Anda di halaman 1dari 4

KUISIONER HIPERTENSI

IDENTITAS
Nama

Umur

Pendidikan

Alamat

A. RIWAYAT PENYAKIT PRIBADI


Apakah anda pernah mengidap penyakit di bawah ini?
N
O
1
2
3
4
5

PENYAKIT

YA

TIDAK

Stroke
Penyakit pada retina/ mata
Penyakit jantung
Penyakit ginjal
Glaukoma

B. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Apakah salah satu anggota keluarga anda pernah menderita penyakit di bawah
ini?
N
O
1
2
3
4
5

PENYAKIT
Stroke
Diabetes mellitus
Penyakit jantung
Penyakit ginjal
Serangan jantung di usia muda

YA

TIDAK

C. PENGETAHUAN
Petunjuk pengisian:
Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap benar dengan memberi huruf (X)
pada kotak yang telah disediakan!
N
O
1
2
3
4
5

6
7
8

10

PERTANYAAN
Penyakit hipertensi merupakan tekanan darah tinggi
Penderita tekanan darah tinggi perlu memeriksakan
tekanan darah ke pelayanan kesehatan yang terdekat
Penyakit tekanan darah tinggi dapat disembuhkan
dengan beberapa kali berobat
Mengkonsumsi garam berlebihan akan menyebabkan
tekanan darah meningkat
Selain dari mengkonsumsi buah-buahan segar, usaha
lain untuk mencegah tekanan darah tinggi adalah
olahraga secara teratur
Merokok dan meminum alkohol merupakan penyebab
timbulnya kekambuhan penyakit tekanan darah tinggi
Menjauhkan diri dari stress adalah salah satu cara untuk
mencegah tekanan darah tinggi
Dukungan keluarga merupakan salah satu hal yang
penting untuk memotivasi penderita hipertensi dalam
menjalankan hidup yang lebih sehat
Meminum obat anti hipertensi secara teratur dan
mengontrol pola makan adalah usaha mencegah
kekambuhan penyakit tekanan darah tinggi
Menjaga berat badan dalam kisaran normal bisa
mengurangi terjadinya penyakit tekanan darah tinggi

BENA
R

SALA
H

D. SIKAP
Petunjuk pengisian: berilah tanda (X) pada kotak yang paling sesuai dengan
pilihan anda!
N
O

3
4
5

6
7

8
9
10

PERNYATAAN

SETUJ
U

TIDA
K
SETUJ
U

Jika merasa pusing dan tengkuk terasa berat dalam


jangka waktu yang lama sebaiknya memeriksakan diri
ke pelayanan kesehatan terdekat
Penderita hipertensi sebaiknya memeriksakan tekanan
darah secara teratur setiap bulan dan mengontrol pola
makan
Kurang istirahat dan banyak beban pikiran tidak
berpengaruh terhadap tekanan darah
Penderita tekanan darah tinggi sebaiknya menghindari
olahraga dan istirahat saja di rumah
Konsumsi garam perlu dihindari bagi penderita
hipertensi
Membatasi makanan berlemak perlu dilakukan untuk
mencegah tekanan darah tinggi
Jika istirahat cukup tapi masih tetap pusing, teruskan
saja minum obat hipertensi dan tidak perlu ke
puskesmas
Mengurangi berat badan secara bertahap dapat
mengurangi resiko tekanan darah tinggi
Mengkonsumsi daging kambing dapat meningkatkan
tekanan darah tinggi
Jika tekanan darah telah turun, tidak perlu lagi kontrol
dan berobat ke Puskesmas

E. TINDAKAN
Petunjuk pengisian:
Berilah tanda (X) pada kotak yang paling sesuai dengan pilihan anda!
N
O

PERNYATAAN

Saya selalu mengontrol tekanan darah setiap


bulan

Saya tidak mengkonsumsi makanan dengan


kolesterol tinggi seperti daging merah,
gorengan, dll

MELAKU
KAN

TIDAK
MELAKU
KAN

3
4
5
N
O
6
7
8

9
10

Saya mengkonsumsi buah-buahan dan sayuran


segar setiap hari
Saya selalu minum obat anti hipertensi secara
teratur jika tekanan darah tinggi
Saya selalu meluangkan waktu untuk istirahat
walaupun pekerjaan menumpuk
PERNYATAAN

Saya berolahraga secara teratur untuk


mengontrol tekanan darah
Saya tidak mengkonsumsi minuman keras saat
sedang mengalami masalah yang berat
Saya mengurangi kebiasaan merokok dan
konsumsi makanan yang mengandung garam
tinggi
Saya selalu berekreasi setelah mengerjakan
pekerjaan yang berat
Saya dapat mengontrol emosi saya jika sedang
marah dan banyak pikiran

MELAKU
KAN

TIDAK
MELAKU
KAN