Askep klien dengan post op TKR

Pengkajian
1. Identitas pasien
Identias pasien terdiri dari nama pasien, usia, alamat, suku, agama
2. Keluhan utama (nyeri, kaki sulit tidak bisa digerakkan) apa yang dirasakan
pasien
3. Riwayat penyakit sekarang
Riwayat pasien dari masuk rumah sakit sampai opname di ruangan.Pasien
biasanya mempunyai penyakit kronis seperti gagal nafas, perdarahan dan kaki
tidak bisa digerakkan disertai nyeri pada extremitas bawah.
4. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit ini belum pernah dialami pasien.
5. Riwayat penyakit keluarga
Apakah ada riwayat penyakit keturunan seperti penyakit jantung, hipertensi,
dan DM.
6. Riwayat psikososial
Keluarga mengatakan selama ini pasien tinggal bersama istrinya. Pasien aktif
dalam kegiatan di masyarakat.
7. Pemeriksaan fisik
1) B-1 (Breathing)
1) Terpasang masker biasa.
2) Gerakan nafas sesuai dengan irama, ekspansi dada kanan kiri simetris,.
3) Hidung : ada pernafasan cuping hidung,
4) Mulut : mukosa bibir kering, sianosis, dan terpasang alat bantu nafas
atau tidak.
5) Leher
Ada pembesaran kelenjar atau tidak.
6) Dada
Bentuk dada simetris/tidak, ada nyeri tekan, resonansi di seluruh
lapang paru, ada suara nafas tambahan atau tidak seperti ronkhi,
wheezing, snoring.

2) B-2 (Blood)
1. Ada keluhan pusing, lemah, atau dada berdebar-debar
2. Wajah : pucat, konjungtiva pucat, ada sianosis/tidak
3. Leher : bendungan vena jugularis ada/tidak, teraba arteri carotis
4. Dada : bentuk dada simetris/tidak, ada benjolan di dada, nyeri tekan,
batas jantung, dan bunyi jantung 1 dan 2 tunggal.
5. Ekstremitas atas
Ada sianosis/tidak, clubbing finger, CRT >2 detik.
6. Ekstremitas bawah
Ada varises/tidak, pitting edema, sianosis. CRT > 2 detik dan tanda
homan positif, kulit pucat, nadi lemah atau tidak ada, derajat edema,
7. Perubahan tekanan darah dan ada tidak nadi (Judith, 2006)
3) B-3 (Brain)
1. Adanya compos mentis, gelisah, GCS 13
2. Keluhan nyeri kepala dan tungkai bawah
4) B-4 (Blader)
1. Adakah penurunan produksi urine (berkurangnya produksi urine
menunjukkan adanya gangguan perfusi ginjal)
2. Pemakain kateter urine, ada distensi kandung kemih/tidak, nyeri tekan
(Judith, 2006)
5) B-5 (Bowel)
1. Mukosa bibir kering/tidak
2. Abdomen (dibagi 4 kuadran)
Inspeksi : ada pembesaran abnormal/tidak, distensi abdomen.
Auskultasi : peristaltic usus 10-20x/mnt
Perkusi : timpani
3. Palpasi
Kuadran I : hepar (hepatomegali, nyei tekan)
Kuadran II : gaster (nyeri tekan epigastrium, distensi abdomen)
Kuadran III : ada massa atau skibala/tidak
Kuadran IV : ada nyeri tekan /tidak (Judith, 2006)

6) B-6 (Bone)
1. Ada dekubitus /tidak
2. Elastisitas kulit normal/tidak, akral hangat/dingin
3. Ada penurunan kekuatan otot/tidak
4. Ada hiperpigmentasi kulit/tidak
5. Ektermitas bawah mengalami gangguan (Judith, 2006)
6. Kulit pucat
7. Saat dinaikkan tidak bisa dengan merendahkan tungkai
8. Status psycososial
Pasien yang dirawat di ICU dan dipasang masker, spalk, dibalut dengan
tensokrep dengan ukuran 15 in, sering mengalami depresi mental yang
dimanifestasikan berupa kebingungan, merasa terisolasi, kecemasan dan
ketakutan akan kematian.
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan yang sering terjadi pada pasien yang post operasi
lower extremity diantaranya adalah:
1.

Ketidakefektifan perfusi jaringan ( perifer ) berhubungan dengan

kurangnya suplai oksigen ke jaringan perifer karena oedema

2.

Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan interupsi / manipulasi

bedah terhadap jaringan / otot, edema pasca operasi

3.

Resiko infeksi berhubungan dengan luka operasi

Perencanaan
1.

Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifusi ( perifer ) berhubungan dengan
kurangnya suplai darah dan oksigen ke jaringan
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 3x 24 jam diharapkan perfusi
jarngan perifer lancar/ oedema berkurang atau hilang.
Kriteria hasil:
1. Nadi perifer teraba
2. Tidak ada tanda-tanda edema/tanda oedema berkurang
3. Akral hangat

4. CRT < 2 detik

Tindakan keperawatan:
1.

Pantau tanda homan (Nyeri pada betis dengan posisi dorso fleksi), eritema, derajat
edema.
R/ Dengan memantau tanda - tanda tersebut untuk meberikan intervensi

2.

Tinggikan anggota badan yang terkena dengan elevasi 45 c

R/ Dengan meninggikan anggota exremitas yang sudah dilakukan operasi
bertujuan untuk meningkatkan aliran darah balik vena atau menurunkan
tekana hidrostatik

3.

Lakukan penerapan ankle pump exercise dengan elevasi 45

R/Dengan diakukan ankle pump exercise dapat memperkuat muscle pump
untuk memperlancar peredaran darah dan mengembalikan darah dan
pembuluh limfe ke jantung

4.

Ajarkan pasien dan keuarga tentang cara mematuhi program pengobatan dan diet
R/Dengan mematuhi diet dan pengobatan dapat mempercepat proses
penyembuhan edema

5.

Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat -obatan sesuai dengan indikasi
R/ Dengan kerja sama dengan tim medis dapat menurunkan bengkak pada
extremitas dan memperlancar peredaran darah.
6. Menanyakan respon pasien secara verbal sebelum dans esudah tindakan
ankle pump exercises
R/ Untuk mengetahui respon pasien secara verbal dan perasaan pasien
sebelum dan sesudah melakukan tindakan perawatan
2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan rasa nyaman (Nyeri) sehubungan dengan dampak pembedahan,
edema otot, terputusnya jaringan syaraf
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 3 x 24 jam diaharapkan
nyerinya berkurang.
Kriteria hasil:
1) Skala nyeri 1

2) TTV dalam batas normal

3) Pasien mengatakan nyerinya berkurang
Tindakan keperawatan:
1

Kaji tanda-tanda adanya nyeri baik verbal maupun non verbal, catat lokasi,
intensitas (skala 0 10) dan lamanya.
R/ Bermanfaat dalam mengevaluasi nyeri, menentukan pilihan intervensi,

menentukan efektivitas terapi

Pertahankan bel pemanggil dan barang yang sering digunakan dalam

jangkauan yang mudah.

R/ Membatasi ketegangan, nyeri otot pada daerah operasi
Anjurkan pasien utnuk menggunakan tekhnis relaksasi, seperti imajinasi,

musik yang lembut, relaksasi progresif.

Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat analgetik dan atau
analgetik sesuai dengan kebutuhannya.
R/ Menurunkan nyeri dan rasa tidak nyaman, meningkatkan istirahat

3. Diagnosa Keperawatan
Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka operasi
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam infeksi tidak
terjadi.
Kriteria hasil:
1. Tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor, dolor, calor, tumor, functio lesae
2. Suhu tubuh 36-37,5 oC
3. Hasil laboratorium (leukosit) dalam batas normal: P: 3.600-11.000 /cmm.
Tindakan keperawatan:
1

Pantau tanda-tanda vital seperti TD, S,RR , N

R/ TTV untuk mengetahui adanya tanda infeksi seperti peningkatan suhu
2. Pantau adanya tanda- tanda infeksi seperti rubor, tumor.
R/ Untuk mendeteksi dini adanya tanda- tanda infeksi dan menetukan
intervensi selanjutnya
3. Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik.
R/ Menurunkan resiko penyebaran bakteri
4.
Jelaskan pada pasien tentang tanda-tanda infeksi
pada luka
R/ Dengan penjelasan tersebut untuk menambah pengetahuan pasien
5.
Kolaborasi dalam pemberian antibiotik sesuai
indikasi
R/ Mencegah

atau

menyebabkan infeksi

menurunkan

jumlah

organisme

yang

dapat

Implementasi
Didasarkan pada diagnosa yang muncul baik secara actual, resiko, atau
potensial. Kemudian dilakukan tindakan yang sesuai.
Evaluasi
Evaluasi merupakan proses yang dilakukan untuk menilai pencapaian
tujuan atau menilai respon klien terhadap tindakan keperawatan seberapa jauh
tujuan

keperawatan

telah

terpenuhi.

Adapun

langkah-langkah

evaluasi

keperawatan sebagai berikut :

1. Mengumpulkan data keperawatan pasien
2. Menginterpretasikan perkembangan pasien
3. Membandingkan dengan keadaan sebelum dan sesudah dilakukan tindakan
dengan menggunakan kriteria pencapaian tujuan yang sudah ditetapkan.
4. Mengukur dan membandingkan perkembangan pasien dengan standar normal
yang berlaku (Patricia A Potter, 2005)
Evaluasi disimpulkan berdasarakan pada sejauh mana keberhasilan
mencapai kriteria hasil, sehingga dapat diputuskan apakah intervensi tetap
dilanjutkan, dihentikan, atau diganti jika tindakan yang sebelumnya tidak berhasil.