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HISTORIA

CLNICA EN REHABILITACIN ORAL

1.- FILIACIN
Nombres y apellidos : Flora Ramos Montfar
Edad : 53 aos
Estado civil : Casada
Raza : mestiza
Lugar de Procedencia :
Grado de instruccin : Secundaria
Ocupacin : Ama de casa
Domicilio :
Celular:
Religin : Catlica

Gnero : Femenino

2.- ENFERMEDAD ACTUAL O MOTTIVO DE LA CONSULTA


Paciente acude a la consulta por la necesidad de mejorar su aspecto dental ya
que sufri de perdida dentaria

3.- ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES
A) FISIOLGICOS :

Nacimiento : parto eutcico a los 9 meses


Lactancia : Hasta los 6 meses
Desarrollo Psicomotriz : Comenz a hablar y a caminar al ao .
Hbitos :
Tabaco : No
Alcohol : Si , en reuniones

B) PATOLGICOS :

Enfermedades eruptivas : ninguna


Enfermedades sistmicas : ninguna
Transfusiones : ninguna
Alergias : Aparentemente ninguna
Intervenciones Quirrgicas : ninguna
Infecciones : Ninguna
Hospitalizaciones : Ninguna
Otros : ninguno

ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre : operado hace 6 aos de la vesculaa
Madre : sufre de la hipertensin arterial , la cual es
controlada
Hermanos : 3 hermanos sanos
Conyuge : sano

Hijos : 3 sanos
ANTECEDENTES SOCIOECONMICOS
Vivienda : Propia de material noble
Servicio domiciliario :
Agua : si
Luz : si
Desage : si
Animales : Ninguno
4.- EVALUACIN SISTMICA

Piel : Morena , humedad reducida por la edad , sin alteraciones


en el color , con elasticidad y turgor conservada . A la exposicin
solar no presenta alteraciones en la piel , cambios de color , ni
alergias .
Sistema Linftico : Sin alteracin .
Sistema Motor : El paciente no refiere presentar mareo ni
incoordinaciones de sus movimientos pero si ligera debilidad
muscular .
Sistema seo articular : sin alteracin .
Sistema nervioso : ausencia de tics , parlisis y convulsiones
Aparato Circulatorio : Sin alteracin aparente
Aparato respiratorio : No hay dificultad al respirar , no sufre de
asfixias.
Aparato Digestivo : Sin alteracin aparente.
Aparato urinario : El paciente refiere que orina 2 veces al da
, sin ardor , ni molestia alguna .
rganos de los sentidos : Visin y audicin conservada.

5.- EXAMEN FISICO GENERAL

Posicin y actitud : Erguida normal , colaboradora


Deambulacion : LOTEP
Fascies : fascie normal
Psiquis : Normal
Constitucin , estado nutritivo ; Peso normal ,
aparentemente buen estado nutricional .
Piel y faneras : Piel morena , humectada , sin alteracin en el
color , elasticidad conservada .
Pulso : 72 / min
Respiracin : 20 por minuto
Temperatura : 36,7 C
Presin Arterial : 119 / 85 mm Hg
Peso : 60 kg aprox

Talla : 1, 56 cm

6.- EXAMEN FISICO

REGIONAL

A) EXTRAORAL :
1. Cabeza : Normocfalo , con abundante presencia de cabello ,
ausencia de tumoraciones y cicatrices .
2. Cara : Simtrica , redonda , perfil convexo , movimientos
facilaes normales sin lesiones o cicatrices .
3. Cuello : Mediano , ganglios sin percepcin , no dolor , sin
agrandamientos .
4. Labios : Rosados , buen cierre labial , comisuras labiales sin
lesiones ni cicatrices .
5. Articulacin Temporo Mandibular (ATM ) :
Movimiento de apertura : sin ruidos ni chasquidos
Movimiento de cierre : sin ruidos ni chasquidos
Hipertrofia muscular : ausencia
Movimiento lateralidad derecha : Si
Movimiento lateralidad izquierda : No
Ruidos articulares y chasquidos : No presenta
Dolor a la palpacin :
o Maseteros
: Der.
NO
Izq
.
NO
o Temporales
: Der.
NO
Izq
.
NO
o Pteriogoideos externos
: Der.
NO
Izq .
NO
o Pteriogoideos internos
: Der.
NO
Izq .
NO
o Digstricos
: Der.
NO
Izq .
NO
o Suprahioideos
: Der.
NO
Izq .
NO
o Esternocleidomastoideos
: Der.
NO
Izq .
NO
o Msculos posteriores del cuello : Der.
NO
Izq .
NO
B) EXAMEN INTRAORAL
1. TEJIDOS BLANDOS :
Labios : Mucosa rosada , lisa , brillosa , hmeda ,
delgados , buen cierre labial , sin alteraciones , lesiones
ni cicatrices .
Vestbulos y fondo de surco :
C)

D)

4.- FOTOGRAFAS
- Fotografas en mxima intercuspidacin dentaria .
* De frente

* Lateralidad derecha

* Lateralidad izquierda

- Fotografas oclusales
* Maxilar superior

* Maxilar inferior

8.- DIAGNSTICO PRESUNTIVO


- CLNICO :
Paciente de 53 aos sexo femenino requiere tratamiento de curaciones y
reposicin dentaria . No presenta alteraciones sistmicas y en el examen de
amabas arcadas dentaria muestra una BUENA condicin de reborde residual .
- RADIOGRFICO :
Senos nasales, ngulos mandibulares y cndilos aparentemente normales .
-FOTOGRFICO :
Perfil convexo
9.- DIAGNSTICO DEFINITIVO
Paciente parcialmente desdentado , clase I presencia de espacio edntulo en
las piezas 1.2 -1.3- 1.4-1.5-1.6-1.7 -2.6-2.7 en el maxilar superior .

Paciente parcialmente desdentado , clase I presencia de espacio edntulo en


las piezas 3.1-3.2-3.4-3.5-3.6-3.7-4.1-4.3-4.5-4.6-4.7 en el maxilar inferior .
Presencia de trtaro maxilar inferior y caries en ambos maxilares 10.- PLAN
DE TRATAMIENTO