade primrios, os questionrios AUDIT foram entregues
aos doentes por um administrativo (Funk et al. 2005). Por outro lado, h um
crescente conjunto de evidncias sobre o papel dos enfermeiros em efectuar a
identicao e as intervenes breves (Owens et al. 2000; Lock et al. 2002;
Deehan et al. 1998). Em geral, recomendado que tanto os enfermeiros como
os mdicos de clnica geral/medicina familiar devem estar envolvidos no
processo de identicao e nos programas de interveno breve. A cada equipa

98

de cuidados de sade primrios devem ser atribudas diferentes responsabilidades prossionais tendo em conta as especicidades do sistema de sade,
o centro de sade, e a populao alvo.
Muito embora se possam identicar nos doentes o consumo de lcool de risco
e nocivo em qualquer momento, existem pelo menos quatro situaes nas quais
a identicao pode ser realizada:
.
.
.
.

Como parte do registo de um novo doente


Como parte de uma interveno de rotina
Antes de prescrever medicao que interage com o lcool
Em resposta aos problemas que podem estar relacionados com o lcool

O sucesso da implementao de mtodos de identicao do consumo de lcool


de risco e nocivo, nos cuidados de sade primrios, no uma tarefa fcil. Tm
sido feitas algumas recomendaes para optimizar os resultados:
. As questes sobre o consumo de lcool podem ser incorporadas na histria
geral sobre o estilo de vida, ou no questionrio geral de sade (questes
sobre exerccio, nutrio, hbitos tabgicos e prescries medicamentosas).
. Os doentes com elevado risco de uso de drogas ilcitas podem ser
questionados simultaneamente sobre o lcool e o consumo de outras
drogas.
. Os mdicos devem adoptar uma abordagem no confrontativa, acrtica e
emptica quando entrevistam o doente e na discusso dos resultados de
identicao.
. Ao registar os resultados da identicao, o mdico deve indicar que um
rastreio positivo no necessariamente um diagnstico.
. A extenso e os limites da condencialidade devem ser claramente
explicados ao paciente se uma classicao positiva detectada. O registo
dos doentes com rastreio positivo deve ser assinalado mas de forma
codicada e garantindo assim a condencialidade.
Desconhece-se a frequncia com que a identicao do consumo de lcool de
risco e nocivo deve ser feita para um mesmo doente. Dado que existe evidncia
de que o impacto das intervenes breves para o consumo de lcool de risco e
nocivo diminui aps quatro anos (ver captulo 6), a identicao pode ser
repetida a cada quatro anos, a no ser que haja uma razo clnica para encurtar
este intervalo. Uma reviso sistemtica da US Preventive Task Force no
encontrou investigaes que tenham estudado os efeitos adversos associados
aos programas de identicao sistemtica do uso de lcool (Whitlock et al.
2004) (ver captulo 7).
5.5 Os testes bioqumicos so teis para o rastreio?
Os testes bioqumicos para as perturbaes do uso do lcool incluem os enzimas
hepticos (ex. gama glutamil transferase (GGT) e as aminotransferases),
transferina deciente em carboidratos (TDC) e o volume globular (VGM).

99

5. Identificao do uso de lcool de risco e nocivo

g-glutamil transferase (GGT)


Os nveis sricos da GGT aumentam em resposta ao consumo de lcool de forma
varivel (Rosalki et al. 1970). Tipicamente, os nveis de GGT correlacionam-se
moderadamente com o consumo de lcool (r = 0.30 a 0.40 nos homens, 0.15
a 0.30 nas mulheres) (Sillanaukee et al. 2000) e h uma certa imprevisibilidade
sobre quais os consumidores que iro responder ao consumo excessivo com
uma elevao na GGT. A GGT no responde a uma nica dose de lcool, salvo
se a pessoa j tenha sido previamente um consumidor excessivo (Dunbar et al.
1982; Gill et al. 1982; Devgun et al. 1985). Os nveis de GGT respondem
mesmo nos casos de baixos nveis de consumo regular (Sillanaukee et al. 2000),
mas geralmente necessrio um consumo de lcool excessivo prolongado para
aumentar uma proporo signicativa dos nveis de GGT em consumidores de
lcool. mais provvel que o consumo regular de lcool aumente mais os nveis
de GGT do que um consumo episdico (Meerkerk et al. 1999), e a intensidade
do consumo (i.e. nmero de bebidas por dia de consumo) parece tambm ser
importante. A GGT aumenta com maior rapidez com o retorno do consumo de
lcool nos que tm uma histria de consumo excessivo, e particularmente se
houve algum nvel de GGT elevado no passado (Nemesanszky et al. 1998).
Enquanto a GGT tipicamente comea a cair na primeira semana da paragem do
consumo excessivo, o decrscimo varivel, particularmente na presena de
problemas hepticos subjacentes.
A GGT uma ferramenta de rastreio com limitaes dada a sua sensibilidade
relativamente baixa. Somente 30 a 50% (Sillanaukee et al. 2000; Hashimoto
et al. 2001; Poikolainen & Vartiainen 1997) dos consumidores excessivos de
lcool no contexto da Medicina familiar ou na comunidade geral tm nveis
elevados (Meerkerk et al 1999), embora algumas vezes a proporo seja inferior
a 10% (Lof et al. 1994; Aertgeerts et al. 2001). Nesses contextos a
especicidade varia de 40% at quase 90%.
Transferina Deficiente em Carboidratos (TDC)
A TDC tem sido investigada como um teste bioqumico do consumo excessivo
de lcool (Salaspuro 1999; Sharpe 2001). Os doentes que consomem 50-80 g
de lcool por dia durante pelo menos uma semana iro evidenciar um aumento
dos nveis da TDC (Stibler 1991). Durante a abstinncia a TDC normaliza com
uma semi-vida de 15 dias na maioria dos doentes (Stibler 1991; Allen et al.
2001), mas pode ser mais curta (Spies et al. 1995a,b, 1996a,b). Alguns estudos
mostram que a TDC muito melhor a detectar consumidores crnicos marcados
do que consumidores de risco ou com consumos actuais de lcool elevados
(Sillanaukee et al. 1993; Allen et al. 1994; Gronbaek et al. 1995). A TDC
tambm tem um melhor desempenho na deteco de doentes com dependncia
de lcool do que na identicao de doentes com elevados consumos de lcool,
com ou sem dependncia (Mikkelsen et al. 1998).
Um recente estudo de rastreio de base populacional onde participaram 1863

100

5. Identificao do uso de lcool de risco e nocivo

sujeitos (Estudo Colaborativo WHO/ISBRA), a sensibilidade e especicidade da


TDC foi 60% e 92% nos homens, e 29% e 92% nas mulheres, respectivamente,
para nveis de consumo marcado relatado oralmente durante o ms anterior
(nos homens superior a 80g de lcool por dia e nas mulheres mais do que 40g
de lcool dirios) (Conigrave et al. 2002). O maior benefcio da TDC talvez a
baixa percentagem de falsos positivos (especicidade elevada). Porm, os falsos
positivos podem ocorrer devido a variantes-D genticas, sndromes de
glicoprotenas decientes em carboidratos, cirrose biliar primria, carcinoma
hepatocelular, cirrose heptica viral e transplantes do pncreas e rim, ou devido
a medicamentos utilizados para tratar estes problemas (Sillanaukee et al.
2001a). No existe informao sobre o valor da TDC na predio da morbilidade
ou mortalidade.
Volume Globular Mdio (VGM)
H muitos anos que se reconhece que o VGM aumenta com o consumo de lcool
(Wu et al. 1974). No consumo pesado, a maioria dos casos de macrocitose
ocorrem na presena de nveis normais de folatos (Wu et al. 1974; Maruyama
et al. 2001), sem anemia, e no respondem ao tratamento com folatos (Wu et
al. 1974).
Como o ciclo de vida de um eritrcito de 120 dias, pode demorar vrios meses
para que as mudanas no padro de consumo sejam reectidas nos nveis de
VMG (Hasselblatt et al. 2001). Parece ser necessrio um consumo sustentado
e regular de lcool para elevar os nveis de VGM na ausncia da decincia do
folato, doena heptica ou hemorragia. No existem estudos experimentais que
demonstrem um aumento no VGM com a administrao de lcool em voluntrios
saudveis. A regularidade da ingesto de lcool importante (Meerkerk et al.
1999). Na dependncia de lcool, os nveis de VGM podem continuar a aumentar
depois da suspenso do consumo de lcool (Monteiro & Masur 1986).
O VGM tem um valor limitado enquanto teste de rastreio devido sua baixa
sensibilidade, tipicamente inferior a 50%. Num contexto de prtica de clnica
geral o VGM detectou menos de 20% de consumidores excessivos (Meerkerk et
al. 1999). Por outro lado, o VGM mais especco do que a GGT em mais
populaes, com especicidades superiores a 90% (Meerkerk et al. 1999).
Combinaes de Testes Bioqumicos
O uso combinado de marcadores proporciona mais informao do que um nico
marcador (Conigrave et al. 1995c, Helander et al. 1996; Anton 2001;
Sillanaukee & Olsson 2001; Anton et al. 2002; Martin et al. 2002). O grau de
sobreposio est relacionado no s com a quantidade de lcool consumido e
a gravidade da doena heptica, mas tambm pode diferir de acordo com o
gnero e idade (Anton & Moak 1994; Allen et al. 2000; Sharpe 2001; Conigrave
et al. 2002), ndice de massa corporal (Sillanaukee et al. 2001b; Conigrave et
al. 2002; Reif et al. 2001), presena de doena heptica (Salaspuro 1999), e
padres de consumo (Anton et al. 1998). Todavia, no existem critrios simples

101

5. Identificao do uso de lcool de risco e nocivo

5. Identificao do uso de lcool de risco e nocivo

aceites para interpretar os resultados de testes laboratoriais mltiplos (Rubio et


al. 1996; Allen et al. 1997, 2000; Allen & Litten 2001; Hermansson et al. 2000;
Harasymiw & Bean 2001; Mundle et al. 2000; Sillanaukee & Olsen 2001; Martin
et al. 2002; Sharpe 2001; Fiellin et al. 2000a; Fiellin et al. 2000b; Saunders &
Lee 2000; Sharpe 2001; Rehm et al. 2003).
Testes Bioqumicos e Gnero
As diferenas encontradas na frequncia, intensidade e padro de consumo de
lcool entre homens e mulheres podem explicar as diferentes respostas aos
biomarcadores (Brienza & Stein 2002; Gentilello et al. 2000; Sillanaukee et al.
2000). Allen et al. (2000) zeram a reviso de seis estudos que compararam a
TDC e a GGT em mulheres com consumos excessivos e com dependncia de
lcool, e descobriram sensibilidades comparveis (52% e 54%,
respectivamente) e boas especicidades (92% e 96%, respectivamente). Por
outro lado, alguns estudos no consideraram o uso de TDC como vlida e til
em homens e mulheres (Nystrom et al. 1992, Anton & Moak 1994; La Grange
et al. 1994; Huseby et al. 1997b). Para os homens, os nveis de TDC parecem
responder em primeiro lugar frequncia do consumo, enquanto a GGT
primeiro inuenciada pela intensidade de consumo (Whiteld et al. 1978; Allen
et al. 2000; Mundle et al. 2000; Sharpe 2001; Whiteld 2001). Para as
mulheres, tanto a TDC e a GGT foram mais inuenciadas pelas bebidas
consumidas por dia normal de ingesto (intensidade) do que pelo nmero de
dias de consumo (frequncia) (Anton & Moak 1994). Na identicao de
consumos excessivos numa fase precoce, o VMG nas mulheres foi mais sensvel
(40%) do que a TDC (29%) ou GGT (34%), numa amostra de cuidados
primrios de sade (Sillanaukee et al. 1998). Outros estudos defendem a
utilidade do VGM nas mulheres para detectar o consumo mais intenso de lcool
(Martensson et al. 1997; Wetterling et al. 1998a; Allen et al. 2000; Mundle et
al. 2000).
Testes Bioqumicos e Idade
As diferenas na intensidade, frequncia e padro de consumo de lcool dos
doentes mais jovens em comparao com os mais velhos podem explicar
diferenas nas respostas aos biomarcadores. Os questionrios so superiores
sobretudo em jovens com padres episdicos mais intermitentes de consumo
de risco e nocivo (Allen et al. 1997; Fiellin et al. 2000a; Fiellin et al. 2000b). Para
a TDC, Huseby et al. (1997) encontraram, ao comparar um grupo com idades
compreendidas entre os 21 e os 35 versus outro com idades entre os 36 e os
50 anos, sensibilidades de 17% e 57%, respectivamente, e de 8% e 43% para
a GGT. O consumo em ambos os grupos foi similar. Muitos outros estudos
revelaram que nos doentes jovens os marcadores do consumo crnico de lcool
tiveram uma baixa sensibilidade (Bisson & Milford-Ward 1994; Salaspuro 1999;
Sharpe 2001; Conigrave et al. 2002; Gomez et al. 2002). A GGT raramente
est elevada em indivduos com menos de 30 anos (Whiteld et al. 1978;
Sharpe 2001).

102

A utilizao dos testes bioqumicos nos cuidados primrios


Nenhum teste bioqumico sucientemente sensvel para detectar o consumo
crnico entre 40g e 60g/dia, embora Sillanaukee et al. (2000) tenham
demonstrado diferentes limiares para a associao entre o consumo de lcool
e a TDC (no homem 55g lcool por semana; na mulher 15g lcool por semana)
ou GGT (no homem 74g/semana; na mulher 60g/semana). No foi encontrado
qualquer marcador com a preciso adequada para o rastreio do consumo pesado
de lcool na populao geral, especialmente quando existe uma taxa
considervel de consumidores jovens, com um padro de consumo de risco
intermitente por consumos excessivos episdicos (Salaspuro 1999; Sharpe
2001). A TDC mostrou sensibilidades baixas de 12% a 45% ou menos quando
aplicada na populao geral e no contexto dos cuidados de sade primrios
(Sharpe 2001). Scouller et al. (2001) concluiu, numa meta-anlise de 110
estudos clnicos, que a TDC no melhor do que a GGT neste respeito. A TDC
foi um pouco melhor do que a GGT na identicao de consumos de risco
elevados ou intermdios numa amostra grande, multicntrica e predominantemente comunitria. A sensibilidade do VGM para detectar o consumo
pesado aproximadamente 40%-50%, mas a sua especicidade elevada
(80%-90%) e poucos abstmicos e consumidores de baixo risco tm valores de
VGM elevados (Helander et al. 1998; Salaspuro 1999; Helander 2001; Sharpe
2001). Em clnica geral os questionrios passados populao so melhores
para o rastreio. (Nilssen et al. 1992; Hermansson et al. 2000; Aertgeerts et al.
2001).
Resumo dos Testes Bioqumicos
Os testes bioqumicos no so teis para o rastreio porque os resultados
elevados tm uma sensibilidade baixa, identicando apenas uma pequena
poro de doentes com consumo de risco e nocivo de lcool. Porm, os nveis
elevados so frequentemente devidos ao lcool, e visto que estes testes so
feitos rotineiramente como parte de uma bateria de testes bioqumicos, a
presena de um nvel elevado deve alertar o clnico para um possvel diagnstico
de consumo de lcool nocivo e de dependncia (ver Captulo 9).

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6. Eficcia das intervenes breves


Resumo da evidncia sobre a eficcia das intervenes breves
1. As intervenes breves so ecazes na reduo do consumo de
risco e nocivo de lcool?
As intervenes breves so ecazes na reduo do consumo de risco e
nocivo de lcool no contexto dos Cuidados de Sade Primrios.
necessrio aconselhar oito utentes para que um utente possa beneciar
com a interveno. Este resultado favorvel quando comparado com
as intervenes breves facultadas por um clnico geral/mdico de famlia
aos fumadores, nas quais necessrio aconselhar vinte doentes para
que um deles deixe de fumar; a proporo melhora para aproximadamente dez pacientes quando se acrescenta farmacoterapia para
cessao tabgica. Existe pouca evidncia da existncia de um efeito
dose-resposta e no parece que as intervenes prolongadas sejam mais
efectivas que as breves. A efectividade mantm-se sempre por um ano,
mas pode prevalecer at quatro anos.
2. As intervenes breves so ecazes na reduo dos problemas
relacionados com o lcool?
As intervenes breves so ecazes na reduo dos problemas
relacionados com o lcool, no contexto dos cuidados de sade primrios,
entre pessoas com consumo nocivo de lcool, mas sem dependncia.
necessrio o aconselhamento de 8 doentes para existir benefcio num
doente.
Estas intervenes tambm so ecazes na reduo da mortalidade;
para que se previna uma morte por ano necessrio que 282 pacientes
sejam devidamente aconselhados.
3. Para que tipos de pacientes as intervenes breves so ecazes?
As intervenes breves parecem ser igualmente ecazes quer para
homens, quer para mulheres, de qualquer idade. Parecem ser mais
ecazes em problemas menos graves. A evidncia sugere que as
intervenes nas grvidas no so ecazes.
4. Quais so as componentes da efectividade?
Muito pouco se conhece acerca da eccia das diferentes componentes
da interveno. Porm, com base nos contedos das intervenes
avaliadas, foram propostos trs elementos essenciais do aconselhamento: feedback, aconselhamento e estabelecimento de objectivos.
No existe evidncia clara que sugira que as intervenes com mais do
que uma sesso so mais ecazes do que quando h apenas uma nica
sesso. A entrevista Motivacional parece ser uma tcnica de interveno
ecaz.

112

113

6. Eficcia das intervenes breves

Recomendaes
1. Os mdicos e outros prossionais dos cuidados de sade primrios
devem oferecer a todos os doentes identicados com consumos de risco
ou nocivos de lcool pelo menos uma interveno breve (5 minutos).
2. As intervenes ecazes na reduo do consumo de risco e nocivo de
lcool consistem em pouco mais do que um simples, mas estruturado,
conselho dado ao paciente em 5 minutos. As intervenes breves um
pouco mais intensivas iniciam-se com uma sesso de aconselhamento
com cerca de 15 minutos, constitudas pelo feedback, aconselhamento
e estabelecimento de objectivos. Devem tambm incluir assistncia
adicional e seguimento. As intervenes podem ser descritas com base
em cinco passos, (os 5-As em ingls): avaliao do consumo de lcool
com recurso a um instrumento de rastreio rpido, seguido de uma
avaliao clnica se necessrio; aconselhar os pacientes a reduzir o
consumo de lcool para nveis moderados; negociar os objectivos
individuais para reduzir o consumo ou iniciar a abstinncia (se indicada);
assistir os doentes no desenvolvimento de motivao, competncias de
auto-ajuda, ou de suportes necessrios a mudanas comportamentais;
assegurar seguimento de suporte e repetio de aconselhamento,
incluindo o encaminhamento dos pacientes dependentes para um
tratamento especializado (US Preventive Services Task Force 2004).

6.1 As intervenes breves so eficazes na reduo do consumo


de lcool de risco e nocivo?
A variedade de denies utilizadas em diferentes estudos acerca dos efeitos
das intervenes breves, impe-nos o desao de ter que resumir a literatura de
investigao existente neste mbito. Tal como o termo sugere, uma das
caractersticas denidoras das intervenes breves a sua durao. Por
exemplo, Babor & Grant (1994) denem uma nica sesso como mnima, uma
a trs sesses como breve, cinco a sete sesses como moderado, e oito ou
mais sesses como tratamento intensivo. Porm, o que considerada uma
interveno breve num estudo, pode ser considerada uma interveno mais
extensa noutro estudo. Outros aspectos muitas vezes utilizados para
caracterizar as intervenes breves incluem: (1) terem como meta a reduo
do consumo de risco ou nocivo de lcool vs. abstinncia; (2) serem realizadas
por um mdico ou outro prossional dos cuidados de sade primrios vs. um
especialista em dependncias de substncias; e (3) direccionarem-se a
indivduos no dependentes de lcool vs. indivduos dependentes de lcool.
Heather (1995; 1996) argumenta que deveriam ser considerados em separado
dois tipos distintos de intervenes breves.

114

6. Eficcia das intervenes breves

O primeiro tipo, as intervenes breves oportunistas, baseia-se em intervenes


tipicamente desenhadas e avaliadas para indivduos que no procuram qualquer
tipo de ajuda para os problemas de lcool, e que acabam por ser identicados
por uma deteco oportunista nos cuidados de sade primrios. Tais indivduos
geralmente apresentam problemas de lcool pouco severos, e pouca motivao
para a mudana. Estas intervenes so tipicamente mais curtas, menos
estruturadas, com menor base terica e so administradas por clnicos no
especializados na rea do lcool. Estas intervenes sero designadas como
intervenes breves.
O segundo tipo, as intervenes breves especializadas, foi criado como uma
condio de controlo na avaliao do tratamento tradicional, e tm sido
tipicamente avaliadas entre os indivduos que procuram ou que so incentivados
a procurar um tratamento para os problemas relacionados com o lcool. Estas
intervenes so normalmente longas, mais estruturadas, aliceradas na teoria,
e realizadas por um especialista nesta rea. As intervenes em questo sero
denominadas como tratamento de menor intensidade.
Segundo Heather (1989), as evidncias relativas eccia destes dois tipos de
intervenes breves provm de diferentes desenhos de investigao. Os estudos
que analisam as intervenes oportunistas ou as intervenes breves dos
cuidados de sade primrios comparam-nas habitualmente com uma condio
de controlo sem tratamento, enquanto os estudos que analisam as intervenes
breves especializadas comparam-nas habitualmente aos tratamentos tradicionais mais prolongados. No que respeita s comparaes entre intervenes
breves vs. tratamento tradicional, tem sido difcil comprovar a hiptese nula
(Heather 1989), visto que a ausncia de diferenas estatisticamente signicativas no comprova necessariamente uma eccia igual (Mattick & Jarvis
1994), especialmente com amostras de pequena dimenso.
Existe tambm a necessidade de distinguir entre dois nveis de actividade dentro
da classe das intervenes breves. Isto inclui as intervenes muito breves (ou
mnimas), que consistem em no mais do que um simples, mas estruturado
conselho ao doente, que no pode demorar mais do que alguns minutos (cinco),
e que se pode denominar de aconselhamento simples; e intervenes breves,
um pouco mais intensivas, com cerca de 20 a 30 minutos, e que frequentemente
envolvem a repetio de algumas sesses, o que pode ser designado como
aconselhamento breve.
O estudo Mesa Grande, uma reviso sistemtica em constante actualizao
acerca da efectividade dos diferentes tratamentos para o consumo de lcool de
risco e nocivo, e que classica a efectividade de 48 modalidades diferentes de
tratamento, revelou que as intervenes breves encabeam a lista de mtodos
de tratamento baseados na evidncia, em termos de descobertas positivas a
partir de um nmero relativamente grande de estudos de alta qualidade (Miller
& Wilbourne 2002) (ver Tabela 9.1, Captulo 9).

115

6. Eficcia das intervenes breves

6. Eficcia das intervenes breves

Existem cerca de 14 meta-anlises e/ou revises sistemticas, sobre a


investigao da efectividade das intervenes breves, utilizando objectivos e
mtodos diferentes (Bien, Tonigan & Miller, 1993; Freemantle et al., 1993;
Kahan et al. 1995; Wilk et al 1997; Poikolainen, 1999; Irvin et al 2000; Moyer
et al. 2002; DOnofrio & Degutis 2002; Berglund et al 2003; Emmen et al. 2004;
Ballesteros et al., 2004a; Whitlock et al. 2004; Cuijpers et al 2004; Bertholet
et al. 2005). Todos eles de uma ou de outra maneira, chegaram a concluses
que favorecem a efectividade das intervenes breves na reduo do consumo
de lcool at nveis de baixo risco entre indivduos com consumos de lcool de
risco e nocivos.
Na meta-anlise de Moyer et al. (2002) foram tidas em conta a populao-alvo
(pessoas que procuram ajuda e os que no procuram) e a intensidade das intervenes breves (grupo de controlo, interveno breve ou extensa). Foi calculada uma estimativa conjunta ponderando as dimenses dos efeitos
heterogneos dos estudos individuais.
Nesta meta-anlise, a comparao das intervenes breves (denidas como
aquelas que proporcionam no mximo quatro sesses de interveno) com os
grupos de controlo, nas populaes que no procuraram tratamento, encontrou
uma dimenso do efeito signicativa a favor da reduo do consumo de lcool
de 0.26 (IC95%, 0.20-0.32).

Quadro 6.1 Dimenses dos efeitos agregados das intervenes breves versus grupos de controlo
sem tratamento

Resultado

Nmero
de amostras

Dimenso
do efeitoa

Intervalo de
conana de 95%

Heterogeneidade
gl
P

Conjunto de todos os resultados relacionados com o lcool


3 meses
4
0.300**
0.082,
> 3-6 meses
11
0.144***
0.081,
> 6-12 meses
23
0.241***
0.084,
> 12 meses
5
0.129
0.007,

0.518
0.206
0.299
0.060

4.5
10.6
30.6
7.4

3
10
22
4

0.211
0.391
0.105
0.188

Consumo de lcool
3 meses
> 3-6 meses
> 6-12 meses
> 12 meses

0.945
0.222
0.323
0.412

3.6
18.5
50.8
0.8

2
10
19
1

0.164
0.048
0.000
0.381

3
11
20
2

0.669***
0.160***
0.263***
0.202

0.392,
0.098,
0.203,
0.008,

aDimenses de efeito com valores positivos signicam melhores resultados das intervenes
breves comparadas com as condies de controlo.
** P < 0.01;
*** P < 0.001.

Reproduzido de: Moyer et al. (2002).

116

117

6. Eficcia das intervenes breves


+  
   



6. Eficcia das intervenes breves

de problemas relacionados com o lcool. Os participantes do grupo de


tratamento exibiram redues signicativas no consumo semanal de lcool, no
nmero de consumos excessivos episdicos, e na frequncia de consumo
intenso em comparao com o grupo de controlo. O efeito do tratamento foi
obtido nos primeiros 6 meses da interveno e foi mantido durante o perodo
de follow-up aos 48 meses. O grupo de interveno teve ainda menos dias de
hospitalizao e menor procura do servio de urgncia.

1 +&  :  G1I    '  '  '      
Figura
6.1 Dimenso dos efeitos e intervalos de confiana de 95% para intervenes breves versus
 
  $
grupos
de controlo e consumo de lcool.
M   
-A  $
Reproduzido
a partir de: Moyer et/00/!$
al. (2002).

<   '  %  ' "'    '       ' $
("   5 
 ' "
3 5  $/00B!   -2
Outras
revises baseadas na evidncia concluram
que as intervenes breves

     
  '     '  !5 
so
efectivas. Um estudo
de Avaliao da Tecnologia Sueca (Berglund et al.
    '   "  "%   / $
2003)
concluiu que na maioria dos estudos (de intervenes breves para a
 
     

5      ' " 
 


preveno
secundria) tm sido demonstrados efeitos signicativos resultantes

  
    $    
  ' "
de
intervenes breves em seguimentos at dois anos. O efeito do tratamento
(  $/00B!         '      '
tem
a mesma magnitude que o efeito alcanado com os tratamentos mdicos
    5 
   
 # " " '     $
mais
comuns em condies crnicas. Uma reviso sistemtica australiana
(Shand et al. 2003a) concluiu que as intervenes breves oportunsticas so
2
      



efectivas
na reduo do consumo de lcool em pessoas com problemas
"  com
'      5 % 

  
  
 '   
relacionados
o lcool, mas com dependncia
de menor
gravidade.

   $  ,
 5 $ /00/!  ?C
 

  % 
   
    
Efeitos
a  
longo
prazo das  
intervenes
breves
 
!
 
: 
  
  
  ' 
no

Dois
estudos 
revelaram
efeitos
a longo 
prazo
das intervenes
breves
 



(   O 
   

5 
contexto
dos
cuidados
de # 5$
sade primrios.
estudo
de Fleming
et al. = 
(2002)
5       *%  
  5  # 5  
reporta
uma eccia de 48 meses e uma anlise de custo-benefcio do Projecto
  .  = '  # 5
 "    5 $
TrEAT
(pelas suas siglas em ingls, Trial for Early Alcohol Treatment), um estudo
    "  9
    '   "
  ' 
aleatorizado
e controlado de aconselhamento mdico breve para o tratamento
 ?C%
 "%  $   

  =    " 
 :    " 
5  
' $

118

Wutzke et al. (2002) publicou os resultados de 10 anos de follow-up das


intervenes breves para o consumo de risco e nocivo de lcool. Este estudo
comparou a eccia de trs formas de interveno, que variavam entre os 5 e
os 60 minutos de durao, com um grupo de controlo sem tratamento. Apesar
de se ter observado um efeito da interveno aos nove meses de follow-up,
esse efeito no se manteve aos dez anos, no que respeita mediana do
consumo, reduo mdia no consumo entre o ponto de partida e o perodo de
follow-up, mortalidade e diagnstico ICD 10 para a dependncia de lcool e o
uso nocivo de lcool. Entre o ponto de partida e os nove meses de follow-up,
os grupos de interveno reduziram a mediana do consumo de lcool de 324
para 208 gramas por semana, uma reduo de 116 gramas (36%), comparada
com o grupo de controlo que reduziu a mediana do consumo de lcool de 309
para 263 gramas por semana, corresponde a uma reduo de 46 gramas (15%).
Aos dez anos de follow-up, o grupo de interveno reduziu de 324 para 174g
por semana, uma reduo de 150 gramas (46%) e o grupo de controlo reduziu
de 309 para 158g, uma reduo de 151 gramas (49%). Para aumentar a
efectividade das intervenes breves a longo prazo, os prossionais de sade
podero ter de manter um acompanhamento contnuo dos padres de consumo
dos seus doentes e intervir apropriadamente se o consumo de lcool voltar a
tornar-se de risco (Stout et al. 1999).
Intervenes Breves nos cuidados de sade primrios
Cinco revises sistemticas com meta-anlises especialmente focadas na
efectividade das intervenes breves nos cuidados de sade primrios (Kahan
et al. 1995; Poikolainen, 1999; Ballesteros et al. 2004a; Whitlock et al. 2004;
Bertholet et al. 2005) concluram que as intervenes breves realizadas neste
contexto so efectivas.
A reviso mais recente (Bertholet et al. 2005) concluiu que as intervenes
breves so efectivas na reduo do consumo entre homens e mulheres aos seis
e aos doze meses que se seguem interveno. Esta reviso foi connada a
estudos levados a cabo em condies mais naturais dos cuidados de sade
primrios, excluindo os estudos que utilizaram listas de doentes, registos ou
sesses de rastreio especicamente desenhadas para o efeito, sendo portanto
mais relevante para as condies do mundo real da prtica clnica do que as
outras revises.

119

6. Eficcia das intervenes breves

6. Eficcia das intervenes breves


+  
   



A dimenso do efeito das intervenes breves mais compreensvel em termos


do Nmero Necessrio para Tratar (NNT: o nmero de consumidores de lcool
de risco e nocivo que necessita receber uma interveno breve para que um
reduza o consumo para nveis de baixo risco). A ltima estimativa do NNT para
as intervenes breves aproximadamente 8 (Moyer et al. 2002). Esta
estimativa pode ser favoravelmente comparada com o NNT do aconselhamento
para a cessao tabgica, que tem um NNT de 20, ainda que este melhore para
10 com a adio da terapia de substituio de nicotina (Silagy & Stead 2003).
Em determinado sentido, o NNT subestima a efectividade total das intervenes
breves, pois mesmo que o paciente no reduza imediatamente a bebida, isso
pode dar incio mudana, o que mais tarde se transformar num esforo activo
para parar o consumo, ou por outras palavras, ocorrer o incio de um
movimento sobre um ciclo de mudana (Prochaska & DiClemente 1986).
Intervenes Breves noutros contextos
Existe evidncia limitada sobre a efectividade das intervenes breves nos
contextos gerais hospitalares (Emmen et al 2004), mas uma forte evidncia
para a efectividade em acidentes e servios de urgncia (Monti et al. 1999;
Gentilello et al. 1999; Longabaugh et al 2001; D.Onofrio & Degutis 2002;
Crawford et al. 2004; Smith et al. 2003), e instituies educacionais (Baer et
al. 1992; Marlatt et al., 1998; Baer et al. 2001; Borsari & Carey 2000;
McCambridge & Strang 2004). Esto ainda a surgir evidncias da efectividade
do rastreio e intervenes breves baseadas na web (Kypri et al. 2004).
6.2 As intervenes breves so efectivas na reduo dos problemas
relacionados com o lcool?
Na reviso de Moyer et al. (2002), a comparao das intervenes breves (denidas como aquelas que proporcionam no mximo quatro sesses de interveno) com os grupos de controlo, nas populaes que no procuraram
tratamento, foi estimada uma dimenso do efeito signicativa a favor da reduo do consumo de lcool de 0.24 (IC95%, 0.18-0.30) no seguimento aos 612 meses (Quadro 6.1, Figura 6.2; reproduzidos de Moyer et al. 2002). Uma
dimenso do efeito igual a 0.26 equivalente a 13% de melhoria do grupo de
interveno em comparao com o grupo de controlo, e uma dimenso do efeito
de 0.24 equivale a 12% de melhoria.
Existe uma evidncia directa, proveniente de um estudo australiano efectuado
nos servios de Cuidados de Sade Primrios, de que as intervenes breves so
efectivas na reduo dos problemas relativos ao lcool (Richmond et al. 1995).
As intervenes breves salvam vidas. Comparado com o grupo de controlo, as
intervenes breves podem prevenir uma em cada trs mortes que se do entre
os consumidores de lcool problemticos (Cuijpers et al. 2004). necessrio
aconselhar, em mdia, 282 doentes para prevenir uma morte durante um ano.
Esta reduo na mortalidade considervel, o que indica que uma falha na
implementao das intervenes breves poder resultar em mortes que
poderiam ter sido prevenidas.

120

Figura 6.2 Dimenses dos efeitos e intervalos de confiana de 95% para as intervenes breves
versus
condies de controlo, nos problemas de lcool.
1 +)   :  G1I    '  '  '      
Reproduzido
de: Moyer et al. (2002).

$
M   
-A  $ /00/!$

+- 1  $    


   


  8
6.3 Para que tipo de pacientes as intervenes breves so efectivas?
A       ' 
      ' '      
A
maioria dos estudos que demonstraram a efectividade das intervenes
 #   '     # 5  
 '   
breves,
estudaram populaes de consumidores de lcool que no procuram
 ' '  B105" #
 /)05"

tratamento,
e utilizaram nveis de corte para a interveno de aproximadamente
A  $/00/!$
350g de lcool por semana para os homens e 210g para as mulheres (Moyer et
al.
2002).
0

( 5      
% ># $ )GG*!"   
Gnero
5  # 
   # 5" 5 '  
 
As
anlises de subgrupos na meta-anlise de Wilk et al. (1997) revelaram
'  
   5 "     5  $
tendncias para uma maior probabilidade de ocorrer uma moderao no
consumo
de lcool
no decorrer das intervenes para mulheres
em comparao
# 
)GGG! #     =  
   =  
com
os
homens,
embora
este
facto
no
seja
estatisticamente
signicativo.
 '  !    " 

   
   
 
5 
        '   "    $< 5 
Poikolainen
(1999) teve em conta diferentes exposies (intervenes muito

5     '   =    '   
 
breves
vs.
breves
mais
extensas) e avaliou duas medidas, o consumo de lcool
 
 
 
%1)5
R" #!  "        
e
o
valor
da
gama
glutamil-transferase
srica, em sete estudos por ele revistos.
"  $
Um efeito homogneo signicativo favoreceu as intervenes breves mais

121
109

6. Eficcia das intervenes breves

extensas para o sexo feminino (51 gramas/semana), mas baseou-se, apenas,


nos resultados de dois estudos.
Na meta-anlise de Moyer et al. (2002), e na reviso da US Preventive Services
Task Force (Whitlock et al. 2004), os homens e as mulheres parecem beneciar
de igual modo com as intervenes breves.
Ballesteros et al. (2004b) publicaram uma meta-anlise sobre intervenes breves nos cuidados de sade primrios, com nfase na sua efectividade por sexo.
Foram includos sete estudos que mostraram uma dimenso do efeito semelhante entre os sexos, no sentido da reduo do consumo de lcool, bem como
odds ratio similares entre os sexos nos indivduos que consumiam lcool abaixo
do nvel nocivo (em quatro estudos foi estimado um odds ratio para o sexo masculino de 2.32 ; IC95% = 1.78-2.93 e para o sexo feminino de 2.31; IC95%
= 1.60-3.17).
Idade
Alguns estudos tm demonstrado a eccia das intervenes breves desenhadas
para reduzir as consequncias nocivas do consumo excessivo entre estudantes
universitrios de alto-risco (Marlatt et al. 1998) e entre doentes de 18 e 19
anos com alcoolmia positiva (Monti et al. 1999) em servios de urgncia.
Embora o foco primrio destas intervenes fosse a reduo dos perigos
associados com o consumo excessivo de lcool, as redues na bebida tambm
ocorrem. Num estudo de servio de urgncia, jovens com 18 e 19 anos que se
apresentaram num departamento de urgncias depois de uma situao
relacionada com o lcool, foram aleatoriamente integrados numa sesso de
entrevista motivacional versus cuidados comuns ou de rotina. Posteriormente,
aps 6 meses de follow-up, comparativamente aos cuidados habituais, o grupo
que recebeu uma entrevista motivacional teve uma reduo signicativa na
incidncia de comportamentos como conduzir sob o efeito do lcool, violao
das regras de trnsito, e de outros problemas e leses relacionados com o lcool
(Monti et al. 1999). Um segundo estudo com adolescentes cujas idades variam
entre os 13 e os 17 anos, tambm recrutados a partir do departamento de
urgncias e distribudos aleatoriamente pelas duas condies de tratamento
anteriormente referidas, demonstrou que enquanto que os que j estavam
motivados a alterar o seu comportamento de consumo de lcool no mostraram
qualquer benefcio diferencial com a entrevista motivacional, os adolescentes
com menor motivao para mudar antes da interveno revelaram um benefcio
signicativo na reduo do comportamento de conduzir sob o efeito do lcool
(Monti et al. 2001).
Fleming e colegas (1999) estudaram o impacto do aconselhamento mdico
breve no consumo de lcool de risco e nocivo entre consumidores com idades
iguais ou superiores a 65 anos, tendo encontrado um efeito signicativo.

122

6. Eficcia das intervenes breves

Gravidez
De trs intervenes de boa qualidade de aconselhamento sobre comportamento, no contexto de cuidados primrios, dirigidas a mulheres grvidas que
faziam controlos pr-natais, duas no encontraram evidncias de um efeito
sobre o consumo de lcool (Handmaker et al. 1999; Chang et al. 1999) e uma
mostrou um possvel efeito que contudo no atingiu signicncia estatstica
(Reynolds et al. 1995).
Gravidade dos Problemas
Na meta-anlise de Moyer et al. (2002), as intervenes breves parecem ser
mais efectivas quando comparadas s condies de controlo em estudos onde
os indivduos mais afectados so excludos. Esta descoberta sugere que as
intervenes devem ser teis apenas para os indivduos com problemas de
lcool menos graves.
O estudo Fase II da OMS demonstrou que, embora no tenha existido diferena
entre o aconselhamento simples e uma interveno breve, o primeiro funciona
melhor com os doentes do sexo masculino com vivncia recente de um
problema relacionado com o lcool, enquanto a interveno breve funciona
melhor com os doentes que no tiveram qualquer problema recentemente
(Babor & Grant 1992).
As intervenes breves parecem funcionar efectivamente e de igual modo na
reduo de padres de consumo nocivos bem como no consumo nocivo em
geral (Beich et al. 2003; Whitlock et al. 2004).

6.4 Quais so os componentes da efectividade?


Todas as intervenes revelaram melhorias estatisticamente signicativas nos
resultados de qualquer intensidade sobre o lcool, e incluram no mnimo dois
ou trs elementos chave: feedback, aconselhamento, e estabelecimento de
metas. Uma vez que as intervenes mais ecazes foram as que incluram vrios
contactos, tambm proporcionaram mais assistncia e followup, em alguns
casos houve tambm adaptao dos elementos de interveno a cada
participante (Whitlock et al. 2004).
Durao das sesses
O estudo clnico da OMS sobre as intervenes breves nos cuidados de sade
primrios (Babor & Grant, 1992) envolvendo 10 pases e 1655 consumidores de
quantidades nocivas de lcool, recrutados a partir de vrias unidades de
cuidados, mostrou que, no sexo masculino, uma interveno breve de cinco
minutos baseada em 20 minutos de avaliao estruturada era to efectiva na
reduo do consumo de lcool, com melhorias concomitantes na sade, quanto
o aconselhamento mais intenso de 15 minutos.
Os cinco minutos bsicos de aconselhamento podem ser usados pelos mdicos

123

6. Eficcia das intervenes breves

mais ocupados ou por outros prossionais de sade que no tm tempo para


uma interveno mais prolongada. Os 20 minutos de avaliao que precedem
a interveno da OMS podem ser substitudos pelos resultados dos testes de
rastreio dos consumos e pelo conhecimento que o mdico tem do seu doente.
Nmero de sesses
A anlise de subgrupos na meta-anlise de Wilks et al. (1997) revelou
tendncias para uma maior probabilidade de moderao do consumo aps as
intervenes com mais do que uma sesso versus uma nica sesso, embora
tal no seja estatisticamente signicativo.
Os resultados do estudo de Poikolainen (1999), em que se comparavam
intervenes muito breves vs. breves mais extensas, mostraram que as
intervenes mais curtas (5-20min) tiveram uma dimenso do efeito
signicativa, em comparao com as condies de controlo, para o consumo de
lcool (-70 g/semana) e actividade da gama glutamil-transferase (GGT) (-9.4
U/L), mas as estimativas no foram homogneas. As intervenes breves
extensas (com vrias visitas) tiveram uma dimenso do efeito signicativa para
o consumo de lcool (-65 g/semana) mas no para a actividade da GGT,
carecendo de homogeneidade estatstica a dimenso do efeito para ambos os
resultados.
Na meta-anlise de Ballesteros et al. (2004) no foi encontrada evidncia de
uma relao dose-efeito.
Numa reviso sistemtica de estudos randomizados e controlados do Swedish
Council of Technology Assessment Health Care (Berglund et al. 2003), foram
analisadas as dimenses dos efeitos dos estudos de intervenes breves
realizadas nos cuidados de sade primrios para intervenes nicas e repetidas
(Berglund 2005). Os estudos com uma nica sesso tiveram uma dimenso do
efeito mdia de 0.19, sem evidncia de heterogeneidade entre eles (Q = 1.96,
P = 0.58), e os estudos com sesses repetidas tiveram uma dimenso do efeito
mdia de 0.61 (modelo aleatrio) com evidncia de heterogeneidade (Q =
72.10, P < 0.001). As dimenses dos efeitos dos estudos com interveno nica
versus estudos com sesses repetidas diferiram de forma signicativa (P
<0.001). Alguns estudos com vrias sesses demonstraram dimenses do efeito
grandes enquanto outros no o zeram. Estes resultados sugerem a
necessidade de desenvolver novos estudos para especicar quais os factores
que contribuem e quais os que no contribuem para os provveis efeitos
adicionais de uma segunda sesso.

6. Eficcia das intervenes breves

de substncias (Miller 1983) (um estilo de abordagem directiva, centrada na


pessoa, que ajuda o prprio a explorar e resolver a sua ambivalncia
relativamente alterao de comportamentos (Rollnick & Miller 1995)) pode
aumentar a efectividade e a relao benefcio-custo das intervenes breves. Ao
colocar em prtica as tcnicas centradas no doente para construir conana e
reduzir a resistncia, o mdico foca-se no aumento da predisposio para a
mudana (Prochaska & DiClemente 1986), na compreenso do ponto de vista
do doente, evitando ou diminuindo a resistncia e aumentando a auto-eccia
do doente e a percepo da discrepncia entre o seu comportamento actual e
o ideal (Miller & Rollnick 1991).
O estudo Mesa Grande (ver captulo 9) demonstra que a categoria do Aumento
Motivacional ocupa o segundo lugar. Apesar de existirem cinco revises
sistemticas de estudos acerca da efectividade da entrevista motivacional para
um conjunto de perturbaes aditivas (Noonan & Myers 1997; Dunn et al. 2001;
Burke et al. 2002; Burke et al. 2003; Burke et al. 2004; Tevyaw & Monti 2004)
demonstrando uma evidncia substancial de que a entrevista motivacional
uma tcnica de interveno efectiva, pouco se conhece acerca do seu modo de
funcionamento, para que tipo de doente funciona melhor ou se ou no superior
a outros mtodos de interveno. Uma meta-anlise adicional de 72 estudos
clnicos com a entrevista motivacional encontraram um efeito signicativo para
a entrevista motivacional que diminuiu ao longo do tempo, quando comparada
com o grupo de controlo (Hettemaet al. em fase de publicao). Na maioria dos
estudos, a mudana de comportamento observada depois da entrevista
motivacional manteve-se na maioria dos doentes durante um ano de follow-up,
mas o grupo de comparao alcanou o grupo de interveno ao m de algum
tempo, resultando numa diminuio gradual do efeito entre o grupo de
interveno e de controlo ao longo do tempo. Isto no exclusivo da entrevista
motivacional, mas sim um resultado comum com outras intervenes. Nos
ensaios clnicos comportamentais os grupos de controlo tendem a melhorar com
o passar do tempo.

Entrevista Motivacional
Tem sido proposto que a entrevista motivacional, originalmente desenvolvida
para preparar as pessoas para a mudana de comportamento ao nvel do uso

124

125

6. Eficcia das intervenes breves

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128

129

7. Custos e efectividade
das intervenes breves
Resumo da evidncia dos custos e efectividade das intervenes
breves
7.1. Quais so os custos de identicao e dos programas de
interveno breve?
Foi estimado que, por cada 1000 doentes abordados por um clnico
geral, custaria em mdia, por ano, 1644 na Unio Europeia, para
criar e manter um programa de identicao e interveno breve. No
existem dados disponveis que sugiram que a identicao e
intervenes breves conduzam a efeitos adversos, tais como desconforto ou insatisfao entre os doentes. Antes pelo contrrio, uma vez
que a abordagem do lcool nos cuidados de sade primrios
geralmente bem recebida pelos doentes.
7.2. Quais so os benefcios da identicao e dos programas de
interveno breves?
Os programas de rastreio e interveno breve conduzem a uma
reduo nos consumos problemticos de lcool, reduo nos
problemas produzidos pelo lcool e diminuio das mortes associadas
ao consumo. Uma estimativa muito conservadora refere que so
necessrios 385 rastreios para que haja benefcio de um doente, sendo
muito mais eciente que os rastreios para hipertenso (1250) ou
cancro do clon (3300). necessrio aconselhar oito doentes com
consumos prejudiciais de lcool para um beneciar, sendo duas vezes
mais eciente que as terapias breves para a cessao tabgica.
necessrio que 282 doentes recebam aconselhamento para prevenir
uma morte por ano. A Organizao Mundial de Sade estimou que o
aconselhamento mdico breve, com 25% de cobertura, evitaria 91
anos de doenas e mortes prematuras por 100.000 habitantes, 9% de
todas as mortes associadas ao lcool.
7.3. Qual a relao de custo-efectividade das intervenes breves?
As intervenes breves aplicadas, nos cuidados de sade primrios,
aos doentes com consumos de lcool de risco e nocivo esto entre as
mais econmicas de todas as intervenes que conduzem a ganhos
em sade, a um custo de 1960 por ano de doenas e morte prematura evitadas.

130

7. Custos e eficincia das intervenes breves

Recomendaes
1. Dever ser efectuada uma urgente reorientao de recursos ao nvel dos
cuidados de sade primrios relativamente rea do tratamento dos
problemas ligados ao lcool, com o intuito de implementar programas
visando a identicao e interveno breve nos casos de consumo de
lcool de risco e nocivo.

7.1 Quais so os custos de identificao e dos programas


de interveno breve?
A Organizao Mundial de Sade (OMS) estimou o custo e os impactos de
diferentes medidas polticas na preveno da doena e morte prematura,
medida pelo Disability Adjusted Life Years (DALYs), resultante do consumo de
lcool de risco e nocivo nos pases europeus. Deniu-se consumo de risco e
nocivo como um consumo mdio dirio de lcool puro superior a 20g na mulher
e 40g no homem. (English et al. 1995; Babor et al. 2003). Os DALYs
correspondem a uma medida sumria da sade da populao que combina
informao sobre mortalidade e custos de sade associados doena. Mede a
diferena no estado de sade entre posio actual e o que pode ser alcanado.
O estado de sade ajustado numa escala que varia de zero (para um estado
equivalente morte) a um (para um estado de sade ideal), baseado em
inquritos de sade em mais de 60 pases.
Foi estimado que por cada 1000 doentes acompanhados por um clnico geral,
seria necessrio despender em mdia 1644 por ano em toda a Unio Europeia
para instalar e manter um programa de identicao e interveno breve,
representando um custo total na Unio Europeia de cerca de 740 milhes.
importante no considerar apenas os custos nanceiros para implementar
programas de identicao e interveno breve, mas tambm os custos
potenciais em termos de desconforto e insatisfao. A reviso sistemtica para
a US Preventive Services Task Force no encontrou qualquer pesquisa que
referisse efeitos adversos associados identicao e intervenes de
aconselhamento de comportamento para o consumo de lcool (Whitlock et al.
2004). Trs ensaios de interveno de boa qualidade reportaram maiores taxas
de desistncia entre os participantes que receberam intervenes para o lcool
do que os grupos de controlo (Curry et al. 2003; Wallace et al. 1998; Senft et
al. 1997), enquanto que noutro ensaio de boa qualidade obteve-se maior
desistncia dentro do grupo de controlo (Anderson & Scott 1992). Diferentes
taxas de desistncia no afectaram os resultados visto que estas foram tratadas
analiticamente; contudo, a desistncia pode indicar desconforto ou insatisfao
com a interveno, entre outras explicaes possveis. Estes resultados
ocorreram numa minoria de ensaios e no podem ser explicados com os dados
disponveis.

131

7. Custos e eficincia das intervenes breves

7. Custos e eficincia das intervenes breves

Enquanto a negao e a resistncia so algumas vezes encontradas nas pessoas


com dependncia de lcool, os consumidores de lcool nocivo e de risco
raramente so pouco cooperantes. Pelo contrrio, a experincia adquirida a
partir de vrios estudos e programas clnicos indica que quase todos os doentes
so cooperantes, e a maioria aprecia quando os clnicos demonstram um
interesse na relao entre lcool e sade. Em geral, os doentes percepcionam
a identicao do consumo de lcool e aconselhamento breve como fazendo
parte do papel dos clnicos, e raramente pem objeces quando desenvolvido
de acordo com os procedimentos descritos neste manual.
Quais so os benefcios dos programas de identificao e interveno
breve?
Os programas de identicao e interveno breve conduzem a redues no
consumo de risco e nocivo de lcool, redues nos efeitos negativos provocados
pelo lcool e reduo nas mortes. Uma estimativa muito conservadora refere
que so necessrios 385 rastreios para que haja benefcio para um doente
(Beich et al. 2003), sendo muito mais eciente que fazer o rastreio para a
hipertenso (1250) (SHEP Cooperative Research Group 1991) ou para o cancro
do clon (3300) (Mandel et al 1993). necessrio aconselhar oito doentes com
consumo de risco e nocivo de lcool para que um possa beneciar desse
aconselhamento (Beich et al. 2003), sendo duas vezes mais eciente que a
interveno breve para a cessao tabgica (Silagy & Stead 2003).

consumidores de risco), a melhoria nas taxas a nvel populacional foi estimada


entre 4,9%-6,4% acima dos registos histricos. Alm disso, a reduo esperada
no nmero de indivduos com consumo mais pesado recebendo aconselhamento
(mas antes da melhoria nal) resultou num pequeno ganho na mdia do nvel
de incapacidade (uma melhoria de 1,3% aps ajustamento para a cobertura e
adeso).
Se
interveno
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Novo30programa
08:30:32 2005 dePage
4

breve for implementado em toda a Unio


Europeia, estima-se que uma cobertura Cde M25%
daMYpopulao
em risco poderia
Y
CM
CY CMY K
prevenir entre 512 (pases EuroB) e 1056 (pases EuroC) DALYs por milho de
pessoas por ano, a um custo entre 26 (pases EuroB) e 185 (pases EuroA)
por 100 pessoas por ano, um impacto inferior a um aumento de 25% nas
actuais taxas de imposto sobre as bebidas alcolicas, mas superior introduo
de testes aleatrios do ar expirado, restrio das vendas de bebidas alcolicas
 
  
    
e proibio de publicidade s mesmas, Figura 7.1 e Caixa 7.1.

As Intervenes breves tambm salvam vidas. Comparativamente com um


grupo de controlo, estas podem prevenir uma em cada trs mortes que ocorrem
entre os indivduos com problemas de consumo excessivo de lcool (Cuijpers et
al. 2004). Em mdia, necessrio aconselhar 282 doentes para prevenir uma
morte no perodo de um ano. Esta reduo na mortalidade signicativa e
indica que a implementao de programas de interveno breve pode prevenir
a ocorrncia de bitos.
Nas estimativas da OMS relativamente aos custos e aos impactos de diferentes
medidas polticas na preveno da doena e morte prematura, mensurveis
atravs dos Disability Adjusted Life Years (DALYs), resultantes do consumo de
risco e nocivo de lcool, as intervenes breves foram denidas como
aconselhamento mdico providenciado nos cuidados de sade primrios,
envolvendo um pequeno nmero de sesses de educao e apoio psicossocial.
As estimativas de eccia apontam para uma reduo de 22% no consumo
entre consumidores de risco (Higgins-Biddle & Babor, 1996; Moyer et al. 2002;
Babor et al. 2003), o que deslocaria toda a distribuio do consumo de risco no
sentido descendente se aplicado a toda a populao em risco (uma reduo na
prevalncia total de 35 a 50% equivalente a 14 a 18% de melhoria quando
comparado no existncia de aconselhamento). Contudo, se forem tomados
em considerao os efeitos de factores modicadores reais, incluindo a adeso
ao aconselhamento (70%) e a cobertura na populao-alvo (25% dos

132

Figura 7.1 Impacto das diferentes opes polticas (DALYs prevenido por milho de pessoas por
!
 
 

 )2%45  

 +
ano) em trs sub-regies da UE25. Fonte: Chisholm et al. (2004) (adaptado).

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133

7. Custos e eficincia das intervenes breves

7. Custos e eficincia das intervenes breves

Classificao dos pases por parte da OMS baseada nas taxas de mortalidade
Europa A

Europa B

Europa C

Mortalidade infantil
e adulta muito baixa

Mortalidade infantil
e adulta baixa

Mortalidade infantil
baixa e elevada
mortalidade adulta

ustria
Blgica
Repblica Checa
Dinamarca
Finlndia
Frana
Alemanha
Grcia
Irlanda

Chipre
Polnia
Eslovquia

Estnia
Estnia
Hungria
Letnia
Litunia

Itlia
Luxemburgo
Malta
Holanda
Portugal
Eslovnia
Espanha
Sucia
Reino Unido

-se entre as mais baratas de todas as intervenes mdicas, com o custo mdio
de 30000. Por outras palavras, se o prossional dos cuidados de sade
primrios vai iniciar uma nova actividade, fornecer uma interveno breve aos
doentes com problemas de consumo de lcool signica dar um dos melhores
cuidados de sade populao da prtica clnica, sendo melhor que gastar 10
minutos noutra qualquer actividade.

Referncias
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journal of addiction, 87, 891.900.

Num estudo realizado nos EUA, o benefcio mdio da interveno por sujeito foi
estimado em US$1151, englobando as poupanas em servios de urgncia e uso
hospitalar (US$531), e as poupanas com a criminalidade e acidentes
rodovirios (US$620). O custo mdio da interveno por sujeito foi de US$205,
representando uma relao benefcio-custo de 5.6:1. A anlise de benefcio-custo no seguimento aos 48 meses sugeriu uma reduo de $43000 em custos
futuros com cuidados de sade por cada $10000 investidos na interveno breve
(Fleming et al. 2002). A relao benefcio-custo aumentou com a incluso dos
benefcios sociais da diminuio dos acidentes rodovirios e da criminalidade.
Outro estudo nos EUA comparou a relao custo-efectividade de uma estratgia
de rastreio e interveno em consumos de risco e nocivo de lcool com outra
em que no se efectuou o rastreio (Kraemer et al. 2004). Vericou-se que o
rastreio e interveno permitiu poupanas de $300 e preveniu 0.05 anos de
doenas e mortes prematuras por homem ou mulher rastreados.
Numa anlise de custo-efectividade na Sucia, Lindholm (1998) estimou que se
10% daqueles a quem foi dado aconselhamento reduzissem o seu consumo de
lcool a longo prazo, todos os custos de tratamento seriam cobertos pela
poupana conseguida nas despesas em cuidados de sade.
Qual a relao de custo-efectividade das intervenes breves?
As estimativas da Organizao Mundial de Sade no que se refere aos custos e
impactos de diferentes medidas polticas na preveno da doena e morte
prematura pelos DALYs, resultantes do consumo de risco e nocivo de lcool,
permitem concluir que as intervenes breves nos cuidados de sade primrios
apresentam uma elevada relao benefcio-custo (1,960 por DALY prevenido
nos pases Euro A) (Chisholm et al. 2004). Estes dados so mais favorveis do
que os obtidos com as intervenes na cessao do consumo de tabaco em que
se utiliza nicotina como teraputica de substituio, com uma relao custo-efectividade de aproximadamente 2000 (Feenstra et al. 2003), encontrando-

134

Babor TF, Caetano R, Casswell S, Edwards G, Giesbrecht N, Graham K, Grube JW, Gruenewald PJ,
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7. Custos e eficincia das intervenes breves

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8. Implementao de programas
de identificao e de interveno
breve
Resumo da evidncia da Implementao de programas
de identificao e de interveno breve
8.1. Quais so as condies para o envolvimento efectivo dos
profissionais de cuidados de sade primrios na identificao e
interveno breve ao nvel dos consumos de lcool de risco e
nocivos?
O apoio um pr-requisito para os prossionais dos cuidados de sade
primrios que tm em mos doentes com problemas relacionados com
o lcool, na eventualidade de surgirem diculdades e para assegurar, de
uma maneira geral, o desenvolvimento prossional destes tcnicos.
Constata-se que os mdicos de famlia que trabalham com apoio de
outros colegas especialistas na rea do lcool sentem-se mais
motivados e seguros quando trabalham com doentes com problemas
relacionados com o lcool, conseguindo gerir um grande nmero de
doentes.
8.2. Quais so as estratgias que permitem um envolvimento
sustentado por parte dos profissionais de cuidados de sade
primrios na identificao e interveno breve nos casos de
consumos de lcool de risco e nocivos?
Proporcionar treino e apoio baseado na prtica clnica aumenta em 50%
as taxas de identicao e aconselhamento, mesmo que o suporte se
limite a uma visita prtica e apoio telefnico contnuo, enquanto facultar
apenas as orientaes parece ter pouco efeito. Oferecer formao e
materiais de apoio consulta parece ser igualmente efectivo, mas
quando estes dois procedimentos aparecem juntos a efectividade
superior. Aparentemente um apoio mais intensivo no necessariamente melhor que um de menor intensidade.
8.3. Quais so as evidncias a favor do apoio adaptado s
necessidades dos profissionais de cuidados de sade primrios
para o seu envolvimento na identificao e interveno breve
em casos de consumos de lcool de risco e nocivo?
Se o apoio prestado aos mdicos de famlia no for de encontro s suas
necessidades e atitudes, o apoio no ir funcionar e poder mesmo a
longo prazo ter um efeito negativo. Para aumentar a experincia e
efectividade destes prossionais ao nvel do trabalho com problemas
relacionados com o lcool, tanto a formao como o treino e a
existncia de uma rede de apoio so indispensveis para aumentar a
conana e o empenho.

136

137

8. Implementao de programas de identificao e de interveno breve

8.4. As entidades financiadoras dos servios de sade devem alocar


fundos para os cuidados de sade primrios desenvolverem a
sua aco em torno de programas de interveno breve para o
consumo de risco e nocivo de lcool?
Tendo em conta a relao benefcio-custo no sentido da melhoria da
sade, os nanciadores da sade devem alocar fundos para a
identicao dos problemas do lcool nos cuidados de sade primrios
de modo a reduzir o consumo de lcool de risco e nocivo.
8.5. Quais so os instrumentos disponveis para a avaliao da
adequao dos servios?
O projecto PHEPA desenvolveu um instrumento para avaliar a
adequao dos servios nos contextos de cuidados primrios no que
respeita aos consumos de lcool de risco e nocivos.

Recomendaes
1. Deve ser implementada a formao dos prossionais de cuidados de
sade primrios, em particular durante o perodo de formao
especializada.
2. A introduo de sistemas baseados na prtica, incluindo os instrumentos
de identicao, protocolos e suporte computorizado, aumenta as taxas
de identicao e de aconselhamento.
3. Os programas de formao e apoio devem ser adaptados s necessidades
e atitudes dos prossionais.
4. A possibilidade de ajuda de especialistas nesta rea pode ajudar a
aumentar a actividade dos prossionais de cuidados de sade primrios
e secundrios pois, caso ocorram diculdades, o mdico ter ao seu
dispor o apoio e a referncia a um especialista na rea da alcoologia.

8. Implementao de programas de identificao e de interveno breve

8.1 Quais so as condies para o envolvimento efectivo dos


profissionais de cuidados de sade primrios na identificao
e interveno breve para o consumo de risco e nocivo de lcool
ao nvel dos cuidados primrios?
Os mdicos de famlia relatam diculdades na gesto de problemas relacionados
com o consumo de lcool (Anderson et al. 2003). Estes prossionais so pouco
activos na procura de informaes sobre o consumo de lcool dos seus doentes,
encaram a reduo dos nveis de consumo de lcool como um assunto de menor
importncia para a sade e consideram-se pouco preparados e pouco efectivos
no aconselhamento dos seus doentes com vista diminuio dos consumos de
lcool, em comparao a outras reas preventivas, tais como a dependncia de
tabaco, controlo do peso e promoo do exerccio fsico (Saunders & Wutzke
1998).
Entre as razes citadas com maior frequncia, relativas ao escasso
envolvimento, esto a falta de tempo, formao inadequada, receio de antagonizar os doentes, a incompatibilidade percepcionada entre as intervenes
breves no lcool e o contexto de cuidados de sade primrios e a crena de
que todas as pessoas dependentes de lcool no respondem s intervenes
(Roche & Richard 1991; Roche et al. 1991; Roche et al. 1996; Richmond &
Mendelsohn 1996; McAvoy et al. 1999; Kaner et al. 1999a; Cornuz et al. 2000;
Aalto et al. 2001; Kaariainen et al. 2001).
Dados provenientes de um estudo da OMS sobre a implementao de
intervenes breves para o consumo de risco e nocivo de lcool indicam que
menos de metade dos mdicos dos cuidados de sade primrios em nove pases
geriu sete ou mais doentes com problemas de lcool no ano anterior (Anderson
et al. 2003, quadro 8.1.). Somente dois quintos receberam quatro ou mais horas
de formao e educao na rea do lcool, e s cerca de um quarto sentiram
que trabalhavam com rede de apoio para praticarem intervenes breves.
Quatro quintos dos mdicos sentiram-se seguros para realizar este tipo de
interveno, e somente um quarto se sentiu motivado para o efeito.

5. Existem argumentos nanceiros e de sade que indicam que as entidades nanciadoras dos servios de sade devem proporcionar fundos
para a implementao de programas de identicao e interveno breve
no consumo de lcool de risco e nocivo, ao nvel dos cuidados de sade
primrios.
6. A adequao dos servios para o consumo de risco e nocivo de lcool nos
cuidados de sade primrios devem ser regularmente monitorizados pelo
instrumento de avaliao desenvolvido pelo projecto PHEPA.

138

139

8. Implementao de programas de identificao e de interveno breve

8. Implementao de programas de identificao e de interveno breve

Quadro 8.1 Actividades e experincias relativamente aos problemas relacionados com o lcool dos
mdicos dos cuidados de sade primrios nos pases seleccionados

Pas

Gesto de 7
Teve 4 ou
ou mais
mais horas
doentes com de educao
problemas
na rea do
lcool
relacionados
com o lcool
no ano
anterior

Trabalha
num meio
que o
mdico
considera
ter uma
rede de
apoio

Sentiu-se
seguro no
aconselhamento dos
doentes
sobre
o consumo
de risco
e nocivo
de lcool

Sentiu-se
empenhado
no aconselhamento
aos doentes
sobre
o consumo
de lcool
de risco
e nocivo

Austrlia

44.3%

47.7%

33.0%

83.0%

28.4%

Blgica

41.9%

22.6%

36.6%

82.8%

21.5%

Canad

55.0%

53.3%

25.4%

88.8%

29.0%

Inglaterra

32.6%

46.9%

47.6%

80.8%

19.2%

Frana

57.8%

27.7%

18.7%

81.9%

33.1%

Itlia

44.0%

38.0%

20.6%

82.7%

32.7%

Nova Zelndia

39.0%

44.1%

14.3%

86.0%

29.4%

Noruega

55.4%

49.4%

29.4%

88.1%

25.6%

Portugal

54.9%

62.7%

25.9%

74.5%

27.5%

Total

46.6%

43.1%

27.1%

83.9%

27.1%

Fonte: Anderson et al. (2003).

Os mdicos que receberam mais formao na rea do lcool, e que esto a


trabalhar num contexto em que consideram ter uma rede de apoio, sentem-se
mais seguros e empenhados neste gnero de intervenes, e geriram mais
doentes com este tipo de problemas no ltimo ano (Anderson et al. 2003).
Deniu-se a existncia de rede de apoio como a presena de materiais de
aconselhamento e identicao, formao na rea do lcool e o apoio
especializado na gesto de casos difceis.
8.2 Quais so as estratgias para que os profissionais de cuidados de
sade primrios se envolvam de forma sustentada na identificao
e interveno breve do consumo de lcool de risco e nocivo?
Uma reviso sistemtica das intervenes desenhadas para envolver os
prossionais dos cuidados de sade primrios na gesto dos problemas do
lcool, utilizando a metodologia Cochrane de Prtica Efectiva e a Organizao
de Grupos de Cuidados (EPOC) (Freemantle et al. 1995; Bero et al. 2002),
descobriu em quinze programas que as intervenes baseadas na educao e

140

e na prtica clnica aumentam entre 13 e 15% o envolvimento dos mdicos dos


cuidados de sade primrios na identicao e intervenes breves quando
comparado com a prtica habitual ou com a interveno mnima (Anderson et
al. 2004a), Quadro 8.2.
Quadro 8.2 Impacto do apoio educacional com base na prtica clnica nas taxas de aconselhamento
sobre o consumo de lcool de risco e nocivo pelos mdicos dos cuidados de sade primrios

Controlo

Interveno

Taxas de Identicao

35%

46%

Taxas de Aconselhamento

27%

42%

Fonte: Anderson et al. (2004a)

A formao e a disponibilidade de materiais de apoio baseados na prtica clnica


parecem ter efectividade semelhante, aumentando esta efectividade na
presena de ambas. No h evidncia de que o apoio mais intenso seja melhor
que um menos intenso. Os programas mais promissores foram aqueles que
tiveram um foco especco no lcool e tambm os que combinaram as
intervenes educacionais com as baseadas na prtica clnica (Quadro 8.3).
Quadro 8.3 Descrio dos 15 programas1

Estudo

Interveno

Medida de resultados

Dimenso
da amostra2

Dimenso
do efeito3
(95% CI)

Unidade de anlise que mede o desempenho do prestador de cuidados


Kaner et al.
(1999b)4
Especfico
do consumo
de lcool
em
Inglaterra

Uma visita
educacional
externa
monofacetada

Rastreio de pelo menos


um doente num
perodo de
implementao de doze
semanas

C=43
I=43

0.47
(-0.38-1.32)

Uma visita
educacional
externa multifacetada e seis
contactos
telefnicos
educacionais

Rastreio de pelo menos


um doente num
perodo de
implementao de doze
semanas

C=43
I=42

1.15
(0.25-1.05)

141

8. Implementao de programas de identificao e de interveno breve

8. Implementao de programas de identificao e de interveno breve

Dimenso
da amostra2

Dimenso
do efeito3
(95% CI)

Rastreio de pelo menos


um doente num
perodo de
implementao de doze
semanas

C=320
I=213

0.82
(0.17-1.46)

Um programa de
interveno de
marketing pessoal
externo
monofacetado

Rastreio de pelo menos


um doente num
perodo de
implementao de doze
semanas

C=320
I=196

1.25
(0.63-1.86)

Workshop de
treino de um dia,
com 3 sesses de
reforo de 3 horas

Desempenho em
entrevistas mdicas
padronizadas; mdia
do processo e medidas
de contedo

C=28
I=26

0.42
(-0.33-1.17

Rastreio de pelo menos


20% dos doentes
elegveis num perodo
de implementao
de doze semanas

C=22
I=38

Aconselhamento de
pelo menos 10% dos
doentes em risco num
perodo de
implementao de doze
semanas

C=22
I=38

Rastreio de pelo menos


20% dos doentes
elegveis num perodo
de implementao de
doze semanas

C=60
I=69

Estudo

Interveno

Medida de resultados

Lock et al.
(2000a)4
Especfico
do
consumo
de lcool
em
Inglaterra

Um programa de
interveno de
telemarketing
monofacetado

Lockyer
(1996)
Especfico
do consumo
de lcool no
Canad

Gual et al. Uma visita


educacional
no
publicado4,5 externa
multifacetada e
Especfico
seis contactos
do
telefnicos
educacionais
consumo
de lcool

Pas et al.
Indito4,5
Especfico
do
consumo
de lcool

142

Uma visita
educacional
externa
multifacetada e
seis contactos
telefnicos
educacionais

Estudo

McCormick
et al.
Especfico4,5
do consumo
de lcool

Interveno

Seis contactos
telefnicos
educacionais
monofacetados

1.37
(0.12-2.61)

1.27
(0.07-2.47)

0.46
(-0.39-1.31)

Adams et
al. (1998)
Especfico
do consumo
de lcool
nos EUA

Reunies
educacionais
multifacetadas
e intervenes
orientadas para
o doente
realizadas
no consultrio

Gomel et al. Uma visita


(19984)
educativa externa
Especfico
monofacetada
do consumo
de lcool
na Austrlia

Dimenso
da amostra2

Dimenso
do efeito3
(95% CI)

Aconselhamento de
pelo menos 10% dos
doentes em risco num
perodo de
implementao de doze
semanas

C=60
I=69

0.43
(-0.35-1.21)

Rastreio de pelo menos


20% dos doentes
elegveis num perodo
de implementao de
doze semanas

C=39
I=37

0.13
(-0.79-1.35)

Aconselhamento de
pelo menos 10% dos
doentes em risco num
perodo de
implementao de doze
semanas

C=39
I=37

0.36
(-0.57-1.28)

Doente recebeu, em
mdia, aconselhamento
mdico em 15 passos,
medidos na entrevista
de sada ao doente

C=145
I=201

2.56
(1.99-3.13)

C=18427
I=26248

0.79
(0.74-0.84)

C=3807
I=6066

0.42
(0.29-0.55)

Medida de resultados

Nmero de doentes
elegveis rastreados
Nmero de doentes em
risco aconselhados pelo
CG/MF num perodo de
implementao de doze
semanas

143

8. Implementao de programas de identificao e de interveno breve

8. Implementao de programas de identificao e de interveno breve

Estudo

Dimenso
da amostra2

Dimenso
do efeito3
(95% CI)

C=18427
I=24926

1.10
(1.05-1.15)

Nmero de doentes em
risco aconselhados pelo
CG/MF durante um
perodo de implementao doze semanas

C=3807
I=6231

1.02
(0.89-1.15)

Nmero de doentes em
risco aconselhados pelo
CG/MF durante um
perodo de implementao doze semanas

C=750
I=1127

Uma visita
educativa externa
multifacetada,
e seis contactos
telefnicos
educacionais

Nmero de pacientes
em risco aconselhados
pelo CG/MF durante
doze semanas de
implementao

C=750
I=1654

Mudana
organizacional
monofacetada no
desenho de
expedientes
mdicos pr
impressos com
espaos em
branco para
anotar o consumo de lcool

Registos
completados pelos
mdicos durante um
ano aps a mudana

C=189
I=201

Interveno
organizacional
monofacetada
orientada ao
clnico; aumenta
a durao da
consulta

Proporo de registos
dos doentes com
registo do consumo de
lcool

Interveno

Medida de resultados

Uma visita
Nmero de doentes
educativa externa elegveis rastreados
multifacetada,
e 3 telefonemas
educacionais

Kaner et al.
(1999b4)
Especfico
do consumo
de lcool
em
Inglaterra

Rodney et
al. (1985)
EUA Geral

Wilson et al.
(1992)
Reino Unido
Geral

144

Uma visita
externa
educacional
monofacetada

0.27
(0.09-0.46)

0.33
(0.16-0.51)

Estudo

Interveno

Medida de resultados

Dimenso
da amostra2

Dimenso
do efeito3
(95% CI)

Wilson et al.
(1992)
Reino Unido
Geral

Interveno
organizacional
monofacetada
orientada pelo
mdico; aumenta
a durao da
consulta

Proporo de doentes
aconselhados acerca
do consumo de lcool

C=1884
I=956

0.42
(0.09-0.75)

Bonevski et
al. (1999)
Austrlia
Geral

Interveno
monofacetada
mediada pelo
doente; auditoria
e feedback;
memorandos

Doentes classificados
pelo mdico nos seus
registos como
consumidores de risco
ou nocivo de lcool

C=750
I=675

0.51
(0.22-0.80)

Borgiel et
al. (1999)
Canad
Geral

Workshop
educativo
monofacetado
com lderes de
opinio

Doentes inquiridos pelo


mdico acerca do
consumo de lcool
durante um ano depois
da interveno

C=1254
I=1141

0.26
(0.10-0.43)

Todos os estudos foram aleatorizados e controlados, excepo do de Wilson et al. (1992), que
foi controlado clinicamente.

0.88
(0.19-1.57)

C, nmero no grupo de controlo: I, nmero no grupo de interveno.

Foi aplicado o logaritmo dos odds ratio a todos os estimadores da dimenso do efeito; as propores
foram estimadas a partir dos dados de Lockyer (1996); os nmeros so dimenses do efeito com
intervalos de confiana de 95%.
3

4
Parte do Estudo de Fase III da OMS, acerca da disseminao e implementao da identificao e
de programas de intervenes breves nos cuidados de sade primrios (Anderson 1996; Monteiro
& Gomel 1998).

Dados recolhidos de uma anlise realizada em Funk et al. (2005). Fonte: Anderson et al. (2004a)

C=2910
I=1411

1.08
(0.63-1.53)

145

8. Implementao de programas de identificao e de interveno breve

8. Implementao de programas de identificao e de interveno breve

Os resultados foram semelhantes aos encontrados noutros estudos que visaram


mudar a atitude dos prestadores de cuidados de sade. Numa reviso sobre
visitas em ambulatrio que incluiu diversos componentes, incluindo materiais
escritos e conferncias, e no qual os comportamentos alvo foram maioritariamente as prticas de prescrio, foram encontrados efeitos positivos entre
15 e 68%, a favor do grupo de interveno em 12 de 13 ensaios de intervenes
combinadas (Thomson OBrien et al. 2002), particularmente para todas as
visitas em ambulatrio que combinaram uma abordagem de marketing social.
Nos trs ensaios em que as visitas externas foram comparadas a um grupo de
controlo sem interveno, a melhoria relativa variou de 24% para 50%. Na sua
reviso de intervenes para melhorar os servios clnicos preventivos nos
cuidados primrios Hulscher et al. (2002) descobriram que cinco comparaes
de educao em grupo versus grupo sem interveno mostraram mudanas
absolutas dos servios de preveno, que variaram entre -4% e +31% e catorze
comparaes de intervenes multifacetadas versus no interveno, que
revelaram mudanas absolutas dos servios de sade preventivos, variando
entre 3% e +64%.
Trs dos quinze estudos da reviso sistemtica continham dados sobre custos
e relao custo-efectividade (Quadro 8.4). Ao nvel do prossional de sade, o
custo de implementao aumentou com o aumento do nvel de apoio. Ao nvel
do doente, o custo por doente aconselhado aumentou ligeiramente com o
aumento do nvel de apoio no estudo australiano (Gomel et al. 1998), mas
diminuiu no estudo ingls (Kaner et al. 1999b). Wutzke et al. (2001) calcularam
a relao custo-efectividade dos dados australianos e calcularam que no
existiam diferenas signicativas nos custos por ano de vida ganho entre o
grupo de controlo e os grupos de apoio mnimo e mximo.

Quadro 8.4 Dados de custo-efectividade

Resultados ao nvel dos profissionais de cuidados de sade primrios


Custo por CG/MF
proporcionando
no mnimo
uma interveno
Kaner et al.
(1999b)

Lock et al.
(2000a)

146

Apenas materiais e instrues


Uma visita educativa externa
Uma visita educativa externa
e seis contactos telefnicos de suporte
Marketing postal
Telemarketing
Marketing pessoal

UK74.29
UK92.80
UK128.92
UK28.33
UK27.85
127.90

Resultados ao nvel do doente

Gomel et al.
(1998)

Kaner et al.
(1999b)

Custo por doente


aconselhado

Custo por ano


de vida ganho1

S materiais e instrues

Aus$3.51

Aus$645

Uma visita educativa externa

Aus$2.16

Aus$581

Uma visita externa educativa


e seis contactos telefnicos
de apoio

Aus$4.33

Aus$653

S materiais e instrues

UK8.19

Uma visita educativa externa

UK6.02

Uma visita educativa externa


e seis contactos telefnicos
de apoio

UK5.43

1
Dados de Wutzke et al. (2001).
Fonte: Anderson et al. (2004a)

8.3 Qual a evidncia a favor da adaptao do apoio dado a cada


pessoa para que os profissionais de cuidados de sade primrios
participem na identificao e intervenes breves ao nvel do
consumo de lcool de risco e nocivo?
Um estudo da Organizao Mundial de Sade que testa o impacto da educao
e do apoio no aumento das taxas de identicao e intervenes breves no
consumo de risco e nocivo de lcool (Funk et al. 2005) demonstrou que as
atitudes dos mdicos ao sentirem-se conantes e empenhados com o trabalho
neste mbito inuenciaram o impacto do apoio e do treino (Anderson et al.
2004b).
Os sentimentos de conana e empenho foram medidos pelas respostas dadas
na verso curta do SAAPQ Short Alcohol and Alcohol Perception Questionnaire
(Anderson & Clement 1987). A conana mede a adequao, por exemplo: I
feel I can appropriately advise my patients about drinking and its effect; e a
legitimidade, por exemplo: I feel I have the right to ask patients questions
about their drinking when necessary. O empenho mede a motivao, por
exemplo: ...pessimism is the most realistic attitude to take toward drinkers;
pela auto-estima para realizar a tarefa, por exemplo: all in all I am inclined

147

8. Implementao de programas de identificao e de interveno breve

8. Implementao de programas de identificao e de interveno breve

to feel I am a failure with drinkers; e pela satisfao prossional, por exemplo:


in general, it is rewarding to work with drinkers.
As atitudes iniciais dos mdicos condicionaram o modo como o treino, o apoio,
a identicao e as intervenes breves inuenciaram as mudanas de atitudes
subsequentes. O treino e o suporte aumentaram apenas as taxas de identicao e de intervenes breves dos mdicos que j se sentiam conantes e
empenhados, Quadro 8.5.

Quadro 8.5 Odds ratio (95% IC) do impacto do treino e apoio nas taxas de
identicao e realizao de intervenes breves na presena de nveis elevados
e baixos de segurana na baseline, e nveis elevados ou baixos de empenho na
baseline.

Confiana Inicial
Empenho Inicial

Taxas Elevadas
de Identificao

Taxas Elevadas
de Intervenes
Breves

Baixo

0.8 (0.3-1.3)

1.3 (0.5-2.1)

Alto

4.3 (2.1-6.5)

4.7 (2.3-7.1)

Baixo

1.3 (0.5-2.1)

2.1 (0.9-3.3)

Alto

3.5 (0.5-2.1)

3.4 (1.7-5.1)

Fonte: Anderson et al. (2004b)

Tanto a conana como o empenho se deterioraram ao longo do estudo. A


disponibilidade de apoio no melhorou a conana e o empenho subsequentes,
e para aqueles que j estavam inseguros e pouco empenhados, os nveis de
conana e empenho deterioraram-se, Quadro 8.6. A experincia de identicao e de intervenes breves no aumentou a conana e o empenho. Para
os indivduos que j eram inseguros, a experincia das intervenes breves s
piorou a sua conana.

Quadro 8.6 Odds ratio (95% IC) do impacto do treino e apoio, taxas elevadas
de identicao e de intervenes breves no aumento da conana e empenho
aos 6 meses de follow-up, na presena de sentimentos iniciais de conana e
empenho elevados e baixos.

148

Confiana Aumentada

Empenho Aumentado

Confiana
Inicial

Odds
Ratio (95% IC)

Empenho
Inicial

Odds
Ratio (95% IC)

Treino
e apoio

Baixo

0.2 (0.03-0.4)

Baixo

0.5 (0.1-0.9)

Alto

2.0 (0.8-3.2)

Alto

1.2 (0.4-2.0)

Taxas
Elevadas de
Identificao

Baixo

2.2 (0.5-3.9)

Baixo

0.8 (0.2-1.4)

Alto

1.1 (0.4-1.8)

Alto

1.9 (0.7-3.1)

Taxas Elevadas
de Intervenes
Breves

Baixo

0.5 (0.1-0.9)

Baixo

0.8 (0.2-1.4)

Alto

1.8 (0.7-2.9)

Alto

1.0 (0.4-1.6)

Fonte: Anderson et al. (2004b)

Assim, na ausncia de conana e empenho o impacto dos programas de base


prossional e organizacional diminui consideravelmente. Embora a importncia
de aquisio de experincia em lidar com problemas do lcool num contexto
com apoio tenha sido enfatizada como um elemento crucial para garantir o
empenho prossional para a deteco e gesto dos problemas do lcool, o
impacto de tal apoio no alcanar todo o seu potencial, a menos que se tenham
em considerao as respostas emocionais dos mdicos.

8.4 Os financiadores dos servios de sade devem alocar fundos para


o desenvolvimento de programas de identificao e intervenes
breves no consumo de lcool de risco e nocivo, ao nvel dos
cuidados de sade primrios?
O consumo de lcool de risco e nocivo uma das causas mais importantes de
incapacidade e morte prematura na Europa, originando gastos considerveis
no sector da sade e prejuzo para adultos e crianas. Apesar da elevada relao
custo-efectividade das intervenes disponveis para reduzir o consumo de
lcool de risco e nocivo, estas so pouco utilizadas pelos doentes, e raramente
se encontram integradas na prtica clnica rotineira dos clnicos.
Tem sido estimado que por cada 1.000 doentes atendidos por um mdico dos
cuidados primrios custaria em mdia 1644 por ano Unio Europeia para
iniciar e manter um programa de identicao e interveno breve. O aconselhamento mdico breve com 25% de cobertura poderia salvar 91 anos de
morbilidade e morte prematura por cada 100 000 habitantes, ou 9% de todas
as situaes de morbilidade e morte prematura causadas pelo lcool. Com um
custo anual de 1960 em morbilidade e morte prematura prevenidas, as
intervenes breves para o consumo de lcool de risco e nocivo nos cuidados
de sade primrios esto entre as intervenes mdicas mais baratas que
produzem ganhos de sade.

149

8. Implementao de programas de identificao e de interveno breve

Para combater as decincias no uso de intervenes efectivas para a reduo


do consumo de lcool de risco e nocivo, para aumentar o envolvimento do sector
da sade na oferta destas intervenes, e para reduzir o peso econmico gerado
pelo lcool no sector da sade, os nanciadores dos cuidados de sade primrios
devem assegurar que o apoio dado implementao destas recomendaes
feito de forma completa.
8.5 Quais so as ferramentas disponveis para avaliar a adequao dos
servios?
A etiologia e a histria natural das perturbaes relacionadas com o lcool so
em grande parte explicadas por factores comportamentais, ambientais e do
decurso da vida (McLellan et al. 2000; Bacon 1973; jesj 1981; Edwards 1989;
Moos et al. 1990). As perturbaes clnicas do uso de lcool podem ser descritas
como de resposta ambiental (Curran et al. 1987; Pattison et al. 1977;
Humphreys et al. 2002) pois respondem rapidamente a polticas ambientais,
tais como o preo do lcool e a regulamentao da acessibilidade ao lcool
(Bruun et al. 1975; Edwards et al. 1994; Babor et al. submetido para
publicao); tambm respondem rapidamente a intervenes (Klingemann et al.
1992; Blomqvist 1998) cujo impacto poderia ser maior na presena de polticas
ambientais efectivas. Tem sido argumentado que as intervenes sistmicas
deveriam fazer parte da resposta da sade pblica aos problemas do lcool, e
tambm deveriam estar disponveis e ser facilmente acessveis e econmicas
(Heather 1995; Humphreys & Tucker 2002); em particular, as intervenes
dirigidas a consumidores de risco e nocivo de lcool deveriam estar amplamente
disseminadas (Institute of Medicine 1990).
O projecto PHEPA desenvolveu um instrumento para avaliar a adequao dos
programas de intervenes breves no consumo de lcool de risco e nocivo
(PHEPA 2005). Este instrumento composto por cinco dimenses que podem
apoiar a implementao dos programas de interveno breve, denidos e
estruturados pela Ottawa Charter para a promoo da sade nos sistemas de
sade pblica, estruturas de apoio, competncias pessoais, aco comunitria
e cuidados de sade. Em particular, este instrumento avalia a dimenso dos
sistemas de cuidados de sade, que inclui os cinco domnios de organizao
dos cuidados de sade, apoio para a realizao de intervenes, disponibilidade
de intervenes efectivas, realizao de intervenes efectivas pelos clnicos e
experincia de intervenes efectivas por parte dos doentes.
O instrumento proporciona uma medida dos servios para gerirem o consumo
de lcool de risco e nocivo, identicando reas onde os servios podero
necessitar de desenvolvimento ou reforo, coloca disposio um mecanismo
de monitorizao dos servios ao longo do tempo; permite a partilha de
informao e exemplos prticos entre pases e regies; e oferece um mecanismo

150

8. Implementao de programas de identificao e de interveno breve

de parceria para a discusso e partilha de uma viso de gesto dos servios


que abordem o consumo de lcool de risco e nocivo.

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151

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9. Avaliao do dano provocado pelo


lcool e pela dependncia de lcool
Resumo do Captulo
Avaliao do dano provocado pelo lcool e pela dependncia de
lcool
Os doentes com consumo de lcool de risco e nocivo, e aqueles com suspeita
clnica de consumo lesivo ou dependncia podem beneciar da avaliao
adicional. Um instrumento de primeira linha o Teste de Identicao dos
Transtornos do Uso de lcool (AUDIT) de dez itens da Organizao Mundial
de Sade. Pontuaes no AUDIT iguais ou superiores a 20 so indicativas
de dependncia de lcool (embora a dependncia possa ocorrer com
pontuaes menores), e apontam para a necessidade de referenciar estes
pacientes para um especialista para avaliao diagnstica e tratamento. A
dependncia de lcool pode ser medida com o mdulo de dependncia de
lcool da Entrevista Diagnstica Internacional (CIDI). Esta entrevista
contm sete questes para medir a dependncia de lcool, em que uma
resposta positiva a quatro ou mais questes faz o diagnstico de
dependncia. Nveis elevados de GGT e de aminostransferases, TDC e VGM
so frequentemente devidos ao lcool. Visto que estes testes se realizam
rotineiramente, como parte de uma bateria de testes bioqumicos, a
presena de um nvel elevado deve alertar o clnico para um possvel
diagnstico de um consumo de lcool nocivo ou de uma dependncia de
lcool.
Abordagem dos sintomas de privao
As pessoas que esto sicamente dependentes de lcool tm elevada
probabilidade de desenvolver sndromes de privao alcolica entre 6 a 24
horas depois do consumo da ltima bebida. O diazepam recomendado
como um tratamento de primeira linha na abstinncia devido sua
efectividade e semi-vida relativamente prolongada. O regime teraputico
standard inclui doses regulares de diazepam durante dois a seis dias,
devendo ser interrompido aps o sexto dia, para evitar o risco de
dependncia.
Abordagem da Dependncia de lcool
Algumas pessoas com dependncia de lcool recuperam por si mesmas, e
nem todas as pessoas com este tipo de dependncia requerem um
tratamento especializado, embora muitas pessoas necessitem faz-lo. Os
indivduos com dependncia de lcool podem ser abordados nos cuidados
de sade primrios se: concordarem em car abstinentes mesmo quando
pensam que no so dependentes de lcool; se recusarem ser referenciados
para um centro especializado; e se no tiverem comorbilidades psiquitricas,
mdicas ou sociais graves. As pessoas com dependncia do lcool devem ser

154

155

9. Avaliao do dano provocado pelo lcool e pela dependncia de lcool

referenciadas para um tratamento especializado quando: tenham ocorrido


tratamentos prvios sem sucesso; quando existem graves complicaes
ou risco de sintomas de abstinncia moderados a graves; quando h
evidncia de comorbilidade mdica ou psiquitrica grave; e quando o
tratamento no pode ser gerido pela equipa de cuidados primrios.
Os tratamentos especializados nesta rea incluem abordagens comportamentais e farmacoterapia. O treino de competncias sociais, a abordagem
do reforo da comunidade, e a terapia comportamental conjugal esto entre
os mtodos de interveno mais efectivos, particularmente quando a sua
nfase recai na capacidade individual de parar ou reduzir o consumo atravs
da aprendizagem de competncias de auto-gesto, incremento da
motivao e do reforo do sistema de suporte pessoal. Tambm so
efectivos o acamprosato e o antagonista opiceo naltrexona. Metodologias
que visem a educao, a confrontao, o susto, o insight sobre a natureza
e as causas da dependncia alcolica, bem como a frequncia obrigatria
dos Alcolicos Annimos no so efectivas. Existe pouca evidncia no
sentido da melhoria dos resultados globais do tratamento com o
envolvimento dos doentes em diferentes tipos de tratamentos.
No claro qual o melhor modelo para a relao entre os cuidados de
sade primrios e os servios especializados, embora parea que o
tratamento integrado entre os cuidados primrios e os servios
especializados melhor do que quando os dois servios esto separados. O
follow-up pode reduzir o risco de recada e por isso importante que os
mdicos dos cuidados de sade primrios mantenham o contacto a longo
prazo com os doentes tratados para a dependncia do lcool que j no
esto em contacto com os servios especializados nesta rea.
Tal como foi descrito no Captulo 1, o objectivo destas orientaes resumir a
evidncia dos danos causados pelo uso excessivo de lcool e como realizar a
identicao e as intervenes breves para o uso de lcool de risco e nocivo nos
cuidados de sade primrios. Estas orientaes no pretendem ser um manual
para o tratamento da dependncia de lcool. Porm, este captulo descreve
brevemente a dependncia de lcool e como pode ser abordada, de modo a
que os prossionais de cuidados cuidados de sade primrios saibam o que
esperar quando doentes mais difceis so referenciados para ajuda especializada.

156

9. Avaliao do dano provocado pelo lcool e pela dependncia de lcool

O tratamento dever ser personalizado ou seja diferentes doentes tero


diferentes abordagens. necessrio identicar os problemas subjacentes e
associados, mesmo que a relao causal no seja clara. Em segundo lugar, para
desenvolver a relao e a comunicao utilizada uma entrevista de avaliao.
Se o mdico revelar empatia e cortesia para com o doente e proporcionar um
sentimento de esperana e optimismo, o doente provavelmente toma uma
postura menos defensiva, e pode aceitar mais facilmente a possibilidade de
mudana. Neste processo de partilha, o feedback por parte do mdico pode
encorajar o doente a ver a sua situao com uma nova perspectiva. A avaliao
o incio da terapia, e importante que se entendam as implicaes que isto
tem para os doentes e suas famlias. A abordagem mdica deve ser positiva
mas realista.
Os princpios da avaliao
A avaliao uma das oportunidades mais precoces que o mdico tem para
envolver e manter o doente em tratamento. O tratamento intensivo para os
problemas de lcool deve comear com uma avaliao abrangente para que
possa ser seleccionada a interveno mais apropriada. A avaliao deve ser
ajustada medida que se vo obtendo os resultados do tratamento para manter
o doente motivado. A avaliao deve conduzir a objectivos de tratamento em
comum acordo com o doente. O plano de tratamento deve basear-se na
interveno mais efectiva para o doente e no apenas no tipo de tratamento
tradicionalmente administrado. prefervel que o paciente seja informado sobre
a variedade de opes de interveno disponveis localmente e seja ajudado a
decidir conscientemente qual a interveno que melhor responde s suas
necessidades. A avaliao deve continuar ao longo do tratamento, de acordo
com a evoluo clnica do paciente face s metas de tratamento acordadas.
Este processo de avaliao deve combinar uma variedade de tcnicas de recolha
de informao sobre o doente, incluindo entrevistas clnicas, questionrios
padronizados, exames mdicos e/ou testes bioqumicos.

9.1 O propsito da avaliao

Pode ser recolhida muita informao atravs de uma entrevista aberta semi-estruturada, usando uma explorao guiada da experincia subjectiva do
doente sobre o consumo de lcool. Esta abordagem tem a vantagem de
proporcionar o envolvimento do mdico de forma pessoal e dirigida ao doente.
Ainda assim, dever manter uma estrutura objectiva evitando uma discusso
vaga e sem direco da histria do doente. A avaliao deve enfatizar a situao
actual do doente. O conhecimento de informao acerca das experincias
anteriores til na claricao de como o doente chegou sua situao actual
e as razes da manuteno de pensamentos e comportamentos desajustados.
Contudo, a avaliao deve ser orientada para a aquisio de informao que
auxilie o ajustamento do tratamento ao doente.

O propsito da avaliao
A avaliao tem duas funes importantes. Primeiro, ajudar o doente e o mdico
a partilhar a denio dos objectivos do tratamento e do plano de tratamento.

Compromisso do doente com o tratamento


O compromisso do doente pode ser visto em termos de intensidade e durao
da sua participao no tratamento. Nveis elevados de compromisso predizem

157

9. Avaliao do dano provocado pelo lcool e pela dependncia de lcool

no tratamento que por sua vez dependem das caractersticas do doente, (por
exemplo a motivao pr-tratamento, nveis de consumo de lcool pr-tratamento) e as experincias de tratamento: intensidade da relao
teraputica, percepo sobre a ajuda dos servios de tratamento, empatia do
mdico, remoo de barreiras como o transporte, e a incluso do treino de
preveno de recadas (Fiorentine et al 1999; Joe et al 1999). As caractersticas
dos mdicos e a relao teraputica so tambm cruciais para envolver o doente
no tratamento (Ritter et al 2002). A percepo do doente acerca das diferenas
entre as metas e o seu presente estado podem melhorar a motivao para a
mudana (Miller 1995). Do ponto de vista motivacional, mais efectivo
reconhecer as metas do doente que insistir num conjunto particular de metas
(Miller 1987) e pode produzir melhores resultados (Sanchez Craig 1990). Existe
tambm evidncia de que oferecer ao doente opes de escolha de tratamento
melhora a adeso ao mesmo. (Rokke et al 1999).
9.2 Mtodos de Avaliao

158

9. Avaliao do dano provocado pelo lcool e pela dependncia de lcool

usando um cut-off de 8 pontos (Barry et al. 1993). Alterando o cut-off para


mais de 11 pontos condicionou num expectvel decrscimo da sensibilidade
para 40% e num aumento da especicidade para 96%. O desempenho deste
instrumento modicou-se radicalmente quando os investigadores procuraram
classicar um problema ligado ao lcool em qualquer ponto da vida do doente.
Nestas condies, o AUDIT apresentou uma sensibilidade de 46% e 30% e uma
especicidade de 90% e 97%, usando como cut-off os 8 e os 11 pontos,
respectivamente (Barry et al. 1993). Outros investigadores mostraram que o
AUDIT teve uma sensibilidade de 63% e 93%, e uma especicidade de 96% e
96%, respectivamente, para o diagnstico de dependncia em qualquer ponto
da vida ou na actualidade (Isaacson et al. 1994). O AUDIT no mostrou um
desempenho compatvel com um teste de rastreio no estudo de Schmidt et al.
(1995). Neste estudo, o AUDIT apresentou uma sensibilidade de 38% e uma
especicidade de 95% para o diagnstico de dependncia em qualquer ponto
da vida. Estes resultados so semelhantes aos obtidos por Morton et al. (1996)
com um cut-off de 8 pontos numa populao com mais de 65 anos. Neste
estudo, o AUDIT teve uma sensibilidade de 33% e uma especicidade de 91%.
O AUDIT mostrou ainda desempenhos variveis com o sexo e a etnia dos
doentes (Steinbauer et al. 1998). Com um cut-off de 8 pontos, o AUDIT mostrou
uma sensibilidade de 70% a 92% com uma especicidade de 73% a 94%,
baseando-se a variao no sexo e na etnia.

O teste dos Transtornos do Uso do lcool como um instrumento de


avaliao
Um instrumento de primeira linha o Teste de Identicao de Transtornos do
uso de lcool de dez itens, da Organizao Mundial de Sade (Babor et al 2001)
(ver Captulo 5). O AUDIT no foi s desenhado para detectar os problemas de
lcool menos graves, como o consumo de risco de lcool de risco e nocivo, mas
tambm os problemas da dependncia de lcool. O consumo de risco de lcool
sugerido por elevadas pontuaes em trs itens, na ausncia de elevadas
pontuaes nas perguntas restantes.
Pontuaes elevadas noutros quatro itens sugerem um uso nocivo de lcool, e
altas pontuaes nos restantes trs itens implicam a presena da dependncia
de lcool. Pontuaes de 8 ou mais no AUDIT predizem um risco futuro de
envolvimento num consumo com prejuzos fsicos e sociais e a utilizao dos
cuidados de sade. Pontuaes no AUDIT que variam entre 16 e 19,
correspondem a um consumo de lcool considerado de risco nocivo, que pode
ser abordado atravs de uma interveno breve e monitorizao continuada,
estando indicada uma avaliao diagnstica adicional se o doente no responder
favoravelmente interveno ou se h suspeita de uma possvel dependncia
de lcool. Pontuaes de 20 ou mais no AUDIT indicam dependncia de lcool
e os doentes podem ter de ser referenciados para um especialista para a
conrmao do diagnstico e tratamento.

Exame Objectivo
O exame objectivo por vezes til na deteco do consumo nocivo crnico de
lcool. Para este efeito foram desenvolvidos mtodos de rastreio clnico (Babor
et al. 1985). Estes incluem a observao dos tremores das mos, a presena
de telangiectasias no rosto, e alteraes das membranas mucosas (e.g.,
conjunctivites) e cavidade oral (e.g., glossite).

As caractersticas do AUDIT como instrumento de rastreio para a dependncia


alcolica variam, por um lado com o cut-off usado para determinar resultados
positivos, por outro se o objectivo for diagnosticar essa dependncia em
qualquer momento da vida do doente ou apenas na actualidade. Por exemplo,
num estudo, o AUDIT teve uma sensibilidade de 61% e uma especicidade de
90% para a deteco de um problema relacionado com o lcool na actualidade

Hipermia Conjuntival
O tecido conjuntival ocular avaliado tendo em conta o grau de engurgitamento
e ictercia das esclerticas. O exame deve ser efectuado com luz natural pedindo
ao doente para olhar vez para cima e para baixo enquanto se puxa
respectivamente a plpebra superior para cima e a inferior para baixo. Em

A Entrevista de Diagnstico Internacional (CIDI)


A CIDI inclui uma entrevista estruturada para diagnosticar a dependncia de
lcool, Quadro 9.1 (World Health Organization 2002a).
A pontuao da dependncia de lcool (varia de 0-7) e equivalente ao nmero
de respostas positivas dadas a sete questes de sintomas (World Health
Organization 2002b). As Questes 1.1 e 6.1 no so utilizadas na pontuao.
Uma pontuao de trs considerada uma situao provvel de dependncia
de lcool e uma pontuao de quatro ou mais uma situao de dependncia de
lcool.

159

9. Avaliao do dano provocado pelo lcool e pela dependncia de lcool

condies normais deve-se observar distribuio homognea da cor branca da


esclertica. A presena de ingurgitamento capilar reecte-se na presena de
elementos vasculares com colorao tipo vinho do Porto e a ictercia pela
colorao amarelo-esverdeada da esclera.
Alterao da vascularizao da pele
melhor avaliada pelo exame da face e do pescoo. Nestas reas podem muitas
vezes ser observadas nas arterolas vasodilatadas com uma colorao
avermelhada. Outros sinais de ingesto alcolica crnica incluem a aparncia do
pescoo em pele de ganso e manchas amareladas na pele.
Tremor das Mos
Deve ser observado com os braos em extenso anterior, semiectidos nos
cotovelos, com as mos em pronao.
Tremor da Lngua
Dever-se- avaliar com ligeira procidncia da lngua, mas no excessivamente.
Hepatomegalia
As alteraes hepticas devem ser avaliadas em termos de volume e
consistncia. O aumento do volume pode ser medido em termos de nmero de
dedos abaixo do rebordo costal. A consistncia pode ser classicada como
normal, rme, dura ou ptrea.

Quadro 9.1 Entrevista Internacional de Diagnstico (CIDI) para medir a


dependncia de lcool.

1 Nos ltimos 12 meses alguma vez ter bebido ou estar "de


ressaca" interferiu com o seu trabalho na escola, trabalho ou em
casa?
1 Sim
2 No
1.1 Se sim, com que frequncia no ltimo ano?
1 Uma ou duas vezes
2 Entre 3 a 5 vezes
3 Entre 6 a 10 vezes
4 Entre 11 a 20 vezes
5 Mais de 20 vezes

160

9. Avaliao do dano provocado pelo lcool e pela dependncia de lcool

2 Nos ltimos 12 meses esteve sobre a influncia de lcool numa


situao em que se pudesse magoar como durante a conduo de
carro ou barco, usando objectos cortantes, ou armas de fogo, ou
mquinas ou outro instrumento qualquer?
1 Sim
2 No
3 Durante os ltimos 12 meses teve problemas emocionais ou
psicolgicos por consumir lcool tal como sentir-se desinteressado, deprimido, desconfiado das pessoas, paranide ou tendo
ideias estranhas?
1 Sim
2 No
4 Durante os ltimos 12 meses teve uma grande urgncia ou desejo
de beber de forma a no conseguir controlar a ingesto da
bebida?
1 Sim
2 No
5 Durante os ltimos 12 meses, teve um perodo de um ms ou mais
em que tenha passado um grande perodo a beber ou sobre o
efeito do lcool?
1 Sim
2 No
6 Durante os ltimos 12 meses, teve mais consumos do que
pretendia ou bebeu durante mais tempo do que pretendia?
1 Sim
2 No
6.1 Se sim, com que frequncia no ltimo ano?
1 Uma ou duas vezes
2 Entre 3 a 5 vezes
3 Entre 6 a 10 vezes
4 Entre 11 a 20 vezes
5 Mais de 20 vezes
7 Durante os ltimos 12 meses houve um tempo em que tinha de
beber muito mais que o habitual para obter o efeito desejado?
1 Sim
2 No

161

9. Avaliao do dano provocado pelo lcool e pela dependncia de lcool

Testes Laboratoriais

g-glutamyl transferase (GGT)


Enquanto a GGT pode aumentar na ausncia de leso heptica (Wu et al. 1976;
Majumdar et al. 1991), tambm tende a ser o primeiro teste com valores
elevados face a existncia de leso heptica induzida pela dependncia de lcool
(Rosalki 1984). Associado a alteraes nas aminotransferases, albumina e
bilirrubina e coagulao, a magnitude da elevao do teste pode ser utilizada
como indicador geral da presena e gravidade da leso heptica, apesar dos
nveis de GGT poderem diminuir nos casos de cirrose avanada. Entre 5% a
20% das pessoas dependentes com um fgado histologicamente normal
mostram um aumento de GGT, comparado com mais de 90% das pessoas
dependentes de lcool com cirrose (Wu et al. 1976; Majumdar et al. 1991;
Moussavian et al. 1985; Matsuda et al. 1993). A elevao da GGT pode tambm
ser um sinal de outras complicaes fsicas do uso do lcool: os consumidores
excessivos que tm elevados nveis de GGT tm maior probabilidade de sofrer
de hipertenso do que aqueles que bebem a mesma quantidade mas com
resultados normais de GGT (Hashimoto et al. 2001). Tem sido demonstrado que
a GGT funciona como um predictor independente da presso sangunea futura
e pensa-se que um aumento da GGT um marcador de maior susceptibilidade
para os efeitos do lcool sobre a presso arterial (Yamada et al. 1989; 1991).
Alm de detectar a patologia actual, demonstrou-se que os nveis de GGT so
predictores de morbilidade e da mortalidade futura. Ficou tambm demonstrado
que a GGT um predito de mortalidade por todas as causas em trs grandes
coortes no sexo masculino (Peterson et al. 2003; Hood et al. 1990;
Wannamethee et al.1995; Brenner et al. 1997). No estudo comunitrio de
Malm, Sucia, os valores da GGT no decil superior foram preditivos das
hospitalizaes nos 4 a 7 anos seguintes (Kristenson 1987). A GGT um
predictor do desenvolvimento subsequente de hipertenso (Miura et al 1994;
Conigrave et al 1995; Lee et al. 2002), independente do consumo de lcool na
baseline, de diabetes, e de AVC isqumico (Jousilahti et al. 2000). As mulheres
grvidas que tm valores elevados de GGT so mais susceptveis de terem
bebs com sndrome alcolica fetal (Halmesmaki et al. 1986), apesar da
sensibilidade em predizer esta condio de apenas 50% (para uma
especicidade de 80%) em mulheres grvidas que bebem mais do que 100g de
lcool por semana (Sarkola et al 2000).
A GGT utilizada regularmente (Persson & Magnusson 1989; Anton et al. 2002)
para monitorizar a resposta ao tratamento. Tipicamente uma reduo nos nveis
de GGT torna-se aparente a partir da primeira semana de reduo ou suspenso
do consumo de lcool, e ser mais signicativa pelo m do primeiro ms
(Monteiro & Masur 1986). Tipicamente os nveis da GGT reduzem para metade
do normal em 5-17 dias de abstinncia (Lamy et al 1974). A descida para
valores normais mais demorada nas pessoas dependentes, com uma semi-vida de 26 dias (Orrego et al 1985). Os nveis da GGT habitualmente sobem

162

9. Avaliao do dano provocado pelo lcool e pela dependncia de lcool

20%-30% acima do valor normal em doentes dependentes que tm recadas


(Anton et al 1996; Anton et al 2002; Irwin et al 1988).
A GGT foi empregue tanto como mtodo principal de rastreio e tambm como
um instrumento de interveno no estudo de Malm, Sucia (Kristenson 1987;
Kristenson et al 1983). Os homens de meia-idade com nveis de GGT no decil
superior foram distribudos aleatoriamente no grupo de tratamento ou no grupo
de controlo. No grupo de tratamento os homens receberam aconselhamento, e
foram informados da relao existente entre os nveis elevados da GGT e o
consumo de lcool. A cada 3 meses os resultados da GGT foram transmitidos
ao doente juntamente com uma entrevista motivacional. O grupo de interveno
apresentou uma reduo signicativa de absentismo laboral por doena e nos
dias de hospitalizao, e uma reduo no signicativa da mortalidade em
comparao com o grupo de controlo (Kristenson 1987; Kristenson et al 1983).
Do mesmo modo a GGT foi utilizada com sucesso como um componente de
rastreio e interveno no estudo de Troms, na Noruega (Nilssen 1991).
Clinicamente, o feedback dos resultados dos testes ao sangue til para motivar
os doentes a alterar o seu padro de consumo e para encorajar os doentes que
zeram progressos, apesar de nenhum estudo ter estabelecido a magnitude do
ganho quando se faz unicamente o aconselhamento.
As aminotransferases AST e ALT
A AST (previamente conhecida como SGOT, transminase glutamico-oxaloacetica) e ALT (tambm conhecida como SGPT, transaminase glutmico pirvica)
so indicadores sensveis de leso das clulas hepticas (Pratt & Kaplan 2000).
Como a GGT, as aminotransferases no aumentam com um nico episdio de
consumo excessivo de lcool (Devgun et al 1985; Nemesanszky et al 1988;
Freer & Statland 1977). As aminotransferases so menos sensveis do que a
GGT na deteco de consumos excessivos de lcool. Como a GGT, as
aminotransferases actuam quer como marcadores do consumo de lcool, quer
como indicadores de leso heptica relacionada com o consumo de lcool.
Volume Globular Mdio (VGM)
O VGM um teste que se efectua to comummente, que existe a oportunidade
de ser usado na procura oportunista de casos. Aproximadamente 3-5% dos
pacientes em ambulatrio tm valores elevados de VGM e o lcool a causa
mais comum desse facto. (Seppa et al 1996). Devido sua lenta resposta s
mudanas no consumo, o VGM geralmente inadequado como um marcador de
progresso a curto prazo (Po et al 1990; Monteiro & Masur 1986).
lcool
O lcool pode ser determinado, por rotina, no sangue, na urina ou na expirao
(Helander 2001; Eggers et al. 2002). O tempo de deteco limitado a horas,
e uma nica determinao pode no diferenciar entre um longo ou breve uso
excessivo, embora os valores elevados possam ser teis na determinao da
tolerncia ao lcool (Jones 1994; Helander 2001). O lcool dissolve-se na gua

163

9. Avaliao do dano provocado pelo lcool e pela dependncia de lcool

corporal total e o seu volume de distribuio considerado como sendo igual


gua corporal. O volume total de gua corporal depende da idade, do peso e do
gnero, e maior no homem do que na mulher (aproximadamente 50-60% do
peso corporal total no homem versus 45-55% do peso corporal na mulher) (Kyle
et al. 2001). Logo, quando um homem e uma mulher com pesos iguais e idades
aproximadas consomem a mesma quantidade de lcool, a concentrao do
lcool ser maior na mulher por ter um volume de gua corporal inferior. Cerca
de 85% do lcool que entra no corpo metabolizado no fgado por oxidao
enzimtica. Por hora so metabolizadas aproximadamente 7g de lcool, o
equivalente a uma bebida por hora.
A concentrao de lcool no sangue ou na respirao tornou-se o sistema
padro para medir as concentraes de lcool no sangue. A maioria das leis
sobre o lcool especca que seja usada a proporo de lcool no sangue para
medir o nvel de intoxicao. Os nveis de lcool no sangue (NAS) e a
concentrao de lcool no sangue, (CAS) so calculados utilizando o peso do
lcool em miligramas e o volume do sangue em decilitros. Isto resulta numa CAS
que pode ser expressa como uma proporo (i.e. 100 mg por decilitro ou 1.0 g
por litro), ou como uma percentagem (i.e. 0.10% lcool).
5-HTOL
O 5-hidroxitriptofol, um metabolito da serotonina, excretado na urina
principalmente sob a forma conjugada com o cido glucurnico. A sntese do
5-HTOL aumenta de forma dramtica aps a ingesto alcolica devido a
interaces metablicas, e o aumento dos seus nveis na urina persiste durante
algum tempo (> 5-15 horas dependendo da quantidade ingerida) aps a
ingesto ter cessado. Este efeito bioqumico pode ser usado para detectar a
ingesto alcolica recente (Helander & Eriksson 2002). Nem todos os
laboratrios de anlises clnicas tm disponvel o seu doseamento.
Etil Glucoronido (EtG)
O EtG um metabolito no voltil, hidrossolvel, estvel, directo do lcool que
pode ser detectado em vrios udos coporais, tecidos e no cabelo. O EtG pode
ser detectado logo aps a ingesto alcolica, mesmo em pequenas quantidades.
Pode determinar a ingesto at 80 horas aps a eliminao completa do lcool
do corpo (OMS/ISBRA Study on State and Trait Markers od Alcohol Use and
Dependence 1997). Nem todos os laboratrios de anlises clnicas tm
disponvel o seu doseamento.
Aductos Acetaldedo-Protena e Anticorpos
O etanol metabolizado em acetaldedo pela lcool desidrogenase, seguido da
converso em acetato pela aldedo desidrogenase. As concentraes sricas de
acetaldedo durante o metabolismo do lcool so habitualmente muito baixas
(na ordem do micromolar ou mesmo inferior). O acetaldedo pode reagir com
grupos de aminocidos livres nas protenas para produzir os aductos
acetaldedo-protena, da mesma forma que ocorre a formao de glicoprotenas

164

9. Avaliao do dano provocado pelo lcool e pela dependncia de lcool

a partir da glicose (Braun et al., 1997). A sensibilidade destes aductos como


marcadores da ingesto de lcool foi avaliada num pequeno nmero de estudos
usando diversas abordagens analticas (Sillanaukee et al. 1992; Li net al. 1993;
Hazelett et al. 1998), cujos resultados variaram entre os 20 e os 80%. Nem
todos os laboratrios de anlises clnicas tm disponvel o seu doseamento.
9.3 Abordagem da Sindrome de Privao
As pessoas que esto sicamente dependentes do lcool experimentam muitas
vezes sintomas de privao 6 a 24 horas depois da ltima ingesto. A sndrome
de privao comea medida que se vai reduzindo o NAS, e pode manifestar-se clinicamente antes do NAS chegar a zero (Yost 1996; Foy et al 1997). A
sndrome de privao geralmente auto-limitada e resolve-se sem complicaes
em 5 dias com uma interveno mnima ou mesmo sem interveno. Todavia,
isto depende do padro individual de consumo, da frequncia, durao e
quantidade. Enquanto para a maioria dos indivduos a sndrome de privao
breve e sem consequncias graves, noutras pessoas aumenta de gravidade das
primeiras 48 s 72 horas de abstinncia. O paciente torna-se mais vulnervel
ao stress psicolgico e fsico ao longo deste perodo.
Sintomas de Privao do lcool
Podem ocorrer quando a pessoa tem um NAS signicativo. O NAS no tem de
ser zero para que ocorra a sndrome de privao pois vericou-se que uma
proporo signicativa de indivduos dependentes de lcool manifesta sintomas
associados abstinncia antes do NAS atingir o nvel zero. Os cuidados a prestar
ao doente no devem ser tomados apenas com base no NAS. Devem ser
utilizadas escalas de nvel de gravidade da abstinncia de lcool para medir o
nvel dos sintomas de abstinncia de lcool do doente. A gravidade da sndroma
de privao tambm depende do nmero de bebidas consumidas por dia, do
nmero total e da gravidade dos episdios de abstinncia anteriores, do
consumo de sedativos no teraputicos e hipnticos, e da existncia de
comorbilidades.
As convulses induzidas pela abstinncia podem ocorrer de 12 a 48 horas depois
da ltima ingesto de lcool. Um doente com uma histria prvia de convulses
por abstinncia de lcool deve ser medicado com frmacos para a privao, de
preferncia com diazepam oral ou, em casos selecionados, por via endovenosa.
Alguns doentes tm alucinaes, que podem ocorrer durante qualquer estdio
da fase de abstinncia. Uma pequena percentagem de doentes em abstinncia
alcolica pode experimentar delrios durante as primeiras 24 a 48 horas de
abstinncia. O delirium tremens de longe a complicao mais grave, da
sndroma de privao, que geralmente ocorre entre 48 a 96 horas aps o ltimo
consumo de lcool, devendo ser monitorizada. Os doentes em risco de sofrer de
sndrome de Wernicke-Korsakoff devem ser tratados com 100mg de tiamina
endovenosa antes de qualquer ingesto de glucose.

165

9. Avaliao do dano provocado pelo lcool e pela dependncia de lcool

Variedade de contextos de abordagem da privao de lcool


A abordagem da sndroma de privao em casa apropriada quando no
existem sinais de privao grave, inexistncia de episdios de privao prvios,
existncia de uma rede de apoio familiar ou amigos que podem ajudar na
assistncia e vigilncia da pessoa, e inexistncia de comorbilidades mdicas ou
psiquitricas. Na abordagem em ambulatrio da abstinncia os doentes podem
frequentar um servio de sade, tipicamente de forma diria, para que se faa
a avaliao e para receberem a medicao indicada para a sndrome de
privao. Este tipo de gesto apropriado para doentes que no tm uma
privao grave bvia, ou antecedentes de sndroma de privao grave, e sem
comorbilidades mdicas ou psiquitricas conhecidas, e/ou um ambiente familiar
desfavorvel.
Diazepam
recomendado como gold standard e como tratamento de primeira linha para
a sndroma de privao devido sua semi-vida relativamente longa e sua
efectividade. Pode ser administrado em blus na dose de 20mg a cada duas
horas at ao desaparecimento dos sintomas de privao ou at o doente estar
sedado aps o que doses subsequentes so habitualmente desnecessrias.
Contudo, o regime teraputico mais frequentemente utilizado (teraputica com
horrio xo) consiste em doses regulares de diazepam durante dois a seis dias.
Pode ser iniciada com 10mg a cada seis horas durante dois dias. Caso seja
necessrio podem ser administradas duas doses adicionais de 10mg. A dose
depois reduzida de forma gradual nos dias seguintes e deve ser suspensa no
sexto dia, para evitar o risco de dependncia.
No est recomendada a administrao de lcool, barbitricos, betabloqueantes, clonidina, acamprosato e cido gama-hidroxibutirato na sndroma
de privao. O clormatiazole no est recomendado como frmaco de primeira
linha podendo ser til, contudo, nos doentes com sintomas de privao graves.
Os frmacos anticonvulsivantes no devem ser usados por rotina uma vez que
no provaram ser efectivos na preveno das complicaes da sndroma de
privao, como por exemplo nas convulses. No entanto, os anticonvulsivantes
devem estar disponveis para os doentes que tomam este tipo de medicao por
outros motivos. A administrao de sedativos major ou medicao antipsictica
deve estar reservada para os doentes com alucinaes e sintomas paranides
que ocorram durante a sndroma de privao e que apresentem resposta
insuciente teraputica convencional. A persistncia dos sintomas psicticos
sob teraputica pode necessitar de uma avaliao psiquitrica. Os frmacos
devem ser usados em conjunto com uma escala de avaliao da sndroma de
abstinncia e armazenados num local que impea o acesso do doente a eles.
Todos os doentes com sndrome de privao alcolica devem receber
diariamente tiamina e uma preparao oral multi-vitamnica durante uma
semana.

166

9. Avaliao do dano provocado pelo lcool e pela dependncia de lcool

9.4 Tratamentos no farmacolgicos da dependncia de lcool


Caractersticas dos Profissionais de sade
As caractersticas dos Prossionais de sade no tratamento dos danos
associados ao consumo de lcool tm recebido menor ateno do que outras
variveis como o tipo de interveno e os doentes. A diculdade de se estudar
a efectividade da interveno dos mdicos tem contribudo para esta falta de
investigao (Caroll 2001). Porm, existe alguma evidncia que sugere que a
efectividade da interveno mediada pelas caractersticas dos mdicos. Ter
competncias interpessoais tem estado forte e consistentemente associado a
uma elevada efectividade da interveno (Finney & Moss 2002; Najavits & Weiss
1994). Najavits et al. (2000) encontraram um efeito marcado dos diversos
estilos mdicos sobre os resultados das intervenes comportamentais. Os
doentes dos mdicos com maiores competncias interpessoais, menos
confrontativos ou mais empticos tiveram os melhores resultados (Najavits &
Weiss 1994). As diferenas na efectividade dos mdicos no foi atribuda ao
treino, orientao do tratamento ou experincia (Miller et al 1993). Quando
um estilo de apoio comparado com um confrontativo, este ltimo est
associado ao aumento da resistncia do doente e a maiores nveis de consumo
de lcool (Miller et al 1993). De facto, quanto mais o mdico confronta o doente,
mais o doente bebe. De acordo com uma meta-anlise que incluiu, mas que
no se limitou aos resultados de estudos de perturbaes por uso de
substncias, os efeitos do mdico nos resultados dos tratamentos diminuiu com
o aumento da adeso teraputica (Crits-Cristoph 1991). Os mdicos que
estabelecem uma relao prxima e de apoio com o doente, e os que mostram
empatia, tm maior probabilidade de conseguir melhores resultados. Os
mdicos devem desenvolver uma abordagem organizada para a gesto dos
doentes, mantendo registos clnicos detalhados, o que ajuda na antecipao de
diculdades e torna mais fcil a planicao e prtica de mtodos para lidar
com as situaes crticas antes de acontecerem.
Aconselhamento
O aconselhamento geral e as competncias associadas so ecazes para
orientar pessoas que tm problemas com o lcool. As competncias de
aconselhamento como a escuta e a empatia devem constituir a base de qualquer
relao teraputica. Contudo, o aconselhamento geralmente no suciente
para alterar os comportamentos de consumo de lcool, devendo ser apoiado
por tcnicas mais especcas. As duas metas principais do aconselhamento so,
em primeiro lugar, ajudar os doentes a gerir os seus problemas e para
desenvolver recursos no utilizados e aproveitar melhor as oportunidades, e, em
segundo lugar, ajudar os doentes a auto-gerirem melhor no seu dia-a-dia.
Entrevista Motivacional
um procedimento que foi introduzido por Miller e Rollnick (1991). Estes
autores denem a entrevista motivacional como um mtodo directivo centrado
no doente para aumentar a motivao intrnseca para mudar, atravs da

167

9. Avaliao do dano provocado pelo lcool e pela dependncia de lcool

explorao e resoluo de ambivalncias (Miller & Rollnick 2002). O objectivo


da entrevista motivacional direccionar o doente no sentido da motivao para
a mudana, ao elicitar motivos de mudana oriundos do prprio doente. Este
tipo de entrevista centra-se no doente, salientando que a alterao do
comportamento voluntria, sendo o prprio doente responsvel pelas suas
decises e pelos resultados da mudana de comportamento obtida. directiva,
visando a resoluo da ambivalncia. A entrevista motivacional mais um
mtodo de comunicao do que um conjunto de tcnicas, ou uma estratgia
especca. Existem evidncias que apoiam a efectividade da entrevista
motivacional por si s como um tratamento efectivo para a dependncia de
lcool. Miller e Rollnick (2002) sugerem trs processos gerais mediante os quais
a entrevista motivacional pode produzir os seus efeitos: colaborao, evocao
e autonomia. Uma relao de colaborao entre o mdico e o doente um
elemento crucial da entrevista motivacional. O mdico deve dar a entender que
se trata de uma relao de parceria que proporcione mais apoio em vez de uma
relao de persuaso ou coero. A evocao refere-se ao papel que o mdico
desempenha na elicitao de recursos e motivao para a mudana oriundos do
doente. A autonomia refere-se independncia e responsabilidade do doente
para a mudana, que deve ser rearmada e apoiada pelo mdico.
Existem quatro grandes princpios condutores subjacentes entrevista
motivacional: expressar empatia, desenvolver discrepncia, aceitar a resistncia
e apoiar a auto-eccia. Um estilo emptico de abordagem uma caracterstica
fundamental e denidora da entrevista motivacional. A empatia considerada
a pedra basilar da entrevista motivacional. A expresso da empatia refere-se a
uma atitude de aceitao e respeito para com o doente e inclui reectir sobre
as preocupaes de cada consumidor no que toca ao consumo nocivo de lcool.
Um segundo princpio geral da entrevista motivacional criar uma discrepncia
entre o comportamento actual do doente e os seus objectivos e valores globais.
A noo de desenvolver discrepncia est dirigida a esclarecer com o doente
quais os objectivos de vida mais importantes e explorar as consequncias de
continuar a beber que entram em conito com esses objectivos. A tcnica de
aceitar a resistncia est relacionada com evitar a discusso visto que
contraproducente. Em vez disso, a resistncia de um doente pode ser
reenquadrada para criar dinmica para a mudana. O ltimo princpio da
entrevista motivacional envolve o conceito de auto-eccia que se refere
crena do indivduo na sua capacidade para realizar uma tarefa especca com
sucesso.
As intervenes cognitivo-comportamentais
O termo cognitivo-comportamental refere-se a uma abordagem que engloba
vrias estratgias e tcnicas baseadas em princpios de aprendizagem,
fundamentados na ideia de que modicar e reaprender um comportamento
inuenciado pelo modo como cada pessoa se v a si mesma e os outros. A
maioria das abordagens teraputicas que tm mostrado eccia no tratamento

168

9. Avaliao do dano provocado pelo lcool e pela dependncia de lcool

das perturbaes ligadas ao lcool caem dentro da grande rbrica das


abordagens cognitivo-comportamentais (Miller & Wilbourne 2002). Com base
nas evidncias que apoiam a efectividade das intervenes cognitivo-comportamentais (procedimentos e protocolos bem articulados para a
sua aplicao, aceitao e popularidade), as intervenes cognitivo-comportamentais tm grande probabilidade de proporcionar uma base efectiva
e prtica para o tratamento do consumo nocivo e da dependncia alcolica. So
aplicadas de modo a permitir o desenvolvimento da comunicao e conana
entre o mdico e o doente, numa atmosfera emptica e sem confrontao. Estas
abordagens so compatveis com outras intervenes, como as farmacolgicas
e as tcnicas de entrevista motivacional.
Treino de Competncias
O treino de competencias e uma forma de intervencao cognitivo-comportamental. Corresponde a ensinar as pessoas competencias sociais que as
possam ajudar a funcionar sem o consumo de alcool. Existe evidncia
consistente de que o treino de competncias ajuda a reduzir o consumo de
lcool tanto a curto como a longo prazo entre os consumidores de risco e os
indivduos com dependncia de lcool. Este tipo de interveno pode ser usado
para compensar os dces de competncias que levaram utilizao de lcool
como uma estratgia de coping. Tambm tem sido ligada ao modelo de
preveno de recada de Marlatt e Gordon e pode ajudar os doentes a lidar com
situaes de alto risco (Marlatt & Gordon 1985). A prtica do treino de
competncias recomendada para os doentes que tm um elevado risco de
recada. O seu benefcio maior para os doentes que no tm as principais
competncias desenvolvidas, e deveria ser facultado a todos os doentes cujos
mdicos os percepcionam como no tendo essas importantes competncias.
Apesar de ser frequentemente difcil determinar quais so as competncias que
j se encontram desenvolvidas nos doentes sem uma avaliao apropriada,
perguntar aos doentes quais so os seus problemas e como lidam com eles
pode fazer emergir as reas em que os doentes tm menos competncias
sociais. O treino de competncias pode ser utilizado com doentes que esto
orientados para a moderao do consumo ou a abstinncia. Existem vrias
abordagens que podem ser apropriadas para uma mesma pessoa e muitas
vezes so oferecidas combinaes de abordagens de treino de competncias. A
interveno escolhida deve estar coadunada s necessidades especcas do
doente. O treino de competncias sociais e de outras estratgias de coping
requere algum compromisso por parte do doente, uma vez que estes mtodos
atingem melhores resultados quando o doente participa activamente na terapia
e continua a praticar fora deste contexto. Um elemento chave do treino de
competncias dividir o comportamento em diferentes passos, essencial para
que ocorra aprendizagem de novas formas de comportamento, uma vez que a
maioria dos comportamentos est enraizada e ocorre sem que as pessoas
saibam o que esto a fazer. O treino de competncias inclui: treino de
competncias de resoluo de problemas; treino de competncias para a

169

9. Avaliao do dano provocado pelo lcool e pela dependncia de lcool

9. Avaliao do dano provocado pelo lcool e pela dependncia de lcool

rejeio da bebida; treino da assertividade; treino de competncias


comunicacionais; treino de relaxamento; e o treino de competncias de gesto
do stress.
Auto-gesto Comportamental
uma interveno de tratamento cognitivo-comportamental. O treino de auto-gesto comportamental envolve uma srie de estratgias tais como:
auto-monitorizao, estabelecimento de limites de consumo de lcool,
identicao das situaes de consumo problemticas; e auto-recompensa por
conseguir limitar o consumo.
Materiais auto-ajuda
Estes materiais esto disponveis para apoiar os indivduos na mudana do
comportamento problemtico de consumo de lcool desde 1970 (Finfgeld 2000).
Podem ser utilizados com outras intervenes teraputicas, ou como uma
interveno independente. Existem muitos manuais de auto-ajuda disponveis
para os indivduos com problemas de lcool que desejam parar ou diminuir os
nveis de consumo sem a ajuda de prossionais (Ryder et al 1995; Sanchez
Craig 1993). Existe a evidncia de que a utilizao destes manuais est
associada a uma marcada reduo na bebida (Spivak et al 1994; Sitharthan et
al 1996). Os manuais de auto-ajuda tm sido reconhecidos como um
complemento importante nas intervenes teraputicas j que se podem dirigir
a uma poro da populao que normalmente no recebe tratamento. A
utilizao de materiais de auto-ajuda mais apropriada para os indivduos com
um consumo de lcool nocivo dos que para aqueles que sofrem de dependncia
de lcool. Os livros de auto-ajuda podem ser utilizados quando h uma
interveno prossional, visto que tal melhora as mensagens transmitidas
atravs de intervenes frente-a-frente mais formais.
Estratgias Psicossociais de preveno de recadas so efectivas na
reduo do consumo, diminuem a gravidade das recadas, e melhoram os
resultados psicossociais. A preveno de recadas funciona bem quer no
contexto de tratamento, em combinao com outros tipos de tratamento, quer
em sesses de grupo ou individuais. A durao ptima e a intensidade de
preveno da recada no so claras e podem variar de doente para doente com
diferentes problemas e necessidades. Sendo a recada um dos problemas mais
importantes para quem tenta ultrapassar os comportamentos aditivos, abordar
esta problemtica um aspecto essencial do tratamento e aquele que apresenta
maiores diculdades na rea das dependncias de substncias e lcool. A taxa
de recada no primeiro ano aps tratamento substancial, cerca de 60%,
quando se dene a recada como um retorno ao consumo problemtico de lcool
(Connors et al. 1996). A preveno de recadas visa manter a abstinncia num
longo perodo de tempo, ou a moderao do consumo de lcool, e ainda a
reduo da gravidade da recada caso ocorra.
O modelo conceptual de preveno de recadas encara a recada como uma
parte natural do processo de mudana: as recadas so oportunidades para o

170

doente entender o seu comportamento e desenvolver novas competncias para


lidar com as situaes de alto risco (Parks et al 2001). Tradicionalmente, a
preveno de recadas refere-se ao modelo de preveno de recadas
desenvolvido por Marlatt e colegas (Marlatt & Gordon 1985). Este modelo inclui
uma variedade de tcnicas cognitivas e comportamentais desenhadas para
abordar cada passo do processo de recada.
Estas abordagens incluem estratgias de interveno especcas que se focam
nos determinantes imediatos da recada, bem como em estratgias gerais de
auto-gesto focadas nos antecedentes encobertos da recada (Larimer & Marlatt
1999). Tanto as estratgias especcas como as globais classicam-se em trs
categorias principais: treino de competncias, reestruturao cognitiva e
equilbrio do estilo de vida. Tais estratgias esto desenhadas para abordar os
precursores imediatos da recada e envolve o treino de competncias de coping,
testar as expectativas de resultados positivos associadas ao consumo de lcool
e saber como lidar com as recadas. A preveno efectiva das recadas tambm
requer a abordagem de factores de recada de longo prazo.
9.5 Efectividade dos tratamentos no farmacolgicos na dependncia
de lcool
O quadro 9.1, proveniente do estudo Mesa Grande, uma reviso sistemtica, em
constante actualizao, sobre a efectividade dos tratamentos do consumo de
risco e nocivo de lcool, classica a efectividade de 48 modalidades distintas de
tratamento (Miller y Wilbourne 2002). O Mesa Grande resume a evidncia
depois de ponderar os resultados dos estudos pela sua qualidade metodolgica:
quanto mais elevada a classicao, maior a qualidade do estudo. A
classicao dos estudos tambm permitiu a atribuio de uma pontuao lgica
de resultados para cada modalidade de tratamento.
No Quadro 9.1 apresenta-se uma lista das modalidades de tratamentos
Quadro 9.1 Efectividade dos tratamentos para o consumo de lcool de risco e nocivo.

Modalidade de Tratamento PEC

Modalidade de Tratamento PEC

1.
2.
3.

390
189

34
18

8.

116
110
110

5
7
17

100

11.
12.
13.
14.

85

31

15.
16.

4.
5.
6.
7.

Interveno Breve
Melhoria Motivacional
GABA Agonista
(Acamprosato)
Reforo Comunitrio
Manual de auto mudana
(Biblioterapia)
Antagonista Opiceo
(por exemplo,
naltrexona)
Treino de
Auto-controlo
Comportamental

9.
10.

Contracto
Comportamental
Treino de Competncias
Sociais
Terapia Comportamental
Conjugal
Terapia Aversiva, Nusea
Gesto de Casos
Terapia Cognitiva
Terapia Aversiva
Sensibilizao
Terapia Aversiva, Apneica
Terapia Familiar

64

57

20

44
36
33
21

9
6
5
10

18
18
15

8
3
4

171

9. Avaliao do dano provocado pelo lcool e pela dependncia de lcool

9. Avaliao do dano provocado pelo lcool e pela dependncia de lcool

Modalidade de Tratamento

PEC

Modalidade de Tratamento PEC

17. Acupunctura
18. Aconselhamento centrado
no cliente
19. Terapia Aversiva,
Elctrica
20. Exerccio
21. Gesto do Stress
22. Antidipsotropico
- Disulfiram
23. Antidepressivos - SSRI
24. Resoluo de Problemas
25. Litio
26. Terapia de Casal no
comportamental
27. Psicoterapia de processo
grupal
28. Anlises Funcionais
29. Preveno de Recadas
30. Auto-monitorizao
31. Hipnose
32. Medicao Psicadlica

14

-1
-3
-4

18
3
3

-6
-16
-26
-32

27
15
4
7

-33

-34
-36
-38
-39
-41
-44

3
3
22
6
4
8

33. Antidipsotropico
Carbimida de Clcio
34. Placebo de ateno
35. Agonista da Serotonina
36. Tratamento Usual
37. Terapia em doze passos
38. Alcolicos Annimos
39. Medicao Anxioltica
40. Terapia Milieu
41. Antidipsotrpico
Metronidazole
42. Medicao Antidepressiva
43. Auto-confrontao
em vdeo
44. Treino de Relaxao
45. Aconselhamento
Confrontativo
46. Psicoterapia
47. Aconselhamento
Geral sobre alcoolismo
48. Educao (cassetes,
conferncias e filmes)

-52
-59
-68
-78
-82
-94
-98
-102

3
3
3
15
6
7
15
14

-103
-104

11
6

-108
-152

8
18

-183
-207

12
19

-284

23

-443

39

PEC = Pontuao de Evidncias Cumulativas.


N = Nmero total de estudos que avaliaram esta modalidade.
Fonte: Miller & Wilbourne 2002

Como demonstrado no captulo 6, as intervenes breves encabeam a lista


dos mtodos de tratamento baseado na evidncia, mesmo com as abordagens
breves de cariz motivacional removidas para uma categoria separada. Os
elevados valores das pontuaes de evidncia cumulativa (PEC) para estas duas
categorias reectem um nmero de estudos relativamente grande com uma
elevada percentagem de resultados positivos. Para alm do grande volume de
estudos conduzidos, o PEC aumentado pelo facto das intervenes breves
serem frequentemente comparadas com um grupo de controlo sem tratamento.
Devido s intervenes breves serem muitas vezes testadas com pessoas que
no procuram tratamento para os problemas de lcool (por exemplo,
identicado no contexto de cuidados de sade primrios como pessoas com
nveis de consumo de lcool de risco), o PEC diminui quando so apenas
considerados os estudos com populaes que procuram tratamento.
As abordagens de treino de competncias comportamentais, apoiadas em
ensaios clnicos, dominam a restante lista dos dez primeiros lugares de mtodos
de tratamento. Trs destes tomam uma ateno particular rede de apoio social
do doente: treino de competncias sociais, o reforo da comunidade e a terapia

172

comportamental conjugal. Dois componentes comuns e especcos da terapia


comportamental, o contracto comportamental e a auto-monitorizao, tambm
surgem nos 10 lugares do topo da lista.
A lista dos tratamentos com evidncias mais robustas aponta para alguns temas
gerais que podem caracterizar de forma mais efectiva as abordagens
comportamentais. Existe um enfse na capacidade da pessoa para parar ou
para reduzir o consumo. Por vezes isto conseguido mediante o ensino de
tcnicas de auto-gesto, outras encorajando a pessoa a utilizar os seus
capacidades naturais. Existe ainda um enfse na motivao da pessoa para a
mudana, quer atravs do aumento da motivao intrnseca, da contratualizao
de comportamentos especcos, ou do rearranjo das contingncias sociais de
modo a favorecer a mudana. Deve ser prestada particular ateno ao contexto
social e ao sistema de apoio do doente.
Os tratamentos inecazes incluem os desenhados para educar, confrontar,
assustar, promover o insight sobre a natureza e as causas da dependncia
alcolica, treino de relaxamento, psicoterapia comunitria bem como a
frequncia obrigatria dos Alcolicos Annimos.
9.6 Tratamentos Farmacolgicos para a dependncia do lcool
Como est indicado no quadro 9.1, tanto o acamprosato (Agonista GABA) como
a naltrexona (antagonista opiceo) tm revelado melhorias dos resultados
teraputicos. Nos doentes que esto motivados para fazer uma medicao,
ambos so potenciais instrumentos na preveno de recadas dos grandes
consumidores e dos dependentes. Em alguns casos, a medicao permite um
perodo crtico de sobriedade, durante o qual o doente pode aprender a viver
sem lcool e a manter a abstinncia sem a ajuda da medicao. O acamprosato
visa a reduo do consumo de lcool pela modulao da aco do glutamato no
crebro que est implicada nos sintomas de privao e nas recadas motivadas
por estmulos relacionados com experincias prvias de abstinncia. A
Naltrexona um frmaco anti-craving que reduz as hipteses de um lapso
condicionar uma recada. Actua sobre os receptores opiceos do crebro e leva
a uma reduo de alguns dos efeitos eufricos do lcool.
O acamprosato moderadamente efectivo como terapia adjuvante na reduo
do risco de recada a curto prazo. Este frmaco parece ser moderadamente
efectivo como terapia adjuvante a longo prazo (at dois anos). A administrao
do acamprosato pode ser iniciada durante a abstinncia de lcool, quando no
so observadas interaces com a medicao da abstinncia. A teraputica com
acamprosato deve ser iniciada na primeira semana aps a abstinncia. Os
pacientes que recebem tratamentos que incluem estratgias para aumentar a
adeso tm melhores resultados.

173

9. Avaliao do dano provocado pelo lcool e pela dependncia de lcool

A naltrexona uma terapia adjuvante moderadamente efectiva na reduo


do risco de recadas e do consumo de lcool a curto prazo. Esta substncia pode
ser mais efectiva na preveno de recadas dos grandes consumidores ou dos
doentes problemticos, do que na manuteno da abstinncia. O uso da
naltrexona em resposta ao craving pode ter utilidade na reduo do risco de
recadas. A terapia de competncias de coping em combinao com a naltrexona
parece ser mais efectiva do que a terapia de apoio orientada para a abstinncia
na reduo do risco de recada e no consumo de lcool. A terapia das
competncias de coping pode ajudar os doentes a lidar com os lapsos. No
entanto, a terapia de apoio com naltrexona pode produzir elevadas taxas de
abstinncia.
Actualmente no existe evidncia slida que permita escolher entre o
acamprosato e a naltrexona.
9.7 Qual o tratamento mais adequado para cada paciente?
O relatrio de 1990 do Institute of Medicine of the US National Academy of
Sciences defendeu fortemente a investigao para adaptar as teraputicas aos
doentes (Institute of Medicine 1990). Apesar de no existirem estudos acerca
do efeito da personalizao da teraputica a populaes com consumos de risco
ou nocivo de lcool que no procuram tratamento ao nvel dos cuidados de
sade primrios, o projecto MATCH foi desenhado para testar a hiptese de que
a personalizao teraputica poderia melhorar os resultados do tratamento em
contextos especializados nos doentes com dependncia de lcool e, em
particular, para testar personalizaes teraputicas delineadas com base em
resultados anteriores do mesmo gnero (Project MATCH Research Group 1993).
O ensaio utilizou trs tratamentos individuais que diferiram substancialmente
em termos loscos e prticos: (1) uma Terapia de doze sessoes de facilitacao

em doze passos desenhada para ajudar os doentes a integrar os lcoolicos


Annimos; (2) uma Terapia Cognitivo-Comportamental de 12 sesses,
desenhada para ensinar aos doentes competncias de coping para prevenir
recadas; e (3) uma Terapia de Aumento Motivacional desenhada para aumentar
a motivao e o compromisso de mudana, consistindo em quatro sesses
dadas em 12 semanas.
Um total de 1726 indivduos, com grande variabilidade das caractersticas
pessoais e severidade de problemas de lcool, foram distribudos aleatoriamente
pelos trs tratamentos em nove comunidades nos Estados Unidos da Amrica.
Os trs tratamentos foram testados em estudos paralelos em dois tipos de
contextos: consulta externa e ps-tratamento.
Foram recrutados 952 doentes de consulta externa (72% homens), e 774
doentes ps-tratamento (80% homens) imediatamente depois de um
internamento ou de um dia de tratamento hospitalar intensivo. A priori foram

174

9. Avaliao do dano provocado pelo lcool e pela dependncia de lcool

colocadas hipteses a partir de investigao prvia para predizer quais os


indivduos que responderiam melhor a cada teraputica. Foram investigadas as
seguintes caractersticas dos doentes: gravidade da relao com o lcool,
limitaes cognitivas, nvel conceptual, gnero, procura de signicado,
disposio para a mudana, gravidade clnica psiquitrica, suporte social para
beber, sociopatia, classicao tipolgica (Tipo A, Tipo B), dependncia de
lcool, raiva, personalidade antissocial, autonomia, diagnstico psiquitrico,
frequncia prvia dos Alcolicos Annimos, religiosidade, autoeccia e
funcionamento social. Foram feitas em todos os centros avaliaes de resultados
em intervalos de trs meses durante os primeiros 15 meses de follow-up. Alm
disso, foram efectuados follow-up de 39 meses nos cinco centros de consulta
externa.
Os doentes nas trs condies de tratamento revelaram grandes melhorias no
s nas quantidades de lcool ingeridas, mas tambm em muitas outras reas
do funcionamento social (Project MATCH Research Group 1997a). A frequncia
do consumo diminui 4 vezes, de 25 dias de consumo por ms antes do
tratamento para menos de 6 dias por ms depois do tratamento. O volume
ingerido diminuiu 5 vezes, de aproximadamente 15 bebidas por dia antes do
tratamento para aproximadamente trs bebidas dirias aps tratamento. Os
doentes apresentaram diminuies signicativas na depresso, nos problemas
relacionados com o lcool e no uso de outras substncias de abuso, bem como
melhorias na funo heptica. As melhorias que ocorreram durante o tratamento
foram mantidas nos 12 meses aps o m do tratamento. O follow-up aos 39
meses da amostra de doentes em ambulatrio indicou que continuavam a
manter elevadas taxas de abstinncia (Project MATCH Research Group 1998).
O principal objectivo do projecto MATCH foi determinar se a adequao do
tratamento s caractersticas do doente melhorava o resultado nal. Contudo,
das primeiras 10 variveis de ajustamento, apenas uma das suposies a priori
foi provada (doentes em ambulatrio com ausncia de problemas psicolgicos
ou com problemas psicolgicos ligeiros tiveram mais dias abstinentes durante
a maior parte do ano aps o tratamento de facilitao em doze passos do que
com a terapia cognitivo-comportamental), e foram encontradas relativamente
poucas diferenas entre os trs tratamentos (Project MATCH Research Group
1997a). Os resultados sugerem que a seleco dos doentes, pelo menos
baseados nos atributos e tratamentos estudados no projecto MATCH, no so
um pr-requisito para o sucesso do tratamento como antes se acreditava.
Uma das razes apontadas para o projecto MATCH, provavelmente um dos
ensaios clnicos psicoteraputicos de maior dimenso e com maior potncia
estatstica alguma vez realizado, no ter conrmado a hiptese de que o
resultado global do tratamento era melhor quando a teraputica era selecionada
de acordo com as caractersticas do doente foi o facto de a interveno mais
potente ter sido a prpria investigao (Stockwell 1999). aceitvel sugerir

175

9. Avaliao do dano provocado pelo lcool e pela dependncia de lcool

que, perante uma doena crnica como a dependncia alcolica, em que as


recadas podem ser encaradas como agudizaes da doena, a frequncia de
algumas sesses teraputicas durante 12 semanas iro ter um menor impacto
a longo prazo do que uma srie de entrevistas de follow-up estrategicamente
colocadas num perodo de 3 anos. Muitas das caractersticas daquilo que
considerada uma interveno motivacional efectiva esto contidas num conjunto
de entrevistas de investigao, como por exemplo, um enfse acrtico no padro
de consumo recente e seus efeitos nocivos associados, e a expectativa de que
isto se repita durante um grande perodo temporal. De facto, houve um, ainda
que ligeiro, maior tempo de contacto (5 horas) no follow-up a 3 anos do que
num dos tratamentos, a Terapia de Aumento Motivacional (Project MATCH
Research Group 1997b).
Embora a evidncia no indique que certos doentes respondem melhor a
determinados tratamentos, na prtica os mdicos adaptam o tratamento s
caractersticas do doente. Os mdicos utilizam muitas vezes critrios tais como
a gravidade da dependncia, a presena de comorbilidades ou outros problemas
como os conjugais ou a falta de apoio social para envolver os doentes no
tratamento. Ao fazer isto, os mdicos asseguram que os tratamentos oferecidos
consideram os factores associados ao problema com o lcool (Mattson 1994).
Para alm disso, o mdico pode tomar a deciso em conjunto com o doente
sobre a modalidade de tratamento. Pensa-se que se o doente contribuir na
deciso do tipo de tratamento a receber, ter maior probabilidade de participar
mais activamente no tratamento. Nesta situao os mdicos descrevem as
opes de tratamento disponveis que melhor se adequam aos vrios dces ou
problemas identicados como estando associados ao padro de consumo de
lcool do doente, chegando ambos a um acordo sobre o tratamento que pode
ser mais apropriado.
9.8 Qual o papel dos cuidados primrios na gesto da dependncia de
lcool?
Algumas pessoas com dependncia de lcool recuperam por si mesmas, e nem
todas as pessoas com este tipo de dependncia requerem um tratamento
especializado, embora muitas pessoas necessitem de o fazer (Dawson et al
2005) (ver Captulo 3). Os indivduos com dependncia do lcool podem ser
geridos nos cuidados de sade primrios: se concordarem em fazer abstinncia
mesmo quando pensam que no so dependentes de lcool; se recusarem ser
referenciados para um centro especializado; e se no tiverem comorbilidades
mdicas, psiquitricas ou sociais graves. As pessoas com dependncia do lcool
devem ser referenciadas para um tratamento especializado: quando tenham
ocorrido tratamentos prvios sem sucesso; quando existam complicaes
graves ou risco de sintomas de privao moderados a graves; quando h
evidncia de comorbilidade mdica ou psiquitrica grave; e quando o tratamento
no pode ser gerido pela equipa dos cuidados primrios.

176

9. Avaliao do dano provocado pelo lcool e pela dependncia de lcool

O melhor modelo para a articulao entre os cuidados primrios e os servios


especializados no est ainda totalmente denido. Nos Estados Unidos da
Amrica parece que a integrao dos cuidados primrios com os tratamentos de
adio do melhores resultados do que quando so praticados em separado
(Weisner et al 2001; Samet et al 2001). O follow-up pode reduzir o risco de
recada (Hilton et al 2001; Stout et al 1999), pelo que provavelmente
importante que os mdicos dos cuidados primrios mantenham contacto com
os doentes que receberam tratamento para a dependncia de lcool e que j no
esto sob os cuidados dos especialistas da rea.

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180

9. Avaliao do dano provocado pelo lcool e pela dependncia de lcool

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181

9. Avaliao do dano provocado pelo lcool e pela dependncia de lcool

Anexos
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Porque se devem oferecer programas de identificao e de


interveno breve?
Existem muitas formas de consumo de lcool que podem causar risco ou dano
individual. Estas incluem nveis elevados de consumo dirio, episdios repetidos
de consumos espordicos excessivos (binge drinking), consumo que de facto
causa danos fsicos ou mentais, e o consumo que resulta na dependncia de
lcool. O Consumo de Risco um padro de consumo de lcool que aumenta o
risco de consequncias prejudiciais para o consumidor ou para terceiros. O
Consumo Nocivo refere-se ao consumo que resulta em consequncias para a
sade fsica e mental. A Dependncia de lcool um conjunto de fenmenos
comportamentais, cognitivos e siolgicos, que se desenvolve aps repetidos
consumos de lcool. O risco relacionado com o lcool est ligado ao padro de
consumo e quantidade de consumos (ver Captulo 4). Enquanto as pessoas
com dependncia de lcool so mais susceptveis de incorrer em elevados nveis
de danos, a maior parte destes danos associados ao lcool ocorrem entre
pessoas que no so dependentes, quanto mais no seja porque so em muito
maior nmero que os consumidores. Portanto, a identicao das pessoas que
consomem lcool com vrios tipos e graus de risco constitui um grande potencial
para reduzir todos os tipos de danos relacionados com o lcool.
de grande importncia para os programas de rastreio e intervenes breves
o facto de que as pessoas que no so dependentes de lcool terem maior
facilidade em reduzir ou parar o consumo de lcool, com assistncia e esforo
apropriados, comparando com as pessoas dependentes. Uma vez desenvolvida
a dependncia, suspender o consumo de lcool mais difcil e pode requerer
tratamento especializado. A identicao do consumo de lcool entre doentes
nos cuidados de sade primrios permite inform-los sobre os riscos do uso
excessivo de lcool. A informao sobre a quantidade e frequncia do consumo
de lcool pode orientar sobre o diagnstico da actual condio do doente, e
pode alertar os mdicos para a necessidade de aconselhar aqueles cujo consumo
de lcool pode interferir adversamente com o uso de certas medicaes e com
outros aspectos do seu tratamento.
Identificao do consumo de lcool de risco e nocivo
O consumo de lcool de risco e nocivo pode ser identicado de trs modos:
Questes de Quantidade/frequncia (Q/F), que requerem que os doentes
resumam a quantidade de lcool que consomem e a frequncia com que bebem,
seja num perodo especco de tempo (por exemplo, uma semana, um ms ou
no ltimo ano), seja em termos dos seus padres de bebida tpicos ou
usuais, Figura A1.

182

183

Anexos

Anexos

Questes

Com que frequncia


bebe bebidas alcolicas?
Quantas bebidas
alcolicas consome num
dia tpico quando bebe?

Nunca

1 ou 2

Mensal- 2 4 vezes 2 3 vezes


mente ou num ms por semana
menos
3 ou 4

5 ou 6

7 ou 9

4 ou mais
vezes por
semana
10 ou mais

A verso completa do AUDIT, com dez itens, foi desenhada para identicar
o consumo de lcool de risco e nocivo no contexto dos cuidados de sade
primrios, Figura A3. O AUDIT tambm fcil de pontuar. O classicador deve
registar o nmero de cada resposta assinalada pelo doente. Todas as
pontuaes devem depois ser somadas.
AUDIT
Questes

Figura A1 Um exemplo de um questionrio de Quantidade/Frequncia.

1. Com que frequncia


consome bebidas
alcolicas?

Se um doente armar que bebe duas a trs vezes por semana, e 5 ou 6 bebidas
num dia tpico de consumo de lcool, o seu consumo mdio de 2.5 vezes 5.5,
o que equivale, aproximadamente, a 14 bebidas por semana.

2. Quando bebe, quantas


uma
bebidas alcolicas
ou duas
consome num dia normal?

trs
ou quatro

cinco
ou seis

3. Com que frequncia


consome seis bebidas
alcolicas ou mais numa
nica ocasio?

nunca

menos de
uma vez
por ms

pelo menos
uma vez
por ms

pelo menos diariamente


uma vez
ou quase
por semana diariamente

4. Nos ltimos 12 meses,


com que frequncia se
apercebeu de que no
conseguia parar de beber
bebidas alcolicas depois
de comear?

nunca

menos de
uma vez
por ms

pelo menos
uma vez
vez por ms

pelo menos diariamente


uma vez
ou quase
por semana diariamente

5. Nos ltimos 12 meses,


com que frequncia no
conseguiu cumprir
as tarefas que
habitualmente lhe exigem
por ter bebido bebidas
alcolicas?

nunca

menos de
uma vez
por ms

pelo menos
uma vez
por ms

pelo menos diariamente


uma vez
ou quase
por semana diariamente

6. Nos ltimos 12 meses,


com que frequncia
precisou de beber
bebidas alcolicas
logo de manh para
curar uma ressaca?

nunca

menos de
uma vez
por ms

pelo menos
uma vez
por ms

pelo menos diariamente


uma vez
ou quase
por semana diariamente

7. Nos ltimos 12 meses,


com que frequncia teve
sentimentos de culpa
ou remorsos por ter
bebido?

nunca

menos de
uma vez
por ms

pelo menos
uma vez
por ms

pelo menos diariamente


uma vez
ou quase
por semana diariamente

O AUDIT-C, ou seja, as trs primeiras questes do Alcohol Use Disorder


Identication Test (AUDIT), Figura A2. O AUDIT-C fcil de classicar. O
classicador deve registar o nmero de cada resposta assinalada pelo doente.
Depois so somadas as pontuaes de todas as respostas.
Questionrio AUDIT C e pontuao
Questes
1. Com que frequncia
consome bebidas
que contm lcool?
2. Quando bebe,
quantas bebidas
contendo lcool
consome num dia
normal?
3. Com que frequncia
consome seis bebidas
ou mais numa nica
ocasio?

nunca uma vez por duas a quatro duas a trs quatro ou


ms ou
vezes por
vezes por mais vezes
menos
ms
semana por semana
uma
ou duas

nunca

trs ou
quatro

menos
de uma vez
por ms

cinco
ou seis

uma vez
por ms

de sete
a nove

dez ou
mais

uma vez diariamente


por semana ou quase
diariamente

Score mximo 12 e acima de 4 (maior ou igual a 5) no homem e acima de 3 (maior


ou igual a 4) na mulher existe consumo excessivo de lcool. At esses valores
corresponde a baixo risco.

nunca

uma vez
duas a
duas a
quatro ou
por ms quatro vezes trs vezes mais vezes
ou menos
por ms
por semana por semana
de sete
a nove

dez
ou mais

Figura A2. Audit-C

184

185

Anexos

Anexos

Questes
8. Nos ltimos 12 meses,
com que frequncia no
se lembrou do que
aconteceu na noite
anterior por causa de ter
bebido?

nunca

menos de
uma vez
por ms

pelo menos
uma vez
vez por ms

pelo menos diariamente


uma vez
ou quase
por semana diariamente

9. J alguma vez ficou


ferido ou ficou algum
ferido por voc ter
bebido?

no

sim, mas
no nos
ltimos
12 meses

sim,
aconteceu
nos ltimos
12 meses

10. J alguma vez um


familiar, amigo, mdico
ou profissional de sade
manifestou preocupao
pelo seu consumo de
bebidas alcolicas ou
sugeriu que deixasse
de beber?

no

sim, mas
no nos
ltimos
12 meses

sim,
aconteceu
nos ltimos
12 meses

Nveis de risco e critrios de interveno


O Quadro A1 resume as intervenes adequadas aos diferentes nveis de risco.
Quadro A1. Intervenes baseadas nos nveis de risco, para serem adaptadas de acordo
com as avaliaes e directrizes especficas de cada pas.
Nvel de Risco
Baixo

De Risco*

Pontuao do AUDIT:
As perguntas 1 a 8 fornecem respostas numa escala de 0 a 4 pontos; e as respostas s perguntas
9 a 10 cotam-se com 0, 2 e 4 pontos. Os resultados expressam-se em valores entre 0 e 40.
Figura A3. Audit

Nocivo

Como que as questes ou os instrumentos de identificao devem ser


administrados?
Os questionrios devem ser administrados como uma entrevista oral ou como
um questionrio de auto preenchimento. Um questionrio de auto
preenchimento mais rpido, mais fcil de aplicar, compatvel com a
administrao e pontuao por computador, e pode produzir respostas mais
precisas. A aplicao por entrevista permite a claricao de respostas
ambguas, pode ser administrado a doentes com fracas competncias de leitura,
e permite a iniciao de um aconselhamento breve.
Ainda que os doentes com consumo de risco e nocivo de lcool possam ser
identicados em qualquer altura, existem no mnimo quatro situaes nas quais
a identicao pode ser realizada:

186

Como parte do registo de um novo doente;


Como parte de uma interveno de rotina;
Antes de prescrever uma medicao que interage com o lcool;
Em resposta a problemas que devem estar relacionados com o lcool.

Elevado
(dependncia de
lcool)

Critrios
Consumo
de lcool
(gramas/
semana)

<280 g/s
homens
<140 g/s
mulheres

AUDIT-C

<5 homens
<4 mulheres

AUDIT

<8

Consumo
de lcool
(gramas/
semana)

280-349 g/s
homens
140-209 g/s
mulheres

AUDIT-C

5 homens
4 mulheres

AUDIT

8-15

Consumo
de lcool
(gramas/
semana)

350 g/s
homens
210 g/s
mulheres

AUDIT

16-19
Presena de
dano

AUDIT

20
ICD-10
criteria

Intervenes

Papel do CSP

Preveno
Primria

Educao para
a Sade

Conselho
Simples

Identificao,
avaliao,
conselho breve

Conselho
simples, mais
aconselhamento breve e
monitorizao
contnua

Identificao,
avaliao,
aconselhamento
breve,
seguimento

Tratamento
Especializado

Identificao,
avaliao,
referncia,
seguimento

*Qualquer nvel de consumo em mulheres grvidas, e em pessoas menores de 16 anos, ou com


doena ou tratamentos incompatveis com o consumo de lcool.
Fonte: Anderson (1996).

187

Anexos

Quem deve receber educao sobre o lcool?


As pessoas cujo nvel de risco baixo podem beneciar da informao sobre o
consumo de lcool. Como o uso do lcool da maioria das pessoas varia com o
tempo, uma pessoa que actualmente consome lcool com baixos nveis de risco,
pode aumentar o seu consumo no futuro.
Por outro lado, a publicidade da indstria do lcool e as mensagens dos media
sobre os benefcios do consumo de lcool podem levar as pessoas abstmicas
a beberem por razes de sade, ou fazer com que os consumidores de baixos
nveis de lcool passem a beber mais. Por conseguinte, algumas palavras no
momento oportuno ou informao escrita sobre os riscos do consumo de lcool
podem prevenir no futuro o uso de lcool de risco e nocivo. Os doentes devem
tambm ser elogiados pelas suas prticas correntes de baixo-risco e lembrados
que, se beberem, devem permanecer dentro destes nveis. A informao sobre
o que constitui uma bebida padro essencial para entender estes limites (ver
Captulo 3). Pode demorar menos de um minuto a comunicar esta informao
e a perguntar se o doente tem alguma questo.
Se beber, por favor no consuma mais do que duas bebidas por dia, e
assegure-se sempre de evitar beber pelo menos dois dias da semana, mesmo
quando bebe quantidades pequenas. frequentemente til prestar ateno ao
nmero de bebidas padro que consome, ter em mente que uma garrafa de
cerveja, um copo de vinho, e uma bebida espirituosa, geralmente contm a
mesma quantidade de lcool. As pessoas que excedem estes nveis, aumentam
as hipteses de sofrerem de problemas de sade relacionados com o lcool,
como acidentes, leses, aumento da presso arterial, doenas do fgado, cancro
e doenas cardacas.
A quem deve ser prestado o aconselhamento simples?
O aconselhamento breve apropriado para pessoas cujo nvel de consumo de
risco. Este tipo de aconselhamento deve ter os cinco elementos seguintes:
Dar feedback ou retorno ao doente referindo que o seu padro de consumo de
lcool corresponde a consumo de risco. Tambm deve ser especicado o dano
identicado pelo AUDIT e os sintomas presentes do doente, pondo nfase na
gravidade da situao.
Proporcionar informao sobre os riscos especcos do consumo contnuo
de lcool em nveis de risco e nocivo.
Permitir que o paciente estabelea uma meta de modo a alterar o
comportamento de consumo de lcool.
Aconselhar sobre os limites
Muito provavelmente a maioria dos pacientes escolhe uma meta de consumo de
baixo risco. De seguida necessitam de concordar em reduzir o seu consumo de
lcool para esses limites de consumo de baixo risco.

188

Anexos

Encorajar
Os consumidores de risco no so dependentes de lcool e podem mais
facilmente mudar o seu comportamento quanto s bebidas. O prossional de
sade deve motivar o doente repetindo-lhe a necessidade de reduzir o risco e
encorajando-o a comear agora.
As seguintes tcnicas contribuem para a efectividade do conselho simples:
Ser emptico e no julgar
Os prossionais de sade devem reconhecer que os doentes muitas vezes no
esto conscientes dos riscos do consumo de lcool e no devem ser culpados
pelo seu desconhecimento. Visto que o consumo de risco geralmente no uma
condio permanente, mas um padro que muitas pessoas ocasionalmente
podem utilizar durante um determinado perodo de tempo, o mdico deve
sentir-se confortvel em aceitar essa pessoa sem julgar o seu actual
comportamento de consumo de lcool. Recorde-se que os doentes respondem
melhor se vericarem preocupao por parte do prossional, e se houver
aconselhamento no sentido da mudana. O julgar pode ter um efeito
contraproducente face ao conselho emitido, e quem o d pode ser rejeitado.
Ser directivo
Os prossionais de sade tm uma autoridade especial devido aos seus
conhecimentos e formao. Os doentes normalmente respeitam-nos por estes
conhecimentos. Para beneciarem desta vantagem os prossionais devem ser
claros e objectivos quando comunicam aos doentes que estes esto a beber
acima dos limites. Os doentes reconhecem que h uma sincera preocupao
com a sua sade e que esse facto justica os conselhos bem fundamentados
para interromper ou suspender o consumo de lcool.
Evitar a negao
Algumas vezes os doentes no esto prontos a mudar o seu comportamento de
ingesto de lcool. Alguns doentes podem negar que bebem demasiado e assim
resistir a qualquer sugesto de que devem reduzir o consumo. Para ajudar os
doentes que ainda no esto preparados para mudar, devemos estar seguros de
que falamos com rmeza sem sermos confrontativos. Evite ameaar ou utilizar
palavras pejorativas como alcolico, em vez disso motive o doente dando-lhe
informao e expressando preocupao. Se os resultados do rastreio indicam
um nvel elevado de consumo ou um problema relacionado com o lcool, utilize
essa informao para pedir ao doente que explique a discrepncia entre o que
o prossional de sade diz e a sua prpria percepo da situao. Ento, estar
numa posio de sugerir que a forma como o utente percepciona o problema
pode no ser a mais adequada e o prprio estar mais receptivo a aceitar uma
outra perspectiva do problema e car menos resistente possibilidade de
reduzir os seus consumos.

189

 

 , 
 
  
 



 


  

 


 4
,
 

 
  

 
,  
  >


,
 8
   >
 
 
Anexos

 

 
 
 

 
    "
  
 

Anexos

Facilitar
Uma vez que o objectivo de proporcionar um conselho simples facilitar a
alterao do comportamento do doente, essencial que o mesmo participe
activamente no processo. No suciente dizer apenas ao doente o que deve
fazer, mais efectivo fazer com que participe num processo de tomada de
decises conjuntas. Isto signica questionar sobre as razes do consumo e
salientar os benefcios pessoais que se podem obter por no beber ou beber
dentro de nveis de baixo risco. de importncia crtica que o doente opte por
uma meta de consumo de baixo risco ou de deixar de consumir e que, no nal
deste processo, aceite tentar alcanar o objectivo.

Existem trs elementos essenciais do aconselhamento breve:


! 
   
  
C
Dar conselhos breves
=" !
% 

  

  
Uma
boa forma de comear o aconselhamento breve seguir os mesmos
  
  
 





 
procedimentos
descritos anteriormente para o conselho simples para iniciar uma
  

 

  



discusso
sobre o lcool. Neste caso o doente informado de que os resultados
  
do
rastreio indicam um!

 )+)
 

 %2!
consumo actual de lcool nocivo. Os prejuzos especcos
 
 ? 
  + 

$  
 
(identicados a partir do AUDIT e dos sintomas do doente) devem ser realados,
e 

   
$
a gravidade da situao enfatizada.
!*$!
    !   
Avaliao e adaptao do aconselhamento Fase de Mudana
 

,


  

 
As fases de mudana representam um processo que descreve como as pessoas
  
 !
 
$ 
8>%
pensam sobre, iniciam e mantm um novo padro de comportamento saudvel.
 



 
 
    /  

As cinco fases resumidas na Caixa A1 correspondem a um elemento especco

 ?
 
 
,

S@

da interveno breve. Um dos modos mais simples de avaliar a prontido de um
@T


 
,   S.
 
doente para a mudana do seu comportamento de ingesto de lcool utilizar


   
,
KT)

 
  

A Rgua da Prontido, na qual pedido ao doente que classique numa escala

 +
de 1 a 10, Quo importante para si mudar o seu padro de consumo de
lcool? (em que o 1 signica no importante e 10 muito importante).

Seguimento
O seguimento peridico de cada doente essencial para a prtica clnica slida.
Uma vez que os indivduos que tm consumos de lcool de risco no tm ainda
histria de danos causados pelo lcool, o seu seguimento nem sempre requer
servios urgentes e/ou dispendiosos. Contudo, o seguimento deve ser
programado conforme o grau de risco percepcionado, para assegurar que o
doente possa alcanar as suas metas. Se um doente est a ser bem-sucedido,
deve ser proporcionado um forte encorajamento, caso contrrio, o prossional
de sade deve considerar o aconselhamento breve ou referenciar o doente para
uma avaliao de diagnstico.

E  G


 
No Importante
Muito Importante

Quais os doentes indicados para o Aconselhamento Breve?


Esto indicados os doentes cujo nvel de risco seja nocivo. O objectivo do
aconselhamento breve reduzir o risco de danos resultantes de um consumo
excessivo de lcool. Como o doente pode j ter experimentado danos, o
aconselhamento breve inclui a obrigao de informar o doente que esta aco
necessria para prevenir problemas de sade relacionados com o lcool.
O aconselhamento breve um processo sistemtico directivo que se baseia
numa rpida avaliao, rpido envolvimento do doente e implementao
imediata de estratgias de mudana. Difere do aconselhamento simples visto
que a meta proporcionar ferramentas ao doentes que levem mudana das
atitudes bsicas e gerir uma variedade de problemas subjacentes. Ainda que o
aconselhamento breve utilize os mesmos elementos bsicos do aconselhamento
simples, o seu objectivo requer mais contedo e, portanto, mais tempo do que
o conselho simples. Alm disso, os prossionais de sade que se comprometem
em tal aconselhamento beneciariam de formao em escuta emptica e na
entrevista motivacional. Tal como o conselho simples, o objectivo do
aconselhamento breve reduzir o risco de danos resultantes do consumo
excessivo de lcool. Como o doente pode j ter experimentado algum tipo de
dano, existe ainda uma obrigao de inform-lo de que esta interveno
necessria para prevenir problemas de natureza mdica associados ao lcool.

190

Pr-contemplao
Contemplao
Actores
;"  6  %
Os doentes que se encontram no extremo inferior da escala so identicados
como pr-contemplativos. Todos aqueles que se posicionam no meio da escala
(4-6) esto em contemplao, e por ltimo todos os que esto no extremo
superior da escala (7-10) devem ser considerados prontos para agirem, da a
designao de aco. Se o doente est na fase de pr-contemplao, ento a
sesso de aconselhamento deve-se focar mais no feedback de modo a motivar
o doente para passar aco. Caso o doente esteja a pensar sobre passar
aco mas ainda ambivalente (etapa de contemplao), a nfase deve recair nos
benefcios de passar aco, nos riscos de atrasar a deciso, e como dar os
primeiros passos. Se o doente j se sente preparado para agir, ento o mdico
deve-se focar mais no estabelecimento de objectivos com o doente e em
assegurar que este se compromete a diminuir os nveis de consumo de lcool.




Composite

191

Anexos

Anexos

Caixa A1 As fases de mudana e os elementos da interveno breve


associados
Elementos da interveno
breve que devem ser
enfatizados

Fase

Definio

Pr-contemplao

O consumidor de risco ou
nocivo de lcool no
considera mudar num
futuro prximo, e pode
no conhecer as actuais
ou potenciais
consequncias da
manuteno do consumo
nos nveis actuais

Feedback acerca dos


resultados do rastreio e
Informao acerca dos danos
causados pelo consumo de
lcool

Contemplao

O consumidor pode estar


consciente das
consequncias do
consumo mas est
ambivalente no que
concerne mudana

Enfatizar os benefcios da
mudana, dar Informao
acerca dos problemas
relacionados com o lcool, os
riscos em protelar a mudana,
e discutir a forma de escolha
de um objectivo

Preparao

O consumidor j decidiu
mudar e planeia passar
aco

Discutir como escolher um


Objectivo, Aconselhar e
Encorajar

Aco

O consumidor comeou a
reduzir o consumo ou
parou mesmo de beber
mas a mudana ainda no
se tornou permanente

Rever o aconselhamento,
Encorajar

Manuteno

O consumidor encontra-se
em nveis de consumo
moderados ou mesmo em
abstinncia de forma
relativamente permanente

Encorajar

Seguimento
Desde o incio do processo que se deve integrar no plano de aconselhamento
breve a manuteno de estratgias para proporcionar apoio, feedback, e
assistncia no processo de estabelecimento, atingimento e manuteno de
metas realistas. Isto inclui ajudar o doente a identicar factores de recadas
que podem pr em causa a continuidade do processo. Posto que os doentes a

192

quem prestado o aconselhamento breve tm actualmente danos relacionados


com o lcool, torna-se essencial a monitorizao peridica adaptada ao grau de
risco durante e, por um perodo de tempo, aps as sesses de aconselhamento.
Se o doente no demonstra progressos, deve ser passado para o nvel seguinte
de interveno, ou seja, deve ser referenciado, se possvel, para tratamento
especializado. Se tal tratamento no estiver disponvel, pode ser necessrio
manter uma monitorizao e aconselhamento continuados.
Quem deve ser referenciado por dependncia de lcool?
Os doentes que pontuam 20 ou mais no AUDIT (embora isto possa ocorrer com
pontuaes mais baixas) provavelmente requerem um diagnstico e um
tratamento especializado para a dependncia de lcool. Porm, deve ser
lembrado que o AUDIT no um instrumento de diagnstico, e portanto no
seguro concluir (ou informar o doente) que a dependncia de lcool foi
formalmente diagnosticada. Alm disso, certas pessoas que pontuam abaixo de
20 no AUDIT, mas que no so indicadas para o conselho simples ou
aconselhamento breve, devem ser referenciadas para os cuidados mais
diferenciados. Estes podem incluir: pessoas com suspeitas fortes de terem uma
sndrome de dependncia alcolica; pessoas com antecedentes de dependncia
de lcool ou drogas (sugerido por um tratamento anterior) ou leso heptica;
pessoas com antecedentes psiquitricos; pessoas que no conseguiram atingir
as suas metas apesar de se ter prolongado o aconselhamento breve.
Proporcionar encaminhamento para o diagnstico e tratamento
O objectivo de referenciar um doente dever ser assegurar que ele seja
acompanhado por um especialista nesta matria para um diagnstico mais
preciso e, se necessrio, tratamento. Enquanto a maioria dos doentes sabe a
quantidade de lcool que bebe, muitos resistem em tomar uma aco imediata
no sentido da mudana. As razes para tal resistncia incluem: no ter
conscincia de que o seu nvel de consumo excessivo; no ter feito a ligao
entre o consumo e os problemas que apresenta; no querer desistir dos
benefcios de beber; admitir a sua condio para si mesmo e para os outros; e
no querer despender o tempo e esforo requeridos pelo tratamento. A
efectividade do processo de referenciao depende possivelmente da
combinao da rmeza do mdico e do grau em que cada doente pode resolver
tais factores de resistncia. Uma forma modicada do conselho simples til
para fazer uma referenciao, usando feedback, conselho, responsabilizao,
informao, encorajamento, e seguimento.
Feedback
Ao informar sobre os resultados do teste de rastreio do AUDIT deve deixar-se
claro que o nvel de consumo de lcool do doente excede em muito os limites
de baixo risco, que os problemas especcos relacionados com o lcool j esto
presentes, e que existem sinais da possvel presena da sndrome de
dependncia de lcool. Pode ser til enfatizar que tal consumo perigoso para

193

Anexos

a sade do paciente, e potencialmente nocivo para as pessoas que so


importantes para ele e para outros. Uma discusso franca sobre se o doente
alguma vez tentou, sem sucesso, reduzir ou suspender o consumo pode lev-lo a entender que pode ser necessria ajuda para mudar.
Conselho
O prossional de sade deve passar a mensagem clara que se est perante
uma doena mdica grave e o doente deve consultar um especialista na rea
para um diagnstico concreto e um possvel tratamento. Deve ser evocada a
provvel ligao do consumo de lcool s condies mdicas actuais, devendo
tambm ser discutido o risco futuro de desenvolver problemas de sade e
sociais.
Responsabilidade
importante levar o doente a lidar com esta situao atravs da consulta de um
especialista na rea e seguimento das suas recomendaes. Se o doente estiver
disposto devem ser dados informao e encorajamento. Se o doente mostrar
resistncia, pode ser necessria uma nova consulta para permitir que ele tenha
tempo para reectir.
Informao
Os doentes que no tenham procurado tratamento previamente para os seus
problemas com o lcool podem precisar de informao sobre o que est
envolvido. Depois de saberem o tipo de abordagem e tratamento que iro
receber (ver Captulo 9), os doentes provavelmente estaro mais receptivos a
tomar a deciso de assumir o tratamento.
Encorajamento
Os doentes nesta situao provavelmente beneciam das palavras de apoio e
estmulo. Deve-lhes ser dito que o tratamento para a dependncia de lcool
em geral ecaz, mas que para tal preciso um esforo considervel da sua
parte.
Seguimento
Aps o tratamento dos problemas do lcool deve ser feito um seguimento dos
doentes, da mesma forma que um mdico dos cuidados primrios seguiria
doentes tratados por outro especialista. Isto particularmente importante
porque a sndroma de dependncia alcolica uma doena crnica com
agudizaes, neste caso as recadas. A monitorizao peridica e o apoio podem
ajudar o doente a resistir s recadas ou a controlar o seu curso se ocorrerem.

Agradecimentos
Este documento foi elaborado pelos autores a favor da Rede Phepa. Os autores
tambm desejam agradecer o apoio e contributos no documento dos outros
parceiros e especialistas do projecto Phepa.
Membros da Rede Phepa
PARCEIROS
Rolande James Anderson
The Irish College of General Practitioners
(Ireland)
Sverre Barfod
The Alcohol Group, Central Research Unit
of General Practice (Denmark)
Preben Bendtsen
Department of Health and Society, Social
Medicine and Public Health Science,
Linkping University, (Sweden)
Antoni Gual
Alcohology Unit of the Hospital Clnic,
(Spain)
Nick Heather
School of Psychology & Sport Sciences,
Northumbria University,
(England)
Annemarie Huiberts
Netherlands Institute of Health
Promotion and Disease Prevention
(Netherlands)
Philippe Michaud
Programme Boire Moins cest Mieux
France
Leo Pas
Scientific Society of Flemish General
Practitioners (WVVH) (Belgium)
Cristina Ribeiro Gomes
Ministrio da Sade (Portugal)

194

Emanuele Scafato
Instituto Superiore Di Sanita, Scientific
Governmental Research Organization
(Italy)
Kaija Sepp
University of Tampere, Medical School
(Finland)
Michael Smolka
University of Heidelberg; Central
Institute of Mental Health, Department of
Addictive
Behaviour and Addiction Medicine
(Germany)
OBSERVADORES
Alexander Kantchelov
National Centre for Addictions (Bulgaria)
Marko Kolsek
Department of Family Medicine
(Slovenia)
Jerzy Mellibruda
State Agency for the Prevention of
Alcohol Related Problems (Poland)
Eleonra Sineger
Hungarian Association of Addictologists
(Hungary)
Hana Sovinova
National Institute of Public Health
(Czech Republic)

195

EXPERTS
Mauri Aalto
National Public Health Institute (Finland)
Peter Anderson
Public health consultant (United Kingdon)
Mats Berglund
University Hospital MAS (Sweden)
Joo Breda
Direco Geral da Sade (Portugal)
Jonathan Chick
Royal Edinburgh Hospital (United
Kingdom)

196

Joan Colom
Program on Substance Abuse, Health
Department Government of Catalonia
(Spain)
Bart Garmyn
Scientific Society of Flemish General
Practitioners (WVVH) (Belgium)
Isidore S. Obot
Department of Mental Health
Substance Dependence (WHO)

and

Lidia Segura
Program on Substance Abuse, Health
Department Government of Catalonia
(Spain).