REPORTE DE INVESTIGACIN DE

INCIDENTE - ACCIDENTE
ASE - CSE - ENFERMEDAD OCUPACIONAL

JOG

JOG-SST-RP-INVE

REPORTE
No

PERSONA QUE REPORTA:

REA:

FECHA:

N REPORTE DE ACCIDENTE:

FECHA DEL EVENTO:

HORA DEL EVENTO:

LUGAR:

PERSONA QUE REPORT:

CLASIFICACIN DEL INCIDENTE - ACCIDENTE - Enfermedad Ocupacional

Acto S.E

Condicion S.E

Accidente personal o material

Incidente de Alto
Potencial

Enfermedad Ocupacional

DESCRIPCIN DEL HECHO

EVALUACION DEL POTENCIAL

Severidad: Grave (

) Seria ( )

Leve ( )

Frecuencia: Alta ( )

CLASIFICACIN DE LA PRDIDA
PRDIDA MATERIAL

Moderada (

Baja (

LESIN O ENFERMEDAD
Nombre del lesionado:

Dao en:

Tipo:

Parte del cuerpo:

Naturaleza del dao:

Costos:

Naturaleza de la lesin

Costo del accidente:

Naturaleza de la prdida

Objeto,equipo sustancia que

causo el dao:

Objeto,equipo sustancia que causo el dao:

Objeto,equipo sustancia de contacto

relacionadas:

Ocupacin

Persona a cargo del item anterior:

Persona a cargo del item anterior:

Das Prdidos:

Experiencia

Nombre

ACTOS SUB-ESTANDAR

OTRAS PRDIDAS REALES O POTENCIALES

TESTIGOS
Cargo

CAUSAS INMEDIATAS / DIRECTAS (CI)

CONDICIONES SUB-ESTANDAR

CAUSAS BASICAS
FACTORES PERSONALES

FACTORES DE TRABAJO

RESPONSABLE DE
LA ACCION

MEDIDAS PREVENTIVAS Y/O CORREPTIVAS

ACCIONES REMEDIALES: SE ADJUNTA PLAN DE ACCIN

Personal que particip en la Investigacin:

SI

NO

FECHA LMITE DE
EJECUCIN DE LA
MEDIDA

REVISADO POR

Responsable del rea:

FIRMA:

CAUSAS INMEDIATAS Y CAUSAS BASICAS

CAUSAS INMEDIATAS

Actos o practicas sub estandares

CAUSAS INMEDIATAS

Condiciones sub estandares

Manejo de equipo sin autorizacin

Protecciones y barreras inadecuadas

Falta de advertencias

EPP inadecuado o impropio

Falta de asegurar

Herramientas, equipos o materiales defectuosos

Manejo a velocidad inadecuada

Congestin o accin restringida

Hacer inoperables los instrumentos de seguridad

Sistemas de advertencia inadecuados

Uso de equipo defectuoso

Peligro de explosin o incendio

Uso inapropiado del EPP

Desorden, aseo deficiente

Carga inadecuada

Exposicin al ruido

Almacenamiento inadecuado

Exposicin a la radiacin

Levantamiento inadecuado

Exposicin a temperaturas extremas

Posicin de tarea inadecuada

Iluminacin inadecuada

Mantenimiento de equipo en operacin

Ventilacin inadecuada

Bromas

Condiciones ambientales peligrosas (humedad, presin, vibraciones,etc)

Bajo influencia de alcohol u otras drogas

Uso inapropiado del equipo
No seguir procedimientos

CAUSAS BASICAS
Factores Personales

CAUSAS BASICAS
Factores de Trabajo

Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc. Inapropiadas

Relaciones jerrquicas poco claras o conflictivas

Movimiento corporal limitado

Asignacin de responsabilidad poco clara o conflictiva

Capacidad limitada para sostener posiciones corporales

Delegacin insuficiente o inadecuada

Sensibilidad a sustancias o alergias

Dar polticas, procedimientos, prcticas o pautas de accin inadecuadas

Sensibilidad sensorial extrema (temperatura, sonido, etc)

Dar objetivos, metas, normas contradictorias

Visin deficiente

Inadecuada planificacin o programacin de trabajo

Audicin deficiente

Instrucciones, orientacin y/o preparacin deficiente

Otras deficiencias (tacto, gusto, olfato, equilibrio)

Identificacin y evaluacin deficiente de exposiciones a prdida

Incapacidad respiratoria

Conocimiento inadecuado del trabajo de administracin/supervisin

Otras incapacidades fsicas permanentes

Asignacin inadecuada del trabajador, a las exigencias de la tarea

Incapacidad temporal

Medicin y evaluacin deficiente del desempeo

Temores y fobias

Retroalimentacin deficiente o incorrecta del desempeo.

Disturbio emocional
Enfermedad mental
Nivel de inteligencia
Incapacidad para comprender
Mal juicio
Mala coordinacin
Reaccin lenta