Anda di halaman 1dari 16

Conseguir no ser lmite. J.G. Gunderson y Cols.

by Carlos De Los Angeles


Conseguir no ser lmite (borderline): psicoterapia en los trastornos de personalidad
Publicado en la revista n 012
Autores: Martn-Montolu, Jaime - Gunderson, J.G. - Gabbard, G.O.
Libro: Psicoterapia en los trastornos de personalidad de John G. Gunderson y Glen O. Gabbard
(Comps.). Editorial Ars Medica, Coleccin "Revisiones en Psiquiatra" (Psiquiatra Editores, S.L.
Barcelona, 2.002). Versin espaola de la obra en lengua inglesa "Psychotherapy for Personality
Disorders" publicada dentro de la serie Review of Psychiatry por American Psychiatric Publishing
Inc.(Washington, 2.000).
"Una diferenciacin que se ha llevado a cabo histricamente entre los trastornos del eje I y los
trastornos de la personalidad es que los primeros son trastornos egodistnicos que provocan
malestar subjetivo en el paciente, mientras que los segundos se consideran trastornos
egosintnicos, y, por lo tanto, es ms probable que provoquen malestar en los dems. Sin embargo,
el hecho de que tantos pacientes con trastornos de la personalidad se valgan de la psicoterapia y
continen en ella el tiempo suficiente como para beneficiarse del tratamiento sugiere que estos
pacientes presentan en realidad un malestar significativo." (Gunderson y Gabbard. pag. 153).
En el libro reseado, Gunderson y Gabbard hacen una revisin de los estudios empricos sobre
psicoterapia en los trastornos de la personalidad (cap.1), discuten las peculiaridades de la
psicoterapia psicodinmica en el trastorno lmite(*) (cap.2), estudian la combinacin de
medicacin y psicoterapia (cap.3), y resumen en un interesante eplogo las conclusiones generales
extradas de este conjunto. En el mismo, Stone aborda la correlacin grados de
antisociabilidad/respuesta a las terapias psicosociales (cap. 4), y Tyrer y Davidson exponen la
terapia cognitiva de dichos trastornos (cap. 5).
La resea est organizada en tres partes:
- La primera, es un breve comentario sobre lo que supone la publicacin en castellano de esta
obra.
- La segunda parte refiere el contenido del captulo 3 en el que Gabbard expone los principios y
fundamentos de la terapia combinada -psico y farmacolgica- de los trastornos de la
personalidad.

- En la tercera se recoge el modelo de psicoterapia dinmica de los trastornos lmites que


desarrolla Gunderson en el captulo 2.
Por razones de espacio, dejamos fuera de esta resea los captulos 1, 4 y 5 de este libro, de los
cuales recomendamos su lectura al completo.
Primera parte. Comentario. La alianza teraputica en el punto de mira
El trabajo que se presenta aqu se inserta en un conjunto de recientes aportaciones al campo de la
salud mental que expresan una tendencia integradora dentro de la psiquiatra y la clnica
psicodinmica. Integracin de psicoterapia y farmacoterapia, de los hallazgos de la ciencia
cognitiva y el psicoanlisis clnico, de la biologa y la psicologa social (1).
Trabajos en la misma direccin, referidos, por ejemplo, a los trastornos depresivos y a otros
categorizados desde lo fenomenolgico, van siendo abordados -Luborsky, Horowitz, el grupo de
Kernberg. Acompaan a un esfuerzo por validar empricamente, mediante la investigacin y el
anlisis de resultados, los procedimientos teraputicos inspirados en la aplicacin del psicoanlisis
clnico(2). Un captulo del libro reseado se dedica ntegramente a la revisin de los estudios
empricos sobre psicoterapia en los trastornos de la personalidad (cap.1). A lo largo de todo l, la
preocupacin por monitorizar la eficacia del tratamiento y la efectividad del modelo de
psicoterapia propuesto late en un texto conciso y claro, orientado a la prctica clnica.
Qu aporta de nuevo la publicacin en castellano de esta obra? El conocer de primera mano la
sistemtica de un tipo de abordaje secuencial del paciente lmite, centrado tcnicamente en la
construccin activa -promoviendo el contacto emptico- de un vnculo conectivo -la alianza
teraputica. Vnculo que evoluciona cualitativamente a lo largo del tratamiento, constituyndose
en el marcador y la palanca fundamental del cambio.
Modalidad de intervencin que difiere de la sistemtica desarrollada por Kernberg, el "abordaje
estructural", basado en una variante tcnica de los principios de neutralidad, interpretacin y
despliegue de la transferencia. La obra de Kernberg ha sido traducida al castellano ampliamente
(1979; 1986; 1992; 1995). En un artculo aparte pretendemos exponer las diferencias con
detenimiento.
Una cuestin importante a sealar es que los autores del libro reseado abogan por un modelo de
abordaje:
a) Mltiple e interdisciplinar, como muestra la siguiente cita:

"Aunque la psicoterapia es fundamental para lograr objetivos de salud a largo plazo en pacientes
lmite, cada vez es ms evidente que constituye slo una parte del programa ptimo de
tratamiento. Por ejemplo, est muy claro que las necesidades de rehabilitacin social del paciente
lmite (p.ej., escuchar crticas, la atencin compartida, el control de impulsos) se consiguen mejor
con intervenciones tales como la hospitalizacin general o la terapia de grupo, con actitudes ms
directivas, interaccin con coetneos y consecuencias sociales. Un tipo de terapia de conducta, la
terapia dialctico conductual (3), parece ser ms eficaz para reducir las conductas autodestructivas
(...)" (p. 57-58)
b) que incluye farmacoterapia y trabajo en equipo bajo la supervisin de un clnico, por lo general
no el terapeuta principal. Citamos de nuevo:
" ... si bien la psicoterapia es esencial, en el plan general de tratamiento suelen estar implicados
equipos teraputicos que involucran a mltiples profesionales. En el captulo 3 Gabbard ilustra
cun til puede resultar la farmacoterapia como complemento de la psicoterapia. El abordaje del
temperamento subyacente, el manejo de sntomas especficos del trastorno de la personalidad o el
tratamiento de trastornos comrbidos del eje I pueden facilitar un estado anmico que hagan al
paciente ms receptivo a las estrategias teraputicas. En el captulo 2, Gunderson subraya la
importancia de designar de manera muy clara al clnico principal como la persona que supervisa
el plan de tratamiento y se responsabiliza de la seguridad del paciente con trastorno lmite de la
personalidad".(p. 152)
C) Tratamiento planificado secuencialmente y centrado en los aspectos interpersonales de la
alianza teraputica, como tendremos ocasin de ver con detalle ms abajo.
Segunda Parte. Terapia combinada: la funcin de los frmacos (captulo 3).
"En una poca en que la psicofarmacologa puede dominar el debate sobre la teraputica en la
especialidad de psiquiatra, la psicoterapia sigue siendo la primera eleccin en este grupo
diagnstico"(Gunderson y Gabbard. Op. cit. p. 151).
Al comienzo de este captulo, Gabbard advierte:
"En pacientes con trastornos de personalidad, los frmacos deben considerarse, como mucho,
complementos tiles de la psicoterapia. Ningn frmaco puede tratar con eficacia un trastorno de
la personalidad sin una intervencin psicoteraputica asociada" (p. 67).
Expone la justificacin clnica de la combinacin de frmaco y psicoterapia. Integrando biologa y
psicodinamia, postula la existencia de cuatro componentes bsicos de la personalidad:

* Un temperamento biolgico determinado genticamente.


* Una constelacin de unidades de relaciones objetales internas vinculadas a estados emocionales
que se exteriorizan en las relaciones interpersonales.
* Un conjunto caracterstico de mecanismos de defensa.
* Un estilo cognitivo.
Bajo esa ptica, define tres funciones para los frmacos en el tratamiento de los trastornos de
personalidad:
a) Pueden modificar el temperamento.
b) Pueden incidir en sntomas-diana especficos.
c) Pueden tratar trastornos co-mrbidos del eje I, estados depresivos por ejemplo.
Aun cuando -seala- esta divisin es algo arbitraria porque se solapan conceptualmente.
a) Temperamento y carcter. Gabbard describe y desarrolla el modelo psicobiolgico de
personalidad elaborado por Cloninger y cols. en 1993 que asigna una participacin al 50% del
temperamento -fuertemente determinado por variables genticas en sus dimensiones de: bsqueda
de la novedad, evitacin del dao, dependencia de la recompensa y persistencia- y otra del 50% al
carcter cuyas facetas -autogua, cooperacin y autotrascendencia- seran dependientes de
variables ambientales y se emparentaran, en el universo conceptual psicodinmico, a conceptos
como autoestima, cohesividad, autorrepresentacin y funciones del yo para la autogua; relaciones
objetales internas e interpersonales para la cooperacin y defensas maduras -sublimacin,
altruismo- para la persistencia.
Determinados tipos concretos de trastornos de la personalidad del DSM IV correlacionaran con
caractersticas concretas de las dimensiones del temperamento. As, la baja dependencia de la
recompensa correlacionara con el grupo A que comprende en el DSM -IV a los trastornos
paranoide, esquizoide y esquizotpico; la alta bsqueda de la novedad correlacionara con el grupo
B que abarca a los trastornos antisocial, histrinico y narcisista; la alta evitacin del dao
correspondera al grupo C, que comprender a los trastornos de la personalidad por evitacin, por
dependencia, al trastorno obsesivo-compulsivo y al denominado no especificado: La combinacin
de alta bsqueda de la novedad y alta evitacin del dao para el grupo de pacientes de trastorno
lmite de personalidad -grupo B-. Las dimensiones del temperamento seran independientes entre

s, heredables en un 60%, se pondran de manifiesto en las primeras etapas de la vida y tenderan


a persistir a lo largo del ciclo vital.
Segn el autor, la medicacin podra ser til para tratar el componente temperamental de la
personalidad y actuara de forma sinrgica con la psicoterapia -modificadora de las dimensiones
caracterolgicas- en el tratamiento de los trastornos graves de personalidad. Como ejemplo,
sostiene que un inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina -ISRS- que disminuyera la ira y
agresividad de un paciente con trastorno lmite, le permitira ser ms reflexivo y precavido
respecto a lo que acontece entre l y su terapeuta.
b) Sntomas diana, objetivos del tratamiento: a efectos de proporcionar una gua clnica para no
verse abrumados por la pltora de expresiones sintomticas que puede presentar un paciente
determinado, se dividen los sntomas en tres grupos: cognitivo-perceptivos, impulsivoconductuales y afectivos, y se discute la eficacia de las elecciones medicamentosas para cada uno
de ellos. El autor seala que no se puede hablar en trminos de "tratamiento de eleccin" ya que
las diferentes manifestaciones de los trastornos de la personalidad requieren de diferentes
estrategias farmacolgicas. Se deberan considerar, por ejemplo, cuestiones del tipo: "qu
frmaco funciona mejor para qu paciente lmite, con qu expresin sintomtica?"
c) Trastornos co-mrbidos del eje I del DSM-IV (el de los cuadros psiquitricos). Gabbard seala
que, al margen de la complejidad conceptual que implica diferenciar los trastornos del Eje I y los
del Eje II (el de los trastornos de personalidad), muchos expertos consideran prioritario, en
pacientes con trastorno de personalidad, el tratamiento farmacolgico de los trastornos del Eje I
dentro de un plan de tratamiento integral.
En este interesante captulo, Gabbard aborda, adems, las ventajas e inconvenientes de que el
terapeuta sea el que tambin prescriba los frmacos, diferencindose entre un modelo unipersonal
(una sola persona hace la psicoterapia y el tratamiento farmacolgico) y el bipersonal.
Modelo unipersonal: todas las transferencias, contratransferencias y resistencias son manejadas
por un solo clnico. Los problemas de cumplimiento de la medicacin se pueden examinar en el
contexto de las transferencias especficas que tienen lugar en la psicoterapia y del profundo
conocimiento adquirido por el terapeuta sobre las relaciones objetales internas del paciente. Se
evita, pues, la fragmentacin y escisin tpicas del modelo bipersonal. No obstante, en el
tratamiento combinado suelen darse reacciones de trasferencia a la propia medicacin, lo cual
puede ser positivo si sta sirve como un objeto transicional que representa simblicamente al
terapeuta y ejerce funciones de sustituto en pacientes con una constancia objetal deficitaria. Los
inconvenientes derivan de la presin hacia la urgencia que el escaso desarrollo de los mecanismos
de demora en estos pacientes tienden a propiciar, lo cual unido a la tendencia a la automedicacin

o al abandono de las pautas, puede acabar por convertir al clnico en un objeto punitivo ms
preocupado por vigilar que por ayudar. En el modelo unipersonal -seala Gabbard- los
terapeutas.
"tienen que ir pasando de un abordaje subjetivo y emptico-introspectivo a un planteamiento
descriptivo ms objetivo. El terapeuta se centrar en un planteamiento ms exploratorio o
colaborador al indagar en el mundo interno del paciente pero necesitar adoptar una postura ms
didctica y autoritaria al manejar la medicacin. (...) Esta alternancia de una postura a otra puede
resultar desconcertante tanto para el clnico como para el paciente" (p. 83-84).
Sea como sea, remarca, el terapeuta debe evitar considerar la medicacin como si no fuera una
parte integrante de la psicoterapia.
Modelo bipersonal (un clnico lleva la medicacin y otro la psicoterapia). Presenta, segn
Gabbard, algunas ventajas en determinadas situaciones clnicas: el terapeuta tiene ocasin de
consultar con un colega que est trabajando desde otra perspectiva, la intensidad de la
transferencia se diluye, el paciente no puede eludir cuestiones psicoteraputicas centrndose en la
medicacin durante las sesiones de psicoterapia...
Pero, por otra parte, esta situacin facilitara los problemas de escisin del tratamiento -idealizar a
uno, devaluar al otro, siendo como es este tipo de disociacin inherente al trastorno lmite de la
personalidad-. Gabbard considera que esto no se puede evitar del todo, pero que se pueden
adoptar diversas medidas:
"En primer lugar debe quedar muy claro para el paciente que ambos profesionales son parte de
un equipo teraputico y que consultarn entre ellos cada vez que sea necesario. Si el paciente se
niega a permitir este tipo de consultas entre los dos profesionales, el clnico probablemente no debe
acceder a comprometerse en el tratamiento. De no existir contactos regulares con un colega, es
fcil que el clnico considere vlida la informacin que aporta el paciente y acabe confabulndose
con l en una devaluacin general de lo que hace el otro clnico".(p. 86).
Un apartado sobre el manejo de riesgos y cuestiones de seguridad es desarrollado a continuacin.
Ms arriba hicimos mencin ya al concepto de trabajo en equipo, bajo supervisin de un jefe
clnico, que sustentan los autores.
Tercera Parte. Psicoterapia psicodinmica en el trastorno lmite de la personalidad. (Captulo 2)
Gunderson escribe:

"El trmino PSICOTERAPIA, tal como se utiliza en este captulo, hace referencia a una
modalidad que no est diseada principalmente para frenar las <<cosas negativas>> (es decir,
aliviar sntomas o disminuir conductas autodestructivas u otros comportamientos desadaptativos).
Aunque la psicoterapia tambin puede reducir los sntomas o los comportamientos desadaptativos,
se caracteriza por su intencin de hacer <<cosas positivas>> (ayudar a los pacientes a que cambien
a mejor o desarrollen nuevas capacidades psicolgicas). Por tanto, no es lo mismo
TRATAMIENTOS que TERAPIAS. Los tratamientos (p. ej., medicacin, dieta, hospitalizacin)
son administrados a los pacientes; el paciente los recibe de manera pasiva (o se resiste a ellos) pero
no los pone en marcha. Las terapias requieren participacin activa, objetivos comunes y
colaboracin, cuando menos, intermitente." (p. 34)
Psicoterapia y manejo de casos. Una propuesta integrativa.
"...considero necesario diferenciar entre psicoterapia y manejo de casos (case management), ya
que muchos de los problemas asociados al tratamiento del trastorno lmite de personalidad
provienen de intentos equivocados de aplicar psicoterapias (es decir, asumir que el paciente ya est
preparado, con objetivos comunes e intencin de colaborar) en pacientes lmite que necesitan otras
modalidades de tratamiento. (...) (esto es, alivio de los sntomas y abordaje conductual)." (p. 3334)
Seala que es indispensable que haya un clnico principal responsable de la seguridad y
supervisin de la eleccin, aplicacin, coordinacin y control de los componentes teraputicos. Que
este rol no es el mismo que desempea el terapeuta ya que muchos de estos pacientes requieren de
grandes dosis de intervencin -directiva y administrativa- del profesional para abordar problemas
conductuales, emocionales y cognitivos manifiestos, lo cual entra abiertamente en contradiccin
con el papel del psicoterapeuta dinmico, notoriamente en las primeras fases del tratamiento. Al
inicio, subraya, las intervenciones familiares pueden disminuir con xito las tensiones (Berkowitz y
cols., 2000). Tambin los servicios de hospitalizacin parcial consiguen reducir las conductas
autodestructivas y la depresin durante el primer ao (Bateman y Fonagy, 1999). A este respecto,
considera muy eficaz la modalidad de terapia directiva dialctico-conductual desarrollada por
Linehan (ver nota 3 de la primera parte de esta resea, JMM).
Gunderson aboga por el "tratamiento dividido" cuya forma ms habitual es que el farmaclogo, y
no el terapeuta, haga las funciones de responsable principal del caso. Afirma:
"Segn mi experiencia, cuando los tratamientos divididos se realizan en colaboracin, permiten
contener mejor las disociaciones y proyecciones, y en consecuencia, reducen los abandonos".
(p.35)

Centralidad de los aspectos interpersonales de la alianza terapetica. Gunderson afirma que el


problema de los abandonos se puede reducir en gran medida prestando especial atencin al
acuerdo con el paciente en cuanto a las expectativas de la terapia. Esto se consigue definiendo los
papeles y los objetivos, estableciendo una estructura determinada que es la forma inicial de
alianza, a la que llama contractual.
A partir de aqu -dice- ser indispensable contar con un esquema conceptual global para los
procesos de cambio, siendo previsible que stos sigan una secuencia preconcebida (ver ms
adelante).
Enumera los requisitos que a su modo de ver, son tiles para el xito de la psicoterapia. Estn
relacionados con la "disposicin favorable" tanto del paciente -motivacin, disposicin psicolgica
y capacidad para la introspeccin- como del terapeuta -experiencia, formacin, ciertas cualidades
de carcter y actitud-.
"... No se trata nicamente de cuestin de encajar [se refiere Gunderson a que hagan un buen par
el paciente y el terapeuta]. Los terapeutas que funcionan bien con un paciente lmite funcionarn
bien con la mayora de ellos. Los terapeutas que no encuentran interesantes los problemas que
tienen que ver con el tratamiento de los pacientes lmite (la accin, la dependencia, la ira) o
aquellos a los que, en realidad, no les gustan dichos pacientes, seguramente no funcionarn bien
con ellos. Es muy improbable que encuentren un caso excepcional de paciente lmite con el cual
trabajaran bien". (p.39)
A su entender, son actitudes favorables del terapeuta: tener la conviccin de poder jugar un papel
esencial en el logro del bienestar por el paciente; estar dispuesto a asumir una responsabilidad
importante en ese terreno; sentir que el paciente tiene inters y que puede mejorar; percibirle con
comprensin; pensar que las hostilidades, la impulsividad y los sntomas aparecen por alguna
razn; sentir que le puede ayudar; estar dispuesto a perseverar pese a tener que hacer cosas que
no desea hacer o pese a ser criticado u ofendido; estar dispuesto a trabajar en colaboracin con
otros y a recurrir a supervisin y a consultas.
En cuanto a los rasgos de carcter, seala que los terapeutas que suelen funcionar bien son
responsables, algo audaces, orientados hacia la accin y alegres:
"Kernberg y Linehan pueden ejemplificar las cualidades personales de los terapeutas que
funcionan bien con los pacientes lmite. Ambos son autoritarios, seguros, enrgicos y claros". (...)
<<Ambos terapeutas trasmiten al paciente la sensacin de que estn presentes, comprometidos y
que son indestructibles. El paciente se siente apoyado emocionalmente>> (Swenson, 1989). "Creo
que los pacientes tienden a aceptar lo que dicen estos terapeutas por la misma razn que muchos

profesionales. Adems, tanto Kemberg como Linehan se muestran impertrritos ante los
conflictos, e incluso parecen disfrutar de las discusiones y el desacuerdo. Sin duda, los pacientes
lmite se encuentran impresionados ante su disposicin a ofrecer sus puntos de vista, por sus
esfuerzos por expresarse con la mxima claridad y por su atencin a la mnima precisin. (...) Creo
que los terapeutas que saben tratar bien a pacientes lmite tienen estas cualidades personales". (p.
39-40).
Las peculiaridades del aprendizaje y entrenamiento del terapeuta que afronta el abordaje de este
tipo de pacientes, relacionadas con su concepto de trabajo en equipo, y la funcin formativa de la
supervisin, son objeto asimismo de la atencin del autor.
Fundamentos para un modelo de psicoterapia dinmica secuencial
El punto de partida se referencia a los tres tipos de alianza teraputica que parecen darse
consecutivamente durante la terapia, de acuerdo a los postulados de Greenspan y Scharfstein
(1981) y Luborsky (1976). Estos seran:
1.- Contractual (conductual): consistira en el acuerdo inicial entre paciente y terapeuta en cuanto
a los objetivos teraputicos y a su papel en la consecucin de stos (fase I).
2.- Relacional (afectiva/emptica): sustentada en la prescripcin rogeriana de las relaciones
centradas en el cliente; por medio de ella, el paciente accede a considerar que el terapeuta es
atento, comprensivo, autntico y amable (fase II).
3.- De trabajo (cognitiva/motivacional): sera el prototipo psicoanaltico; el paciente considera que
el terapeuta es un colaborador en quien puede confiar para entenderse a s mismo; el desarrollo de
esta alianza comporta una mejora significativa para los pacientes lmites (fases III- IV).
Por otra parte, se correlacionan (incluso grficamente, en una tabla sacada de Gunderson &
Gabbard,

1999)

las

reas

problemticas

-estado

subjetivo,

sentimientos

de

disforia,

comportamiento, estilo interpersonal y organizacin intrapsquica-) con las intervenciones


relevantes y el tiempo necesario para los cambios previstos.
A partir de aqu se incorpora un esquema de mayor complejidad, extrado de un trabajo ms
reciente (Gunderson, en prensa) en el que se expone la secuencia y el calendario aproximado de los
cambios cuando se lleva a cabo con xito una psicoterapia intensiva -dos sesiones o ms por
semana- con pacientes limtrofe.

Los ndices de cambio correlacionan los objetivos, los principales aspectos implicados en el vnculo
teraputico, las intervenciones del terapeuta y el efecto/resultado en el paciente para cada una de
las cuatro fases definidas en funcin de la alianza.
Estas son:
+Fase I: Alianza contractual (de 0 a 3 meses).
+Fase II: Alianza relacional/ dependencia ansiosa (de 1 mes a 1 ao).
+Fase III: Alianza relacional/ dependencia positiva (de 1-2 o 3 aos).
+Fase IV: Alianza de trabajo/ De la ansiedad de separacin al vnculo seguro (de 2-3 aos en
adelante).
Gunderson puntualiza que los periodos de tiempo pueden variar mucho, pero que la secuencia en
la que ocurren los cambios es bastante predecible. De modo que los pacientes, terapeutas y
familiares pueden reconocer fcilmente que la ausencia de tales cambios permite cuestionar la
eficacia de la terapia, lo cual, aade, no quiere decir que las terapias no sean beneficiosas sino que
habr que preguntarse si es posible mejorar el servicio teraputico prestado, siendo lo mejor para
ello consultar.
El modelo secuencial
Cada paciente lmite es diferente, seala Gunderson, y todos tienen un funcionamiento cambiante.
En consecuencia, un esquema predictivo no puede serlo ms que a grandes rasgos:
Fase I: Construccin de una alianza contractual.
Ia) Abandonos. Es de prever -seala el autor- que cerca de la mitad de los pacientes abandonarn
la terapia antes de que se puedan esperar beneficios.
En los estudios de los aos 80, la tasa de abandonos de la terapia para los pacientes lmites oscilaba
entre un 43% y un 67%. Segn un estudio realizado en el McLean Hospital (rea de Boston), las
causas ms habituales eran la frustracin excesiva, la ausencia de apoyo familiar y los problemas
logsticos (Gunderson y cols, 1989).
Ib) Contratos teraputicos: las psicoterapias dinmicas, que dependen en gran medida de la
capacidad del paciente para controlar los impulsos y que invitan a la expresin emocional, suelen
requerir capacidades muy poco habituales en los pacientes lmites, capacidades cuyo desarrollo

podran requerir tratamientos de otro tipo, concurrentes o previos. Gunderson sostiene que si esas
capacidades no existen, puede ser necesario dar prioridad a otras modalidades, como la terapia
dialctico-conductual, la medicacin y la modalidad denominada "manejo de casos".
Recuerda que el grupo de Kernberg formaliz el proceso de creacin de un contrato (Selzer y
cols.,1987), utilizndolo para crear un acuerdo marco al que poder acudir siempre que surjan
problemas (Kernberg y cols.,1989; as como tambin Akhtar, 1982), de modo que el encuadre no
pueda parecer arbitrario, reactivo o punitivo. Aade que para Linehan (1993) tambin es
importante el contrato (p ej., establecimiento de objetivos claros para el cambio y compromiso de
asistir con regularidad) antes de iniciar la terapia dialctico-conductual. Pero puntualiza:
"Aunque considero que la idea de un contrato generalmente resulta de utilidad, tiene algunos
inconvenientes importantes. El ms relevante es que muchos pacientes lmite no son lo
suficientemente fiables ni previsibles como para establecer un contrato con sentido. Tambin
puede introducir en la terapia un tono innecesariamente defensivo o de confrontacin.
Yo prefiero que el contrato se limite a ponernos de acuerdo sobre aspectos prcticos, por lo general
cuestiones de comportamiento o interpersonales y establecer algunos puntos sencillos acerca del
papel del terapeuta. Por ejemplo, suelo decir: 'creo que mi funcin consiste en ayudarle a que Ud.
se entienda a s mismo. Creo que esto le permitir cambiar'. A continuacin hago referencia a
algunos aspectos que surgieron a lo largo de nuestras sesiones de evaluacin que parecan
perturbar al paciente y yo creo que pueden cambiar. Como haca Linehan, pongo un nfasis
especial en que cabe esperar cambios; el cambio es la medida explcita por la que valoro y estimulo
a los pacientes a que valoren si tal terapia es una buena inversin de nuestro tiempo y de su dinero.
A un nuevo o posible paciente lmite no le explicar especficamente que no estar a su disposicin
salvo caso de urgencia, ni le explicar cmo puede esperar que responda yo a problemas con los
lmites de la terapia. Si la conducta de un paciente puede poner en peligro la terapia (p.ej, si no
acude a las visitas o grita) o su seguridad (p. ej., si se hace cortes o hace un mal uso de la
medicacin), est claro que esto debe abordarse (PERO no debe ser asumido como
responsabilidad del terapeuta), y debe abordarse sin establecer lmites anticipadamente."(p. 4647)
Ic) Frecuencia y objetivos.- Gunderson relaciona estos dos parmetros en una sencilla tabla que
destaca que menos de dos sesiones por semana probablemente no pueda considerarse ms que un
soporte (es decir, una influencia estabilizadora) y no una terapia a menos de que se acompae de
otras medidas complementarias aqu definidas como "manejo de casos"; dos sesiones semanales
pueden ser suficientes para el manejo y la terapia, y pueden promover el cambio mediante la
introspeccin utilizando estrategias dinmicas o cognitivas; tres sesiones es la frecuencia ptima
para las terapias dinmicas cuando el anlisis de la relacin es importante; de cuatro sesiones

semanales en adelante, la vida del paciente puede organizarse en torno a la terapia hasta su
maduracin, lo cual podr ser til para pacientes que necesiten de manera prioritaria de la
presencia del objeto -el terapeuta- pero que muy probablemente resulte perjudicial en la mayora
de los casos.
Fase II: Construccin de una alianza relacional.
Una vez que el paciente se ha comprometido con la terapia comenzara esta segunda fase, cuyo
principal proceso de aprendizaje consistira en el control emocional y conductual y el desarrollo de
una alianza relacional, entendida sta como el reconocimiento por el paciente del carcter afable y
responsable del terapeuta, y la percepcin en el vnculo de que se puede esperar un futuro mejor
para l.
Los principales elementos teraputicos que hacen posible la alianza relacional -dice el autorconsisten en mostrar inters, transmitir expectativas viables, ser flexibles ante la oposicin y, sobre
todo, tal como subrayaron Adler (1985) y Stevenson y Meares (1992), el uso de la empata y la
validacin del paciente.
Las intervenciones empticas de apoyo seran cruciales; notablemente en estos tres componentes:
identificacin de sentimientos, validacin e introspeccin de las necesidades personales.
IIa) Identificacin de sentimientos. La empata implica la identificacin de los dilemas de los
paciente y, muy especialmente, de sus estados afectivos. Esta identificacin suele verse complicada
por el temor del paciente a que dichos sentimientos sean una demostracin de su "inadecuacin" o
a que resulten inaceptables para los dems. La capacidad correctiva de dichas intervenciones
deviene del hecho de que, siendo nios, sus sentimientos fueron ignorados, mal interpretados o
rechazados, tal como recalcan Fonagy y Target (1996). Segn Gunderson, aprendern a observarse
a s mismos a travs de la observacin de ese otro significativo que es el terapeuta. Aprendern
tambin una manera nueva y til de clarificar y aceptar parte de su experiencia.
El autor seala que, si bien la reaccin inicial que tienen los pacientes lmites cuando se les
proporciona un feedback sobre si mismos sea probablemente ambivalente, con frecuencia suspicaz
y algunas veces hostil, es til comenzar haciendo observaciones superficiales. Las observaciones no
solicitadas le indicaran que el terapeuta se est ocupando en ayudarle a que se conozca. La
identificacin activa de los sentimientos manifiestos del paciente, incluida su expresin facial, ser
ms importante cuando ste sienta ira o miedo, ya que estos sentimientos son los ms complicados
de reconocer y los ms difciles de comunicar con palabras para ellos. El autor enfatiza que si se
pasan por alto, se corre el riesgo de provocar conductas de huida.

Segn Gunderson, los testimonios o revelaciones del terapeuta sobre sus propias emociones,
hechas con discrecin y prudencia, podran contribuir tambin al proceso de <<mentalizacin>>
(es decir, de representacin mental de las emociones y formas no conductuales de funcionamiento
del otro). Presagiaran asimismo un proceso recurrente muy importante en las terapias a largo
plazo, por el cual los pacientes lmites conectan comportamientos con acontecimientos, emociones
y pensamientos.
IIb) Validacin: consiste en reforzar activamente la realidad de las percepciones y en identificar las
funciones adaptativas que desempean las defensas y conductas del paciente. El autor enfatiza la
dificultad que entraa el delicado equilibrio entre escuchar con comprensin las revelaciones sobre
malos tratos acaecidos en el pasado y, al tiempo que se validan los sentimientos de injusticia -que a
menudo es lo que el paciente desea-, sin embargo, no asumir que la realidad es como ellos la
describen (Gunderson y Chu, 1993). Normalmente - afirma- ser suficiente con transmitir que la
vida parece haber sido bastante horrible para ellos y que se puede entender por qu bajo esas
circunstancias se comportan de la manera en que generalmente lo hacen.
IIc) Introspeccin de las necesidades interpersonales: el aspecto bsico para el desarrollo de la
introspeccin durante la fase II consiste en ayudar a los pacientes lmites a entender que su intensa
necesidad de atenciones suscita exigencias interpersonales y provoca el rechazo o la ira que ellos
tanto temen. Ayudar a que los pacientes asuman que su necesidad de cuidados y atenciones es
comprensible y aceptable -dice Gunderson-, y hacerles comprender que es precisamente el hecho
de que esa necesidad se vea frustrada lo que provoca muchos de sus problemas de
comportamiento, debe abordarse primero respecto a situaciones externas a la terapia. De ese
modo se acenta el papel del terapeuta en tanto observador interesado por lo que le ocurre, mucho
antes de encarar el anlisis de la transferencia. Por otra parte, esto ltimo -el anlisis
transferencial-, debera hacerse combinando la psicoeducacin con la formulacin dinmica, al
modo que propone Benjamin (1993).
Gunderson puntualiza que en el caso de que las interpretaciones se reciban con hostilidad,
debern respetarse los sentimientos del paciente, aunque el terapeuta no deba excusarse: "Hacer
observaciones es indispensable para que las aptitudes del terapeuta resulten de utilidad". Con el
propsito de destacar la complementariedad del sostn emptico y la intervencin interpretativa
extraigo literalmente, por su sencillez, lo que considero una verdadera perla:
"El aprecio a un terapeuta normalmente es consecuencia de la empata y la validacin del
terapeuta. Estas actitudes convierten al terapeuta en un 'objeto bueno'. Por el contrario, el aprecio
por una terapia se deriva de las experiencias de aprendizaje. Las interpretaciones o
confrontaciones que llaman la atencin del paciente sobre sus propios problemas exponen al
terapeuta a convertirse en un 'objeto malo'. Sin embargo, a los 3 o 6 meses, el valor de las tareas

teraputicas se pondr de manifiesto cuando los pacientes se den cuenta de que han aprendido
cosas nuevas sobre s mismos (Gunderson y cols, 1997). En realidad, me gusta recalcar el objetivo
de la terapia (es decir, que se entiendan a s mismos) desde la primera sesin, haciendo
observaciones sobre el paciente y preguntando si ha aprendido algo nuevo." (p. 51)
Fase III: Dependencia positiva
Dice Gunderson que entre los 6 y 18 meses de una terapia exitosa se debera desarrollar una
dependencia positiva. Esta es entendida como una sensibilidad extrema del paciente a los estados
de nimo, actitudes y ausencias del terapeuta. En estas circunstancias -apunta-, los pacientes no se
resisten tanto a hablar sobre ellos mismos y aprenden ms de las observaciones realizadas por el
terapeuta.
Advierte que los terapeutas deben esperar ser considerados objetos transicionales e intentar hacer
tan explcitas como sea posible las funciones "tcitas" que realizan. Por ejemplo, as como las
intervenciones del terapeuta durante el primer ao ayudaban al paciente a entender que sus actos
estaban generados por sus sentimientos y necesidades de relacin, durante el segundo ao ser de
gran valor para el terapauta ayudar a que el paciente identifique para qu "depende" del
terapeuta. El componente esencial de este proceso implicara aspectos como no estar solo y sentirse
conectado. stas son, en realidad, cuestiones relacionadas con la constancia del objeto. Adems
-reitera el autor-, gran parte de la labor interpretativa o de confrontacin en la fase III permanece
en el mbito de conectar sentimientos y comportamientos a situaciones interpersonales, y aunque
esta actividad se desarrolle de manera creciente referida a la relacin con el terapeuta, no ser lo
mismo que la interpretacin transferencial, porque consistir en conocerse a s mismo de formas
nuevas, y no en saber "sobre" s mismo o los porqus.
Segn Gunderson, la fase III termina como muy pronto a los 2 aos -por lo general a los 3- y para
entonces el paciente habr adquirido la capacidad de mantener relaciones de apoyo estables y un
trabajo regular poco exigente. Seguir sintindose inseguro ante el rechazo -advierte-, temer las
separaciones y ser proclive a hacerse cortes, beber, darse atracones, encolerizarse o rendirse ante
los conflictos. Pero dichas reacciones sern menos intensas y prolongadas que antes de la terapia o
de la fase I.
El autor reitera que en esta fase los pacientes continuarn siendo incapaces de mantener un locus
de control interno constante y se mostrarn demasiado reactivos todava (retadores o sumisos)
ante las presiones externas.
Fase IV: Conseguir no ser lmite

Para Gunderson, en esta fase las tcnicas psicoteraputicas no son ya muy especficas para la
psicopatologa del paciente lmitrfe, aunque los problemas sigan siendo los caractersticos de este
grupo diagnstico.
Se ha conformado una relacin estable cada vez ms segura -afirma- y, en lneas generales, la
alianza de trabajo en colaboracin est asumida. La relacin deja de estar contaminada por el
temor a ser rechazado o abandonado, y las crticas, aunque no son deseadas, pueden ser
respondidas de manera ms efectiva por el paciente.
Durante esta fase, la expresin directa de odio hacia el terapeuta -que en la teora de Kernberg es
absolutamente necesaria para curar la psicopatologa nuclear, recuerda Gunderson- puede darse,
aunque no siempre sea posible. Lo ms probable, indica, es que dicha expresin tenga lugar
mediante acusaciones directas y a veces crueles durante largos periodos; acusaciones para las que
el terapeuta se ha convertido en un receptculo ms o menos seguro.
Por otra parte, los problemas que se han negado durante mucho tiempo, asociados a traumas
tempranos, pueden retomarse de manera til en esta fase; o bien, pueden explorarse los aspectos
evolutivos de las distorsiones de la imagen corporal. Seala el autor que, a veces, estas cuestiones
tardan aos en ser descubiertas y llegar a la desensibilizacin o resolucin necesarias.
El proceso conduce a lograr, por parte del paciente, una narracin coherente de su vida sin que
existan brechas importantes, consolidando as su sentido de s mismo.
Por ltimo, Gunderson apunta que para el paciente lmite, entrar en competencia es siempre
deseable y conflictivo puesto que desencadena el temor a la agresin y al rechazo. Por ello, dice,
adems de esclarecer estos temores, los terapeutas deben impulsar activamente la competitividad
en estos pacientes, deben animarles a que tomen la iniciativa en su propio beneficio sin sentirse
culpables.
El hecho de ser autnomos y no tener que disculparse es un logro ganado con esfuerzo para
alguien que ha sido un paciente dominado por la patologa de la personalidad lmite.
La adquisicin de relaciones estables, no sexuales e ntimas, casi siempre es un signo muy claro de
que alguien ha dejado ya de ser personalidad lmite.
La terminacin de esta fase -concluye Gunderson- viene determinada por la plenitud de la vida del
paciente: implicacin y satisfacin en el trabajo y en las relaciones fuera de la terapia.

(*) El trmino "borderline" podra traducirse como "fronterizo" o "limtrofe". Conservamos la


traduccin "lmite" por ser la que se utiliza oficialmente en el DSM-IV y en la CIE-10, as como en
el libro reseado.
Notas del autor:
(1) En el nmero 7 de esta misma revista reseamos un artculo de Mardi Horowitz del que
resaltbamos el esfuerzo por sistematizar un modelo secuencial de psicoterapia psicodinmica
breve para los trastornos por estrs. Este autor se sita, como Gunderson y Gabbard, en el
espectro de psicoanalistas que comprenden la terapia como "una experiencia relacional
correctiva". Comentbamos entonces que al talante integrador corresponde la visin del abordaje
teraputico como un dominio interdisciplinar en donde pueden concurrir para un mismo paciente
terapias distintas, de naturaleza conceptual y tcnica diferente (dinmica, psicoeducativa,
conductual, psicodramtica, etc. dentro de un plan de tratamiento global. Gunderson es muy claro
al respecto. Bajo la forma de diferenciar "el manejo de caso" y psicoterapia, recomienda
explcitamente un tipo de terapia (la dialctico conductual de Linehan) en la etapa inicial de
tratamiento para los pacientes lmites con graves conductas autodestructivas.
(2) Recordemos que Gunderson y Gabbard son los autores, junto a Fonagy, del artculo publicado
en Archives General of Psychiatry (referenciado en el nmero 11 de Aperturas como ejemplo de la
nueva orientacin recogida en el "Informe de la Asociacin Psicoanaltica Internacional sobre
investigacin de resultados en Psicoanlisis" bajo el ttulo "El papel de los tratamientos
psicoanalticos dentro de la psiquiatra".
(3) Para Linehan (1993), segn refiere Gunderson, el foco de la primera fase son las conductas ms
gravemente desadaptativas y destructivas. Despus encara la tolerancia al estrs y el autocuidado
para, posteriormente, en una tercera fase que incluye algunos objetivos intrapsquicos, abordar el
respeto por uno mismo y la lucha por metas individuales.
El reconocimiento a Linehan y la referencia a su modelo de terapia dialctico-conductual se
reiteran en algunos pasajes del texto reseado. Talante que deseo subrayar porque establece, a mi
criterio, la primaca del quehacer clnico. De terapeuta a terapeuta se da una conexin bsica,
derivada de la comunidad en el ejercicio de la misma profesin, por encima de las barreras
restrictivas tericas (terminolgicas, ideolgicas, de pertenencia).