Anda di halaman 1dari 1

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : R01
NEGERI :
JANTINA : KUMPULAN UMUR:

Nama Pemain : ____________


Sediakan 2 keping
Alamat Pemain : ____________ gambar ukuran
(Alamat Rumah) pasport,
____________
1 keping lekatkan
di sini
No. Surat Beranak/ : No. Telefon (Rumah): ___________
No. Kad. Pengenalan

Tingkatan / Tahun : ____________________________ Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah :

No. Daftar Pelajar : ___ Angka Giliran UPSR: ____________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :


__________

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan
gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
untuk pasukan dan bersetuju mematuhi Perlembagaan,
undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini.
Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil
langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan
Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua


Unit Sukan Negeri Nama :
No. KP : Cop Rasmi:
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :