Anda di halaman 1dari 13

Tratamientos psicodinmicos.

4 GRADO

Aitziber Laguardia

Curso 2013-2014 UNED

Cap. 15 Tratamientos Integradores


1.Introduccin
Hablar de integracin en psicoterapia conlleva el cuestionamiento de las grandes corrientes
psicoteraputicas y/o modalidades psicoteraputicas particulares que se encuadran en tales
corrientes, a la manera que un producto de marca registrada se encuadra bajo una etiqueta distinta.
Es en esta confrontacin entre posicionamientos ante la realidad es intereses de escuela donde se
encuadra una de las grandes races de los tratamientos integradores. La otra, en cambio, se encuadra
en la vocacin de servicio y flexibilidad de cada terapeuta concreto a la hora de adaptarse y dar lo
mejor de su competencia profesional frente a un paciente en concreto, pues el ejercicio de la
psicoterapia en la prctica clnica conlleva, inevitablemente, la continua adaptacin de los
conocimientos y habilidades requeridos por cada corriente o modalidad psicoteraputica a una
realidad netamente circunscrita.
Los debates entre escuelas y la continua bsqueda de recursos de intervencin psicoteraputica,
eficaces, efectivos y eficientes han establecido entre s, una dinmica muy compleja. Es dicha
dinmica la que nos ha proporcionado, y todo apunta a que continuar hacindolo, en lo positivo, una
jugosa cosecha de reformulaciones y alternativas psicoteraputicas, y en lo negativo, mares e tinta
en los que repetidamente se acusa la ausencia de datos empricos y, ms recientemente, una fuerte
tendencia a la trivializacin de las nociones de integracin psicoteraputica y, en consecuencia de las
propuestas integradoras. Porque cuando la integracin se aborda sin un conocimiento muy profundo,
lejos de ser integradora, se convierte en una amalgama fruto de la desvirtualizacin negligente y
caprichosa de los puntos de partida.

2.Contextualizacin histrico cultural de los tratamientos integradores


El inters por la promocin de la integracin en psicoterapia se remonta, por un lado, al desarrollo
de mltiples modalidades teraputicas que conoci el psicoanlisis durante el primer tercio del S.
XX, y por otro, a lo que Holmes y Bateman (2002) han dado en llamar guerra fra protagonizada por
posicionamientos psicodinmicos y la modificacin de conducta durante las dcadas centrales de la
pasada centuria. Y ello porque los idearios involucrados por los centros de formacin en los jvenes
terapeutas y la lealtad a tales principios exigidas por las asociaciones de profesionales de las
distintas lneas, chocaban con la experiencia de los terapeutas que, a pie de obra, descubran cmo
y cunto haban aprendido, y se vean obligados a defender como absolutamente vlido si queran
mantener la aceptacin y credibilidad ante sus colegas, resultaba insuficiente para afrontar con
xito los retos que los pacientes llevaban a sesin. Es decir, el inters por la integracin en
psicoterapia est primariamente vinculado a la insatisfaccin de los psiclogos clnicos ante los
resultados obtenidos tras la aplicacin fiel de los modelos psicoteraputicos puros o estndar, y

Pgina 1 de 13

Tratamientos psicodinmicos. 4 GRADO

Aitziber Laguardia

Curso 2013-2014 UNED

constituye una de las consecuencias inevitables y ms fructferas de la lucha por la supremaca


establecida entre escuelas de una misma lnea, o entre lneas contrapuestas.
Posteriormente, esta insatisfaccin facilit la emergencia de nuevos modelos de intervencin
como el humanista experiencial, el cognitivo conductual, las terapias no convencionales y los
tratamientos sistmicos, y, ms recientemente, los tratamientos constructivistas. Pero la
caracterstica ms llamativa de dicha emergencia fue, su crecimiento exponencial.
Fue en este contexto que Marvin Goldfried, Paul Wachtel y Hans Strupp fundaron en 1979 una
asociacin dedicada exclusivamente a la integracin en psicoterapia: la Society for the Exploration

of Psychotherapy Integration (SEPI). A partir de 1982, esta asociacin auspici una publicacin
peridica denominada The international Journal of Eclectic Psychotherapy , que en 1991 paso a
llamarse Journal of Psychotherapy Integration . Ya desde el principio, los miembros de la SEPI se
preguntaron hasta qu punto todas las modalidades y lneas de psicoterapia existentes son realmente
distintas, o si se parecen ms de lo que sus creadores gustan conocer y, frente a las
descalificaciones entre escuelas tan habituales entonces e incluso actualmente en ciertos mbitos,
establecieron como sus criterios clave de trabajo la aproximacin, convergencia y la integracin.
Entre los miembros del SEPI se estableci un intenso debate entre estas dos posiciones: la
promocin del desarrollo de un nico sistema psicoteraputico fundamentado empricamente,
destinado a convertirse en la nica escuela psicoteraputica del futuro, de un lado, y la promocin
del eclecticismo tcnico, al hilo de los resultados empricos obtenidos, de otro. La primera de estas
opciones resultaba poco realista dadas las grandes diferencias epistemolgicas y tericas entre
escuelas, mientras que la segunda opcin promova en otro plano, el de la integracin, el mismo
problema al que intentaba dar respuesta, esto es, la proliferacin de mltiples lneas de intervencin
que perpetan la confusin y perplejidad de los pacientes. Las que gozan de mayor protagonismo son
las que son aproximaciones parciales a la integracin.

Cuadro 15.1 Algunas propuestas integradoras actualmente relevantes


Terapia Multimodal (Lazarus, 1976, 1981)
Aproximacin
transterica
(Prochascka
y
Diclemente)
Terapia Conductual dialctica (Linehab)
Terapia Cognitivo analtica (Ryle)
Terapia unificada (Allen)
Terapia
Conductual
Cognitivo-Afectiva Psicoterapia psicodinmica integradora (Watchel)
(Golfried)
Terapia Procesual-Experiencial (Greenberg, Rice y
Elliot)
Movimientos oculares, Desensibilizacin y
Reprogramacin (EMDR) (Shapiro)
Terapia de la Aceptacin y el Compromiso (Hayes y
col.)
Psicoterapia
Prescriptiva
y
Seleccin
Sistemtica del Tratamiento (Beutler y col)
Terapia narrativa integradora (Fernndez Liria y
Rodrguez Vega)
Psicoterapia Contextual Integradora (Consoli y
Chope)
Multitheoretical Psychotherapy (Brooks-Harris)
Existential-integrative psychotherapy

Adems existen otros dos elementos que han resultado definitivos en el afianzamiento de las
propuestas integradoras en psicoterapia: La pujanza del modelo mdico, y a partir de ella, la
Pgina 2 de 13

Tratamientos psicodinmicos. 4 GRADO

Aitziber Laguardia

Curso 2013-2014 UNED

concepcin metafrica del tratamiento psicolgico como frmaco y los factores socioeconmicos.
Ambos estn estrechamente relacionados entre s. La preocupacin por los costes de los
tratamientos sanitarios comenz a crecer progresivamente (en EE.UU a partir de los 70), y, a partir
de esa preocupacin, se popularizaron las investigaciones sobre eficacia y relacin coste-beneficio
de los tratamientos psicolgicos frente a la farmacoterapia. A su vez, seta confrontacin favoreci
la integracin prctica, pues las mencionadas investigaciones se interesaban por medir, ms que la
eficacia de las lneas psicoteraputicas, la eficacia de tcnicas concretas. Paralelamente, el hecho de
que la psicoterapia pasara a formar parte de la cara de los servicios pblicos de salud fue
favoreciendo que los profesionales orientaran sus esfuerzos de forma creciente, ms hacia la
desaparicin del sntoma que hacia la profundidad del cambio, as como hacia los tratamientos breves
y las psicoterapias focalizadas,, amabas con gran frecuencia de carcter integrador.
Actualmente, la visin del mundo gira en torno al mestizaje y al desinters por los grandes
sistemas de pensamiento poltico y filosfico que caracterizaron el S. XX. De manera similar, el
mbito de la integracin psicoteraputica est acusando de forma notoria el declive de las grandes
teoras psicolgicas que aspiraban a explicar la conducta humana de forma monoltica gracias a un
reducido nmero de conceptos.
El teln actual del fondo sociocultural favorece la integracin psicoteraputica porque ofrece:
Una mayor tolerancia y curiosidad hacia los diversos posicionamientos psicoteraputicos.
Un incremento de las oportunidades para compartir experiencias profesionales mediante
congresos, jornadas, conferencias y talleres dedicados a la integracin.
Un mayor inters por las explicaciones neurobiolgicas de la conducta humana
Un incremento de las demandas de eficacia y rentabilidad coste-beneficio.
Ante esta nueva dispora de psicoterapias integradoras cabe volver a preguntarse hasta qu
punto tales propuestas de integracin son realmente distintas, o si se parecen ms de lo que sus
creadores les gustan conocer. En definitiva, lo que cuenta en la prctica clnica es identificar y saber
emplear, de manera apropiada para un paciente dado y en una situacin concreta, aquellos factores
que hacen que un tratamiento psicoteraputico sea eficaz, tanto si se trata de componentes
compartidos con otros tratamientos, como de componentes especficos de una lnea de intervencin.

3.Integracin y psicoterapia: tres conceptos bsicos


Segn Stricker y Gold los tratamientos integradores pueden definirse como aquellos modelos de
psicoterapia en los que las teoras, principios o tcnicas de dos o ms modalidades de tratamiento se
combinan de forma organizada y sistemtica. Al abordar el tema de la integracin en psicoterapia es
obligado distinguir entre los siguientes conceptos:

Pgina 3 de 13

Tratamientos psicodinmicos. 4 GRADO

Aitziber Laguardia

Curso 2013-2014 UNED

Integracin psicoteraputica: se refiere a una orientacin general en el estudio y la prctica de la


psicoterapia, de forma que quienes la asumen estn defendiendo que la mayora de las modalidades
psicoteraputicas tienen algo positivo que ofrecer tanto a los terapeutas como a los clientes. Es
decir, los terapeutas que apoyan la integracin psicoteraputica estn dispuestos a aprender de
otros terapeutas sin que la orientacin de estos constituye un impedimento, ya que su inters se
centra en la bsqueda de nuevas formas de combinar ideas y tcnicas provenientes de distintas
lneas, con objeto de que su actividad teraputica resulte ms eficaz, sin que ello conlleve la
renuncia a su marco de intervencin de referencia (psicodinmico, experiencial, cognitivo, etc.)
Psicoterapia integradora: se refiere a una forma nueva y concreta de psicoterapia que propone un
conjunto especfico de principios tericos, prcticos y/o metodolgicos provenientes de dos o ms
lneas de intervencin previamente existentes (Ej.: Psicoterapia Psicodinmica Integradora
(Watchel) el sistema de trabajo de Fernndez Liria y Rodrguez Vega.
Aproximacin integradora a la psicoterapia : se refiere a una sntesis sistmica y completa que
establece como una nueva escuela de psicoterapia (Ej.: la lnea cognitivo conductual)
Para comprender cualquier propuesta integradora especfica, es necesario tener en cuenta que, la
integracin puede afectar a uno, dos o incluso tres de los niveles de anlisis comprometidos en la
actividad psicoteraputica.
Cuadro 15.2 Niveles de anlisis en los que es posible formular una propuesta integradora.
Mas alto
Nivel de anlisis
Ejemplo de contenidos a integrar
Marco terico
Psicodinmico, experiencial, cognitivo conductual, etc.
Principios de cambio
Incrementar la conciencia del paciente, dotar al paciente de
nuevas habilidades, etc.
Ms bajo
Tcnicas de intervencin Interpretacin, reflejo, stop de pensamiento, etc.

4.Modalidades de Integracin psicoteraputica


En el panorama global de la integracin psicoteraputica, se descubren cuatro grandes
modalidades de integracin (Gold):
a) Eclecticismo tcnico: Se basa en la aceptacin de que el terapeuta es libre para utilizar cualquier
tcnica ticamente aceptable que pueda ser til a un paciente concreto en un momento dado, sin
atender a la teora y/o concepcin del proceso de la modalidad teraputica en la que dicha tcnica
se origin. Esta modalidad de integracin constituye la va ms frecuente y menos compleja, pues
permite la utilizacin de tcnicas de diverso origen con grados muy distintos de sistematicidad. La
mayor parte de sus promotores se basan en una evaluacin exhaustiva del paciente, como sucede
en la terapia multimodal propuesta por Lazarus o en la psicoterapia prescriptiva de Beutler y col.
La terapia multimodal de Lazarus recoge un amplio espectro de tcnicas procedentes de la terapia
de conducta y terapia cognitivo conductual, mientras que la propuesta de Beutler y col., constituye
Pgina 4 de 13

Tratamientos psicodinmicos. 4 GRADO

Aitziber Laguardia

Curso 2013-2014 UNED

un sistema flexible en el que el terapeuta busca abordar el foco del problema del paciente con las
tcnicas que en el momento de la intervencin hayan probado ser empricamente ms eficaces
Existe el llamado eclecticismo tcnico sincrtico, o eclecticismo ad hoc, esto es, el uso
asistemtico de distintas tcnicas, basado exclusivamente en la buena intencin del terapeuta
respecto del paciente. Tiene el grave inconveniente de no poder ser replicable por otros clnicos,
ni evaluada empricamente.
b) Integracin asimilitativa: consiste en que el terapeuta mantiene un marco terico central al
tiempo que incorpora tcnicas de otras orientaciones, de forma que el impacto, significado y
alcance de dicha tcnica vara sustancialmente al ser utilizada en un contexto terico muy distinto
a aquel del que surgi. Es el caso de la dramatizacin psicodramtica cuando se emplea como el rolplaying en terapia de conducta, el de la silla vaca empleado en terapia psicodinmica o en terapia
cognitivo conductual, o el de la desensibilizacin cuando se usa en las terapias cognitivas
postracionalistas frente a su empleo en la terapia de conducta.
c) Integracin terica: constituye la va ms sofisticada y difcil integracin, pues los sistemas de
integracin terica constituyen formas completamente nuevas de psicoterapia. Estas aportaciones
constituyen amalgamas conceptuales que fusionan elementos clave de distintas escuelas
psicoteraputicas, tanto a la psicopatologa, como al cambio teraputico. Por tanto, la integracin
terica conlleva una explicacin novedosa, es decir, significativamente diferente de las defendidas
por las lneas psicoteraputicas de que parte, respecto a la conducta, la experiencia individual y
las relaciones interpersonales teniendo en cuenta variables como el entorno, la motivacin, la
cognicin y los afectos.
Destacan las aportaciones referidas al psicoanlisis y la terapia de conducta, como las
desarrolladas por Watchel, Ryele y Fernsterheim, o la propuesta de Allen para integrar la terapia
individual y la sistmica.
A primera vista puede resultar difcil distinguir las terapias integradoras eclcticas, las
asimiladoras y las basadas en la integracin terica, pues todas ellas pueden coincidir en asumir el
uso de determinadas tcnicas. El nuevo marco terico puede propiciar que el terapeuta intervenga
en el mbito afectivo del paciente con el objetivo de incidir fundamentalmente en el plano
motivacional, o en la rigidez cognitiva que mantiene sus sentimientos inconscientes ms
perturbadores, y que lo haga mediante tcnicas que otros terapeutas utilizan slo para incidir en
el plano afectivo.
d) Factores comunes: se centra en la identificacin de los ingredientes activos de todas y cada una
de las lneas de investigacin, pues parte de una doble observacin. Por una parte, todas las
psicoterapias comparten ciertos procesos de cambio como los rituales sancionados socialmente, el
fomento de la fe y la promocin de una vida mejor para el paciente. Por otra, el hecho de que
Pgina 5 de 13

Tratamientos psicodinmicos. 4 GRADO

Aitziber Laguardia

Curso 2013-2014 UNED

muchas psicoterapias hayan resultado tener una eficacia empricamente controlada similar se
debera a que todas ellas comparten bsicamente los mismos componentes activos.

5.La terapia multimodal

de Beutler y colaboradodes como ejemplo de eclecticismo

tcnico
Durante la dcada final del pasado S. Beutler y col., desarrollaron la llamada Psicoterapia

Sistemtica Eclctiva (SEP) que a partir del ao 2000, paso a denominarse Psicoterapia Prescriptiva
y Seleccin Sistemtica del Tratamiento (PPSST). Este cambio de denominacin obedeci a dos
razones:
La necesidad experimentada por sus promotores de marcar diferencias con el ya por entonces
cada vez ms conocido eclecticismo sincrtico.
En el afianzamiento y refinamiento de esta modalidad de intervencin tras una dcada de empleo
sistemtico por un significativo nmero de profesionales.
La propuesta multimodal de Beulter se basa en tres asunciones clave:
No todas las intervenciones psicoteraputicas son igualmente efectivas para todos los individuos
Los procedimientos tcnicos pueden ser aplicados independientemente de las teoras de que
derivan.
La prescripcin de los tratamientos psicolgicos debe hacerse a la medida exacta del paciente
respondiendo a la famosa frase de Paul (1969) qu tratamiento, ejecutado por quin es ms

efectivo para este individuo con ste problema concreto, teniendo en cuenta el conjunto de
circunstancias y la manera en que lo afectan?
La PPSST aborda cada tratamiento psicolgico desde cuatro niveles de anlisis distintos: las
caractersticas del paciente, el contexto de tratamiento, la cualidad de la relacin teraputica y la
seleccin de estrategias y tcnicas. Respecto a esto ltimo, se enfatiza la importancia de identificar
procedimientos y tcnicas lo ms especficos posibles, siempre que cuenten con la validacin
emprica. Por eso esta modalidad psicoteraputica, aunque no niega el inters que puedan tener las
teoras en psicoterapia y su consiguiente teorizacin sobre la psicopatologa y el cambio- constituye
ante todo un procedimiento para tomar decisiones en el da a da del hacer del psicoterapeuta: (Ver
Fig. 15.1 Pg. 662)
Caractersticas del paciente relevantes para el tratamiento : agrupa las siguientes variables: 1)
complejidad del problema, 2) Resistencia potencial, 3) diagnstico, 4) soporte social, 5) Malestar
Motivador/Severidad del problema, 6) Estilo de afrontamiento, 7) Caractersticas demogrficas y
8) Necesidades Interpersonales.
o Las caractersticas demogrficas y las necesidades interpersonales afectan directamente a la
seleccin del terapeuta y a las caractersticas que deber tener la relacin teraputica.
Pgina 6 de 13

Tratamientos psicodinmicos. 4 GRADO

Aitziber Laguardia

Curso 2013-2014 UNED

o La complejidad del tratamiento, la motivacin por malestar y/o severidad del problema, la
resistencia potencial y el estilo de afrontamiento, inciden directamente sobre la seleccin de
estrategias y tcnicas.
Caractersticas del contexto de tratamiento: agrupa las variables 1) Ubicacin o escenario (lugar
o marco), 2) Modalidad, 3) Intensidad (frecuencia y amplitud) y 4) formato.
o La eleccin del contexto de tratamiento (si la terapia ser grupal o individual, internado o no,
etc.) se realiza en funcin de dos caractersticas del paciente: el diagnstico y el soporte social.
Con frecuencia, este ltimo juega un papel ms importante que aquel.
Relacin paciente - terapeuta: Agrupa las variables 1) congruencia entre paciente y terapeuta, 2)
manejo del entorno intrasesin que tiene lugar durante el tratmiento, y 3) induccin del rol.
o La relacin teraputica es considerada por la PPSST como un elemento clave del tratamiento
psicolgico, ya que no duda en autocalificarse como un modelo persuasivo a travs de la influencia
social. As, la congruencia entre paciente y terapeuta vendr dada por el hecho de que el
terapeuta sea alguien suficientemente similar al paciente como para comprender la experiencia
de ste, pero al mismo tiempo suficientemente distinto como para aportarle una visin
alternativa y significativa de su situacin. Puesto que la similaridad demogrfica entre paciente y
terapeuta no siempre es posible, la PPSST enfatiza la importancia de la escucha emptica,
mientras que en lo que concierne a las necesidades del paciente apuesta por que los terapeutas
se muestren ms formales, menos autorreveladores y ms autnomos con los pacientes
dependientes, y ms informales, clidos y autorreveladores con los pacientes ms asertivos e
independientes.
o En cuento a la induccin del rol de paciente, esto es, a la estimulacin en el paciente de
expectativas realistas en todo lo que concierne a la psicoterapia antes de que se inicie el
tratamiento, se aboga por el establecimiento de un contrato teraputico, que ser implcito o
explcito en funcin de lo familiarizado que el paciente est con la situacin de tratamiento.
Dicho contrato especfica los lmites temporales y objetivos del tratamiento, as como las
consecuencias de incumplimiento. Con todo, se entiende que este contrato siempre ser
renegociable en funcin de las particularidades de una sesin concreta o de las distintas fases
del tratamiento.
o En lo referente al manejo del entorno intrasesin, esto es, respecto a los comportamientos del
terapeuta destinados a fomentar la productividad del tratamiento una vez que ste ya se ha
iniciado, cabe destacar que variables tales como la disposicin de la sala de consulta, la actitud y
la apariencia del personal de apoyo, (ej.: personal adminsitrativo), procedimientos empleados (al
realizar las evaluaciones psicolgicas) pueden afectar directamente a la continuidad en el
tratamiento de algunos pacientes, al igual que variables tales como el estilo verbal del terapeuta,
Pgina 7 de 13

Tratamientos psicodinmicos. 4 GRADO

Aitziber Laguardia

Curso 2013-2014 UNED

su tono de voz, vocabulario, expresividad emocional, etc. son significativas por su influencia
sobre la relacin teraputica.
Estrategias y procedimientos de psicoterapia : Esta categora agrupa las variables relacionadas
con los objetivos especficos (focales) del trabajo intrasesin.
o El terapeuta PPSST selecciona las estrategias y tcnicas de intervencin teniendo en cuenta la
informacin que ha recabado sobre distintas variables ( Fig. 15.2 Pg. 665 Hoja de registro ), tanto a
travs de sus impresiones clnicas, como a travs de la aplicacin de los test pertinentes. Si bien
algunas decisiones deben ser tomadas al inicio del tratamiento, otras pueden tomarse durante el
curso de las sesiones o despus de transcurrido un determinado bloque de sesiones. En cualquier
caso, la PPSST pone su nfasis ms en la seleccin de estrategias que en la seleccin de tcnicas
concretas, de forma que el plan teraputico en conjunto se basa en la articulacin de estas
cuatro decisiones estratgicas:
a) Seleccin de los objetivos de tratamiento en funcin del nivel de complejidad del problema

del paciente. Los problemas complejos conllevan como objetivo el cambio en los patrones de
relacin interpersonal y los conflictos subsiguientes, mientras que los problemas no complejos
conllevan como objetivo la desaparicin de los sntomas.
Se consideran problemas complejos aquellos que no estn relacionados con la situacin o
acontecimientos actuales, sino que reflejan simblicamente temas vitales recurrentes. En
cambio, se consideran problemas no complejos aquellos que estn ligados a situaciones
actuales concretas (fobias simples, o dificultades puntuales de la pareja, etc.) o que carecen
de un alto grado de significacin simblica. La discriminacin entre problemas complejos y no
complejos se realiza, tanto con la ayuda de pruebas psicomtricas, como de la apreciacin
clnica.
Apreciacin clnica de sntomas complejos (Fig. 15.3 Pg. 666

SINTOMTICO

Hbitos crnicos y respuestas transitorias

La repeticin conductual est mantenida por conocimientos inadecuados o por recompensas


situacionales (refuerzo positivo)

Las conductas tienen una relacin directa con el inicio de los acontecimientos.

Los sntomas estn relativamente relacionados.

TEMTICO

Las conductas se repiten como temas a travs de situaciones no relacionadas y distintas.

Las conductas son intentos ritualizados (pero autodestructivos) para resolver conflictos
dinmicos y/o interpersonales.
Pgina 8 de 13

Tratamientos psicodinmicos. 4 GRADO

Aitziber Laguardia

Curso 2013-2014 UNED

Los conflictos actuales son expresiones de otros habidos en el pasado ms que de las
relaciones del presente.

La conducta repetitiva se traduce en sufrimiento (en lugar de gratificacin)

Los sntomas tienen una relacin simblica con los sucesos desencadenantes.

Los problemas son manifestaciones duraderas y simblicas de conflictos caractereolgicos.

La resolucin de problemas complejos es particularmente relevante las decisiones que el


terapeuta toma con respecto a las categoras b), c) y d) recogidas a continuacin.
b) Adaptar en cada momento los objetivos de tratamiento al nivel de malestar del paciente . El
nivel de malestar del paciente constituye una fuerza motivacional que contribuye a mejorar
los efectos de la psicoterapia, pero este nivel tiende a modificarse de una a otra sesin. Por
eso Beutler y col., recomiendan evaluarlo antes de cada sesin, si fuera preciso a travs de
una prueba psicomtrica. En trminos generales, el objetivo con los pacientes que tienen un
alto nivel de malestar es disminuirlo, mientras que el objetivo con los pacientes que tienen un
nivel bajo de malestar es aumentarlo. Los pacientes con alto nivel de malestar son candidatos
para tcnicas estructuradas, que ofrezcan soporte y relajacin. Los pacientes con bajo nivel
de malestar, por su parte, son candidatos para tcnicas confrontativas o que incrementen la
activacin, como el rol playing o la desensibilizacin. (Ver Fig. 15.4 Pg. 667)
c) Centrar el nivel de intervencin en funcin del estilo de afrontamiento: a los pacientes con un
estilo de afrontamiento claramente externo aquellos que externalizan la culpa, actan
impulsivamente, y evitan activamente los problemas- conviene orientarles hacia el cambio de
pensamientos y conductas. Sin embargo, a los pacientes que tienen un nivel de externalidad
bajo aquellos que internalizan la responsabilidad, se autoculpabilizan, y son muy
autoconscientes-conviene orientarlos hacia incremento del insight y la conciencia emocional.
(Ver Fig. 15. 5 Pg. 669)
d) Ajustar el nivel de directividad del terapeuta en funcin de la resistencia potencial o

reactancia del paciente: a los pacientes con una reactancia alta se les asignan
preferentemente tareas para casa poco estructuradas, y en las sesiones se emplearn
preferentemente las sugestiones indirectas y las modalidades verbales no directivas, porque
no obtienen buenos resultados cuando el terapeuta impone una estructura, sugiere conductas,
gua experiencias o hace interpretaciones. En contraposicin, a los pacientes con
potencialmente poco reactantes se les asignan tareas especficas, directivas y activas tanto
dentro como fuera de las sesiones, ya que se benefician claramente de las instrucciones y
directrices teraputicas, as como de las interpretaciones y las sesiones bien estructuras.
(Ver Fig. 15.6 Pg. 670)
Pgina 9 de 13

Tratamientos psicodinmicos. 4 GRADO

Aitziber Laguardia

Curso 2013-2014 UNED

Un plan de tratamiento PPSST se aplica durante un periodo de 15-20 sesiones, al ritmo de una por
semana, tras las cuales se espera haya mejora clara o completa solucin del problema. Sin embargo,
tambin se hace constar en el contrato teraputico que, en funcin de la complejidad del problema y
la severidad de los sntomas, el paciente podra requerir ms tratamiento. Por otra parte, el hecho
de que las decisiones del terapeuta PPSST estn ampliamente basadas en evaluaciones psicolgicas
estandarizadas y los datos empricos sobre la eficacia de los distintos tipos de intervencin, hace
que esta propuesta multimodal se adapte igualmente bien a los requisitos de coste-beneficio
impuestos por las compaas aseguradoras y a los recursos de los servicios pblicos de salud mental,
siendo el alto nivel de especializacin y experiencia profesional que requieren los terapeutas su gran
contrapartida.

6.Las propuestas de Watchel como ejemplo de integracin terica


La primera aportacin de Watchel a la integracin terica tuvo lugar en 1977 con el nombre de

Terapia Psicodinmica Cclica y estuvo centrada en integrar el modelo psicodinmico y la teora del
aprendizaje. El autor parti de la obra de Freud, de los culturalistas Erikson, Horney y Sullvian, de
los esfuerzos de Dollar y Miller y del concepto experiencia emocional correctiva enunciado por
Alexander y French. La segunda aportacin, denominada Psicoterapia psicodinmica cclica,

Integradora y Relacional, presentada 20 aos despus. Finalmente la propuesta de Watchell recibe


el nombre de Psicoterapia Psicodinmica Integradora, y se caracteriza por:
Los impulsos bsicos del ser humano no son de naturaleza negativa, antisocial o regresiva.
Las estructuras intrapsquicas estn contextualizadas por la experiencia y el aprendizaje. Ni tales
estructuras, ni las caractersticas psicolgicas de los individuos constituyen propiedades
inmutables y estticas, sino que varan con las experiencias relacionales y las oportunidades
ofrecidas por el entorno. Las experiencias tempranas generan sesgos en el desarrollo y
condicionan las experiencias posteriores; por tanto, no son causa directa de las relaciones
actuales, sino que incrementan la probabilidad de ocurrencia de ciertos eventos relacionales. As,
elegimos relacionarnos con ciertas personas en funcin de la visin del mundo que adquirimos en la
infancia, mientras que las experiencias habidas con esas personas tienden a perpetuar las ideas,
deseos y conflictos infantiles no resueltos, configurando con ello un crculo vicioso.
La forma de actuar del paciente en diferentes contextos se origina en lo aprendido de las
reacciones que tuvieron las personas importantes para l. Es la base de esas reacciones que el nio
aprende formas de comportamiento que son valoradas por esos otros significativos.
Las pautas de comportamiento adquiridas durante el desarrollo se convierten en la tarjeta de
presentacin del individuo cuando se acerca a un nuevo grupo. A su vez, el grupo le devuelve una
imagen de cmo es valorado, las expectativas con que ese grupo espera que se comporte,

Pgina 10 de 13

Tratamientos psicodinmicos. 4 GRADO

Aitziber Laguardia

Curso 2013-2014 UNED

contribuyendo con ello a perpetuar, tanto su imagen como su ciclo comportamental. Dicho coste
ser vivido por el paciente como un castigo.
As, el contexto social juega un papel clave en la conformacin de las relaciones interpersonales
del paciente, facilitando el establecimiento de un crculo vicioso de ciclicidad, dado que pasado,
presente y futuro, estructura intrapsquica y relaciones interpersonales generan conjuntamente el
mapa psquico y relacional del individuo.
El mantenimiento de las circunstancias actuales del individuo y sus relaciones interpersonales
actuales perpetan el problema, porque las circunstancias y relaciones actuales influyen en el
aparato psicolgico y este, a su vez, influye en la delimitacin de las circunstancias y repertorio de
relaciones interpersonales actuales.
Por su parte, la propuesta tcnica del terapeuta psicodinmico integrador se caracteriza por:

Extremar el cuidado en la comunicacin con el paciente. Dada la capacidad del vnculo


transferencial para promover la experiencia emocional correctiva, el terapeuta debe ser muy
cuidadoso con los mensajes que transmite al paciente. Porque si se muestra acusador o
humillante o si elabora interpretaciones que connotan negativamente los deseos, sentimientos
o conductas del paciente estar contribuyendo a la perpetuacin del crculo vicioso. (Watchel
crtica a Freud por sus connotaciones peyorativas).

Promover durante las sesiones que el paciente hable tan libremente como le sea posible, y
aunque no interviene mucho, s responde a las preguntas de ste. Tambin hace comentarios, y
llegado el caso, alguna interpretacin.

Watchel aboga por las interpretaciones atribucionales, que consiste en comentarios del
terapeuta favorecedores del proceso teraputico, en cuanto que presenta el problema como
un vestigio del pasado. Es decir, atribuye al paciente capacidades de cambio o de comprensin
que ste todava no tiene bien integradas, pero que ya resultan alcanzables para l, con lo que
la interpretacin atribucional funciona de manera similar a la profeca autocumplida.

Poco a poco el terapeuta llegar a la formulacin de la historia de desarrollo del paciente y de


sus conflictos inconscientes. Setas formulaciones se emplean como hiptesis de trabajo, a
partir de las que el terapeuta elabora un plan consensuado con el paciente para proporcionar a
ste nuevas experiencias, tanto dentro de la sesin como fuera de ella. El objetivo es romper
el crculo vicioso en que est atrapado el paciente, porque, puesto que el cambio se explica de
forma similar a la continuidad de la conducta, las probabilidades de que aparezca el cambio
teraputico pasan por la promocin de la exposicin a experiencias nuevas. Se trata de que el
paciente tenga la oportunidad de asumir nuevos roles y conocer personas con las que
establecer pautas no disfuncionales. Es por eso que la experiencia emocional correctiva es
clave para el paciente.
Pgina 11 de 13

Tratamientos psicodinmicos. 4 GRADO

Aitziber Laguardia

Curso 2013-2014 UNED

El terapeuta planifica cmo y cundo romper los crculos viciosos disfuncionales del paciente
mediante el recurso a tcnicas activas. El repertorio de tales tcnicas proviene, sobre todo,
de la terapia de conducta. Pero esta integracin tcnica es de naturaleza asimilativa, pues no
duda en introducir algunas variaciones en recursos como la desensibilizacin sistemtica o
moldeamiento. Cuando las tcnicas activas proceden de la terapia familiar o sexual, busca el
apoyo de personas que se muestran tolerantes respecto a los cambios del paciente, esto es, a
aquellos otros significativos para el paciente que no le castigarn por intentar cambiar su
conducta habitual.

Tambin es importante el insight, ya que cuando el paciente comprende y sume en qu consiste


el crculo vicioso, le resulta mucho ms fcil identificar qu tiene que hacer para cambiar.
Watchel insiste en que es el paciente quien tiene que percibir el insight como un producto
suyo, fruto de su reflexin y de su elaboracin, no como resultado de las interpretaciones del
terapeuta. El insight no es el nico ni el primer instrumento de cambio que promueve, por eso
aplica tcnicas de modificacin de conducta, como la exposicin o la adquisicin de nuevas
competencias interactivas mediante el rol playing, frecuentemente antes de que cada
paciente acceda al insight.

Una de las consecuencias posibles del cambio del paciente es que ste se enfrente a dilemas
adicionales o conflictos nuevos para l, as como a la confrontacin con experiencias evitadas
hasta ese momento.

Watchel fue uno de los primeros autores en rechazar la consideracin jerrquica y lineal de las
variables de personalidad implicadas en las explicaciones del trastorno y la curacin, a favor de una
mutua determinacin de las variables intervinientes. Ms concretamente, el autor, en lugar de
considerar que los trastornos actuales del paciente estaban causados por motivaciones
inconscientes, que as su vez seran remantes de las experiencias y deseos infantiles, propuso que la
conducta, las experiencias interpersonales, las motivaciones inconscientes y los conflictos, son
variables igualmente importantes que, al interactuar entre s, dan lugar al trastorno. As, los
patrones de pensamiento, percepcin e interaccin con los otros del paciente estaran reforzando las
motivaciones, fantasas y conflictos originados por experiencias dolorosas habidas en la infancia y
viceversa.
Segn Watchel, en la forma en que los individuos se adaptan a su entorno y sus interacciones con
los otros, no slo expresan sus conflictos intrapsquicos, sino que tambin mantienen esos conflictos,
pues los patrones del pasado y del presente estaran permanentemente interconectados gracias al
reforzamiento mutuo. Por otra parte, hay que sealar que de esta manera estaba introduciendo una
nocin muy prxima al feedback, que justo se haba incorporado al corpus terico de las terapias
sistmicas.

Pgina 12 de 13

Tratamientos psicodinmicos. 4 GRADO

Aitziber Laguardia

Curso 2013-2014 UNED

GLOSARIO LO INSERTO AQU PORQUE NO ME GUSTA TENER QUE RECURRIR MUCHO AL LIBRO AL ESTUDIAR A FONDO
Experiencia emocional correctiva: La re-experimentacin de situaciones deficitarias y/o experiencias traumticas en
el seno de la relacin teraputica, de forma que dicha re-experimentacin resulta positiva o resolutiva gracias a la
transferencia.
Insight: Captacin de algo como certeza. Puede ser meramente intelectual (comprensin de una verdad) o implicar
una va emocional de manera profunda la experiencia de uno mismo. Con frecuencia se presenta de forma sbita.
Tratamientos psicolgicos eficaces: Aquellos cuyos resultados resultan ser estadsticamente positivos tras ser
evaluados bajo condiciones controladas de investigacin emprica.
Tratamientos psicolgicos efectivos: Aquellos que resultan tiles en la prctica clnica habitual.
Tratamientos psicolgicos eficientes: Aquellos que arrojan una mejor relacin coste-beneficio, tras ser comparados
de forma controlada con otros tratamientos similares.

Pgina 13 de 13