Anda di halaman 1dari 38

1

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF (DENGUE


HEMORHAGIC FEVER)

PENGERTIAN
DHF adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh virus dengue, terutama
menyerang pada anak-anak dengan ciri-ciri : demam tinggi mendadak disertai manifestasi
perdarahan dan bertendensi menimbulkan syok (DSS) dan kematian. Penyakit ini
ditularkan lewat nyamuk Aedes aegypti, yang membawa virus dengue (anthropad borne
viruses) atau disebut arbo virus. DHF dapat menyerang semua umur tetapi terbanyak pada
anak-anak.
Epidemiologi :
Terdapat pada daerah tropis,terutama negara Asean dan Pasifik barat disebabkan
oleh virus dengue dan ditularkan oleh nyamuk Aedes,diIndonesia dikenal 2 jenis nyamuk
Aedes yaitu: Aedes Agypti dan Aedes albopictus. Insiden secara keseluruhan tidak ada
perbedaan jenis kelamin penderita DHF tetapi kematian lebih banyak pada anak
perempuan,usia antara 1- 4 tahun dan 5 – 10 tahun.
TANDA DAN GEJALA
1. Demam : demam tinggi timbul mendadak, terus menerus, berlangsung dua sampai
tujuh hari turun secara cepat.
2. Perdarahan : perdarahan disini terjadi akibat berkurangnya trombosit (trombositopeni)
serta gangguan fungsi dari trombosit sendiri akibat metamorfosis trombosit. Perdarahan
dapat terjadi di semua organ yang berupa:
• Uji torniquet positif
• Ptekie, purpura, echymosis dan perdarahan konjungtiva
• Epistaksis dan perdarahan gusi
• Hematemesis, melena
• Hematuri

3. Hepatomegali :
• Biasanya dijumpai pada awal penyakit
• Pembesaran hati tidak sejajar dengan beratnya penyakit
• Nyeri tekan pada daerah ulu hati
• Tanpa diikuti dengan ikterus
• Pembesaran ini diduga berkaitan dengan strain serotipe virus dengue
2

4. Syok : Yang dikenal dengan DSS , disebabkan oleh karena : Perdarahan dan
kebocoran plasma didaerah intravaskuler melalui kapiler yang rusak. Sedangkan tanda-
tanda syok adalah:
• Kulit dingin, lembab terutama pada ujung hidung, jari dan kaki
• Gelisah dan Sianosis disekitar mulut
• Nadi cepat, lemah , kecil sampai tidak teraba
• Tekanan darah menurun (tekanan sistolik menurun sampai 80 mmHg atau
kurang dari 80 mmHg)
• Tekanan nadi menurun (sampai 20mmHg atau kurang)
5. Trombositopeni: Jumlah trombosit dibawah 150.000 /mm3 yang biasanya terjadi pada
hari ke tiga sampai ke tujuh.
6. Hemokonsentrasi : Meningkatnya nilai hematokrit merupakan indikator kemungkinan
terjadinya syok.
7. Gejala-gejala lain :
• Anoreksi , mual muntah, sakit perut, diare atau konstipasi serta kejang.
• Penurunan kesadaran

Derajat DHF Menurut WHO dibagi menjadi 4 Derajat :


Derajat 1 :
Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan ialah uji
Tourniquet positif.
Derajat 2 :
Derajat 1 disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan lain.
Derajat 3 :
Ditemukannya kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lembut, tekanan nadi
menurun (<20 mmHg) atau hipotensi disertai kulit yang dingin, lembab, dan
penderita menjadi gelisah
Derajat 4 :
Renjatan berat dengan nadi yang tidak diraba dan tekanan darah yang tidak dapat
diukur
3

PATOFISIOLOGI DBD/DSS
DENGUE INFECTION

Thrombocytope
Fever Hemorhagic nia
Anorexia Manifestatio Hepatomegal Ag Ab
fomiting n y complex +
complement
Incraeased Grade
Vascular I
fermeability
II
Dehydration Leakge of Hemokonsentra
Dengue plasma si
fever Hypoproteinem III
Hypopolemia ia Pleural
efution
shock Ascites IV
DIC
Anoxia
GI Bleeding
Death
Acidosis
DHF/DSS

Catatan : Mekanisme sebenarnya tentang patofisiologi, hemodinamika dan biokimiawi


DBD belum diketahui secara pasti, karena kesukaran mendapatkan model binatang
percobaan yang dapat dipergunakan untuk menimbulkan gejala klinis seperti pada
manusia.

Tahap Tumbuh Kembang :


Menurut Soetjiningsih :
- Masa pra sekolah usia 1 – 6 tahun.
- Masa sekolah usia 6 – 18 / 20 tahun
- Masa pra remaja : 6 – 10 tahun
4

Menurut Donna L. Wong :


- Masa anak-anak awal : 1 – 12 Tahun
- Toddler : 1 – 3 tahun
- Pra sekolah : 3 – 6 tahun
Masa anak-anak tengah : 6 – 12 Tahun (masa sekolah)
Tahap pertumbuhan cepat, masa pra-adolesen dan masa adolesen
Pertumbuhan fisik/jasmani sangat pesat, dimana anak akan menjadi cepat besar,BB
naik dengan pesat,PB bertambah dengan cepat,keadaan anak makannya banyak serta
aktivitas bertambah, mengikuti satu irama pertumbuhan tertentu dan berlangsung secara
bergantian, pertumbuhan otak mulai melambat,sangat lambat pada usia 5 tahun.
Rumus untuk menafsir pertumbuhan dan perkembangan pada bayi dan anak – anak
menurut Weech :
Perhitungan Berat badan :
 Umur 1 – 6 tahun = Umur (tahun) X 2 - 8 : 2
 Umur 6 – 12 tahun = Umur (tahun) X 7 – 5 : 2
Perhitungan Panjang badan :
 Umur 1 tahun : 75 cm
 Umur 2 – 12 tahun = Umur (tahun) X 6 - 77

Tahap perkembangan
 Perkembangan Psikoseksual menurut (Sigmund Freud) :
Fase anal (1 – 3 tahun ): Daerah anal aktifitas,pengeluaran tinja menjadi sumber
kepuasan libido yang penting. Menunjukan keakuannya .sikap narsistik (cinta
terhadap diri sendiri) dan egoistik.Tugas utama anak : Latihan kebersihan,
perkembangan bicara dan bahasa meniru dan mengulang kata sederhana,hubungan
interrpersonal anak sangat terbatas,bermain sendiri,belum bisa bermain dengan
anak lain.
Fase oedipal/falik (3 – 5 tahun) : melakukan rangan autoerotic,bermain dengan
anak berjenis kelamin berbeda,anak pasca oedipal berkelompok dengan
sejenis.Pada fase ini anak sering mengalami oedipus komplek bagi anak lelaki dan
elektra komplek bagi anak perempuan.
Fase Laten (5 – 12 tahun) : Anak memasuki masa pubertas,memasuki periode
integrasi,fase tenang,dorongan libido mereda sementara,erotik zona berkurang,anak
tertarik dengan peer group (kelompok sebaya).

 Tahap perkembangan Psikososial (Erikson)


5

Tahap ke 2 : Autonomi VS Shame and doubt, ; Toddler year/usia 1 – 3 tahun


Perkembangan ketrampilan motorik dan bahasa dipelajari dari lingkungan dan
keuntungan yang ia peroleh untuk mandiri,jika ortu terlalu melindungi,menuntut
harapan terlalu tinggi maka anak akan merasa malu dan ragu-ragu.
Tahap ke 3 : Initiative VS Guilt,prescholl/usia prasekolah 4 – 6 ahun;Pada tahap
ini anak diperboleh kan memiliki insiatif dalam belajar mencari pengalaman baru
secara aktif,bila dilarang/diomeli serta dicela anak akan merasa bersalah dan
menjadi anak peragu dalam melakukan ketrampilan motorik dan bahasanya;
Tahap ke 4 : Industry VS Interiority,school age/usia sekolah 6 – 12 tahun Pada
tahap ke-4 ini berfokus pada hasil akhir suatu pencapaian
(prestasi=Achievemont),memperoleh kesenangan dari penyelesaian tugasnya
/pekerjaannya dan menerima penghargaan untuk usaha atau kepandaiannya,hasil ini
adalah pengertian dari persaingan/kompetisi dan kerajinannya
 Stimulasi dan perkembangan anak :
• Anak umur 12 – 18 Bulan :
• Perkembangan anak : Berjalan sendiri tidak jatuh (GK),Mengambil benda kecil
dengan jari dan telunjuk (GH),mengungkapkan keinginan scr sederhana
(BBK),minum sendiri dari gelas tidak tumpah (BM).
Stimulasi dini : Melatih anak naik turun tangga (GK),bermain dng anak
melempar dan menangkap bola besar kemudian kecil(GH),melatih anak
menunjuk dan menyebut nama-nama bagian tubuh (BBK),memberi kesempatan
anak melepas pakaian sendiri.
• Anak umur 18 – 24 Bulan :
Perkembangan anak : Berjalan mundur 5 langkah (GK),mencoret-coret dng alat
tulis (GH),menunjuk bagian tubuh dan menyebut namanya (BBK),meniru
melakukan pekerjaan rumah tangga (BM).
Stimulasi dini : Melatih anak berdiri dengan satu kaki(GK),mengajari anak
menggambar bulatan,garis segi tiga dan gambar wajah(GH),melatih anak
mengikuti perintah sederhana (BBK),melatih anak mau ditinggalkan ibunya
sementara waktu (BM).
• Anak umur 2 – 3 tahun :
Perkembangan anak : berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan sedikitnya 2
hitungan (GK),meniru membuat garis lurus(GH),menyatakan keinginan
sedikitnya dengan 2 kata (BBK),melepas pakaian sendiri(BM).
Stimulasi dini : Melatih anak melompat dng satu kaki (GK),mengajak anak
bermain menyusun dan menumpuk balok(GH),melatih anak mengenal bentuk
6

dan warna (BBK),melatih anak mencuci tangan dan kaki serta mengeringkan
sendiri(BM).
• Anak umur 3-4 tahun :
Perkembangan anak : berjalan jinjit(GK),Menggunting dan membuat buku
cerita dng gambar(GK),mengenal bentuk dan warna(BBK),mengenal sopan
santun,berterima kasih dan mencium tangan (BM).
• Anak umur 4-5 tahun :
Perkembangan anak : Melompat dengan satu kaki(GK),dpt mengancing
baju(GH),bercerita sederhana(BBK),mencuci tangan sendiri(BM).
Stimulasi dini : Biarkan anak melakukan permainan ketangkasan dan
kelincahan(GK),bantu belajar menggambar(GH),mengerti satu dan separuh dng
cara membagi kue/kertas(BBK),latih untuk mandiri,mis.bermain
ketetangga(BM).
• Anak umur 5 – 6 tahun :
Perkembangan anak : menangkap bola kasti pada jarak satu
meter(GK),membuat gambar segi empat(GH),mengenal angka dan huruf
Serta berhitung(BBK),berpakaian sendiri tanpa dibantu(BM).
Stimulasi dini : melakukan permainan,mis.kasti (GK),membuat sesuatu dari
lilin/tanah liat(GH),melatih untuk mengenal waktu,hari,minggu dan bulan
(BBK),bercakap-cakap bergaul dengan teman sebaya.
PENGKAJIAN
I. Identitas
Umur, sering terjadi pada anak-anak umur 1 – 4 tahun dan 5 – 10 tahun, tidak terrdapat
perbedaan jenis kelamin tetapi kematian lebih sering terjadi pada anak perempuan,
lingkungan tempat tinggal pasien merupakan endemic DHF dan sering terjadi pada
musin hujan
II.Riwayat Keperawatan
1. Keluhan utama : demam tinggi dan mendadak, perdarahan (bintik-bintik merah pada
ekstremitas atas, dada dan mimisan/perdarahan gusi), kadang-kadang disertai dengan
penurunan kesadaran serta kejang.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Badan panas tinggi secara mendadak dalam waktu 2 – 7 hari, terdapat bintik merah
pada ektremitas,dada,selaput mukosa mulut kering,mimisan,gusi ber darah,berak
darah, pembesaran hepar, kadang disertai kejang dan penurunanan kesadaran
3. Riwayat penyakit dahulu
Pernah menderita DHF untuk pertama kali pada usia lebih dari 1 tahun merupakan
faktor utama patogenesis penyakit ini,malnutrisi.
7

4. Riwayat kesehatan keluarga


Apakah ada keluarga yang terserang DHF
5. Riwayat kesehatan lingkungan
Apakah lingkungan tempat tinggal sedang terserang wabah DHF.
III.Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum dan tanda-tanda vital : Adanya penurunan kesadaran, kejang dan
kelemahan; suhu tinggi; nadi cepat,lemah,kecil sampai tidak teraba;tekanan darah
menurun (sistolok menurunb sampai 80 mmHg atau kurang.
2. Body system :
2.1. Pernapasan (B1 : Breathing)
Anamnesa : Pada derajat 1 dan 2 awal jarang terdapat gangguan pada sistem
pernapasan kecuali bila pada derajat 3 dan 4 sering disertai keluhan sesak napas
sehingga memerlukan pemasangan O2.
Pemeriksaan fisik : Pada derajat 1 dan 2 kadang terdapat batuk dan pharingitis
karena demam yang tinggi,suara napas tambahan (ronchi; wheezing), pada
derajat 3 dan 4 napas dangkal dan cepat disertai penurunan kesadaran.
2.2. Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)
Anamnesa :
Pada derajat 1dan 2 keluhan memdadak demam tinggi 2 – 7 hari badan
lemah,pusing,mual – muntah,derajat 3 dan 4 orang tua/keluarga melaporkan
pasien mengalami penurunan kesadaran gelisah dan kejang.
Pemeriksaan fisik :
Derajat 1 Uji torniquet positif,merupakan satu-satunya manifestasi
perdarahan.
Derajat 2 ptekie,purpura,echymosis dan perdarahan konjungtiva Derajat 3 kulit
dingin pada daerah akral,nadi cepat,hipotensi,sakit kepala ,menurunnya
volome plasma,meningginya permeabilitas dinding pembuluh
darah,trombositopenia dan diatesis hemoragic.
Derajat 4 nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak dapat diukur.
2.3. Persarafan (B3: Brain)
Anamnesa :Pasien gelisah, cengeng dan rewel karena demam tinggi derajat
1dan 2 serta penurunan tingkat kesadaran pada derajat 3 dan 4.
Pemeriksaan fisik :
Pada derajat 2 konjungtiva mengalami perdarahan, sedang penurun-anTingkat
kesadaran (composmentis, ke-apatis, ke-somnolent,kesopor kekoma )atau
gelisah,GCS menurun,pupil miosis atau midriasis,reflek fisiologis atau
patologis sering terjadi pada derajat 3 dan 4.
8

2.4.Perkemihan – Eliminasi Uri (B4: Bladder)


Anamnesa : Derajat 3 dan 4 kencing sedikit bahkan tidak ada kencing.
Pemeriksaan fisik :
Produksi urin menurun(oliguria sampai anuria),warna berubah pakat dan
berwana coklat tua pada derajat 3 dan 4.
2.5.Pencernaan – Eliminasi Alvi (B5: Bowel)
Anamnesa : pada derajat 1 dan 2 mual dan muntah/tidak ada nafsu
makan,haus,sakit menelan,derajat 3 terdapat nyeri tekan pada ulu hati.
Pemeriksaan fisik :
Derajat 1 dan 2 Mukosa mulut kering,hiperemia tenggorokan, derajat 3 dan 4
terdapat pembesaran hati dan Nyeri tekan,sakitmenelan, pembesaran
limfe,nyeri tekan epigastrik, hematemisis dan melena.
2.6.Tulang – otot – integumen (B6: Bone)
Anamnesa : pasien mengeluh otot,persendian dan punggung,kepanas-an,wajah
tampak merah pada derajat 1 dan 2,derajat 3 dan 4 terdapat kekakuan
otot/kelemahan otot dan tulang akibat kejang atau tirah baring lama.

Pemeriksaan fisik :
Nyeri pada sendi, otot,punggung dan kepala;kulit terasa panas, wajah
tampak merah dapat disertai tanda kesakitan,pegal seluruh tubuh derajat 1 dan
2 sedangkan derajat 3 dan 4 pasien mengalami parese atau kekakuan bahkan
kelumpuhan.
.IV. Data Penunjang
• Hematokrit
Normal :PCV/Hm= 3 X Hb
• Trombositopenia menurun atau kurang dari 100.000/mm3
• Masa perdarahan dan protombin memanjang
• Lekopeni kadang-kadang lekositosis ringan
Prioritas masalah Keperawatan :
1. Mencegah terjadinya hipopolemik syok
2. Intik nutrisi yang adekuat.
3. Mencegah komplikasi, perdarahan dan infeksi.
4. Imformasi tentang proses penyakit
5. Cemas
Penatalaksanaan
Pengobatan DHF hanya bersifat simtomatis dan suportif, yaitu :
9

1. Pemberian cairan yang cukup, diberikan untuk mengurangi rasa haus dan dehidrasi
akibat demam tinggi, anoreksia, dan muntah,pasien perlu diberikan minum sebanyak
mungkin (1 – 2 liter dalam 24 jam) berupa air teh dengan gula,sirup atau susu dapat
pula diberi oralit.
2. Antipiretik, seperti golongan acetaminofen (paracetamol),jangan berikan sembarang
golongan salisilat karena dapat menyebabkan perdarahan.
3. Surface cooling
4. Antikonvulsan, bila pasien kejang dapat diberikan :
 Diazepam (Valium)
 Fenobarbital (luminal)
10

Diagnosa Keperawatan :

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN HASIL YANG RENCANA RASIONAL


DIHARAPKAN TINDAKAN
1. Peningkatan suhu tubuh (hiperter- -Suhu tubuh normal (36- 37 oC). 1.Mengkaji saat timbulnya demam Untuk mengidentifikasi pola de-
mia) sehubungan dengan proses pe- -Pasien bebas dari demam. mam pasien.
nyakit (viremia). 2.Mengobservasi tanda-tanda vi-tal: Tanda-tanda vital merupakan acuan
suhu, nadi, tensi, pernapasan seti- untuk mengetahui keadaan umum
ap 3 jam atau lebih sering. pasien.
3.Memberikan penjelasan tentang Penjelasan tentang kondisi yang
penyebab demam atau pening- dialami pasiendapat membantu pa-
katan suhu tubuh. sien/keluarga mengurangi kecema-
san yang timbul.
4.Memberikan penjelasan pada pasi- Keterlibatan keluarga sangat be-
en/keluarga tentang hal-hal yang rarti dalam proses penyembuhan
dapat dilakukan untuk mengatasi pasien di rumah sakit.
demam & menganjurkan pasien
/keluarga untuk kooperatif.
5.Menjelaskan pentingnya tirah ba- Penjelasan yang diberikan pada
ring bagi pasien & akibatnya jika pasien/keluarga akan memotivasi
hal tersebut tidak dilakukan. pasien untuk kooperatif.
6.Menganjurkan pasien untuk ba- Peningkatan suhu tubuh mengaki-
nyak minum ± 2,5 l/24 jam & batkan penguapan tubuh meningkat
jelaskan manfaatnya bagi pasi-en. sehingga perlu diimbangi dengan
asupan cairan yang banyak.
7.Memberikan kompres dingin (pada Kompres dingin akan membantu
daerah axila & lipat paha). menurunkan suhu tubuh.
8.Menganjurkan untuk tidak mema- Pakaian yang tipis akan membantu
kai selimut & pakaian yang tebal. mengurangi penguapan tubuh.
9. Mencatat asupan & keluaran. Untuk mengetahui adanya ketidak-
seimbangan cairan tubuh.
10. Memberikan terapi cairan in- Pemberian cairan sangat penting
11

travena & obat-obatan sesuai bagi pasien dengan suhu tinggi.


dengan program dokter (masalah Pemberian cairan merupakan we-
kolaborasi). wenang dokter sehingga perawat
perlu berkolaborasi dalam hal ini.

2. Gangguan pemenuhan kebutuhan Kebutuhan nutrisi pasien ter- 1. Mengkaji keluhan mual, sakit me- Untuk menetapkan cara mengatasi-
nutrisi; kurang dari kebutuhan se- penuhi; pasien mampu meng- nelan & muntah yang dialami oleh nya.
hubungan dengan mual, muntah, habiskan makanan sesuai de- pasien.
anoreksia & sakit saat menelan. ngan porsi yang diberikan/di- 2.Mengkaji cara/bagaimana makanan Cara menghidangkan makanan d-
butuhkan. dihidangkan. pat mempengaruhi nafsu makan
pasien.
3.Memberikan makanan yang mudah Membantu mengurangi kelelahan
ditelan seperti: bubur, tim & dihi- pasien & meningkatkan asupan
dangkan saat masih hangat. makanan karena mudah ditelan.
4.Memberikan makanan dalam porsi Untuk menghindari mual &
kecil & frekuensi sering. muntah.
5. Menjelaskan manfaat makanan/ Meningkatkan pengetahuan pasien
nutrisi bagi pasien terutama saat tentang nutrisi sehingga motivasi
pasien sakit. untuk makan meningkat.
6. Memberikan umpan balik positif Memotivasi & meningkatkan se-
saat pasien mau berusaha mengha- mangat pasien.
biskan makanannya.
7.Mencatat jumlah/porsi makanan Untuk mengetahui pemenuhan
yang dihabiskan oleh pasien se- nutrisi pasien.
tiap hari.
8. Memberikan nutrisi parenteral Nutrisi parenteral sangat bermanfa-
(kolaborasi dengan dokter). at/dibutuhkan pasien terutama jika
intake per oral sangat kurang. Je-
nis & jumlah pemberian nutrisi
parenteral merupakan wewenang
dokter.
9. Memberikan obat-obat antasida Obat antasida (anti emetik) mem-
(anti emetik) sesuai program bantu pasien mengurangi rasa mual
dokter. & muntah. Dengan pemberian obat
12

tersebut diharapkan intake nutrisi


pasien meningkat.
10. Mengukur berat badan pasien se- Untuk mengetahui status gizi pa-
tiap hari (bila mungkin). sien.

3. Kurangnya pengetahuan tentang Pengetahuan pasien/keluarga 1. Mengkaji tingkat pengetahuan pa- Untuk memberikan informasi pada
proses penyakit, diet, perawatan & tentang proses penyakit, diet, sien/keluarga tentang penyakit pasien/keluarga, perawat perlu me-
obat-obatan pasien sehubungan de- perawatan & obat-obatan bagi DHF. ngetahui sejauh mana informasi
ngan kurangnya informasi. penderita DHF meningkat serta atau pengetahuan tentang penyakit
pasien/keluarga mampu mence- yang diketahui pasien serta kebe-
ritakannya kembali. naran in-formasi yang telah dida-
patkan sebelumnya.
2.Mengkaji latar belakang pendidikan Agar perawat dapat memberikan
pasien/keluarga. penjelasan sesuai dengan tingkat
pendidikan mereka sehingga penje-
lasan dapat dipahami & tujuan
yang direncanakan tercapai.
3. Menjelaskan tentang proses penya- Agar informasi dapat diterima de-
kit, diet, perawatan & obat-obatan ngan mudah & tepat sehingga tidak
pada pasien dengan bahasa & ka- menimbulkan kesalah pahaman.
ta-kata yang mudah dimengerti/
dipahami.
4. Menjelaskan semua prosedur yang Dengan mengetahui prosedur atau
akan dilakukan & manfaat nya tindakan yang akan dialami, pasien
bagi pasien. akan lebih kooperatif & kecema-
annya menurun.
5.Memberikan kesempatan pada pa- Mengurangi kecemasan & memo-
ien/keluarga untuk menanyakan tivasi pasien untuk kooperatif se-
hal-hal yang ingin diketahui sehu- lama masa perawatan atau penyem-
ungan dengan penyakit yang di- buhan.
alami pasien.
6. Menggunakan leaflet atau gambar Gambar-gambar atau media cetak
dalam memberikan penjelasan seperti leaflet dapat membantu me-
(jika ada/memungkinkan). ngingat penjelasan yang telah dibe-
13

rikan karena dapat dilihat atau di


baca berulang kali.

4. Potensial terjadinya perdarahan -Tidak terjadi tanda-tanda perda- 1. Memonitor tanda-tanda penurunan Penurunan jumlah trombosit meru-
lebih lanjut sehubungan dengan rahan lebih lanjut (secara kli- trombosit yang disertai dengan pakan tanda-tanda adanya keboco-
trombositopenia. nis). tanda-tanda klinis. ran pembuluh darah yang pada ta-
-Jumlah trombosit meningkat. hap tertentu dapat menimbulkan
tanda-tanda klinis berupa perdara-
han (nyata) seperti epistaksis, peti-
kiae, dll.
2.Memberikan penjelasan tentang Agar pasien/keluarga mengetahui
pengaruh trombositopenia pada hal-hal yang mungkin terjadi pada
pasien. pasien & dapat membantu mengan-
tisipasi terjadinya perdarahan ka-
rena trombositopenia.
3. Memonitor jumlah trombosit se- Dengan jumlah trombosit yang di
tiap hari. pantau setiap hari, dapat di ketahui
tingkat kebocoran pembuluh darah
& kemungkinan perdarahan yang
dapat dialami pasien.
4.Menganjurkan pasien untuk banyak Aktivitas pasien yang tidak terkon-
istirahat. trol dapat menyebabkan terjadinya
perdarahan.
5.Memberikanpenjelasan pada pasien Keterlibatan keluarga dengan se-
/keluarga untuk segera melapor gera melaporkan terjadinya perda-
jika ada tanda-tanda perdarahan rahan (nyata) akan membantu pa-
lebih lanjut seperti: hematemesis, sien mendapatkan penanganan se-
melena, epistaksis. dini mungkin.
6. Menjelaskan obat-obat yang dibe- Dengan mengetahui obat-obatan
rikan & manfaatnya serta akibat- yang diminum & manfaatnya, ma-
nya bagi pasien. ka pasien akan termotivasi untuk
mau minum obat sesuai dosis atau
jumlah yang diberikan.
7.Mengantisipasi/mencegah terjadi-
14

nya perlukaan atau perdarahan:


- menggunakan sikat gigi lunak.
- memelihara kebersihan mulut.
- menghindari tindakan invasif
melalui rektum seperti:
pemberian obat suppositoria,
enema, rektal termometer.
- menggunakan pencukur lis-trik
(jika pasien butuh bercu-kur).
- memberikan tekanan 5-10 me-
nit setiap kali selesai mengambil
darah.
5. Gangguan aktifitas sehari-hari sehu- -Kebutuhan aktifitas sehari-hari 1. Mengkaji keluhan pasien. Untuk mengidentifikasi masa-lah-
bungan dengan kondisi tubuh yang terpenuhi. masalah pasien.
lemah. -Pasien mampu mandiri sete-lah 2. Mengkaji hal-hal yang mampu/ Untuk mengetahui tingkat keter-
bebas demam. tidak mampu dilakukan oleh pa- gantungan pasien dalam memenuhi
sien sehubungan dengan kelemah- kebutuhannya.
an fisiknya.
3. Membantu pasien memenuhi Pemberian bantuan sangat di perlu-
kebutuhan aktifitasnya sehari-hari kan oleh pasien pada saat kondisi-
sesuai dengan tingkat ke- nya lemah & perawat mempunyai
terbatasan pasien seperti mandi, tanggung jawab dalam pemenuhan
makan, eliminasi. kebutuhan sehari-hari pasien tanpa
mem-buat pasien mengalami keter-
gantungan pada perawat.
4. Membantu pasien untukk mandiri Dengan melatih kemandirian
sesuai dengan perkembangan ke- pasien maka pasien tidak me-
majuan fisiknya. ngalami ketergantungan pada
perawat.
5. Memberi penjelasan tentang hal- Dengan penjelasan yang diberikan
hal yang dapat membantu & me- kepada pasien, maka pasien termo-
ningkatkan kekuatan fisik pasien. tivasi untuk kooperatif selama pe-
rawatan terutama terhadap tindakan
yang dapat meningkatkan kekuatan
15

fisiknya seperti pasien mau meng-


habiskan porsi makan-nya.
6. Meletakkan barang-barang di tem- Akan membantu pasien untuk me-
pat yang mudah terjangkau oleh menuhi kebutuhannya sendiri tanpa
pasien. orang lain.
7. Menyiapkan bel di dekat pasien. Agar pasien dapat segera meminta
bantuan perawat saat membutuh-
kannya.

6. Gangguan rasa nyaman: nyeri sehu- -Rasa nyaman pasien terpenuhi. 1. Mengkaji tingkat nyeri yang di ala- Untuk mengetahui berapa berat
bungan dengan mekanisme patolo- -Nyeri berkurang atau hilang. mi pasien dengan memberi ren- nyeri yang dialami pasien.
gis (proses penyakit). tang nyeri (0-10), biarkan pasien
menentukan tingkat nyeri yang di
alaminya, tetapkan tipe nyeri yang
dialami pasien, respons pasien
terhadap nyeri yang dialami.
2. Mengkaji faktor-faktor yang mem-
Reaksi pasien terhadap nyeri dapat
pengaruhi reaksi pasien terhadap
dipengaruhi oleh berba-gai faktor,
nyeri (budaya, pendidikan, dll).
dengan mengetahui faktor-faktor
tersebut maka perawat dapat mela-
kukan intervensi yang sesuai de-
ngan masalah klien. Respon in-
dividu ter-hadap nyeri sangat ber-
beda atau bervariasi, sehingga pe-
rawat perlu mengkaji lebih lanjut
menghindari kesalahan persepsi
terhadap kondisi yang dialami pa-
sien. Misalnya pasien yang berteri-
ak karena nyeri belum tentu me-
ngalami nyeri yang lebih hebat dari
pasien lain yang menutup mata,
menggigit bibir atau berpegangan
erat.
3. Memberikan posisi yang nyaman, Untuk mengurangi rasa nyeri.
16

usahakan situasi ruangan yang


tenang.
4. Memberikan suasana gembira bagi Dengan melakukan aktifitas lain,
pasien, alihkan perhatian pasien pasien dapat sedikit melupakan
dari rasa nyeri (libatkan keluarga). perhatiannya terhadap nyeri yang
Menganjurkan pasien untuk mem- dialami.
baca buku, mendengar musik,
nonton TV (mengalihkan
perhatian).
5. Memberikan kesempatan pada pa- Tetap berhubungan dengan orang-
sien untuk berkomunikasi dengan orang terdekat/teman membuat pa-
teman-temannya/orang terdekat. sien gembira/bahagia & dapat me-
ngalihkan perhatiannya terhadap
nyeri.
6. Memberikan obat-obat Obat-obatan analgetik dapat mene-
analgetik (kolaborasi dokter). kan/mengurangi nyeri pasien. Per-
lu adanya kolaborasi dengan dokter
karena pemberian obat merupakan
wewenang dokter.
7. Potensial terjadi syok hipovolemik -Tidak terjadi syok hipovolemik. 1. Monitor keadaan umum pasien. Untuk memantau kondisi pasien
sehubungan dengan perdarahan -Tanda-tanda vital dalam ba-tas selama masa perawatan teruta-ma
hebat. normal. saat terjadi perdarahan.
-Keadaan umum baik. Dengan memonitor keadaan umum
pasien, perawat dapat segera me-
ngetahui jika terjadi tanda-tanda
pre syok/syok sehingga dapat se-
gera di tangani.
2. Observasi tanda-tanda vital tiap Tanda vital dalam batas normal
2-3 jam. menandakan keadaan umum pasien
baik, perawat perlu terus mengob-
servasi tanda-tanda vital selama
pasien mengalami perdarahan un-
tuk memastikan tidak terjadi pre
syok/syok.
17

3. Monitor tanda-tanda perdarahan Perdarahan yang cepat diketahui


dapat segera diatasi, sehingga pasi-
en tidak sampai ke tahap syok hi-
povolemik akibat perdarahan he-
bat.
4. Jelaskan pada pasien/keluarga Dengan memberi penjelasan & me-
tentang tanda-tanda perdarahan libatkan keluarga diharapkan tan-
yang mungkin dialami pasien. da-tanda perdarahan dapat diketa-
hui lebih cepat & pasien/ keluarga
menjadi kooperatif se-lama pasien
di rawat.
5.Anjurkan pasien/keluarga untuk se- Keterlibatan keluarga untuk segera
gera melapor jika ada tanda-tanda melaporkan jika terjadi perdarahan
perdarahan. terhadap pasien sangat membantu
tim perawatan untuk segera mela-
kukan tindakan yang tepat.
6. Pasang infus, beri terapi cairan in- Pemberian cairan intravena sangat
travena jika terjadi perdarahan diperlukan untuk mengatasi kehi-
(kolaborasi dengan dokter). langan cairan tubuh yang hebat yai-
tu untuk mengatasi syok hipovo-
lemik. Pemberian infus dilakukan
dengan kolaborasi dokter.
7. Segera puasakan jika terjadi perda- Puasa membantu mengistirahatkan
rahan saluran pencernaan. saluran pencernaan untuk semen-
tara selama perdarahan berasal dari
saluran cerna.
8. Cek Hb, Ht, trombosit (sito). Untuk mengetahui tingkat kebo-
coran pembuluh darah yang di
alami pasien & untuk acuan me-
lakukan tindakan lebih lanjut
terhadap perdarahan tersebut.
9. Perhatikan keluhan pasien seperti Untuk mengetahui seberapa jauh
mata berkunang-kunang, pusing, pengaruh perdarahan tersebut pada
lemah, ekstremitas dingin, sesak pasien sehingga tim kesehatan le-
18

nafas. bih waspada.


10. Berikan tranfusi sesuai dengan Untuk menggantikan volume darah
program dokter. serta komponen darah yang hilang.
11. Monitor masukan & keluaran, Pengukuran & pencatatan sangat
catat & ukur perdarahan yang penting untuk mengetahui jumlah
terjadi, produksi urin. perdarahan yang dialami pasien.
Untuk mengetahui keseimbangan
cairan tubuh. Produksi urin yang
lebih pekat & lebih sedikit dari
normal (sangat sedikit)
menunjukkan pasien kekurangan
cairan & mengalami syok. Hati-
hati terha-dap perdarahan di dalam.
12. Berikan obat-obatan untuk me- Untuk membantu menghentikan
ngatasi perdarahan sesuai dengan perdarahan.
program dokter.
13. Bila terjadi tanda-tanda syok Untuk menghindari kondisi yang
hipovolemik, baringkan pasien lebih buruk.
terlentang atau posisi datar.
14. Berikan terapi oksigen sesuai Pemberian O2 akan membantu ok-
dengan kebutuhan. sigenasi jaringan, karena dengan
terjadinya perdarahan hebat maka
suplai oksigen ke jaringan
terganggu.
15. Segera lapor dokter jika tam-pak Untuk mendapatkan penanganan
tanda-tanda syok hipovolemik & lebih lanjut sesegera mungkin.
observasi ketat pasien serta perce-
pat tetesan infus sambil menunggu
program dokter selanjutnya.
19

DAFTAR PUSTAKA

Effendy, Christanti. 1995. Perawatan Pasien DHF. EGC. Jakarta.


Mansjoer, Arif, et al. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius; FKUI.
Jakarta
Nancy and Beckle. 1987. NCP for Pediatric Patient ; p. 230-233. The C.V. Mosby
Company, St. Laouis, Washington, Toronto.
Nelson . 2000. Ilmu Kesehatan Anak,volome I ,Edisi 15.EGC. Jakarta
RS Sint. Carolus. Asuhan Keperawatan pada klien dengan DHF.
Rampengan,T.H dan Laurentz,I.R. 1997. Penyakit infeksi tropik pada anak; EGC.Jakarta
Soedarmo, SP. 1995. Demam Berdarah Dengue. Medika No. 10 Tahun XXI, Oktober
1995.
Soetjiningsih.1998 Tumbuh Kembang Anak,EGC. Jakarta
. . . . . 2000. Diktat kuliah PSIK.FK.UNAIR,TA: 2000/2001. Surabaya.
20

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK S DENGAN DHF DIRUANG


MENULAR ANAK RSUD.Dr.SOETOMO, SURABAYA

Nama Mahasiswa : Subhan Ruang : Anak Menular


NIM : 010030170B No. Reg.: 10071939
Pengkajian diambil tgl : 6 Agustus 2001 Jam : 09.20 wib

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : An. S
Jenis kelamin : Perempuan
Tgl. Lahir : 02 Mei 1997
Umur : 5 Tahun
Anak ke : III (tiga)
Nama Ayah : Alh.Tn. A.H
Nama Ibu : Ny. S
Pendidikan ayah : SLTA
Pendidikan Ibu : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Alamat : Jl. Gundi II,No.33 Surabaya
Diagnosa Medis : DHF Grade III
Tgl. MRS : 6 Agustus 2001, Jam 03.00 Wib
Sumber Informasi : Ibu klien dan status rekam medik
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan utama : Panas tinggi secara mendadak disertai mimisan
2. Riwayat penyakit sekarang : Panas tinggi disertai mimisan
2x,jumlah sedikit,nyeri kepala dan perut sejak 2 hari yang lalu,mual-
muntah menurut ibu klien 2 x ± 100 cc warna kemerahan,makan
minum sulit Cengeng dan rewel.
3. Riwayat penyakit dahulu : 3 hari sebelum MRS klien panas dan
dibawa kedokter praktek turun sebentar kemudian panas lagi. Klien
tidak ada riwayat penyakit panas,kejang,jantung/HT,paru atau DM,
Hanya sakit batuk pilek biasa .
4. Riwayat penyakit keluarga : Kakak tertua sewaktu berumur 5
tahun pernah terkena DHF.Beberapa minggu yang lalu kakak nomor
dua menderita sakit typhus abdominalis dan dirawat dirumah sakit,
ke-luarga tidak ada yang menderita penyakit jantung/HT,paru atau
DM.
21

5. Kesehatan lingkungan : Menurut ibu klien kondisi lingkungan


bersih kebersihan kamar mandi,bak mandi dikuras minimal 1
x/seminggu-,-tinggal diperkampungan yang cukup
padat,ibu/keluarga tidak mengetahui apakah disekitar lingkungan
ada yang menderita penyakit demam berdarah.
6. Riwayat kehamilan :
 Pre-natal :
Tidak ada kelainan /penyakit pada ibu saat hamil,usia
kehamilan 9 bulan
 Natal :
Bayi lahir spontan dirumah sakit ditolong oleh dokter, langsung
menangis,tidak ada kebiruan BB= 2500 gram panjang ibu klien
lupa.
 Post-natal :
pertumbuhan dan perkembangan dalam batas nor- mal,ASI
diberikan sampai usia 6 bulan setelah itu diberikan susu buatan
dan makanan tambahan bubur nestle. Imunisasi lengkap tidak
ada alergi terhadap makanan ,klien agak sulit makan.
7. Tumbuh kembang Klien : membalik badan usia 4 bulan,duduk
usia 6 bulan,berdiri usia 10 bulan berjalan usia 1 tahun,mengoceh
usia 6 bulan,berbicara usia 1,5 tahun. Saat ini BB= 16 kg, TB= 102
cm,LK=51 cm,LD= 72 cm, LLA= 16 cm, Usia 5 tahun.
8. Psikososial : Klien cengeng dan rewel tidak mau berpisah dengan
ibu,keras hati semua kemauan harus dituruti bila tidak akan me-
nangis,setiap dilakukan prosedur tindakan klien berontak bahkan
merenggut/melepas sonde dan infus yg dipasang.
III. PENGKAJIAN PERSISTEM
a. Sistem pernapasan : RR= 40 x/mnt;ada retraksi otot bantu
napas,gerakan dada simetris,suara napas vesikuler,terdapat perdarahan
hidung 2x tidak banyak,batuk,ronkhi -/+,wheezing -/-
b. Sistem kardiovaskuler : TD= 90/60 mmHg,nadi= 108 x/mnt,S1 dan
S2 tunggal, murmur tidak terdengar, akral hangat,test RL + , > 20 %
pada ekstrimitas atas kanan,edema tidak ada.
c. Sistem persarafan : kesadaran compos mentis, Klien gelisah dan
cengeng serta rewel, GCS= 456 total = 15.
d. Sistem perkemihan – eliminasi uri : BAK= 1 x saat pengkajian ± 300
cc, warna coklat tua dan pekat.
e. Sistem pencernaan-Eliminasi alvi : Nafsu makan tidak ada,menolak
setiap kali disuruh/disuapi makan, mengeluh sakit menelan, mukosa
22

mulut kering, nyeri tekan pada ulu hati/perut bagian atas mual dan
muntah 1 x sedikit ± 30 cc hepatomegali 2 – 3 cm,bising usus 17
x/mnt,Umbilikus menonjol,BAB= 1x agak encer warna coklat tua,bau
menusuk.
f. Sistem tulang-otot-integumen : Klien merintih badannya sakit,badan
panas,wajah kemerahan,pergerakan baik dapat menggerakan
ekstrimitas atas dan bawah sendiri tanpa bantuan,masih lemah.
g. Sistem reproduksi : saat ini klien berada pada fase oedipal/falik
dimana klien dekat dengan ibu dan kakak tertuanya,tidak mau
mengalah dengan adiknya,vagina labia mayora menutupi labia minora,
infeksi pada saluran kemih menunggu hasil laboratorium,klinis belum
nampak.
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium,tgl. 6 – 8 – 2001 Tgl. 7 – 8 - 2001
Hb : 14,8 g/dl 15,8 g/dl
Leukosit : 4,7 x 109/L 4,1 x 109/L
Trombosit : 108 x 109/L 155 x 109/L
Hematokrit : 0,44 % Urine : sedimen :
Elektrolit : Kalium= 3,85 meq/L Leucosit : + 0 -1
Natrium= 132 meq/L epitel : + 1 -2
Calsium= 110 meq/L
Eo/Baso/Batang/leg/lim
-/ - / 1 / 41 / 58
Radiologi, tgl. 6 – 8 – 2001
Co : Ukuran dan bentuk normal
Pulmo: Tak tampak infiltra,tak tampak kelainan kedua sinus phrenicocostalis
tajam.
V. Terapi/pengobatan :
Tgl. 6 – 8 – 2001 :
RLD5 48 cc/jam
Minum manis cukup
Vitamin BC/C 3 x 1 bungkus/hari
Antasida syrup 3 x 1 cth
Diit TKTP 1300 Kcal + 35 gram protein
Nasi 3 x 1/hari
Susu 3 x 200 cc
23

ANALISA DATA

KELOMPOK DATA KEMUNGKINAN MASALAH


PENYEBAB
Tgl. 6 – 8 - 2001 Proses penyakitnya Nyeri
S: Klien mengatakan ↓
sakit perut bagian Infeksi dengue
atas,juga saat menelan ↓
O: anak cengeng- Nyeri
berkeringat,gelisah nyeri
tekan pada
epigastrium,TD=90/60
mmHg,Nadi= 108 x/mnt
Tgl. 6 – 8 - 2001 Proses penyakit Hiperthermia
S: Ibu mengeluh badan ↓
anak panas & tidak mau Infeksi dengue
turun ↓
O: Panas tinggi, ba-dan Demam
teraba panas, wajah
merah, Suhu= 39,20c
Tgl. 6 – 8 - 2001 Proses penyakit Resiko tejadi syok
S: Ibu mengatakan ↓ hipovolemik
anaknya berkeringat Infeksi dengue
dingin. ↓
O:Panas sejak 3 hari Trombositopeni & vaskulitis
sebelum MRS kemu-dian ↓
mendadak tinggi disertai
mimis-an dan muntah, Permiabilitas pembuluh darah
warna muntah kemerah- meningkat → Perdarahan
an,akral hangat,-
Trombosit= 108 x
109/L,Hematokrit= 0,44
%
Tgl. 6 - 8 - 2001 Nafsu ,akan menurun Perubahan nutrisi : Kurang
S: Ibu mengatakan klien ↓ dari kebutuhan
tidak mau makan dan Nyeri menelan,Mual-muntah
minum bila sedang sakit. ↓
O:Klien rewel & Asupan nutrisi inadekuat
24

cengeng, nafsu makan


menurun, menolak
setiap kali disu-
ruh/disuap makan,-
mengeluh sakit me-
nelan,mukosa mulut
kering,Mual-muntah saat
peng-kajian 1 x ± 30 cc
Tgl. 8 – 8 - 2001 Infeksi dengue Ketidak efektifan pola napas.
S: Ibu mengatakan ↓
anaknya terlihat se-sak & Vaskulitis + Reaksi
napasnya cepat imunologik
O: Pernapasan cuping ↓
hidung,retraksi Permeabilitas vaskuler
intercostalis servikal- meningkat
ronkhi -/+ kering ha- ↓
lus,RR= 64 x/mnt Kebocoran plasma

Efusi serosa
Cairan menumpuk dirongga
pleural pa-ru,terjadi penurunan
ekspansi paru

sesak

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko terjadi syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan hebat/ekstravasasi.
2. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (viremia).
3. Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan mekanisme patologis (proses
penya-kit)
4. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
mual,muntah,anoreksia & sakit saat menelan.
5. Ketidak efektifan pola pernapasan berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.
25

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO & TUJUAN &


DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL
TGL KRITERIA HASIL
1 Resiko terjadi Tidak terjadi syok 1. Monitor keadaan umum,tanda-tanda vital & 1. Memantau kondisi,perubahan TTV,serta
6/8/01 syok hipovole- hipovolemik. perdarahan tiap 2 – 3 jam. perdarahan sedini mungkin shg dpt sege-ra
mik berhubung- diatasi & klien tdk jatuh pada keadaan
an dengan per- Kriteria hasil : presyok/syok.
darahan hebat/ - Tanda-tanda 2. Jelaskan pada keluarga ttg tanda-tanda 2. Keterlibatan klg & klien sgt membantu pe-
ekstravasasi. vital dalam batas perdarahan yg mungkin dialami klien,serta anjurkan u/ nangan sedini mungkin serta diharapkan
normal. segera melapor-kannya. klien & klg lebih kooperatif.
- Keadaan umum 3. Monitor trombosit dan penurunan yg di sertai 3. Dengan trombosit yg terpantau setiap hari dpt
ba-ik. tanda kli-nis setiap hari. diketahui tingkat kebocoran pembu-luh darah
& dpt menjadi acuan dalam melakukan
tindakan.
4. Mengantisipasi tanda terjadinya perdarahan. 4. Mencegah tjdnya perdarahan lebih lanjut.
5. Menganjurkan klien u/banyak istirahat/Bedrest. 5. Aktivitas klien yg tdk terkontrol dpt me-
nyebabkan tjdnya perdarahan.
2 Hipertermia ber- Hipertermia menu- 1. Anjurkan klg u/ memberikan klien kompres dingin pd 1. Kompres dingin diharapkan membantu
6/8/01 hubungandengan run/tidak terjadi lagi. ketiak, kepala/dahi & lipat paha. menurunkan suhu tubuh
proses penyakit 2. Mengobservasi TTV tiap 3 jam lebih sering. 2. TTV merupakan acuan u/ mengetahui
(viremia) Kriteria hasil : KU klien .
-Suhu tubuh normal 3. Menjelaskan ttg penyebab peni-ngkatan suhu tubuh 3. Keterlibatan klg sgt berarti dlm proses
(360c – 370c). pada klg. ke sembuhan klien
-Pasien bebas de-mam
kurang dari 7 hari 4. Anjurkan klien u/ banyak minum terutama yg manis- 4. Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan
manis ± 1 – 2 liter/24 jam. penguapan tubuh meningkat shg perlu
diimbangi dengan asupan cairan yg ba-nyak
5. Pemberian terapi cairan sgt penting
5. Berikan terapi cairan & pengobatan sesuai program bagi klien dng peningkatan suhu tubuhn yg
tinggi
26

3 Gangguan rasa nya- Nyeri berkurang dlm 1. Berikan terapi pengobatan sesuai program. 1. Obat analgesik dpt menghentikan nyeri dng
6/8/01 man : Nyeri berhu- waktu 4 x 24 jam. segera.
bungan dengan me- 2. Kaji tingkat nyeri yg dialami klien dengan skala 0 – 2. U/ mengetahui seberapa berat keluhan klien &
kanisme patologis Kriteria hasil : 10,intensitas,respon klien dan lamanya serta lokasi nyeri efek terapi yg di berikan sebe-lumnya.
(proses penyakit). - Klien tdk lagi 3. Dng memberikan aktivitas lain klien dpt
me-ngeluh kesakitan. 3. Berikan suasana gembira, alihkan perhatian klien deng- melupakan sakit/nyeri yg dialaminya.
- Klien rileks & an melihat buku/majalah anak-anak. 4. Dpt berhubungan dng org yg terdekat bisa
te-nang, tidur 8 – 10 4. Berikan kesempatan pd. Klien u/ berkomunikasi dng membuat klien merasa aman, gembira &
jam. org terdekat bahagia shg dpt melupakan sakit/ nyeri yg
dialaminya.
4 Gangguan peme- Nutrisi terpenuhi dlm 1. Pasang sonde u/ memberikan nutrisi parenteral. 1. Nutrisi parenteral sgt bermanfaat/dibu-
6/8/01 nuhan kebutuhan 4 X 24 jam tuhkan klien ter utama jika intake per-oralnya
nutrisi : kurang sgt kurang.
dari kebutuhan Kriteria hasil : 2. Bujuk klien agar mau makan & minum. 2. Akan sgt membantu bila klien mau ma-
berhubungan de- -Nafsu makan kx. kan/minum tanpa menggunakan sonde.
ngan mual, mun- meningkat, diit di 3. Kaji keluhan mual,muntah, sakit saat menelan. 3. U/menetapkan cara mengatasi
tah,anoreksia & habiskan. kebutuhan nutrisi.
sakit saat mene- -Kx.tdk lemah. 4. Berikan makanan yg mudah ditelan seperti bubur,tim 4. Membantu mengurangi kelelahan klien
lan. dan susu. & membantu meningkatkan asupan maka-
5. Memberikan makan porsi kecil dan sering. nan.
5. U/menghindari mual & muntah.
5 Ketidak efektifan Pola napas efek-tif 1. Berikan O2 2 – 4 liter/mnt. 1. Oksigen yg diberikan sebagai
8/8/01 pola pernapasan dalam 2 X 24 jam. maintenan-ce sebelum penyebab sesak napas
berhubungan de- diketa-hui scr pasti.
ngan penurunan Kriteria hasil : 2. Obsevasi terhadap pernapasan cuping hidung, retraksi 2. U/mengetahui sedini mungkin adanya
ekspansi paru. - Kx.memperlihat- kan atau sianosis. sesak napas shg dpt dilakukan tin-dak
frekuensi perna-pasan secepat mungkin
yg efektip & 3. Tetap bersama klien & latih u/ bernapas perlahan-lahan 3. Memberikan rasa aman kepada klg &
mengalami pertuka- berna pas lebih efektif. klien serta mengajarkan klien untuk ber-
ran gas pada paru. napas scr efektif.
- Diketahuinya fak-tor 4. Lakukan pemeriksaan GDA & lainnya. 4. U/mengetahui penyebab sesak napas
penyebab keti- shg dpt dilakukan tindakan yg tepat.
dakefektifan pola
napas. 5. Berikan terapi sesuai program. 5. Terapi pengobatan diperlukan/diindi-
27

kasikan bila terjadi bronko spasme.


28

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

DIAGNOSA TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI


1 7/8/01
07. 15  Mengobsevasi TTV : suhu= 38,50c, TD= S: Ibu mengatakan kondisi anaknya masih lemah.
90/70 mmHg,Nadi = 100 x/mnt,-RR= 44 O: Mimisan tdk lagi,Trombosit = 155.000,Nadi= 102
x/mnt x/mnt; TD= 100/70 mmHg,RR =44 x/mnt, akral hangat.
 Meraba ekstrimitas klien sambil mejelas- A: Masalah belum teratasi
kan tanda-tanda per-darahan & tindak yg P: Lanjutkan ren-cana intervesi 1,3, 4
07.45 harus dilakukan pd ibu klien.
 Mengambil specimen da-
rahu/pemeriksaan: DL,
trombosit,hema-tokrit elektrolit. Mene-
kan luka bekas tusu -kan ± 5 – 10 mnt.
 Menganjurkan ibu kli-en u/menjaga
08.55 keber- sihan mulut klien dng
menggunakan sikat gi-gi lunak
 Menganjurkan klien u/ istirahat/bedrest
ma-kan,minum,BAB/BAK dibantu.
29

09.05

09.15
2 7/8/01 S: Ibu klien menga takan tubuh anak nya panas sudah
07.30  Memberikan kompres dingin pada turun.
dahi,axilla & lipat paha. O: Suhu= 37,20c, mukosa mulut ke-ring,klien kehaus-an.
 Memberikan paraceta-mol 160 mg A: Masalah belum teratasi seluruhnya
07.35 (puyer) P: Terukan renca-na intervensi 1,2,4 5

 Menganjurkan ibu klien u/ banyak min-


07.55 um terutama yg manis manis.
 Memberikan penjelas an pd ibu klien
penye-bab panas yg tdk sege ra turun
 Mengoff infus karena sudah dipasang
08.00 sonde.
30

10.05

3 7/8/01 S: Klien masih merintih kesakitan & tdk bisa tidur.


08.20  Memberikan penjelas-an pada ibu ttg O: Klien gelisah,cengeng,nyeri tekan epigastrium.
penye-bab nyeri A: Masalah belum teratasi
 Memberikan antasida 1 cth P Teruskan rencana intervensi 1,2,3,4.
08.25  Mengalihkan perhati-an klien dng melihat
gambar buku cerita dan mengajak bicara.
09.20
4 08.10  Membantu memasang sonde lambung S: Ibu klien mengatakan bila sakit klien memang sulit
 Memberikan bubur 100 cc makan
08.45  Membujuk klien agar mau makan & O: Diit diberikan tiap 2 jam,makan peroral belum mau
minum BB=6 kg,muntah 1x sedikit
08.50  Menimbang BB= 16 Kg A: Masalah belum teratasi selu-ruhnya
P: Teruskan rencana intervensi 1,2,4
 Meng-observasi TTV :
09.10
Suhu=37,20c,TD=100/70 mmHg,Nadi=
102 x/mnt, perdarahan ti-dak
13.45
ada,akral,hangat, muntah 1 x sedikit
1 8/8/01 S: -
07.10  Mengobservasi TTV : O: Perdarah tdk ada,akral hangat, TD= 110/70 mm-
31

Suhu : 390c, TD= 110/70 mmHg,Nadi= Hg,Nadi= 132 x/ mnt,RR=64 x/mnt pernapasan cu-ping
124 x/mnt, RR= 44 x/mnt,perdarahan ti- hidung,retraksi intercostalis servical
dak ada,akral hangat. A: Masalah teratasi sebagian timbul masalah pola napas.
 Mengambil specimen urine u/ periksaan P: Teruskan renca na intervensi
UL & kultur
08.05  Menjelaskan prosedur pemeriksaan
radiologi thorak foto

09.35
2 8/8/01 S: Ibu mengatakan badan anaknya ma sih panas
07.20  Memberikan kompres dingin. O:Suhu= 380c,mukosa mulut ke-ring, badan panas
 Mengingat ibu mem-berikan klien minum A: Masalah belum teratasi seluruhnya
07.30 yg manis bila tdk mau air putih
 Memberikan puyer pa-racetamol 160 mg.

08.00
3 8/8/01 S: Klien masih merintih kesakitan & memegang perut
08.15  Mengalihkan perhati-an klien terhadap bagian atas.
nyeri dng mengajak melihat gambar di O: Klien masih cengeng,gelisah,-nyeri tekan epigastrium.
buku cerita. A: Masalah belum teratasi selu-ruhnya.
 Mengkaji tingkat nyeri klien dng skala 4, P: Teruskan rencana interrvensi 1,2,3
32

08.45 mun cul kadang ± 2 – 3 me nit diperut


bagian atas /epigastrium.
 Menganjurkan ibu sela lu berada dekat
dng klien

08.20
4 8/8/01 S: Ibu klien mengatakan klien be lum mau makan tapi diit
07.40  Memberikan susu per-sonde 100 cc. personde dihabiskan/diberikan.
 Menanyakan apakah klien masih mual O: Diit diberikan tiap 2 jam, habis masih menolak bila
07.55 mun tah & sakit menelan. diberikan makan/minumperoral,mukosa mu-lut

 Menanyakan apakah klien masih tdk mau kering,mual ada,muntah tdk ada.
makan & minum ? masih tdk mau. A: Masalah teratasi sebagian
08.30  Membujuk klien u/ makan & minum yg P: Tetap teruskan rencana inter-vensi 1,2,3,4.
manis serta mendo-rong ibu u/ terus men-
cobanya.

09.18

5 8/8/01 S: Ibu mengatakan anaknya masih terlihat sesak.


09.55  Memberikan O2 2 liter/mnt O:RR= 64 x/mnt,Nadi= 132 x/mnt pernapasan cuping
hidung,retraksi intercostalis servikal.
33

10.10  Menganjurkan klien u/bernapas scr perla- A: Masalah belum teratasi


han-lahan P: Teruskan rencana intervensi 1 s/d 5
 Terus mengobservasi adanya pernapasan
10.20 cu-ping hidung,retraksi dada & sianosis
 Mengobservasi TTV : Suhu= 380c,TD=
110/ 70 mmHg,Nadi=132 x/mnt,akral
hangat,-perdarahan tdk ada.
13.30

1 9/9/01 S: -
07.15  Mengobservasi TTV : O: Perdarahan tdk ada,muntah tdk ada, akral
Suhu : 370c, TD= 110/70 mmHg,Nadi= hangat,keringat dingin, TD= 110/70 mmHg,Nadi= 128 x/
124 x/mnt, RR= 56 x/mnt,perdarahan mnt,RR= 48 x/mnt.
tidak ada,akral hangat. A: Masalah teratasi
 Mengambil specimen darah u/ periksaan P: Tetap teruskan rencana inter-vensi,klien tetap perlu
DL, widal & gaal kultur observasi ketat.
09.20  Menjelaskan penyebab terjadinya sesak
napas pada klien.

08.15

2 9/9/01 S: Ibu mengatakan suhu tubuh anak normal.


34

07.30  Mengingat ibu mem-berikan klien minum O: Suhu=36,80c,badan hangat,keri ngatan,demam hari ke 8.
yg manis bila tdk mau air putih A: Masalah belum teratasi semua
 Menganti pakaian,alas tempat tidur klien P: Tetap teruskan rencana inter-vensi
yg basah o/ keringat.
08.00  Mengingatkan ibu ag-ar tetap
memperhati-kan peningkatan suhu tubuh
anaknya
08.40

3 9/9/01 S: Klien tdk mengeluh kesakitan


08.25  Mengalihkan perhati-an klien terhadap O: Klien diam,cengeng kurang, nyeri tekan epigastrium tdk
nyeri dng mengajak melihat gambar di ada
buku cerita. A: Masalah teratasi
 Mengkaji tingkat nyeri klien dng skala 4, P: Rencana intervensi tdk lanjut-kan tetapi tetap awasi &
09.30 mun cul kadang ± 2 – 3 me nit diperut per-hatikan keluhan klien
bagian atas /epigastrium.
 Menganjurkan ibu sela lu berada dekat
dng kli en bila pergi hendak-nya
dititipkan.
35

10.20  Memberikan sirop an-tasida 1 cth

11.15
4 9/9/01 S; Ibu mengatakan anak masih belum mau makan
11.30  Memberikan susu per-sonde 100 cc. minum,lewat sonde diberikan.
 Menanyakan apakah klien masih mual O: Diit sonde habis,makan/minim peroral masih tdk
11.45 mun tah & sakit menelan. mau/menolak,-mual-muntah tdk ada.

 Menanyakan apakah klien masih A: Masalah teratasi sebagian


tdk mau makan & minum ? masih tdk P: Tetap teruskan rencana inter-vensi
12.10 mau.
 Membujuk klien u/ makan & minum yg
manis

12.40
5 9/9/01 S: Ibu mengatakan anaknya masih terlihat sesak.
08.10  Memberikan O2 2 liter/mnt O:RR= 54 x/mnt,Nadi= 132 x/mnt pernapasan cuping
 Menganjurkan klien u/bernapas scr perla- hidung,retraksi intercostalis servikal.
09.35 han-lahan A: Masalah belum teratasi

 Terus mengobservasi adanya pernapasan P: Teruskan rencana intervensi 1 s/d 5


36

12.55 cu-ping hidung,retraksi dada & sianosis


 Mengobservasi TTV : Suhu= 380c,TD=
110/ 70 mmHg,Nadi=132 x/mnt,RR= 54
x/mnt akral hangat,perdarah-an tdk ada
13.20
2 10/8/01 S: Ibu mengatakan suhu tubuh anak normal.
O: Suhu=36,40c,badan hangat,keri ngatan,demam hari ke 9.
07.20  Mengingat ibu mem-berikan klien minum A: Masalah teratasi
yg manis bila tdk mau air putih. P: Tetap teruskan rencana inter-vensi 4 & 5 walaupun
 Mengobservasi TTV : suhu: 370c,TD= masalah su-dah teratasi.
100/ 70 mmHg,Nadi= 120 x/mnt,RR=48
07.55 x/mnt. Akral hangat,perdara han tdk ada
 Menganti pakaian,alas tempat tidur klien
yg basah o/ keringat.
 Mengingatkan ibu ag-ar tetap
memperhati-kan peningkatan suhu tubuh
anaknya
08.00

08.15
4 10/8/01 S; Ibu mengatakan anak masih belum mau makan
37

08.20  Memberikan susu per-sonde 200 cc. minum,lewat sonde diberikan.


 Menanyakan apakah klien masih mual O: Diit sonde habis,makan/minim peroral masih tdk
08.45 mun tah & sakit menelan. mau/menolak,-mual-muntah tdk ada.

 Menanyakan apakah klien masih A: Masalah teratasi sebagian


tdk mau makan & minum ? mau sedikit. P: Tetap teruskan rencana inter-vensi
09.50  Membujuk klien u/ makan & minum yg
manis

10.45

5 10/8/01 S: Ibu mengatakan anaknya masih terlihat sesak.


09.00  Memberikan O2 2 liter/mnt K/P O:RR= 44 x/mnt,Nadi= 120 x/mnt pernapasan cuping
 Menganjurkan klien u/bernapas scr perla- hidung tdk tam pak,retraksi intercostalis servikal.
09.10 han-lahan A: Masalah belum teratasi

 Terus mengobservasi adanya pernapasan P: Teruskan rencana intervensi 1 s/d 5


cu-ping hidung,retraksi dada & sianosis
11.30  Mengobservasi TTV : Suhu= 36,40c,TD=
110/ 70 mmHg, Nadi= 132 x/mnt,RR= 54
x/mnt akral hangat,per darahan tdk ada
38

13.20

EVALUASI AKHIR

Diagnosa keperawatan No.1,2 dan 3 teratasi walau masih perlu observasi karena ada komplikasi Bronkho pneumoni dan efusi pleural,klien masih dirawat