Anda di halaman 1dari 8

KUESIONER PENELITIAN

GAMBARAN PERILAKU IBU NIFAS DALAM MENGKONSUMSI


KAPSUL VITAMIN A DI PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
TAHUN 2015
No responden
Tanggal wawancara
a) Nama
b) Tanggal melahirkan

:
:
:
:

Identitas Responden
1. Umur

1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

2.Parietas
3.Pekerjaan

4.Pendidikan

<20 tahun
20-35 tahun
>35 tahun
Anak Pertama
Anak ke dua
Lebih dari tiga
Pegawai Negeri Sipil
Pegawai Swasta
Wirausaha
Tidak bekerja
Tidak Tamat Sekolah
Tamat Sekolah Dasar
Tamat SMP
Tamat SMA
Tamat Akademi
Tamat Perguruan Tinggi

Predisposing Pengetahuan
Pilihlah salah satu jawaban dari setiap pertanyaan dibawah ini yang dianggap paling
sesuai
1) Gejala awal kekurangan vitamin A adalah
a) Sakit mata (1)

b) Pusing (0)

c) Rabun senja/rabun Ayam (2)

2) Petugas kesehatan akan memberikan suplemen vitamin A dalam bentuk


a) Sirup (1)

b) Kapsul (2)

c) Pil (0)

3) Berapa jenis kapsul vitamin A yang ibu ketahui


a) Satu (1)

b) Dua (2)

c) Tiga (0)

4) Warna yang terdapat pada kapsul vitamin A yaitu


a) Kapsul vitamin A bewarna kuning dan merah (1)
b) Kapsul vitamin A bewarna merah dan biru (2)
c) Kapsul vitamin A bewarna hijau dan kuning (0)
5) Kapsul vitamin A yang diberikan kepada seorang balita 1-5 tahun merupakan
kapsul vitamin A bewarna
a) Biru. (2)

b) Hitam (0)

c) Merah (1)

6) Berapa banyak kapsul vitamin A yang akan diberikan kepada balita?


a) Satu buah kapsul (1)

b) Dua buah kapsul(2)

c) Tidak diberikan (0)

7) Kapsul vitamin A berwarna biru diberikan kepada


a) Ibu nifas (0)

b) Anak-anak (1)

c) Balita (2)

8) Kapsul vitamin A berwarna merah diberikan kepada


a) Ibu hamil (0)

b) Ibu nifas (2)

c) Balita (1)

9) Kapsul vitamin A tidak boleh diberikan kepada


a) Ibu hamil (2)

b) Ibu nifas (0)

c) Ibu pasca nifas (1)

10) Ibu nifas akan mendapatkan kapsul vitamin A di


a) Posyandu (1)

b) Puskesmas (2)

c) Rumah (0)

11) Manfaat kapsul vitamin A bagi ibu nifas adalah


a) Mencegah infeksi, pertumbuhan bayi, meningkatkan kualitas ASI (2)
b Meningkatkan daya tahan tubuh ibu (1)
c) Meningkatkan keluarnya ASI (0)
12) Manfaat kapsul vitamin A yang dikonsumsi ibu nifas terhadap bayi yang berusia
0-6 bulan
a) Meningkatkan pertumbuhan bayi,daya tahan tubuh bayi dan perkembangan
bayi(2)
b)Agarbayi gemuk, kuat, sehat (1)
c) Agar bayi dapat segera kenyang (0)
13) Kapsul vitamin A dapat memenuhi kebutuhan vitamin A untuk
a) Ibu menyusui dan bayi selama 2 tahun (0)
b) Ibuselama menyusui dan bayi selama 6 bulan (2)
2

c) Ibu selama nifas dan menyusui (1)


14) Manfaat pemberian 1 buah kapsul vitamin A untuk ibu nifas adalah
a) Meningkatkan kandungan vitamin A didalam ASI (1)
b) Meningkatkan kandungan vitamin A ibu selama 2 bulan pertama. (2)
c) Meningkatkan kandungan vitamin A ibu selama 6 bulan pertama (0)
15) Manfaat pemberian kapsul vitamin A kedua kepada ibu nifas adalah
a) Meningkatkan kandungan vitamin A didalam ASI selama 6 bulan pertama (2)
b) Meningkatkan kandungan vitamin A vitamin A didalam ASI (1)
c) Meningkatkan kandungan vitamin A didalam ASI selama 12 bulan pertama (0)
16) Akibat dari pemberian vitamin A yang berlebihan pada ibu nifas
a) Racun bagi tubuh (1)
b) Pusing, sakit kepala dan membuat racun bagi tubuh(2)
c) Meningkatkan daya tahan tubuh (0)
17) Akibat paling membahayakan yang ditimbulkan dari kurang vitamin A
a) Kebutaan/xeropthalmia (2)

b) Rabun senja (1)

c) Buta warna (0)

18) Kekurangan vitamin A identik dengan penyakit


a)Kebutaan / Xeropthalmia (2)

b) Buta warna (0)

c) Sakit mata (1)

19) Tenaga kesehatan yang diperbolehkan memberikan kapsul vitamin A kepada ibu
nifas
a) Kader (1)

b) Bidan (2)

c) Apoteker (0 )

20) Kebutuhan vitamin A bayi berusia 0-6 bulan berasal dari


a) Susu formula (0)

b) Air Susu Ibu(ASI) (2)

c) Makanan ibu(1)

21) Berapa banyak kapsul vitamin A yang harus di konsumsi ibu selama masa nifas
a) Dua buah kapsul (2)

b) Satu buah kapsul (1)

c)Tigabuah kapsul
22) Kapan ibu nifas harus mengkonsumsi kapsul vitamin A pertama
a) Segera setelah melahirkan (2)
b) Kunjungan bidan atau petugas kesehatan pertama (1)
c) Minggu ke tiga setelah melahirkan (0)

23) Kapan ibu nifas harus mengkonsumsi kapsul vitamin A yang kedua ketika
a) 24 jam setelah konsumsi kapsul vitamin A pertama (2)
b) Hingga 4 minggu pertama setelah melahirkan (1)
c) Tidak tahu (0)
24) Bidan memberikan kapsul vitamin A pertama paling lama kepada ibu nifas pada
saat
a) Kunjungan nifas II (2)
b) Kunjungan nifas III (1)
c) Kunjungan nifas IV (0)
25) Bidan memberikan kapsul vitamin A kepada ibu nifas pada saat
a) Kunjungan nifas II (2)
b) Kunjungan nifas III (1)
c) Kunjungan nifas IV (0)
Sikap Responden dalam mengkonsumsi kapsul vitamin A
Pilihlah jawaban Setuju atau Tidak Setuju dengan cara menceklis/contreng () pada
kolom yang telah disediakan.

Predisposing (Sikap)
NO
1
2
3
4
5
6
7

Pernyataan
Menurut ibu, setiap ibu yang hamil harus diberikan
kapsul vitamin A
Menurut ibu, ibu yang sedang hamil memiliki
kebutuhan vitamin A lebih tinggi dari ibu yang sedang
nifas
Setiap bidan harus membawa kapsul vitamin A ketika
menolong persalinan
Menurut ibu, apabila melahirkan di rumah maka
seorang ibu nifas tidak perlu mendapatkan kapsul
vitamin A
Agar dapat mengetahui manfaat kapsul vitamin A,
maka ibu nifas harus mendapat informasi kapsul
vitamin A.
Agar dapat mengetahui banyak hal tentang kapsul
vitamin A maka maka ibu akan sering bertanya
dengan petugas kesehatan
Menurut ibu, bayi ibu akan mendapat kebutuhan
vitamin A dari susu formula dan makanan
4

SS
1

S
2

TS
3

STS
4

8
9
10
11
12
13
14
15

Menurut ibu, karena kebutuhan yang tinggi akan


vitamin A maka ibu nifas harus mengkonsumsi 3
kapsul vitamin A
Menurut ibu, kapsul vitamin A hanya untuk
meningkatkan kesehatan si ibu saja
Ibu nifas harus mengkonsumsi kapsul vitamin A yang
24 jam setelah melahirkan
Ibu nifas harus mengkonsumsi kapsul vitamin A yang
kedua setelah 24 jam mengkonsumsi kapsul vitamin A
yang pertama
Konsumsi kapsul vitamin A dapat meningkatkan
kandungan vitamin A didalam ASI
Menurut ibu, yang konsumsi kapsul vitamin A 2 buah
tidak dapat memenuhi kebutuhan vitamin A bayi
selama 6 bulan
Bayi hanya mendapat vitamin A dari Air Susu
Ibu(ASI)
Ibu nifas sebaiknya harus meminta kapsul vitamin A
jika bidan belum memberikan pada saat kunjungan
nifas

Keterangan :

SS
S
TS
STS

= Sangat Setuju
= Setuju
= Tidak Setuju
= Sangat Tidak Setuju

C. Faktor Enabling
Pilihlah jawaban YA atau TIDAK dengan cara menceklis/contreng () pada kolom
yang telah disediakan.
No
Enabling (Ketersediaan Kapsul Vitamin A)
YA
Tidak
1
2
3
4
No
1

Apakah bidan membawa kapsul vitamin A ketika menolong


melahirkan
Apakah ibu ibu bisa mendapatkan kapsul vitamin A berwarna
merah di puskesmas/posyandu
Apakah bidan membawa kapsul vitamin A ketika malakukan
kunjungan ke rumah setelah melahirkan
Apakah bidan selalu menyediakan kapsul vitamin A di klinik
/praktek bidan

Enabling (Akses Pelayanan Kesehatan)


Apakah ibu merasa puskesmas/praktek petugas

YA

Tidak

kesehatan(bidan,dokter) terlalu jauh dari rumah


2

Apakah tersedia angkutan umum ke puskesmas/praktek petugas


kesehatan (bidan,dokter)

Apakah jalan menuju puskesmas/praktek petugas


kesehatan(bidan, dokter) dapat dilalui oleh kendaraan umum

Apakah ibu merasa waktu tempuh menuju puskesmas /praktek


petugas kesehatan (bidan,dokter) terlalu lama

E. Faktor Reinforsing
Pilihlah jawaban YA atau TIDAK dengan cara menceklis/contreng () pada kolom
yang telah disediakan.
No
Reinforsing (Petugas kesehatan)
YA
Tidak
1
2
3
4
5
No
1
2
3
4

Apakah petugas kesehatan pernah menjelaskan/memberikan


penyuluhan mengenai kapsul vitamin A ?
Apakah petugas kesehatan memberikan anjuran kepada ibu agar
mengkonsumsi kapsul vitamin A ?
Apakah petugas kesehatan mengunjungi rumah ibu setelah
melahirkan
Apakah petugas kesehatan memberikan konseling setelah
bertemu ibu ?
Apakah petugas kesehatan menghubungi ibu atau keluarga untuk
hadir melakukan pemeriksaan

Reinforsing (Keluarga)

YA

Tidak

Apakah keluarga ibu memberikan penjelasan mengkonsumsi


kapsul vitamin
Setelah melahirkan apakah keluarga ibu memberikan saran
agar mengkonsumsi kapsul vitamin A ?

Apakah keluarga ibu sering mendampingi ibu dalam melakukan


pengobatan setelah melahirkan di rumah ?
Apakah keluarga ibu mendampingi dalam melakukan kunjungan
dalam
melakukan
pengobatan
ke
puskesmas/praktek
dokter/bidan ?

YA

Tidak

No
Reinforsing (Teman)
1
Apakah
teman
ibu
memberikan
informasi
tentang
mengkonsumsi kapsul vitamin A ?
2
Apakah
teman ibu
pernah menyarankan ibu
agar

mengkonsumsi kapsul vitamin A ?


3

Apakah teman ibu sering mendampingi ibu dalam berkunjung


ke ke puskesmas/praktek dokter/bidan ?

F. Tindakan Responden dalam dalam mengkonsumsi kapsul vitamin A


Pilihlah jawaban YA atau TIDAK dengan cara menceklis/contreng () pada kolom
yang telah disediakan.
1) Apakah ibu bertanya tentang pemberian kapsul vitamin A kedua pada saat bidan
pertama sekali datang setelah melahirkan
a) Ya (1)
b) Tidak (0)
2) Apakah ibu belum mendapatkan kapsul vitamin A
a) Ya (0)
b) Tidak (1)
3) Apakah ibu meminta kapsul vitamin A kepada bidan/petugas kesehatan ketika
datang ke rumah
a) Ya(1)
b) Tidak (0)
4) Berapa banyak kapsul vitamin A yang telah ibu dapatkan
a) Satu (1)
b) Dua (2)
c) Belum mendapat (0)
5) Ibu tidak perlu bertanya tentang kapsul vitamin A kepada petugas kesehatan pada
setiap kunjungan bidan ke rumah setelah melahirkan
a) Ya(0)
b) Tidak (1)
6) Kapan ibu pertama sekali mendapatkan kapsul vitamin A
a) Setelah bidan melakukan kunjungan ke rumah (1)
b) Segera setelah melahirkan (2)
c) Tidak mendapat (0)
7) Kapan ibu mendapat kapsul vitamin A yang ke dua
a) Setelah bidan melakukan kunjungan ke rumah ke empat kali (1)
b) Setelah bidan melakukan kunjungan ke rumah kedua dan ketiga (2)
c) Tidak mendapat (0)
8) Kapan ibu pertama sekali mengkonsumsi kapsul vitamin A
a) Setelah bidan melakukan kunjungan ke rumah (1)
b) 24 jam segera setelah melahirkan (2)
c) Belum mengkonsumsi (0)
9) Kapan ibu mengkonsumsi kapsul vitamin A yang ke dua
a) Setelah bidan melakukan kunjungan ke rumah ke tiga dan ke empat (1)
b) 6 jam setelah mengkonsumsi kapsul vitamin A pertama (2)
c) Belum mengkonsumsi (0)
7

10) Ibu tidak akan meminta kapsul vitamin A jika tidak diberikan oleh bidan/petugas
kesehatan
a) Ya (0)
b) Tidak (1)