CLASE

URGENCIAS FARINGOLARINGEAS 27 DE MARZO

Y para terminar la otorrinolaringologa vamos a ver las urgencias de laringofaringe
Primero cuando llega un paciente con un cuadro sptico de la amgdala, y si le
queda la duda si es una amigdalitis comn y corriente, o si es un flegmn o un
absceso, lo primero es abrir la boca, si abre la boca como este nio, lo mas
probable es que no tenga ni flegmn ni absceso, y si tiene las amgdalas con
pus, sea una amigdalitis aguda y no est con trismus que es el principal signo
que va a tener estos pacientes complicados
Estos pacientes hay que tratarlos rpidamente porque se
puede complicar su infeccin, y la odinofagia y la otalgia del
lado afectado van a ser los sntomas, con adenopatas
cervicales ipsilaterales, el trismus no falta nunca, por
contractura de los musculos masticadores y una voz de
papa caliente que es como si tuviera un cuerpo extrao en
la rinofaringe,

Y van a ver ustedes un abombamiento y un

enrojecimiento del paladar en relacin a la amgdala
afectada, porque la mayora de las veces, en los nios
a veces es bilateral, la amgdala se va a desplazar a la
lnea media, la vula va a estar edematizada, pero lo
ms importante es ver ese enrojecimiento y aumento de volumen del hemipaladar del lado afectado,
Uno se puede ayudar con una ecografa pero no se hace de rutina para
nada pero lo que nosotros si hacemos es la puncion, porque
clnicamente, el absceso y el flegmn no se distinguen, si estamos
frente a un paciente adulto, tenemos que tomar la decisin si drenarlo
y eso se puede drenar con anestesia local, y manejarse ambulatorio si
es un absceso, versus hospitalizar y manejo con antibitico
endovenoso si es un flegmn, porque se supone que es una
inflamacin difusa y todava no se encapsula y hay que manejarlos con
antibiticos ev, en los nios siempre se hospitalizan y hoy en dia se
estn pidiendo un scanner y con un scanner vemos si hay coleccin y ah vemos si pasan a pabelln para drenaje, Si
no hay coleccin y solo vemos inflamacin difusa, se maneja como un flegmn con antibitico endovenoso de
amplio espectro y lo ideal es la clinda con la peni, para el flegmn tambin y una alternativa es parecido al amoxi
clavulnico, pero se usa de forma endovenosa, del mismo espectro, es la ampicilina con el sulbactam, esa se usa EV
tambin en estos casos cuando no contamos con la clindamicina
El tratamiento mdico del absceso periamigdalino es
rehidratacin ev, paso el ao pasado de un adulto que tenia un
dolor farngeo tan intenso que estuvo varios das sin comer ni
tomar agua y el paciente tena 24 aos e hizo un paro y se
muri y pensamos que era por deshidratacin, tratamos con
antibioterapia ev, peni y clinda, aqu arriba dice absceso, pero
es en el caso de un nio, y habra que dranarlo, siempre hay

que drenarlo, pero si fuera un flegmn se maneja de esta forma con estos antibiticos, en adultos si tiene un
flegmn lo tratamos con este esquema
Pero si es un absceso lo drenamos en policlnico y lo tratamos
con amoxi clavulnico, el absceso cuando es tratamiento
quirrgico hacemos un drenaje, local para los adultos, general
en los nios, y manejo hospitalizado en los nios, en general
uno deja ese esquema de clinda peni, hasta que el paciente
mejora su clnica, pueden estar 2 o 3 das con esas dosis de atb
ev y el paciente ya deja de tener trismus y pasa su inflamacin
del paladar, se va de alta con antibitico oral con amoxi
clavulnico, estos pacientes que tienen absceso le indicamos
operacin, si es un nio siempre hacemos la amigdalectomia diferida, es decir, no lo operamos en el momento que
esta con la infeccin sino que lo hacemos alrededor despus de un mes de dado de alta del absceso, y en el caso del
adulto le indicamos la operacin de amgdala si ha tenido un segundo episodio de absceso, para el primer episodio
no lo hacemos a menos que tenga una amigdalitis recurrente que sea un paciente que esta siempre recibiendo
antibitico por las amgdalas, hace un absceso y lo operamos, si no esperamos el segundo episodio, porque a veces
no hacen ms episodios en su vida, este es un postoperado de amgdalas miren como se ve, nosotros le echamos
una pasta amarilla al lecho amigdalino, pero posteriormente esa pasta se cae y al segundo da van a ver una posa
blanca que va a ser la fibrina, entonces si estn haciendo un turno en servicio de urgencia y van a ver a un paciente
que con mucho dolor despus de una operacin, a los adultos les duele muchsimo y ven eso, as entre amarillo y
blanco y lo primero que van a decir es que est lleno de pus, est infectado, por eso le duele, pero el dolor no se le
pasa con atb porque el dolor no es porque haya infeccin y esa cosa blanca es la fibrina postoperacion
postamigdalectomia, y hay que darle analgsicos porque le duele muchsimo, hasta tramadol y mltiples analgsicos
para que se alivie un poco y eso dura como 2 semanas, en el adulto, en el nio es sper bien tolerado y no pasa
nada, ibuprofeno y listo
El drenaje se hace en policlnico, se le pone un poco de anestesia como lo hacen los dentistas, en la zona por fuera
de la amgdala, aqu aparece como se hace el drenaje en la amgdala misma pero se hace en el paladar por encima
de la amgdala, le ponemos anestesia y por ah mismo hacemos una incisin y se drena el pus, y el paciente empieza
a escupir el pus, lo vomita, empieza a salir un olor putrefacto, pero se alivia inmediatamente el paciente, llega
sptico, apenas habla porque tiene trismus, uno le hace el drenaje y se mejora inmediatamente
Porque hay que drenar a estos pacientes, porque tenemos el riesgo de
que la infeccin ascienda a la base del crneo, raro, lo mas probable es
que descienda hacia el mediastino y ah la infeccin se agrava, la
mediatinitis es una infeccin con alta tasa de mortalidad, neumona
aspirativa del pus, pacientes que han muerto por aspirar el pus de un
gran absceso y un tromboembolismo sptico, pero eso raro, lo que
hemos visto es mediastinitis y lo otro que no nombramos aqu es la
fasceitis necrotizante, hubo un paciente que despus de un absceso
periamigdalino empez a inflamarse el cuello e hizo una fasceitis y hay
que abrirle la piel de mastoides a mastoides, poner los musculos,
pasarlos a pabelln, todos los das hacer un lavado de cuello con los
msculos al aire y ese paciente sobrevive, este sobrevivi, hicimos traquiectomia, estuvo mucho tiempo en la UCI
sptico, y sali bien, sobrevivi, lo nico que le paso es que con tantas cirugas la piel se le recogi un poco, pero lo
ves sano, pero no le quedo piel suficiente.

La obstruccin de va area alta, es una causa de mortalidad en nios y

por eso se preconiza que a los nios chicos no deben drsele juguetes
que puedan desarmar en partes muy pequeas, porque lo pueden
aspirar, tampoco darles
alimentos tan pequeos
como mani, almendras, o
pasarles
cosas
muy
pequeas que puedan
llevrsela a la boca y
aspirarlas, porque es una
causa de muerte,

Cuando un paciente aspira un cuerpo extrao va a tener sndrome
de penetracin, va a tener asfixia y tos irritativa persistente, algunos
pacientes ese cuerpo extrao se le va al bronquio y si es un bronquio
pequeo tiene el antecedente de este sndrome de penetracin y
despus queda asintomtico, pero despus empieza a dar problemas
pulmonares, bronquitis a repeticin, atelectasias pulmonares

Distinto es el caso si el objeto queda detenido en la laringe, las
cuerdas vocales, si la obstruccion es incompleta va a haber tos y
estridor, pero si es completa el paciente puede tener un paro
porque no esta pasando el aire y ah si esta con un paciente que
esta en un restaurant comiendo carne y empieza con esta
obstruccion, tiene que hacerle la maniobra de Heimlich
Si la obstruccion es incompleta no realizar maniobras, oxigeno si
es posible, radiografia si lo permite, y avisar a otorrino o bronco
para realizar la fibrobroncoscopia, para extraer el cuerpo
extrao, hay cuerpos que se especializan en cuerpos extraos de
via area, que es un tema muy estresante

Maniobra de Heimlich, dependiendo de la edad
del paciente, en nios chicos lo puedes golpear de
atrs nomas o desde el esternn

Y cuando queda en la trquea hay que hacer una ciruga de

urgencia porque se puede impactar en la laringe, el cuerpo
extrao bronquial es una ciruga programada, requiere de un
anestesista entrenado, un otorrino un bronco entrenado y
hay casos de muerte, un nio que se le estaba sacando un
poroto en el bronquio y lo iban sacando y el poroto se parti
y se fue a los 2 bronquios y no puede ventilar el paciente y se
muere, entonces es estresante la wea
Cuando el cuerpo extrao es radiolucido uno lo puede ver
solamente la secuela, uno ve una atelectasia y se supone
que ah hubo un cuerpo extrao, uno supone un sndrome
de penetracin, una crisis asfctica, uno lo puede extrapolar

La fibrobronco puede ser flexible parecida a la que

nosotros hacemos por la nariz, o tambin rigida, hay
unos otorrinos que manejan extraccin de cuerpo
extrao a travs de fibrobronco rigido, se mete por la
boca hasta el bronquio con esa posicin de la cabeza puede llegar al bronquio secundario incluso con ese aparato
rigido, pero tambin hay que administrar la anestesia y el oxigeno por este mismo tubito, por eso de repente uno
trabaja en apnea
Si uno ingiere el cuerpo extrao, por ejemplo las espinas de
pescado que es frecuente puede quedar aqu en las
valleculas que es el espacio preepiglotico entre la base de la
lengua y la epiglotis o bien en la hipofaringe en los senos
piriformes lo que yo deca que era la parte ms baja de la
hipofaringe,

Pero la mayora de los cuerpos extraos

cuando no son espinas sino algo mas solido
como una moneda van a quedar atascados en
el esfnter esofgico superior o cricofaringeo
y afortunadamente son fciles de sacar
porque estn muy cercanos a la boca, pero
hay que anestesiar a los pacientes, las
monedas son frecuentes de tragar en los
nios y quedan en el esfnter. Como saber si
el cuerpo extrao cayo en laringe o esfago?
Hay unas proyeccion anteroposterior, a una
moneda la vas a ver a de frente porque si
fuera en las cuerdas vocales quedara como en posicin de la cuerda y se veria de cano? (creo que eso dice)
Para sacar cuerpos extraos como espina de pescado
uno puede verlas con laringoscopia indirecta, lo ideal es
con nasofibro, y la radiografia de esfago nos ayuda
cuando no vemos el cuerpo extrao en la faringe,
vamos a ver que este en el esfago, simple o con bario
diluido, o la esofagoscopia, la que hacen los
gastroenterlogo, flexible y hay una rigida que se
parece a la que tiene el bronco, tambin para sacar
cuerpo extrao esofagico

Los riesgos del cuerpo extrao esofgico es que se perfore el

esfago y eso es gravsimo, produce mediastinitis, sepsis y
muerte en gran porcentaje en los pacientes y ah hay que
tener cuidado de que a veces por ejemplo se tragan las
prtesis dentales y esos fierritos pueden daar el esfago
producir una perforacin y eso es terrible