Colgajos
V.
COLGAJOS
Dr. Sergio Seplveda y Dr. Patricio Andrades
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
XIII.
Definicin ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 62
Irrigacin de la piel ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 62
Clasificacin de los colgajos ------------------------------------------------------------------------------------------------------- 62
Indicaciones generales de colgajos ------------------------------------------------------------------------------------------- 65
Supervivencia de un colgajo ------------------------------------------------------------------------------------------------------- 66
Monitorizacin de colgajos --------------------------------------------------------------------------------------------------------- 70
Colgajos axiales -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 72
Colgajos fasciocutneos --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 72
Colgajos musculares y musculocutneos -------------------------------------------------------------------------------- 74
Colgajos microquirrgicos ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 77
Expansin de tejidos ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 78
Otros colgajos ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 79
Lecturas recomendadas ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 81
61
I.
DEFINICIN
1.
El concepto de colgajo implica el transporte de tejido desde un rea dadora hasta
un rea receptora, manteniendo su conexin vascular con el sitio de origen. La excepcin es
el colgajo libre, en el cual el nexo vascular es interrumpido, pero luego restituido con
tcnicas microquirrgicas en el rea receptora.
II.
IRRIGACIN DE LA PIEL
1.
Cutneo
(subepidrmico y drmico)
Subcutneo
(subdrmico y subcutneo)
2.
La sangre llega a estos plexos a travs de arterias (con sus correspondientes venas)
que se ordenan de la siguiente forma:
-
Arteria cutnea (rama de la anterior que puede ser paralela a la superficie cutnea
formando los diferentes plexos, o perpendicular interconectando dichos plexos).
3.
Segn su vascularizacin
-
62
V. Colgajos
Figura 1. Esquema de la irrigacin cutnea. (Modificado de Daniel R, Kerrigan CL. Principles and
Phisiology of skin flap surgery. En: McCarthy (ed), Philadelphia, WB Saunders, 1990. Cap. 9)
Figura 2.
Los angiosomas del cuerpo humano:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Tirodeo
Facial
Bucal (maxilar interno)
Oftlmico
Temporal superficial
Occipital
Cervical profundo
Cervical transverso
Acromiotorcico
Supraescapular
Circunfleja humeral posterior
Circunflejo escapular
Braquial profundo
Braquial
Lunar
Radial
Intercostal posterior
Lumbar
Glteo superior
Glteo inferior
2.
Segn su movimiento
-
3.
Segn su composicin
-
Colgajo muscular
64
Colgajo osteomiocutneo
V. Colgajos
V
Figura 3. Clasificacin de los colgajos segn su
movimiento. (Modificado de Weinzweig J. (ed). Secretos
de la Ciruga Plstica. 1ra Edicin (traduccin).
Mxico: McGraw-Hill Companies, 2001)
I V. INDICACIONES
GENERALES DE COLGAJOS
V.
SUPERVIVENCIA
1.
Patrones de supervivencia
DE UN COLGAJO
Por otra parte, el territorio anatmico de un colgajo corresponde al rea de perfusin normal en reposo de la arteria que nutre al colgajo (es el factor intrnseco ms
importante en la supervivencia). El territorio dinmico corresponde a un territorio
vecino anastomtico cuyo pedculo se ha seccionado pudiendo quedar incluido en
el colgajo (por ejemplo: ligadura de la A. epigstrica inferior permite que su territorio quede irrigado por la A. epigstrica superior en el colgajo TRAM). Los territorios potenciales corresponden a zonas ms alejadas que podran incluirse en el
colgajo si la riqueza de las redes vasculares lo permite, para lo cual se requiere de
tcnicas especiales. (Retardo o Expansin, ver ms adelante.)
Figura 4. Relacin Ancho-Largo en los diferentes colgajos. Diferencia entre Base Anatmica y Vascular. X
= irrigacin por el plexo drmico superficial. (Modificado de Kayser M. Surgical Flaps. Selct Read Plast
Surg 9(2): 1-62, 1999)
66
V. Colgajos
2.
Factores extrnsecos:
a
Hematoma o infeccin
3.
Factores preoperatorios:
a Juicio clnico (seleccin del paciente, evaluacin del problema, identificacin de
metas, asignacin de prioridades).
b Estado de salud del paciente (edad, enfermedades sistmicas, tabaco, drogas).
c
d Seleccin del colgajo (evitar zonas traumatizadas, evaluar necesidad de coberturas y complicaciones de zona dadora).
-
Factores intra-operatorios:
a Plan operatorio (posicin del paciente, organizacin del equipo y del campo,
diseo del colgajo).
b Tcnica quirrgica (diseccin, exposicin, hemostasia, elevacin y transferencia
del colgajo).
c
Factores postoperatorios:
a Condiciones generales del paciente (hipovolemia, hipotensin, hipotermia).
b Condiciones locales (hematoma, infeccin, falta de inmovilizacin).
c
4.
68
V. Colgajos
d. Reacciones adversas: infeccin (aeromonas hidrfialas) por lo que se recomienda antibioprofilaxis con aminoglucsidos o cefalosporinas; anafilaxis;
hemorragia persistente; alteraciones en la cicatrizacin.
-
Factores farmacolgicos
a
5.
Fenmeno de retardo
-
El objetivo del retardo es aumentar la supervivencia e incorporar territorios potenciales al colgajo o angiosomas adyacentes (ver ms arriba).
La eficiencia del retardo se determina sopesando los beneficios potenciales de aumentar el largo del colgajo, contra las desventajas de requerir otra intervencin
quirrgica y de prolongar la reconstruccin completa del defecto.
69
Econmicamente asequible.
2.
3.
CONGESTIN VENOSA
Ciantico, azulado o plomizo
Aumentado
Aumentado, tenso, edematoso
Rpido, sangre oscura
Fro
Tinciones vitales
-
Perfusin fluoromtrica. Fluorescena medida con fibra ptica. Utiliza dosis menores, es ms inmediata, se puede repetir con mayor frecuencia, rendimiento 96%,
ms costosa y compleja.
Doppler lser: escasa penetracin (1.5 mm), Incluye plexo subpapilar. A las 24
horas rinde 100%. No cuantitativo e informa solo de un sector del colgajo.
4.
Evaluacin fotoelctrica
70
V. Colgajos
5.
Evaluacin metablica
-
FACTORES
REPETICIN TIEMPO DE
EVALUADOS
REALIZACIN
I-E
Infinito
Segundos
Llene Capilar
I-E
Pinchazo
PH
GO2
transcutneo
Temperatura
de superficie
I-E
E
Temperatura
diferencial
Fluorescena
I-E
Doppler lser
I-E
Microesferas
I-E
radioactivas
Flujometra
E
electromagntica
COMENTARIOS
No es un mtodo
confiable.
Infinito
Segundos
Requiere experiencia
para su interpretacin.
Infinito
Segundos
Medida subjetiva til, en
especial en colgajos libres.
Infinito
Minutos
Ha sido decepcionante.
Infinito
20-30 minutos Ha sido decepcionante,
se ha abandonado.
Infinito
Minutos
Es el ms ampliamente
usado para colgajos libres.
Requiere interpretacin por
experimentados.
Infinito
Continuo
Ms usado en colgajos
profundos enterrados.
No ampliamente
disponible.
Cada 8 horas 30 minutos
La mejor prueba para
detectar falla intrnseca.
Infinito
Continuo
Ms prometedor y ya
disponible para uso clnico.
3 veces
Horas
Gold standard para
trabajos en laboratorio.
Infinito
Continuo
Tcnicamente demandante,
da informacin sobre todo
del colgajo, solo
uso experimental.
71
3.
La porcin distal de estos colgajos tiene un patrn aleatorio con una relacin largo:
ancho igual a 1:1.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Colgajo axial
Colgajo frontal (converse)
Colgajo frontal (indio)
Colgajo de cuero cabelludo
Colgajo de cuero cabelludo
Colgajo auricular posterior
Colgajo deltopectoral
Colgajo mamario externo
Colgajo toracodorsal
Colgajo hipogstrico
Colgajo inguinal
Colgajo escrotal y peniano
Colgajo pedeo dorsal
Los plexos fasciales al igual que la piel estn irrigados por arterias directas e indirec-
3.
Incluyen colgajos fasciales, adiposos, adipofasciales y fasciocutneos (igual patrn
de irrigacin).
4.
Cormack-Lamberty
A. Vasos perforantes mltiples (directos o indirectos en la base)
B. Vaso perforante solitario (directo)
72
V. Colgajos
Nahai-Mathes
A. Vaso perforante cutneo directo (axial)
B. Vaso perforante septocutneo (tabique intermuscular o compartimental)
C. Vaso perforante miocutneo
73
Figura 8. Colgajos fasciocutneos. (Modificado de Kayser M. Surgical Flaps. Selct Read Plast Surg 9(2): 162, 1999)
IX.
2.
3.
V. Colgajos
Figura 8. Clasificacin de los Colgajos Musculares y algunos ejemplos (Modificado de Kayser M. Surgical
Flaps. Selct Read Plast Surg 9(2): 1-62, 1999)
Fasciocutneo
+
=
+
+
=
=
=
Musculocutneo
=
+
+
+
+
=
=
=
75
Pedculo
Mathes- Usos
Nahai
II
Cobertura de cuello anterior
y posterior, cara inferior,
boca. Reanimacin facial.
III
Cobertura de rbita, boca, y
mandbula. Reanimacin facial.
V
Cobertura de cara, cuello,
esternn, axila, hombro.
Colgajo funcional y libre.
III
V
II
III
Gracilis
(recto interno)
Circunfleja femoral
II
medial (1), ramas de
femoral superficial (2)
Bceps femoris
Femoral profunda (1), II
(Hamstring)
ramas menores de la
femoral profunda y gltea inf.
Recto anterior
Circunfleja femoral
II
del muslo
lateral (1), femoral
(recto femoral) superficial (2)
Tensor fascia lata Circunfleja femoral
I
lateral
Gastrocnemio
Soleo
76
Cobertura de sacro,
isquium, trocanter.
Cobertura de cabeza, cuello,
trax. Reconstruccin
mamaria.
Msculo funcional y libre.
Cobertura de brazo, codo y
antebrazo.
Cobertura de trax, abdomen,
ingle, perin. Reconstruccin
mamaria. Colgajo libre.
Cobertura de abdomen, ingle,
perin, isquion. Reconstruccin
anal. Colgajo libre.
Cobertura de isquion,
trocnter y muslo anterior.
Cobertura de abdomen inf.,
ingle, perineo, isquion.
Cobertura de abdomen, ingle,
perineo, troncanter, isquion,
sacro. Colgajo libre.
Cobertura de muslo inf., rodilla,
tercio proximal pierna.
Cobertura tercio medio de
pierna.
V. Colgajos
X.
COLGAJOS MICROQUIRRGICOS
1.
Colgajo en el cual el nexo vascular es interrumpido en la zona dadora para ser
transferido a la zona receptora donde dicho nexo es restituido mediante tcnicas
microvasculares.
2.
Factores biolgicos:
a. Dao vascular y su reparacin: muy relacionado a la tcnica anastomtica.
b. Trombosis vascular: se utilizan varios medicamentos para disminuirla, pero ninguno de efectividad comprobada.
c. Respuesta tisular a la isquemia. Piel, subcutneo y fascia: 6 horas. Msculo: 2
horas. Hueso: 3 horas. Aumentan al aplicar fro a 12, 8 y 24 horas, respectivamente.
Factores tcnicos:
a. Cirujano: entrenamiento y curva de aprendizaje.
b. Instrumental y suturas.
c. Medios de magnificacin: lupa o microscopio.
d. Tcnicas de anastomosis: trmino-terminal, trmino-lateral, injertos venosos.
3.
El xito ha mejorado en forma importante en los ltimos aos, llegando a ser de un
95%, para la transferencia libre de tejidos y de un 80%, para los reimplantes. La principal
falla sigue siendo la trombosis de la microanastomosis. Por ello es fundamental el monitoreo
de las primeras 24 horas para detectarla precozmente y aumentar el xito. Normalmente se
considera un 15 a 10% de trombosis microvascular que desciende a un 5% con la deteccin
y re-exploracin precoz.
4.
Colgajo Libre: composicin, tamao, dimetro y longitud de los vasos del colgajo.
5.
XI.
EXPANSIN DE TEJIDOS
1.
Tcnica que consiste en la distraccin mecnica de los tejidos que permite el desarrollo de nuevo tejido para su uso en ciruga reconstructiva. Tiene la gran ventaja de permitir
la obtencin de tejido muy semejante en cuanto a color, textura, sensacin y anexos al del
rea especfica a reconstruir, disminuyendo la demanda y morbilidad de los tejidos vecinos.
2.
3.
Expansor:
a. Envoltorio de silicona con vlvula incorporada o remota.
b. Distintos volmenes y formas o pueden confeccionarse a medida para casos
especiales.
78
V. Colgajos
Expandir 1 vez por semana 10% del volumen total del expansor (se pueden
sobreexpandir).
4.
Indicaciones
-
Otras complicaciones son: dolor, serosa, hematomas, infeccin, exposicin, subestimacin del rea.
5.
Complicaciones
V
Los vasos suprafaciales que se acompaan de un nervio irrigan la misma zona que
inerva el nervio, de esta forma el flujo predominante de la zona corresponde al
trayecto del nervio.
Las venas superficiales conducen el plexo paraneural suprafascial por lo que tienden a correr paralelas a los nervios cutneos. Por ejemplo, en el colgajo sural, la vena
safena menor y el nervio cutneo interno de la pierna, en el colgajo ceflico, la vena
ceflica y la rama posterior del nervio musculocutneo y en el colgajo safeno, la vena
safena mayor y el nervio safeno.
Pueden ser considerados colgajos axiales que no sacrifican una arteria importante
de la extremidad, son verstiles y reproducibles, en especial, para defectos medianos.
2.
Colgajos prefabricados
-
Ventajas:
a. Transferencia de gran cantidad de tejido.
b. Transferencia de tejido independiente de su anatoma vascular original.
c. Reducir la morbilidad de la zona dadora.
d. Transferencia en forma elegante de una unidad funcional pre-formada.
3.
Colgajos perforantes
-
Se denominan segn:
a. La arteria de origen
- DIEP: colgajo perforante de arteria epigstrica profunda inf.
- Anterolateral de muslo: ramo descendente de circunfleja femoral lat.
- Toracodorsal: colgajo perforante arteria toracodorsal.
b. El tipo de perforante
- Perforante muscular: atraviesa el msculo.
- Perforante septal: a travs de un septum intermuscular.
Se clasifican en:
4.
Colgajos venosos
80
V. Colgajos
III. Bipediculados con arteria entrando (unida a la vena del colgajo) y vena saliendo.
-
El mecanismo por el cual se irrigan no est aclarado an. Hiptesis to and fro, donde
la sangre avanzara y retrocedera en movimientos seguidos.
Kayser M. Surgical Flaps. Selct Read Plast Surg 9(2): 1-62, 1999.
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82