Anda di halaman 1dari 11

OBESITAS PADA ANAK

Rudy Chandra
Unit Tumbuh Kembang Anak RS Santa Theresia Jambi

PENDAHULUAN
Dalam tiga dekade terakhir, prevalensi anak dengan berat badan berlebih (overweight) dan
obesitas telah meningkat secara signifikan.1,2 Secara global, diperkirakan 42 juta anak
mengalami berat badan berlebih. Prevalensi ini telah meningkat sebanyak tiga sampai empat
kali lipat sejak tahun 1980 di beberapa negara dan menjadi perhatian khusus WHO karena
peningkatan indeks massa tubuh merupakan faktor risiko mayor untuk penyakit
kardiovaskuler, diabetes tipe II, dan beberapa jenis kanker (termasuk kanker kolorektal,
ginjal, dan esofagus) .1,2. Sebagai tambahan, anak dengan berat badan berlebih atau obesitas
sering dikaitkan dengan penurunan kualitas hidup dan risiko yang lebih besar untuk
mengalami isolasi sosial.1,3 Fakta ini menunjukkan bahwa secara global, masyarakat dunia
sedang berhadapan dengan masalah kesehatan yang serius.
DEFINISI
Menurut WHO, berat badan berlebih dan obesitas didefinisikan sebagai akumulasi lemak
yang abnormal dan berlebihan yang berdampak pada kesehatan.
Anak dengan berat badan berlebih atau obesitas dapat dikategorikan berdasarkan kurva
pertumbuhan menurut Indeks Massa Tubuh (IMT) dan usia.

Anak disebut berat badan berlebih apabila IMT-nya sama atau lebih dari persentil ke85, tetapi kurang dari persentil ke-95 untuk anak dengan usia dan jenis kelamin yang

sama.
Anak disebut obesitas apabila IMT-nya sama atau lebih dari persentil ke-95 untuk
anak dengan usia dan jenis kelamin yang sama.

EPIDEMIOLOGI
Masalah obesitas pada anak adalah masalah global yang terus-menerus mempengaruhi
negara-negara dengan pendapatan menengah ke bawah. Prevalensi obesitas pada anak terus
meningkat hingga tingkat yang perlu diwaspadai. Secara global, pada tahun 2010

diperkirakan 42 juta anak mengalami berat badan berlebih dimana 35 juta dari anak-anak
tersebut hidup di negara berkembang.4
Di Amerika, 10% anak usia dibawah 2 tahun tergolong obesitas dan 21% anak usia 2-5 tahun
tergolong berat badan berlebih dan obesitas, dan proporsi ini telah meningkat dua kali lipat
dibandingkan data 30 tahun yang lalu.5
Di Inggris, dari data tahun 2012-2013, 14,4% anak usia 10-11 tahun mengalami berat badan
berlebih dan 18,9 % mengalami obesitas. Pada anak usia 4-5 tahun, 13,0% mengalami berat
badan berlebih dan 9,3% mengalami obesitas. Ini berarti hampir sepertiga dari anak usia 1011 tahun dan lebih dari seperlima anak usia 4-5 tahun mengalami berat badan berlebih dan
obesitas.6
Di Indonesia, data dari Riskesda menyebutkan bahwa pada tahun 2013 prevalensi berat badan
berlebih dan obesitas pada balita secara nasional di Indonesia adalah 11,9 persen, yang
menunjukkan terjadi penurunan dari 14,0 persen pada tahun 2010.7
ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI
Salah satu cara tubuh manusia mempertahankan berat badan yang stabil adalah
dengan menjaga keseimbangan antara energi masuk dan energi keluar. Pada saat energi
masuk melebihi energi yang keluar, maka energi yang berlebih ini akan disimpan terutama
didalam sel lemak tubuh (adiposit) agar dapat digunakan dikemudian hari.15
Energi Masuk
Jumlah energi yang masuk ditentukan oleh jumlah dan jenis makanan yang
dikonsumsi, termasuk kalori yang terkandung di dalamnya, dan ini sangat dipengaruhi oleh
nafsu makan. Nafsu makan manusia dikontrol secara hormonal oleh hipothalamus. Sistem ini
akan meningkatkan nafsu makan apabila mendapat sinyal penurunan gula darah dan
penurunan berat badan, dan ini bersifar involunter. Faktor inilah yang membuat banyak
penderita obesitas gagal dalam menjalankan program dietnya. 15
Energi Keluar
Sekitar 70% dari total energi yang keluar berasal dari basal metabolic rate (BMR).
Hanya 10% yang berasal dari latihan fisik dan sisanya berasal dari aktivitas non-latihan fisik.
Apabila terdapat sinyal penurunan pada berat badan atau penggunaan energi yang berlebihan,

maka tubuh akan mengkompensasi dengan menurunkan BMR. Faktor ini membuat terapi
obesitas menjadi tidak sesederhana yang diperkirakan. 15
Obesitas terjadi akibat keseimbangan energi positif yang berlangsung terus
menerus. Faktor-faktor yang dapat menyebabkan keseimbangan energi positif adalah
gabungan antara faktor genetik, tingkah laku, lingkungan, fisiologis, sosial, dan kultural.8,9,10
Pengaruh dari faktor-faktor di atas telah dipelajari secara luas, dan meskipun faktor genetik
memainkan peranan penting dalam regulasi berat badan, WHO menyimpulkan bahwa faktor
lingkungan dan tingkah laku merupakan faktor yang paling bertanggung jawab terhadap
peningkatan prevalensi obesitas dalam dua dekade terakhir.10

Faktor Genetik dan kondisi intrauterin


Faktor genetik berperan penting dalam mengekspresikan pola regulasi berat badan
pada individu, terlepas dari faktor lingkungan dan faktor tingkah laku. 10,12 Mekanisme
kerentanan genetik terhadap obesitas terjadi melalui efek pada resting metabolic rate,
thermogenesis non exercise, kecepatan oksidasi lipid dan kontrol nafsu makan yang
jelek.9
Kondisi nutrisional intrauterin juga memiliki dampak terhadap IMT seorang
individu di masa setelah lahir. Faktor yang berperan adalah perubahan menetap pada
proporsi lemak dan lean body mass, kontrol nafsu makan di susunan saraf pusat, serta
fungsi dan struktur pankreas. Faktor tersebut bersama-sama dengan pengaruh diet dan
stress lingkungan merupakan predisposisi timbulnya obesitas di kemudian hari.9,10,11

Faktor Tingkah Laku


Diit pada masa bayi
Von Kries dkk. dalam studinya menunjukkan bahwa bayi yang disusui dengan susu
formula lebih berisiko untuk mengalami berat badan berlebih dibandingkan bayi yang
disusui dengan ASI. Efek protektif ASI ini tergantung pada dosis pemberian ASI.
Semakin lama durasi pemberian ASI, semakin besar perlindungan terhadap berat badan
berlebih.13
Komposisi diit
Makanan berlemak dan tinggi gula merupakan makanan dengan kepadatan energi tinggi.
Secara teoritis faktor ini dapat meningkatkan risiko obesitas pada anak. Namun belum
banyak penelitian yang dapat membuktikan secara signifikan korelasi antara kedua
variabel ini.

Pola makan
Frekuensi dan waktu makan terbukti mempengaruhi risiko anak terhadap obesitas.
Kebiasaan seperti sering melewatkan sarapan dapat meningkatkan risiko obesitas
walaupun mekanisme pastinya belum diketahui. Konsumsi makanan ringan (snack) atau
jajanan diluar rumah juga berisiko meningkatkan obesitas. Jajanan di luar rumah
mengandung karbohidrat dan lemak yang tinggi. Studi menunjukkan pola konsumsi
seperti ini dapat mempercepat waktu untuk konsumsi makanan utama berikutnya
sehingga meningkatkan asupan energi anak. Di negara dengan suplai pangan yang
banyak, orang tua terbiasa memberikan porsi makan yang besar kepada anaknya, dan ini
terbukti meningkatkan risiko obesitas pada anak usia 5 tahun.17

Faktor Lingkungan
Di era modern ini, teknologi dan kemudahan yang tersedia membentuk lingkungan
yang mendukung terjadinya obesitas pada anak. Faktor berlebihnya asupan energi dan
kurangnya aktivitas fisik merupakan faktor yang paling menonjol. Toko-toko makanan
cepat saji sudah hampir tersebar merata di seluruh negri dan sangat mudah untuk diakses
menyebabkan kebiasaan konsumsi makanan cepat saji menjadi gaya hidup bagi anakanak.14 Penurunan aktivitas fisik pada anak juga disebabkan oleh banyaknya
perlengkapan dan permainan elektronik. Di Amerika, peran orang tua dalam
mencontohkan aktivitas sehari-hari yang membutuhkan kerja fisik mulai dikampanyekan
dalam program pencegahan obesitas pada anak.1

Dampak terhadap anak


Obesitas memegang peranan besar dalam gangguan metabolisme lipid dan glukosa. Hal ini
berdampak pada disfungsi organ seperti jantung, hati, paru-paru, endokrin, dan reproduksi. Di
sisi lain, obesitas juga berdampak negatif pada sistem kekebalan tubuh karena sekresi
senyawa adipokine yang berperan dalam proses inflamasi, yang juga merupakan faktor risiko
mayor terjadinya beberapa jenis keganasan.16
KLINIS
Menurut Soedibyo (1986) gambaran anak dengan obesitas antara lain :
1. Pertumbuhan berjalan pesat, dengan kecenderungan pertambahan berat badan yang
melebihi pertumbuhan tinggi badan.

2. Wajah yang membulat dengan pipi tembem, mulut yang kecil, serta dapat disertai
dengan dagu ganda. Ukuran kepala terkesan lebih kecil secara proporsional
dibandingkan dengan ukuran tubuh.
3. Lipatan lemak di bawah kulit menebal dan lebih banyak daripada anak-anak sebaya,
dengan kulit yang terlihat lebih tegang
4. Pembesaran payudara, yang biasanya meresahkan orang tua apabila terjadi pada anak
laki laki.
5. Perut membesar, dan dapat disertai dengan banyak striae
6. Pada anak laki-laki, biasanya penis tampak kecil
7. Pada anak laki-laki, pubertas berlangsung lebih awal dan akibatnya pertumbuhan
tulang lebih cepat berakhir. Anak biasa memiliki tinggi badan yang relatif pendek
pada masa dewasanya.
8. Lingkar lengan atas dan paha yang besar, dengan tangan yang relatif kecil dan jari-jari
meruncing.
9. Dapat terdapat gangguan psikologis seperti gampang marah, sulit bergaul, dan
cederung menyendiri.
10. Pada obesitas yang ekstrim, dapat ditemukan gangguan pada paru-paru dan jantung
yang disebut Sindrom Pickwickian dengan gejala sesak nafas, sianosis, pembesaran
jantung, dan kadang-kadang penurunan kesadaran.

TATA LAKSANA DAN PENCEGAHAN


Target tata laksana obesitas pada anak adalah untuk mencapai dan kemudian
mempertahankan penurunan berat badan yang ditargetkan. Tujuan utama dari tata laksana ini
adalah untuk menurunkan risiko penyakit dan keterbatasan fungsional yang menyertai anak
dengan obesitas.10 Target penurunan berat badan pada anak dapat dilihat pada tabel.
Tabel. Target Penurunan Berat Badan Pada Anak18
Usia
2-5 tahun
BMI pada persentil ke 8594

BMI lebih dari persentil


ke-95

Target
Pelihara berat badan hingga BMI kurang
dari persentil ke-85 atau perlambat
penambahan berat badan (tampak
sebagai kurva menurun pada kurva
BMI)
Pelihara berat badan hingga BMI kurang
dari persentil ke-85; Apabila penurunan
berat badan terjadi dalam kondisi diet
yang sehat, maka penurunan BB tidak
boleh melebihi 1 lbs / bulan. Bila lebih,
anak harus dimonitor untuk dicari

BMI > 21kg/m2 (jarang)

6-11 tahun
BMI pada persentil ke-85
- 94

BMI pada persentil ke-95


- 98

BMI > persentil ke-99

12 - 18 tahun
BMI pada persentil ke-85
- 94

BMI pada persentil ke-95


- 98

BMI > persentil ke-99

penyebab penurunan BB yang lain.


Turunkan berat badan secara berkala,
jangan lebih dari 1 lbs/bulan. Bila lebih,
anak harus dimonitor untuk dicari
penyebab penurunan berat badan yang
lain.
Pelihara berat badan hingga BMI kurang
dari persentil ke-85 atau perlambat
penambahan berat badan (tampak
sebagai kurva menurun pada kurva
BMI)
Pelihara berat badan hingga BMI kurang
dari persentil ke-85; penurunan BB
tidak boleh melebihi 1 lbs / bulan. Bila
lebih, anak harus dimonitor untuk dicari
penyebab penurunan BB yang lain.
Penurunan berat badan rata-rata 2 lbs /
bulan. Bila lebih, anak harus dimonitor
untuk dicari penyebab penurunan BB
yang lain.
Pelihara berat badan hingga BMI kurang
dari persentil ke-85 atau perlambat
penambahan berat badan (tampak
sebagai kurva menurun pada kurva
BMI)
Pelihara berat badan hingga BMI kurang
dari persentil ke-85; penurunan BB
tidak boleh melebihi 2 lbs / bulan. Bila
lebih, anak harus dimonitor untuk dicari
penyebab penurunan BB yang lain.
Penurunan berat badan rata-rata 2 lbs /
bulan. Bila lebih, anak harus dimonitor
untuk dicari penyebab penurunan BB
yang lain.

Obesitas disebabkan oleh berbagai macam faktor, oleh karena itu penatalaksanaannya perlu
melibatkan berbagai disiplin ilmu dengan fokus pada peningkatan aktivitas fisik, pengaturan
diet, dan modifikasi gaya hidup.
1. Peningkatan aktivitas fisik
Aktivitas fisik yang dapat dilakukan oleh tiap anak berbeda dan disesuaikan dengan
kemampuan motorik, ketrampilan, dan usia perkembangan anak secara individual.
Aktivitas dapat dilakukan dalam bentuk aktivitas fisik terstruktur maupun aktivitas tidak
terstruktur.18 Aktifitas fisik terstruktur untuk anak usia 6-12 tahun lebih tepat yang

menggunakan ketrampilan otot, seperti bersepeda, berenang, menari dan senam.


Dianjurkan untuk melakukan aktifitas fisik selama 30-60 menit per hari.9,18 Untuk anak
obesitas, aktivitas fisik dapat dimulai dengan intensitas yang lebih ringan dan
ditingkatkan secara gradual hingga mencapai target optimal. Sedangkan untuk aktivitas
fisik tidak terstruktur, anak dimotivasi untuk mengganti waktu menonton televisi dengan
kegiatan yang lebih membutuhkan pergerakkan tubuh. Dalam mempraktekkan aktivitas
fisik ini, orang tua dihimbau untuk terlibat secara aktif dalam memberikan contoh. 18
Perlu disampaikan kepada orang tua bahwa peningkatan aktivitas fisik tidak bermakna
dalam tata laksana anak obesitas apabila dilakukan tanpa intervensi diet karena aktivitas
fisik hanya berkontribusi pada 10% dari total keluaran energi. 15,18 Namun peningkatan
aktivitas fisik ini akan sangat bermanfaat untuk pencegahan obesitas, pemeliharaan berat
badan yang ideal, dan menurunkan risiko penyakit kardiovaskular di kemudian hari. 18
2. Pengaturan diet
Pengaturan diet pada anak dengan obesitas dilakukan dengan tetap memperhatikan
kebutuhan anak untuk mencapai pertumbuhan dan perkembangan normal. Intervensi diet
disesuaikan dengan usia, derajat obesitas, dan ada tidaknya penyakit penyerta pada anak
secara individual. 9
Fokus pengaturan diet adalah penurunan total asupan kalori. Asupan dapat diberikan
dengan berbagai komposisi seperti tinggi karbohidrat kompleks dan rendah lemak sesuai
dengan yang direkomendasikan oleh American Heart Association ataupun hanya dengan
pembatasan asupan karbohidrat saja. Perbedaan komposisi ini tidak memberikan
perbedaan bermakna karena keberhasilan intervensi diet lebih ditentukan oleh total
asupan energi yang berhasil dikurangi. 10
Pemberian diet dapat diberikan dalam bentuk diet sangat rendah kalori (<800kal/hari)
atau diet rendah kalori (800-1500 kal/hari). Pemberian diet sangat rendah kalori lebih
efektif untuk menurunkan berat badan, namun berat badan yang telah berhasil dicapai
lebih sulit untk dipertahankan. Di sisi lain, pemberian diet rendah kalori lebih lambat
dalam menurunkan berat badan, namun anak lebih patuh dalam mengikuti pola diet ini
sehingga berat badan target lebih mudah untuk dipertahankan. Terlepas dari pilihan ini,
telah terbukti bahwa keberhasilan intervensi diet dapat ditingkatkan apabila jenis pilihan
makanan dan minuman dibatasi dan dikontrol secara ketat.10
3. Modifikasi gaya hidup / perilaku
Modifikasi perilaku terfokus pada penataan terhadap lingkungan anak untuk
mengurangi aktivitas atau kebiasaan yang berisiko tinggi menimbulkan obesitas.
Komponen utama dalam program modifikasi ini adalah self-monitoring, penetapan

target, kontrol stimulus, penyelesaian masalah, restrukturisasi kognitif, dan pencegahan


kekambuhan.
Self-monitoring diterapkan dengan merekam seluruh input dan output energi anak
sepanjang hari. Asupan makanan dan bagaimana emosi anak pada saat mengkonsumsi
makanan dicatat untuk mengidentifikasi aturan fisik dan emosi yang terjadi pada saat
makan. Aktivitas fisik dicatat dalam satuan menit atau kalori yang dihabiskan. Selain
dapat memonitor keseimbangan input dan output energi, pencatatan ini juga dapat
menjadi motivasi bagi anak yang sedang menjalankan program.
Kontrol stimulus mencakup modifikasi dari rantai kejadian yang mendahului makan,
jenis makanan yang dikonsumsi saat makan, dan konsekuensi dari makan. Anak
diajarkan untuk memperlambat laju makan dan untuk lebih sadar akan rasa kenyang dan
mengurangi asupan makanan. Strategi seperti menaruh alat makan di antara kunyahan
merupakan salah satu cara untuk memperlanmbat proses makan.
Penyelesaian masalah bertujuan untuk mencari solusi terhadap masalah makan atau
masalah berat, mengevaluasi solusi yang ada dan mereevaluasi solusi alternatif jika
solusi sebelumnya tidak berhasil.
Restrukturisasi kognitif mengajarkan anak untuk mengidentifikasi, melawan, dan
menghilangkan pikiran-pikiran negatif yang sering menurunkan usaha mereka dalam
pemeliharaan berat badan. Program yang komprehensif dari modifikasi gaya hidup
menghasilkan penurunan berat badan kira-kira 10% dari berat badan awal dalam 16-26
minggu.
4. Terapi Farmakologis10
Terapi farmakologis dapat dipertimbangkan sebagai terapi tambahan pada anak
dengan obesitas apabila tata laksana non-farmakologis saja gagal secara bermakna
menurunkan berat badan anak. Beberapa obat penahan nafsu makan telah diterima oleh
FDA untuk diberikan kepada anak dengan obesitas, namun durasi pemberiannya masih
dibatasi hingga 12 minggu. Pemberian obat dengan durasi lebih lama dapat diberikan
pada anak obesitas dengan penyebab kronis karena penghentian obat biasanya akan
diikuti dengan peningkatan berat badan lagi.
Dua jenis obat antiobesitas yang aman diberikan secara jangka panjang pada anakanak antara lain orlistat dan sibutramine. Orlistat secara selektif menghambat kerja enzim
lipase pankreas sehingga memperlambat pencernaan dan penyerapan trigliserida di
dalam usus halus. Sibutramine bekerja dengan menghambat reuptake dari serotonin dan
epinefrin sehingga menurunkan nafsu makan anak. Kedua obat ini telah diteliti secara
ekstensif dan terbukti efektif dalam memfasilitasi tercapainya penurunan berat badan
yang bermakna hingga pemeliharaan berat badan target. Biasanya penurunan berat badan

terjadi terutama pada 3 bulan pertama terapi, diikuti dengan fase penurunan berat badan
gradual dan fase stabilisasi.
5. Terapi Bedah10
Terapi bedah dilakukan pada anak dengan obesitas ekstrim (BMI >= 40 kg/m2) , atau
obesitas moderat (35 40 kg/m2) dengan penyakit penyerta tertentu. Terapi bedah yang
paling sering diterapkan adalah pintas lambung. Dalam prosedur ini, bagian proximal
lambung dihubungan secara langsung dengan jejunum dengan metode Roux-en-Y
sehingga kapasitas lambung anak dikurangi. Selain itu, dengan adanya pintas lambung
ini penyerapan dari beberapa nutrien akan terhambat dan berkurang. Penurunan berat
badan biasanya didapatkan dalam waktu 6 bulan. Dalam 1 tahun pasca pintas lambung,
penurunan berat badan yang dapat dicapai sekitar 60-70% kelebihan berat badan, dan
berat badan ini dapat dipertahankan hingga 15 tahun. Teknik ini dapat dilakukan secara
laparoskopi ataupun dengan operasi terbuka.
Keberhasilan terapi bedah ini sangat tergantung pada modifikasi diet secara drastis
untuk mencegah komplikasi yang berhubungan dengan makan atau minum secara
berlebihan seperti muntah, diare, atau ruptur pada area staples. Komplikasi lain yang
dapat terjadi adalah infeksi luka operasi, hernia pada luka operasi, kebocoran pada
anastomosis yang diikuti dengan peritonitis, steatorrhea, defisiensi vitamin dan mineral,
dan osteoporosis. Oleh karena itu, pada anak yang mendapatkan terapi pintas lambung,
harus diberikan suplementasi dan follow up medis sepanjang hidupnya.
KESIMPULAN
Obesitas adalah kondisi kronis dan berbahaya yang menimbulkan berbagai risiko
penyakit berbahaya dan kematian dini pada manusia, dengan angka predileksi yang
meningkat tajam dalam sepuluh tahun terakhir. Indeks Massa Tubuh merupakan
indikator yang paling sering digunakan untuk kasus obesitas saat ini. Meskipun
dipengaruhi oleh faktor genetik, epidemi obesitas saat ini dianggap disebabkan oleh
faktor perilaku dan lingkungan. Faktor gaya hidup seperti diet tinggi kalori dan
kurangnya aktivitas fisik adalah penyebab terbesar ketidakseimbangan energi yang
menimbulkan kelebihan berat badan dan obesitas.
Upaya terapi obesitas dilakukan melalui modifikasi diet, peningkatan aktivitas, fisik,
modifikasi perilaku, terapi farmakologis, dan terapi bedah. Terlepas dari berbagai metode
terapi dan strategi pencegahan yang dilakukan, eradikasi obesitas tampaknya masih sulit
untuk dilakukan. Meninjau berbagai bukti yang menunjukkan betapa sulitnya terapi anak

dengan obesitas, maka strategi pencegahan obesitas menjadi prioritas utama yang
terbukti lebih efektif dalam mengatasi epidemi obesitas. Pendekatan multidisiplin yang
melibatkan terapis fisik dan penyedia layanan medis lain merupakan faktor yang utama
dalam mengatasi epidemi obesitas.

DAFTAR PUSTAKA
1. Lobstein T., Baur L., Uauy R. Obesity in Children and Young People : A Crisis In Public
Health. Obesity Reviews. 2004. 5 (Suppl. 1), 485.
2. WHO. Population Based Approaches to Childhood Obesity Prevention. Geneva : WHO
Document Production Services. 2012.p.13.
3. Riazi, A., Shakoor, S., Dundas, I., Eiser, C., Mckenzie, S. Health-related Quality of
Life in a Clinical Sample of Obese Children and Adolescents. Health and Quality of
Life Outcomes 2010, 8:134.
4. World Health Organization. Childhood Overweight and Obesity. Geneva : Global
Strategy on Diet, Physical Activity and Health.2012.
5. Committee on Obesity Prevention Policies for Young Children. Early Childhood Obesity
Prevention Policies. Washington : The National Academic Press. 2011.
6. Public Health England. Child Obesity UK Prevalence. 2014.
7. Riskedas 2013 Kementerian Kesehatan RI
8. Heird, W.C. Parental Feeding Behavior and Childrens Fat Mass. Am J Clin Nutr, 2002;
75: 451 452
9. Hidayati,S.H., Irawan,R., Hidayat,B. Obesitas Pada Anak.
10. Racette, S.B., Deusinger, S.S., Deusinger, R.H. Obesity : Overview of Prevalence,
Etiology, and Treatment. PHYS-THER. Deusinger 2003; 83:276-288.
11. Oken, E., Gillman, M.W. Fetal Origins of Obesity. Obesity Research Vol. 11 No. 4, April
2003.p:496-506.
12. Dewi Sartika, R.A. Faktor Risiko Obesitas Pada Anak 5-15 Tahun di Indonesia. Makara
kesehatan, Vol. 15, No. 1, Juni 2011. Hal. 37-43.
13. Von Kries R., Koltzko B., Sauerwald T., Von Mutius E., Barnert D., Grunert V., Von Voss
H. Breast Feeding and Obesity : Cross Sectional Study. BMJ 1999; 319 : 147-150
14. St-Onge MP, Keller KL, Heymsfield SB. Changes in childhood food consumption
patterns: a cause for concern in light of increasing body weights. Am J Clin Nutr 2003;
78: 10681073.
15. Taubes G. The science of obesity : what do we really know about what makes us fat ? An
essay by Gary Taubes. BMJ 2013; 346;f1050.
16. Redinger RN. The pathophysiology of obesity and its clinical manifestations.
Gastroenterol Hepatol (NY). Nov 2007; 3 (11); 856-863

17. Prevention of Overweight and Obesity in Childhood : A Guideline for School Healthcare.
Leuven. 31 Mei 2007.
18. Spear BA, Barlow SE, Ervin C, Ludwig DS, Saelen BE, Schetzina KE, Taveras EM.
Recommendations for Treatment of Child and Adolescent Overweight and Obesity.
Pediatrics 2007; 120; S254.