PRESENTACION DEL
TALLER DE SIMULACIN CLNICA
COORDINADOR DE LA CARRERA M. C.
DR. ALEJANDRO JIMENEZ SASTRE
COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACION CLINICA.
DR ELIAS HERNANDEZ CORNELIO
INSTRUCTORES
DRA. HEIDI ISABEL GARCIA CALAO
DRA. ARIANA SANCHEZ GUZMAN
Estimado lector:
Es importante que lea la siguiente presentacin del taller de simulacin clnica con el
RCP bsico
Accesos vascular perifricos
Colocacin de sondas
Manejo de va area
Toma e interpretacin de electrocardiograma
Comportamiento Tcnico en Quirfano
Cierre primario de heridas
Interpretacin de Tele de Trax
Divisin
Acadmica de
Gracias.
MANUALES:
DIRECTOR DE LA DACS
M. EN C. RAL GUZMN LEN
COORDINADOR DE LA CARRERA MC.
DR. ALEJANDRO JIMNEZ SASTRE
COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIN CLNICA.
DR ELAS HERNNDEZ CORNELIO
INSTRUCTORES
MPSS. HARRY AMAURY MOSQUEDA GARCIA
1.- PRESENTACIN.
2.- OBJETIVO
CUARTA TTRADA
Evaluacin de temperatura
PRIMERA TTRADA
ABCD PRIMARIO
Tratamiento
Abre La va area con las maniobras:
B. Ventilacin.
Evaluacin
Verifica que el paciente presente ventilacin espontnea.
Tratamiento
Si el paciente no presenta ventilacin espontnea, administra ventilaciones con presin
positiva. Administra 2 ventilaciones cada 5 -6 segundos.
C. Circulacin.
Evaluacin:
Verifica si hay pulso y signos de circulacin.
Tratamiento
Si el paciente no presenta pulso, realiza compresiones torcicas con frecuencia y
profundidad apropiadas, si hay 2 o mas reanimadores disponibles es recomendable que
se turnen, minimiza las interrupciones de las compresiones, si hay desfibrilador
disponible utilzalo, no esperes a llegar a D.
D. Desfibrinacin.
Evaluacin:
Conecta el DEA y verifique el ritmo cardiaco.
Tratamiento
Administra descargas en caso de Fibrilacin ventricular (FV) o taquicardia ventricular sin
pulso (TV). Despus de las descargas reanuda RCP comenzando con compresiones.
SEGUNDA TETRADA
ABCD SECUNDARIO
B. VENTILACION,
Evaluacin
Verifica que la ventilacin y oxigenacin se adecuada,
Tratamiento
CONFIRMACIN PRIMARIA
CONFIRMACIN SECUNDARIA
C. CIRCULACIN.
Evaluacin
Evala frecuencia y ritmos cardiacos, presin arterial y enva una muestra de sangre al
laboratorio para anlisis de tipificacin y compatibilidad.
Tratamiento
Realiza un acceso venoso o dos en caso necesario, determina ritmo cardiaco y en base a
este administra medicamentos si es necesario, en caso necesario administre
vasopresores.
Si el paciente es una mujer embarazada posicionala en decbito lateral izquierdo entre
15 y 30.
D. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL,
DISCAPACIDAD
DESCUBRIR EXTREMIDADES,
DEDOS, SONDA DE FOLEY, GIRAR AL PACIENTE
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Evaluacin
Investiga, detecta y trata las posibles causas que han llevado al paciente a ese estado, de
otra forma no podrs establecer el manejo definitivo del paciente y probablemente
fallecer. Utilizamos una regla nemotcnica, seis H y cinco T con la finalidad de hacerlas
ms fciles de memorizar:
Hipovolemia
Toxinas
Hipoxia
Taponamiento cardiaco
Hidrogeniones (Acidosis)
Neumotrax a Tensin
Hipoglucemia
Traumatismo
Hipotermia
DISCAPACIDAD
Evaluacin
Evala el estado mental y respuesta pupilar utilizando la escala de coma de Glasgow,
Deteccin de evento vascular cerebral.
Tratamiento
Observa si hay causas reversibles de la alteracin de estado metal, inicia tratamiento de
Evento vascular cerebral si esta indicado.
Lesiones, equimosis
Temperatura de la piel
Verificacin de pulsos
Tratamiento
Si encuentras lesiones con hemorragia aplica compresin directa, identifica y estabiliza las
lesiones evidentes, retira objetos que obstruyan la circulacin, sospecha de lesiones internas
en reas de equimosis o heridas superficiales
S. SONDA GASTRICA
Evaluacin
Coloca una sonda nasogstrica, aspira contenido e identifica el material aspirado para
detectar sangre, comprimidos de medicamentos ingeridos, toxinas.
Tratamiento
Administra tratamiento para intoxicacin o sobredosis
A. ANTECEDENTES.
Interroga a familiares, amigos del paciente o personal paramdico que lo a trasladado
para obtener mas datos e integrar una historia clnica que ser de utilidad para el
diagnostico y por ende para el tratamiento.
TERCERA TETRADA
Oxigeno-Monitorizacin-Lquidos
Identifica hipoxemia, arritmias sintomticas, hipovolemia, administra tratamiento y evala
respuesta.
CUARTA TETRADA
Temperatura-Frecuencia cardiaca-Presin arterial-Frecuencia respiratoria
Brinda soporte segn sea necesario, considera administrar tratamiento con frmacos
vasoactivos, evala la respuesta y ajuste tratamiento si es necesario
QUINTA TETRADA
Tanque(Volumen)-Tanque(Resistencia), Bomba-Frecuencia, Reevala la perfusin
sistmica y la funcion cardiovascular brinde tratamiento de soporte al volumen
intravascular, utilice frmacos vasoactivos para
modificar la resistencia vascular
periferica y da soporte de funcin de bomba si es necesario, evala la respuesta y ajusta
tratamiento si es necesario.
1. enciende el desfibrilador
2. Si es monofsico selecciona el nivel de energa de 360 J, si es bifsico selecciona 120
J. si desconoces el nivel de energa configralo en 200J.
3. Elije seleccionar derivacin en las paletas o derivaciones I II y III si utilizas las
derivaciones del monitor.
4. Coloca parches adhesivos o aplica las paletas con gel sobre el trax del paciente,
debe ejercer una presin de 11 Kg al momento de aplica la descarga.
5. El ritmo aparecer en la pantalla.
6. En caso de observar una TV o FV presiona el botn de carga y anuncia: Cargando
desfibrilador
7. Cuando el desfibrilador este completamente cargado anuncia con voz fuerte y clara:
Voy a aplicar una descarga a la cuenta de 3, uno estoy alejado (verifica que este en
contacto con el paciente o la camilla) , dos estn alejados (verifica que ningn otro
miembro del equipo est en contacto con el paciente o la camilla), tres todos alejados.
8. Presiona el botn de descarga
TRATAMIENTO
Evala Seguridad, Escena y Situacin y solicita Ayuda, Aplica algoritmo de ADCD primario y
realice RCP:
A. Mantenga la Permeabilidad de la Va Area
B. Administra ventilaciones con Presin Positiva
C. Proporciona compresiones torcicas
D. Conecta DEA cuando este disponible
En caso de contar con desfibrilador y que haya sido adecuadamente conectado, verifica el
ritmo, existen dos ritmos que se pueden revertir con descargas elctricas utilizando DEA,
estos ritmos son:
1. Fibrilacin Ventricular (FV)
2. Taquicardia Ventricular (TV)
Existen tambin dos ritmos no desfibrilables:
1. Asistolia
2. Actividad Elctrica Sin Pulso (AESP)
ATROPINA. Indicado para Asistolia o Actividad elctrica sin pulso lenta A dosis de 1
mg IV , repita la dosis cada 3 a 5 minutos hasta 3 dosis,
3. Verifica el ritmo al terminar los 5 ciclos de RCP.
Si el ritmo aun es No desfibrilable vuelva al paso 1 y reinicia la secuencia, si el ritmo
es desfibrilable trtalo como tratamiento de ritmo desfibrilable, si hay pulso inicia la
atencin posresucitacin.
BRADICARDIA
TRATAMIENTO
ABCD secundario
Evala Seguridad, Escena y Situacin y solicita Ayuda
FC,
TA,
MALA PERFUSION
SIGNOS
Hipotensin
SINTOMAS
Dolor torcico
CAUSADAS
POR LA
Hipotensin ortostatica
Extrasstoles ventriculares
Disnea
Debilidad
Fatiga
Intolerancia al ejercicio
Mareo
MALA PERFUSION
ABCD secundario
A. Mantenga la permeabilidad de la via area
B. Suministre Oxigeno
C. Evale el estado de perfusin FC, TA, establezca acceso venoso
D. Conecte desfibrilador e identifique Ritmo.
E. Interconsulta con especialista
F. Trata los factores contribuyentes al cuadro clnico (6 H y 5 T)
PACIENTE ESTABLE
1. establezca un acceso IV
2. obtenga ECG de 12 derivaciones en cuanto este disponible o tira de ritmo
3. observe el complejo QRS, valore si es estrecho o ancho dependiendo de cada caso se
aplicara tratamiento distinto.
El paciente estable puede presentar en el trazo electrocardiografico
1. Complejo QRS Estrecho
2. Complejo QRS Ancho
Recuerda
En la Taquicardia Irregular de
Complejo estrecho las causas
probables son:
Taquicardia Multifocal
1. Ritmo revertido
2. Ritmo No Revertido
RITMO REVERTIDO
1. Observa si la arritmia vuelve a presentarse
2. Si se presenta nuevamente, trtala con Adenosina o bloqueadores del nodo
auriculoventricular (Diltiazem, Betabloqueadores).
RITMO NO REVRTIDO
ORGANIZACIN DE LA PRCTICA
Material y Equipo
1. Maniqu simulador
2. Carro Rojo con lo necesario para el Soporte cardiovascular avanzado y desfribrilador
simulados
EL EQUIPO DE TRABAJO
Los alumnos asistentes a la prctica integraran un equipo de trabajo, elegirn un lder el cual
tendr las siguientes funciones:
Toma de decisiones
El resto del equipo deber estar atento a las rdenes del lder para realizar procedimientos
diagnsticos y teraputicos.
EL REA DE LA PRCTICA
La prctica se desarrollara en un rea simulada de choque, con todos los recursos
materiales reales o simulados para dar atencin de soporte cardiovascular avanzado;
EL PACIENTE
Se trata de un maniqu simulador, el cual ser el receptor de todas las maniobras y manejo
teraputico, se le ajustaran parmetros de frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
Tensin arterial, ruidos intestinales, ruidos cardiacos y respiratorios normales o patolgicos y
efectos como modificacin de las caractersticas del pulso, tamao de las pupilas, lesiones
traumticas, y efectos de voz. Los procedimientos que podrs realizar en el maniqui
simulador son los siguientes:
Intubacin endotraqueal
Reanimacin cardiopulmonar
DESARROLLO DE LA PRCTICA
La practica comienza cuando el instructor lee el caso clnico a partir de este momento
debes estar atento para captar los datos importantes, debido a que se simulara una
situacin y dependiendo del juicio clnico del lder y de las acciones y procedimientos
realizados por el equipo se modificaran los parmetros y respuestas del paciente; al
terminar de dar lectura al caso clnico el equipo iniciara el protocolo ACLS. La duracin de
cada caso clnico ser de 30 minutos, ser sujeto a modificacin dependiendo del tiempo
disponible con un mximo de 4 casos por practica y por ende la participacin de 4
alumnos como lideres los cuales rotaran el en puesto.
ABCD PRIMARIO
Realizaras la evaluacin inicial que corresponde a la primera ttrada.
1. RCP bsico y la desfibrinacin.
A. Va Area. Abrir la va area. :
B. Ventilacin.
C. Circulacin.
D. Desfibrinacin.
3. Debers tener un diagnostico presuntivo y diagnsticos diferenciales con ayuda de las
6 H y 5 T.
4. Aplica el algoritmo adecuado de acuerdo a tu Diagnostico.
5. Aplica las dems ttradas
FINAL DE LA PRCTICA
La Practica finaliza cuando:
1. has aplicado correcta y completamente el protocolo ACLS
2. Cuando el paciente fallece
BIBLIOGRAFA
GUA DE LA PRCTICA
25
26
27
DIRECTOR DE LA DACS
M. EN C. RAL GUZMN LEN
COORDINADOR DE LA CARRERA MC.
DR. ALEJANDRO JIMNEZ SASTRE
COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIN CLNICA.
DR ELAS HERNNDEZ CORNELIO
INSTRUCTORES
DRA. HEIDI ISABEL GARCIA CALAO
DRA. ARIANA SANCHEZ GUZMAN
1. PRESENTACIN.
En ocasiones es necesario utilizar una va endovenosa para administrar medicamentos o lquidos
por lo que en la formacin del mdico es necesario dominar la colocacin de accesos vasculares,
generalmente el personal de enfermera se encarga de la colocacin de dichas vas cuando es perifrico, pero
el mdico debe saber aplicar la tcnica para este procedimiento. Es por eso que en esta ocasin realizars la
prctica de colocacin de acceso vascular. Nuevamente te recomendamos elaborar tus apuntes para que
memorices los datos esenciales. Que tengas xito. Te esperamos.
Taller de simulacin clnica
28
2. OBJETIVO.
Aplicar la tcnica correcta para la colocacin de un acceso vascular perifrico.
3. INTRODUCCIN.
DEFINICION
Los catteres venosos centrales son sondas que se introducen en los grandes vasos
venosos del trax o en las cavidades cardiacas derechas con fines diagnsticos y
teraputicos
CLASIFICACION
Va venosa
Perifrica:
Venas de acceso perifrico que se utilizan mas frecuentemente para canalizar vas:
Extremidad superior:
Venas dorsales de la mano.
Vena cubital media.
Vena baslica.
Vena ceflica.
Extremidad inferior:
Red venosa dorsal del pie.
Cuero cabelludo:
Epicraneales (en lactantes
Taller de simulacin clnica
29
SITIOS DE ACCESO
30
Central:
Va arterial
Va intrasea
31
A mayor grosor de catter se presenta mayor dureza del material y mayor longitud
del catter que lgicamente puede ocupar mayor longitud de la vena, lo que puede
favorecer una mayor lesin de la intima venosa y de flebitis mecnica.
Los catteres realizados
ealizados de Tefln o poliuretano se asocian con menores tasas
de complicaciones infecciosas que los de
cloruro de polivinilo o polietileno.
FLUJO DE CATTERES
32
Punzocat No. 20
Ligadura
Equipo de Venoclisis
Solucion Fisiologica al 0.9 % 250 ml
TECNICA
33
A.- Seleccione un sitio apropiado en la extremidad, por ej; antecubital, antebrazo o vena
safena.
B.- Aplique una ligadura o torniquete elstico sobre el sitio de puncin propuesto.
C.- Limpie el rea con solucin antisptica.
D.- Puncione la vena con un catter de gran calibre recubierto por tefln y observe el
retorno venoso.
E.- Introduzca el catter dentro de la vena sobre la aguja, luego retire la aguja y la
ligadura.
F.- Extraiga muestras de sangre para exmenes de laboratorio.
G.- Conecte el catter a un equipo de infusin venosa y comience la infusin de
soluciones.
H.- Observe la posible infiltracin de los lquidos en los tejidos subcutneos.
I.- Asegure el catter y el equipo de infusin a la piel de la extremidad.
COMPLICACIONES
Infiltracin y extravasacin.
Flebitis.
Hematomas.
Celulitis.
Quemaduras qumicas (necrosis).
GLOSARIO
34
Bacterianas
Qumicas
Mecnicas.
Fstula arteriovenosa: Comunicacin anmala entre una arteria y una vena, que
tiene un origen congnito o es consecuencia de un traumatismo, una infeccin, un
aneurisma arterial o una enfermedad maligna. Aunque tambin existen fstulas
arteriovenosas intencionadamente creadas para ciertos tratamientos, como en el
caso de la hemodilisis.
35
36
HORA:
PROFESOR:
ALUMNOS
1
TOTAL
CALIFICACION
37
GUIA DE LA PRCTICA
ATENCION DE PARTO
38
DIRECTOR DE LA DACS
M. EN C. RAL GUZMN LEN
COORDINADOR DE LA CARRERA MC.
DR. ALEJANDRO JIMNEZ SASTRE
COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIN CLNICA.
DR ELAS HERNNDEZ CORNELIO
INSTRUCTORES
MPSS. HEIDI ISABEL GARCIA CALAO
MPSS. ARIANA SANCHEZ GUZMAN
39
1. PRESENTACIN.
Bienvenido a la gua de la prctica de atencin de trabajo de parto, es
necesario que leas con atencin este documento. Elabora tus apuntes para que
memorices los datos esenciales. Realiza resumen, acorden o mapa conceptual.
Y si te da tiempo revisa la bibliografa, misma que puedes consultar en la
biblioteca de la divisin, esperamos que desarrolles las habilidades propuestas en
el objetivo de esta practica. Te esperamos.
2. OBJETIVO.
Aplicar la tcnica correcta para la atencin del trabajo de parto.
3. INTRODUCCIN.
El parto nico espontneo es un proceso fisiolgico mediante el cual las
contracciones uterinas que tienen el triple gradiente descendente son capaces
de producir modificaciones en el crvix consistente en borramiento y dilatacin
para permitir el paso del producto de la fecundacin, mayor de 21 semanas de
gestacin atravs del canal pelvigenital hacia el exterior.
EI trabajo de parto corresponde al periodo desde el inicio de las contracciones
uterinas regulares dolorosas, hasta la expulsin de la placenta.
3.1 PERIODOS CLINICOS DEL TRABAJO DE PARTO
A) PRIMER PERIODO CLINICO O DE BORRAMIENTO Y DILATACION COMPLETO
a. FASE DE LATENCIA:
1 a 4 cm de dilatacin con duracin mxima de 13 H en nulpara y 8 H en
multparas.
b. FASE DINAMICA
4 a 10 cm de dilatacin con velocidad de dilatacin de 1 a 1.2 cm/ H en
nulpara y de 1.2 a 1.5/H en multpara.
Se subdivide en:
Meseta: de 8 a 10 cm de dilatacin.
40
41
5. extensin completa
42
INDICACIONES DE INGRESO:
1. Ayuno
2. Posicin en decbito lateral izquierdo
3. Vigilar estado neurolgico (para pacientes con enfermedad hipertensiva)
4. Registrar signos vitales cada 2 H en embarazo de riesgo normal y antes en
embarazo de riesgo alto como lo amerite el caso.
5. Vigilar latido cardiaco fetal cada 30 minutos en embarazo de riesgo normal
y cada 15 minutos en riesgo alto.
6. Vigilar contracciones uterinas: mantener entre 3 5 contracciones en 10
minutos
7. Uso de medicamentos dependiendo de la patologa sobre agregada.
8. Tomar muestras hepticas antes de instalar venoclisis para biometra
hemtica y grupo y Rh.
9. Instalar solucin glucosada al 5% para pasar a razn de 125 ml/H o
modificar el volumen de acuerdo al tipo de asistencia de parto que se
programe.
10. Llenar hoja de partograma de urgencias.
11. En caso de enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo instalar
manejo inicial en urgencias
12. Firmar Hoja de consentimiento informado
13. Firmar autorizacin de aplicacin de DIU ( si desea algn mtodo de
planificacin familiar)
14. Firmar hoja de autorizacin de esterilizacin tubaria (si desea algn mtodo
de planificacin familiar definitivo)
Taller de simulacin clnica
43
44
13. En caso de sufrimiento fetal aplicar oxigeno por catter nasal a 4 L por
minuto. Permanecer en decbito lateral, realizar trazo cardiotocografico
dependiendo de sus caractersticas tomar conducta definitiva y suspender
el uso de oxitotocicos.
14. Pasar a la sala de expulsin multpara con dilatacin completa sin importar
la altura de la presentacin, nulpara con dilatacin completa y producto
en cuatro plano de hodge.
MANEJO EN LA SALA DE EXPULSION
1. Colocacin de paciente en posicin ginecolgica
2. Antisepsia de la regin abdomino-perineal y vagina con
yodopolivinilpirrolidona (ISODINE) espuma, inicia en la snfisis de pubis,
ambas ingles, cara lateral de las piernas, genitales.
3. Vaciamiento vesical con sonda nelaton
N 14.
4. Escuchar latido cardiaco fetal cada 10
minutos en pacientes con riesgo normal y
cada 5 minutos en riesgo alto.
5. Determinar la altura de presentacin y
variedad de posicin.
6. Vestirse, colocacin de campos estriles,
ordenar instrumental de acuerdo al orden
de uso: perilla, pinzas, tijera, jeringa.
7. Realizar episiotoma en caso de estar
indicado.
45
46
para estimular su
47
del
cordn
(central,
48
49
6. Evaluacin final
5. BIBLIOGRAFIA
1. Surs Batll A. Semiologa Mdica Y Tcnica Exploratoria. 8 Edicin Masson.
Barcelona. 2006.
2. Judge Richard D. y Colbs. Michigan Diagnstico Clnico. MARBA Edicin en
espaol. Madrid Espaa. 2000
3. NORMA Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atencin de la mujer
durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Criterios y
procedimientos para la prestacin del servicio.
4. F. Gary Cunninghan- Norman F. Gant, Colbs. Obstetricia de Williams.
Editorial Mc Graw Hill. Edicin 2006.
5. Protocolos Obstetricia IMSS
6. Protocolos Obstetrica Espaa
50
51
HORA:
PUNTOS EVALUADOS
ALUMNOS
ACTITUDINAL.
maternos, Soluciones,
52
53
EVALUACIN INICIAL
1.- Son puntos para evaluar la posicin del feto con respecto al conducto del nacimiento
para la va en que ocurrir este.
a)
b)
c)
d)
Situacin y posicin
Situacin y lugar
Lugar y posicin
Presentacin y espacio
Segundo periodo
Tercer periodo
Cuarto periodo
Primer periodo
54
55
DIRECTOR DE LA DACS
M. EN C. RAL GUZMN LEN
COORDINADOR DE LA CARRERA MC.
DR. ALEJANDRO JIMNEZ SASTRE
COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIN CLNICA.
DR ELAS HERNNDEZ CORNELIO
INSTRUCTORES
MPSS SANCHEZ GUZMAN ARIANNA ERENDIRA
MPSS HEIDI ISABEL GARCIA CALAO
56
PRESENTACIN.
Bienvenido a la gua de la prctica de Exploracin obsttrica, Es
necesario que leas con atencin este documento. Elabora tus apuntes para que
memorices los datos esenciales, realiza resumen, acorden y mapas
conceptuales. Te recomiendo que revises la bibliografa, misma que puedes
consultar en la biblioteca de la divisin, esperamos que desarrolles las habilidades
propuestas en el objetivo de esta prctica. Te esperamos.
2. OBJETIVO
Aplicar las tcnicas de exploracin en el abdomen obsttrico y valorar la
condicin del binomio madre e hijo.
3. EXPLORACION FISICA DE ABDOMEN OBSTETRICO
Como con todos los dems pacientes, mustrate considerado, en cuanto
a la comodidad de la paciente embarazada y su sentido de privacidad, as
como de sus necesidades y sensibilidad personales desde el principio de la
exploracin.
Debes de tener listo y al alcance el equipo necesario. Pide a la paciente
que se ponga la bata con la abertura al frente para facilitar la exploracin
abdominal. La colocacin de sabanas o campos para la exploracin abdominal
y plvica es similar de la exploracin fsica de abdomen normal.
POSICION:
57
INSPECCION
Cicatrices
Estras
o
PALPACION
58
de los 4. FU+4
es
la
al
la
Situacin
Longitudinal
Transverso
Presentacin
Ceflica
Podlica
59
PALPACIN
ABDOMINAL:
Ahora realizaras la
Exploracin
abdominal
sistemtica mediante
las cuatro maniobras
descritas por Leopold
y Sporlin en 1894.
PRIMERA
MANIOBRA.
Permite
la
identificacin de que polo fetal, esto es pelvis o cabeza, ocupa el fondo
uterino. La presentacin plvica da la sensacin de una masa grande y
nodular, en tanto que la cabeza se percibe dura y redonda y es ms mvil
y susceptible de peloteo.
SEGUNDA MANIOBRA. Despus de determinar la situacin fetal se colocan
las palmas a cada lado del abdomen materno y se ejerce una presin
suave pero sostenida. Por un lado, se percibe una
resistencia dura, el dorso, y en el otro, numerosas
partes pequeas, irregulares y mviles, las extremidades
fetales. Al precisar si el dorso tiene direccin anterior,
transversa o posterior, se puede determinar la orientacin
del feto.
60
simplemente indican que el polo fetal inferior est dentro de la pelvis y los
detalles se definen entonces por la ltima maniobra.
CUARTA MANIOBRA. EI medico observa el dorso de los pies de la madre y con
las puntas de los primeros tres dedos de cada mano
ejerce presin profunda en direccin del eje de la
entrada de la pelvis materna. En muchos casos, cuando
la cabeza ha descendido, en la pelvis se puede
diferenciar fcilmente el hombro anterior mediante la
tercera maniobra.
TACTO VAGINAL.
Antes del trabajo de parto, el diagnostico de la presentacin y variedad de
posicin fetales por tacto vaginal suele ser no concluyente, debido a que la
presentacin debe palparse a travs de un cuello cerrado y el segmento
uterino inferior. Con el inicio del trabajo de parto y despus de la dilatacin del
cuello uterino, se identifican las variedades de posicin en la presentacin de
vrtice mediante la palpacin de las diversas suturas y fontanelas. Las
presentaciones de cara y plvicas se identifican por palpacin de las
estructuras faciales y el sacro, respectivamente.
En un intento por determinar la presentacin y variedad de posicin por tacto
vaginal, es aconsejable seguir un sistema definido que incluye cuatro
movimientos:
1. Se introducen dos dedos en la vagina y se dirigen en forma ascendente
hasta la presentacin. Despus, se logra fcilmente la diferenciacin de las
presentaciones de vrtice, cara y plvica.
2. Si la presentacin es de vrtice, los dedos se dirigen a la cara posterior de la
vagina. Despus se deslizan hacia adelante sobre la cabeza fetaI, en direccin
a la snfisis del pubis de la madre. Durante ese movimiento, los dedos
necesariamente se deslizan por la sutura sagital y permiten delinear su
trayectoria.
61
62
4. DESCRIPCIN PRCTICA.
A. Material:
Pinard
Cinta mtrica
Maniqu NOELLE simulacin de parto
Cada alumno debe traer mnimo: un par de guantes.
B. Organizacin:
Durante esta prctica se harn 2 equipos donde cada equipo con un instructor
aplicar las tcnicas y cada alumno realizara la exploracin de abdomen
obsttrico.
C. Pasos:
7. Saludos y registro de asistencia.
8. Explicacin acerca de los objetivos y desarrollo de la prctica.
9. Explicacin breve de los pasos para la exploracin de abdomen obsttrico
10. Evaluacin inicial
11. Demostracin.
12. Practica del alumno:
Taller de simulacin clnica
63
64
HORA:
PUNTOS EVALUADOS
ACTITUDINAL.
ALUMNOS
65
66
5. BIBLIOGRAFIA
Surs Batll A. Semiologa Mdica Y Tcnica Exploratoria. 8 Edicin Masson.
Barcelona. 2006.
67
GUA DE LA PRCTICA
68
EXPLORACIN DE CUELLO
69
DIRECTOR DE LA DACS
M. EN C. RAL GUZMN LEN
COORDINADOR DE LA CARRERA MC.
DR. ALEJANDRO JIMNEZ SASTRE
COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIN CLNICA.
DR ELAS HERNNDEZ CORNELIO
INSTRUCTORES
MPSS HARRY AMAURY MOSQUEDA GARCIA
1. PRESENTACIN.
70
2. OBJETIVO.
Recordar la anatoma bsica del cuello y estructuras adyacentes, as como la
exploracin correcta y secuencial de vasos, traquea y tiroides.
3. INTRODUCCIN.
La estructura del cuello esta formada por las vrtebras cervicales,
ligamentos y los msculos trapecio y esternocleidomastoideo, que los sostiene
y le confieren movimiento. La mayor movilidad se registra en
C4 C5 o C5C6. El esternocleidomastoideo se extiende desde la porcin superior del
esternn y el tercio medial de la clavcula y las vrtebras hasta el mastoides. El
trapecio, desde la escapula, el tercio lateral de la clavcula y las vrtebras
hacia el promontorio occipital.
71
72
Tcnica: Inspeccin.
1. Pida a la persona que mantenga la cabeza y el cuello en una posicin
normal y relajada.
2. Observe la regin posterior, lateral y anterior del cuello, as como la zona
supraclavicular, submandibular y submentoniana.
3. Observe la forma del cuello (corto, largo, normal).
4. su volumen (ancho, delgado, normal),
5. su posicin (central, con desviacin lateral, en flexin, en extensin),
6. su movilidad, presencia de latidos,
7. la presencia o no de tumoraciones.
8. Observe la simetra bilateral de los esternocleidomastoideos y trapecios
9. observe el alineamiento normal de la traquea o la existencia de alguna
desviacin, as como las delimitaciones del cartlago tiroides y cricoides.
10. note si hay algn aumento de volumen.
11. Localice cualquier masa aparente o ndulo visible, o lneas o trayectos
rojos.
12. observe cualquier distensin de las venas o prominencias de las
cartidas.
Taller de simulacin clnica
73
ANEXO
Taller de simulacin clnica
74
4. EXPLORACIN DE LA TRQUEA.
La posibilidad de palpar e identificar las estructuras del cuello vara
con la constitucin y habito corporal del paciente, de modo que ser mas
difcil explorar un cuello corto, ancho y musculoso que uno largo y fino.
Indicar su posicin, si esta desplazada hacia un lado o hacia otro. Un Tumor
en el esfago o bocio puede desplazar a la traquea. Si no est desplazada
se menciona que no est desplazada. Describir si hay protrusiones o
pulsaciones palpables sincrnicas con el pulso. Si hay tiraje se debe de
describir si hay tiraje supraclavicular y si no hay tiraje negarlo.
TECNICA:
1. Examine la traquea en busca de cualquier desviacin de su posicin
media normal.
2. Palpe la traquea para determinar su posicin en la lnea media,
coloque un pulgar a cada lado de la traquea, en la porcin inferior
entre ella y el esternocleidomastoideo de cada lado.
3. Identifique el hueso hiodes y los cartlagos tiroides y cricoides. Todos
ellos deben de presentar una superficie lisa y suave, ser insensibles al
tacto y moverse bajo los dedos cuando el paciente deglute.
4. Con el cuello del paciente en extensin coloque el ndice y el pulgar
de una mano a cada lado de la traquea, por debajo del istmo de la
tiroides. Una sensacin de tirn descendente simultanea al pulso,
constituye una prueba de tirn traqueal, lo q sugiere aneurisma
aortico.
75
La glndula tiroides ocupa la regin anterior del cuello, estando situada por
delante de la trquea, del cartlago cricoides y parte inferior del cartlago
tiroides; sus lbulos laterales (derecho e izquierdo) miden alrededor de 5 cm.
de largo y 3 cm. de espesor, son irregulares y de forma cnica. La porcin
lateral de cada lbulo est cubierta por el msculo esternocleidomastoideo.
Al momento de su exploracin se debe mencionar si es visible o si se palpa. Si
no se mira se tiene que escribir "no visible", si no se palpa "no palpable". No se
escribe "tiroides normal", porque no se sabe, puede que no la tenga
reseccin quirrgica, atrofia, agenesia-.
El examen de la glndula tiroides requiere una palpacin suave, dejando que
los dedos se deslicen sobre ella. Con la palpacin podremos conocer el
tamao, forma, configuracin, consistencia y sensibilidad de la glndula.
Para una buena palpacin debemos identificar previamente el cartlago
tiroides, cricoides y la trquea. Pedimos al paciente que degluta un poco de
agua y observamos como cartlago tiroides, cricoides y glndula tiroidea se
elevan con la deglucin y luego regresan a su posicin. Con esta maniobra
observamos la simetra.
El tiroides se puede explorar de frente o por detrs del paciente. Para
examinar el tiroides desde atrs se sienta al paciente en una silla con los
msculos relajados. Utilizamos ambas manos y le pedimos al paciente que
degluta para sentir los movimientos del istmo. Con la mano izquierda
desplazamos la trquea a la derecha y palpamos el cuerpo principal del
lbulo derecho y posteriormente con la mano derecha desplazamos la
trquea a la izquierda y palpamos el lbulo izquierdo.
Los lbulos deben de ser lisos, pequeos y estar libres de ndulos. La glndula
debe elevarse ligeramente con la deglucin, tener consistencia flexible y
Taller de simulacin clnica
76
77
Los lbulos son un poco ms difciles de sentir que el istmo, por lo que se
requiere prctica. La superficie anterior del lbulo lateral es casi del
tamao de la falange distal del pulgar y tiene una consistencia
parecida al caucho.
3. Abordaje anterior:
Coloque sus manos alrededor del cuello, pero con los pulgares en el
plano anterior, que
son los que palpan.
78
Tcnica: Auscultacin.
1. Ausculte la glndula tiroidea con el cuidado de no estimular los senos
carotdeos.
Nota: personas sin prctica confunden la glndula tiroides con los tendones
del esternocleidomastoideo. El crecimiento anormal de la tiroides se llama
bocio.
Las caractersticas a observar en la inspeccin de la tiroides son:
79
80
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Ganglios submentonianos.
Ganglios submaxilares.
Ganglios cervicales anteriores.
Ganglios cervicales posteriores.
Cadena cervical profunda.
Ganglios supraclaviculares.
Tcnica: Inspeccin.
1. Pida a la persona que mantenga la cabeza y el cuello en una posicin
normal y relajada.
2. Observe la regin posterior, lateral y anterior del cuello, as como la zona
supraclavicular, submandibular y submentoniana.
3. Localice algn ndulo visible, la presencia de aumento de volumen o
lneas o trayectos rojos.
Tcnica: Palpacin.
1. Palpe los ganglios con los pulpejos del segundo y tercer dedo, con un
movimiento rotatorio suave y usando sistemticamente una secuencia
determinada:
Preauriculares (delante del trago de la oreja).
Retroauriculares o mastoideos (sobre la mastoides).
Occipitales, suboccipitales, o nucales (en la base del crneo).
Ganglio tonsilar o amigdalino (en el ngulo de la mandbula
inferior).
Submaxilar (a media distancia entre el ngulo mandibular
inferior y el mentn).
Submentoniano (en la lnea media, detrs de la punta del
mentn).
Cadena
cervical
superficial
(sobre
el
msculo
esternocleidomastoideo).
Cadena cervical posterior (anterior al msculo trapecio).
Cadena cervical profunda (empotrada en el msculo
esternocleidomastoideo). Es difcil de palpar. Para ello
enganche el
pulgar y
el ndice
alrededor del
esternocleidomastoideo y despus palpe.
Supraclaviculares (dentro del ngulo formado por el
esternocleidomastoideo y la clavcula).
Examine de manera simultnea, preferentemente iniciando por abordaje
posterior y palpando con el dedo ndice y del medio de cada mano.
81
ALUMNO:
MATRICULA:
GRUPO:
PUNTOS EVALUADOS
SI
NO
ACTITUDINAL.
Se presenta adecuadamente con el paciente.
Explica al paciente el procedimiento a realizar, su importancia clnica y solicita su
colaboracin
Explica adecuadamente al paciente los hallazgos obtenidos durante la exploracin, los
identifica como normales o anormales y emite recomendaciones
PRACTICO
INSPECCION.
Indica al paciente Mantenga la cabeza y el cuello en una posicin normal y relajada.
Observa la forma del cuello (corto, largo, normal), su tamao (ancho, delgado)
82
describiendo su
TIROIDES
Pide al paciente extienda ligeramente el cuello hacia atrs.
Pide al paciente que degluta e identifica a la inspeccin el movimiento normal del cartlago
tiroides, cricoides y de la tiroides.
83
GANGLIOS LINFATICOS.
Palpa adecuadamente la existencia de ganglios. Se coloca adecuadamente, palpa con los
dedos ndices y medio y con movimientos circulares.
COGNITIVO.
Seala adecuadamente los limites anatmico del triangulo anterior y posterior del cuello.
Seala los puntos principales de la exploracin del cuello: inspeccin, movimientos,
vasos, traquea, tiroides y ganglios linfticos.
Seala en ordenadamente los ganglios a explorar.
Menciona las caractersticas que se le estudian a los ganglios en la palpacin.
84
GUA DE LA PRCTICA
85
DIRECTOR DE LA DACS
M. EN C. RAL GUZMN LEN
COORDINADOR DE LA CARRERA MC.
DR. ALEJANDRO JIMNEZ SASTRE
COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIN CLNICA.
DR ELAS HERNNDEZ CORNELIO
INSTRUCTORES
MPSS. HEIDI ISABEL GARCIA CALAO
MPSS. ARIANA SANCHEZ GUZMAN
86
1. PRESENTACIN.
2. OBJETIVO.
3. INTRODUCCIN.
Un recin nacido est sano cuando sus signos vitales y su actividad son
normales, es de trmino, tiene peso adecuado para su edad gestacional y
sus antecedentes maternos, de trabajo de parto y al nacimiento son
normales.
87
88
Calificacin de Apgar
La calificacin de Apgar es una valoracin que orienta para reconocer el estado
al nacimiento, est basada en la apariencia fsica, actividad y signos vitales. Se
califica con 0, 1 2 a cada uno de los signos y debe realizarse una vez
pinzado el cordn umbilical y cuando se ha secado en forma gentil y al mismo
tiempo vigorosa para que con la estimulacin tctil se inicie la respiracin
espontnea. Se evala al recin nacido, para determinar que conducta debe
seguirse, en el minuto uno y cinco de nacido.
Esquema de valoracin
Frecuencia cardiaca
Ausente
< 100
> 100
Esfuerzo respiratorio
Ausente
Irregular, llanto
dbil
Regular, llanto
fuerte
Flcido
Ligera flexin
de
extremidades
Extremidades
flexionadas
Reaccin a estmulos
No respuesta
Gesticulaciones
Buena
respuesta
Coloracin de piel
Azul o plido
Extremidades
cianticas
Sonrosado
Tono muscular
89
GRAFICA DE LUBCHENCO
90
4400
90
4000
3600
50
3200
Pe
so
(g)
10
2800
2400
2000
1600
1200
800
Pretrmino
400
24
26
28
30
32
Trmino
34
36
38
40
Posttrmino
42
44
Fuente: Battaglia FC, Lubchenco LO. A practical classiffication of newborn infant by weight and gestational
age.J Pediatr 71:161
El recin nacido puede tener un peso mayor de 2,500 g y ser pretrmino o tener
menos de 2,500 g y ser un recin nacido de trmino, por lo cul es muy importante
evaluar sus caractersticas fsicas, su madurez neurolgica, su peso y talla para poder
estar en condiciones de anticiparse al tratamiento requerido y evitar complicaciones.
La Academia Americana de Pediatra recomienda que se utilice la escala de Ballard
para valorar la maduracin neurolgica y fsica del recin nacido. Esta escala otorga
un valor numrico a cada uno de los signos de madurez neuromuscular y fsica, y es la
de mayor exactitud, con un margen de error de ms/menos 15 das, igual que el del
ultrasonido que se obtiene entre la semana 18 y 28 de gestacin.
Madurez neuromuscular
Postura: Es la posicin que el recin nacido asume cuando est acostado sobre su
espalda y quieto. Si es muy prematuro permanece con brazos y piernas extendidas o
en cualquier posicin que se le coloque. Cuando su desarrollo es mayor, como en un
nio de trmino, sus brazos estn flexionados sobre su cuerpo, mantiene las manos
cerradas en puo y sus piernas flexionadas hacia el abdomen.
91
Madurez fsica
Consistencia de la piel: Entre ms prematuro es el Recin Nacido, la piel es ms fina
y transparente con vasos visibles. En el RN de trmino es gruesa y la textura es
escamosa.
Lanugo: Es el pelo delicado y fino que se encuentra en la espalda o todo el cuerpo del
RN prematuro. Tiende a desaparece en el RN de trmino.
Taller de simulacin clnica
92
Formacin del lbulo de las orejas: Incluye el desarrollo del cartlago y el curvado
del pabelln. En el RN prematuro la oreja se dobla por falta de formacin de cartlago,
en el RN de trmino permanece formada y al doblarse recupera su forma
inmediatamente.
93
Madurez Neuromuscular
Puntuacin
Signos
de
Madurez Neuromuscular
-1
Puntuacin
parcial
Postura
Angulo mueca
0
<90
90
60
45
30
Flexin brazos
140-180
140
180
110-140
90-110
<90
Angulo poplteo
180
160
120
100
90
<90
Signo
de la bufanda
94
Puntuacin total
Madurez fsica
Puntuacin
Puntuaci
n parcial
Signos de Madurez
fsica
-1
Pegajosa,
delgada,
friable,
transpaPiel
Lanugo
Gelatinosa,
roja,
traslcida
rente
Ninguno
Ralo
Suave,
rosada,
venas
visibles
Descamacin
superficial,
reas
plidas
agrietadas,
venas
escasas
y/o rash,
pocas venas
Abundante
Escaso
reas
calvas
Marcas rojas
delicadas
Solo surco
transverso
anterior
Surcos
anteriores
2/3
Dedo-taln
Superficie plantar
40-50 mm:1
>50mm
sin surcos
4
Agrietamiento
profundo,
no vasos o
venas
5
Correosa
Agrietada,
arrugada
reas ms
extensas
del cuerpo
sin lanugo
Surcos en
la planta
entera
<40mm:-2
ImpercepTejido mamario
tible
Prpados
cerrados:
Ojos / oreja
Genitales
masculinos
flojos: -1
fuerte: -2
Escroto,
plano,
suave
Ligeramente
perceptible
Areola plana,
no pezn
Prpados
abiertos,
oreja plana,
permanece
doblada
Levemente
curvados
oreja blanda,
flexin lenta
Escroto
vaco,
algunas
arrugas
escasas y
tenues.
Areola
punteada,
pezn de
1-2 mm
Bien curvos,
oreja se
recupera
suave y
rpido
Testculos
descendidos
Testculos en
en parte
canal
superior del
superior, ms
escroto,
arrugas en
arrugas
escroto
escasas en el
escroto
Areola
elevada
Pezn de
3-4 mm
Areola
llena,
pezn de
5-10 mm
Formadas
y firmes de
flexin
instantnea
Cartlago
grueso,
oreja firme
Testculos
en bolsa
escrotal,
pocas
arrugas.
Testculos
pndulos
con
arrugas
marcadas y
profundas
95
Genitales
femeninos
Cltoris
prominente
labios
planos
Cltoris
prominente,
pequeos
labios
menores
Cltoris
prominente,
crecimiento
de labios
menores
Labios
mayores
cubren
labios
menores
Labios
menores y
mayores de
igual tamao
Labios
mayores
cubren
cltoris y
labios
menores
ndice de madurez
Puntos
Semanas de Gestacin
-10
20
-5
22
24
26
10
28
15
30
20
32
25
34
30
36
35
38
40
40
45
42
50
44
Fuente: Ballard JL. New Ballard score. J Pediatr 1991; 119: 417-423
La edad gestacional nos orienta para conocer los riesgos y problemas que puede
presentar un recin nacido y anticipar as las acciones para otorgarle tratamiento
oportuno y limitar los daos.
96
PRETERMINO
TERMINO
1. Sndrome de dificultad
Combinacin de los
respiratoria
problemas de peso bajo para 2. Hipoglicemia
3. Hipotermia
edad gestacional
4. Problemas con la
alimentacin
y pretrmino
5. Hipotensin
6. Anemia
7. Hiperbilirrubinemia
8. Apnea
1.
2.
3.
a.
b.
4.
Hipoglicemia
Asfixia al nacimiento
Insuficiencia respiratoria:
Neumotrax
Neumona por aspiracin
Malformaciones
congnitas y/o infeccin
congnita
5. Policitemia
1. Hipoglicemia
2. Trauma obsttrico
3. Asfixia al nacimiento
4. Sndrome de dificultad
respiratoria
1. Asfixia al nacimiento
2. Insuficiencia respiratoria:
Neumotrax
Combinacin del
problema de
Neumona por aspiracin
Combinacin
de
los
postrmino y peso alto
problemas
de
post 3. Hipoglicemia
POSTERMINO
para la edad
trmino y de peso bajo
gestacional
para edad gestacional
Fuente: Fetal Evaluation and Neonatal Care. Perinatal Education. University of Health Science Center. Charlottesville,
Virginia. 1997.
97
Se realiza prueba con papel filtro tomndose, con una jeringa, 0.5 cc de
sangre de los vasos del cordn umbilical en los primeros 30 minutos del
nacimiento; se deposita una gota de sangre en cada crculo marcado en el
papel filtro especfico sin sobrepasar la marca y sin que existan cogulos.
Posteriormente se llena la tarjeta de identificacin que se encuentra adjunta
al papel filtro y se verifica que los datos del RN y del folio correspondan, y
se anota el folio en la hoja del recin nacido entregndose a la jefe de piso
para su envo dentro de los 3 das siguientes a la toma, al mdulo regional
de laboratorio, de acuerdo a lineamiento normativo vigente. En el caso de
no haberse tomado la muestra al momento del nacimiento, enviarlo a su
UMF en la primera semana de vida para la realizacin del tamizaje.
Prevencin de la conjuntivitis
Para realizar el tratamiento profilctico se aplican 2 gotas de cloranfenicol
oftlmico, en cada ojo, dosis nica.
98
99
100
101
GUA DE LA PRCTICA
102
DIRECTOR DE LA DACS
M. EN C. RAL GZMAN LEN
COORDINADOR DE LA CARRERA MC.
DR. ALEJANDRO JIMENEZ SASTRE
COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACION CLINICA.
DR ELIAS HERNANDEZ CORNELIO
INSTRUCTORES
I.- Glosario
103
Acomodacin: aumento de la potencia ptica (foco) del ojo para mantener clara la
imagen cuando los objetos se acercan (se produce por la contraccin del msculo
ciliar).
Ambliopa: disminucin de la visin de un ojo sin dao anatmico aparente.
Anisocoria: desigualdad en el tamao de las pupilas.
Arco senil: anillo blanco alrededor del limbo de la crnea que se produce generalmente
en pacientes mayores de 60 aos (tambin se llama arco corneal).
Astenopa: molestias relacionadas con la utilizacin de los ojos.
Atrofia ptica: degeneracin del nervio ptico caracterizada por la palidez del nervio
ptico y una prdida irreversible de la visin.
Campo visual: extensin del espacio visible por un ojo cuando se mantiene la mirada
fija hacia adelante.
Catarata: opacidad en la lente del cristalino del ojo.
Ciclopejia: parlisis de los msculos ciliares que produce una parlisis de la
acomodacin.
Conjutivitis: inflamacin de la conjuntiva.
Diplopia: visin doble.
Ectropion: eversin del borde del prpado.
Entropion: inversin del borde del prpado.
Epfora: exceso de flujo de lgrimas que caen por la cara.
Exoftalmos: protusin anormal del globo ocular, generalmente asociado con patologa
tiroidea.
Foria: tendencia latente a la desviacin de los ejes oculares, que se mantiene por el
mecanismo de fusin.
Fotofobia: molestias e hipersensibilidad a la luz, que generalmente se asocia con la
inflamacin de la crnea o del iris.
Fundoscopia: exploracin del interior del globo ocular por medio de un oftalmoscopio
(se prefiere el trmino oftalmoscopia).
Glaucoma: enfermedad caracterizada por el aumento de la presin intraocular que
produce la lesin del nervio ptico y de las fibras nerviosas retinianas.
Hifemia: presencia de sangre en la cmara anterior del ojo.
Hipopion: presencia de pus en la cmara anterior, a menudo con un nivel lquido
horizontal.
104
Indentacin: A-V: indentacin u ocultamiento de una vena retiniana por una arteriola
retiniana que se presenta en la arterioesclerosis/hipertensin.
Iritis: inflamacin del iris.
Medriasis: dilatacin de la pupila, un frmaco que provoca una dilatacin de la pupila
se denomina midritico.
Miosis: constriccin de la pupila, un frmaco que provoca una constriccin de la pupila
se denomina mitico.
Msculos yunta o agonistas contralaterales: msculo pares, uno en cada ojo, que
colaboranen una determinada posicin diagnstica; por ejemplo, el recto externo
derecho, y el recto interno izquierdo dirigen la mirada hacia la derecha.
Nistagmo: movimiento rtmico involuntario de los ojos.
D.: abreviacin de ojo derecho (oculus dexter).
S.: abreviacin de ojo izquierdo (oculus sinister).
U.: abreviacin de ambos ojos (oculus uterque).
Papiledema: tumefaccin de la cabeza del nervio ptico asociada a un aumento de la
presin intracraneal.
Presbicia: disminucin de la potencia de acomodacin del ojo debido al envejecimiento
del cristalino.
Presin intraocular: presin en el lquido en el interior del ojo.
Protosis: protusin anormal o desplazamiento hacia a delante del globo acular.
Ptosis: cada del prpado superior (blefaroptosis).
Segmento anterior: tercio anterior del ojo, desde la superficie anterior del vtreo hacia
delante.
Sinequia anterior: adherencias entre el iris y la crnea.
Sinequia posterior: adherencias entre el iris y el cristalino.
Trofia: desviacin constante de los ejes visuales del paralelismo que no es
compensado por el reflejo de fusin.
II.- Tcnicas de exploracin y hallazgos normales.
A.- PARTES DE LA EXPLORACIN. Una exploracin ocular completa incluye:
1.- Medicin de la agudeza visual.
2.- Evaluacin de los campos visuales.
3.- Exploracin externa.
Taller de simulacin clnica
105
106
107
108
produce la eversin del prpado inferior, permitiendo la exploracin del fornix inferior
con la ayuda de una linterna.
2).- Prpado superior: con el paciente mirando hacia abajo, se eleva el
prpado superior y se expone la esclertica y la conjuntiva. No se debe presionar el
globo ocular cuando se abre el prpado. Se sujeta el prpado contra el margen del
hueso orbitario. Para inspeccionar la conjuntiva de la superficie posterior del prpado,
se indica al paciente que mire hacia a bajo, agarrando entonces las pestaas
superiores suavemente con el pulgar y el ndice de una mano, mientras se utiliza un
depresor lingual o la punta de una torunda para hacer palanca en el borde superior de
la placa tarsal (la estructura cartilajinosa firme que forma la zona mas inferior del
prpado superior). Se desciende el depresor lingual o la torunda y se tira hacia arriba
de la pestaas; sta maniobra producir la eversin del prpado superior (fig 5-3).
Despus de la inspeccin con una linterna, se pide al paciente que mire hacia arriba, y
el prpado volver a su posicin normal.
b.- Variantes en los hallazgos. Las variantes en la vascularizacin son
normales. Debera tenerse en cuenta la existencia de edema (inflamacin) o de
palidez. La hiperpigmentacin es normal de razas de piel oscura pero no en las razas
que tienen una piel ms clara.
5.- Crnea. Para iluminar la crnea se utiliza una linterna que pueda dirigirse
con proyeccin oblicua y directa. La luz debera de ser continua, brillante y luminosa.
La cicatrizacin, la vascularizacin o la ulceracin de la crnea oscurecer el reflejo de
la luz. La fotofobia (hipersensibilidad a la luz) puede ser un dato significativo que
refleje una enfermedad de la cornea o una inflamacin intraocular.
6.-Iris. Se explora el tamao, los mrgenes, las seales, la definicin y el
color del iris. Se comprueba que ambas pupilas son idnticas, aunque el tamao de
las pupilas puede variar ligeramente en pacientes normales (anisocoria). Debe
tambin explorarse la profundidad de la cmara anterior (distancia entre el iris y la
crnea).
7.- Cristalino. El cristalino, que se encuentra detrs del iris es por lo general
transparente, y la pupila es habitualmente negra. Las opacidades en el cristalino le
hacen visible a travs de la pupila cuando se explora con una luz de linterna.
G.- PRUEBAS PUPILARES.
1.- Se realizan con una luz ambiente tenue.
2.- Se indica al paciente que no mire directamente a la luz sino a lo lejos.
3.- Se coloca la linterna ligeramente por debajo de los ojos del paciente para
evitar que fije la mirada en el foco, y se iluminan ambos ojos con la menor intensidad
de luz posible para poder distinguir el tamao y la forma de las pupilas con una luz
tenue.
4.- Se ilumina cada pupila con un destello de luz (de una en una, no
simultneamente) desde un punto ligeramente externo respecto de la lnea de visin
109
del paciente y se inspecciona la construccin pupilar del ojo iluminado por el destello
(respuesta directa).
5.- Se realiza la prueba del destello de luz alternado (cambiando la luz
rpidamente de una pupila a otra y al revs) para explorar la igualdad en la
construccin pupilar.
6.- Se pide al paciente que mire en la distancia despus que mire al dedo del
explorador (o a un objeto de prueba que no sea una luz) colocado a unos 10cm. del
puente de la nariz del paciente, y se observa la construccin pupilar de cada ojo
cuando se cambia el foco distante al foco cercano (reaccin a la acomodacin).
7.- La rapidez de los reflejos pupilares vara considerablemente en pacientes
sanos (es suficiente si se produce una respuesta y esta es igual en ambos ojos).
H.- EXPLORACIN DE LOS MSCULOS EXTRAOCULARES (MOTILIDAD
OCULAR).
1.- Tcnica. El mdico explorador se coloca directamente enfrente del
paciente para que sus caras se encuentren ala misma altura.
a.- Reflejo corneal a la luz. Se mantiene el foco de luz en la lnea media
entre el explorador y el paciente. Se pide al paciente que mire directamente a la luz.
Se observa la posicin del reflejo de la luz en cada crnea, con respecto a la
localizacin de las pupilas. Normalmente, los ojos tienen unos reflejos corneales a la
luz simtricos.
b.- Posiciones cardinales de la mirada (fig. 5-4). Las posiciones cardinales
se utilizan para valorar la posible debilidad de los 12 msculos individuales
extraoculares (6 msculos en cada ojo; ver fig. 5-4 A). se pueden evaluar dos
msculos primarios en cada una de las 6 posiciones (ver fig 5-4 B).
1).- Mirando directamente al frente se le indica al paciente que siga con
la mirada su linterna de luz en cada una de las siguientes posiciones: arriba a la
derecha, directamente a la derecha, abajo a la derecha, abajo a la izquierda,
directamente a la izquierda y arriba a la izquierda.
2).- Se hace una pausa en cada una de las posiciones para detectar
cualquier posible nistagmo (oscilaciones de los ojos).
3).- Se pregunta al paciente sobre la presencia de diplopa (visin doble)
si el paciente observa dos luces en alguna de las posiciones, se debe realizar un
estudio de ese par muscular.
c.- Prueba de convergencia.
1).- Se pide al paciente que siga con la mirada el foco de luz mientras
usted mueve lentamente la linterna desde una distancia desde unos 60 cm hacia la
nariz del paciente, observndose la convergencia de cada ojo.
2).- Se registra la distancia desde la nariz del paciente desde la que
ambos ojos ya no pueden mantener la convergencia. El paciente debera ser capaz de
Taller de simulacin clnica
110
111
3).- No deberan dilatarse los ojos del paciente con una enfermedad
neurolgica aguda, un traumatismo craneal, o patologas similares, cuando la
observacin de cambios seriados en las pupilas es fundamental para el manejo del
paciente.
b.- Se oscurece la estancia donde se va a realizar la exploracin, se
mantiene al paciente sentado, y se le indica que mire a un punto especfico de un
objeto distante, intentando no mover los ojos. Se comienza la prueba colocndose a la
derecha del paciente para explorar el ojo derecho con el oftalmoscopio en la mano
derecha y utilizando su ojo derecho (fig. 5-5). Si usted tiene algn problema en alguno
de sus ojos, se pide al paciente que se tumbe en una camilla para realizar la
exploracin, debera permanecer de pie a la altura de la cabeza del paciente, y
explorar cada uno de los ojos con el <<ojo bueno>>.
c.- Para valorar los medios oculares, se coloca el oftalmoscopio a +6 u 8
dioptrias (los nmeros negros o verdes de la escala del dial) y se observa la pupila
auna distancia de entre 20y 30 centmetros. Esta maniobra ilumina la retina,
mostrando cualquier opacidad u obstruccin, como un punto negro o una sombra
frente al fondo rojo de la superficie.
d.- Procedimiento.
1).- El explorador se coloca a lado del paciente, formando
aproximadamente un ngulo de 15 grados con el ojo del paciente, y se acercar al
paciente hasta que la mano que sujeta el oftalmoscopio toque la mejilla del paciente, o
la cabeza del oftalmoscopio toque su pulgar que previamente a colocado en el
prpado superior del paciente. Es posible que necesite mantener abierto el prpado
superior con el pulgar de su mano libre.
2).- Se ajusta la lente del oftalmoscopio hacia la posicin <<0>> de la
escala y se aprecia el color ms claro del disco ptico.
3).- Se enfoca y se alinea el oftalmoscopio hasta que puedan verse
claramente los detalles del disco ptico (cabeza del nervio). Se observa el tamao, el
perfil, el color, los mrgenes, la depresin fisiolgica central y los vasos sanguneos de
la cabeza del nervio ptico.
4).- Se mide cualquier elevacin de la cabeza del nervio ptico
enfocando la parte mas alta del disco, y enfocando despus a la retina adyacente a la
cabeza del nervio ptico.
5).- Se anota el nmero de clicks segn gira la rueda de enfoque y se
lee la diferencia directamente del dial del oftalmoscopio,
e.- Exploracin de la retina (fig. 5-6). Se debe seguir siempre un orden
concreto cuando se exploran la retina y los vasos retinianos, reservando el rea
central o la mcula hasta el final, para evitar deslumbrar al paciente con la luz brillante
del oftalmoscopio. Cuatro pares principales de vasos sanguneos emergen de la
cabeza del nervio ptico y entrar hacia su interior.
112
113
114
115
116
117
c.- Puede ser generalizado y quiz en relacin con una irritacin superficial
o una hipersensibilidad generalizada.
B.- HALLAZGOS ANORMALES.
1.- Exploracin externa.
a.- Aspecto general
1).- Mirada fija, retraccin de los prpados superiores, prominencia de
los globos oculares: hipertiroidismo.
2).- La prominencia Unilateral (Proptosis) de los ojos sugiere una lesin
ocupante de espacio en la rbita. La prominencia bilateral puede sugerir un
hipertiroidismo o una patologa de los rganos hematopoyticos.
3).- Los prpados superiores cados (ptosis) pueden indicar una
debilidad extrema o una patologa neuromuscular. Una ptosis parcial puede ser parte
de un sndrome de Horner. Si aparece una ptosis muy importante de un prpado
asociada a una disminucin del reflejo pupilar a la luz, puede tratarse de un signo
precoz de una parlisis oculomotora.
4).- El edema alrededor de los prpados puede ser una indicacin
precoz de un edema sistmico. Pueden existir patologas dermatolgicas locales o
generalizadas. La inversin del borde del prpado (entropion) hace que las pestaas
irriten la crnea y puede deberse a un espasmo del prpado o a la presencia de tejido
cicatricial. La eversin del borde del prpado (ectropion) se asocia a la hipersecrecin
de lgrimas (epfora) y puede deberse a la presencia de tejido cicatricial o a una
laxitud senil.
b.- Conjuntiva.
1).- La inyeccin de los vasos y las secreciones (conjuntivitis) se
producen en casi todas las enfermedades que afectan a la conjuntiva. Si la patologa
es infecciosa, la inyeccin vascular es mayor en los fondos de saco y se observan
secreciones. Cuando es ms grave, se pueden producir pequeas hemorragias debajo
de la conjuntiva.
2).- El edema puede ser un signo de retencin hdrica sistmica o una
manifestacin de un exsoftalmos de origen endocrinolgico, una inflamacin local, o
un estasis vascular.
3).- El color amarillo de la esclertica, visible a travs de la conjuntiva,
puede ser un signo precoz de ictericia.
c.- Crnea.
1).- El dolor intenso y la fotofobia suelen presentarse en las
enfermedades agudas de la crnea.
2).- El aumento del enrojecimiento del globo, alrededor del limbo
corneal, ocurre en las abrasiones o en las lceras.
Taller de simulacin clnica
118
119
2).- Las secreciones del saco lagrimal que refluyen hacia el ojo indican
una obstruccin del conducto nasolagrimal. Si adems se asocia con enrojecimiento y
dolor indica una infeccin secundaria del saco lagrimal.
2.- Reflejos pupilares. La prdida de los reflejos pupilares a la luz es siempre
importante.
a.- Pupilas.
1).- Prdida unilateral del reflejo fotomotor por ceguera. Cuando se
explora un ojo con ceguera no existe reflejo directo ni consensuado.
2).- La prdida del reflejo fotomotor bilateral en ojos con visin normal
suele deberse a patologa neurolgica.
3).- Una pupila con dilatacin fija unilateral es un signo grave en un
paciente con una lesin reciente en la cabeza, que indica una afectacin incipiente del
nervio motor ocular. Este estado pupilar puede tambin estar causado por un
traumatismo local.
4).- Una pupila mitica asociada a una cada del prpado superior
puede indicar una patologa del simptico cervical ipsilateral y es una manifestacin
del sndrome de Horner.
b.- Cristalino. La turbidez visible a travs de la pupila es una indicacin de
la formacin de una catarata, que tambin puede verse como una sombra oscura en
contraste con la luz del fondo, en la exploracin oftalmoscpica. Si el cristalino se
extrae o se luxa, el iris sin soporte vibrar con los movimientos rpidos del ojo
(iridodonesis).
3.- Motilidad ocular. La presencia de cualquier movimiento vertical, la
prdida de paralelismo en las posiciones diagnsticas de la mirada o una atropa son
patolgicas.
a.- La parlisis especfica de la inervacin motora de los msculos
extraoculares produce hallazgos caractersticos.
1).- Oculomotor: ojo gira hacia a bajo y afuero, ptosis del prpado
superior no hay diplopa.
2).- Abducens: ojo girado hacia la nariz (debido a la ausecia de
oposicin por un recto interno normal), se produce una esotropa mayor cuando se
dirije la mirada en la direccin de la accin normal del msculo afectado.
3).- Troclear: Dificultad de la visin en el campo inferior y si se mantiene
la visin binocular, la cabeza se inclinar hacia el hombro del lado opuesto a la
parlisis. El nervio troclear y el oculomotor (motor ocular) se afectan en algunas
patologas.
b.- La afectacin de los msculos oculares puede producirse en algunas
enfermedades neuromusculares, pueden ser consecuencia de fracturas orbitarias o
120
121
122
123
124
125
Cdigo
Campos visuales
$$
Refraccin
Exoftalmmetro
Oftalmodinanmetro
$$$$$$
$$$$$
126
$$$
$$$$
Ecografa
$$
- BIBLIOGRAFIA
Surs Batll A. Semiologa Mdica Y Tcnica Exploratoria. 8 Edicin Masson.
Barcelona. 2006.
127
GUA DE LA PRCTICA
EXPLORACIN DE MAMAS.
DIRECTOR DE LA DACS
M. EN C. RAL GUZMN LEN
Taller de simulacin clnica
128
1. PRESENTACIN.
Hola! Que tal, esperamos que hasta el momento las practicas sean
tiles para mejorar tus habilidades clnicas, en esta ocasin esta gua te
permitir tener los conocimientos bsicos que utilizaremos durante la practica
de exploracin de mamas, en la practica aplicars INSPECCIN y PALPACIN.
Es conveniente que leas con atencin este documento.
. Te esperamos.
2. OBJETIVO.
129
3. INTRODUCCIN.
Pudiera parecer que la rpida expansin de las nuevas tecnologas de
deteccin y diagnstico precoz del cncer de mama disminuye el valor de la
exploracin clnica de la mama. Ciertamente, hemos mejorado la tecnologa y
demostrado los beneficios de la mamografa en el diagnstico precoz del
cncer de mama. Pero A pesar de las mejoras tecnolgicas, el diagnstico
precoz del cncer de mama no siempre es fcil. En las mejores condiciones, la
sensibilidad de la mamografa es de alrededor del 85% al 90% en mujeres de
ms de 50 aos; entre los 40 y los 50 aos, la sensibilidad se sita en torno al
75%, y probablemente es inferior en mujeres de menos de 40 aos. Esto
significa que la mamografa pasar por alto uno de cada cuatro cnceres de
mama en mujeres de entre 40 y 50 aos. Es necesaria la exploracin clnica de
la mama para abordar estas lagunas de la sensibilidad de la deteccin
sistemtica.
130
RECUERDO EMBRIOLGICO:
RECUERDO ANATMICO:
131
132
interpectorales
7) Inervacin:
Somtica sensitiva: Se sita sobre todo alrededor de pezn y
grandes ductos y en menor grado en la epidermis periareolar:
-En la
supraclaviculares (C3, C4).
porcin
superior
procede
de
los
nervios
133
134
1) PERODO EMBRIONARIO:
Existen evidencias en ratones que el ambiente hormonal afecta el
desarrollo mamario: En los machos desaparece el rudimento mamario entre los
das 13 y 15 por accin de los andrgenos, sobre todo la 5-DHT, y as el
Taller de simulacin clnica
135
2) PERODO NEONATAL:
En los humanos es difcil de evaluar el grado de diferencia sexual en las
mamas al nacimiento: Los ndulos mamarios en ese momento parecen iguales
independientemente del sexo. Al ao parecen existir ciertas diferencias
sexuales, pero en estudios histolgicos no se han podido evidenciar entre las 3
semanas y dos aos.
El desarrollo, tamao y secrecin del ndulo mamario va a depender
de:
a) Grado de paso transplacentario de estrgenos maternos.
b) Edad gestacional, madurez y tamao del neonato.
c) Factores hipfiso-gonadales del neonato: En las nias las
concentraciones en cordn umbilical de testosterona son inferiores a los nios,
en tanto que la PRL es 5-7 veces mayor. De hecho en los fetos prematuros, en
que adems se hallan elevadas la PRL y hGH, las hembras poseen
significativamente mayores ndulos mamarios, aunque en ninguno de los
casos sea palpable tejido mamario.
3) PERODO PREPUBERAL:
La mama, al igual que el eje hipotlamo-hipfiso-gonadal, permanece
quiescente, hasta la pubertad. La respuesta a los estrgenos cerca de la
pubertad ser diferente entre nios y nias, probablemente por los patrones
de diferenciacin tisular determinados endocrinamente al final del perodo
fetal y primeros meses de vida neonatal.
4) PUBERTAD:
Marshall y Tanner describieron los 5 estadios de desarrollo mamario que
se completan entre 1.5 y 6 aos durante la pubertad. Se produce aumento de
tamao, alteracin morfolgica, ereccin de pezn, junto a canalizacin de
dctulos, y, sobre todo, aumento de tejido conectivo y relleno graso en
cantidad muy superior al tejido glandular. De hecho el desarrollo glandular
completo no se alcanza hasta el primer trimestre del primer embarazo.
Taller de simulacin clnica
136
5) MAMA ADULTA:
La mama es un rgano diana de las fluctuaciones cclicas de
gonadotropinas, esteroides sexuales y PRL. Ello provoca cambios, unos
evidentes clnicamente y otros slo en laboratorio:
-Distensin, nodularidad y dolor mamario premenstruales, reflejo de la
congestin linftico-vascular, que incrementa en un 20% el volumen de la
porcin no glandular de la mama. Estos aspectos son estudiados en
profundidad en el apartado correspondiente.
-El incremento de progesterona en fase premenstrual asocia un
incremento del ndice mittico del epitelio glandular. Las glndulas se
muestran ms activas con secrecin en la luz alveolar.
-En cada ciclo ovulatario se produce neoformacin ductular.
-Tambin se produce un pico de apoptosis (muerte celular) en fase
ltea producto de la interaccin de factores de crecimiento esteroides y noesteroides.
137
6) EMBARAZO:
En el embarazo inicial se desarrollan los acinos en el extremo del rbol
ductal. Hacia la mitad del embarazo aumentan en nmero y tamao las
unidades lbulo-acinares. Ms adelante aparece la secrecin de calostro.
La influencia de las distintas hormonas sobre la mama grvida se
manifiesta diferentemente:
-La PRL, que aumenta 10-20 veces en el embarazo por efecto de
los estrgenos, al igual que el HPL no poseen un papel bien establecido en la
mamognesis, si bien en algunas especies parecen tener cierta importancia
en la diferenciacin mamaria al principio del embarazo. Pero mujeres que
toman bromocriptina o hipofisectomizadas con mnimos valores de PRL tienen
desarrollo mamario gestacional normal.
-El estradiol favorece la ramificacin del sistema ductal y es
necesario para el desarrollo mamario en ratas y en mujeres. Adems
incrementa la PRL y sus receptores.
-La progesterona en cultivos con estradiol promueve la
diferenciacin acinar de los dctulos terminales. Tambin antagoniza a la PRL
en la sntesis lctea y en su unin al receptor.
-Otras hormonas y factores autocrinos como insulina,
glucocorticoides u hormonas tiroideas no han demostrado en la especie
humana ser esenciales, ni su defecto un detrimento en el desarrollo mamario
del embarazo.
7) LACTANCIA:
La mama es capaz de secretar leche en el segundo trimestre de
embarazo, si bien de distinta composicin a la definitiva.
-La PRL es la principal responsable de la produccin lctea,
incrementando a nivel celular la trascripcin del mRNA para la sntesis de las
protenas lcteas, como la casena. Los corticoides favorecen esta accin
incrementando la vida media de esta mRNA-protena. La PRL est
incrementada tras el parto, y su accin desbloqueada por el descenso de la
Taller de simulacin clnica
138
es
menos
139
Habitualmente
se describen tres
patrones
de
bsqueda.
El primero es el
mtodo en forma de
radios de una rueda
se exploran cuas
de tejido, desde la
periferia hacia el
pezn, en forma
radial.
El
segundo
es
el
140
141
INSPECCIN:
PEZON Y AREOLA.
La areola debe ser redonda u oval e igual o casi igual en ambas
mamas. Su color puede variar desde rosa intenso a negro. En las mujeres de
piel clara, la areola suele volverse marrn con el primer embarazo,
permaneciendo mas obscura a partir de entonces. En las mujeres de piel
oscura, la areola ya es marrn antes de la primera gestacin. La existencia de
tubrculos de Montgomery prominentes, no dolorosos y no supurativos, se
consideran hallazgo normal. Por lo dems, la superficie debe ser lisa. El signo
de la piel de naranja, relacionado con la existencia de carcinoma, suele
observarse en primer lugar en la zona de la areola.
El tamao de los pezones debe ser igual o casi igual en ambas mamas. En la
mayora de los casos, los pezones son prominentes, pero es posible que uno o
ambos puedan estar invertidos, en estos casos pregunte si la inversin se ha
producido recientemente o es de toda la vida, la inversin unilateral reciente o
Taller de simulacin clnica
142
PALPACIN:
METODO. Haga que la paciente se siente con los brazos colgando ligeramente
a los lados, palpe los cuatro cuadrantes de la mama en busca de masas o
ndulos. Emplee los pulpejos de los dedos, mejor que las puntas, ya que
aquellos son ms sensitivos.
Efecte la palpacin de un modo sistemtico, ejerciendo una ligera, pero
firme, presin con los dedos contra la pared torcica, describiendo un
movimiento de rotacin (horaria o antihorario).
Existen tres tcnicas de palpacin:
143
144
COLA DE SPENCE.
Palpe la cola de Spencer de ambas mamas, con la paciente aun sentada,
haga que eleve los brazos por encima de la cabeza y palpe la cola en la zona
de penetracin de la axila, apretndola suavemente entre el pulgar y los
dedos.
MASAS O BULTOS.
Si nota alguna masa mamaria, identifquela por su localizacin, tamao,
forma, consistencia, sensibilidad, movilidad, delimitacin de los bordes y
retraccin. La trasluminacin puede emplearse para confirmar la presencia de
lquido en ciertas masas. Todas estas caractersticas no son diagnosticas por si
mismas, pero en conjunto con una historia clnica concienzuda pueden
proporcionar gran cantidad de informacin para determinar el curso de la
accin que se emprender posteriormente.
145
PEZON.
El pezn debe palparse tanto en hombres como en mujeres. Para ello
comprmalo entre el pulgar e ndice e inspeccinelo en busca de exudado o
secrecin. Esta maniobra debe efectuarse con suavidad, ya que los pellizcos
intensos pueden causar traumatismos tisulares. La palpacin causa a veces la
ereccin del pezn y la aparicin de puntitos o bultitos en la areola. Si se
produce algn tipo de descarga, anote su color e intente determinar su
origen, ejerciendo un ligero masaje radial en torno a la areola, al tiempo que
mira el momento en que se produce la descarga travs de la desembocadura
de los conductos en la superficie del pezn.
GANGLIOS LINFATICOS.
Palpe en busca de la existencia de ganglios linfticos, tanto en hombres como
en mujeres. Para palpar las axilas haga que el paciente se siente con los brazos
flexionados a la altura de los codos. Si comienza por la izquierda, sostenga el
antebrazo izquierdo con su mano izquierda mientras explora la axila izquierda
con su mano derecha.
Empleando la superficie palmar de los dedos, introdzcalos profundamente en
la cavidad axilar, empujando firmemente, pero no de modo agresivo, en
sentido ascendente. A continuacin, desplace los dedos hacia abajo, de
modo que haga deslizar los tejidos blandos entre la pared torcica y los
msculos de la axila. Asegrese de explorar todas las secciones de la axila: el
apex, la cara central o medial a lo largo de la jaula torcica, la cara lateral a
lo largo de la superficie superior del brazo, la pared anterior a lo largo de los
msculos pectorales y la pared posterior a lo largo del borde de la escpula.
Repita esta maniobra en la axila del otro lado, invirtiendo las posiciones
citadas.
146
ANAMNESIS:
INSPECCIN:
147
PALPACIN:
148
del
surco
submamario,
.
Tumores clnicamente benignos: Bien delimitados, superficie lisa y mvil.
forma, localizacin,
149
BIBLIOGRAFIA
Lawrence M. Tierney, y colbs. Diagnostico Clnico y Tratamiento Editorial
Manual Moderno. Mxico. 41 edicin 2006.
150
GUA DE LA PRCTICA
151
152
153
DIRECTOR DE LA DACS
M. EN C. RAL GUZMN LEN
COORDINADOR DE LA CARRERA MC.
DR. ALEJANDRO JIMNEZ SASTRE
COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIN CLNICA.
DR ELAS HERNNDEZ CORNELIO
INSTRUCTORES
MPSS HARRY AMAURY MOSQUEDA GARCIA
MPSS. CARLOSS CASTRO RAZZO
MPSS.EDUARDO COLL
1. PRESENTACIN.
154
2. OBJETIVO.
Comprender y Aplicar la tcnica correcta para la exploracin del sistema nervioso central
y perifrico.
155
PARES CRANEALES
1. Funcin:
La funcin del nervio olfatorio es trasportar las sensaciones olfatorias desde la mucosa
nasal hasta el bulbo olfatorio, despus de lo cual el estimulo es conducido por los
tractos olfatorios hasta la porcin anterior y el uncus del hipocampo.
156
2. Objetivos especficos:
1) Delimitar si existe alguna alteracin en la percepcin de olores.
2) Si esta alteracin es unilateral o bilateral.
3) Si esta se debe a lesiones de la mucosa nasal o de la via olfatoria (lesin
neutral).
METODO
El paciente debe de estar concentrado y en un ambiente propicio para la prueba.
Tcnica
1)
2)
3)
4)
5)
157
6)
Se identifica el olor
6) Se repiten los pasos 2, 3, 4 y 5 probando la fosa nasal contraria.
7) Se le interroga si el olor es igual por ambas fosas nasales o si hay diferencias.
8) Se repite la prueba con otros olores una vez disipado el primer olor.
9) Se le ordena que distinga los diferentes olores.
10) Se realiza una rinoscopia anterior segn la tcnica anterior descrita
Anormales
1) No se siente ningn unilateralmente o bilateralmente
2) Se reduce la sensacin al comparar un lado con el otro.
3) Da respuestas vagas, variables, o inconscientes
4) Reconoce olores, pero los confunde con otros, al tratar de identificarlos.
5) Siente olores sin estmulos.
Funciones:
1. Trasportar los impulsos visuales desde la retina hasta el quiasma ptico, despus
de lo cual son inervados por los tractos pticos hasta el cuerpo qeniculados
laterales.
2. Actuar como la va aferente para el reflejo pupilar frente a la luz.
AGUDEZA VISUAL
Taller de simulacin clnica
158
Para probar la agudeza visual central, use la carta de Snellen si es posible e ilumnela
bien. Coloque al sujeto a 6m de la carta. Los individuos que utilizan anteojos no solo para
leer deben de conservarlos. Pida al paciente que se cubra un ojo con una tarjeta (para
prevenir que vea a travs de los dedos) y lea la lnea mas pequea posible. Si le
persuade para que intente leer la lnea siguiente, es probable que mejore su resultado. Si
el sujeto no puede leer la letra mas grande, se le coloca mas cerca de la carta; anote la
distancia intermedia. Identifique la lnea impresa mas pequea en la que la persona pueda
identificar mas de la mitad de las letras. Registre la agudeza visual especificada al lado de
esa lnea, adems de mencionar el uso de anteojos, si ese es el caso. La agudeza visual
se expresa con dos cifras (p. ej. 20/30); la primera indica la distancia entre el paciente y la
carta y la segunda la distancia a la cual un ojo normal puede leer esa lnea especifica de letras.
La prueba de la visin cercana con una carta manual especial ayuda a identificar la necesidad de
anteojos de lectura bifocales en personas mayores de 45 aos. tambin puede usarse para valorar
agudeza visual en la cama del individuo. cuando se sostiene a 35cm de los ojos del sujeto, esta
carta simula a la de snellen ,sin embargo, se puede permitir que el paciente elija su propia
distancia. Se puede valorar a falta de cartas cualquier otra letra impresa disponible.
Datos normales:20/20
Datos anormales:20/80.-agudeza visual frente a la visin lejana
159
5.-hacer anotaciones
CAMPOS VISUALES
Deteccin.-la deteccin comienza en los campos temporales porque la mayora de los defectos
afecta a esa zona. Un campo visual es toda el rea que de un ojo cuando mira un punto central.
Los campos se representan en diafragmas convencionales sobre crculos a partir del punto de vista
del paciente.
La circunferencia esta a 90 de la lnea de la mirada. Cada campo visual, representado por las
reas claras de la izquierda, se divide en cuadrantes en condiciones normales los campos visuales
estn limitados por arriba por las cejas, abajo por las mejillas y en el parte medial por la nariz. (fig.
campos visuales)
(fig. campos visuales)
EXPLORACION:
1.-el paciente y el explorador deben estar enfrente (por confrontacin)
2.-imagine los campos visuales del paciente proyectados en un tazn de vidrio
3.-el paciente se debe cubrir el ojo izquierdo con la palma de la mano sin comprimir
4.-se le pide al paciente que fije su mirada en el ojo del explorador
5.-se le presente el objeto que se va a estudiar
6.-el objeto se desplaza lentamente desde adentro hacia afuera en los cuadrantes o alrededor del
tazn imaginario
7.- se compara con la visin del explorador
8.-se le pide al paciente que diga en que momento ve el objeto y si los ve con igual claridad en
todos los cuadrantes
160
4.-escotomas
5.-cuadrantopsia, etc.
FONDO DE OJO:
la parte posterior del ojo que se ve a travs de un oftalmoscopio se conoce como fondo de ojo. la
estructuras que se encuentran en el son la retina, coroides, fvea, macula, papila ptica, y vasos
retinianos. El nervio ptico, sus vasos entran al globo ocular por la parte posterior. Se pueden
identificar con un oftalmoscopio en la papila ptica. Aun lado y un poco debajo de la papila existe
una depresin en la superficie de la retina que marca en el punto de la visin central. Alrededor
hay un rea circular obscura conocida como fvea.
La macula de forma circular (nombrada as por una mancha amarilla microscpica) rodea ala
fvea. Pero carece de limites discernibles. no llega hasta la papila ptica. por lo general no se ve
en el cuerpo vtreo normal, una masa transparente de material gelatinoso que llena el globo
ocular detrs del Cristalino. Ayuda a mantener la forma del ojo.
Estruturas normales del fondo de ojo: a) Arterias y venas nasales superiores, b) Arterias y venas
nasales inferiores, c) Arterias y venas temporales superiores, d) Arterias y venas temporales
inferiores e) Papila optica, t)Fovea central, g) Macula Lutea
Las lentes de distintas ampliacin se emplean para enfocar la estrutura que se examina, haciendo
converger o divergir la luz.
161
color negro (lentes convergentes) en tanto que los negativos son de color rojo (lentes
divergentes). La rotacion del selector de lentes en el sentido de las agujas del reloj selecciona
valores crecientemente positivo mientras que el giro es en sentido inverso, selecciona valores
crecientemente negativos. El sistema de lentes positivas y negativas pueden compensar la miopia
o hipemetropia, tanto del paciente como del explorador. El astigmatismo no puede compensarse.
162
Oscurezaca la habitacin. Encienda la luz del oftalmoscopio y ajustela en el rayo luminoso redondo
grande y blanco.
Al dirigir esta luz al dorso de su mano podra verificar el tipo de luz, la brillantez deseada y la carga
electrica del oftalmoscopio.
Gire el disco de lentes al acero (una dioptria es una unidad que mide la potencia de una lente para
converger o divergir la luz). En esta posicin, la lente no produce convergencia ni divergencia de la
luz. Mantenga el dedo en el borde del disco del lente para poder girarlo la lente cuando examina el
fondo.
Recuerde sostenga el oftalmoscopio en la mano derecha para explorar el ojo derecho. En la mano
izquierda para explorar el ojo izquierdo. Esto evitara que golpee la nariz del paciente y le permite
mas mobilidad y un limite mas cercano para visualizar el fondo. Al principio quizas sea difcil usar
el ojo no dominante, pero esto se corrige con la practica.
Sostenga el oftalmoscopio con firmeza contra el bordo oseo de su orbita, con el mango inclinado a
unos 20 grados en sentido lateral. Verifique que vea con claridad a traves de la abertura. Instruya
al paciente para que mire un poco hacia arriba y sobre su hombro a un punto justo al frente, sobre
la pared.
Ahora coloque el pulgar de la otra mano sobre la ceja del paciente (esta tecnica le ayudara a
estabilizarse, pero no es indispensable). Mantega el rayo de luz enfocado en reflejo rojo acerquese
con el oftalmoscopio en un angulo de 15 grados hacia la pupila hasta que este muy cerca de ella,
casi tocando las pestanas del individuo.
163
Intente mantener ambos ojos abiertos y relajados como si mirara a la distancia, para minimizar la
imagen borrosa que se obtiene mientras sus ojos se acomodan.
Tal vez necesite disminuir la intensidad del rayo de luz para hacer ms cmoda la
exploracin para el paciente, evitar el hippus (espasmo de pupila) y mejorar sus
observaciones.
Lentes:
Entre los rayos luminosos que retornan y el ojo del examinador, hay una recamara
giratoria de lentes, que suelen oscilar desde +30 a -30 dioptras, y corrigen cualquier error
de reaccin inherente, ya sea del paciente o del examinador. Mediante el cambio en el
poder de las lentes y variando la distancia del examinador al paciente, puede evaluarse
otras estructuras, por ejemplo: con r 15D y a 5 cm del paciente se pueden evaluar
crnea e iris. Con + 6 D y a 15 cm del paciente, se evala el cristalino.
Imagen.
164
-La nitidez o claridad del margen papilar. La parte nasal del borde papilar puede verse un
poco borrosa, le que es normal.
165
-El tamao de la depresin central fisiolgica, si existe casi siempre es de color blanco
amarillento por lo general, el dimetro es menor a la mitad del dimetro horizontal de la
papila.
Imagen
-Siga los vasos en sentido perifrico en una de las cuatro direcciones y observe su
tamao relativo y las caractersticas de los cruces arteriovenosos.
Reconozca cualquier lesin en la retina circulante y registre el tamao, forma, color y
distribucin. Mientras explora la retina, mueva la cabeza y el oftalmoscopio con una
unidad y utilice la pupila del paciente como punto de apoyo imaginario. Al principio es
probable que pierda varias veces la imagen de la retina porque la luz sale de la pupila,
pero mejorar con la prctica.
166
Por ultimo, dirija el rayo luz a la parte lateral o pida al paciente qu mire directamente a la
luz y examine la fovea y la mcula que la rodea. Con excepcin de los ancianos, el
diminuto reflejo brillante en el centro de la fvea ayuda a orientado. Es frecuente
encontrar reflejos luminosos trmulos en el rea macular de las personas jvenes.
Las lesiones de la retina pueden localizarse en la relacin con la papila ptica y se miden
en dimetro papilares. Por ejemplo, entre los parches algodonosos ilustrados en la
pgina siguiente, note los parches irregulares entre las 11 y las 12 del reloj, de uno o dos
dimetros papilares del disco. Mide cerca de 0.5 de dimetro papilar.
167
EXPLORACION:
1. Oscurezca la habitacin
2. Encienda la luz del oftalmoscopio y ajstela en el rayo luminoso redondo largo y
blanco.
3. Gire el disco de lentes a la cero
4. Sostenga el oftalmoscopio con firmeza contra el borde seo de su rbita, con el
mango unos 20 en sentido lateral.
5. Colquese a unos 40 cm del paciente y en un ngulo lateral de 15 respecto de la
lnea visual de la persona
6. Dirija el rayo de la luz a la pupila y busque el reflejo naranja en la pupila, el reflejo
rojo. Note cualquier opacidad que interrumpa ese reflejo.
Ahora coloque el pulga de la otra mano sobre la ceja del paciente.
168
169
170
Requisitos:
Se necesita una linterna con fuente de luz suficiente, y adems debe haber luz
ambiental regulable segn las necesidades de la prueba.
El paciente debe permanecer con los ojos abiertos.
Tcnica:
A. Inspeccin de las pupilas
Debe insistirse en el tamao, la forma, la simetra y la concordancia con la luz ambiental.
Resultados anormales
B. Reflejo fotomotor:
Tcnica:
1.- Se reduce la iluminacin del ambiente
2.- Se le pide al paciente que coloque una de sus manos de canto sobre el dorso de la
nariz, para impedir estmulos luminosos aplicados de un lado y puedan estimular el lado
contrario.
3.- Se le ordena fijar la vista en un objeto lejano
4.- Seguidamente se le acerca una fuente luminosa de forma lateral a uno de los ojos.
5.- Debe apreciarse la respuesta de constriccin pupilar
6.- Se repite el punto 4 nuevamente, buscando la respuesta de constriccin pupilar del
lado contrario al ojo en el que aplico el estimulo de luz, lo cual debe ocurrir normalmente
(reflejo consensual). Debe hacerse en ambos ojos.
Resultados anormales
171
Tcnica.
1.- Se le pide al paciente que fije la vista en un objeto lejano
2.- Se le advierte que se le mostrara un objeto a cercana distancia
3.- Rpidamente se le muestra un objeto colocado a 20-30 cm de distancia y a la altura de
la base nasal.
4.- Debe evitarse que el objeto sea mostrado en una posicin mas baja, ya que los
parpados superiores ocultaran parcialmente la respuesta.
5.- La respuesta normal es la convergencia y la constriccin o miosis pupilar.
6.- Se le pide nuevamente al paciente que fije la vista en el objeto lejano.
7.- La respuesta ser de dilatacin pupilar.
172
B. Movimiento oculares
Requisitos
Conocer la funcin individual de cada uno de los msculos externos del ojo.
Tcnica
173
Aparicin de nistagmo
1. Funciones
a) Sensorial: El nervio tiene 3 divisiones: 1) oftlmica, 2) maxilar, y 3)
mandibular. Transporta las sensaciones de la porcin anterior del crneo,
la cara, los ojos y los dos tercios anteriores de la lengua.
b) Motora: Permite la funcin de los msculos masticatorios. Msculo
temporal y masetero (cierre mandibular), movimiento lateral de la
mandbula.
174
2. Tcnica de exploracin
Requisitos
Los materiales necesarios son: algodn, aplacadores, agujas, recipientes con agua
fra y con agua caliente.
Tcnica
A. Exploracin sensorial
1. Se le explica al paciente lo que va a investigar.
2. El paciente se coloca acostado o sentado cmodamente
3. Se le pide que cierre los ojos
4. Se la aplican ordenadamente los diferentes estmulos que se identifican as:
algodn: toque, aguja: punta o dolor; recipiente con agua fra o caliente.
5. Cada exploracin debe hacerse lentamente, comparando las reas
correspondientes de cada lado de la cara.
6. Se le pregunta al paciente qu siente, o si siente algo. Luego se le pide que lo
ubique, que seale si reconoce, y si hay diferencias de sensacin entre un lado y
otro de la cara.
7. Los estmulos deben ser aplicados en forma similar, en duracin e intensidad, a
cada lado de la cara para poder ser comparados.
8. Simulando haber aplicado un estimulo se le interroga al paciente qu siente.
Taller de simulacin clnica
175
B: Reflejo corneal
Anormal
Taller de simulacin clnica
176
Se confirma al explorar el ojo contrario, obtenindose la respuesta normal del mismo lado
y falta de respuesta del lado antes explorado. Adems se acompaara de otros signos de
parlisis facial perifrica.
C. Exploracin motora
177
2.- Se PALPAN los msculos temporales y los maseteros primero en reposo, y luego pidindole al
paciente que mastique o que muerda.
4.- Se le pide al paciente que abra su boca, y despus de cierto tiempo, que la cierre.
5.- Se repite la maniobra anterior oponindose a los movimientos del paciente con una mano.
6.- Se le pide al paciente que realice movimientos de lateralidad, y luego, movimientos hacia
delante y hacia atrs.
Resultados anormales
Atrofia o hipotrofia de los msculos masticatorios
Presenta depresin de la fosa temporal y aplanamiento del ngulo maxilar, con la correspondiente
asimetra facial. Puede se debida al as lesiones nucleares o tronconucleares.
178
El ncleo motor del nervio facial se encuentra en la parte ventrolateral del rea
tegumentaria del puente, y sale de la unin entre el puente y el bulbo raqudeo. La raz sensitiva
especial (gusto) termina en el extremo rostral del ncleo solitario del bulbo.
De aqu tiene dos divisiones: la raz motora y el nervio intermedio de wrisberg (raz
sensitiva).
25
Exploracin de SNP
Funcin
La raz motora, mas grande (el nervio facial propiamente dicha) inerva los msculos de la
expresin facial los cuales son: el frontal, mentoniano, orbicular de la boca, depresor del ngulo de
la boca, zigomtico mayor, risorio, superciliar, nasal y procer. Encargndose de los movimientos de
la cara; tambin permite la movilizacin y adaptacin del tmpano por la innervacin del m. tensor
del tmpano (estribo) y de los huesecillos.
Adems inerva la musculatura del cuero cabelludo y el msculo cutneo del cuello, vientre
posterior del m. digastrico y el msculo estilohioideo.
Taller de simulacin clnica
179
La raz sensitiva conduce fibras del gusto, parasimpaticas y de la sensibilidad somtica, por
medio del nervio de la cuerda del tmpano transportando la sensacin gustativa de los dos tercios
anteriores de la lengua.
El nervio petroso mayor transporta las fibras secretorias a las glndulas lagrimales. Tambin a
travs del nervio de la cuerda del tmpano no transcurren las fibras secretorias para las glndulas
salivales.
Funcin motora.
1. Se coloca al paciente delante del explorador, de preferencia sentado.
2. Se debe inspeccionar la simetra facial, los surcos frontales y nasogenianos, la posicin de
las comisuras labiales y de la punta de la nariz.
3. Posteriormente, se le pide que repita los mismos gestos que el explorador realice.
4. Se le invita el paciente fruir el ceo o arrugar la frente y a cerrar los ojos lo
suficientemente fuerte para evitar que sean abiertos por el explorador.
5. El explorador intentara abrirlos con sus dedos ndices simultneamente, y se anotaran las
diferencias.
6. Se le pide al paciente que abra la boca mostrando los dientes, o que se ra.
7. Luego se le pide intente silbar o que sople.
Funcin sensorial
1. Se le explica al paciente el procedimiento que se le va a realizar.
180
2. Se impregnan cuatro aplicadores con agua, y a cada uno de los cuatros sabores bsicos, los
cuales se presentaran siempre en la misma forma: dulce, salado, acido y amargo.
3. Se le pide al paciente que mantenga la boca abierta y la lengua afuera. Los ojos deben estar
cerrados.
4. Si no puede mantener la lengua afuera, el explorador debe cubrir su extremo con una gasa y
fijarla entre los dedos de una de sus manos.
5. Con la otra mano se lleva el aplicador a hacer contacto con la superficie de una mitad de la
lengua (derecha o izquierda en sus dos tercios anteriores).
6. Se le interroga si percibe algo, y luego se le pide que lo reconozca.
7. Entre cada prueba, el paciente debe tomar un sorbo de agua para dispersar el estimulo anterior.
Tiene 4 ncleos que se sitan en la unin entre el puente y el bulbo raqudeo, en la parte
lateral del suelo del cuarto ventrculo. Los 2 ncleos cocleares se localizan en el bulbo. Los ncleos
dorsal y ventral se sitan superficialmente en el extremo dorsal del bulbo.
181
Funcin
La funcin del equilibrio por medio de la va vestibular, los impulsos que parten del
laberinto por desplazamiento de la endolinfa estimulan las clulas receptoras en la ampolla de los
canales semicirculares. Otros estmulos se originan por el choque de los otolitos en el utrculo y
sculo.
Si existe trastorno del equilibrio y si este se origina en el laberinto (enfermedad del odo),
o si es nerogenico (n. Vestibular o en otras partes del S.N.C)
EXPLORACION
Requisitos:
Se le debe explicar al paciente el propsito de la prueba que se le llevara a cabo.
Los instrumentos a utilizar son: un diapasn y un reloj.
Funcin auditiva
182
2. Se anota la amplitud de la voz del paciente (Existe la posibilidad de que hable mas
fuerte cuando no es capaz de or su propia voz)
3. Se le pide que cierre los ojos y que luego repita lo que se le dice (para evitar la
lectura de los labios). El explorador debe comenzar con voz baja o cuchicheando
4. Se compara un lado con el otro.
5. Puede emplearse, adicionalmente, como fuente de ruido o de sonido, el rose de
los dedos del explorador, un reloj o el sonido de un diapasn.
6. Se realizan las pruebas de Rinne y de Weber (antes explicadas en el apartado de
exploracin de odo).
Funcin vestibular (equilibrio)
Este nervio comparte 4 ncleos en el bulbo con los nervios vago y accesorio. Emerge del
bulbo raqudeo y discurre anterolateralmente hasta salir del crneo por la cara anterior del orificio
yugular.
Sigue al musculo estilofaringeo y pasa entre los msculos constrictores superior y medio
de la faringe, hasta alcanzar la orofaringe y la lengua. Contribuye al plexo nervioso de la faringe.
Funciones.
Sentido del gusto del tercio de la lengua.
Sensibilidad de la mucosa de la faringe, amgdala palatina, tercio posterior de la lengua, trompa
auditiva y odo medio. Motora para el musculo Estilofaringeo y propioceptiva para este musculo.
Parasimptica para la glndula partida y las glndulas del tercio posterior de la lengua.
Taller de simulacin clnica
183
Funciones
Sensibilidad de la parte inferior de la faringe, laringe y rganos toracoabdominales.
Sentido del gusto de la raz de la lengua y calculos gustativos de la epiglotis. Motilidad del
paladar blando, faringe, musculo intrnsecos de la laringe (fonacin) y de un musculo extrnseco
nominal de la lengua, el epatagloso. Propiocepcion para los msculos citados. Funcin
parasimptica para las viseras torcicas y abdominales.
Funciones: este nervio provee la inervacin motora para el paladar blando y faringe (raz craneal) y
tambin inerva los msculos esternocleidomastoideos y a la parte superior de los trapecios (raz
espinal), por lo que confiere parte de los movimientos y de la postura de la cabeza y de la cintura
escapular.
Sale del crneo por el orificio yugular, al igual que los pares IX y X.
El N. accesorio se asocia con 2 ncleos motores. La raz craneal nace de las neuronas de la porcin
caudal del ncleo ambiguo del bulbo y la raz espinal del nucleo espinal, una columna de clulas
del asta anterior de los 5 o 6 segmentos cervicales de la medula espinal.
El nervio accesorio dispone de las races craneal y espinal unidas en un trayecto muy corto. La raz
craneal nace de unas raicillas del bulbo, y la espinal, de otras de los 5 primeros segmentos
Taller de simulacin clnica
184
cervicales de la medula espinal. Las races craneal y espinal se unen a su paso por el orificio
yugular y luego se separan.
La raz craneal del N. accesorio se une al vago y sus fibras se distribuyen por las ramas
vgales a la musculatura estriada del paladar blando, faringe y esfago.
El N. accesorio desciende con la arteria cartida interna, penetra en el musculo
esternocleidomastoideo al que inerva, y sale de el por el borde posterior, cerca de la
porcin del musculo trapecio.
Los ramos del plexo cervical que conduce fibras sensitivas de los nervios espinales C2 a C4
se unen al nervio accesorio e el triangulo posterior del cuello, y aportan fibras dolorosas y
la propiocepcion a estos msculos.
La lesin de este nervio como en una laceracin de cuello, los hallazgos anmalos son: paralisis
delo m. esternocleidomastoideo y de las fibras superiores del musculo trapecio: cada de hombros.
185
186
EXPLORACIN
Pares craneales: IX, X, XI, XII
Requisitos:
1. los instrumentos de exploracin requeridos son: linterna, abatelenguas, aplicador, agua y
una sustancia amarga.
2. el paciente debe conocer previamente el propsito de la prueba, estar consciente y ser
colaborador.
Exploracin motora
1. se precisa el tono, el timbre y la intensidad de la voz del paciente. (es ronca o tiene
cualidad nasal?).
2. se determina como tos el paciente.
3. se precisa como es la deglucin de la saliva. (tiene dificultad para realizarla?).
4. se observa si hay regurgitacin nasal de los alimentos.
5. se le pide al paciente que abra la boca y que deje la lengua en reposo. Si no se aprecia el
velo del paladar, debe utilizarse el abatelenguas.
6. se le solicita que diga; AAAAAAAH o que bostece, mientras observa los movimiento del
paladar blando y la faringe.
7. normalmente, el paladar blando debe moverse hacia arriba y hacia atrs, mantenindose
la vula en el centro. Las paredes faringeas tambin se contraen simtricamente.
8. la prueba puede repetirse varias veces, para verificar si hay agotamiento o debilidad
muscular progresiva de las paredes faringeas y paladar blando.
Exploracin sensitiva.
En este caso solo se explora la sensibilidad tctil.
Taller de simulacin clnica
187
Requisitos
1. el paciente debe estar sentado o de pie. Si el paciente no puede levantarse, se har la
exploracin del cubito dorsal.
Exploracin de los esternocleidomastideos.
188
1. con el paciente sentado o de pie, el explorador se coloca por detrs de l comparando las
prominencias de los msculos trapecios y la posicin de las escpulas. (busque atrofia o
fasciculaciones en los msculos trapecios).
2. se verifica si la cabeza puede ser mantenida sin que se desplace hacia delante.
3. se le pide al paciente que levante sus hombros (como si se tratara de tocar con ellos sus
orejas) simultneamente. Si se verifica la simetra del movimiento.
4. se le pide al paciente que eleve los hombros pero ahora contra la fuerza de sus manos.
Verifique la fuerza y contraccin de sus msculos trapecios.
189
190
NIVEL NEUROLGICO C5
DELTOIDES: C5
BICEPS: C5, C6
191
EXAMEN DE REFLEJO
REFLEJO BICIPITAL
192
7. 5 dedos se levantan C5
8. Repita el reflejo en el otro brazo.
Nota: el brazo derecho del paciente descansar sobre nuestro brazo derecho. El brazo
izquierdo del paciente descansar sobre nuestro brazo izquierdo.
EXAMEN DE SENSACIN:
1. Examine la sensibilidad de la superficie lateral del brazo, (punta del hombro-codo)
deslizando algn objeto. C5
2. Porcin lateral del msculo deltoides. De la misma manera. C5
Radiales externos:
Primero y segundo radial. C6
Bceps.
Extensores de la mueca
Extensor de la mueca:
Cubital posterior. C7
193
EXAMEN MUSCULAR:
NIVEL NEUROLGICO C7
Trceps
Flexores de la mueca.
Extensores de los dedos.
194
FLEXORES DE LA MUECA.
1.- PALMAR MAYOR. C7
2.- CUBITAL ANTERIOR. C8
195
EXAMEN DE REFLEJO:
196
Dedo medio.
197
NIVEL NEUROLOGICO C8
198
NIVEL NEUROLOGICO D1
1.
2.
3.
4.
Diga al paciente que extienda sus dedos separndolos del eje de la mano.
Luego ejerza presin sobre cada par de dedos tratndolos de cerrar.
Observe cualquier debilidad manifiesta entre pares de dedos.
Examine la otra mano para comparar.
1. Haga que el paciente trate de mantener extendidos y juntos los dedos, mientras
usted trata de separarlos.
2. Examine: ndice y medio, medio y anular, anular y meique.
3. La fuerza de su ejecucin compararse con la de la mano opuesta.
EXAMEN DE LA SENSACIN
199
Cuadro 1-1. Interpretacin de discos herniados y osteoartritis de la porcin cervical de la columna cervical.
Ra
z
Disco
Msculo
Reflejo
Sensacin
EMG
Mielogramas
Apfisis
unciform
e
C5
C4-C5
Deltoides
Bceps
Fibrilacin u
ondas
acuminadas
en el deltoides
y bceps &
Protusin
anormales la
mdula
espinal C4-C5
C5
Fibrilacin u
ondas
acuminadas
en el bceps #
Protusin
anormal en
mdula
espinal C5-C6
C6
Dedo medio
Fibrilacin u
ondas
acuminadas
en el trceps $
Protusin
anormal en la
mdula
espinal C6-C7
C7
Fibrilacin u
ondas
acuminadas
en los
msculos
intrnsecos de
la mano %
Protusin
anormal en la
mdula
espinal C6
Bceps
Nervio axilar
C6
*
C5-C6
Bceps
Braquiorrad
ial
Extensores de
la mueca
C7
C6-C7
Trceps
C8
C7-D1
Intrnsecos de
la mano
flexores de los
dedos
Intrnsecos de
la mano
D1
D1-D2
Trceps
Nervio braquial
cutneo
Nervio braquial
cutneo interno
Fibrilacin u
ondas en los
msculos de
la mano
EXAMEN DE LA SENSACION
200
RESUMEN
Capacidad motora
C5 Abduccin del hombro
C6 Extensin de la mueca
C7 Flexin de la mueca y extensin de los dedos.
C8 Flexin de los dedos.
D1 Abduccin y aduccin de los dedos
Reflejos
C5 Bicipital
C6 Del supinador largo
C7 Del triceps
201
Sensacin
C5 Regin externa del brazo
C6 Regin externa del antebrazo, el pulgar y el ndice
C7 Dedo medio (variable)
C8 Regin nterna del antebrazo, anular y meique
D1 Regin nterna del brazo.
D2 Axila
202
Nervios cervicales.
Vrtebras cervicales.
Herniacin posterior.
Herniacin lateral.
Herniacin media.
Prefijado.
Hallazgos incompatibles: plexo braquial
Postfijazo
Cuadro 1-1 Interpretacin de discos herniados y esteortritis de la porcin cervical de la columna cervical.
Raiz
Disco
Msculos
Reflejo
Sensacin
EMG
Mielograma
Apfisis
unciforme
203
C5
C6*
C7
C4-C5
C5-C6
C6-C7
Deltroides
Bceps
Bceps
Protrusin
anormal en
la mdula
espinal C4C5
C5
Bceps
Extensiones de
la mueca
Protusin
anormal en
la mdula
espinal C5C6
C6
Trceps
Trceps
Fibrilacin u
ondas
acuminadas en el
triceps
Protrusin
anormal en
la mdula
espinal C6C7
C7
Protusin
anormal en
la mdula
espinal C6
Dedo medio
C8
C7-D1
Intrnsecos de la
mano Flexores
de los dedos
Regin medial
del antebrazo
Nervio braquial
cutneo
Fibrilacin u
ondas
acuminadas en
los musculos
ntrinsecos de la
mano II
D1
D1-D2
Intrnsecos de la
mano
Regin medial
del antebrazo
Nervio braquial
cutneo interno
Fibrilacin u
ondas
acuminadas en
los musculos de
la mano
204
Prueba de distraccin: indicacin del efecto de alivio del dolor, por estrechamiento del
agujero vertebral anterior.
205
* PRUEBA DE COMPRESIN: Con esta prueba se determina si aumenta el dolor del paciente
cuando se comprime la porcin cervical de la columna.
1.- ejerza presin en la parte superior de la cabeza del paciente mientras l se halla en
posicin sedente o acostada.
2.- descubra si hay un aumento correspondiente en el dolor de la regin cervical o irradiacin
hacia las extremidades.
3.- observe la distribucin exacta de este dolor y si sigue algn dermatoma previamente
descrito.
206
3.- Coloque la otra mano sobre la porcin femoral distal de su rodilla y pida al paciente que
levante mientras le opone resistencia
4.- Determine la resistencia mxima que pueda vencer, despus repite la prueba para el
iliopsoas del lado opuesto y compare.
FORMA MANUAL
1.- Fije el muslo del paciente colocando una mano inmediatamente arriba de la rodilla.
2.- Pida al paciente que extienda su rodilla conforme le ofrece resistencia en un punto
inmediatamente arriba de la articulacin del tobillo
3.- Palpe el cudriceps durante la prueba con su mano fijadora
4.- Evalu si se presenta debilidad muscular.
207
NIVEL NEUROLOGICO L4
EXAMEN MUSCULAR
TIBIAL ANTERIOR: L4 (NERVIO TIBIAL ANTERIOR)
1.- Indique al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploracin.
2.- Sostenga la porcin inferior de la rodilla y coloque el pulgar en posicin superior-medial del
tobillo.
3.- Pida al paciente que haga dorsiflexin de inversin del pie tratando de tocar el dedo hacia
el dorso e invertir su pie en direccin del mismo.
208
209
4.- Trate de forzar el pie del enfermo en flexin plantar y eversion haciendo presin contra la
cabeza y la dilisis del primer metatarsiano.
1.- Indique al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploracin con su pierna
suspendida. Tambin puede sentarse en una silla con una pierna cruzada sobres su rodilla, o si
esta acostado, sostener su roidilla en posicin de ligera flexin.
2.- En esta posicin el teln rotuliano esta preparado para la palpacin, palpe la depresin del
tejido blando a ambos lados del tendn.
3.- Trate de despertar el reflejo percutiendo el tendn al nivel de la articulacin de la rodilla con
un movimiento breve y firme de la mueca.
4.- Efecte el procedimiento en la pierna opuesta y gradu el reflejo comn normal, aumentado,
disminuido o ausente.
NIVEL NEUROLGICO L5
EXAMEN MUSCULAR
EXTENSOR PROPIO DEL DEDO GODSO:
L5 (RAMA PROFUNDA TIBIAL)
210
4.- Ofrezca resistencia a la dorsiflexin colocando el pulgar sobre el lecho ngeal de dicho dedo, y
los otros dedos de su mano en el eminencia plantar de los metatarsianos, empujando hacia abajo
el dedo gordo.
5.- Si su pulgar esta colocado a travs de la articulacin interfalangica, estara somentiendo a
prueba al msculo extensor corto del dedo gordo; para examinar solo el extensor propio del dedo
gordo, asegrese que ofrece resistencia en un punto distal a la articulacin interfalangica.
1.- Indique al paciente que ande sobre los talones. El tendn debe sobresalir al nivel del dorso del
pie.
FORMA MANUAL.
211
4.- Para evitar la sustitucin muscular no permita la flexin de la cadera, asegrese de que se
mantenga en extensin durante toda la prueba.
1.- Se sostiene la parte anterior del pie en una posicin de eversin y dorsiflexion a varios grados.
2.- Mediante la percusin del tendn del msculo tibial posterior en el lado medial del pie
Inmediatamente proximal al sitio donde se inserta el tubrculo del escafoides.
3.- Normalmente debe producirse una respuesta de inversin plantar leve.
EXAAMEN DE LA SENSACION
1.-Para distinguir claramente entre L4 y L5, palpe la cresta de la tibia.
2.-Comience desde la rodilla y siga distal mente en direccin oblicua hacia el maleolo medial. La
parte externa de la cresta iliaca, incluso el dorso del pie recibe innervacin sensorial de L5.
NIVEL NEUROLOGICO S1
EXAMEN MUSCULAR
PERONEOS LATERALES LARGO Y CORTO: S1 (NERVIO MUSCULOCOTANEO DE LA PIERNA)
1.-Indique al paciente que camine sobre el borde interno de sus pies, los tendones de estos
msculos deben hacer prominencia inmediatamente antes de dar vuelta al maleolo lateral. Asu
pas por cada lado de la tuberosidad externa de la tibia para llegar asus inserciones.
PRUEBA MANUAL:
1.-El paciente debe de estar sentado en el borde de la mesa.
2.-Sujete el tobillo fijando el calcneo y coloque la otra mano en una posicin que lo fuerce hacia
la flexin plantar y aversin del pie para tratar de alcanzarla con el quinto dedo.
3.-Opngase ala flexionplatar y ala eversion ejerciendo presin con la palma de su mano contra la
cabeza del quinto metatarsiano y la diafisis del mismo.
Taller de simulacin clnica
212
2.- Indique al paciente que se levante apoyndose en sus dedos 5 veces sucesivas.
213
4.- Coloque su antebrazo sobre la cresta iliaca del paciente para fijar la pelvis dejando su
mano libre para palpar el msculo.
5.- Enseguida indquele al paciente que extienda la cadera y ofrezca resistencia
ejerciendo presin sobre la superficie posterior del muslo situado arriba de la articulacin
de la rodilla.
6.- Conforme efectu la prueba, palpe el tono del glteo mayor.
214
3.- Percuta el tendn sobre los dedos examinadores de por medio. Reflejo positivo si el
msculo gastronemio (gemelos) se contrae y el pie presenta flexin plantar leve. Debe
detectar este movimiento a travs de su mano.
215
LISTA DE COTEJO.
Tcnica
6)
216
AGUDEZA VISUAL
CAMPOS VISUALES
1.
2.
3.
4.
5.
217
218
Movimiento oculares
219
Exploracin sensorial
Reflejo corneal
220
3.- le ordena al paciente mantener sus ojos abiertos y dirigir su mirada hacia arriba y
hacia un lado.
4.- Por el lado contrario y en forma lateral, el alumno le presenta el estimulo, el cual
debe hacer un contacto rpido con la superficie corneal.
5.- El explorador identifica la respuesta como normal, por que el paciente cierra
sbitamente ambos ojos simultneamente.
Exploracin motora
2.-PALPA los msculos temporales y los maseteros primero en reposo, y luego pidindole al
paciente que mastique o que muerda.
4.- le pide al paciente que abra su boca, y despus de cierto tiempo, que la cierre.
5.- repite la maniobra anterior oponindose a los movimientos del paciente con una mano.
6.- le pide al paciente que realice movimientos de lateralidad, y luego, movimientos hacia delante
y hacia atrs.
221
Funcin motora.
1. coloca al paciente delante del explorador, de preferencia sentado.
2. inspecciona la simetra facial, los surcos frontales y nasogenianos, la posicin de las
comisuras labiales y de la punta de la nariz.
3. le invita el paciente fruir el ceo o arrugar la frente y a cerrar los ojos lo suficientemente
fuerte para evitar que sean abiertos por el explorador.
4. le pide al paciente que abra la boca mostrando los dientes, o que se ra.
5. le pide intente silbar o que sople.
Funcin sensorial
1.- le explica al paciente el procedimiento que se le va a realizar.
2. impregna cuatro aplicadores con agua, y a cada uno de los cuatros sabores bsicos, los cuales se
presentaran siempre en la misma forma: dulce, salado, acido y amargo.
3. le pide al paciente que mantenga la boca abierta y la lengua afuera. Los ojos deben estar
cerrados.
4.- lleva el aplicador a hacer contacto con la superficie de una mitad de la lengua (derecha o
izquierda en sus dos tercios anteriores).
5. le interroga si percibe algo, y luego se le pide que lo reconozca.
Taller de simulacin clnica
222
6. Entre cada prueba, india al paciente tomar un sorbo de agua para dispersar el estimulo
anterior.
1. le pide al paciente que se mantenga parado con los pies juntos y preferiblemente
sin zapatos.
2. le pide que cierre los ojos y se observa si ocurren desplazamientos laterales.
223
Exploracin motora
1. el alumno precisa el tono, el timbre y la intensidad de la voz del paciente. (es ronca o tiene
cualidad nasal?).
2. determina como es tos el paciente.
3. precisa como es la deglucin de la saliva. (tiene dificultad para realizarla?).
4. le pide al paciente que abra la boca y que deje la lengua en reposo. Si no aprecia el velo
del paladar, utiliza el abatelenguas.
5. le solicita al paciente que diga; AAAAAAAH o que bostece, mientras observa los
movimiento del paladar blando y la faringe.
6. indica que normalmente el paladar blando debe moverse hacia arriba y hacia atrs,
mantenindose la vula en el centro y paredes faringeas tambin se contraen
simtricamente.
Exploracin sensitiva.
1. le pide al paciente que abra la boca.
2. le introduce progresivamente, un aplicador que tenga uno de sus extremos cubierto con
algodn, mientras se mantiene la lengua en el piso de la boca y con la punta se toca el
paladar, la faringe, las amgdalas y la parte posterior de la lengua.
3. valora la retraccin de la lengua, la elevacin del paladar blando y a contraccin de la
faringe en forma simtrica.
Exploracin sensorial.
1.- Indica que se explora el sentido del gusto en el tercio posterior de la lengua.
224
225
226
NIVEL NEUROLGICO C5
EXAMEN MUSCULAR: DELTOIDES C5: Abduccin del hombro.
REFLEJO BICIPITAL
227
EXAMEN DE SENSACIN:
1. Examine la sensibilidad de la superficie lateral del brazo, (punta del hombro-codo)
deslizando algn objeto. Indicando que pertenece a C5.
EXAMEN MUSCULAR:
NIVEL NEUROLGICO C7
Taller de simulacin clnica
228
FLEXORES DE LA MUECA.
1.- le pide al paciente que empue la mano a examinar.
2.- con la mano del paciente en supinacion el explorador fija la mueca del paciente
colocando su mano izquierda en el brazo.
3.- le indica al paciente que flexione su mano empuada.
4.- cuando la mueca se halla flexionada, trata de tomar los dedos flexionados de la mano
flexionada con su mano derecha y ejerce fuerza, para tratar de extender la mueca del
paciente.
.
EXTENSORES DE LOS DEDOS DE LA MANO: C7
1.- fija la mueca del paciente en la posicin neutral.
2.- le indica a ste que extienda sus articulaciones metacarpo falngicas y flexione sus
articulaciones interfalngicas al mismo tiempo.
3.- coloca su mano sobre el dorso de las falanges proximales extendidas y trata de
flexionarlas con fuerza.
229
NIVEL NEUROLOGICO C8
FLEXION DE LOS DEDOS
7. Pide al paciente que flexione los dedos en las tres articulaciones es decir
metacarpofalngicas, interfalngicas proximales y enterfalngicas dstales.
8. Luego enrosca o cierre sus cuatro dedos con los de l.
9. Trata de tirar de sus dedos para extenderlos.
10. indica que Normalmente todas las articulaciones deben permanecer flexionadas.
EXAMEN DE LA SENSACIN
NIVEL NEUROLOGICO D1
ABDUCCIN DE LOS DEDOS DE LA MANO
5. indica al paciente que extienda sus dedos separndolos del eje de la mano.
6. Luego ejerce presin sobre cada par de dedos tratndolos de cerrarlos.
ADUCCION DE LOS DEDOS DE LA MANO
230
4. indica al paciente que trate de mantener extendidos y juntos los dedos, mientras
el trata de separarlos.
5. Examina: ndice y medio, medio y anular, anular y meique.
6. La fuerza de su ejecucin la compara con la de la mano opuesta.
EXAMEN DE LA SENSACIN
231
NIVEL NEUROLOGICO L4
TIBIAL ANTERIOR: L4 (NERVIO TIBIAL ANTERIOR)
1.- Indica al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploracin.
2.- Sostiene la porcin inferior de la rodilla y coloca el pulgar en posicin superior-medial del
tobillo.
3.- Pide al paciente que haga dorsiflexin de inversin del pie tratando de tocar el dedo hacia
el dorso e invertir su pie en direccin del mismo.
4.- Trata de forzar el pie del enfermo en flexin plantar y eversion haciendo presin contra la
cabeza y la dilisis del primer metatarsiano.
5.- Palpa el msculo tibial anterior conforme efecte la prueba.
232
1.- Indica al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploracin con su pierna
suspendida. Tambin puede sentarse en una silla con una pierna cruzada sobres su rodilla, o si
esta acostado, sostener su roidilla en posicin de ligera flexin.
2.- palpa la depresin del tejido blando a ambos lados del tendn.
3.- percute el tendn al nivel de la articulacin de la rodilla con un movimiento breve y firme de la
mueca.
4.- Efectua el procedimiento en la pierna opuesta y gradua el reflejo comn normal, aumentado,
disminuido o ausente.
NIVEL NEUROLGICO L5
L5 (RAMA PROFUNDA TIBIAL)
1.- indica al paciente sentarse en el borde de la mesa.
2.- Sostiene el pie del paciente con una mano alrededor del calcneo.
3.- coloca el pulgar en una posicin que obliga al paciente a flexionar hacia el dorso del dedo
gordo del pie para tratar de alcanzarlo.
4.- Ofrece resistencia a la dorsiflexin colocando su pulgar sobre el lecho ngeal de dicho dedo, y
los otros dedos de su mano en el eminencia plantar de los metatarsianos, empujando hacia abajo
el dedo gordo.
FORMA MANUAL.
233
EXAMEN DE LA SENSACIN
1.-examina desde la rodilla y sigue distalmente en direccin oblicua hacia el maleolo medial. La
parte externa de la cresta iliaca, incluso el dorso del pie recibe innervacin sensorial de L5.
NIVEL NEUROLOGICO S1
PERONEOS LATERALES LARGO Y CORTO: S1 (NERVIO MUSCULOCOTANEO DE LA PIERNA)
1.-Indica al paciente que camine sobre el borde interno de sus pies, los tendones de estos
msculos deben hacer prominencia inmediatamente antes de dar vuelta al maleolo lateral. A su
pas por cada lado de la tuberosidad externa de la tibia para llegar asus inserciones.
PRUEBA MANUAL:
1.-indica al paciente que se siente en el borde de la mesa.
234
2.-Sujeta el tobillo fijando el calcneo y coloca la otra mano en una posicin que lo fuerce hacia la
flexin plantar y aversin del pie para tratar de alcanzarla con el quinto dedo.
3.-se opone a la flexion plantar y a la eversion ejerciendo presin con la palma de su mano contra
la cabeza del quinto metatarsiano y la diafisis del mismo.
2.- Indique al paciente que se levante apoyndose en sus dedos 5 veces sucesivas.
235
1.- Pdale al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploracin con sus piernas
suspendidas.
2.- Flexione suavemente el pie hacia el dorso para que el tendn quede un poco estirado.
3.- Localice el tendn de Aquiles colocando el pulgar y sus dedos en las depresiones del
tejido blando adyacente y perctalo con el extremo plano del martillo percutor para
producir reflejo.
4.- Puede ser til reforzar el reflejo haciendo que el paciente prense sus manos y trate de
separarlas (o de deprimirlas entre si) al mismo tiempo que se percute el tendn.
Paciente encamado:
1.- Cruce la pierna del paciente sobre su rodilla opuesta de manera que no impida el
movimiento de la articulacin del tobillo.
2.- Prepare el tendn flexionado el pie levemente hacia el dorso con una mano colocada
en la eminencia plantar de los metatarsianos y percuta el tendn.
Paciente en posicin prono en la cama:
1.- Pdale que flexione su rodilla a 90 y prepare el tendn flexionado su pie levemente
hacia el dorso.
2.- Coloque una mano en la eminencia plantar de los metatarsianos y percuta el tendn.
Paciente con la articulacin del tobillo hinchado o muy doloroso:
1.- Haga que el paciente adopte una posicin ventral con su tobillo colocado n el borde de
la cama o de la mesa de exploracin.
2.- Ejerza presin con la parte anterior de sus dedos sobre la eminencia plantar para
flexionar hacia el dorso el pie del paciente.
3.- Percuta el tendn sobre los dedos examinadores de por medio. Reflejo positivo si el
msculo gastronemio (gemelos) se contrae y el pie presenta flexin plantar leve. Debe
detectar este movimiento a travs de su mano.
236
1.- Con un objeto romo, como un aplicador de algodn frote de adentro hacia fuera la piel
de los cuatro cuadrantes del ano.
2.- Observe la contraccin refleja de la musculatura anal.
237
GUA DE LA PRCTICA
RCP BASICO
238
INSTRUCTORES
MPSS HARRY AMAURY MOSQUEDA GARCIA
MPSS EDUARDO ROSALES COL
MPSS.CARLOS A. CASTRO
1. PRESENTACIN.
239
Hola! Que tal, esta es una de las prcticas para mejorar tus habilidades
clnicas. Esta gua te permitir tener informacin bsica que utilizaremos durante la
prctica de REANIMACION CARDIOPULMONAR (RCP BASICO) siguiendo los
pasos del protocolo de soporte vital bsico propuesto por la American Heart
Association con el cual sers capaz de desarrollar habilidades que te permitan
actuar adecuadamente ante un suceso que requiera de la reanimacin
cardiopulmonar. Elabora tu resumen, memoriza los datos esenciales: las tcnicas
de exploracin; as como los datos clnicos que buscamos en cada una de ellas.
2. OBJETIVOS.
3. INTRODUCCIN.
240
Paro cardiorespiratorio:
241
COMPRESIONES TORACICAS
Tcnica:
242
Maniobra frente-mentn. - Es la
maniobra de eleccin. Debemos
retirar objetos visibles de la boca
de la vctima (incluye dentaduras
postizas sueltas). Luego colocar
una mano en la frente de la vctima
Taller de simulacin clnica
243
y los dedos de la otra en la punta del mentn, inclinar la cabeza hacia atrs y elevar
la mandbula, dejando libres el pulgar e ndice de la primera mano para cerrar su
nariz si requiere ventilacin.
1.
Traccin de mandbula. - Si hay sospecha de lesin
cervical la maniobra frente-mentn est contraindicada.
En estos casos se recomienda la traccin de mandbular:
Los dedos ndice y medio ambas manos se colocan
debajo del ngulo de la mandbula, la cual se tracciona
suavemente hacia arriba a fin de desplazar el mentn
hacia delante.
El dedo pulgar de la misma mano, suavemente, deprime el
labio inferior para abrir la boca. El pulgar puede tambin colocarse detrs de los
incisivos inferiores y simultneamente el mentn ser suavemente levantado. La
maniobra de elevacin del mentn no debe hiperextender el cuello. Esta maniobra
es til en el paciente traumatizado, ya que no tiene riesgo de comprometer una
posible fractura de columna cervical o bien de convertir una fractura sin dao
medular en una con dao si se aplica correctamente.
RESPIRACION BOCA-BOCA
es
en
244
RESPIRACION BOCA-MASCARILLA
En estos casos se utilizara por lo regular una mascarilla unidireccional la cual
permite que el aire siga una sola va y que el aire suministrado no regrese al
reanimador.
245
RCP BSICO
ESCENA SEGURA
PACIENTE INCONCIENTE
No Responde
Activar sistema de emergencia
PACIENTE CONCIENTE
Responde
POSICION DE
RECUPERACION
Decbito Lateral
C - A- B
1. Palpe Pulso durante 6 segundos
Carotideo o femoral. Si no
tiene pulso o <60
INICIA RCP
30 compresiones x 2
insuflaciones x 5 veces
246
PULSO PRESENTE
A. ABRA LA VIA AEREA
B. VENTILACION
VOS X 5 SEG
VENTILA
POSICION DE
RECUPERACION
Decbito Lateral
NO
VENTILA
VENTILACION DE
SALVAMENTO
1 X 5 X 12
VOS CON
PULSO X 6
SEG
RCP
Determine que la
victima no
responde.
Active el sistema de
emergencias
mdicas.
Verifique el pulso
Esto debe ocuparle
al menos 5
segundos pero no
ms de 10 segundos
Adultos y nios
mayores (pberes y
mayores)
Nios
Active el sistema de
emergencias medicas
en cuanto encuentre a
la victima
Pulso carotdeo
(en caso de ausencia
de pulso o si el pulso es
< 60 l.p.m con signos de
mala perfusin, inicie la
RCP)
(de 1 ao de
edad hasta
la pubertad)
Lactantes (menos de
1 ao de edad)
Pulso carotdeo
(en caso de ausencia de pulso o si el
pulso es < 60 l.p.m con signos de mala
perfusin, inicie la RCP)
Pulso braquial (en caso de ausencia de
pulso o si el pulso es < 60 l.pm. con signos
de mala perfusin inicie la RCP)
247
Abra la va area
Utilice la maniobra
de inclinacin de la
cabeza-elevacin
del mentn.
Verificar la
respiracin
Si la vctima no
respira.
Si el paciente no
respira
DATOS DE LA RCP
Donde se realizan
las compresiones
Mtodo de
compresin
Profundidad de las
compresiones
Frecuencia de las
compresiones
Relacin
compresinventilacin.
30:2
248
4. DESCRIPCIN PRCTICA.
A. Material:
Maniqu simulador
B. Organizacin y preparacin:
Esta prctica se desarrollar en diversos escenarios con el fin de proveer al
reanimador diversas situaciones ante las cuales sepa como reaccionar
adecuandamente siguiendo el algoritmo antes explicado. Primero se les plantea una
escena y de acuerdo al tipo de victima y accidente se orienta hacia la resolucin del
problema
C. Pasos:
1. Saludos y registro de asistencia.
2. Explicacin acerca de los objetivos y desarrollo de la prctica.
3. seguir el protocolo y algoritmo de RCP de acuerdo al escenario planteado (VER
PAGINA 6)
5. BIBLIOGRAFIA
American Heart Association. SVB para personal del equipo de salud.
Barcelona. 2006.
249
AUTOEVALUACION
250
251
Si
el
paciente
no
respira
espontneamente
se
inicia
ventilacin de salvamento que es
1 insuflacin cada 5 seg por 20
veces
Al terminar el ciclo se verifica VOS
con pulso por 6 segundos.
252
253
254
255
INSTRUCTORES
MPSS ROSALES COLL EDUARDO ALEJANDRO
MPSS CARLOS A. CASTRO RAZO
MPSS HARRY A. MOSQUEDA GARCIA
256
RCP BSICO
Autoevaluacin
6. La frecuencia correcta para realizar las compresiones torcicas es de
________ compresiones por minuto.
257
RCP BSICO
1. PRESENTACIN.
Hola! Que tal!, esta es una de las prcticas para mejorar tus habilidades clnicas.
Esta gua te permitir tener informacin bsica que utilizaremos durante la prctica de
REANIMACION CARDIOPULMONAR (RCP BASICO) siguiendo los pasos del protocolo
de soporte vital bsico propuesto por la American Heart Association con el cual sers
capaz de desarrollar habilidades que te permitan actuar adecuadamente ante un suceso
que requiera de la reanimacin cardiopulmonar. Elabora tu resumen, memoriza los datos
esenciales; as como los datos clnicos que buscamos en cada una de ellas.
Te sugerimos revisar la bibliografa si tienes alguna duda, esta la puedes consultar
en la biblioteca de la divisin, esperamos que desarrolles las habilidades propuestas en el
objetivo de esta prctica. Te esperamos.
1. OBJETIVOS.
1. Dominar las 3 maniobras bsicas para un RCP efectivo:
Compresiones torcicas.
Abrir va area con la tcnica inclinacin de cabeza-elevacin del mentn.
Respiraciones efectivas de salvamento.
2. Aprender de manera ordenada los pasos para realizar un RCP efectivo ante una situacin
que lo necesite (algoritmo del RCP bsico).
3. Conocer y aprender el C A B del RCP; as como, las intervenciones necesarias en cada una
de ellas.
4. Aprender cuando poner a un paciente en posicin lateral estable de seguridad y como
lograrlo.
Es importante conocer como realizar detallada y profundamente las compresiones
torcicas as como las distintas maniobras para la apertura de la va area y cmo
administrar respiraciones al paciente con el fin de integrarlas adecuadamente en el
algoritmo que revisaremos al final de esta gua, con el cual sern capaces de dar soporte
vital bsico a los pacientes en determinado evento:
258
RCP BSICO
3. INTRODUCCIN
La siguiente gua ha sido diseada para que los profesionales de la salud
aprendan como responder a emergencias de ndole cardiovascular y respiratoria.
Especficamente ante un paro respiratorio o cardiorespiratorio. Provee la informacin
necesaria que permita al estudiante desarrollar las actitudes necesarias para cada
maniobra.
Paro cardiorespiratorio.
Interrupcin brusca, inesperada y potencialmente reversible de la circulacin y respiracin
espontneas1 de etiologa diversa, que implica la detencin de la circulacin de la sangre
y por lo tanto el suministro de oxigeno al cerebro; Es diferente a la muerte natural por
envejecimiento biolgico o enfermedad terminal.
Por lo anterior es necesaria intervencin inmediata, por parte del testigo que puede ser
un reanimador lego, profesional de la salud, etc. Para ayudar al paciente a la regresin
potencial del cuadro o impedir el dao progresivo del estado.
259
RCP BSICO
Habilidades Tcnicas
Compresiones Torcicas.
La
a importancia de las compresiones torcicas radica en el hecho de que hacen que la
sangre siga circulando hacia el corazn, cerebro y otros rganos vitales.
Tcnica3:
10. Situarse a un lado de la victima
11. Asegurarse de que la victima este acostada boca arriba sobre una superficie plana
y firme. Si la victima esta boca abajo grela con cuidado hasta que quede boca
arriba.
12. Aparte o quite toda la ropa que cubran el pecho del paciente
paciente puesto que necesita
ver su piel. Fig 1
13. Coloque la palma de una mano en el centro del pecho desnudo de la victima entre
los pezones.
14. Coloque la base de la palma de la otra mano sobre la primera Fig
F 2
15. Estire los brazos y colquese de forma que sus hombros queden justo encima de
sus manos, haciendo un ngulo de 90. Fig 3
16. Comprima fuerte y rpido. En cada compresin, presione hacia abajo 5 cm. En
cada compresin asegrese de estar haciendo presin directamente sobre el
esternn de la vctima.
17. Al finall de cada compresin, asegrese de permitir que el pecho del paciente
vuelva a su posicin original o se expanda completamente con el fin de que entre
ms sangre al corazn entre las compresiones.
18. Administre las compresiones de forma por lo menos a un ritm
ritmo de 100
compresiones por minuto.
Figura 1
Figura 2
260
RCP BSICO
Compresiones efectivas2:
Se deben de dar en una
frecuencia de compresin de
al menos 100/min.
Se debe comprimir el pecho
al menos 5 cm.
Se debe permitir que el pecho
regrese a su posicin original
entre cada compresin.
Se deben minimizar las
interrupciones.
261
A BRIR
RCP BSICO
LA VA AREA
Inclinacin de la cabeza-elevacin
cabeza
del mentn.
Tcnica.3
1. Coloque una mano sobre la frente de la vctima y empuje con la
la palma para inclinar la
cabeza hacia atrs. Fig5
2. Coloque los dedos de la otra mano bajo la parte sea de la mandbula, cerca del mentn.
3. Levante la mandbula para llevar el mentn hacia arriba. Fig 5
262
RCP BSICO
R ESPIRACIN
Ante un paciente con alteracin del estado de alerta, es necesario identificar si este respira, o si no
est respirando normalmente (slo jadea/boquea)2. Una va area permeable no beneficiar al
paciente a menos que la ventilacin tambin sea adecuada.
En caso de que la respiracin no se perciba se utilizara la tcnica de respiracin de boca a boca,
donde el primer respondiente, funge como pulmn externo de la victima exhalando aire dentro de
la boca de la vctima y permitiendo la salida de los pulmones del individuo de manera pasiva. Con
esta sencilla tcnica el primer respondiente suministrara de manera rpida y eficaz de oxigeno a la
vctima.
Respiracin boca-boca
Tcnica.3
1. Mantenga abierta la va area de la victima mediante inclinacin de la cabeza-elevacin
del mentn. Fig 6
2. Tape la nariz de la vctima con los dedos pulgar e ndice (de la mano que tiene sobre la
frente de la victima). Fig 6
3. Tome aire normalmente (no profundamente) y forme un sello hermtico con los labios en
torno a la boca de la vctima).
4. Administre una respiracin (sople durante un segundo). Mientras administra la
respiracin, observe para comprobar que el pecho de la vctima se eleve. Fig 6
5. Si el pecho no se eleva, repita la maniobra de inclinacin de cabeza-elevacin del mentn.
6. Administre una segunda respiracin. Observe para comprobar que el pecho se eleva.
263
RCP BSICO
SIGNIFICADO
SIGLA
C
A
irculacin
reath
(respiracin)
Durante las maniobras que realizamos en una situacin que requiere de nuestra intervencin
debemos tener en cuenta que:
Intervencin
SIGLA
irculacin
reath
(respiracin)
264
RCP BSICO
265
RCP BSICO
266
RCP BSICO
4 . DESCRIPCIN PRCTICA.
A. Material:
Maniqu simulador
B. Organizacin y preparacin:
Esta prctica se desarrollar en diversos escenarios con el fin de proveer al
reanimador diversas situaciones ante las cuales sepa cmo reaccionar
adecuadamente siguiendo el algoritmo antes explicado. Primero se les plantea una
escena y de acuerdo al tipo de vctima y accidente se orienta hacia la resolucin del
problema
C. Pasos:
1. Saludos y registro de asistencia.
2. Explicacin acerca de los objetivos y desarrollo de la prctica.
3. Seguir el protocolo y algoritmo de RCP de acuerdo al escenario planteado
267
RCP BSICO
ANEXOS
AUTO EVALUACION
11. La frecuencia correcta para realizar las compresiones torcicas es de
________ compresiones por minuto.
268
Mantiene la calma
Pregunta si el entorno es seguro
verifica el estado de conciencia
activa sistema mdico de urgencia
Algoritmo
5 verifica C. pulso carotideo por no menos 5 seg ni ms de 10
6 A. Realiza inclinacin de cabeza- levantamiento de mentn
7
Habilidad
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
compresiones
Quita la ropa del paciente
pone el taln de la mano en el esternn
mantiene los brazos extendidos durante compresiones
comprime por lo menos 5cm el pecho del paciente
permite el regreso del pecho a su posicin original
mantiene una velocidad de por lo menos 100 compresiones/min
respiraciones
realiza correctamente la tcnica inclinacin de cabeza- levantamiento mentn
sella la nariz del maniqu al dar respiraciones
sella la boca del maniqu al dar respiraciones
da respiraciones de 1 segundo, efectivas el pecho se levanta
Ciclos
realiza un ciclo de 30 compresiones por 2 respiraciones en 5 ocasiones
realiza un ciclo de 1 respiracin cada 5 segundos en 12 ocasiones
identifica cuando poner al paciente en posicin de seguridad
TOTAL
Bibliografa
Alumnos
3 4 5
RCP BSICO
GUA DE LA PRCTICA
ELECTROCARDIOGRAMA.
TACTO RECTAL270
RCP BSICO
TACTO RECTAL271
RCP BSICO
DIRECTOR DE LA DACS
M. EN C. RAL GUZMN LEN
COORDINADOR DE LA CARRERA MC.
DR. ALEJANDRO JIMNEZ SASTRE
COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIN CLNICA.
DR ELAS HERNNDEZ CORNELIO
INSTRUCTORES
MPSS PEREZ PALOMEQUE FELIX GUSTAV
TACTO RECTAL272
RCP BSICO
1. PRESENTACIN.
Hola! Que tal, esperamos que hasta el momento las practicas sean tiles
para mejorar tus habilidades clnicas, en esta ocasin esta gua te permitir
tener los conocimientos bsicos que utilizaremos durante la practica de
TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA (ECG), en la practica aplicars paso a
paso la manera adecuada de tomar el ECG y lo bsico acerca de su
interpretacin.
El objetivo de los autores es ofrecer un instrumento didctico que permita
la orientacin rpida y la prctica eficiente en la toma e interpretacin del
ECG. La GUIA es eminentemente orientadora y se vale de la sntesis, los
recursos nemotcnicos y mapas conceptuales para su fcil comprensin.
No pretende sustituir la utilizacin de los textos bsicos y las obras
enciclopdicas de semiologa donde el estudiante cuenta con la
informacin detallada y organizada para su correcta preparacin
Elabora tu resumen para que memorices los datos esenciales, recuerda
memorizar los pasos para la toma del ECG y las ondas segmentos e
intervalos que lo conforman as como la manera correcta de tomar la
frecuencia, ritmo eje elctrico del corazn.
Te esperamos.
2. OBJETIVO.
Taller de simulacin clnica
TACTO RECTAL273
RCP BSICO
3. INTRODUCCIN.
El electrocardiograma (ECG/EKG, del alemn Elektrokardiogramm) es el
grfico que se obtiene con el electrocardigrafo para medir la actividad
elctrica del corazn en forma de cinta grfica continua. Es el instrumento
principal de la electrofisiologa cardiaca y tiene una funcin relevante en
el cribado y diagnostico de las enfermedades cardiovasculares,
alteraciones metablicas y la predisposicin a una muerte sbita cardiaca.
El nombre electrocardiograma esta compuesto por electro que implica la
actividad elctrica, cardio del griego corazn y grama, tambin del
griego, que significa escritura.
El electrocardiograma tiene la ventaja de ser un procedimiento mdico
con resultados disponibles inmediatamente, no es invasiva y es
econmica.1 En la escritura, se ha preferido el uso de EKG en vez de ECG
por lo fcil que resulta confundir la c con una e del EEG.
El EKG tiene una amplia gama de usos:
MATERIALES
Para la realizacin de un EKG necesitamos:
Electrodos, que son los conductores que ponen en comunicacin
los polos de un electrolito con el circuito.
TACTO RECTAL274
RCP BSICO
podemos
el
TACTO RECTAL275
RCP BSICO
TACTO RECTAL276
RCP BSICO
entre si por las vlvulas que hacen que la sangre fluya en una sola direccin.
Desde la aurcula derecha la sangre es bombeada al ventrculo derecho;
despus la sangre pasa a la arteria pulmonar y de ah a los pulmones, donde se
oxigena y elimina el dixido de carbono. De los pulmones, la sangre ya
oxigenada va a la aurcula izquierda, y de ah pasa al ventrculo izquierdo, para
llegar a todo el cuerpo a travs de la aorta.
TACTO RECTAL277
RCP BSICO
TACTO RECTAL278
RCP BSICO
TACTO RECTAL279
RCP BSICO
TACTO RECTAL280
RCP BSICO
2) monopolares de miembros:
TACTO RECTAL281
RCP BSICO
3) unipolares torcicas:
TACTO RECTAL282
RCP BSICO
Adems, existen otras derivaciones de uso restringido, como las descritas por
Nehb para la exploracin precordial bipolar, o las derivaciones esofgicas, que
acercan los potenciales de la pared ventricular posterior y de la aurcula
izquierda, y las derivaciones intracavitarias o intracardacas, cuya utilidad
primordial radica en el examen directo de los potenciales generados en el
sistema de excito-conduccin. Convencionalmente se ha determinado que los
colores de los electrodos electrocardiogrficos se correspondan con un miembro
especfico, y as: Amarillo: Brazo izquierdo. Rojo: Brazo derecho. Verde: Pierna
izquierda. Negro: Pierna derecha.
Para las derivaciones precordiales los colores desde V1 a V6 son: rojo, amarillo,
verde, marrn, negro y violeta.
TACTO RECTAL283
RCP BSICO
El ECG normal
TACTO RECTAL284
RCP BSICO
El eje elctrico
El eje elctrico es la direccin general del impulso elctrico a travs
del corazn. Normalmente se dirige en forma de vector hacia la parte
inferior izquierda, aunque se puede desviar a la parte superior izquierda en
gente anciana, embarazada u obesa. Una desviacin extrema es anormal
e indica un bloqueo de rama, hipertrofia ventricular o (si es hacia la
derecha) embolia pulmonar. Tambin puede diagnosticar una
dextrocardia o una inversin de direccin en la orientacin del corazn,
pero esta enfermedad es muy rara y a menudo ya ha sido diagnosticada
por alguna prueba ms especfica, como una radiografa del trax.
Lo mismo que la FC el AQRS puede variar ampliamente desde valores de +120 en
nios hasta -10 en adultos y ancianos. Por lo comn un AQRS medio normal se
sita entre +40 y +60 medido en el plano frontal.
Onda P
La onda P es la seal elctrica que corresponde a la despolarizacin
auricular, es decir de la sstole auricular. Resulta de la superposicin de la
despolarizacin de la aurcula derecha (Parte inicial de la onda P) y de la
izquierda (Final de la onda P). La repolarizacin de la onda P (Llamada
Onda T auricular) queda eclipsada por la despolarizacin ventricular
(Complejo QRS). Para que la onda P sea sinusal (Que provenga del Nodo
Sinusal) debe reunir ciertas caractersticas:
1. No debe superar los 0,25 mV (mili Voltios). Si lo supera, estamos en
presencia de un Agrandamiento Auricular Derecho.
2. Su duracin no debe superar los 0,11 segundos en el adulto y 0,07-0,09
segundos en los nios. Si esta aumentado, posee un Agrandamiento
Auricular Izquierdo.
3. Tiene que ser redondeada, de rampas suaves, simtricas y de cspide
roma.
4. Tiene que preceder al complejo ventricular.
Para su estudio, las derivaciones D2, y V1-V2 aportan la mejor perspectiva.
Anomalas de la onda P nos pueden informar acerca de trastornos de la
conduccin interatrial y de crecimiento y dilatacin de las cavidades auriculares.
Si falta la onda P, esta claro que la enfermedad es del ndulo sinusal.
TACTO RECTAL285
RCP BSICO
Complejo QRS
El complejo QRS corresponde a la corriente elctrica que causa la
contraccin de los ventrculos derecho e izquierdo (despolarizacin ventricular), la
cual es mucho ms potente que la de las aurculas y compete a ms masa
muscular, produciendo de este modo una mayor deflexin en el
electrocardiograma. Su duracin normal oscila entre 0.06 y 0.10 seg. Valores
superiores indican trastornos de la conduccin intraventricular (bloqueos de
rama).
TACTO RECTAL286
RCP BSICO
INTERVALO QT:
Es la expresin elctrica de toda la sstole ventricular. Comprende desde el
principio de la onda Q R hasta el final de T. Conviene por tanto buscar aquellas
derivaciones en las que la onda Q y la onda T sean bien patentes. El QT varia con
arreglo a la FC, de modo que a mas FC menor valor de QT y viceversa.
Algunas enfermedades, drogas y determinados trastornos electrolticos (en
especial la hipocalcemia) modifican sustancialmente los valores del QT,
predisponiendo el corazn a arritmias ventriculares ocasionalmente severas.
ONDA U:
Es una inscripcin de pequeo voltaje y de significado incierto, que
cuando aparece lo hace tras la onda T, en las derivaciones V4 y V5, siguiendo la
misma polaridad que la onda T que le antecede. Algunos autores han querido ver
su significado en la repolarizacin del sistema de Purkinje. La hipercalcemia, la
Taller de simulacin clnica
TACTO RECTAL287
RCP BSICO
1.
2.
3.
4.
5.
TACTO RECTAL288
RCP BSICO
TACTO RECTAL289
RCP BSICO
TACTO RECTAL290
RCP BSICO
Desviacin del eje a la izquierda existir cuando el eje de QRS est por
debajo del lmite inferior de la normalidad para la edad. Se presenta con:
a) Hemibloqueo anterior izquierdo
b). Bloqueo de Rama Izquierda
c). Hipertrofia Ventricular Izquierda (especialmente en
sobrecarga de volumen).
Desviacin del eje a la derecha existir cuando el eje de QRS es mayor
que el lmite superior de la normalidad para esa edad. Se presenta con:
a). Hipertrofia ventricular derecha (HVD)
b). Bloqueo de rama derecha (BRD).
5- Anlisis de la morfologa de las ondas:
Onda P:
Activacin auricular. Es positiva en todas las derivaciones excepto
en aVR.
Voltaje (altura) < 2,5 mm. Duracin (anchura o amplitud) <
0,11seg.
Si por alguna razn el nodo sinusal deja de actuar como
marcapasos cardiaco normal, otros focos auriculares pueden
asumir su funcin por lo que la onda P tendr una configuracin
diferente.
Intervalo PR:
El PR es tiempo invertido por el estimulo entre el ndulo sinusal y el
inicio de la despolarizacin ventricular.
Los valores sern entre 0,12 y 0,20 segundos.
El intervalo PR debe ser isoelctrico.
Cuando en la conduccin a travs de las aurculas, el nodo AV, el
haz de Hiz se enlentece el intervalo PR se alarga.
Complejo QRS:
Corresponde a la despolarizacin ventricular.
El voltaje del QRS es muy variable.
Taller de simulacin clnica
TACTO RECTAL291
RCP BSICO
Segmento ST:
Suele ser isoelctrico (horizontal) o ascendente en caso de
taquicardia en personas sanas.
Onda T:
Es positiva excepto en aVR.
Realizacin del procedimiento:
A la hora de realizar un electrocardiograma hay que seguir los siguientes
pasos:
TACTO RECTAL292
RCP BSICO
Consideraciones al procedimiento:
TACTO RECTAL293
RCP BSICO
Las lneas verticales del cuerpo que necesitamos conocer para la colocacin
de los electrodos precordiales son las siguientes:
Lnea medio clavicular o mamilar. Se traza tirando una vertical desde el
punto medio de la clavcula.
Lnea axilar anterior. Se traza tirando una vertical a partir del sitio donde,
estando elevado el brazo, hace prominencia el msculo pectoral mayor y
forma el lmite anterior de la cavidad axilar.
Lnea axilar media. Es la que pasa por el centro de la cavidad axilar.
Lnea axilar posterior. Se traza en direccin vertical tomando como punto
de partida el sitio donde el msculo dorsal ancho de la espalda forma el
lmite posterior de la cavidad axilar cuando el brazo se eleva.
TACTO RECTAL294
RCP BSICO
GUA DE LA PRCTICA
TACTO RECTAL295
RCP BSICO
TACTO RECTAL
EXPLORACIN DE GENITALES
TACTO RECTAL296
RCP BSICO
TACTO RECTAL
297
RCP BSICO
DIRECTOR DE LA DACS
M. EN C. RAL GUZMN LEN
COORDINADOR DE LA CARRERA MC.
DR. ALEJANDRO JIMNEZ SASTRE
COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIN CLNICA.
DR ELAS HERNNDEZ CORNELIO
INSTRUCTORES
MPSS HEIDI ISABEL GARCIA CALAO
MPSS ARIANA SANCHEZ GUZMAN
TACTO RECTAL
298
RCP BSICO
INTRODUCCION
Es de suma importancia completar un buen examen fsico y esto comprende la revisin de
genitales as como del tacto rectal cuando es necesario, para ello en este manual hacemos
referencia sobre como debemos de realizar correctamente esta exploracin.
El examen se realiza por diversas razones, pero se hace con mayor frecuencia como parte
de un examen fsico anual de rutina tanto en hombres como en mujeres.
En los hombres, el examen se emplea para examinar la prstata, buscando agrandamiento
anormal u otros signos de cncer de prstata.
La exploracin de la prstata debe realizarse rutinariamente en todo paciente mayor de 40
aos; ya que esta es casi la nica forma de diagnosticar cncer de esta glndula en estadio
inicial, asintomtico o con pobre sintomatologa, susceptible de ser tratado con ciruga
radical con posibilidades de curacin.
En las mujeres, un tacto rectal se puede llevar a cabo durante un examen ginecolgico de
rutina.
Un tacto rectal tambin se hace con el fin de recoger muestra de material fecal para buscar
sangre oculta en heces, como parte de la deteccin sistemtica de cncer colorrectal. Este
procedimiento tambin se realiza antes de otros exmenes, como la colonoscopa, para
constatar que nada est bloqueando el recto antes de insertar un instrumento.
Los genitales de la mujer se agrupan para su estudio en externos -los que podemos ver a
simple vista- e internos -se encuentran escondidos en el cuerpo-. Estos ltimos comprenden la
vagina, el tero, las trompas de Falopio y los ovarios. A los genitales externos femeninos, que
trataremos en este captulo, se les da globalmente el nombre de vulva. Mencionaremos
tambin la importancia de los pechos, como rganos sexuales secundarios.
Para fines de esta practica, dividiremos este manual en dos partes, la primera corresponde al
tacto rectal y posteriormente a la exploracin de genitales.
OBJETIVO
Que el alumno obtenga las habilidades necesarias para realizar una exploracin de genitales
y un tacto rectal adecuadamente, teniendo en cuenta los principios bsicos de anatoma.
VALORES NORMALES
Este examen generalmente se considera como una exploracin o evaluacin inicial y, por lo
general, se realiza junto con otros exmenes para descartar anomalas.
Se considera un resultado "normal" cuando el mdico no siente ninguna anomala, pero este
examen NO descarta definitivamente problemas potenciales.
TACTO RECTAL
299
RCP BSICO
Cualquier sangrado de vas digestivas amerita atencin urgente. Los pacientes deben ser
evaluados en la sala de emergencias en caso de hemorragia digestiva.
Si los exmenes revelan sangre oculta, pero no hay una hemorragia (sangrado) obvia, el
paciente ser sometido a exmenes de sangre en busca de anemia, seguidos de una
colonoscopa.
Si un paciente de sexo masculino presenta aumento de tamao o ndulos en la prstata se
deber someter a un examen de sangre para antgeno prosttico especfico (examen PSA) y
luego posiblemente a una ecografa y biopsia de la prstata despus de ser remitido a un
urlogo.
RIESGOS
El examen en s, por lo general, no ofrece riesgo, pero es posible obtener un examen normal y
an tener una fuente oculta (no identificada, escondida) de hemorragia.
TECNICA
1.- Antes de realizar el examen pedir al paciente que orine e informarle con detalle de la
exploracin para que este ms tranquilo y relajado. Solicitarle su consentimiento oral e
informado.
2.- Segn sea conveniente pedir al paciente adoptar alguna de estas posiciones:
Decbito supino: posicin que permite la exploracin abdominal sin tener que movilizar de
nuevo al paciente y permitiendo un acceso sencillo al perin y a la regin anorrectal. En
pacientes encamados es la posicin ms sencilla y no resulta tan violenta para el paciente.
Decbito lateral: es la ms cmoda en ancianos, pacientes debilitados o con enfermedades
que dificulten la posicin genu-pectoral. Adems algunos pacientes la consideran menos
violenta ya que no se sienten tan vulnerables. El enfermo se coloca en decbito lateral
izquierdo, con caderas y rodillas flexionadas y formando un ngulo el tronco con los muslos
hacia el borde de la camilla, en el que se situar el mdico. Puede ser de ayuda colocar una
pequea almohadilla debajo de la cadera izquierda.
Posicin genu-pectoral: es la ms conveniente. El paciente se coloca de rodillas sobre la
camilla, separa las rodillas y apoya los hombros y la cabeza (frente o una mejilla) sobre la
misma, intentando conseguir la mayor lordosis lumbar posible. Existe la variante de pie
apoyando los antebrazos en el borde de la camilla e inclinando el tronco hacia delante.
Cualquiera que sea la posicin elegida se debe respetar el pudor del paciente.
3.- INSPECCION:
Con ambas manos enguantadas se separan las nalgas para visualizar el ano, la piel perianal
y sus alrededores (regin sacrococcgea, nalgas, vulva, base del escroto). Tras traccionar
suavemente a ambos lados del orificio anal, se puede visualizar la porcin distal del canal
TACTO RECTAL
300
RCP BSICO
anal. Adems tambin se debe realizar la inspeccin solicitando al paciente que efecte un
leve esfuerzo defecatorio, para facilitar la protrusin de la mucosa.
En la inspeccin se pueden visualizar: fisuras, ulceraciones, orificios de fstulas, abscesos,
hemorroides externas, trombosadas o no, tumoraciones anales y perianales, lesiones
neoformativas y hemorroides prolapsadas. Es importante visualizar la existencia de signos
recientes de sangrado de alguna de las lesiones citadas.
4.- Previamente y sin lubricante se palparn las reas perianal, perineal y sacrococcgea,
buscando la existencia de masas, induracin y fluctuacin. Posteriormente, tras aplicacin
de abundante lubricante en el dedo ndice y depositar parte en el orificio anal, se apoya la
yema del dedo en la comisura anterior del orificio. Se realiza habitualmente con el segundo
dedo de la mano dominante y se presiona firme y cuidadosamente para vencer la
resistencia del esfnter y lentamente a travs del canal anal se introduce hasta el mximo
posible en la ampolla rectal. En ocasiones con fisuras anales muy dolorosas no es posible ni
recomendable llevarlo a cabo.
5.- Sensibilidad: el tacto rectal es una exploracin molesta por definicin y a veces dolorosa
en muchos sujetos normales; de aqu que una vez introduciendo el dedo en el recto, se
pedir al enfermo que trate de discriminar entre la molestia propia de la introduccin digital
y la presin que se haga para saber si hay dolor, en diferentes sitios del rgano.
6.- La profundidad mxima alcanzada depende de la longitud del dedo del mdico, de la
constitucin fsica del paciente y de su grado de relajacin muscular, pudiendo llegar a 10
cm y la insercin efectiva estudiada de unos 7,5 cm. Durante el tacto se debe examinar
circunferencialmente la mucosa rectal y el canal anal, valorando zonas de induracin,
tumefaccin y fluctuacin, irregularidades, excrecencias y estenosis.
7.- Durante el tacto rectal se pueden localizar estructuras vecinas: prstata, cuello uterino, y
fondo de saco de Douglas.
8.- En la pared anterior se palpa la prstata en los hombres y el cuello uterino en las mujeres.
Es importante fijarse si existe alguna estrechez, dureza o formacin en las paredes de la
ampolla que sea sugerente del crecimiento de un tumor. En apendicitis aguda el fondo
derecho es sensible.
9.- La prstata se palpa normalmente como una nuez de un dimetro de unos 4 cm, cuya
pared posterior protruye hacia el lumen rectal aproximadamente 1 cm. Se distinguen dos
lbulos laterales y un surco central. La superficie debe ser lisa y la consistencia como
cauchosa. En personas mayores de 40 aos la prstata puede estar aumentada de
consistencia ms dura que el resto de la glndula o de forma irregular debe plantearse la
posibilidad de un cncer.
Se ha ideado una comparacin simple, ingeniosa y til, en la que la consistencia normal de
la glndula prosttica se compara con el lbulo de la oreja, la hiperplasia o tumor benigno
con la punta de la nariz o el mentn y el carcinoma habitual con la consistencia sea.
10.- Vesculas seminales: se buscan arriba abrindose en V, de la base o limite superior de la
prstata. Normalmente no son palpables, excepto en la abstinencia sexual prolongada.
Pueden sentirse infiltradas por un carcinoma de la prstata y, muy excepcionalmente, ser
portadoras de un tumor primitivo. En los procesos inflamatorios se tocan fluctuantes o
TACTO RECTAL
301
RCP BSICO
TACTO RECTAL
302
RCP BSICO
TACTO RECTAL
303
RCP BSICO
TACTO RECTAL
304
RCP BSICO
TACTO RECTAL
305
RCP BSICO
Tcnicas de exploracin
Histerometro
Pinza uterina
Pinza de diseccin
Dilatador de Hegar
Pinza de Pozzi
Pinza de Gaylor
Tijeras de Mayo
TACTO RECTAL
306
RCP BSICO
Toallas sanitarias
Abate lenguas
Laminillas portaobjetos
Gasas
Alcohol
Algodn
Bata de paciente
Sabanas
Toallas
Exploracin externa
exploracin interna
Monte de Venus
tero, ovarios
Introito vaginal
msculos plvicos
TACTO RECTAL
307
Perineo
RCP BSICO
pared rectovaginal
La paciente
El examinador
Cubra la paciente desde la parte media del abdomen a las rodillas; deprima el
campo entre las rodillas para permitir el contacto visual con la paciente.
Acostarse en posicin supina, con la cabeza y hombro un poco elevados, los brazos a los
lados o flexionado sobre el pecho para disminuir la contraccin de los msculos
abdominales. Evite movimientos sbitos e inesperados
Caliente el especulo con agua tibia
Utilice una tcnica precisa pero gentil, sobre todo cuando introduzca el especulo.
TACTO RECTAL
308
RCP BSICO
Exploracin externa
Valore la madurez sexual de una paciente adolescente. Puede valorarse el vello pbico
durante la exploracin abdominal o plvico. Observe sus caractersticas o distribucin y
asigne una calificacin de acuerdo con las etapas de Tanner.
Inspeccione los genitales externos: sintese cmodamente y revise el Monte de Venus, labios
y el perineo. Separe los labios e inspeccione:
TACTO RECTAL
309
RCP BSICO
Labios menores
Cltoris
Meato uretral
La abertura o introito vaginal
Si hay antecedentes o presencia de edema de los labios, revise las glndulas de Bartholin.
Introduzca el dedo ndice en la vagina, cerca del extremo posterior del introito. Coloque el
pulgar por fuera de la parte posterior del labio Mayor. Palpe entre ambos dedos en busca
de aumento de volumen o de sensibilidad; hgalo en ambos lados. Observe si aparece una
secrecin por la desembocadura del conducto glandular, si es as cultvelo.
Exploracin interna
Valoracin del soporte de las paredes vaginales. Separe los labios con los dedos ndice y
medio, y pida a la paciente que puje. Detecte la presencia de abultamiento de las paredes
vaginales.
Introduccin del espejo: Elija un espejo del tamao y la forma apropiados y lubrquelo con
agua tibia (otros lubricantes pueden interferir con los estudios citolgicos y los cultivos
bacterianos y virales). Puede ampliar el introito vaginal si lubrica un dedo con agua y ejerce
presin hacia abajo en el borde inferior (tambin puede verificar la localizacin del cervix
para ayudar a colocar el especulo en un mejor ngulo). La ampliacin del introito facilita
mucho la insercin del especulo y hace la maniobra mas cmoda para la paciente. Con la
otra mano (casi siempre la izquierda), introduzca el espejo cerrado por entre sus dedos con
cierta inclinacin hacia abajo. Tenga cuidado de no tirar del vello pbico o pellizcar los
labios el espejo. Puede evitarlo si separa los labios mayores con la otra mano.
Dos mtodos evitan la molestia ocasionada por la presin sobre la uretra sensible: a) cuando
introduzca el espejo, mantngalo angulado.
TACTO RECTAL
310
RCP BSICO
Despus de que el espejo entre a la vagina, retire los dedos del introito. Tal vez quiera
cambiar el instrumento a la mano derecha para mejorar la maniobra y la coleccin de
muestra. Gire el espejo a una posicin horizontal, mantenga la presin sobre la parte
posterior e introdzcalo completamente tenga cuidado de no abrir las hojas del espculo
antes de tiempo.
Abra el espejo y ajstelo hasta que abarque el cerviz y `permita su visualizacin completa.
Arregle la luz para tener una buena visin. Cuando el tero esta en retroversin, el cervix
apunta mas delante de lo que se ilustra. Si tiene alguna dificultad para encontrar el cervix,
retire el espejo un poco y colquelo de nueva cuenta con un pendiente distinto.
Si la secrecin oscurece su visin, lmpiela suavemente con un aplicador de algodn grande,
observe su color, posicin caracterstica de su superficie y cualquier ulceracin, ndulo,
masa, hemorragia o secrecin.
Frotis de Papanicolau. Obtenga una muestra del endocervix y otra del ectocervix.
TACTO RECTAL
311
RCP BSICO
CEPILLO ENDOCERVICAL
Ahora tome el cepillo endocervical y colquelo en el orificio del cervix. Grelo entre el
pulgar y el dedo ndice a favor y en contra del sentido de las manecillas del reloj. Retire el
cepillo y tome la laminilla que tenia lista. Frote la laminilla con el cepillo con un movimiento
de barrido suave para no destruir las clulas.
Coloque la laminilla en una solucin de ter con alcohol de inmediato o rocela con un
fijador especial.
En las embarazadas se recomienda un aplicador con punta de algodn mojado con
solucin salina en lugar del cepillo endocervical.
ESCOBILLA CERVICAL
Ahora muchos mdicos utilizan un cepillo de plsticos con flecos a manera de escoba para
recolectar una sola muestra que contenga clulas epiteliales escamosas y cilndricas. Gire
una vuelta completa la punta de la escobilla dentro del orificio cervical a favor de las
manecillas del reloj , luego descargue cada lado de la escobilla sobre la laminilla, coloque
de inmediato la laminilla en solucin o aerosol fijador como se menciono antes.
INSPECCION DE LA VAGINA
Retire el espejo con lentitud mientras observa las paredes vaginales. Cuando el espejo libere
el cervix, afloje el tornillo y mantenga la posicin abierta con el pulgar. Cierre el espejo
conforme sale del introito, evitando el estiramiento excesivo y el pellizcamiento de la
mucosa, durante la extraccin revise la mucosa vaginal y observe su color y cualquier
inflamacin, secrecin, ulceras o masas.
TACTO RECTAL
312
RCP BSICO
Lubrique los dedos ndice y medio de una de sus manos enguantadas, y desde la posicin de
pie, introdzcalos en la vagina; ejerza la presin principal sobre la cara posterior. El pulgar
debe estar en abduccin, el dedo anular y meique flexionados sobre la palma. La presin
sobre el perineo con los dedos flexionados causa poca molestia, si es que alguna y le
permite colocar los dedos en forma correcta para la palpacin.
PALPE EL CERVIX
PALPE EL UTERO
Coloque la otra mano sobre el abdomen, en la regin intermedia entre la cicatriz umbilical y
la snfisis del pubis. Mientras eleva el cervix y el tero con la mano en posicin plvica,
presione con la mano abdominal hacia dentro y abajo tratando de tomar el tero entre
ambas manos, registre su tamao, forma, consistencia y movilidad y reconozca cualquier
sensibilidad o masa.
Ahora deslice los dedos de la mano plvica hacia el fondo de saco anterior y palpe el
cuerpo del tero entra ambas manos, en esta posicin los dedos plvicos pueden palpar la
superficie anterior del tero y su mano abdominal percibe parte superior posterior.
Si no puede sentir el tero con ninguna de estas maniobras, es posible que este desplazado
hacia atrs, deslice los dedos plvicos hacia el fondo de saco posterior y busque el extremo
del tero contra las puntas de sus dedos, la pared abdominal obesa o que no esta relajada
puede impedir la palpacin del tero incluso cuando su localizacin es anterior.
TACTO RECTAL
313
RCP BSICO
Los ovarios normales son un poco sensibles suelen ser palpables en las mujeres delgadas y
relajadas, pero es difcil o imposible hacerlo en las obesas o pocos relajadas.
Retire sus 2 dedos un poco, apenas separados del cervix y seprelos para tocar las paredes
vaginales laterales, pida a la paciente que contraiga los msculos alrededor de los dedos lo
mas fuertes y prolongado que pueda, se considera que la fuerza es normal cuando la
contraccin comprime los dedos, los empuja hacia arriba y adentro y si dura 3 segundos o
mas.
Retire los dedos, lubrique los guantes, luego introduzca de nuevo el dedo ndice en la vagina
y el dedo medio en el recto, pida a la paciente que puje mientras usted efecta esta
maniobra para que el esfnter anal se relaje.
Dgale que este examen se har como si evacuara el intestino, pero no cera as.
USO DE LUBRICANTES *
Si usa un tubo grande de lubricante durante una exploracin rectal o vaginal, es posible que
lo contamine en forma inadvertida al tocarlo con los dedos enguantados despus de tocar
a la persona, para evitar este problema, deje que el lubricante gotee en los dedos sin
permitir el contacto entre el tubo y los guantes, en caso de que se contamine el tubo
deschelo, hay tubos pequeos para uso con una sola paciente y evitan este problema.
TACTO RECTAL
314
RCP BSICO
TACTO RECTAL
315
RCP BSICO
TACTO RECTAL316
RCP BSICO
TACTO RECTAL317
RCP BSICO
TACTO RECTAL318
RCP BSICO
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.
TACTO RECTAL319
RCP BSICO
Bsica Ilustrada ,
http://estilo.es.msn.com/Familia/articulo.aspx?cp-documentid=4781196
TACTO RECTAL320
RCP BSICO
Gua de la prctica
TORAX RESPIRATORIO
TACTO RECTAL321
RCP BSICO
TACTO RECTAL322
RCP BSICO
1.- PRESENTACIN
Hola! Que tal, esta es una de las prcticas para mejorar tus habilidades clnicas. Esta gua
te permitir tener informacin bsica que utilizaremos durante la prctica de Exploracin De
Trax Respiratorio, aplicando tcnicas que incluyen: INSPECCIN, PALPACIN, PERCUSIN Y
AUSCULTACIN, con ellas valoraras la normalidad del aparato respiratorio adems de que podrs
tambin escuchar los ruidos respiratorios anormales a travs del maniqu simulador con lo que al
final de la practica sers capaz de distinguir ruidos normales de los patolgicos.
Elabora tu resumen, memoriza los datos esenciales: las 4 tcnicas de exploracin; as
como, los datos clnicos que buscamos en cada una de ellas.
Te sugerimos revisar la bibliografa si tienes alguna duda, misma que puedes consultar en
la biblioteca de la divisin.
2.-OBJETIVOS
1- Lograras describir ante un sujeto en estudio el tipo de trax y los movimientos
respiratorios
2- Aplicaras de manera ordenada las tcnicas de exploracin para el aparato respiratorio
3- Podrs diferenciar entre lo normal y lo patolgico
3. INTRODUCCIN.
A. TOPOGRAFIA DEL TORAX:
LIMITE
SUPERIOR
LIMITE
INFERIOR
Estos lmites externos no son absolutos respecto del contenido interior de la cavidad, ya que
ambos vrtices pulmonares sobresalen parcialmente por encima hacia el hueco supraclavicular.
Asimismo la forma abovedada del diafragma por debajo determina un plano de superposicin
entre los contenidos torcico y abdominal desde las regiones mamarias hasta el ombligo.
Taller de simulacin clnica
TACTO RECTAL323
RCP BSICO
Se consideran tres partes para la exploracin torcica: anterior, posterior y lateral. Los elementos
a tener en cuenta en cada parte son:
Parte anterior
Parte posterior
Parte lateral
1. Fosa supraclavicular.
1. Zona superior o
supraespinosa que va
desde
la
lnea
vertebral hasta la lnea
escapular.
1. Zona superior o
hueco
axilar
por
encima de una lnea
horizontal que pasa por
el mameln.
2. Fosa infraclavicular.
3. Regin intercostal.
4. Regin mamelonar.
inferior
3. La zona inferior,
situada por debajo de
la lnea que pasa por
debajo del omplato y
que se llama base.
TACTO RECTAL324
RCP BSICO
Las demarcaciones del trax para localizar las estructuras subyacentes incluyen las doce vrtebras
torcicas, doce costillas a cada lado, la horquilla supraesternal, en la parte superior del esternn
entre las clavculas, y el ngulo esternal (de Louis), que es una proyeccin ligeramente hacia fuera,
palpable, del esternn, en el punto de unin del manubrio con el cuerpo y donde se articula a cada
lado, la segunda costilla.
El ngulo de Louis es el punto de partida para contar las costillas y los espacios intercostales. Estos
ltimos tienen nmeros que se corresponden con el nmero de la costilla suprayacente.
La identificacin de las costillas por palpacin es habitualmente ms fcil a nivel de la lnea
medioclavicular que en el borde esternal, donde pueden interferir los cartlagos eternales
proximales. Solo los cartlagos de las siete primeras costillas se unen directamente al esternn,
dirigidas desde fuera hacia dentro y desde abajo hacia arriba.
El reborde costal se refiere a la superficie proximal de la costilla que desciende y se aleja del
esternn y el ngulo costal se forma por las intersecciones de los rebordes costales.
Los vrtices pulmonares se extienden en el plano anterior, aproximadamente 5-6 cm por encima
de las clavculas. En el plano posterior, los pices se extienden hasta la primera vrtebra torcica.
Los lmites inferiores del pulmn se localizan en la dcima vrtebra torcica (T-10) en espiracin y
en la duodcima (T-12), en inspiracin profunda.
El examen fsico del trax (en lo que se refiere al aparato respiratorio) se efecta segn la clsica
secuencia INSPECCIN- PALPACIN- PERCUSIN- AUSCULTACIN.
Nos basaremos en esta secuencia para describir los aspectos sobresalientes en la prctica clnica
del examen torcico.
Es imprescindible desvestir al individuo, por lo que se considera grave error efectuar cualquier
maniobra con la ropa puesta, por la alta chance de obtener falsa informacin en tal condicin.
B. INSPECCIN
Esta debe realizarse con el paciente recto, a ser posible sin apoyo, desnudo de la cintura
hacia arriba. Cuando sea necesaria la exposicin total, se dispondr de una sabana o una bata
para que el pueda cubrirse.
Inicialmente, la actitud espontnea del paciente puede brindar datos valiosos en
cuanto al alivio o empeoramiento de sus sntomas. Por ejemplo La ortopnea es la adopcin
de la posicin de sentado (sedente) para el alivio de la disnea. Dicha maniobra puede
complementarse inclusive apoyando los miembros superiores en la cama o las rodillas
(posicin de trpode) o abrazndose a un almohadn. Si el individuo es delgado y su
flexibilidad lo permite (particularmente los nios) puede incluso entrecruzar las piernas
inclinndose hacia delante (posicin de plegaria mahometana).
Taller de simulacin clnica
TACTO RECTAL325
RCP BSICO
En una inspiracin normal, se expande el trax por accin del diafragma. Predominio
costo-abdominal (que
que es lo ms frecuente en hombres), costal (como ocurre en mujeres o
pacientes con distensin abdominal) o abdominal (cuando el paciente inmoviliza el trax por
dolor). Al contraerse el diafragma durante la inspiracin, el abdomen se expande hacia adelant
adelante
(para notarlo mejor conviene colocar una mano sobre la regin alta del abdomen). Como se sabe,
un individuo sano en reposo utiliza el diafragma como principal msculo inspiratorio, siendo la
exhalacin un fenmeno pasivo.
Caractersticas para determinar normalidad o anormalidad de las respiraciones
1.- FRECUENCIA: de 16 a 20 por minuto
2.-RITMO:
RITMO: debe ser siempre regular
3.-PROFUNDIDAD:
PROFUNDIDAD: Relacionada y proporcional a la duracin de la fase inspiratoria
4.- DEBE SER TRANQUILA, SIN ESFUERZO VISIBLE NI CONTRAC
CONTRACCION
CION APARENTE DE LOS MUSCULOS
ACCESORIOR DE LA RESPIRACION
DIFICULTAD RESPIRATORIA
A medida que aumenta su requerimiento ventilatorio en situaciones crticas, dicha
demanda requiere del uso de sus msculos accesorios, tanto inspiratorios (intercostales, trapecio,
esternocleidomastoideo, pectorales) como espiratorios (pared abdominal, deltoides,
de
intercostales,
etc). Este trabajo muscular puede ser evidente ya a la inspeccin o requerir de la palpacin para
ser descubierta.
Esta situacin se denomina genricamente dificultad
respiratoria y adems de la disnea en reposo, se acompaa
de aleteo
eteo nasal, y otros signos relacionados al ejercicio
intenso como sudoracin profusa y sensacin de calor.
TACTO RECTAL326
RCP BSICO
Apnea
Taquipnea
- Respiracin de Biot: Respiracin que mantiene cierto ritmo, pero interrumpido por perodos de
apnea. Cuando la alteracin es ms extrema, comprometiendo el ritmo y la amplitud, se llama
respiracin atxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central.
- Respiracin de Kssmaul: La amplitud y la frecuencia ventilatoria se encuentran aumentadas con
un ritmo regular y sostenido. Se observa en las acidosis metablicas como la cetoacidosis diabtica
o la insuficiencia renal.
- Gasping o respiracin agnica: el esfuerzo inspiratorio es dbil con escasa movilizacin de aire.
Hay apertura bucal e hiperextensin de la cabeza en cada movimiento. Ocurre inmediatamente
antes del paro respiratorio por cualquier causa o en los pacientes en agona.
TACTO RECTAL327
RCP BSICO
CONFORMACIN TORCICA
A continuacin, y siempre que fuera posible, la inspeccin del trax debera realizarse con
el paciente vertical, ya sea sentado o de pie, aun con la ayuda de un asistente.
Los diferentes tipos de trax normales se pueden describir como:
Brevilineo
Normolineo
Longilineo
torcicas
pueden
ser
congnitas
adquiridas.
TACTO RECTAL328
RCP BSICO
Pectus
excavatum
(o
infundibuliforme) y pectus carinatum
(o pecho de paloma): constituyen la
deformidad por hundimiento o
protrusin,
respectivamente,
del
esternn, respecto
de la parrilla
costal.
C PALPACIN
TACTO RECTAL329
RCP BSICO
Amplexion inferior
Paciente sentado con brazo de lado a explorar colocado por detrs de la cabeza
Examinador con ambas manos planas sobre regiones costal inferior e infraescapular,
uniendo pulgares sobre lnea media axilar
Tambin se pide al paciente que respire con intensidad normal
Las maniobras de amplexion deben realizarse en forma comparativa ante un hemitorax y
el otro.
Amplexacion superior
TACTO RECTAL330
RCP BSICO
Amplexacion inferior
La misma posicin y tcnica que para la amplexacion superior, pero con las manos del
examinador colocadas al nivel de las regiones infraescapulares.
En todas las maniobras la separacin de los pulgares debe resultar de la traccin que
ejercen las paredes del trax sobre las palmas de las manos las cuales arrastran los
pulgares que permanecen completamente pasivos y sin presionar la pared torcica.
Normalmente, en hombres, la separacin de los pulgares resulta mayor en la amplexacion
inferior, mientras que en las mujeres, la superior puede ser ms notable.
En todo caso, la separacin de los pulgares causada por la extensin del trax debe ser
simtrica en relacin con la lnea media espinal.
Un resultado anormal en cualquiera de los dimetros puede ser pro problemas en la caja
torcica como deformidades, fracturas, parlisis; como por incapacidad de distencin del
parnquima pulmonar como e el caso de fibrosis, relacionado con procesos como TB u
otros problemas restrictivos como enfisema.
TACTO RECTAL331
RCP BSICO
Una disminucin puede resultar de procesos que impiden la llegada de las vibraciones al
parnquima pulmonar como seria en el caso de obstrucciones bronquiales o engrosamiento de la
pleura.
D. PERCUSIN
Al aplicar un golpe sobre cualquier objeto, el sonido resultante depender de la
conformacin del mismo. Los objetos macizos generan un ruido seco y apagado (por ejemplo una
pared), mientras que los que contienen aire dan un sonido con cierta resonancia (p.ej. una caja
vaca).
Para comenzar examine la espalda, con el paciente sentado, la cabeza doblada hacia
delante y los brazos plegados al frente. Esto mueve lateralmente las escpulas, exponiendo ms el
pulmn. Pida entonces al paciente que eleve sus brazos por encima de la cabeza mientras percute
el trax anterior y lateral. Debe percutir a intervalos de 4.5 cm sobre los espacios intercostales en
todas las posiciones, movindose sistemticamente de superior a inferior y de medial a lateral.
Normalmente se escucha claro pulmonar (sonoro o resonante) en todas las zonas pulmonares. La
hiperresonancia asociada con hiperinsuflacion, puede indicar enfisema, neumotrax o asma. La
matidez o la planicie; atelectasia, derrame pleural, neumotrax o asma.
TACTO RECTAL332
TIPO DE TONO
RCP BSICO
INTENSIDAD
TONO
DURACIN
N
CUALIDAD
Resonante
ruidoso
bajo
largo
hueco
Plano
suave
medio
corto
muy mate
Mate
medio
medio-alto
medio
golpe seco
Timpanito
alto
alto
medio
en tambor
Hiperresonante
muy ruidoso
muy alto
ms largo
estallido
TACTO RECTAL333
RCP BSICO
E.-AUSCULTACIN
Aplicando el estetoscopio se pueden escuchar los sonidos producidos
producidos por el paso del aire y
por la voz. La auscultacin proporciona importantes pistas sobre el estado de los pulmones y la
pleura.
Haga que el paciente se siente recto, si ello es posible, y que respire lenta y
profundamente a traves de la boca, exagerando la respiracin normal.
TACTO RECTAL334
RCP BSICO
TACTO RECTAL335
RCP BSICO
4.-DESCRIPCIN PRCTICA.
A. Material:
Un estetoscopio por alumno.
Maniqu simulador de ruidos respiratorios
Equipo de altavoz
Hoja de registro de informacin.
B. Organizacin y preparacin:
Esta prctica se desarrollar en 2 tiempos, dividos los alumnos en las 4 reas de exploracin fsica
aplicarn las tcnicas, unos con otros por parejas y sobre el torso del maniqu. Posteriormente a su
tiempo pasarn a sala de choque urgencias donde auscultaran los ruidos anormales.
C. Pasos:
1. Saludos y registro de asistencia.
2. Explicacin acerca de los objetivos y desarrollo de la prctica.
3. Demostracin de la tcnica de exploracin de trax respiratorio.
4. Prctica del alumno: (Resumen de lo que har)
A. Presentarse e informar al paciente lo que se va a hacer.
B. Mencionar los lmites del trax: superior, inferior y laterales. Lneas y regiones.
C. Inspeccionar el trax, anterior, y posterior, observando lo siguiente
Actitud (ortopnea, trepopnea, platipnea)
Patrn ventilatorio (normal, anormal Cul?)
Frecuencia respiratoria.
Tipo de trax, deformidades.
Signos de dificultad respiratoria
Patrones venosos superficiales.
D. Evaluar la respiracin en los siguientes puntos
Taller de simulacin clnica
TACTO RECTAL336
RCP BSICO
Frecuencia
Ritmo o patrn
E. Aplica la palpacin del trax para descartar: tomar como referencia el angulo de louis.
Enfisema subcutneo
Palpacin de colecciones lquidas
Masas, cambios de coloracion o temperatura en la piel
Presencia de fracturas
Presencia de dolor a la palpacin.
Exploracin de la expansin torcica
Amplexion.
Amplexacion.
Vibraciones vocales
F. Aplica la percusin e identifica los sonidos:
TACTO RECTAL337
RCP BSICO
AUTOEVALUACIN
TACTO RECTAL338
RCP BSICO
GRUPO:
FECHA DE LA PRACTICA:
ALUMNOS
PUNTOS EVALUADOS
1 2 3 4 5 6 7
ACTITUDINAL
Se presenta adecuadamente con el paciente.
Explica al paciente el procedimiento a realizar, su importancia clnica y solicita
su colaboracin
Explica adecuadamente al paciente los hallazgos obtenidos durante la
exploracin, los identifica como normales o anormales .
PRACTICO
INSPECCION.
Identifica y menciona la actitud espontnea del paciente.
Pide al paciente se desnude la regin torcica y cuida el pudor del paciente
colocando una sabana
Menciona la bsqueda de masas, cambios de coloracin de la piel, etc.
Identifica la conformacin torcica como normal o anormal. Cul?
Identifica y menciona el patrn respiratorio del paciente. Normal o anormal
Cul?
PALPACION.
Palpa en busca de solucin de continuidad, masas, nodulaciones, fstulas, etc.
Examina la adecuada expansin torcica, a travs de las tcnicas de amplexion y
amplexacion.
TACTO RECTAL
339
RCP BSICO
PERCUSION.
Palpa de manera adecuada usando el dedo plexor y el plesmetro.
Percute en los espacios intercostales.
Realiza la percusin comparativamente.
Identifica el sonido del pulmn como claro pulmonar.
AUSCULTACION.
Solicita al paciente respira profundamente
Identifica la inspiracin y la espiracin.
Solicita al paciente repetir treinta y tres para auscultacin de la voz
COGNITIVO
Mencione los limites anatmicos superiores e inferiores del trax anterior y
posterior
Menciona el orden de la exploracin del trax respiratorio: inspeccin,
palpacin, percusin y auscultacin.
Menciona los signos de dificultad respiratoria: aleteo nasal, tirajes intercostales,
supraclaviculares y del esternocleidomastoideo, diaforesis, etc.
Menciona los cambios normales de sonoridad normal en el trax a la percusin:
pulmn: claro pulmonar, corazn; mate, hgado: submate, cmara gstrica:
timpanismo.
CALIFICACIN FINAL
TACTO RECTAL
340
RCP BSICO
GUIA DE LA PRCTICA
EXPLORACIN FSICA DE ABDOMEN
TACTO RECTAL
341
RCP BSICO
DIRECTOR DE LA DACS
M. EN C. RAL GUZMN LEN
COORDINADOR DE LA CARRERA MC.
DR. ALEJANDRO JIMNEZ SASTRE
COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIN CLNICA.
DR ELAS HERNNDEZ CORNELIO
INSTRUCTORES
MPSS CARLOS AUGUSTO CASTRIO RAZO
Taller de simulacin clnica
TACTO RECTAL
342
RCP BSICO
1.- PRESENTACIN.
Hola! Que tal, esta es una de las prcticas para mejorar tus habilidades
clnicas. Esta gua te dar la informacin bsica que utilizaras en tu prctica de
Exploracin Fsica de Abdomen, y aplicaras las tcnicas bsicas de exploracin
fsica. Es conveniente que leas con atencin este documento. Elabora tu resumen,
memoriza los datos esenciales: las 4 tcnicas de exploracin; as como, los datos
clnicos que buscamos en cada una de ellas.
Te sugerimos revisar la bibliografa si tienes alguna duda, misma que puedes
consultar en la biblioteca de la divisin, esperamos que desarrolles las habilidades
propuestas en el objetivo de esta prctica. Te esperamos.
2.- OBJETIVO
Al final de esta prctica, podrs aplicar las tcnicas correctas para realizar la
exploracin fsica del abdomen, primero en un modelo en el aula de simulacin
clnica, para posteriormente aplicar todo el conocimiento y las destrezas adquiridas
en la exploracin del paciente.
Sers capaz de:
Realizar con detenimiento la exploracin de abdomen.
Realizar las tcnicas correctas de inspeccin, auscultacin, palpacin, y
percusin de abdomen.
Valorar el estado de salud del paciente.
Registrar su accin, y proporcionar al paciente comodidad y apoyo.
3.- INTRODUCCION
PREPARACION PARA LA EXPLORACIN FSICA DEL ABDOMEN
Para realizar una buena exploracin fsica de abdomen se requiere:
Taller de simulacin clnica
TACTO RECTAL
343
RCP BSICO
Estetoscopio
Lmpara de pie
Recuerde ser cuidadoso con el pudor del paciente, utilice sabanas para cubrir
las reas torcicas y plvicas.
TACTO RECTAL
344
RCP BSICO
TACTO RECTAL
345
RCP BSICO
3.1.- INSPECCIN
Sintese a la derecha del paciente, esta posicin le permitir una visin
tangencial que resalta las sombras y contornos abdominales. La inspeccin
consiste en utilizar el sentido de la vista, tome en cuenta los siguientes puntos:
El volumen, la forma, el relieve, la simetra, las masas, las pulsaciones, la
integridad de la piel y el patrn respiratorio, cuyos datos deben inspeccionarse,
tanto en el orden esttico con una completa relajacin, como en el orden
dinmico, invitando al enfermo a respirar y a moverse en distintas posiciones,
buscando en ocasiones, la contractura del abdomen. Pida al paciente que tosa
para evidenciar dolor con la tos y masas que protruyen (hernias), no vistas
previamente. De misma manera localizar el ombligo y su contorno, puede estar
centrado o desplazado lateral, superior o inferior, puede estar protruido o invertido
ligeramente, no debe haber inflamacin ni edema.
Taller de simulacin clnica
TACTO RECTAL
346
RCP BSICO
3.2.- AUSCULTACIN
Proporciona informacin importante sobre:
Sonidos vasculares
-
Soplos
Sonidos arteriales
TCNICA
Coloque el diafragma del estetoscopio con suavidad sobre el abdomen,
previamente calentado, un estetoscopio fro con unas manos fras pueden
desencadenar contraccin de los msculos abdominales, ejerza suave presin sobre
el abdomen, estetoscopio.
No es necesario or en cada cuadrante, si el tono y la frecuencia son normales. Si los
ruidos estn hipoactivos o ausentes ausculte cada cuadrante entre uno y dos
minutos. Escuche los ruidos intestinales los cuales se perciben como clics y gorgoteos
regulares y valore:
Taller de simulacin clnica
TACTO RECTAL
347
RCP BSICO
Arterias renales
Arterias iliacas
Arterias femorales
3.3- PERCUSIN
Ayuda a valorar el tamao y densidad de los rganos abdominales, para
cada vscera abdominal existe una o mas tcnicas para su valoracin, en este
manual no las abordaremos, nos limitaremos a describir
describir la tcnica general de
percusin y su aplicacin en la superficie del abdomen para valorar la
cantidad y distribucin de gas en el abdomen, a identificar posibles masas
slidas o llenas de lquido, utilizando la tcnica digitodigital.
El timpanismo siempre
empre ser el sonido predominante, ya que el estomago los
intestinos se encuentran siempre
sie pre llenos de aire, la matidez se apreciara sobre
todo en los rganos slidos
TECNICA DIGITODIGITAL.
1. Hiperextienda el dedo medio de la mano izquierda, este ser el dedo
ded
plesmetro, presione la articulacin interfalangica distal con firmeza sobre
la superficie a percutir.
2. Con un movimiento rpido y sbito pero relajado de la mueca, golpee el
dedo plesmetro con el dedo medio derecho, el cual lo conoceremos
como plexor o golpeador, dirija el golpe a la articulacin interfalangica
distal.
Percuta en los cuatro cuadrantes para valorar distribucin del gas encontrara dos
cambios de sonoridad:
TACTO RECTAL
348
RCP BSICO
3.4.- PALPACIN
La palpacin se emplea para valorar los rganos de la cavidad abdominal y
detectar espasmos musculares, masas, liquido y zonas sensibles, los rganos
abdominales se evalan en cuanto a tamao, forma, movilidad, consistencia, y
tensin, la palpacin se lleva a cabo de pie y al lado del paciente, al igual que en la
percusin, en la palpacin tambin existen tcnicas especificas para cada rgano,
no las abordaremos puesto que rebasan los objetivos de la practica, aplicaremos
dos tcnicas generales papa palpacin abdominal.
La palpacin se realiza en dos planos:
-
Muy til para identificar sensibilidad, resistencia muscular y algunos rganos y masas
superficiales, tranquiliza y relaja al paciente.
TCNICA:
1. Mantenga la mano y el antebrazo en un plano horizontal con los dedos juntos
y planos sobre la superficie abdominal y palpe la superficie abdominal con un
movimiento ligero, suave y penetrante, de no ms de 1 cm de profundidad al
mover la mano de un sitio a otro elvela apenas sobre la piel
2. Identifique cualquier rgano o masa abdominal con cualquier rea con
aumento de sensibilidad o resistencia, si palpa resistencia muscular identifique
si es voluntaria o involuntaria.
- PALPACIN PROFUNDA.
Taller de simulacin clnica
TACTO RECTAL
349
RCP BSICO
TACTO RECTAL
350
Contorno abdominal
Simetra abdominal
Movimientos de superficie
RCP BSICO
AUSCULTACIN
Caliente la campana de su estetoscopio y ausculte en cada uno de los
cuadrantes con atencin a los siguientes puntos:
Sonidos vasculares
-
presencia de soplos
PERCUSIN
Percuta el abdomen en cada uno de los cuatro cuadrantes, utilizando la
tcnica digitodigital identifique la sonoridad.
PALPACIN
Utilice las tcnicas de palpacin superficial y profunda para y aplquelas en cada
uno de los cuatro cuadrantes del abdomen.
4. Identifique hallazgos normales y anormales.
5. Informe al paciente el resultado de su exploracin, como resultado de su juicio
clnico.
6. Registro de la informacin.
7. Evaluacin practica.
TACTO RECTAL
351
RCP BSICO
ALUMNOS
ACTITUDINAL.
TACTO RECTAL
352
RCP BSICO
TACTO RECTAL
353
RCP BSICO
AUTOEVALUACIN
Subraya la respuesta correcta:
EXPLORACIN DE ABDOMEN
1.
Cul es el orden correcto de las tcnicas de exploracin en la regin
abdominal?
A.
B.
C.
Palpacin,
alpacin, inspeccin, auscultacin, percusin.
percusin
Soplos
oplos vasculares, Frecuencia peristltica.
B.
Superficie
cie de la piel, pulsaciones vasculares,
vasculares, movimientos peristlticos.
C.
Superficie
uperficie de la piel, soplos vasculares, movimientos peristlticos
peristlticos.
Dividir
ividir el abdomen en cuadrantes
B.
Colocar
olocar la campana del estetoscopio sobre la piel del abdomen
ejerciendo presin firme.
C.
Calentar
alentar la campana del estetoscopio.
Presencia
resencia peristalsis y frecuencia peristltica, sonidos vasculares
vasculares.
B.
C.
Frecuencia
recuencia peristltica, sonidos vasculares y frotes.
frotes
6. Cul es el rango
o normal de la frecuencia peristltica?
?
A.
5-25
25 en un minuto.
minuto
B.
5- 34 en un minuto.
minuto
C.
5-45
45 en un minuto.
minuto
TACTO RECTAL
354
B.
C.
Bimanual
B.
Digital
C.
Digitodigital
B.
Identifica mediante la sonoridad la rigidez abdominal, solidez de un
rgano y distensin.
11. Cules son las tcnicas utilizadas para la palpacin?
A.
Interna y externa
B.
Digitodigital y unimanual
C.
Superficial y profunda.
TACTO RECTAL
355
RCP BSICO
5. BIBLIOGRAFIA
Surs Batll A. Semiologa Mdica Y Tcnica Exploratoria. 8 Edicin Masson.
Barcelona. 2006.
TACTO RECTAL
356
RCP BSICO
GUA DE LA PRCTICA
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
TACTO RECTAL
357
RCP BSICO
INSTRUCTORES
1. PRESENTACIN.
Hola! Que tal, esta es una de las prcticas para mejorar tus habilidades clnicas. Esta
gua te permitir tener informacin bsica que utilizaremos durante la prctica de
Exploracin Del Sistema Musculoesqueltico, aplicando tcnicas que incluyen:
INSPECCIN, PALPACIN, LMITES DE MOVIMIENTO Y MANIOBRAS, con ellas valorars la
normalidad del sistema musculoesqueltico, adems podrs distinguir entre lo normal y lo
patolgico al final de la prctica. Es conveniente que leas con atencin este documento.
Elabora tu resumen, memoriza los datos esenciales: las tcnicas de exploracin; as como
los datos clnicos que buscamos en cada una de ellas.
2. OBJETIVOS.
TACTO RECTAL
358
RCP BSICO
3. INTRODUCCIN.
Las tcnicas de exploracin fsica que emplearemos son las siguientes: inspeccin y
palpacin de referencias seas y tejidos blandos; tambin aprenderemos a valorar el rango
de movimiento articular utilizando maniobras especificas para cada articulacin.
TACTO RECTAL
359
RCP BSICO
c.- Movimientos
c1.- Pronacin: posicin que adopta el antebrazo al girar la palma de la mano
hacia abajo; posicin que adopta el pie al desplazar hacia abajo la planta.
c2.- Supinacin: posicin que adopta el antebrazo al girar la palma de la mano
hacia arriba; posicin que adopta el pie al elevar la planta del mismo.
c3.- Aduccin: movimiento de aproximacin a la lnea media
c4.- Abduccin: movimiento de separacin de la lnea media
d5.- Pie equinovaro: deformidad del pie que consiste en talon varo, tobillo
equino y aduccin y supinacin del miembro.
TACTO RECTAL
360
RCP BSICO
EXTENSIN
MOVIMIENTO
Se
libertad
mueve
DE
con
Cartilaginosa
Movimiento ligero
Fibrosa
Inmvil
3.2.- EXPLORACIN
ARTICULACIONES
FSICA
EJEMPLO
Rodilla, hombro
Cuerpos
vertebrales
Suturas craneales
DE
SISTEMA
MUSCULOESQUELTICO
POR
A)
ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR
TACTO RECTAL
361
A)
B)
C)
D)
E)
COLUMNA VERTEBRAL
F)
ARTICULACIN DE LA CADERA
G)
ARTICULACIN DE LA RODILLA
H)
RCP BSICO
ARTICULACIN
N TEMPOROMANDIBULAR
TACTO RECTAL
362
RCP BSICO
Inspeccin:
Revisar la articulacin en bsqueda de aumento de volumen (buscar
abultamiento redondeado 2.5cm por delante del meato auditivo externo) o
enrojecimiento.
Palpacin:
Coloque las puntas de los dedos ndices justo frente al trago de cada oreja y
pida al paciente que abra la boca.
TACTO RECTAL
363
B)
RCP BSICO
Inspeccin
Palpacin
TACTO RECTAL
364
RCP BSICO
Para examinar estos movimientos, colquese de pie frente al paciente y pdale que:
a)
Eleve el brazo hasta la altura del hombro con las palmas hacia abajo
(abduccin)
b)
Eleve los brazos hasta la posicin vertical por arriba de la cabeza con
las palmas una frente a la otra
c)
Coloque ambas manos atrs del cuello con los codos a los lados
(rotacin externa y abduccin)
d)
coloque ambas manos atrs de la concavidad de la espalda (rotacin
interna y aduccin)
*Puede colocar su mano sobre el hombro durante estos movimientos para
detectar cualquier crepitacin.
C)
TACTO RECTAL
365
RCP BSICO
Inspeccin y palpacin
Al mismo tiempo que observa el codo, sostenga el antebrazo del paciente con su
mano contraria para que el codo quede flexionado a 70.
Pida al paciente que doble y extienda el codo para probar la extensin y la flexin.
Pida al paciente que coloque sus brazos a los lados y los codos flexionados, y
solictele que gire las palmas hacia arriba (supinacin) o que gire las palmas hacia abajo
(pronacin).
TACTO RECTAL
366
RCP BSICO
Inspeccin
Observe la posicin de las manos en movimiento para ver si los movimientos son
suaves y naturales
TACTO RECTAL
367
RCP BSICO
Palpacin
TACTO RECTAL
368
RCP BSICO
E)
COLUMNA VERTEBRAL
TACTO RECTAL
369
MOVIMIENTO
RCP BSICO
COLUMNA CERVICAL(CUELLO)
Flexin
Esternocleidomastoideo,
escaleno y prevertebral
Extensin
Rotacin
Esternocleidomastoideo
y
pequeos musculos intrinsecos del
cuello
Flexin lateral
COLUMNA LUMBAR
Flexin
Extensin
Musculos intrinsecos
espalda, sacroespinal
de
la
TACTO RECTAL
370
RCP BSICO
Rotacin
Musculos
abdominales,
musculos intrinsecos de la espalda
Flexin lateral
Musculos
abdominales,
musculos intrinsecos de la espalda
Inspeccin
Que observar?
1.- Postura
2.- Posicin del cuello
3.- Posicin del tronco
Qu valorar?
TACTO RECTAL
371
RCP BSICO
Observe:
Palpacin
COLUMNA CERVICAL:
Taller de simulacin clnica
TACTO RECTAL
372
RCP BSICO
Pida al paciente que realice las maniobras siguientes y constate que el movimiento
sea fino y coordinado
1.- Flexin: que el individuo se incline hacia el frente para tocar los dedos de los pies
2.- Extensin: que el individuo se incline hacia atrs lo mas que pueda, mientras que
usted coloca su mano sobre la espina iliaca posterosuperior.
3.- Rotacin: estabilice la pelvis con una mano en la cadera del sujeto y la otra en el
hombro contrario.
4.- Flexin lateral: pida al paciente que se incline a ambos lados lo ms posible.
TACTO RECTAL
373
RCP BSICO
F)
ARTICULACIN DE LA CADERA
TACTO RECTAL
374
RCP BSICO
Inspeccin
Mida la anchura de la base, sta debe de ser de 5 a 10cm entre ambos talones.Una
base mayor a 10cm, puede indicar problemas en los pies.
Palpacin
a)
Superficie anterior cresta iliaca, tubrculo iliaco y la espina iliaca
anterosuperior.
b)
Superficie posterior espina iliaca posterosuperior, trocanter mayor,
tuberosidad isquitica y nervio citico.
Taller de simulacin clnica
TACTO RECTAL
375
RCP BSICO
NAVEG.
N.- nervio
A.- arteria
V.- vena
E.- espacio
G.- ganglios
Palpe bolsa trocantrica, con el paciente en posicin de decbito lateral con la cadera
flexionada y en rotacin interna.
TACTO RECTAL
376
RCP BSICO
Flexin
Si hay deformidad, la cadera contraria no permitir la extensin completa de la pierna.
Abduccin
Si la abduccin es restringida es frecuente que exista lesin de la cadera por
osteoartritis.
Aduccin
Taller de simulacin clnica
TACTO RECTAL
377
RCP BSICO
Rotacin
G)
ARTICULACION DE LA RODILLA
Inspeccin
Observe la marcha: la rodilla debe estar extendida cuando el taln golpea el suelo
Revise la alineacin y los contornos de las rodillas. Identifique cualquier atrofia del
msculo cuadriceps.
TACTO RECTAL
378
RCP BSICO
Palpacin
Para valorar flexin y extensin, pida al paciente que se coloque de cuclillas y luego
se ponga de pie. Aydele si es necesario.
Para valorar la rotacin interna y externa, pida al paciente que gire el pie en sentido
medial y lateral.
TACTO RECTAL
379
RCP BSICO
H)
TACTO RECTAL
380
RCP BSICO
Inspeccin
Revise todas las superficies de los tobillos y los pies e identifique cualquier
deformidad, ndulos o aumento de volumen, as como callos o callosidades
Palpacin
Palpe la cara anterior de cada articulacin del tobillo con los pulgares y reconozca la
presencia de consistencias pantanosas, mayor volumen o puntos sensibles.
Recorra el tendn de Aquiles en busca de ndulos y puntos sensibles
Palpe el taln y fascia plantar para identificar zonas sensibles.
Palpe las articulaciones metatarsofalngicas en busca de puntos sensibles.
TACTO RECTAL
381
RCP BSICO
Flexin y extensin de la articulacin del tobillo: realice flexin dorsal y plantar del
pie sobre el tobillo
Inversin y eversin del pie a nivel de articulacin subastragalina: estabilice el tobillo
con una mano, tome el taln con la otra e invierta y evierta el pie.
Inversin y eversin del pie a nivel de articulacin transversa del tarso: estabilice el
taln y evierta e invierta el antepie.
Para las articulaciones metatarsofalngicas: flexione los dedos sobre el pie.
A. Material:
Lmpara de pie
Taller de simulacin clnica
TACTO RECTAL
382
RCP BSICO
B. Organizacin y preparacin:
Esta prctica se desarrollar en 8 tiempos, uno para cada articulacin, divididos los
alumnos en parejas aplicarn las tcnicas y maniobras para la exploracin fsica de SME,
bajo la orientacin y supervisin del mdico instructor.
C. Pasos:
L.
Observar la marcha del paciente desde su entrada al area de
exploracin fsica
M.
Presentarse e informar al paciente lo que se va a hacer.
N.
Mencionar las articulaciones a explorar
O.
Realizar screening reumatolgico, donde se observa de manera breve:
1. Edema
2. Contornos
3. Atrofia o hipertrofia muscular
4. Enrojecimiento o eritema
5. Deformidad
6. Postura
7. Defensa muscular
8. Ndulos, erupciones
P.
En orden de arriba hacia abajo inspeccionar, palpar y evaluar
maniobras y rango de movimiento de cada una de las articulaciones a explorar ( por
regiones)
a. Articulacin temporomandibular
i. Aumento de volumen, dolor, rango de movilidad
b. Articulacin del hombro
i. Volumen, deformidad, coloracin, fasciculaciones,
rangos de movimiento.
Taller de simulacin clnica
TACTO RECTAL
383
RCP BSICO
5. Registro de la informacin
6. Evaluacin prctica
TACTO RECTAL
384
RCP BSICO
5.- BIBLIOGRAFIA
Bickley, Lynn S. Szilagyi, Peter G. Gua de exploracin fsica e historia clnica. 8va
edicin. Editorial McGrawHill. Mxico, D.F. pp 465- 534.
Moore,
Keith.L..
Anatoma
Panamericana.Buenos Aires., 2009.
con
orientacin
clnica.6ta
edicin.Editorial
TACTO RECTAL
385
RCP BSICO
EVALUACIN
a) Art. Temporomandibular
Art. De mueca y mano
Art. Acromioclavicular
b) Art. Temporomandibular
Art. De la rodilla
Art. Sinovial
c) Art. Temporomandibular
Art. De mueca y mano
Columna vertebral
TACTO RECTAL
386
RCP BSICO
a) Tortcolis
b) Esguince cervical
c) Artritis
4.- ___ Cul de los siguientes signos no es til para detectar lquido sinovial en la
articulacin de la rodilla?
5.- ___ Articulacin mas activa del cuerpo humano que, al tener limitacin de sus
movimientos, indica proceso patolgico:
a) Articulacin temporomandibular
b) Columna cervical
c) Articulacin del tobillo
TACTO RECTAL
387
RCP BSICO
a) 5 cm
b) de 5 a 10 cm
c) ms de 10 cm
a) Rotacin interna
b) Aduccin
c) Abduccin
TACTO RECTAL
388
RCP BSICO
Total de aciertos: __
Calificacin: __
APROBADO
NO APROBADO
TACTO RECTAL
389
RCP BSICO
GRUPO:
FECHA DE LA PRACTICA:
Si el alumno realiza completa y correctamente lo que se solicita en cada fila escriba 1, en caso contrario 0 en la columna que
corresponda.
ALUMNOS
PUNTOS EVALUADOS
ACTITUDINAL (3 aciertos)
Se presenta adecuadamente con el paciente.
Explica al paciente el procedimiento a realizar, su importancia clnica y solicita su
colaboracin
Explica adecuadamente al paciente los hallazgos obtenidos durante la exploracin, los
identifica como normales o anormales y emite recomendaciones
PRACTICO ( 35 aciertos)
Proporciona al paciente bata de exploracin fsica
Realiza y menciona hallazgos del screening reumatolgico: edema, contornos,
atrofia/hipertrofia muscular, eritema, deformidad, postura, defensa muscular, ndulos,
erupciones.
Inicia la exploracin de SME de cabeza a pies por articulaciones
ARTICULACION TEMPOROMANIDIBULAR
Inspecciona en busca de aumento de volumen, enrojecimiento
Palpa de manera adecuada colocando los dedos ndices justo frente al trago de cada
oreja y pide al paciente que abra la boca
Identifica si hay incremento de volumen o sensibilidad a la palpacin
Valora adecuadamente los 3 rangos de movimiento: abertura y cierre, protrusin y
retraccin, movimientos de un lado a otro
ARTICULACION DEL HOMBRO
Durante la inspeccin menciona los hallazgos a descartar o identificar: incremento de
volumen, deformidad, atrofia muscular, fasciculaciones; presencia de abultamientos en
bolsa subacromial; cambios de coloracin, alteraciones de la piel.
Pregunta al paciente si hay antecedentes de dolor antes de iniciar la palpacin y le pide
TACTO RECTAL
390
RCP BSICO
TACTO RECTAL
391
RCP BSICO
COGNITIVO (5 aciertos)
Mencione las 8 articulaciones principales en orden a explorar de SME
Menciona los 6 movimientos que debe realizar el paciente para evaluar articulacin del
hombro: flexion, extensin, aduccin, abduccin, rotacin interna y externa
Menciona los limites de movimiento de la articulacin Temporomadibular: abertura y
cierre, protrusin y retraccin, de un lado a otro.
Menciona en orden las estructuras que se deben palpar a lo largo del ligamento
inguinal durante la exploracin de la art de la cadera: Nervio, Arteria, Vena, espacio
Ganglios.
Menciona los 3 signos que indican presencia de liquido en la articulacin de la rodilla:
signo del peloteo de la rotula, signo del abultamiento y signo del globo.
CALIFICACIN FINAL
TACTO RECTAL
392
RCP BSICO
GUIA DE LA PRCTICA
TACTO RECTAL
393
RCP BSICO
DIRECTOR DE LA DACS
M. EN C. RAL GUZMN LEN
COORDINADOR DE LA CARRERA MC.
DR. ALEJANDRO JIMNEZ SASTRE
COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIN CLNICA.
DR ELAS HERNNDEZ CORNELIO
INSTRUCTORES
MPSS HARRY AMAURY MOSQUEDA GARCIA
TACTO RECTAL
394
RCP BSICO
1.- PRESENTACIN.
Bienvenido, esta es la practica de exploracin de odo, nariz y boca y faringe, en esta gua podrs
encontrar, los conocimientos bsicos para poder desempearte correctamente durante tu practica, te
recordamos que es importante que leas con atencin de ser necesario apoyarte en la bibliografa sugerida para
enriquecer tu conocimiento y as hacer ms provechosa tu practica.
2.- OBJETIVO
Esta prctica est diseada para que al final, tengas claros los conceptos bsicos de la exploracin de
odo, nariz y faringe, para que estos puedan ser aplicados de manera exitosa primero en el aula de simulacin
clnica con el apoyo de tus instructores, para posteriormente aplicar todo el conocimiento y las destrezas
adquiridas en la exploracin del paciente.
3.- INTRODUCCION
EXPLORACIN FISICA DE OIDOS, NARIZ, BOCA Y FARINGE
A.- PREPARACIN.
1.- El paciente debera estar sentado para la exploracin.
2.- Tener una fuente de luz (bombilla de 60-100 watts) y un espejo (de cabeza).
3.- Se necesitan unos instrumentos bsicos
TACTO RECTAL
395
RCP BSICO
NARIZ
1.- Inspeccin.
a.- exterior de la nariz (se observa cualquier prdida de estructura o de apoyo).
b.- Interior de la nariz.
1).- Se utiliza un espculo nasal para valorar:
El vestbulo nasal y el estado de la va area. (Se debe tener cuidado para no dilatar en exceso el orificio
nasal o tocar el tabique nasal con el espculo).
Se observa si existe una desviacin del tabique nasal
se explora el color de la mucosa nasal
Se determina si las turbinas son normales hipertrficas o atrficas.
2).El
endoscopio nasal rgido puede utilizarse en la consulta para explorar las cavidades nasales cuando se busca la
presencia de secreciones, plipos, o masas.
Taller de simulacin clnica
TACTO RECTAL
396
RCP BSICO
2.- Palpacin.
a.- Exterior de la nariz. Se palpa cualquier posible prdida de estructura o de apoyo.
b.- Senos. Para explorar la existencia de dolor o de masas se exploran el techo de la rbita las
apfisis ascendentes del maxilar y la fosa canina
3.- Hallazgos normales
La regin interna de la nariz es la cmara de aclimatacin para el are inspirado y espirado. Existen
dos aperturas posteriores, conocidas como coanas, que desembocan o se abren en la nasofaringe. Por lo
general, los orificios de los senos solo pueden visualizarse con el endoscpio nasal.
ODO
1.- Odo externo. Se exploran las superficies interna y externas del pabelln auricular y de la apfisis
mastoides. Los componentes anatmicos ms importantes del pabelln auricular son el hlix, el antihlix, el
lbulo, el trago, el antitrago y la concha
2.- Odo interno. Se exploran el conducto auditivo y la membrana timpnica con un espejo frontal y
un otoscopio convencional o uno neumtico con los que se puede valorar tambin la movilidad de la
membrana timpnica. Se tira del pabelln auricular hacia arriba y atrs (directamente hacia atrs en los nios y
recin nacidos) para conseguir una visualizacin correcta.
TACTO RECTAL
397
RCP BSICO
3.- Hallazgos normales. El tercio externo del conducto tiene folculos pilosos, glndulas sebceas y
glndulas secretoras de cerumen. En la unin de los tercios medio e interno del conducto se encuentra un
estrechamiento seo denominado istmo. Con frecuencia, pueden encontrarse unas exstosis en el conducto
(salientes seos benignos habitualmente asociados con la natacin frecuente en agua fra); sin embargo, rara
vez tiene importancia clnica. La membrana timpnica suele encontrarse en un plano oblicuo El cuadrante
anteroinferior es el ms alejado del explorador, lo que explica el tringulo de luz que se refleja en posicin
anteroinferior respecto del ombligo.
TACTO RECTAL
398
RCP BSICO
5.- Los pacientes con una prdida de audicin conductiva oirn el tono mejor en el odo ms
enfermo.
Esto ocurre por que cuando hay prdida auditiva ocurre un efecto de taponamiento en el cual el silencio
ocasionado por tal, en relacin con el ruido extremo permite la percepcin ms clara de las vibraciones del
diapasn que viajan por conduccin sea hasta el rgano de la audicin en el odo interno.
Este efecto puede ser experimentado al colocar un diapasn activado sobre la lnea media y ocluir un odo con
un tapn de algodn o cualquier otro medio, el diapasn ser percibido en el lado ocluido. Cuando el problema
de audicin esta causado por una deficiencia neurosensorial a nivel del rgano de la audicin, entonces tanto
la prueba de reloj (con los ojos cerrados colocar un reloj paralelo al CAE e ir alejndolo, hacer lo mismo en el
otro odo y comprara las distancias, lo normal es que sean iguales) como la prueba de Webber tendr
alteraciones iguales, es decir el odo enfermo no percibir el tic tac ni las vibraciones del diapasn que viajan
por conduccin sea.
B. Variante prueba de Weber, SCHWABACH:
El tiempo de la duracin de la percepcin del diapasn apoyado sobre la mastoides, es mayor en el
lado enfermo, si la sordera es de conduccin (SCHWABACH POSITIVO), y menor que normalmente si la sordera
es neurosencorial (SWCHWABACH NEGATIVO). La comparacin se hace con el lado sano o con un individuo
normal
C.- TEST DE RINNE
1.- El Test de Rinne compara la audicin conductiva del paciente por
la va area y por la va sea.
2.- Se golpea el diapasn y se coloca el vstago primero en la
apfisis mastoides (tan cerca como sea posible al borde posterosuperior del
canal, sin tocarlo), despus a unos 5 centmetro en externo respecto del
orificio de salida del conducto auditovo externo. El paciente debe determinar
si el tono lo percibe ms alto con el diapasn colocado detrs, o colocado
frente al odo.
3.- los pacientes con una audicin normal o con una prdida de audicin neurosensorial percibirn el
tono ms alto frente al odo (Rinne positivo).
4.- Los pacientes con una prdida de audicin conductiva percibirn el sonido ms alto detrs del
odo (Rinne negativo).
TACTO RECTAL
399
RCP BSICO
NASOFARINGE
1.- Se calienta un espejo del tamao 0 al 3, o se limpia con una solucin jabonosa densa para
prevenir la condensacin. El explorador se sienta directamente frente al paciente, con sus cabezas a la misma
altura. Se inclina la cabeza del paciente ligeramente hacia adelante. Se indica al paciente que respire con
normalidad por la nariz durante la exploracin. Con un depresor lingual, se empuja la lengua hacia el suelo de
la boca utilizando la mano izquierda (no se debe colocar la punta del depresor mas all del tercio medio de la
lengua). Se proyecta el foco de luz hacia la faringe con el espejo frontal. Sosteniendo el espejo en la mano
derecha como un lapicero se desliza el espejo por detrs y hacia un lado de la vula. No se debe tocar la base
de la lengua. Puede controlarse el reflejo farngeo
2.- Hallazgos normales La nasofaringe se extiende desde las coanas hasta el borde inferior del paladar
blando. Mirando hacia adelante desde la nasofaringe hacia las fosas nasales, se visualiza el borde posterior del
tabique nasal dividiendo las dos coanas. En cada coana, se pueden visualizar las puntas posteriores de las
turbinas media e inferior
.
TACTO RECTAL
400
RCP BSICO
3.- Labios.
a.- Se pide al paciente que frunza los labios; se observa si existe simetra en la forma y en la
funcin. Se pide al paciente que se retire los aparatos dentales si los tiene; entonces con la boca de la paciente
ligeramente abierta, se separan los labios y la mejilla con un depresor lingual y se inspeccionan el interior del
labio y la superficie interna de las mejillas.
b.- Hallazgos normales. En los jvenes la superficie rojiza tiene unas ligeras marcas lineares
verticales y una superficie suave y con pliegues. Con la edad aparecen cambios atrficos que borran el patrn
estriado y se pierde la definicin del borde mucocutneo.
4.- Vestbulo oral, mucosa bucal, encas.
a.- Se inspeccionan todos los recesos de los sacos gingivobucales y de las encas. Se puede utilizar
una sonda fina para valorar el grado de adhesin gingival y la existencia de las lesiones en bolsillo adyacentes a
los dientes.
b.- Hallazgos normales. La mucosa bucal de la regin posterior puede ser prominente y tener unas
almohadillas de grasa grandes pueden verse unas mculas o ppulas amarillas y pequeas, que indican la
existencia de una secrecin glandular sebcea normal (granos de Fodyce). Los tejidos de la enca que cubren las
fosas alveolares tienen un color rosa coral plido y se encuentran ligeramente moteados. La enca se adhiere a
los dientes, y las proyecciones gingivales rellenan los espacios interdentales como las papilas.
5.- Paladar duro y blando.
a.- Se pide al paciente que abra la boca y que eche la cabeza hacia atrs. Se separa el dorso de la
lengua con un depresor y se pide al paciente que diga <<ahhhh>>. Se observa la elevacin de la lnea media de
la vula y la constriccin coordinada de la faringe.
b.- Hallazgos normales. Una variacin frecuente (20% de los adultos) es la presencia de una
inflamacin dura o exstosis (toro palatino). En la lnea media del paladar duro; esta presencia no tiene
trascendencia salvo que se ulcere.
6.- Lengua o suelo de la boca.
a.- Se pide al paciente que coloque la cabeza en la posicin original y que saque la lengua. Se
observa la simetra y la coordinacin muscular de la protrusin de la lnea media. Se observan tambin las
caractersticas de la superficie dorsal. Se agarra la lengua con una gasa doblada y se separa hacia externo para
visualizar su superficie superior. Se pide al paciente que toque el paladar duro con la punta de la lengua,
manteniendo la lengua abierta; se explora la superficie ventral de la lengua. Se exploran tambin el suelo de la
boca mientras se observan las superficies laterales posterior y ventral de la lengua. Los procesos malignos son
frecuentes en esta zona.
b.- Hallazgos normales-lengua. Pueden observarse muchas variaciones en el patrn de las papilas.
Las variaciones congnitas suelen producir surcos o reas elevadas. En la unin de de los dos tercios anterior
con el tercio posterior de la lengua, existe una fila de circunvalacin de papilas con forma de <<V>>.
Taller de simulacin clnica
TACTO RECTAL
401
RCP BSICO
7.- Amgdalas. Si existen, se debe explorar su tamao, si tienen un patrn crptico, se observa la
existencia de algn residuo (material sebcio, pus, cuerpos extraos). Se explora si existe una inflamacin de
los pilares anterior y posterior. Se tira de la lengua hacia adelante o se utiliza un espejo larngeo para valorar el
estado de las amgdalas linguales.
8.- Dientes.
a.- Se explora su forma, su funcin y su insercin en los maxilares. La percusin ligera con un
espejo de mano ayuda a localizar focos de patologa dental dolorosa.
b.- Hallazgos normales. Los dientes se encuentran firmemente anclados a las fosas alveolares por
la membrana periodontal, y la superficie est formada por un esmalte suave y blanco.
9.- Mandbulas (maxilares).
a.- Se observan los movimientos de apertura y cierre de la mandbula y la oclusin o cierre de los
dientes.
b.- Articulacin temporomandibular. Se palpan los cndilos de esta articulacin en movimiento,
colocando los dedos meiques de ambas manos en los canales auditivos externos, durante los movimientos de
la mandbula.
c.- Hallazgos normales. La apertura de la mandbula admite la amplitud de tres dedos juntos de la
mano del paciente (3.5 a 4.5 cm). Los movimientos de la mandbula son suaves y deslizantes.
10.- Ganglios linfticos regionales. Se valora su posible relacin con la patologa oral.
G. CONSIDERACIONES EN LOS PACIENTES GERITRICOS (EDAD >75).
1.- Presbiacusia. Las disfunciones auditivas asociadas al proceso de envejecimiento incluyen varias
formas identificables de generacin auditiva.
2.- Presbiestasia. La presbiestasia, el desequilibrio del anciano, Como consecuencia de la
degeneracin de los sentidos vestibular, propioceptivo y visual, de la capacidad para caminar y para conducir,
as como la orientacin espacial, puede llevar al anciano a una situacin de incapacidad manifiesta.
3.- Presbilaringe. El Hallazgo ms constante es la atrofia de los pliegues vocales asociada a un
arqueamiento y una prominencia de los repliegues del cartlago aritenoides.
TACTO RECTAL
402
RCP BSICO
a) MATERIAL
-Gasas
-Estuche de diagnostico con bateras
b)ORGANIZACIN
Por parejas, realizaras la exploracin fsica de odos, nariz, boca y faringe, un elemento ser explorador y
el otro paciente, al terminar, intercambiaran los roles, asegrate de contar con el material requerido.
Al comenzar tu prctica recuerda:
1. Solicitar la colaboracin del paciente y explicarle cada procedimiento que hagas
2. Cuando realices las tcnicas de exploracin explica los elementos que deben valorarse segn la gua
y los hallazgos que encuentres a la exploracin fsica.
3. Emite recomendaciones en base al resultado de la exploracin fsica
4. S ordenado, te sugerimos la siguiente secuencia de exploracin y recuerda, que las maniobras
instrumentadas, es decir todas aquellas tcnicas de exploracin que requieren el uso de
instrumentos y sobre todo las que causan mayores molestias como es el caso de la otoscopia las
remitimos al final de la exploracin fsica.
ODOS
1.- Inspeccionar los pabellones auriculares y regin mastoidea en cuanto a
Tamao
Color
Forma
Posicin
Simetra
Deformidades o lesiones
Dolor a la palpacin
Inflamacin
Ndulos
3.- inspeccione el conducto auditivo con el otoscopio, observando los siguientes aspectos
Cerumen
Color
TACTO RECTAL
403
RCP BSICO
Detalles anatmicos
Perforaciones
Color
Movilidad
Contorno
Forma
Color
Tamao
Narinas
Existencia de masas
Dolor a la palpacin
Color
Alineacin
Perforaciones
Descargas, derrames
Inflamacin
BOCA
1.- Inspeccione y palpe los labios, estudiando los siguientes aspectos
simetra
edema
color
anormalidades de la superficie
TACTO RECTAL
404
RCP BSICO
color
lesiones
dolor al tacto
oclusin
caries
color
inflamacin ulceraciones
simetra
amgdalas
5.- BIBLIOGRAFIA
Surs Batll A. Semiologa Mdica Y Tcnica Exploratoria. 8 Edicin Masson. Barcelona. 2006.
Judge Richard D. y Colbs. Michigan Diagnstico Clnico. MARBA Edicin en espaol. Madrid Espaa.
2000
Bickley Lynn S. Guia de Exploracin Fsica e Historia Clnica. Mc Graw Hill.Octava edicin.2007. Pag. 209
- 233
Martnez Cervantes L. Clnica Propedeutica Mdica. Mendez Editores.12 edicin. Pag 83 - 100
TACTO RECTAL
405
RCP BSICO
EVALUACION
1.- TEST QUE SE UTILIZA PARA EVALUAR LA CONDUCCIN SEA Y LA CONDUCCIN AREA AUDITIVA:
A. TEST DE WEBER
B. TEST DE ANDERSEN
C. TEST DE RINNE
2. ELEMENTOS ANATMICOS QUE CONFIGURAN LA ANATOMA DEL PABELLN AURICULAR:
A. TRASGO, CONDUCTO AUDITIVO, ODO EXTERNO, CONCHA
B.TRAGO, ANTITRAGO, HELIX, ANTIHELIX, CONCHA, LBULO
C. TRAGO, ANTITRAGO, CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO, LBULO
3. CUAL ES LA FORMA CORRECTA DE INSERCIN DEL OTOSCOPIO?
A. TOME ENTRE SUS DEDOS PULGAR E NDICE EL HELIX DEL PABELLN AURICULAR DEL PACIENTE Y
DESPLCELO HACIA DELANTE Y HACIA ABAJO, INTRODUZCA GENTILMENTE EL ESPECULO DEL OTOSCOPIO.
B. TOME ENTRE SUS DEDOS PULGAR E NDICE EL HELIX DEL PABELLN AURICULAR DEL PACIENTE Y
DESPLCELO HACIA ATRS Y HACIA ABAJO, INTRODUZCA GENTILMENTE EL ESPECULO DEL OTOSCOPIO.
C. TOME ENTRE SUS DEDOS PULGAR E NDICE EL HLIX DEL PABELLN AURICULAR DEL PACIENTE Y
DESPLCELO HACIA ATRS Y HACIA ARRIBA, INTRODUZCA GENTILMENTE EL ESPECULO DEL OTOSCOPIO.
4. TCNICAS DE EXPLORACIN APLICABLES A LA EXPLORACIN FISICA DE LA NARIZ:
A. INSPECCIN Y AUSCULTACIN
B. INSPECCIN Y PALPACIN
C. INSPECCIN Y PERCUSIN
5. ELEMENTOS VALORABLES A LA EXPLORACIN FSICA DE LA NARIZ
A. CONFIGURACIN EXTERNA, INTERIOR DE LA REGIN NASAL
B. CONFIGURACIN EXTERNA, PLIPOS
C. CONFIGURACIN EXTERNA
6. ELEMENTOS A EVALUAR A LA INSPECCIN ORAL
A. COLORACIN, EDEMA, SIMETRA, ANORMALIDADES DE SUPERFICIE
B. COLORACIN, EDEMA, SIMETRA, EPITELIO
C. COLORACIN, EDEMA, ANORMALIDADES DE SUPERFICIE, SONORIDAD
Taller de simulacin clnica
TACTO RECTAL
406
RCP BSICO
TACTO RECTAL
407
RCP BSICO
SI NO
TACTO RECTAL408
RCP BSICO
TACTO RECTAL409
RCP BSICO
GUA DE LA PRCTICA
TACTO RECTAL410
RCP BSICO
DIRECTOR DE LA DACS
M. EN C. RAL GUZMN LEN
COORDINADOR DE LA CARRERA MC.
DR. ALEJANDRO JIMNEZ SASTRE
COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIN CLNICA.
DR ELAS HERNNDEZ CORNELIO
INSTRUCTORES
TACTO RECTAL411
1. PRESENTACION.
Bienvenido a la gua de la prctica de manejo de la Va Area. Esta prctica
requiere del aprendizaje y memorizacin de secuencias de actuacin, es decir,
pasos que seguirs para establecer una va area segura o definitiva. Elabora tus
apuntes para que memorices los datos esenciales.
2. OBJETIVO.
3. INTRODUCCIN.
La vida no puede mantenerse mas all de 5 minutos sin oxigenacin de los
rganos vitales, especialmente cerebro y corazn y no es posible el intercambio
gaseoso en los alvolos pulmonares si no se garantiza una va area permeable,
por esta razn el manejo de la va area es parte fundamental en el proceso de
reanimacin y el primer aspecto que debe ser resuelto aun antes de continuar
con el tratamiento de cualquier otra lesin, por grave que esta parezca.
Los pacientes que precisan reanimacin tienen con frecuencia la va
area obstruida, generalmente como consecuencia de la perdida de
conciencia, aunque en ocasiones puede ser sta la principal causa de la parada
cardiorrespiratoria. Es esencial realizar una evaluacin inmediata, controlar la va
area y la ventilacin del paciente. Esto ayudar a prevenir el dao al cerebro y
a otros rganos vitales secundario a la hipoxia.
La atencin de la va area puede ser de dos formas:
a. A, B, C, D primario o bsico, utilizando maniobras bsicas.
b. A, B, C, D secundario de la reanimacin cardiopulmonar. Utilizando
dispositivos para su aseguramiento y entonces se conoce como manejo
avanzado.
Se encuentra bien?
VENTILACION
CIRCULACION
V Ver
O Or
S Sentir
durante 5 segundos.
Ventilacin de salvamento
415
area. Este dispositivo no debe ser usado en el paciente consciente por que
puede provocar reflejo nauseoso. Extraiga el abate lengua de la cavidad oral
nicamente cuando la cnula se encuentre instalada.
Una tcnica alternativa es insertar la cnula invertida; de esa manera su
concavidad mira hacia arriba hasta que encuentre el paladar blando. En ese
momento, con la cnula girada 180, la concavidad se dirige caudalmente y el
dispositivo se coloca suavemente en su lugar sobre la lengua. Este mtodo no
debe usarse en nios, debido a que la rotacin puede lesionar la boca, faringe y
paladar.
Para estimar el tamao adecuado, se utilizar una cnula que tenga una
longitud similar a la distancia vertical entre los incisivos del paciente y el ngulo de
la mandbula. Otra forma recomendada es medir aquella que vaya desde el
ngulo de la boca hasta el canal auditivo externo. Los tamaos ms comunes son
el 2, 3 y 4 para adultos de talla pequea, mediana y grande, respectivamente. En
caso de que los reflejos glosofarngeos y larngeos no hayan desaparecido, la
insercin de una cnula orofarngea puede provocar el vmito o un espasmo
gltico. Por lo tanto, la insercin slo debera realizarse en pacientes
inconscientes.
3. Riesgo de aspiracin.
- Hemorragia
- Vmito
4. Riesgo de Obstruccin
-Hematoma de cuello
-Lesin traqueal o larngea
-Estridor
PROVEER VENTILACION
1. Apnea o hipo ventilacin
-Parlisis neuromuscular
-Prdida de conciencia
2. Esfuerzo respiratorio inadecuado
- Taquipnea
- Hipoxia
- Hipercapnia
- Cianosis
3. Traumatismo de crneo severo que
necesite hiperventilacin
420
8. Visualice la
Anatomy
Valecula
Lengua
Epiglotis
9. Inserte
dentro de
dientes o
Cuerda
Vocal
Apertura
Gltica
421
COMPLICACIONES
1. Intubacin esofgica que lleva a hipoxia y muerte
2. Intubacin del bronquio principal derecho, resultando en ventilacin del
pulmn derecho solamente, colapso del pulmn izquierdo.
3. Incapacidad de intubar, llevando a hipoxia y muerte.
4. Inducir el vmito, llevando a la aspiracin, hipoxia y muerte.
5. Trauma de la va area, resultando en hemorragia y aspiracin potencial.
6. Astillado o aflojamiento de los dientes (provocado por la presin de la hoja
del laringoscopio contra los dientes).
7. Ruptura del baln del tubo endotraqueal, resultando en prdida de aire
durante la ventilacin y la necesidad de reintubacin.
8. Conversin de una lesin de columna cervical sin dficit neurolgico a una
con dao cervical.
9. Lesin con dficit neurolgico.
10. Traumatismo farngeo
11. Trauma de cuerda vocal
12. Perforacin traqueal
13. Sangrado
14. Aspiracin
15. Luxacin mandibular
16. Fractura de epiglotis
422
4. Descripcin de prctica
1. Saludos y registro de asistencia.
2. Explicacin acerca de los objetivos y desarrollo de la prctica.
3. Prctica del alumno: (Resumen de lo que har)
Q. Identificar Paro respiratorio con ABCD primario.
R.
S.
T.
5. Registro de la informacin
6. Evaluacin practica
5. BIBLIOGRAFIA
Recomendaciones en Resucitacin Cardiopulmonar del European Resucitacin
Council. Editada por el consejo Espaol ERC 2005. Pag. 95 - 102
Programa Avanzado para Apoyo Vital en Trauma para Mdicos (ATLS), . Edit
Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos 7 edicin. Pag. 48 75
Manual de Tenicos en Urgencias medicas en Formacin, Sistema Estatal de
Urgencias Tabasco. Editada por el SEU, 2006
423
EVALUACION INICIAL
424
PROFESOR:
PUNTOS EVALUADOS
ALUMNOS
ACTITUDINAL.
GUA DE LA PRCTICA
2. OBJETIVO.
Al final de la prctica el estudiante deber ser capaz de sealar:
Los puntos de referencias, lneas y reas del trax anterior,
Por medio de la percusin digito-digital ubicar la proyeccin topogrfica del corazn y de
sus vlvulas
Ubicara correctamente los focos auscultatorios para cada una de ellas
Identificara sin error el primer y segundo ruido cardiaco
3. INTRODUCCIN.
La incidencia creciente de las patologas cardiovasculares y sus complicaciones pone de
manifiesto la importancia capital de saber realizar una adecuada exploracin fsica, lo cual nos
dar importantes herramientas para diagnosticar estas patologas y tratarlas oportunamente,
antes que ellas produzcan mayor morbimortalidad en los pacientes e incluso la muerte.
En la valoracin clnica de la parte precordial de la exploracin cardiovascular se requiere
una minuciosa exploracin a travs de las tcnicas de exploracin; inspeccin, palpacin,
percusin y auscultacin.
3. A. INSPECCION
EL PRECORDIO es la zona de la pared torcica anterior, donde se proyectan el corazn y grandes
vasos.
La inspeccin de la regin precordial debe realizarse en decbito dorsal con la parte superior del
cuerpo elevada a 30 . Se emplea luz directa y tangencial. Se investiga:
1. Deformidades.
2. Retracciones.
3. Cifosis
4. Escoliosis
5. Coloracin de la piel y configuracin externa
6. Choque de punta, etc.
Mediante la inspeccin esttica y dinmica (latidos positivos en el sentido de levantamiento, o
negativos en el sentido de depresin) en la regiones precordial, epigstrica y cervical. Permite
apreciar el choque de la punta (levantamiento que experimenta la regin apexiana, por el empuje
hacia delante de la punta del ventrculo izquierdo durante el comienzo de la sstole cardiaca).
Anexo de situacin.
Sobre la lnea medioclavicular (LMC) (foco mitral) o un poco ms adentro,
limitndose a cubrir una extensin reducida, que abarca
aproximadamente la yema de un dedo, y que no debe ser mayor de 2-3
cm. de dimetro.
En los pcnicos, en los obesos y en las embarazadas, el latido de la punta
asciende y puede observarse por encima del 5to. espacio intercostal y algo
hacia fuera.
En los longilneos y en los delgados, se sita ms abajo y adentro
En decbito lateral izquierdo (posicin de Pachn), la punta se desva de 2
a 5 cm hacia la regin axilar;
Las alteraciones fisiolgicas del choque de la punta se observan mejor en
el individuo sentado
Otros latidos.
Latido epigstrico: Se observa en condiciones normales en individuos delgados.
Despus de la sstole ventricular se produce la proyeccin hacia delante de la regin
epigstrica
Otras veces, el latido epigstrico consiste en una retraccin sistlica de esa regin,
latido negativo, motivada por la transmisin del latido cardiaco, lo que puede
suceder en el terreno fisiolgico
Sin embargo, tal hallazgo puede ser anormal (ventrculo derecho hipertrofiado)
La Presin Venosa Yugular
Brinda informacin sobre el estado del volumen del paciente y su funcin cardiaca, la PVY refleja
la presin de la aurcula derecha o presin venosa central y se valora a partir de las pulsaciones de
la VY interna derecha, estas pulsaciones son difciles de observar en menores de 12 aos.
1. El punto inicial es elevar la cabecera 30 grados y gire un poco la cabeza del paciente al lado
contrario a inspeccionar.
2.- Identifique la v. yugular externa de cada lado y encuentre las pulsaciones venosas yugular
yugulares
internas
3.- La PVY es la elevacin a la que suele ser evidente el punto ms alto de la oscilacin o menisco,
de las pulsaciones venosas yugulares. Si es necesario, eleve o baje la cabecera de la cama hasta
que pueda ver el punto de oscilacin en la mitad
mit inferior del cuello..
4.- busque las pulsaciones en la hendidura supraesternal
5.- identifique el punto mas alto de la oscilacin y extienda un objeto rectangular en forma
horizontal en este punto y una regla graduada en forma vertical desde el ngulo esternal. Haga un
ngulo recto exacto. Mida donde el objeto horizontal cruce la regla, esta es la PVY.
3.B. PALPACION
Palpe toda el rea precordial con la palma de la
mano:
La punta;
La regin xifoidea y sus cercanas,
La base, a ambos lados del esternn
La palpacin debe realizarse en distintas
posiciones:
Decbito supino;
Sentado;
Decbito lateral izquierdo
La palma de la mano es ms sensible a la vibracin. La punta de los dedos es ms sensible
a las pulsaciones, como el choque de la punta.
3.C. PERCUSION
Existen dos zonas
Zona en contacto directo con la pared torcica: zona
de matidez absoluta
Zona separada por tejido pulmonar:
pulmonar zona de matidez
relativa (dada por la aurcula derecha entre el tercero
y el quinto espacios intercostales) y ms arriba por la
porcin inicial de la aorta ascendente. El borde
izquierdo est formado por el ventrculo izquierdo
hacia abajo y el cono de la arteria pulmonar hacia
arriba
Matidez relativa. TCNICA DE LA EXPLORACIN
Determinar el borde superior de la matidez heptica, comenzando a percu
percutir desde la
regin infraclavicular hacia la base del trax.
Determinar el borde derecho del rea cardiaca percutiendo en sentido transversal desde
la lnea axilar anterior derecha hacia el esternn, al nivel de los espacios intercostales
tercero, cuarto y quinto.
Determinar el borde izquierdo percutiendo en sentido transversal y oblicuo desde la lnea
axilar anterior izquierda hacia el esternn, y tambin en
sentido vertical ascendente o descendente.
Ordenar al enfermo que realice varias espiraciones
forzadas
orzadas y marcar con un lpiz dermogrfico cada lmite
hasta configurar dicha rea.
Matidez absoluta
Tiene la forma de un tringulo cuyo vrtice est a la
altura del cuarto cartlago costal y cuya base se confunde
sin delimitacin con la matidez heptica.
heptica
E1 borde derecho vertical corresponde al borde izquierdo del esternn y el borde
izquierdo es oblicuo hacia abajo y afuera extendindose desde el vrtice hasta un poco
por dentro del choque de la punta.
3.D. AUSCULTACION
En una auscultacin cardiaca debe auscultarse toda la regin precordial las regiones
vecinas y No slo en los focos de auscultacin. Los
focos o reas de auscultacin:
Cuatro
focos
principales
de
auscultacin: Tricuspdeo, Mitral,
Pulmonar y Artico
Focos adicionales del precordio (2do.
foco artico o V foco de auscultacin
y mesocardio)
Base del cuello,
rea esternoclavicular,
Regin epigstrica
Foco o rea mitral. Se sita en el quinto espacio
intercostal izquierdo, en la lnea medioclavicular,
medioclavicular en los
padecimientos con cardiomegalia acentuada este foco se
desplaza lateralmente en direccin de la lnea axilar anterior.
Foco o rea pulmonar. Se localiza en el segundo espacio
intercostal izquierdo, junto al esternn. Lugar ideal para analizar
los desdoblamientos del segundo ruido pulmonar.
Foco o rea artica. Se sita en el segundo espacio
intercostal derecho, yuxtaesternal, sin embargo para percibir los
sonidos articos, muchas veces es mejor la regin comprendida
entre el tercer y cuarto espacio
espacio intercostal izquierdo, cerca del esternn (foco artico accesorio).
Foco o rea tricspide.
tricspide Corresponde a la base del apndice xifoides, ligeramente hacia la
izquierda, los fenmenos percibidos en este punto son los
originados por la vlvula tricspide,
tricspid principalmente el soplo
sistlico.
Mtodo secuencial sistemtico
Comenzamos por el foco tricuspdeo, despus se pasa
al foco mitral; a continuacin, a los focos de la base: al
pulmonar y al artico, y para cerrar el circuito de los
focos, debe pasarse al
a 2do. foco artico.
Despus se recorre toda la regin precordial, base del
cuello, regin esternoclavicular, regin epigastrica.
Otra secuencia
Comenzar por el foco artico, donde se identifica muy bien el 1ro. y 2do. ruidos, y
seguidamente auscultar los vasos del cuello o pasar al foco pulmonar. Luego se va
descendiendo por el borde esternal izquierdo, al 2do. foco artico, hasta el tricuspdeo y la
regin epigstrica, para terminar en el foco mitral y mesocardio.
AUSCULTACIN SISTEMTICA.
Con la persona en supino, proceda sistemtica-mente de un foco al siguiente.
Ausculte cada rea usando el diafragma para detectar los sonidos ms agudos, como el
1er. Ruido (R1), el 2do. Ruido (R2) y use la campana para detectar los sonidos ms graves,
como el 3ro. y 4to. Ruidos (R3 y R4).
Ausculte la base del corazn con la persona sentada inclinada hacia delante
Evale el apex con la persona en decbito lateral izquierdo.
Escuche durante varios ciclos cardiacos en cada foco auscultatorio.
Ruidos Cardiacos
Primer Ruido (R1). El primer elemento en la constitucin del primer ruido cardiaco es el
cierre de las vlvulas mitral y tricspide. EL primer ruido cardiaco coincide con el ictus
cordis y con el pulso carotdeo. Es de timbre ms grave y su duracin es un poco mayor
que la del segundo ruido.
Segundo Ruido (R2). Esta formada por cuatro grupos de vibraciones, slo son audibles las
originadas en el cierre de las vlvulas artica pulmonar. En condiciones normales el sonido
es ms intenso en los focos de la base (artico y pulmonar).
Tercer Ruido (R3). Es un ruido de baja frecuencia y se ausculta con mayor frecuencia en
nios y adultos jvenes. Tambin es audible en el rea mitral, con el paciente en decbito
lateral izquierdo
Cuarto Ruido (R4). Es dbil y aparece al final de la distole y se le puede escuchar
raramente en condiciones normales en nios y adultos jvenes.
Ritmo y Frecuencia Cardiaca
Una vez identificado el primer y segundo ruido, el paso siguiente consiste en determinar el ritmo
del corazn y el nmero de latidos por minuto, o sea la frecuencia cardiaca. Cuando slo hay dos
ruidos, de trata del ritmo de dos tiempos o binario; cuando se escucha un tercer ruido resulta un
ritmo triple, que se puede representar as: TUM-TA-TU-TUM-TA-TU-TUM-TA-TU.
4. DESCRIPCIN PRCTICA.
A. Material:
Estetoscopios por alumno
Maniqu simulacin de ruidos cardiacos
B. Organizacin:
Esta prctica se desarrollar en 2 tiempos, divididos los alumnos en las 4 reas de exploracin
fsica aplicarn las tcnicas, unos con otros por parejas y sobre el torso del maniqu.
Posteriormente a su tiempo pasarn a sala de choque urgencias donde auscultaran los ruidos
anormales con el maniqu correspondiente.
C. Pasos:
1. Saludos y registro de asistencia.
2.- Evaluacin terica
3. Explicacin acerca de los objetivos y desarrollo de la prctica.
4. Demostracin de la tcnica de exploracin de trax precordio.
5. Prctica del alumno: (Resumen de lo que har)
3. A. INSPECCIN
EL PRECORDIO:
1. Deformidades.
2. Retracciones.
3. Sifosis
4. Escoliosis
5. Coloracin de la piel y configuracin externa
6. Choque de punta, esto permite fijar (Situacin o localizacin, Intensidad)
3.B. PALPACIN
Palpe toda el rea precordial con la palma de la mano:
La punta;
La regin xifoidea y sus cercanas,
La base, a ambos lados del esternn
La palpacin debe realizarse en distintas posiciones.
5. BIBLIOGRAFIA
AUTOEVALUACIN
1. Elemento principal que se explora en la inspeccin torcica del precordio:
a. Localizacin mamaria,
b. Choque de la punta
c. Morfologa torcica, patrn respiratorio, deformidades de la columna.
2. Cuales son las posiciones en las cuales debe explorarse el trax precordio:
a. Decbito supino con la almohada elevada a 30 grados, posicin Pachn, sentado
inclinado hacia adelante
b. En Bipedestacin,
c. Decbito supino con la almohada elevada a 30 grados, decbito lateral derecho,
sentado inclinado hacia adelante.
3. Dnde se localiza el foco artico de auscultacin?
a. Quinto espacio intercostal lnea medioclavicular izquierda
b. Segundo espacio intercostal lnea paraesternal derecha
c. Sengundo espacio intercostal, lnea paraesternal derecha
4. Quien produce el R2 y en que parte del ciclo cardiaco lo encontramos:
a. Cierre de las vlvulas mitral y tricspide, lo escuchamos justo antes de la distole
b. Contraccin auricular, lo escuchamos antes de la distole
c. Cierre de las vlvulas pulmonar y aortica, audible justo despus de la sstole (R1)
5. Cules son las caractersticas que se le estudian al choque de la punta?
a. Ritmo, frecuencia, tono, Amplitud
b. Ritmo, frecuencia, tamao, localizacin
c. Ritmo, frecuencia, fuerza, altura
ALUMNOS
1 2 3 4 5 6 7
441
442
GUA DE LA PRCTICA
443
444
1. PRESENTACIN.
Hola! Bienvenido!! Esta es tu gua de esta tu practica TOMA DE SIGNOS VITALES. Aqu
encontraras la informacin bsica y mnima necesaria para la correcta comprensin y
realizacin de esta importante prctica. Es necesario que leas con mucha atencin la tcnica
de exploracin, Recuerda de eso depender tu aprovechamiento durante la prctica.
Elabora tus apuntes para que memorices los datos esenciales. Y si te da tiempo revisa
la bibliografa, misma que puedes consultar en la biblioteca de la divisin, esperamos que
desarrolles las habilidades propuestas en el objetivo. Te esperamos.
445
2. OBJETIVO.
3. INTRODUCCIN.
Los signos vitales son los fenmenos o manifestaciones objetivas que se pueden
percibir y medir en un organismo vivo, en una forma constante, como la temperatura, pulso,
TA y respiracin.
Este cuarteto, suele considerarse el indicador basal del estado de salud del paciente,
razn por la cual se les conoce como constantes vitales. Pueden medirse en fases muy
tempranas de la exploracin fsica o integrarse en diferentes partes de esta.
Una herramienta esencial es la correcta toma e interpretacin de los signos vitales
Estos incluyen: temperatura, pulso, respiracin y presin arterial.
SIGNO
VALOR NORMAL
Temperatura
36-37.4
Pulso
60-80 lpm
Respiracin
16-20 rpm
Tensin arterial
<120/80
TEMPERATURA.
446
La temperatura se puede medir en la axila y en la ingle, en cuyo caso oscila entre 36.5 y 37 C,
en la boca y en el recto los valores son ligeramente ms altos en 0,3 a 0,5 C. Las mediciones
bucales y rectales son las ms exactas.
La elevacin de la temperatura corporal por encima de lo normal constituye unos de los signos
ms importantes del Sndrome Febril
INSTRUMENTOS DE MEDIDA
Termmetro clnico
Es un instrumento el cual a base de mercurio marca segn los grados de temperatura tenga el
paciente, este debe ser tomado con cuidado ya que es MUY FRAGIL Y NO debe ser tomado por
el bulbo cuando es manipulado para su uso.
Existen termmetros digitales cuya exactitud y confianza son dudables con respecto a la
marca
Medicin en la boca
Coloque el bulbo por debajo de la lengua
Ordene al paciente que deje la boca cerrada, que mantenga por mnimo 3 minuto
Medicin en el recto
Ordene que el paciente se coloque boca abajo o de lado
Limpie y lubrique de manera cuidadosa el termmetro
447
Medicin en la axila
La axila debe estar seca
Coloque el bulbo en el centro de la cavidad axilar y ordene al paciente que apriete el brazo
contra la pared lateral del trax.
se recomienda mantenerlo 3 minutos.
Medicin en la ingle
Al igual que la axila debe estar seca
Se coloca el termmetro en la ingle y se mantienen las piernas cerradas
Se debe proceder de igual manera que en el caso de la axila.
MTODO:
FASE DE PREPARACIN.
1. llevar el equipo necesario y solicitar al paciente su colaboracin explicando con
claridad el procedimiento a realizar y la importancia de este.
2. Sacar el termmetro de la solucin y limpiarlo del bulbo hacia la punta con una
torunda alcoholada.
3. Verificar que la columna de mercurio est a
35 C o menos.
4. Secar la regin axilar o inguinal.
FASE DE EJECUCIN.
5. Colocar el termmetro en la regin elegida y
sostener el brazo o pierna del paciente por 5
minutos.
6. retirar el termmetro, limpiarlo y hacer la
lectura, mantenindolo horizontalmente a
nivel de los ojos.
7. Bajar el mercurio hasta que marque 35 C,
limpiarlo y depositarlo en el vaso con agua.
FASE DE REGISTRO E INFORMACIN.
448
Presin arterial: Es la fuerza que ejerce la sangre dentro de las arterias contra las
paredes de la misma. Esta en relacin directa con la cantidad de sangre que impulsa el
corazn con cada sstole o sea el gasto cardiaco y con la resistencia que presentan
las arterias al paso de la sangre, conocida como resistencia perifrica
FISIOLOGIA.
rpidamente muchas veces a mayor velocidad que la sangre misma -, un retraso palpable
entre la contraccin ventricular y los pulsos perifricos determina que los pulsos en brazos y
piernas sean inadecuados para identificar el momento de los fenmenos en el ciclo cardiaco.
La presin sangunea en el sistema arterial vara con el ciclo cardiaco, alcanza un
mximo sistlico y un valle diastlico, niveles que pueden medirse con un esfigmomanmetro.
La diferencia entre las presiones sistlica y diastlica se conoce como presin de pulso.
El volumen por latido del ventrculo izquierdo, que da como resultado el volumen de
sangre en el sistema arterial
La resistencia vascular perifrica, sobre todo a nivel arteriolar
La frecuencia de contraccin cardiaca
Los cambios de cualquiera de estos tres factores alteran la presin sistlica, la diastlica o
ambas.
Los niveles de presin sangunea fluctan mucho durante cualquier periodo de 24 hrs;
varan con la actividad fsica, el estado emocional, el dolor, el ruido, la temperatura ambiental,
el consumo de caf, tabaco y otros frmacos, e incluso con la hora del da.
Los de mercurio son ms antiguos, exactos mientras se conserve el nivel del menisco
del mercurio en posicin 0 (cero), razn por la cual es fcil controlar su calibracin, son
relativamente grandes y han perdido terreno frente a los anaeroides
Los anaeroides: son los de mayor uso, exactos, pequeos, variadas marcas, de fcil
acceso
Los digitales: de uso restringido salvo algunas marcas carecen de exactitud.
METODOS.
Los mtodos para la medicin de presin arterial son tctil, auscultatorio y oscilomtrico.
451
Luego se deja salir aire poco del manguito hasta que aquellos reaparecen,
momento que seala presin sistlica.
Entonces mediante palpacin humeral (debajo del borde interno del bceps) o
la retromaleolar interna, se continua la descompresin del brazal,
percibindose de esta forma cada vez ms un latido intenso y vibrante hasta
un mximo, a partir del cual desciende ms o menos bruscamente la
intensidad del latido hasta que este desaparece.
3. Mtodo oscilomtrico.
452
La TAS es el primer punto en el se oye el primero o dos o ms sonidos (fase 1), y la TAD
es el punto tras el que desaparece el sonido (fase 5).
Los mdicos deberan proporcionar por escrito y verbalmente a los pacientes sus cifras
de TA y los objetivos deseables. (JNC 7).
Estos valores pueden ser obtenidos por palpacin y por auscultacin (los mtodos
oscilomtricos, en la actualidad no son utilizados)
El mtodo auscultatorio solo o combinado con el palpatorio son los que mejores resultados
brindan, el mtodo combinado es de mayor utilidad.
453
La presin mxima o sistlica se aprecia por la reaparicin del pulso arterial, por
debajo del manguito (pulso radial), durante la lenta descompresin.
Mediante este mtodo se sub-estima en 5 a 10 mmHg la presin sistlica, pero es muy fcil de
tomar. La presin diastlica no es evaluada por este mtodo, por su dificultad y por los errores
a los que est sujeta.
El mtodo auscultatorio:
Toma en cuenta la aparicin y modificacin, de los ruidos arteriales que se producen
por debajo del manguito durante la decomprensin del mismo, Ruidos de
El final de la 1 fase a la presin arterial sistlica (en la prctica est dado por la
percepcin del primer ruido). La diastlica est dada por la desaparicin de los ruidos
454
De acuerdo al JNC 7 se considera TA Normal una sistlica a < 120 y una diastlica < a 80 mmHg
De 120 a 139 de sistlica y de 80 a 89 mmHg de diastlica son estados que si bien son
considerados normales, clnicamente deben ser considerados pre-hipertensivos.
MTODO
Mtodo generalmente aplicado:
FASE PREPARACIN.
1. Equipo: esfigmomanmetro y estetoscopio. Elegir el tamao adecuado y Revisar
funcionalidad.
2. Explicar al paciente el procedimiento as como la importancia clnica que este tiene
y pedir su colaboracin.
3. colocar al paciente en Posicin cmoda (sentado o acostado) de primera instancia
sentado, con el brazo apoyado en una superficie firme con la palma de la mano
hacia arriba. Sin flexin del codo.
4. Colocar el brazalete del esfigmomanmetro alrededor del brazo elegido, tres cm
arriba del pliegue del codo.
5. colocar el esfigmomanmetro en posicin tal que el nivel de mercurio pueda
leerse.
FASE DE EJECUCIN.
6. Localizar el pulso humeral con los dedos ndice y medio.
7. Cerrar la vlvula de la pera insufladora y bombear el bulbo del esfigmomanmetro
hasta que se deje de sentir el pulso previamente palpado y asegrese de recordar
a cuantos mmHg sucede esto.
8. Aflojar el tornillo del bulbo para dejar salir el aire, observando el descenso del
mercurio hasta que la columna llegue nuevamente a cero mmHg.
9. coloque la campaa del estetoscopio en el lugar donde se palpo el pulso humeral.
10. Cerrar la vlvula de la pera insufladora y bombear el bulbo del esfigmomanmetro
hasta que el mercurio suba aproximadamente 20-30 mmHG ms del punto donde
se dejo de palpar el pulso previamente.
11. Aflojar el tornillo del bulbo para dejar salir lentamente el aire, a una velocidad de
3-5mmhg por segundo, observando el descenso del mercurio; leer el punto en que
se escucha el primer ruido correspondiente a la presin sistlica o mxima.
12. Continuar con la salida gradual del aire, escuchando los 5 rudos de korokov y leer
en el esfigmomanmetro cuando se deja de escuchar el ltimo ruido cardiaco, que
corresponde a la presin diastlica o mnima; retener las cifras en la mente.
13. Permitir la salida del aire que qued en el brazalete.
14. Retirar el estetoscopio y brazalete, enrollarlo y guardarlo en su estuche.
455
Clasificacin
Normal
< 80
Prehipertensin
120 a 139
80 a 89
Etapa 1
140 a 159
90 a 99
Etapa 2
> 160
> 100
Anexo:
Grave
> 105
Crisis hipertensiva
> 210
Urgencia
Emergencia
> 120
PULSO.
FISIOLOGA.
Al contraerse el ventrculo izquierdo, la sangre pasa a travs de las arterias de todo el
cuerpo. Esta onda de sangre es el pulso, y el latido de la arteria se siente por palpacin de sta
sobre una saliente sea.
El pulso puede palparse en diferentes zonas des organismo, auque el pulso radial es el mas
empleado como medida selectiva para indicar la frecuencia cardiaca, es decir el numero de
456
ciclos cardiacos por minuto. El pulso radial, entre los tendones del supinador largo y y el
palmar mayor, se palpa con los pulpejos de los dedos segundo y tercero en la porcin lateral
de la cara flexora de la mueca.
Teniendo en cuenta posibles alteraciones vasculares que modifican las caractersticas
del pulso, deben ser tomados en ambas arterias radiales en forma simultnea
El brazo del paciente debe estar semiflexionado, el mdico explorar el pulso radial izquierdo
con su mano derecha, colocando el dedo pulgar sobre el dorso de la mueca y el pulpejo de los
dedos ndice y medio sobre la arteria, si fuera posible aplicar tambin el anular.
Puede ocurrir que el paciente tenga un pulso de difcil percepcin y que el mdico tenga
condiciones especiales, pudiendo percibir en el pulpejo de sus dedos su propio pulso.
En caso de dudas es conveniente que el propio explorador, mientras con una mano toma el
pulso al paciente, con la otra explore su propio pulso cotejando las frecuencias y sincrona.
Cuando el pulso en ambas radiales no es similar se denomina pulso diferente
En condiciones normales por cada sstole se percibe una onda de pulso, en ciertas
circunstancias (arritmias p.ej), pueden existir un menor N de ondas de pulso que de latidos
cardacos (dficit de pulso)
Frecuencia: N de ondas por minuto. Vara segn edad, talla y actividad fsica o emocional Se
toma el N de pulsaciones en 15 segundos y se multiplica por 4. En caso de arritmia es
conveniente tomar 30 segs. Y multiplicar por 2 (sirviendo los ltimos 15 s para comprobar los
primeros 15s). O simplemente tomar durante 1 minuto.
Cuando es elevado es conveniente tomarlo repetidas veces, prcticamente es incontable a
180lpm
La frecuencia normal del pulso se encuentra entre 60 y 80 pulsaciones por minuto.
Si se encuentra por debajo de 60 estamos frente a una bradisfigmia y por encina de 100 se
denomina taquisfigmia
Tensin o Dureza: Est dada por la presin arterial y la calidad de las paredes de la arteria. Y se
determina por la presin que debe ejercerse con los dedos para detener la onda pulstil.
Operativamente se va comprimiendo con el dedo alejado de la mueca y se constata el pasaje
de la onda con el dedo prximo a la misma. Suele clasificarse en alta o baja.
La hipertensin arterial y la ateroesclerosis p. ej aumentan la dureza del pulso (pulso duro). La
hipotensin arterial la disminuye (pulso blando)
Amplitud es determinado por la amplitud de una onda del pulso y refleja el volumen de sangre
que se impulsa contra la pared arterial durante la contraccin ventricular.
Est dada por la magnitud del impulso percibida por los dedos. La misma est relacionada en
forma directa con la presin diferencial, en la insuficiencia artica p.ej. el pulso es amplio,
mientras que en la estenosis artica, es de poca amplitud.
458
Mtodo:
FASE DE PREPARACION
1. Equipo: Reloj con segundero, lpiz y hoja de registro.
2. Explicar al paciente el procedimiento a realizar y la importancia clnica as como pedir
su colaboracin.
FASE DE EJECUCION
3. Colocar al paciente con el brazo apoyado sobre una superficie fija, con la mano
extendida y la palma hacia abajo.
4. Colocar las yemas de los dedos ndice y medio sobre la arteria radial, haciendo ligera
presin para percibir el pulso.
5. Contar el nmero de pulsaciones durante un minuto completo.
6. percibir ritmo, amplitud y tensin durante un minuto ms.
FASE DE REGISTRO E INFORMACIN.
7. registrar los datos en la hoja especificando sus caractersticas.
8. informar los datos al paciente.
FRECUENCIA RESPIRATORIA:
Escolar:
25 por minuto
RECOMENCACIN:
Tomar el pulso y respiracin mientras el termmetro marca la temperatura.
B. Organizacin:
Durante esta prctica se trabajar por parejas.
C. Pasos:
13. Saludos y registro de asistencia.
14. Explicacin acerca de los objetivos y desarrollo de la prctica.
15. Demostracin de la tcnica de medicin correcta de temperatura, presin arterial,
pulsos y respiraciones.
16. Identificar los errores mas frecuentes mediante discusin
17. Practica del alumno: Los alumnos se medirn los signos vitales entre ellos bajo la
supervisin del instructor y con el maniqu simulador.
- Para cada signo debe mencionar la tcnica y clasificacin.
- Menciona que explica al paciente y solicita su colaboracin.
- Realiza el registro de la informacin.
461
6.- BIBLIOGRAFIA
Lawrence M. Tierney, y colbs. Diagnostico Clnico y Tratamiento Editorial Manual Moderno.
Mxico. 41 edicin 2006.
Surs Batll A. Semiologa Mdica Y Tcnica Exploratoria. 8 Edicin Masson. Barcelona. 2006.
Judge Richard D. y Colbs. Michigan Diagnstico Clnico. MARBA Edicin en espaol. Madrid
Espaa. 2000
Lynn S. Bickley. Gua de Exploracin fsica e Historia Clnica. Mc Graw Hill. 8 edicin Mxico
2007
Ledesma Prez M.C. Fundamentos de enfermera. Editorial Limusa, grupo Noriega Editores.
2002, segunda reimpresin. Pag. 103-117
462
463
PREGUNTAS.
1.- CUANTOS mmHg MS POR ARRIBA DE LA PRESIN SISTLICA PALPABLE DEBE INSUFLAR EL
MANGUITO.
A) 10-15mmHg
B) 15-20mmHg
C) 20-30mmHg
2.- CUANTO TIEMPO POR DEBAJO DE LA REGION AXILAR DEBE COLOCARSE EL TERMOMETRO.
A) 3 MIN.
B) 10MIN.
C) 5MIN.
3.. CUALES SON LAS CARACTERISTICAS QUE SE LE ESTUDIAN AL PULSO.
A) FRECUENCIA, AMPLITUD E INTENSIDAD
B) FRECUENCIA, RITMO Y REGULARIDAD.
C) FRECUENCIA, AMPLITUD Y RITMO.
4.- CUALES SON LOS RANGOS NORMALESDE LA TEMPERATURA AXILAR.
A) 36 A 37 GRADOS CENTIGRADOS.
B) 35 A 37 GRADOS CENTIGRADOS.
C) 37 A 38 GRADOS CENTIGRADOS.
5.- SEGN LA JNC7 CUALES SON LOS VALORES DE LA HIPERTENSION GRADO 1
465
FECHA:
HORA:
PUNTOS EVALUADOS
ACTITUDINAL
Se presenta adecuadamente con el paciente.
explica al paciente el procedimiento a realizar, su importancia clnica y solicita su colaboracin
Explica adecuadamente al paciente los hallazgos obtenidos durante la exploracin, los identifica como normales
o anormales y emite recomendaciones
PRACTICO
TEMPERATURA.
Saca el termmetro de la solucin y limpia del bulbo hacia la punta con una torunda alcoholada.
Verificar que la columna de mercurio est a 35 C o menos
Seca la regin axilar o inguinal.
Coloca el brazalete del esfigmomanmetro alrededor del brazo elegido, de manera adecuada, 3 cm arriba del
pliegue del codo.
466
Cierra la vlvula de la pera insufladora y bombear el bulbo del esfigmomanmetro hasta que se deje de sentir el
pulso previamente palpado y recuerda a cuantos mmHg sucede esto.
Bombea el bulbo del esfigmomanmetro hasta que el mercurio suba aproximadamente 20 mmHG ms del
punto donde se dejo de palpar el pulso previamente.
Afloja el tornillo del bulbo para dejar salir lentamente el aire, a una velocidad de 3-5mmhg por segundo,
observando el descenso del mercurio; lee el punto en que se escucha el primer ruido correspondiente a la
presin sistlica o mxima e identifica los ruidos de korokov.
PULSO
Coloca al paciente con el brazo apoyado sobre una superficie fija, con la mano extendida y la palma hacia abajo.
Coloca las yemas de los dedos ndice y medio sobre la arteria radial, haciendo ligera presin para percibir el
pulso.
FRECUENCIA RESPIRATORIA.
Identifica el nmero correcto de ciclos respiratorios en un minuto.
COGNITIVO.
Seala la clasificacin para La TA segn la JNC7
Seala el rango normal de pulsaciones en un minuto.
Seala el rango normal de respiraciones en un minuto.
OBSERVACIONES O COMENTARIOS DEL INSTRUCTOR.
TOTAL
467
468
COLOCACION DE SONDAS
469
470
DIRECTOR DE LA DACS
M. EN C. RAL GUZMN LEN
COORDINADOR DE LA CARRERA MC.
DR. ALEJANDRO JIMNEZ SASTRE
COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIN CLNICA.
DR ELAS HERNNDEZ CORNELIO
INSTRUCTORES
MPSS CARLOS AUGUSTO CASTRO RAZO
471
1.- PRESENTACIN
Hola! Que tal, esta es una de las prcticas para mejorar tus habilidades tecnicas, ya que la
colocacin de sondas es un procedimiento muy frecuente a nivel hospitalario; debe ser una
maniobra ampliamente conocida por personal de enfermera, el mdico general o especialista.
Esta gua te permitir tener informacin bsica que utilizaremos durante la prctica de
Colocacin de sondas. Elabora tu resumen, memoriza los datos esenciales. Te sugerimos
revisar la bibliografa si tienes alguna duda, misma que puedes consultar en la biblioteca de la
divisin.
2.- OBJETIVO
3.- INTRODUCCION
472
Indicaciones
1.- Aspiracin del contenido intestinal. Cuando existe dilatacin gstrica, obstruccin
intestinal, leo paralitico
2.- Auxiliar para diagnostico. En caso de hemorragia de tubo digestivo alto o lesin gstrica
por politraumatismo
3.- Teraputica. Infusin de medicamentos o lavado gstrico en caso de hemorragia
gastrointestinal o sobredosis de medicamentos.
5.-Alimentacion gstrica
Contraindicaciones
A. Absolutas
Atresia de coanas
Atresia esofgica
Ingestin de sustancias causticas
B. Relativas
Traumatismo facial masivo o fractura de la base del crneo. En estos pacientes
se prefiere el paso orotraqueal de la sonda
Ciruga gstrica o esofgica reciente. Ya que se pueden perforar las lneas de
sutura realizadas
Ciruga de bucofaringe o nasal reciente. Por encontrarse edematizados los
tejidos
Estenosis esofgica secundaria a tumor o esofagitis grave. Lo que podra
provocar perforacin al paso forzado de la sonsa
Divertculo de zenker, ya que la sonda podra caer en la cavidad del divertculo
y, al insistir en su paso al estomago, llegar a perforarlo.
Pacientes comatosos, sobre todo en no intubados ya que la falta de
cooperacin podra facilitar la introduccin de la sonda en la trquea.
Evaluacin integral del paciente
473
Procedimiento
Material e instrumental
1. Sonda nasogstrica. Tiene una longitud de 120 cm, con varias marcas: la primera se
encuentra a 40 cm del extremo distal, y despus cada 10 cm hasta totalizar cinco marcas.
Su extremo distal termina en un a punta roma con un orificio concntrico y perforaciones
laterales a diferentes niveles de sus ltimos 10 cm. Su extremo proximal cuenta con un
adaptador de un dimetro mayor que sirve de conexin a tubos
tubos de drenaje o de infusin.
Para adultos, sus calibres van de 12 a 20 Fr y para nios de 66 12 Fr. Algunas zonas tiene
una marca radiopaca que permite identificar su posicin mediante rayos X.
2. Guantes
3. Gel lubricante
4. Jeringa asepto de 50 ml para irrigacin
irrigac o aspiracin (cuando se necesita)
5. Rin o lebrillo
6. Tela adhesiva, de preferencia micropore.
7. Vaso con agua, de preferencia con popote
8. Aspirador
9. Sbana clnica
10. Benju
11. Tijeras
12. Estetoscopio
13. Gasas o pauelos desechables
14. Jeringa hipodrmica de 10 ml
15. Xilocaina en aereosol
Tcnica
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
474
12. Avanzar la sonda firmemente, al mismo tiempo que se le pide al paciente que degluta
(saliva o agua) esto evita la resistencia que opone el cierre espstico del paladar blando,
que ejerce presin contra el musculo constrictor de la faringe, lo que puede favorecer su
paso a la trquea.
13. Introducir la sonda hasta que la marca previamente medida llegue a la fosa nasal, e
introducir 20 a 30 cm mas, para que quede libre en el estomago
14. Retira la sonda inmediatamente si se notan alteraciones de la va respiratoria (tos, disnea,
cianosis)
15. Para verificar la correcta colocacin de la sonda, se utilizan las siguientes tcnicas:
a) Aspirar con una jeringa a travs de la sonda; la aparicin de contenido gstrico
ser indicador de su posicin correcta.
b) Auscultar la regin del epigastrio al mismo tiempo que se insufla aire con una
jeringa a travs de la sonda; debe escucharse el flujo de aire.
c) Sumergir el extremo proximal de la sonda en un vaso con agua para verificar que
no se produzcan burbujas; lo contrario es que la sonda se encuentra en va area.
d) Rx. Simple de abdomen
16. Fijar la sonda en la mejilla o nariz
17. Conectar la sonda a la fuente de succin o derivacin, si es su indicacin, proceder al
lavado gstrico o a la infusin del frmaco o alimento.
Cuidados generales
1.
2.
3.
4.
5.
6.
475
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Informar al paciente.
Desconectar la sonda del aspirador
Aspirar el contenido gstrico residual con una jeringa asepto
Desprender la cinta adhesiva
Pedirle al paciente que contenga la respiracin
Se sujeta la sonda con firmeza y se jala con suavidad
Se efecta limpieza de las narinas.
Complicaciones
Indicaciones
476
Contraindicaciones
A. Absolutas
La presencia de anormalidades anatmicas de la uretra que dificulten el
paso del catter
En caso de paciente traumatizado en el que se sospeche lesin uretral
(sangre en el orificio externo y desplazamiento prosttico en el examen
rectal o al observar hematoma perineal)
B. Relativas
Infeccin en el tracto urinario
Paciente con diabetes mellitus
Paciente inmunosuprimidos
Caractersticas y tipos de sondas y catteres
Los catteres difieren de tamao, forma, material, numero de luz y mecanismo de retencin.
El calibre (grosor) se consigna es escala francesa de Charriere (Fr); los catteres de grueso
calibre se utilizan para evacuar posibles cogulos sanguneos. Los catteres de triple luz (un
puerto para inflar y desinflar el baln, uno para introducir lquidos y otro para retirarlos) tienen
una luz mas estrecha que los catteres de dos vas.
Los balones grandes, por ejemplo de 30 ml, se pueden inflar hasta 50 ml y de esa manera
reducir la probabilidad se desplace al interior de la fosa prosttica, sobre todo despus de la
reseccin prstata; tambin puede emplearse como dispositivo para efectuar traccin contra
el cuello de la vejiga con la intencin de controlar una hemorragia originada en la fosa
prosttica y asegurar drenaje. El catter Foley es el ms frecuentemente utilizado, puede ser
insertado a travs de la uretra o de una incisin en la pared abdominal baja (cateterizacion
suprapubica o talla suprapubica). El catter ms frecuente tiene dos canales uno para la orina
477
y otro para inflar el baln. La longitud mnima para hombres es de 38 cm y para mujeres 22
cm.
Se clasifican entre de larga o corta estancia: los de larga estancia pueden durar hasta ms de
12 semanas y el de corta estancia entre 14 y 28 das.
Diferencias anatmicas
Sexo femenino
Se debern separar los labios mayores y menores de la vulva e intentar visualizar el orificio de
la uretra este estar localizado inmediatamente por delante del orificio de la vagina y a 2.5 cm
por debajo del cltoris, pudiendo presentarse en forma de orificio circular fruncido o como una
depresin. Si no es posible localizarlo se puede intentar buscarlo con la punta del catter; eso
se debe realizar con suma delicadeza, pues constituye una experiencia incomoda tanto para el
paciente como el ejecutante. No debe olvidarse que la uretra femenina es de
aproximadamente 4 cm.
478
Sexo masculino
Material e instrumental
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Jabn antisptico
Lubricante hidrosoluble
Tela adhesiva o micropore
Tijera
Campos quirrgicos
Gasas
2 pares de guantes
Jeringa de 5 cc
Bolsa de drenaje o drenovac
Solucin de irrigacin fisiolgica
Sonda de Foley adecuado
Procedimiento
Tcnica de instalacin
479
Tcnica en la mujer
Cuidados de la sonda
Complicaciones
5.- BIBLIOGRAFA
Du Gas. Tratado de Enfermera prctica. Mxico
481
Cuestionario
a) Sondeo nasogstrico
b) Sondeo rectal
c) Sondeo vesical.
2. Es la introduccin de una sonda a travs del meato urinario hasta llegar a la vejiga?
a) Sondeo nasogstrico
482
b) Sondeo rectal
c) Sondeo vesical.
5. Para obtener una muestra estril hay que asegurarse que el paciente no haya orinado
durante?
a) 30 min.
b) 5 min.
c) 15 min.
483
clnica
HORA:
PROFESOR:
Sonda naso gstrica
ALUMNOS
1 2 3 4 5 6 7
1 2 3 4 5 6 7
485
486