PROPEDEUTICA,

SEMIOLOGIA Y
FISIOPATOLOGIA
DOCENTE: LESVIA ARRUNTEGUI JIMENEZ
ALUMNO: CARLOS VIDAURRE CARLOS

HISTORIA CLINICA

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FISIOPATOLOGIA
HISTORIA CLNICA
I.

ECTOSCOPA:

1. Estado de gravedad aparente: Mal estado de gravedad.

2. Edad aparente: 62 aos
3. Signo destacado: Ictericia, distension abdominal, trastorno del
sensorio.
II.

ANAMNESIS:

Tipo de Anamnesis: Indirecta.

Tipo de Informacin: Confiable.
1.-

FILIACIN:
a.-Nombre
b.-

Edad

c.- Sexo
d.-

: Leoncio Llastas Centurin.

: 59 aos
: Masculino

Raza

:Mestizo

e.-Religin

:Catolico

f.- Estado civil

:soltero - conviviente

g.-

Grado de instruccin :Secundaria Completa

h.-

Ocupacin: Municipalidad distrital demolmos.

i.- Lugar de nacimiento: Cutervo -Cajamarca

Nacimiento: 29 de marzo del 2013)
j.- Lugar de Procedencia: Olmos Juan XXIII 137.

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(Fecha de

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k.-Fecha de ingreso: martes 20 de febrero, 2013.
l.- Fecha de Entrevista: 20 de febrero, 2013. 2:30 pm.
m.- Persona

Responsable:

Conviviente:

Obdulia

Cornejo

Vallejos.

2.-

ENFERMEDAD ACTUAL:
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.

Motivo de consulta: Trastorno del sensorio.

Tiempo de enfermedad: 11 das.
Forma de inicio: Insidioso.
Curso de enfermedad: Progresivo.
Sntomas principales:
Ictericia, trastorno del sensorio,
distension abdominal, edema, malestar general.
Descripcin cronolgica de la enfermedad:
11 dias antes (9 febrero del 2013): Familiar refiere que
paciente

presento

leves

movimientos

involuntarios,

preferentemente en reposo; refiere presentar un aumento

del sueo, descansando en las tardes a pesar de dormir 6-8
horas en la noche; refiere distension abdominal, movimiento
de un liquido en abdomen al cambio de posicion lateral
derecha a izquierda o viceversa ,acompaada de una lijera
acidez estomacal, y dolor en espalda tipo punzante, a nivel
lumbar, no irradiado, calmando con el decubito dorsal
lateral, segn escala de EVA de 2/10; edema en miembros
inferiores bilaterales, de comienzo progresivo y de aparicion
constante

hace mas

de una

semana, indoloro,

toma

diureticos para falla cardiaca que no recuerda nombre;

ictericia color amarilla rojiza en escleroticas y mucosas hace
mas de 6 meses.

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6 dias antes (14 febrero del 2013): Familiar refiere
paciente

presenta

movimientos

leves

involuntarios,

preferentemente en reposo; refiere presentar aumento del

sueo, en todas las horas del dia a pesar de dorimir 6-8
horas diarias en la noche, por este motivo el paciente
manifiesta una caida lastimandose la rodilla izquierda y el
hombro izquierdo quedando estos con lesiones dermicas y
articulares respectivamente; refiere distension abdominal
por presencia de liquido, acentuada, acompaado de un
lijero dolor tipo punzante a nivel lumbar, segn escala de
EVA de 3/10, no irradiado; edema en mienbros inferiores
bilaterales, de inicio progresico, de aparicion constantehace
mas de dos semanas, toma diureticos para falla cardica que
no

recuerda

nombre,

imposibilitando

las

actividades

cotidianas; ictericia en escleroticas y mucosas de color

amarilla rojiza.
20 de febrero del 2012: Paciente acude a HNAAA por
trastorno del sensorio, letargico, desorientacion leve, con
comportamiento

inapropiado,

lentitud

anormal

en

el

lenguaje y en la articulacion de las palabras, movimientos

involuntarios ms acentuados.
Distension

abdominal

por

presencia

de

lquido,

ms

marcada, con una apariencia de abombamiento, dezamiento

de este liquido al decubito lateral derecho e izquierdo o
viceversa; edema en miembros inferiores e ictericia en
esclerotica y mucosas de color amarillo rojizo.
VII.

Funciones biolgicas:

Sed: Aumentada, unos 1.5 litros por dia.

Hambre: Disminuida.

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Sueo: aumentado.

Orina:

disminuida de un color amarillo caoba, con

presencia de dolor despues de orinar.

Deposiciones

De consitencia liquida 3 veces al

dia.

Variacin Ponderal: Perdi 2 kg. aprox. desde hace 2

meses.

3.-

ANTECEDENTES:

A. PERSONALES:
GENERALES:
1) Residencia anterior: Cutervo (infancia hasta 22-23 aos)
2) Contacto con personas enfermas: Niega contacto con
personas ictericas.
3) Aspecto socioeconmico:
a) Vivienda : Material rstico (adobe).
b) Vestimenta: adecuada para la ocasin.
c) Personas con quien vive: 01 persona (conviviente)
d) Hacinamiento: N

o.

e) Ocupaciones anteriores: Niega.

f) Servicios

Bsicos:

(agua,

fluido

elctrico

alcantarillado).
g) Crianza de animales o mascotas: Actualmente no
h) Hbitos Nocivos: niega Ingesta de alcohol actualmente,
hace 20aos ingeria alcohol una vez al mes, niega consumo
de tabaco y drogas ilcitas.
i) Alimentacin

: cuando le diagnosticaron cirrosis hace 3

aos, le recomendaron dieta Hipocalricas e hiposodicas.

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j) Deporte y ejercicio: No.
k) Medicacin Habitual: espinone, furoseamida, propanolol,
lactulosa.

FISIOLGICOS
Desarrollo Fsico :
o Prenatal: No refiere.
o Natal: Parto normal, va vaginal.
o Postnatal: No refiere.
Desarrollo Psquico: Normal.
PATOLGICOS:
a.-Inmunizaciones
b.-

: No recuerda.

Enfermedades eruptivas : No refiere.

c.- Alergia a medicamentos, alimentos:

d.-

Niega.

Antecedentes de enfermedades

Estenosis

aortica (hace 5 aos); cirrosis (hace 3aos).

e.-Enfermedades venreas

: No refiere.

f.- Traumatismos

: No refiere.

g.-

Intervenciones quirrgicas

: TEC (traumatismo

encefalo craneano) hace 20 aos, quedando una cicatriz

vertical que va de superir lateral a inferior medial en
hemicara izquierda.
h.-

Transfusiones

: Niega.

i.- Hospitalizaciones anteriores: No refiere.

B. FAMILIARES:
Madre: Hepatitis crnica.
Padre: no recuerda

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Hermana: diabtica mellitus tipo 2 hermana mayor, HTA la
menor.
4.-REVISIN ANAMNSICA POR APARATOS Y SISTEMAS:
a) Generales:
El paciente se encuentra sobrehidratado, con trastorno del sensorio.
b) Cabeza:
No presenta ningn tipo de alteraciones.
c) Ojos:
Visin bilateral normal.
d) Odos:
Audicin adecuada. No refiere tinnitus, dolor, ni secreciones.
e) Nariz:
Olfaccin normal, no epistaxis, ni obstrucciones.
f) Boca:
No hay trastornos del gusto.
g) Faringe y laringe:
No refiere dolor. No refiere trastorno de amgdalas no inflamadas.
h) Cuello:
No refiere dolor. No hay rigidez, ni bocio, ni otras tumoraciones. No
presenta latido yugular visible.
i) Aparato respiratorio:
No refiere hemoptisis, disnea, ni dolor torcico.
j) Aparato cardiovascular:
No refiere palpitaciones, no disnea, no dolor precordial, no edemas ni
cianosis. No presenta hipertensin arterial.
k) Aparato Gastrointestinal:
Disfagia. Niega Pesadez, balonamiento, ardor y dolor epigstrico.
l) Aparato Locomotor:
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Limitacin en la marcha o desplazamientom por trastorno del sensorial.
m)

Neuropsiquitrico:

No Present convulsiones, hubo prdida de la conciencia,

mareos,

presenta temblores de miembros superiores. No hay historia de

enfermedades psiquitricas.
III. EXAMEN FSICO:
1. EXAMEN GENERAL
A. SIGNOS VITALES:

Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto.

Frecuencia Cardiaca: 75 latidos x min.
Presin Arterial: 120/70 mmHg.
Temperatura Axilar: No realizada.

B. APRECIACION GENERAL:
Fascies : Ictrica
Tipo constitucional: Pcnico (segn kretschmer)
Actitud: Decbito dorsal pasivo, con presencia de Venoclisis

en cara dorsal de mano izquierda.

Estado de Nutricin: mal estado nutricional
Estado
de
hidratacin:
Mal
estado

(Sobrehidratado).
Estado

de

conciencia:

de

Orientado

hidratacin

en

persona,

desorientacin en tiempo, desorientacin espacial.

C. PIEL Y FANERAS

Piel: Color trigea, normotrmica, elstica, consistencia

gruesa,

turgente;

hiperpigmentacion

brillantez

en

miembros inferiores, superiores y abdomen.

Sistema Piloso: Cabello color entrecano, de buena consistencia,
implantacin y distribucin de acuerdo a la edad y al sexo,
alopecia grado III-A segn escala norwood Hamilton.

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Uas: presencia de hipopigmentacion lunular de forma

redondeada y consistencia

dura en uas de manos. Y

bordes regulares e hipopigmentadas.

D. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:
Presencia de edemas bilaterales +++/++++ en miembros inferiores
(piernas).
E. SISTEMA LINFATICO:
No

se

detectan

masas

ni

tumoraciones

al

palpar

cadenas

ganglionares.
F. APARATO LOCOMOTOR:
Articulaciones de caractersticas normales, no limitacin funcional ni
dolor a la movilidad, exepto en hombro izquiero presenta dolor a la
movilidad angular mayor de 70 grados.

2. EXAMEN REGIONAL
A. CABEZA
1. Crneo:
Normocfalo, simtrico, sin depresiones y sin dolor a la palpacin.
2. Cara :
Forma ovalada, simtrica.
3. Ojos :
Redondos, simtricos. No exoftalmos, enoftalmos, estrabismo ni
nistagmos patolgicos

Cejas: Pobladas, rectas.

Prpados: Simtricos, No edema, no ptosis, no ectropin ni
entropin. Capacidad de oclusin y apertura completa de los

prpados.
Esclertica: Ictericia ++/+++. No hemorragia.

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Conjuntivas: Plidas ++/+++. Sin congestin.

Crnea y Cristalino: Transparente. Sin cicatrices ni ulceraciones.
Pupilas: simtricas, isocricas y de forma redondeada, con

fotorreaccin, responden al reflejo directo y consensual.

Reflejos: fotomotor, consensual, acomodacin: presentes

4. Nariz :
Aguilea, simtrica, tamao mediano, sin aleteo nasal, sin plipos,
sin perforacin de Tabique nasal, con una lesion vesicular y costra.

Fosas nasales: Permeables y olfaccin conservada

Senos paranasales: Frontales digitopresin (-),

Maxilares

digitopresin (-)
5. Odos:
Pabellones auriculares de adecuada implantacin, simtricos, sin
deformaciones o lesiones. Conducto auditivo externo permeable a
la voz normal, sin secreciones.

Ganglios pre y retroauriculares: No hipertrofiados, no dolor a

al palpacin.

6.

Boca y garganta:
Labios: Gruesos, simtricos. Sin edema, ni cambios de coloracin.
Mucosas y encas: Ictericas color amarillo rojizo.
Lengua: Lnea media, simtrica y seca. Atrofia papilar, presencia

de mltiples placas blanquecinas en cara dorsal de lengua.

Dientes: ausencia de premolares en encas inferiores.

B. CUELLO:
1. Cuello:
Redondo, largo, simtrico y en la lnea media. Sin deformidades, sin
tumoraciones, cicatrices ni cambios de coloracin.
2. Cadenas Ganglionares :
No palpacin de ganglios
3. Tiroides:
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No aumentada de tamao, no palpable.
4. Trquea :
No desviacin.
5. Vasos :
No ingurgitacin yugular.

C. TRAX Y PULMONES
1. Inspeccin:
Respiracion

costoabdominal,

trax

respiratoria

18

rtmica

resp/min.

simtrico,
de

con

frecuencia

amplitud

levemente

disminuida, ritmo respiratorio normal, no presencia de tiraje, no se

observa circulacin colateral.
2. Palpacin:
Vibraciones

vocales

conservadas

en

ambos

hemitrax

amplexacin conservada en pices y bases.

3. Percusin:
Sonoridad

conservada

en

ambos

hemitrax,

matidez

cardica

conservada.
4. Auscultacin:
Murmullo vesicular audible en ambos hemitrax. No ruidos
agregados.
D. CARDIOVASCULAR
1. Inspeccin :
No ingurgitacin yugular. No se evidencia choque de punta, ni
deformacin precordial.
2. Palpacin:
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Se palpa Tonos cardiacos normales, pulso carotideo normal.
3. Percusin:
Matidez cardiaca conservada

4. Auscultacin:
Ruidos cardiacos normales y rtmicos, con frecuencia cardiaca de 75
latidos por minuto, con intensidad y frecuencia conservadas. Soplo
sistlico de predominio en foco artico.
E. ABDOMEN
1. Inspeccin:
Abdomen globuloso, se observa brillantez abdominal, no presencia
de vello pubiano (distribucion ginecoide), lunar en flanco derecho
de 1cm de diametro de bordes regulares, piel color rosado; cicatriz
umbilical

en

linea

media,

hundimiento; no hay

de

unos

2cm

de

diametro,

con

presencia de circulacion colateral; sin

presencia de hernias, ni tumoraciones.

2. Auscultacin :
Ruidos hidroareos presentes de 4-5 por minuto, intensidad media.
3. Percusin:
Matidez en flancos y region hipogastrica, con positividad del signo de
la oleada ascitica y matidez desplazable.
Matidez heptica con altura heptica de 7-8cm
Timpanismo en espacio de Traube.
4. Palpacin:
Superficial: Abdomen de consistente, poco depresible, con ligero

dolor a la palpacin
Profunda: Abdomen no depresible; se palpa el bazo con la
maniobra de enganche DE MATHIEU a unos 4cm del reborde costa,

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manifestacion de dolor a la palpacion; no palpacion del borde
heptico.
F. GNITO-URINARIO, ANO, RECTO:
1. Inspeccin :
No realizada
2. Puo percusin Lumbar:
Positiva.
3.

Puntos Renoureterales :
Ureteral superior: (+)
Ureteral medio: (+)
Ureteral inferior: no realizado

G. NEUROLGICO:
1) Examen Mental:
a) Conciencia y Atencin:
i) Atencin y vigilancia: Somnolencia.
ii) Orientacin: Orientacin en persona, desorientacin

tiempo

espacio.
iii)Conducta: Pasiva.
iv)Autorreflexin y atencin intrapsquica: Disminuida.
v) Diagnstico sindromtico de alteracin de la conciencia:
Somnolencia.
b) Memoria:
i) Inmediata: disminuida.
ii) Corto plazo: disminuida.
iii)Largo plazo: disminuida.
c) Capacidad de abstraccin y juicio:
Alterado por su condicion somnolienta.
d) Funciones enceflicas superiores:
i) Habla y lenguaje: disminuido,

dificultad

para

articular

palabras.
ii) Gnosia: Alcanzado en su desarrollo por el paciente, levemente
disminuido.
iii)Praxia: Alcanzado en su desarrollo por el paciente, levemente
disminuido.
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2) Funcin Motora:
a) Movimientos activos y fuerza muscular: Conservado.
b) Movimientos pasivos y tono muscular: Conservada.
c) Trofismo : Conservado
d) Movimientos involuntarios : Presentes
e) Estacin de pie y marcha: Dificultoso.
3) Funcin sensitiva:
a) Sensibilidad superficial
i) Tacto leve: Ausente
ii) Dolor: Presente
iii)Temperatura: No realizado
b) Sensibilidad Profunda :
i) Postural (Batiestesia): Ausente.
ii) Presin (Barestesia): Presente.
iii)Peso (Barognosia): No realizada.
iv)Vibratoria (Palestesia): No realizada.
c) Asociacin de Sensibilidades:
i) Estereognosia: Levemente disminuido.
ii) Grafestesia: Ausente.
4) Pares craneales :
a) I: No fue posible evaluar
b) II: Agudeza visual conservada, campos visuales conservados,
fondo de ojo no evaluado.
c) III, V, VI: Motilidad ocular extrnseca e intrnseca conservadas.
Reflejo pupilar conservado .Pupilas isocricas, fotorreactivas.
d) V:
i) Sensibilidad facial: Conservada
ii) Reflejo corneal: Presente
iii)Reflejo maseteriano: Presente
e) VII: Simetra facial. Mmica facial conservada.
f) VIII: No evaluado
g) IX: No evaluado.
h) X: No presenta problemas para la deglucin y fonacin.
i) XI: No evaluado.
j) XII: Lengua mvil, ausencia de atrofia, o fasciculaciones.

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