Anda di halaman 1dari 39

PEDOMAN KERJA

TIM KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM


KOTA TANGERANG SELATAN

KEBIJAKAN DIREKTUR RSU KOTA TANGERANG SELATAN


TENTANG PROGRAM KESELAMATAN PASIEN RS

1. Seluruh staf RS harus terlibat aktif dalam melaksanakan program Patient Safety
2. Setiap pimpinan unit kerja RS menjadi penggerak untuk pelaksanaan program dan
menerapkan budaya keselamatan pasien bagi seluruh karyawan RS.
3. Penanggung jawab pelaksanaan Program Patient safety adalah Tim Keselamatan Pasien RS
(KPRS) yang diketuai oleh wakil direktur medis, yang

ditetapkan berdasarkan Surat

Keputusan Direktur.
4. Kedudukan Tim Keselamatan Pasien berada dibawah direktur rumah sakit.
5. Program keselamatan pasien dilaksanakan mengacu kepada pedoman dan standar prosedur
yang telah ditetapkan.
6. Program keselamatan pasien di RS berpedoman pada :
a. Tujuh Standar Keselamatan Pasien RS
b. Tujuh Langkah Keselamatan Pasien RS
7. Pelaporan insiden yang merupakan bagian inti dari pelaksanaan program patient safety, harus
dilaksanakan oleh semua unit kerja di RS. Setiap terjadinya Kejadian Nyaris Cedera (KNC),
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan Kejadian Sentinel (KS) unit / instalasi terkait membuat
pencatatan dan pelaporan ke Ketua Tim KPRS
8. Insiden report dibuat oleh setiap karyawan oleh dokter yang mengalami langsung /
menemukan insiden, dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sejak insiden terjadi atau
diketahui dan dilaporkan ke ketua Tim KPRS dalam waktu selambat-lambatnya 48 jam

BATASAN DAN PENGERTIAN

1. Keselamatan Pasien ( Patient safety ) :


adalah Bebas, bagi pasien, dari harm / cedera (penyakit, cedera fisik, psikologis, sosial,
penderitaan, cacat, kematian, dll) yang tidak seharusnya terjadi atau cedera yang potensial,
terkait dengan pelayanan kesehatan.
2. Sistem Keselamatan pasien RS :
adalah suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut
diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.
Sistem meliputi : asesmen resiko, indentifikasi dan pengelolaan resiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden, tindak lanjut serta implementasi solusi untuk
meminimalkan resiko.
3. Hazard / Bahaya :
adalah suatu keadaan, perubahan atau tindakan yang dapat meningkatkan risiko pada
pasien
4. Harm / Cedera gangguan :
Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh, dapat berupa
fisik, psikologis dan sosial. Yang termasuk Harm / cedera adalah : Penyakit, cedera fisik /
psikologis / sosial, penderitaan, cacat, dan kematian
5. Insiden Keselamatan Pasien ( I K P ) :
adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
harm (penyakit, cedera, cacad, kematian dll) yang tidak seharusnya terjadi.
6. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss : terjadinya insiden yang belum sampai terpapar/
tidak mengenai ke pasien. Conoh: unit transfusi darah sudah siap dipasang pada pasien yang
salah,
dimulai.

tetapi kesalahan diketahui namun kesalahan tersebut diketahui sebelum transfusi

7. Kejadian Tidak Cedera (KTC) / No harm incident:


adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien,
tetapi cedera serius tidak terjadi. Contoh :
a. Dapat obat c.i., tidak timbul (chance)
b. Dosis lethal akan diberikan, diketahui, dibatalkan (prevention)
c. Dapat obat c.i./dosis lethal, diketahui, diberi antidote-nya (Mitigation)
8. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Harmful incident / Adverse event :
adalah suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena
suatu tindakan (commission) atau karena tidak bertindak (omission), ketimbang karena
underlying disease atau kondisi pasien.
9. Kejadian Sentinel (Sentinel Event) :
adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yg serius; biasanya dipakai
untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada
bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata sentinel terkait dengan keseriusan cedera yang
terjadi (contoh : Amputasi
kejadian ini

pada kaki yang salah, dsb) sehingga pecarian fakta terhadap

mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur

yang berlaku.
10. Kesalahan Medis (Medical errors) :
adalah kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau
berpotensi

mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan termasuk gagal melaksanakan

sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk mencapai
tujuannya. Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (omission).
11. Investigasi Sederhana / Simple Investigation (SI) :
adalah suatu proses investigasi yang dilakukan secara sederhana
12. Analisis Akar Masalah / Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu proses investigasi yang
sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan

merekonstruksi kronologis kejadian hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya


yang dilakukan secara mendetail.
13. HFMEA (Healthcare Failure Modes Effects and Analysis) / Analisa mengenai Modus
Kegagalan dan Dampak) :
a. Suatu asesmen prospektif yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan mengembangkan
langkah-langkah yang dapat ditempuh pada suatu proses demi menjamin keselamatan
dan mendapatkan hasil yang sesuai dengan yang diharapkan
b. Suatu pendekatan yang sistematis yang bertujuan untuk mengidenfikasi masalah dan
mencegah permasalahan itu sebelum terjadi.
14. Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Laporan IKP) :
adalah pelaporan secara tertulis setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris
cidera (KNC) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga pengunjung
maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit.
15. Laporan Insiden Keselamatan Pasien KKP-RS (Eksternal) :
Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP - RS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD)
atau kejadian nyaris cidera (KNC) yang terjadi pada Pasien, telah dilakukan analisis
penyebab, rekomendasi dan solusinya
16. Faktor kontributor :
adalah keadaan, tindakan, atau pengaruh yang berperan dalam meningkatkan risiko suatu
kejadian

BAB I
PENDAHULUAN
I.

LATAR BELAKANG :
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada lima isu
penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah sakit yaitu :
1. Keselamatan pasien (patient safety),
2. Keselamatan pekerja atau petugas kesehatan
3. Keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit, yang bisa berdampak terhadap
keselamatan pasien dan petugas
4. Keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran
lingkungan
5. Keselamatan bisnis rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit
Pelayanan kesehatan berkaitan dengan keselamatan pasien. Seiring dengan perkembangan
teknologi pelayanan di RS yang semakin kompleks, terdapatnya ratusan jenis obat, ratusan
jenis tes dan prosedur, beragam profesi dan non profesi yang berpotensi untuk terjadinya
kejadian yang tidak diharapkan (KTD),

bila tidak dilakukan dengan hati-hati. Karena itu

keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan.


Maka adanya suatu program keselamatan pasien telah menjadi suatu kebutuhan dalam
rangka melindungi pasien, petugas kesehatan dan Rumah Sakit.
a. TUJUAN
1. Tujuan Umum :
Berlangsungnya kegiatan RS dengan sistem pelayanan yang aman terhadap pasien
2. Tujuan Khusus :
a. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS
b. Terlaksananya Program Keselamatan RS secara sistematis dan terarah

III. SASARAN
1. Menurunnya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
2. Terlaksananya Program Pencegahan melalui perbaikan sistem
pengulangan KTD
3. Meningkatkan akuntabilitas RS terhadap pasien dan masyarakat

sehingga tidak terjadi

BAB II
KEGIATAN KESELAMATAN PASIEN RS
Kegiatan Keselamatan Pasien RS, dilaksanakan berpedoman pada :
1. Tujuh Standar Keselamatan Pasien
2. Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien
I. PELAKSANAAN TUJUH STANDAR KESELAMATAN PASIEN :
1. Hak pasien :
a. Pasien dan keluarga berhak mendapatkan informasi tentang rencana dan hasil pelayanan
termasuk kemungkinan terjadinya KTD
b. Setiap pasien harus memiliki Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
c. DPJP wajib membuat rencana pelayanan dan wajib memberikan penjelasan secara jelas
dan benar kepada pasien / keluarganya tentang rencana pelayanan medis, pengobatan,
prosedur tindakan medis untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya KTD
2. Mendidik pasien dan keluarga :
Dilakukan suatu sistem dan mekanisme mendidik pasien / keluarga tentang kewajiban dan
tanggung jawabnya dalam asuhan pasien, sehingga mereka dapat :
a. Memberikan informasi kepada DPJP dengan benar, jelas, lengkap dan jujur
b. Mengetahui kewajiban dan tanggung jawabnya
c. Mengajukan pertanyaan pertanyaan untuk hal hal yang tidak dimengerti
d. Memahami dan meneriman konsekuensi pelayanan
e. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan RS
f. Memperlihatkan sikap saling menghormati dan tenggang rasa
g. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan :
a. RS menjamin kesinambungan pelayanan dan menjalin koordinasi antar tenaga dan antar
unit pelayanan
b. Koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat pasien masuk, pemeriksaan,
diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan pengobatan, rujukan dan saat pasien keluar
dari RS

c. Koordinasi pelayanan disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan kelayakan sumber daya
secara berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap pelayanan transisi antar unit
pelayanan dapat berjalan baik dan lancar
d. Koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasi untuk memfasilitasi
dukungan keluarga, pelayanan keperawatan, pelayanan sosial, konsultasi dan rujukan,
pelayanan kesehatan primer dan tindak lanjut lainnya
e. Komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan sehingga tercapainya proses
koordinasi tanpa hambatan, aman dan efektif
4. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program:
a. RS harus mendesain proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan
mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD dan
melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien dengan mengacu
pada visi, misi, dan tujuan RS, kebutuhan pasien, karyawan RS, kaidah klinis terkini,
kemampuan RS dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien
b. RS harus melakukan pengumpulan data kinerja yang antara lain terkait dengan :
pelaporan insiden, utilisasi, mutu pelayanan, keuangan.
c. RS harus melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua KTD, dan secara proaktif
melakukan evaluasi satu proses kasus risiko tinggi
d. RS harus menggunakan semua data dan informasi hasil analisis untuk menentukan
perubahan sistem yang diperlukan agar kinerja dan keselamatan pasien terjamin.
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien:
a. Direktur RS mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan
individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan pasien
b. Tim KPRS mempunyai program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan program
meminimalkan insiden yang mencakup KTC, KNC, KTD, Sentinel
c. Tersedia prosedur cepat tanggap terhadap insiden, termasuk asuhan pada pasien yang
terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain dan penyampaian informasi yang benar
dan jelas untuk keperluan analisis
d. Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan insiden termasuk
penyediaan informasi yang benar dan jelas tentang analisis akar masalah (RCA) , KTD
dan Sentinel

e. Direktur RS mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk meningkatkan kinerja RS


serta meningkatkan keselamatan pasien
f. Tersedia SDM yang dibutuhkan dalam kegiatan perbaikan kinerja RS dan keselamatan
pasien, termasuk evaluasi berkala terhadap kecukupan SDM.
i. Melaksanakan orientasi bagi karyawan baru dan program diklat untuk setiap karyawan dan
dokter tentang program keselamatan pasien
6.

Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien


a. Melaksanakan sistem informasi keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi
internal dan eksternal
b.Tranmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat

II. PELAKSANAAN TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN :


1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien :
a. Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil
b. Seluruh staf RS mau mengakui dan belajar dari kesalahan dan bertindak untuk
memperbaikinya
c. RS belajar menekan insiden dengan mengevaluasi sistem
d. Tumbuhkan budaya pelaporan, tidak saling menyalahkan dan belajar dari insiden
e. Membuat sistem assessment menggunakan survey penilaian keselamatan pasien.
f. Setiap karyawan mampu berbicara, peduli dan berani lapor bila terjadi insiden
2. Pimpin dan dukung staf untuk membangun komitmen yang terfokus dan jelas :
a. Setiap pimpinan unit kerja dari level manajer sampai kepala instalasi merupakan
penggerak dalam Program keselamatan pasien khususnya di unit kerja masing-masing
b. Masukkan materi patient safety dalam agenda rapat-rapat direksi dan manajemen RS
c. Masukkan materi patient safety dalam program program Diklat
d. Tumbuhkan sikap menghargai karyawan yang melakukan pelaporan insiden
e. Kembangkan sistem komunikasi yang efektif didalam dan antar tim kerja

3. Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko :


a. Manajemen risiko terintegrasi yaitu masalah dari suatu unit kerja / area risiko dapat menjadi
pelajaran ke unit kerja yang lain
b. Lakukan secara konsisten kegiatan identifikasi, assessment analisis dan investigasi semua
risiko
4. Kembangkan sistem pelaporan :
a. Dorong seluruh karyawan untuk melaporkan setiap insiden yang terjadi dan insiden yang
telah dicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran yang penting
b. Pastikan staf / karyawan dengan mudah dapat melaporkan setiap insiden / kejadian
c. Pelaporan insiden adalah langkah pertama dalam proses mencegah KTD
d. Seluruh karyawan harus memahami APA insiden Keselamatan Pasien yang harus
dilaporkan, serta BAGAIMANA cara melaporkannya
e. Lengkapi rencana implementasi dalam sistem pelaporan insiden
5. Libatkan dan Berkomunikasi dengan pasien :
a. Kembangkan cara cara komunikasi yang terbuka dengan pasien dan keluarganya dalam
seluruh proses asuhan pasien dari sejak awal penanganan pasien
b. Tingkatkan keselamatan dalam pemberian pelayanan dengan melibatkan pasien sebagai
partner dalam proses pelayanan ( proses diagnosa, therapy, diskusi risiko, monitoring,
diskusikan KTD secara bijak dan berempati ) sehingga akan membantu pasien untuk lebih
baik dalam menerima risiko / KTD
c. Hargai dan dukung keterlibatan pasien dan keluarga bila telah terjadi insiden
d. Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarganya bila terjadi insiden
e. Tunjukkan empati kepada pasien dan keluarganya segera setelah kejadian
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien :
a. Lakukan analisis akar masalah untuk belajar BAGAIMANA dan MENGAPA kejadian itu
timbul dengan melatih karyawan cara mengkaji insiden secara tepat dan mengidentifikasi
penyebabnya
b. Identifikasi unit kerja lain yang mungkin terkena dampak dan berbagi pengalaman
c. Bila insiden terjadi yang dicari adalah BAGAIMANA dan MENGAPA hal itu terjadi, bukanlah
SIAPA yang salah.

d. Kriteria pelaksanaan analisis akar masalah :


- Simpel investigasi (SI)
- Root Cause Analysis (RCA) : 5 why, Fish bone diagram, dll
- FMEA
7. Cegah cedera melalui Implementasi sistem keselamatan pasien :
a. Gunakan informasi tentang insiden / masalah untuk melakukan perbaikan pada sistem
pelayanan
b. Tentukan solusi mencakup evaluasi sistem / penggunaan instrumen yang menjamin
keselamatan pasien, penyesuaian materi pelatihan, dll
c. Sosialisasikan solusi yang telah dikembangkan serta berikan umpan balik kepada karyawan
tentang setiap tindak lanjut yang dilakukan atas insiden
d. Dari solusi dikembangkan sistem baru yang lebih baik dan lebih aman serta mudah
dilaksanakan oleh karyawan, yang dilakukan evaluasi terus menerus (sustained learning )
e. Bagikan pengalaman ke unit kerja / RS lain

III. PELAKSANAAN KEGIATAN


Merupakan pelaksanaan dari 7 Standar Keselamatan Pasien dan 7 Langkah menuju
Keselamatan Pasien, berupa kegiatan :
1. Penerapan Budaya Keselamatan Pasien
2. Mengembangkan sistem informasi : Pencatatan dan pelaporan insiden
3. Analisa akar masalah ( SI, RCA )
4. Ronde Patient Safety
5. HFMEA (Healthcare Failure Modes Effect Analysis)
6. Standarisasi daftar singkatan yang berlaku di HHG
7. Pendidikan dan Pelatihan
Uraian dari masing masing kegiatan adalah sebagai berikut :
1. Penerapan budaya keselamatan pasien :
a. Tujuan :
1) Menjadikan budaya keselamatan pasien sebagai budaya kerja bagi seluruh karyawan
RS

2) Mengembangkan budaya non blamming culture sehingga seluruh karyawan tidak


takut untuk melapor
b. Pelaksana : Seluruh Pimpinan RS (Direksi dan Manajer) sebagai change agent
c. Metode :
1) Memasukkan budaya keselamatan pasien kedalam budaya organisasi RS
2) Pengadaan peralatan / fasilitas RS yang mengutamakan keselamatan Pasien
3) Melakukan pendekatan system Approach dan melakukan human Approach dalam
melakukan tindak lanjut terhadap terjadinya insiden keselamatan pasien
4) Melaksanakan non blamming culture dalam sistem pembinaan karyawan
5) Memasukkan konsep-konsep keselamatan pasien kedalam materi-materi diklat
karyawan
6) Memasang poster poster keselamatan pasien di area karyawan
2. Mengembangkan sistem informasi : pencatatan dan pelaporan insiden
( diuraikan dalam sistem pelaporan insiden )
3. Analisa akar masalah (SI, RCA)
a. Tujuan :
1) Mendapatkan penyebab utama terjadinya insiden
2) Menentukan tingkat / derajat kerusakan (harm) / kesakitan / kerugian yang disebabkan
oleh insiden tersebut baik oleh pasien maupun RS
b. Penanggung jawab kegiatan : Tim KPRS
c. Pelaksana :
1) Kepala instalasi / manajer terkait
2) Tim Investigasi
d. Waktu kegiatan : setiap kali ada insiden
e. Metode :
Analisa akar masalah dilaksanakan sesuai dengan petunjuk pelaksanaan dari KKP-RS,
Depkes RI. Terdiri dari kegiatan :
1) Investigasi sederhana (Simple Investigation / SI)
2) Root cause analysis / RCA

4. RONDE PATIENT SAFETY


a. Tujuan :
1) Pimpinan RS mendapatkan informasi secara langsung mengenai KPRS di lapangan
2) Melakukan identifikasi resiko langsung dilapangan
3) Membangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang program Keselamatan
Pasien bagi seluruh karyawan sehingga secara ber`tahap terjadi perubahan budaya RS
kearah budaya yang kental dengan "safety"
b. Penanggung Jawab Kegiatan : Ketua Tim KPRS
c. Pelaksana :
1) Direksi RS
2) Manajemen
3) Dokter spesialis purna waktu
d. Waktu kegiatan : setiap bulan
e. Metode :
1) Peninjauan / Inspeksi / observasi ke Instalasi Instalasi dan ruangan RS
2) Wawancara langsung kepada karyawan / pasien / pengunjung mengenai program KPRS
5. HFMEA (Healthcare Failure Modes Effect Analysis)
a. Tujuan :
1) mengidenfikasi masalah dan mencegah permasalahan itu sebelum terjadi
2) Belajar dari kesalahan dan melakukan tindakan sesuai dengan prosedur
b. Penanggung Jawab Kegiatan : Ketua Tim KPRS
c. Pelaksana :
1) Tim KPRS
2) Manajer / Ka.Instalasi
d. Waktu kegiatan : Per tahun
e. Metode :
HFMEA dilaksanakan sesuai dengan petunjuk pelaksanaan dari KKP-RS, Depkes RI.

6. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN


Kegiatan Diklat terdiri dari 2 Program , yaitu :
(1) Program Diklat untuk Tim KPRS
a.

Tujuan :

Pembekalan Tim KPRS dalam menyusun konsep dan program kerja keselamatan
pasien RS

Peningkatan pengetahuan dan keterampilan Tim KPRS

Kegiatan : mengikuti diklat KPRS dari Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS)
PERSI serta kegiatan ilmiah lainnya yang berhubungan dengan KPRS
b. Waktu kegiatan : sesuai jadwal kegiatan pelatihan
c. Tempat : di luar RS
d. Pelaksana kegiatan : KKP-RS, Depkes RI dan atau Institusi lainnya
(2) Program Diklat untuk karyawan :
a. Tujuan :

Mensosialisasikan pelaksanaan Program Patient Safety untuk dilaksanakan seluruh


karyawan sesuai dengan bidang tugasnya masing masing

Menanamkan budaya keselamatan pasien bagi seluruh karyawan

b. Waktu kegiatan : disesuaikan dengan agenda kegiatan RS


c. Tempat : di RS masing masing / HHG
d. Pelaksana kegiatan : bagian diklat
e. Metode : diklat kelas dan lapangan
f.

Silabus diklat disusun oleh Tim KPRS

BAB III
ORGANISASI DAN SUMBER DAYA MANUSIA

ORGANISASI
Program Keselamatan Pasien dilaksanakan oleh suatu Tim Keselamatan Pasien RS ( Tim
KPRS ) yang merupakan organisasi non struktural yang bertanggung
Direktur RS,

jawab

langsung

kepada

dan ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Direktur RS.

Susunan keanggotaan Tim KPRS adalah sebagai berikut :


TIM KESELAMATAN PASIEN RS
Ketua

: Direktur

Sekretaris

: Kabag Umum dan Kepegawaian

Anggota

: 1. Kabid Penunjang Medis


2. Kabid Keperawatan
3. Kepala Instalasi Kepala Instalasi Pelayanan Medis
4. Dokter Spesialis Purna waktu / SMF

I.

URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB :


1. Ketua Tim :
a. Memimpin rapat rutin Tim KPRS
b. Mensosialisasikan kebijakan Direktur sehubungan dengan program KPRS
c. Membuat program kerja Tim KPRS dan mengkoordinir pelaksanaannya
d. Membuat laporan Tim KPRS ke Direktur RS
e. Mengusulkan ke Direktur untuk pengembangan program KPRS
f.

Menyusun silabus dan program diklat keselamatan pasien RS

g. Mengajar diklat keselataman pasien


2. Sekretaris Tim :
a. Membuat penjadwalan kegiatan, termasuk jadwal rapat
b. Membuat notulen rapat Tim KPRS
c. Merekap laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) dari unit kerja serta rencana tindak
lanjutnya

d. Merekap laporan KPRS dan mengirimkannya ke Tim KPRS Grup


e. Melakukan follow-up dan memonitor pelaksanaan investigasi insiden / analisa akar
masalah agar berjalan tepat waktu
f.

Membantu ketua tim KPRS dalam pelaksanaan kegiatannya

g. Mengajar diklat keselamatan pasien


3. Anggota :
a. Mengkoordinir pelaksanaan program keselamatan pasien di unit kerja yang di
pimpinnya
b. Mensosialisasikan

kebijakan

dan

program

KPRS,

melaksanakan,

mengawasi

pelaksanaannya di lapangan
c. Memeriksa dan melakukan analisa awal terhadap laporan insiden yang terjadi di unit
kerjanya dan melaporkan ke ketua KPRS
d. Mengusulkan anggota tim Investigasi yang berasal dari unit kerjanya
e. Mengkoordinir pelaksanaan rekomendasi / tindak lanjut dari hasil analisa insiden berupa
perbaikan sistem di unit kerjanya
f.

Mengajar diklat keselamatan pasien

BAB IV
SISTEM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN /
CLINICAL INCIDENT REPORTING SYSTEM
Pelaporan insiden adalah dasar untuk membangun sistem asuhan pasien yang lebih aman.
I. LANGKAH-LANGKAH PENGELOLAAN RISIKO :
1. Identifikasi Risiko
2. Analisa Risiko ( Root Cause Analysis )
3. Evaluasi / Respon
4. Eliminasi / Minimalisasi / Treatment
5. Pemantauan berkelanjutan (Review efektivitas, investigasi)
6. Komunikasikan risiko dan hasil - hasil investigasi

II. PEMBUATAN INCIDENT REPORT / KRONOLOGIS KEJADIAN :


a. Hal hal yang harus dibuat kronologis kejadian :
1. Laporkan setiap masalah atau kejadian yang menyimpang dari yang direncanakan atau secara
normal seharusnya tidak terjadi dan berdampak pada keselamatan / keamanan pasien
(Patient care and safety)
2. Laporkan masalah / kejadian yang menghadapkan pasien pada keadaan beresiko
3. Laporkan masalah atau kejadian yang dapat dijadikan pelajaran untuk mengeliminasi atau
menurunkan risiko
4. Laporkan masalah / kejadian yang mempunyai dampak terhadap anggaran dan risiko
keuangan, peralatan
5. Laporkan masalah / kejadian yang bertendensi / berpotensi menghadapkan RS pada tuntutan
hukum
6. Laporkan masalah / kejadian tidak harus selalu sesudah menyebabkan cedera, tetapi
termasuk juga suatu keadaan yang potensial menyebabkan terjadinya cidera
b. Tujuan pembuatan incident report / kejadian :
1. Agar segala kejadian / insiden dapat terdokumentasi dengan baik, sehingga dapat dilakukan
analisa serta tindakan korektif / preventif selanjutnya

2. Untuk perbaikan mutu pelayanan RS secara keseluruhan


c. Ciri ciri incident report / kronologis kejadian
1. Merupakan fakta
2. Bukan pendapat / opini
3. Bukan kesimpulan
4. Bukan untuk menyalahkan staf / unit lain
5. Ada saksi
6. Tidak merupakan satu kesatuan dengan medical record dan disimpan secara terpisah di tempat
yang aman
7. Bersifat rahasia
8. Tidak difoto copy
d. Penulisan incident report :
Dilakukan didalam format kronologis kejadian (terlampir)

III. PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP / Patient Safety Incident Report )
Setelah kronologis kejadian dibuat, selanjutnya untuk insiden yang terkait dengan keselamatan
pasien dibuat laporan insiden keselamatan pasien dengan format laporan IKP (terlampir)
Tujuan :
1) Mendapatkan data insiden yang terkait dengan patient safety dari seluruh unit kerja
dirumah sakit
2) Menjadikan insiden yang terjadi sebagai pembelajaran agar tidak terjadi kesalahan yang
sama di kemudian hari

BAB V
SISTEM MONITORING : PENCATATAN, PELAPORAN, RAPAT

I.

SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN


1. Penanggung jawab pelaporan IKP di tingkat rumah sakit adalah Direktur selaku Ketua Tim
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS)
2. Penanggung jawab pelaporan IKP di tingkat Grup adalah Departemen Medis HHG
3. Sekretaris Tim KPRS mengkoordinir proses administrasi pelaporan
4. Pada setiap morning meeting (MM) pimpinan menanyakan kepada setiap Kepala Instalasi/
Urusan apakah terjadi insiden yang berkaitan dengan pasien (baik KNC maupun KTD). Jika
dilaporkan ada, maka pada hari tersebut sekretaris tim KPRS akan menghubungi Ka.Inst /
KaRu terkait untuk meminta / menagih laporan IKP.
5. Insiden bisa didapatkan berdasarkan laporan dari instalasi / unit terkait ( secara pasif ) atau
didapatkan secara aktif oleh Tim KPRS pada saat supervisi ke lapangan / Ronde Keselamatan
Pasien
6. Rekap laporan dari Tim KPRS dikirimkan ke bagian pelayanan medis setiap bulan (insiden

yang sedang dalam proses investigasi, laporkan progressnya saja)


7. Departemen Medis akan merekap laporan IKP secara grup dan meneruskannya ke
departemen terkait untuk dibahas dan ditindaklanjuti.

II. TUJUAN PELAPORAN


1. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di Rumah sakit.
2. Diketahui penyebab Insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah .
3. Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien.

III. KEGIATAN RAPAT


1. Rapat Tim KPRS Bulanan :

Dilakukan satu kali sebulan.

Dipimpin oleh Ketua Tim KPRS

Dihadiri oleh Anggota Tim KPRS dan yang terkait

2. Rapat Tim KPRS Grup

Dilakukan 1 kali per 3 bulan

Dipimpin oleh Departemen Medis

Dilaksanakan di Hermina Hospital Group

Dihadiri oleh Ketua Ketua Tim KPRS, Kabid Pelayanan Medis, Kabid Keperawatan,
Perwakilan bidang Penunjang Medis, Komite Keperawatan, Staf Diklat, perwakilan bagian
umum

3. Rapat Pembahasan kasus dengan SMF terkait

Dilakukan setiap kali terjadi KTD dan Sentinel yang terkait dengan etika profesi dokter

Dilaksanakan di masing-masing RS, untuk kasus-kasus tertentu dapat dibahas di Komite


Medik Grup

Rapat di masing-masing RS dihadiri oleh :


- SMF terkait
- DPJP terkait
- Sekretaris Komite Medik ( Manajer Pelayanan Medik)
- Nara sumber, jika diperlukan

BAB VI
SISTEM EVALUASI
I.

EVALUASI TERHADAP TERJADINYA INSIDEN :


1. Tim KPRS melakukan evaluasi terhadap rekap data laporan triwulan :
a. JUMLAH IKP BERDASARKAN TEMPAT KEJADIAN
b. JUMLAH IKP BERDASARKAN JENIS KEJADIAN DAN METODE INVESTIGASI
c. JUMLAH IKP BERDASARKAN UNIT PENYEBAB AKAR MASALAH
2. Evaluasi terhadap Standar Pelayanan Medis : dilakukan dengan kegiatan AUDIT MEDIS
3. Tim KPRS melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan rekomendasi hasil investigasi IKP.
4. Rekomendasi berupa perbaikan / pengembangan sistem, seperti :
a. Pembuatan / Revisi Kebijakan
b. Pembuatan / Revisi / Sosialisasi SPO / Alur / Sistem
c. Pembuatan / Revisi Standar Pelayanan Medis (SPM)
d. Pembuatan / Revisi Format Informed consent
e. Pembuatan / Revisi Format Pendidikan Kesehatan (PENKES)

f.

Pengelolaan SDM : Rekrutmen, Penempatan, Pembinaan, Diklat

g. Pengadaan / Penggantian alat dan fasilitas RS, dll


Penanggung jawab kegiatan pengembangan sistem adalah manajer unit terkait beserta
departemen terkait
II. EVALUASI TAHUNAN :
1. Tim KPRS melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan prosedur keselamatan pasien
yang diterapkan di RS secara berkala (minimal 1 tahun sekali)
2. Dari hasil analisa dibuat kesimpulan dan rekomendasi / rencana tindak lanjut.
3. Hasil evaluasi dilaporkan ke Direktur RS untuk mendapatkan disposisi.
4. Hasil evaluasi tersebut dijadikan dasar dalam penyusunan program kerja tahun berikutnya.
5. Metoda evaluasi perlu disempurnakan secara berkala agar sesuai dengan perkembangan
ilmu pengetahuan dan teknologi
DAFTAR KEPUSTAKAAN
1. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety) Depkes RI, 2006
2. Buku Pedoman Akreditasi Rumah Sakit di Indonesia yang dibuat oleh Direktorat Jenderal
Pelayanan Medik Departemen Kesehatan Republik Indonesia Revisi Maret 2007.
3. Buku Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (KKP-RS), 2008

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1.

: Alur Proses pengelolaan IKP

Lampiran 2.

: Format Laporan kronologis kejadian

Lampiran 3.

: Matrix Risk Grading

Lampiran 4.

: Format laporan Insiden keselamatan pasien (IKP)

Lampiran 5.

: Format Laporan Investigasi Sederhana

Lampiran 6.

: Format Lembar Kerja RCA

Lampiran 7.

: Format Laporan IKP ke HHG per-Triwulan

Lampiran 8.

: Kategori Akar Masalah

Lampiran 9.

: Format Laporan kasus sentinel

Lampiran 1. Pedoman Kerja Tim KPRS

ALUR PROSES PENGELOLAAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)


PROSES 1 :
Pelaksana

Kegiatan
Dokumen

STAF YANG TERKAIT DENGAN INSIDEN


(di tempat terjadinya insiden)
1.
2.

Tangani kasus segera


Buat kronologis / Incident report
(Dalam 1 x 24 jam)

Form Kronologis (Lamp. 2 )

PROSES 2 :
Pelaksana
Kegiatan

ATASAN LANGSUNG
1. Pelajari kronologis, koreksi dari segi administrasi
2. Lakukan Risk grading
3. Berdasarkan kronologis, buat Laporan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP)

(Proses 1-3 dalam waktu 2 x 24 jam)


4. Serahkan Laporan IKP ke Sekretaris KPRS
5. Lakukan Investigasi Sederhana
( selesai maksimal 1 minggu )

Dokumen

1. Matrix Grading Resiko (Lamp. 3)


2. Format Laporan IKP (Lamp.4)
3. Lembar kerja investigasi sederhana (Lamp. 5)

PROSES 3 :
Pelaksana

Kegiatan

Dokumen

TIM KPRS
4. Sekretaris tim menerima Laporan IKP, hasil SI dan RCA
5. Rapat Tim KPRS :
a. Dilaksanakan rutin ( minimal 1x/ bln ) kecuali bila
ada insiden grade merah/kuning/sentinel, bisa
dipercepat dari jadwal
b. Agenda rapat :
Presentasi rekap data insiden
Identifikasi insiden baru yang akan di-RCA
Bentuk tim RCA untuk insiden baru
Tim RCA yang telah melaksanakan tugasnya
melaporkan hasil RCA dan rekomendasi
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut dari
rekomendasi hasil rapat Tim KPRS sebelumnya
Menyusun CMP dari setiap insiden
3. Buat laporan ke Tim KPRS Grup
4. Lakukan Pelaporan Bulanan

Form Pelaporan Ke Grup ( Lamp.7)

PROSES 4 :
Pelaksana

TIM RCA

Pelaksana

Kegiatan

Melakukan
RCA
sesuai
dengan
SOP
langkahlangkah RCA
Membuat
Rekomendasi

Kegiatan

Dokumen

Lembar kerja RCA


(Lamp.6)

Dokumen

Rapat SMF terkait /


Komite Medik
Pembahasan
insiden
terkait
medical
errors
( standar / etika
profesi )
Membuat
Rekomendasi

Laporan Kasus

PROSES 5 :
Pelaksana

Kegiatan

Dokumen

TIM KPRS GRUP / DEP.MEDIS


1. Rapat rutin setiap 1x/3 bulan
( dihadiri Yanmed, Jangmed, dan Keperawatan )
Agenda rapat :
Pembahasan Insiden dan rencana tindak
lanjutnya
Evaluasi serta tindak lanjut dari hasil rapat
sebelumnya
2. Buat laporan ke Direksi Grup :
rekomendasi / masukan / saran
Format laporan ke Grup ( Lamp.7)

PROSES 6 :
Pelaksana
Kegiatan

DEPARTEMEN / UNIT KERJA TERKAIT


1. Mengkoordinir pelaksanaan rekomendasi Direksi dan
Tim KPRS Grup

2. Implementasi
Dokumen

1.
2.
3.
4.

Pembuatan / Revisi SOP


Pembuatan SK-DIR
Pengadaan sarana/prasarana pendukung
Dll

Lampiran 2. Pedoman Kerja Tim KPRS

LEMBAR KRONOLOGIS KEJADIAN


Nama Pembuat

Unit Kerja / Jabatan

No. Tgl

Jam

Tanda Tangan
......................

Uraian Kejadian *

2. Diisi Lengkap (Siabidibame = Siapa, apa, bilamana, dimana, mengapa)


3. RAHASIA dan JANGAN DI FOTO COPY

Lampiran 3. Pedoman Kerja Tim KPRS

Form RISK GRADING

RISK GRADING MATRIX ANALYSIS

1. PENILAIAN DAMPAK KLINIS / KONSEKUENSI / SEVERITY


Tingkat

Deskripsi

Dampak

Tidak Signifikan

Tidak ada cedera

Minor

Resiko
7. Cedera ringan mis. Luka lecet

8. Dapat diatasi dengan pertolongan pertama


3

Moderat

g. Cedera sedang mis. Luka robek


h. Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel), tidak berhubungan dengan
penyakit.

i.
4

Mayor

Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

3. Cedera luas / berat mis. Cacat, lumpuh

4. kehilangan fungsi motorik / sensorik / psikologis atau


intelektual ( irreversibel ), tidak berhubungan dengan
penyakit
5

Katastropik

Kematian yang tidak berhubungan dengan


perjalanan penyakit.

2. PENILAIAN PROBABILITAS / FREKUENSI


TINGKAT
RESIKO

DESKRIPSI

Sangat jarang / Rare ( >5 thn/kali )

Jarang / Unlikely ( > 2-5 thn/kali)

Mungkin / Posible ( 1-2 thn/kali )

Sering / Likely ( Beberapa kali )

Sangat sering / almost certain ( tiap minggu / bulan )

Keterangan :
1.
2.

3.

Penentuan SKOR RESIKO = Dampak x Probability


Menghitung SKOR RESIKO :
Tetapkan frekuensi pada kolom kiri

Tetapkan dampak pad a baris ke arah kanan,

Jika pada asesmen resiko ditemukan dua insiden dengan hasil skor resiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya,
dapat menggunakan warna bands resiko :

Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.


Menentukan Prioritas Resiko :
Berdasarkan Skor Resiko

d.
e.
f.
g.

Bands Biru : Rendah / Low Bands


Bands Hijau : Sedang / Moderate Bands
Kuning : Tinggi / High
Merah : Sangat tinggi / Extreme

C. PENENTUAN BANDS RESIKO :


MATRIX GRADING RESIKO

Probabilitas

Tidak
Minor
Signifikan

Moderat

Mayor

Katastropik

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Moderat

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Rendah

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

jarang Rendah

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Sangat
terjadi

sering Moderat

(Tiap mgg/bln )
5
Sering terjadi
( Bbrp kali / thn )
4
Mungkin terjadi
( 1-<2 kali / thn )
3
Jarang terjadi
( >2-<5kali / thn )
2
Sangat
terjadi

( >5 th/ kali )


1

Keterangan :
Warna Bands adalah : hasil pertemuan antara nilai dan dampak yang diurut kebawah dan nilai probabilitas yang diurut ke samping kanan

PENENTUAN TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS RESIKO

LEVEL / BANDS

TINDAKAN

Ekstrim
( sangat tinggi )

Resiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 30 hari


membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur,

High
( tinggi )

Resiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 30 hari, kaji dengan detil &
perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top manajemen,

Moderate
(sedang )

Resiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu


, manajer terkait sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan kelola
resiko

Low
( rendah )

Resiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu


diselesaikan dengan prosedur

Lampiran 4. Pedoman Kerja Tim KPRS

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP )


7. Data Pasien :

Nama :..................................................................................................................

No. MR : ..........................................................Ruangan...................................
Umur : ..................Tahun /..................Bulan /.....................Hari
Jenis Kelamin :

Laki-laki

Perempuan

Penanggung biaya pasien :

Pribadi

Asuransi Swasta

ASKES Pemerintah

Perusahaan

Tanggal Masuk RS : ...............................................................


(3) RINCIAN KEJADIAN :
4. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ......................................................Jam : ................................................
d. Insiden : ................................................................................................................
e. Ringkasan Kronologis Insiden :
..................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
4. Jenis Insiden
Kejadian Nyaris Cedera / KNC ( Near Miss )
Kejadian Tidak Diharapkan / KTD ( Adverse Event )
Kejadian sentinel ( Sentinel event )
5.

Orang Pertama yang Melaporkan Insiden


Karyawan : Dokter ruangan / Perawat / Petugas lainnya
DPJP

Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung Rumah Sakit
Lain Lain : .............................................................................................................
6.

Insiden terjadi pada :


Pasien
Lain lain....................................................................................................................
Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS

7.

Insiden Menyangkut pasien :


Pasien Rawat Inap
Pasien Rawat Jalan
Pasien IGD
Lain lain......................................................................................................................

8.

Lokasi Kejadian..........................................................................................................

( Tempat pasien berada )


9.

Insiden terjadi pada pasien (sesuai dengan kasus penyakit

spesialisasi/subspesialisasinya)

................................................................................................................................................
10. InstalasI terkait yang menyebabkan insiden / Unit Kerja Penyebab :
a.........................................................................................................................................
b.........................................................................................................................................

11.

Akibat Insiden terhadap pasien


Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :


............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
13. Tindakan dilakukan oleh :
Tim : terdiri dari :.................................................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain?
Ya

Tidak

Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.


Kapan? Dan langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?
...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

(4) ANALISA PENYEBAB INSIDEN :


b. Penyebab Langsung ( Direct / Proximate / Immediate Cause )
....................................................................................................................................
...................................................................................................................................
6. Akar Penyebab masalah ( Underlying root cause )

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
7. Dalam pengisian penyebab langsung faktor atau akar penyebab masalah dapat menggunakan

faktor kontributor ( bisa pilih lebih dari 1 )


a. Faktor Eksternal
b. Faktor Lingkungan kerja
c. Faktor Pasien
d. Lain-lain

5. Rekomendasi / Solusi
No.

Akar Masalah

Rekomendasi / Solusi

..........................., ........... 200

Pembuat Laporan

Mengetahui,

Ka. Instalasi.................

Manajer.......................

Lampiran 5. Pedoman Kerja Tim KPRS

FORM LAPORAN INVESTIGASI SEDERHANA


Penyebab langsung insiden

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah Insiden

Rekomendasi

Tindakan yang telah dilakukan Penanggung Tanggal


Jawab

Tgl.Mulai
Investigasi :....................

Tgl. Selesai Investigasi :..................

Ka. Instalasi ..................

Manajer .....................

ANALISA TIM KPRS :

Tanggal:...........................

Investigasi Lengkap:........................ YA/TIDAK


Diperlukan Investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau / K.uning / Merah