Anda di halaman 1dari 8

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

Periode 30 Maret s/d 2 Mei 2015


RS Family Medical Center (FMC), Sentul

Laporan Kasus
Myopia Simplex OD, Katarak Senilis
Imatur ODS, Presbiopia
ODS,Pendarahan Vitreus OS ec

Hipertensi Retinopati , Hipertensi


Retinopati grade I OD

Oleh:
Cliff Clarence Haliman
112014145

Pembimbing :
dr. Vanessa Maximiliane Tina, Sp. M.

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen


Krida Wacana
Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat. Telp. 021-56942061

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA


(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus : April 2015
SMF ILMU PENYAKIT MATA
Rumah Sakit Family Medical Center-Sentul
Tanda Tangan
Nama

: Cliff Clarence Haliman

NIM

: 11-2014-145

.............................

Dr. Pembimbing

: dr.Vanessa Maximiliane Tina, Sp. M

.............................

STATUS PASIEN
I.

IDENTITAS
Nama

: Tn. K

Umur

: 66 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Petani

Alamat

: Jl. Kebon Kelapa RT 05/06

Tanggal Pemeriksaan : 13 April 2015


II.

ANAMNESIS
Keluhan Utama

Hilangnya pengelihatan mendadak yang sejak 1,5 bulan SMRS.


Keluhan tambahan :
Mata kanan terasa buram dan terasa silau pada siang hari.

Riwayat Penyakit Sekarang:


Pasien mengeluh hilangnya pengelihatan terus menerus pada mata kiri sejak 1,5
SMRS. Pada awal penurunan pengelihatan, pasien berkata pernah melihat benda gelap
berwarna kemerahan yang melayang. Sebelum hilang pengelihatan, pasien merasa
lemas pada saat melangkah. Rasa baal seperti di rendam di es pada anggota gerak
kanan dan kiri tetapi bagian kiri lebih parah dari kanan. Riwayat sakit kepala, mata
merah, hilang pengelihatan hilang timbul, kelilipan dan terbentur disangkal oleh
pasien. Sebelumnya belum pernah diobati dan riwayat meminum jamu di sangkal oleh
pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu


a. Umum
1. Asthma

: tidak ada

2. Alergi

: tidak ada

3. DM

: tidak ada

4. Hipertensi

: tidak ada

5. Dislipidemia

: Ada

b. Mata
1. Riwayat sakit mata sebelumnya

: Tidak ada

2. Riwayat penggunaan kaca mata

: Tidak ada

3. Riwayat operasi mata

: Tidak ada

4. Riwayat trauma mata sebelumnya

: Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga:


Penyakit mata serupa

: tidak ada

Penyakit mata lainnya

: tidak ada

Asthma

: tidak ada

Alergi

: tidak ada

Riwayat Kebiasaan:
Tidak merokok dan tidak meminum alkohol

III.

PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital

: Tekanan Darah

: 130/90mmHg

Nadi

: 90 x/menit

Respirasi

: 22 x/menit

Suhu

: 36.7oC

Kepala/leher

: Pembesaran KGB tidak ada

Thorax, Jantung

: dalam batas normal

Paru

: dalam batas normal

Abdomen

: dalam batas normal

Ekstremitas

: dalam batas normal

B. STATUS OPTHALMOLOGIS

OD
0,3 S-1,00=0,7 NV +2,00
N
Orthoforia
Edema (-), Hiperemis (-)

PEMERIKSAAN
Visus
TIO
Posisi Bola Mata
Palpebra

OS
1/300 NV +2.00
N
Orthoforia
Edema (-), Hiperemis (-)

spasme (-)
Tenang
Jernih
Dalam
Bulat, sentral, refleks

Konjungtiva
Cornea
COA

spasme (-)
Tenang
Jernih
Dalam
Bulat, sentral, refleks

cahaya langsung dan tak

Iris/Pupil

cahaya langsung dan tak

langsung (+), RAPD (-)


Keruh, Shadow Test(+)
Jernih
RF (+), Papil bulat,

Lensa
Vitreus

langsung (+), RAPD (-)


Keruh, Shadow test (+)
Keruh
RF (-), Papil bulat

Batas Tegas, CDR 0,4 ,

Fundus

membayang. CDR & A/V

A/V 1:3, retinal Flat

sulit dinilai
Pergerakan Bola Mata

Tidak ditemukan kelainan


pada segala arah
IV.

Konfrontasi Test

Tidak dapat melihat jari.

PEMERIKSAAN LAIN
Tidak dilakukan

V.

RESUME
Anamnesis dan pemeriksaan fisik
Pasien mengeluh hilangnya pengelihatan terus menerus pada mata kiri sejak 1,5
SMRS. Pasien mengaku pernah melihat benda gelap berwarna kemerahan yang
melayang yang lama-lama hilang secara total. Riwayat sakit kepala, mata merah,
hilang pengelihatan hilang timbul, kelilipan dan terbentur disangkal oleh pasien.
Tekanan darah didapatkan 130/90mmHg. Selain itu mata kanan terasa buram dan
terasa silau. Riwayat penggunaan jamu secara rutin di sangkal.

Dari status oftalmologis didapatkan :


OD
0,3 S-1,00=0,7 NV +2,00
Bulat, sentral, refleks

PEMERIKSAAN
Visus

OS
1/300 NV +2.00
Bulat, sentral, refleks

cahaya langsung dan tak

Iris/Pupil

cahaya langsung dan tak

langsung (+), RAPD (-)


Keruh, Shadow Test(+)
Jernih
RF (+), Papil bulat,

Lensa
Vitreus

langsung (+), RAPD (-)


Keruh, Shadow test (+)
Keruh
RF (-), Papil bulat

Batas Tegas, CDR 0,4 ,

Fundus

membayang. CDR & A/V

A/V 1:3, retinal Flat


Tidak ditemukan kelainan
pada segala arah
VI.

Konfrontasi Test

sulit dinilai
Tidak dapat dinilai

DIAGNOSIS KERJA
1.Pendarahan Viteus OS ec Hipertensi
2. Hipertensi Retina Grade I-II OD
3.Katarak senilis imatur ODS
4.Miopia simpleks OD
5. Presbiopia

VII.

DIAGNOSIS BANDING
8

1a.Pendarahan Vitreus Ec Diabetes


2a. Retinopati diabetikum.
3a.Katarak ec Diabetes mellitus tipe 2
4.5.VIII.

PEMERIKSAAN ANJURAN
a. Gula darah sewaktu
b. Gula darah puasa

IX.

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
1. Potasium Iodide + Sodium Iodide 3mg Ed fl no I S 3 dd gtt 1 ODS
2. Amlodipin 5mg tab no VII s1 dd tab 1.
Non medikamentosa
1. Pemberian kacamata sesuai koreksi sferis jauh dan dekat.
Edukasi:
1. Pasien dianjurkan bedrest dengan sudut 30-45o untuk mengarahkan
pendarahan agar bisa cepat diserap tubuh.
2. Dapat di patching juga untuk membantu mengistirahatkan mata.
3. Hindari obat seperti aspirin dan antikoagulan lainnya.
4. Jika terdapat gejala seperti melihat tirai, dan masih ada pendarahan yang
menetap setelah 2-3 bulan terkontrolnya penyakit penyebab maka harus di
operasi.
5. Konsulkan ke spesialis mata untuk mendapatkan penanganan selanjutnya
6. Konsulkan ke spesialis penyakit dalam untuk pengontrolan hipertensi
7. Katarak jika sudah mengganggu dari pengelihatan sebaiknya dioperasi jika
darah tinggi terkontrol

IX.

PROGNOSIS
1.
OCCULI DEXTRA (OD)
Ad Vitam

Bonam

OCCULI SINISTRA (OS)


Bonam

Ad Fungsionam

Dubia ad malam

Dubia ad malam

Ad Sanationam

Dubia ada malam

Dubia ad malam

2.
OCCULI DEXTRA (OD)

OCCULI SINISTRA (OS)

Ad Vitam

Bonam

Bonam

Ad Fungsionam

dubia ad malam

dubia ad malam

Ad Sanationam

malam

malam

3.
OCCULI DEXTRA (OD)

OCCULI SINISTRA (OS)

Ad Vitam

Bonam

Bonam

Ad Fungsionam

Dubia ad Bonam

Dubia ad Bonam

Ad Sanationam

Dubia ada Bonam

Dubia ad Bonam

4.
OCCULI DEXTRA (OD)

OCCULI SINISTRA (OS)

Ad Vitam

Bonam

Bonam

Ad Fungsionam

Bonam

bonam

Ad Sanationam

malam

malam

5.
OCCULI DEXTRA (OD)

OCCULI SINISTRA (OS)

Ad Vitam

Bonam

Bonam

Ad Fungsionam

Bonam

bonam

Ad Sanationam

malam

malam