FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE MEDICINA
HISTORIA CLINICA
I. ANAMNESIS

Directa, confiable.
1. FECHA:
Admisin: ....
Abordaje: .
2. FILIACION:
Nombre y Apellidos: ...
Edad: ..Sexo: .Raza: ....
Grado de instruccin: .Lugar de nacimiento: ..
Fecha de nacimiento: Procedencia: .
Domicilio actual: .
Telfono(s): Domicilio: Centro de trabajo(s): .........
Persona(s) a quien(es) hay que avisar si fuese necesario: ...
.
3. MOLESTIA(S) PRINCIPAL(ES): El paciente consulta por ....

4. ENFERMEDAD ACTUAL: Tiempo de enfermedad: ..

Molestia principal: Fecha y hora de inicio: ...
Forma de inicio: ...Curso: ..
Narracin:

..

CICLO VI
KORNER

Una buena anamnesis representa la mitad del diagnostico-

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito: .Sed: ..Sueo: ..
Deposiciones:

Orina:

5. PERFIL DEL PACIENTE

A. Estilo de vida actual:
Hogar y familia:

Condiciones de la vivienda: ..

Situacin econmica, social y cultural: .........

Ocupacin y actividades que desempea, grado de adaptacin a ellas:

Ocupacin ya actividades que desempea: ...

....
Hbitos:
Tipo de alimentacin: ..

Ingesta de bebidas alcohlicas:

...
Tabaquismo: Uso de drogas no legales: Otros:
...

Planes, proyectos, creencias religiosas, polticas, etc.: .

Estado psquico:

CICLO VI
KORNER

Una buena anamnesis representa la mitad del diagnostico-

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE MEDICINA
Descripcin de un da rutinario de su vida: El paciente relata que
se levanta a .......

B. Datos biogrficos: ...

.
6. ANTECEDENTES.
A. Mdicos: ...
...

...
B. Quirrgicos: ..
...

...
C. Traumticos: .....
...

...
D. Transfusiones sanguneas Grupo sanguneo:
E. Alergias:
Medicamentos: ..
Alimentos: .
Sustancias que estn en el ambiente: .
Sustancias que entrn en contacto con la piel: ..
Picadura de insectos: .
Otras: .
F. Enfermedades de la infancia: ...
G. Inmunizaciones:
H. Uso de medicamento:
Nombre(s) Genrico(s): ...

CICLO VI
KORNER

Una buena anamnesis representa la mitad del diagnostico-

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE MEDICINA
..
Nombre con el que se comercializa:
..
Concentracin: ..Forma de administracin: .
Frecuencia: .RAMS:
I. Familiares:
..
..
.
.
J. Gineco Obsttricos (mujeres):
Menarquia: Menopausia:
Caractersticas de las menstruaciones:
Duracin: .. Cantidad de sangre: .Frecuencia:
Dolor: FUR: ...
Presencia de otros flujos vaginales: .
Embarazos:
N de embarazos: ..... Partos de trmino: .. Partos de pre-trmino:
Abortos espontneos: . Abortos provocados: . N de hijos vivos: ..
Parto vaginal: . Cesreas: Problemas asociados: ...
..
Mtodos anticonceptivos: ...
Otras informaciones: ...
K. Peditricos:
Prenatales:
Natales:
Post Natales:
Crecimiento y desarrollo: ....
Alimentacin: Leche materna Mixta... Ablactancia.
Combe.......

L. REVISIN POR REGIONES O SISTEMAS

CICLO VI
KORNER

Una buena anamnesis representa la mitad del diagnostico-

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE MEDICINA
LISTA PRINCIPAL

PUNTOS CLINICOS

SNTOMA

CICLO VI
KORNER

Una buena anamnesis representa la mitad del diagnostico-

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE MEDICINA
Variaciones de peso
C
O
N
S
T
I
T
U
C
I
O
N
A
L

Anorexia
Fatiga
Debilidad
Fiebre
Sudores
Escalofrios
Insomnio
Irritabilidad
Rash
Prurito

PIEL

Antecedentes

de

lesiones

cutneas
Trastornos hemorrgicos
Cefalea
Prdida de conocimiento
CABEZA

Convulsiones
Traumatismos
Visin
Fecha

del

ltimo

examen

ocular
Antecedente de glaucoma
Fotofobia, fonofobia
OJOS

Dolor
Enrojecimiento
Irritacin
Lagrimeo excesivo

CICLO VI
KORNER

Una buena anamnesis representa la mitad del diagnostico-

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE MEDICINA
Diplopia
Escotomas
Audicin
Descarga o dolor
OIDOS

Vrtigo
Tinnitus
Resfriados frecuentes
Problemas

RESPIRATORIO
SUPERIOR

de

senos

paranasales
Goteo postnasal
Epistaxis
Obstruccin

RESPIRATORIO

Tos

INFERIOR
Falta de aliento
Sibilantes
RESPIRATORIO
INFERIOR

Hemoptisis
Antecedentes de enfermedad
Torcica
Hbitos Tabquicos

LINFTICO

Aumento

de

tamao

de

ndulos
Inflamacin
Bultos
Dolor
MAMAS

Descarga
Se realiza auto examen?
Dolor torcico o malestar

CICLO VI
KORNER

Una buena anamnesis representa la mitad del diagnostico-

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE MEDICINA
Palpitaciones
Presin Arterial
Falta de aliento
Ortopnea
Edemas
CARDIOVASCULAR

Dolor en las piernas, calambres

Otros antecedentes cardiacos
Factores de riesgo
Nicturia
Dentadura, problemas con los
dientes, lesiones orales
Disfagia
Pirosis
Otros signos de indigestin
Nuseas
Vmitos
Hematemesis
Dolor abdominal , malestar
Intolerancia a los alimentos

GASTROINTESTINAL Antecedentes de enfermedades

gastrointestinales
Hematoquezia
Ictericia
Cambios en las heces
Diarrea
Estreimiento
GENITOURINARIO

CICLO VI
KORNER

Poliuria, Polaquiuria

Una buena anamnesis representa la mitad del diagnostico-

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE MEDICINA
Disuria
Hematuria
Nicturia
GENITOURINARIO

Tenesmo vesical, ractal

Otros sntomas renales
Edema testicular
Menarquia
Amenorrea
Menorragia
Ulrimo periodo

MENSTRUAL

Ultimo frotis de papanicolau

Embarazo
Secrecion vaginal
Historia

de

enfermedad

venrea
VENEREA

Historia de secrecin peneana

Historia de chancro

HBITOS SEXUALES
ARTICULACIONES

Dolor

MUSCULOESQUELTICAS
GENERAL

Debilidad
Calambres
Historia de molestias de la
espalda
Historia

de

traumatismos,

de

enfermedades

fracturas
Historia
CICLO VI
KORNER

Una buena anamnesis representa la mitad del diagnostico-

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE MEDICINA
endocrinas
GENERAL

Sntomas de diabetes
Sntomas tiroideos
Cambios en la talla de cabeza,
guantes, zapatos

SISTEMA NERVIO

Problemas neurolgicos
Atrofia

LOCOMOTOR

Debilidad
Movimientos involuntarios
Anestesia
Parestesia

SENSITIVO

Hiperparestesia
Cambios en la funcin cortical

ESTATUS MENTAL

Cambios en la escritura,
lectura

CICLO VI
KORNER

Una buena anamnesis representa la mitad del diagnostico-

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE MEDICINA
II.

EXAMEN FISICO

1. SIGNO VITALES:
Temperatura (T): Frecuencia (FC) Frecuencia
respiratoria (FR)... Presin Arterial (PA):

2. Somatometra: Peso y talla, ndice de Masa Corporal (IMC):

El peso del paciente fue de ..Kg., y la talla fue de m.
Con esos datos se obtuvo el IMC con la siguiente formula.
Peso [Kilogramos] / Talla2 [Metros2]
kg

2 m.

3. APRECIACIN GENERAL DEL PACIENTE:

Apariencia general de salud: ...
..
Estado nutricional e higiene.
Estado de conciencia, atencin, afecto.
Actitud y expresin.....

4. PIEL Y ANEXOS:
A. Piel :
Color..TemperaturaHumedadTextura
Grosor...Elasticidad...Lesiones..

Palidez
B. Pelo:
Color....Cantidad.Distribucin...
C. Uas:
Color.. FormaTransparencia...
ngulo y lecho ungueal: ...

5. TEJIDO CELUALAR SUBCUTNEO:

CICLO VI
KORNER

Una buena anamnesis representa la mitad del diagnostico-

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE MEDICINA
Cantidad.. Distribucin
Edema...
Otros hallazgos anormales: ...

6. GANGLIOS LINFTICOS:
Localizacin..
Nmero.
TamaoConsistencia. Grados de fijacin
profunda..
Dolor:(comparacin con ganglios de posesin anatmica simtrica): ..

7. CABEZA:
CRNEO:

Forma...................Tamao......
.Superficie.
Dolor
CABELLO:

Color.....Cantidad..Implantacin...
Grosor..Humedad..Fragilidad
CARA:

Fascies......Color...Simetra
Movimientos faciales.
OJOS:

Cejas...
Parpados: Posicinhendidura palpebral.
Movilidad..
Globos oculares: Posicin
Movilidad
Tensin ocular...
Conjuntivas: Color
Vascularidad
Cornea: TransparenciaHumedad...
Superficie
...
Pupilas: Forma
Tamao.
Simetra

NARIZ:

CICLO VI
KORNER

Una buena anamnesis representa la mitad del diagnostico-

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE MEDICINA
VestbuloMucosa Nasal
Tabique Nasal...
Paredes lateralesSenos paranasales(dolor a la palpacin)..

ODOS:

Pabelln auricular : : Implantacin

Forma....Tamao.....
Conducto auditivo externo...

Membrana
del
tmpano:
Color
posicin
Integridad..
Audicin..

BOCA FARINGE:

Labios: ColorHumedad......
Mucosa Bucal:...Encas..

Dientes: NmeroEstado de
conservacin......... Dolor
Prtesis.
Lengua: Tamao..Humedad..............Papilas.
Movilidad.Suelo y lecho de la boca....
...
Pilar anterior:.

vula:.

8. CUELLO:
CONFORMACIN: Simetra.
Movilidad.Dolor
TRQUEA: Posicin
Movilidad
VASOS SANGUNEOS:

Venas y arterias
Latidos
TIROIDES: TamaoForma
Superficie.....
ConsistenciaMovilidadTumoraciones..
CICLO VI
KORNER

Una buena anamnesis representa la mitad del diagnostico-

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE MEDICINA
9. TRAX:
PARED Y CAJA TORCICA:
Conformacin..
.
Tamao..Superficie...
Consistencia.....Dolor...
MAMAS:
Forma: Tamao....Simetra...
Superficie
Consistencia..Retracciones.....
Dolor...
Pezn:
Secreciones.Retracciones
...
APARATO RESPIRATORIO:

10.
CICLO VI
KORNER

Inspeccin:
Movimientos respiratorios: Amplitud..Simetra...
Frecuencia.
Ritmo.....Dolor.....
Palpacin:
Expansin Torcica: Amplitud..Simetra.
Percusin: Sonoridad.....Matidez...
Movilidad del
diafragma..

Auscultacin:
Ruidos respiratorios normales..................................................
Ruidos respiratorios anormales

..
APARATO CARDIOVASCULAR:
Una buena anamnesis representa la mitad del diagnostico-

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE MEDICINA
A. ARTERIAS:
Pulso arterial:
Frecuencia......................Ritmo.Amplitud

Depresibilidad.Simetra.Sincrona.
..
Pared arterial: Consistencia..Superficie
Elasticidad
Calibre..

B. VENAS:
Yugulares: DistensinReflujo
hepatoyugular..
Miembros
superiores
..
Miembros
inferiores
.
Pared
abdominal
....
C. CORAZN :
Inspeccin y palpacin:
Impulso apical: Localizacin
Carcter...
Latidos: Articos..Pulmonares..

Tricspide..
Mitral.
Percusin:
Matidez Cardiaca:

Auscultacin:
Ruidos cardiacos 1 y 2: Frecuencia
Ritmo..
IntensidadAnormalidades.
Otros ruidos cardiacos: 3 y 4.
Ritmo de galope. Chasquido de apertura..
CICLO VI
KORNER

Una buena anamnesis representa la mitad del diagnostico-

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE MEDICINA
Clic SistlicoFrote
Pericrdico.
Soplos Cardiacos: Intensidad. Localizacin.
IrradiacinOtras caractersticas..

11.

ABDOMEN:

Inspeccin:
FormaSimetra..Movimientos...

Cicatriz umbilicalTumoracionesHerniaciones..
Auscultacin:
Ruidos
intestinales....
Ruidos vascularesLatidos...
...
Percusin:
SonoridadMatidez
esplnica.
Matidez heptica...
Palpacin:
Tensin muscular ..DolorAnillo umbilical..
..
Hgado..
Vescula Biliar..
Riones.
tero.
Intestinos...
Vasos arteriales.

12.

RECTO:
Inspeccin:
Regin perianal...Ano..
.
Palpacin:
Esfnter anal: Replecin.Dolorabilidad..rganos
vecinos
Prstata: Tamao. Consistencia....
Superficie.... Dolor....

13.

GENITALES:
Masculino:

CICLO VI
KORNER

Una buena anamnesis representa la mitad del diagnostico-

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE MEDICINA
Vello pubiano....
...
Pene: Meato uretral.Prepucio..Glande..
Uretra............
Escroto: Testculos.......
Epiddimo.....Cordn espermtico...
Femenino:
Monte de venus..Vulva..Labios
mayores.
Labios menores.Cltoris..Vestbulo..
Glndulas vestibulares y peri uretrales........
Meato uretral. Himen ..Vagina.
Cuello y cuero del tero.......
Parametrios.......
Trompas de Falopio....Ovarios.....

14.

SISTEMA MUSCULO-ESQUELTICO:

Columna vertebral: Forma.Movilidad...Dolor.

Regiones Lumbares: Tono muscular.Dolor.

.
Extremidades: Conformacin..Tamao..
.
Simetra....Desarrollo...
Articulaciones: Forma...Movilidad..
....
Dolor..Crepitantes.Temperatura......

15.
SISTEMA NERVIOSO:
A. ESTADO MENTAL:
Nivel de conciencia: Alerta.Confusin.
Somnolencia
Estupor superficial.Estupor profundo..
Coma........
Orientacin: Persona..Tiempo....Espacio.

Lenguaje: Oral....Escrito..Compresin.
.
Memoria: Inmediata.Reciente..Remota.
..
CICLO VI
KORNER

Una buena anamnesis representa la mitad del diagnostico-

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE MEDICINA
Clculo: ......
..
Juicio: ..

B. PARES CRANEALES
I.

Olfatorio:
..
II.
ptico: Agudeza visual OD. OI..
.
Visin de colores: ...
Campo Visual..
Fondo de ojo
Reflejo Pupilar: DirectoConsensual
III.
IV. VI: Pupilas: TamaoForma..
.
Reflejo foto motor... Consensual..Acomodacin
Dicciones. Versiones...Vergencias.
Diplopa..
Parpados.
V.
Trigmino: MotorSensitivo..Reflejo
corneal
VII. Facial:
Motor.
Sensitivo
Sensorial
VIII. Vestibulococlear:
Rama Coclear: Audicin sea...Audicin area...
Rama vestibular: Prueba de ndices..
Marcha en estrella de Babinski.
IX.
Glosofarngeo:
Motor...

X.
XI.
XII.

CICLO VI
KORNER

Sensitivo...
Sensorial..
Neumogstrico:
Motor.
Espinal: Rama bulbar.Espinal
motor
Hipogloso:
Motor.

Una buena anamnesis representa la mitad del diagnostico-

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE MEDICINA
C. FUERZA MUSCULAR Y TONO:
Musculatura Facial:.......

Regin Cervical: ..

Miembros Superiores: Hombro.Codo..Mueca.Mano.....

Tronco..
Miembro Inferior: Cadera.RodillaTobillo..Pie.
Calificacin de la fuerza muscular (grados 0 al 5)
Tono Muscular: .......

D. COORDINACIN Y MARCHA:
Coordinacin: Dedo nariz...Taln rodilla.
Romberg..
ndice ndice.......Otros..
..
Marcha: Apoyo..Balanceo.

E. REFLEJOS:
Profundos (osteotendinosos): Maseterino..Bicipital..Tricipital.

Estilorradial.RotulianoAquiliano
Superficiales: Cutneo abdominal.Cremasteriano...Plantar.
Otros Corneano..Fotomotor.Nauseoso.

F. SENSIBILIDAD:
Funcin sensitiva:
-Primaria: Tacto superficial.Dolor
superficial.Temperatura
Vibracin..Posicin de articulaciones
-Corticales: Estereognosis..Discriminacin de dos puntos...
Fenmeno de extincin..Localizacin de dos puntos
GrafestesiaBarognosia...

APLICACIN DEL APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS (ABP)

1. Situacin Problemtica

CICLO VI
KORNER

Una buena anamnesis representa la mitad del diagnostico-

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

2. Identificacin de datos relevantes debidamente jerarquizados.

a. ..
b. ..
c. ..
d. ..
e. ..
CICLO VI
KORNER

Una buena anamnesis representa la mitad del diagnostico-

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE MEDICINA
g.
h.
i.
j.
k.

f. .
.
..
..
..

.......

..

3. Identificacin de problemas de salud.

a. ......
b. ......
c. ......
d. ......
e. ......
f. ......
g. ......
4. Planteamiento de la hiptesis diagnstica y sustentacin de la misma.

CICLO VI
KORNER

Una buena anamnesis representa la mitad del diagnostico-

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

5. Constatacin de la hiptesis: Solicitud de procedimientos diagnsticos con coherencia con

la hiptesis diagnstica y discriminacin de los procedimientos en orden de importancia
de acuerdo a criterios de sensibilidad especificidad y a costo-beneficio.

6. Diagnsticos Diferenciales.

7. Plan de tratamiento
a. Objetivo.
CICLO VI
KORNER

Una buena anamnesis representa la mitad del diagnostico-

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

b. Plan de accin: Criterios y uso de indicadores

..
..
..
..
..
..

..
c. Frmacos.
Indicadores
..

..
..
..
.
..
..
..
..
.
..
..
....
Efectos Adversos..................
..
..
..
..
..
..

..

CICLO VI
KORNER

Una buena anamnesis representa la mitad del diagnostico-

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE MEDICINA
Contraindicaciones
..
..
..
..
..
..
..

..
EVOLUCIN:
(S) Informacin del paciente
..
..
..
..
..
..

..
..
..
.
.
..
(O) Informacin procedente del examen fsico, laboratorio, imgenes.
..
..
..
..
..
..

..
..
..
.
.
..
(A) Anlisis de la informacin en relacin a la hiptesis diagnstica, planteamiento de
nuevas hiptesis y acciones terapeticas.
..
..
CICLO VI
KORNER

Una buena anamnesis representa la mitad del diagnostico-

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE MEDICINA
..
..
..
..

..
..
..
.
.
..
(P) Plan de accin.
..
..
..
..
..
..

..
..
..
.
.
..

EPICRISI: Comentario crtico de la historia clnica

..
..
..
..
..
..

..
..
..
.
.
..
..
..
..
..
CICLO VI
KORNER

Una buena anamnesis representa la mitad del diagnostico-

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE MEDICINA
..
..

..
..
..
.
.
..
ASPECTOS MDICOS LEGALES.
..
..
..
..
..
..

..
..
..
.
.
..

CICLO VI
KORNER

Una buena anamnesis representa la mitad del diagnostico-

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

CICLO VI
KORNER

Una buena anamnesis representa la mitad del diagnostico-