LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA YTT (F20.9)

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.hartini
Umur : 33 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Warganegara : Indonesia
Suku bangsa : Makassar
Pekerjaan/sekolah : SMP
Alamat : Jl. Karuwisi No.9
Tanggal Masuk : 12 februari 2010

B. ALLOANAMNESA
Diperoleh dari : Marliati
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SD
Alamat : Jl. Karuwisi No.9
Hubungan dengan pasien : Ibu kandung

LAPORAN PSIKIATRIK
I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama dan alasan MRSJ : mengamuk
B. Riwayat penyakit sekarang,perhatikan :

Keluhan dan gejala

Osi mengamuk sejak 3 hari yang lalu. Osi mengancam bunuh diri
karena frustasi dengan sakitnya yang dianggap tidak sembuh, osi cepat
tersinggung dan tidak mau keluar rumah, osi mengaku sering mendengar
suara – suara yang menyuruhnya bunuh diri dan biasanya osi melakukan
hal yang dia dengar itu dengan cara mau menggantung diri dan minum
 racun tikus. Osi juga suka bicara sendiri, menangis, dan tertawa sendiri.
Os hanya mandi tiap 3 hari. Osi pernah dirawat di RS. Dadi sebelumnya
pada tahun 2009. Osi setelah diijinkan pulang osi rawat jalan di poli dan
mengkonsumsi obat warna putih, pink, orange, coklat

C. Riwayat gangguan sebelumnya :

Pasien mengalami hal semacam ini kedua kalinya. pasien tidak
memiliki gangguan neurologi seperti kejang.xpasien tidak pernah
mengalami gangguan psikomatik seperti alergi, atritis, rheumatoid, asma,
hipertiroidisme, keluhan-keluhan gastrointestinal, dan sebagainya. pasien
juga tidak mengalami penyakit infeksi, pasien juga tidak merokok, tidak
mengkonsumsi alkohol dan obat-obat terlarang.

D. Riwayat kehidupan pribadi :

Riwayat prenatal :
Pasien merupakan anak yang diharapkan dan direncanakan dalam
keluarga.pasien lahir normal,cukup bulan, di tolong bidan dan tidak ada
trauma lahir maupun cacat bawaan.
Hubungan pasien terhadap keluarga dan teman-temannya baik,
pasien hanya melanjutkan sekolah sampai SMP.

Masa Dewasa
Riwayat pendidikan : Pasien tamat SMP
Riwayat Pekerjaan : Pasien belum kerja
Aktivitas sosial : Pasien tergolong anak pendiam dan tidak mudah bergaul
Riwayat perkawinan : sudah menikah

E. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak ke 3 dari 7 bersaudara (P, P, P, P, L, L, L )
Pasien tinggal dengan orang tua dan anaknya 1 orang yang berumur 6,5
tahun
F. Situasi sekarang :
Pasien tinggal dengan orang tuanya dan anaknya. Pasien masih bisa
mengurus dirinya sendiri walaupun kadang masih harus diperintah.

G. Persepsi Pasien Terhadap Penyakit :

Pasien sadar dirnya sakit

AUTOANAMNESIS

DM : Assalamu alaikum tini!

P : wa’alaikum salam !
DM : Perkenalkan nama saya sahriani, Dokter muda di sini
(sambil berjabat tangan)
P : Hartini!
DM : tini boleh kita ngobrol-ngobrol sebentar?
P : Boleh
DM : Bagaimana keadaan ta hari ini?
P : Baik ji’
DM : Sudah makan dan minum obat tini?
P : sudah
DM : siapa yang bawah tini kesini?
P : mamaku
DM : Siapa namanya mamanya tini ?
P : marliati
DM : kita tau ini dimana?
P : RS JIWA
DM : Artinya tini sakit jiwa yah?
P : iya dok.
DM : Bagaimana ceritanya sampai tini dibawa kesini?
P : nakal ka dirumah nda mau ka bantu mamaku dirumah,nda
mau ka’ cuci piring, malas ka
DM : katanya tini selalu mau bunuh diri ya?
P : iya selalu ka mau bunuh diri, pernah ka juga minum racun.
 DM : Racun apa yang tini minum ?
P : Racun tikus
DM : jadi setelah tini minum racun , kenapa ki ?
P : tidak ji, tidak apa – apa ja… karena langsung kumuntahkan.
DM : kenapa tini mau bunuh diri ?
P : Karena ada suara – suara yang suru ka’ bunuh diri biar
tidak bebani orang.
DM : setiap hari ki’ dengar?
P : iya setiap hari, setiap mau ka’ tidur
DM : jadi kalo tini dengar suara suru bunuh diri, tini slalu ikuti ?
P : tidak, kadang kuikuti kadang juga kubiarkan saja, tidur ka’
saja terus.
DM : bukan ji karena cerai dari suami ta kita mau bunuh diri ?
P : bukan.
DM : saya mau Tanya,100-7,berapa?
P : Nda tau ka’, nda pintar ka matematika
DM : Ooo.. jangan mi pale. Kalo gitu peribahasa mi. tini bisa
kan ?
P : iya
DM : kalau panjang tangan apa maksudnya?
P : PENCURI
DM : kalau dapat ki’ dompet di jalan, kita kembalikan? Atau kita
apakan?
P : Saya cari orangnya baru ku kasi kembalikan..
DM : makasih atas waktunya ya tini, kembali istirahat dan jangan
lupa minum obatnya ya!!!
P : iya……

I. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : Seorang perempuan umur 33 tahun, wajah sesuai umur,
rambut pendek hitam lurus, menggunakan baju kaos kuning dan
 celana pendek warna coklat kurang rapi, tenang, cara berjalan normal,
warna kulit sawo matang.
2. Kesadaran : Baik
3. Perilaku dan aktifitas psikomotor : tenang
4. Pembicaraan : lancar, Spontan, intonasi sedang dan dapat dimengerti.
5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif.

A. Keadaan Afektif (mood), perasaan, dan empati, perhatian :

1. mood : Sulit dinilai
2. Afek : Tumpul
3. Empati : Tidak dapat dirabarasakan

A. Fungsi Intelektual (Kognitif)

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, kecerdasan : tidak sesuai
dengan tingkat pendidikan umum.
2. Daya konsentrasi : baik
3. Orientasi (waktu, tempat, orang) : baik
4. Daya Ingat : baik
5. Pikiran Abstrak : baik
6. Bakat Kreatif : Tidak ditelusuri.
7. Kemampuan menolong diri sendiri : kurang.

A. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Halusinasi auditorik, pasien mendengar suara – suara
yang menyuruhnya bunuh diri.
2. Ilusi : tidak ada
3. Depersonalisasi dan derealisasi : tidak ada.

A. Proses Berpikir
1. Arus Pikiran :
a. Produktivitas : Kurang
b. Kontinuitas : Relevan, Koheren
c. Hendaya Berbahasa : tidak ada
 1. Isi Pikiran :
a. Preokupasi : tidak ada
b. Gangguan Pikiran : delusion of influence
A. Pengendalian Impuls : Baik
B. Daya Nilai :
a. Norma Sosial : Terganggu
b. Uji Daya Nilai : baik
c. Penilaian Realita : Terganggu

A. Tilikan (Insight) : Deajat 6(sadar dirinya sakit dan perlu

pengobatan)
B. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

I. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Pemeriksaan Fisik
1. Status Internus
Keadaan Umum
Tekanan Darah
o
Suhu : 36,6 C
Bentuk Badan
Sistem Kardiovaskuler
Sistem Nafas
Sistem Muskuloskeletal
○ Sistem Gastrointestinal
○ Sistem Urogenital
Gangguan Khusus : Tidak ada
1. Status Neurologis
 Urat Saraf Kepala :
Gejala Rangsang selaput otak
Gejala Tekanan
Mata : Gerakan (Kelumpuhan, Nistagmus, dsb)
– Refleks Cahaya
– Reaksi konvergensi
: Baik
: 120/80 mmHg
: Normal, Tinggi : - Berat : -
: N : 78x / mnt, Kesan Normal.
: P : 22x/mnt, Kesan Normal
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: KK (-), KS (-)
: (-)
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
 – Reaksi Kornea : Tidak dilakukan pemeriksaan
– Pemeriksaan oftamoskopi (fundus, dsb) : Tidak dilakukan
pemeriksaan
– Motorik : tonus (Tidak dilakukan pemeriksaan)
– Kordinasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
– Turgor : Tidak dilakukan pemeriksaan
– Refleks : Tidak dilakukan pemeriksaan

 Sensibilitas : Tidak dilakukan pemeriksaan

 Gangguan Khusus : Tidak ada
I. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang perempuan umur 33 tahun, wajah sesuai umur, rambut pendek
hitam lurus, menggunakan baju kaos kuning dan celana pendek warna coklat
kurang rapi, tenang, cara berjalan normal, warna kulit sawo matang. datang
dengan keluhan mengamuk dan mengancam bunuh diri karena frustasi
dengan sakitnya yang dianggap tidak sembuh, pasien cepat tersinggung dan
tidak mau keluar rumah, pasien juga mengaku sering mendengar suara –
suara yang menyuruhnya bunuh diri dan biasanya pasieni melakukan hal
yang dia dengar itu dengan cara mau menggantung diri dan minum racun
tikus. Pasien juga suka bicara sendiri, menangis, dan tertawa sendiri. pasien
hanya mandi tiap 3 hari. Pasien pernah dirawat di RS. Dadi sebelumnya pada
tahun 2009. pasien setelah diijinkan pulang paisien rawat jalan di poli dan
mengkonsumsi obat warna putih, pink, orange, coklat.
Dari situasi mental diperoleh kesadaran baik, perilaku dan aktifitas
psikomotor cukup tenang,pembicaraan spontan,intonasi sedang dan dapat
dimengerti,sikap terhadap pemeriksa kooperatif,mood sulit dinilai, afek
tumpul, empati tidak dapat dirabarasakan. Fungsi kognitif baik,gangguan
persepsi terganggu. pasien memiliki gangguan isi pikiran yaitu delusion of
influence, pengendalian impuls pasien baik,uji daya nilai baik, penilaian
realitas terganggu. Tilikan derajat 6 ( sadar dirinya sakit dan perlu
pengobatan ) taraf dapat dipercaya pasien dapat dipercaya.

II. FORMULASI DIAGNOSTIK

 Sesuai PPDGJ-III, pedoman diagnostic untuk skizofrenia YTT yakni
memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia, dan pasien ini memiliki
kriteria umum yakni dari anamnesis didapatkan adanya Delusion of influence
dan halusinasi auditorik
Pada kasus ini, gejala-gejala yang ada tidak memenuhi criteria untuk
diagnosis skizofrenia paranoid karena pada skizofrenia paranoid di tandai
dengan gejala delusi (waham)dan halusinasi dengan tema
curiga,cemburu,kebesaran dan wahan kejaran yang sistematik. sedangkan
pada pasien ini tidak menunjukan ide-ide curiga dan wahan kebesaran,
sedangkan pada skizofrenia herbefrenik untuk menegaskan diagnosis ini
perlu dilakukan observasi selama 2-3 bulan untuk melihat apakah gejalanya
bertahun atau tidak.sedangkan untuk katatonik tidak menunjukan gejala,
bicarapun lancar,tidak ada gangguan motorik, sedangkan pada skizoafektif
dimana gangguan alam perasaan yang menonjol adalah perasaan gembira
dan berlebihan (mania) dan atau kesedihan yang mendalam (depresi) yang
silih berganti dan dalam hal ini pasien tidak mengalami hal tersebut,
sehingga menurut saya pasien ini masuk dalam kriteria skizofrenia YTT,
pasien tidak masuk dalam katagori manapun.
Yang terakhir pada pedoman diagnostik untuk skizofrenia YTT yakni tidak
memiliki Kriteria untuk skizforenia residual atau depresi pasca skizofrenia.
dalam hal ini pasien tidak memenuhi Kriteria tersebut.
III.EVALUASI MULTIAKSIAL
Sesuai PPDGJ-III termasuk kronisitas, diagnosis tambahan, dan diagnosis yang
perlu disingkirkan dan dimonitor kode (kalau ada).
○ Aksis I :
Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis, didapatkan adanya
gejala klinik yang bermakna yaitu pasien mengamuk, dan merasa bahwa
dirinya mendengar Suara – suara yang menyuruhnya bunuh diri sehingga
menimbulkan penderitaan (distress) baik bagi dirinya maupun orang lain
yang mengakibatkan hendaya (disability) baik dalam bidang sosial,
pekerjaan maupun dalam penggunaan waktu senggang sehingga
digolongkan kedalam gangguan jiwa.
Pada pasien juga terdapat hendaya berat dalam menilai realita yaitu
halusinasi auditorik dan delusion of influence. Pada pemeriksaan fisis
internus dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan sehingga
digolongkan kedalam gangguan jiwa psikotik non organik.
Dari anamnesis didapatkan adanya halusinasi dan delusion of influence
sehingga dapat dikategorikan sebagai skizofrenia (F.20). karena tidak
memenuhi pedoman diagnostic untuk skizofrenia paranoid, hebefrenik,
dan katatonik dan masih dibutuhkan observasi, maka pasien didiagnosis
skizofrenia YTT (F 20.9)

○ Aksis II : belum didapatkan data yang cukup untuk menentukan cirri

kepribadian yang khas maka dikatakan aksis II tertunda.
○ Aksis III : tidak ditemukan kelainan organik.
○ Aksis IV : stressor psikososial tidak jelas.
○ Aksis V : GAF 60 – 51 : gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

I. DAFTAR PROBLEM
 Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan.
 Psikologik :Terdapat gangguan arus pikir dan halusinasi
auditorik hingga membutuhkan farmakoterapi.
  Sosioterapi : Adanya hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan,
dan penggunaan waktu senggang sehingga membutuhkan sosioterapi.

I. PROGNOSIS
Faktor Pendukung : Hubungan pasien dengan keluarga baik, pada pasien
yang menonjol adalah gejala positif dan tidak ada riwayat keluarga.
Faktor Penghambat : Faktor Stressor tidak jelas
Berdasarkan faktor diatas maka prognosis dikatakan dubia at bonam.

II. DISKUSI PEMBAHASAN

Berdasarkan PPDGJ-III, pedoman diagnostic untuk skizofrenia ditegakkan
berdasarkan :
• Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya
dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas.
i. “Thought Echo” isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema
dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun
isinya sama, namun kualitasnya berbeda.
ii. “thought insertion or withdrawal” isi pikiran yang asing dari luar masuk
kedalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh
sesuatu dari luar dirinya (withdrawal).
iii. “Thought broadcasting” isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang
lain atau umum mengetahuinya.
iv. “Delucion of control” waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu
kekuatan tertentu dari luar.
v. “Delucion of influence” waham tentang dirinya tidak berdaya dan
pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar.
vi. “Delucion Perception” pengalaman inderawi yang tak wajar, yang
bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau
mukjizat.
vii. Halusinasi auditorik :
– Suatu halusinasi yang berkomentar secara terus-menerus terhadap
perilaku pasien atau
 – Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri (diantara
berbagai suara yang berbicara) atau
– Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian
tubuh.
i. Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya
setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya
perihalnya keyakinan agama atau politik tertentu atau kekuatan dan
kemampuan diatas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan
cuaca, atau berkomunikasi dengan makhluk asing dari dunia lain).
• Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara
jelas :
– Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai
baik oleh waham yang mengambang maupun yang setengah
berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, maupun disertai oleh
ide-ide berlebihan (over valued ideas) yang menetap apabila terjadi
setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus
menerus.
– Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan
(interpolation) yang berakibat inkoherensi atua pembicaraan yang
tidak relevan atau neologisme.
– Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi
tubuh tertentu atau flexibilitas cerea, negativisme, mutisme dan
stupor.
– Gejala-gejala “negatif” seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang,
dan respon emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya
mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan social dan menurunnya
kinerja social tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak
disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika.

• Ada Gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun

waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk fase non psikotik
prodromal).
• Harus ada sesuatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu
keseluruhan (overail quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi
 (personal behavior) dan bermanifestasi sebagai hilangnya minat hidup,
hidaup tak bertujuan tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri
(self absorbed attitude) dan penarikan diri secara social.
Skizofrenia merupakan salah sati dari kelompok psikotik yang di
karakteristikkan dengan gejala positif dan negative dan sering dihubungkan
dengan kemunduran penderita dalam menjalankan fungsinya sehari-hari.
Sekizofrenia merupakan suatu gangguan jiwa yang berat yang membebani
masyarakat sepanjang hidup penderita, dikarakteristikkan dengan
disorganisasi pikiran, perasaan dan perilaku.
Pada pasien ini ditegakkan sebagai skizofrenia berdasarkan PPDGJ III,
yaitu adanya waham berupa waham aneh. Gejala ini berupa halusinasi
auditorik yang terus menerus dan gejala tersebut telah berlangsung selama
kurun waktu 4 bulan.
Berdasarkan PPDGJ III, didiagnosis sebagai skizofrenia tak terinci
(undifferentiated) jika memenuhi criteria umum untuk diagnosis skizofrenia
tapi tidak memenuhi criteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid,
herbefrenik, katatonik, skizofrenia residual, skizoafektif dan juga tidak
memenuhi criteria depresi pasca skizofrenia.
Adapun deferensial diagnosanya adalah skizofrenia herbefrenik karena
munculnya gejala awal pada usia remaja yaitu, usia 19 tahun, perilaku yang
aneh dan kekanak-kanakan. Tapi untuk menegakkan diagnosis herbefrenik
yang meyakinkan umumnya diperlukan pengamatan kontinyu selama 2 atau
3 bulan lamanya untuk melihat apakah gejala-gejala tersebut tetap bertahan
atau tidak.

I. RENCANA TERAPI
Farmakoterapi
Haloperidol 1,5 mg 3x1
Psikoterapi
○ Ventilasi : memberikan kesempatan kepada pasien untuk
mengungkapkan isi hati dan keinginannya supaya pasien merasa lega.
○ Konselling : memberikan nasehat dan pengertian kepada
pasien mengenai penyakitnya dan cara menghadapinya agar pasien
mengetahui kondisi dirinya.
 ○ Sosioterapi : memberikan penjelasan kepada keluarga pasien
dan orang sekitar agar member dukungan kepada pasien. Dukungan
moral dan suasana kondusif sehingga membantu proses penyembuhan.

I. FOLLOW UP
○ Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta
efektivitas obat, dan kemungkinan munculnya efek samping dari terapi
yang diberikan.
○ Pastikan pasien mendapat psikoterapi.

DAFTAR ISI

LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
B. ALLOANAMNESA
LAPORAN PSIKIATRIK
I. RIWAYAT PENYAKIT
II.STATUS MENTAL
III.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
IV.IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
V.FORMULASI DIAGNOSTIK
VI.EVALUASI MULTIAKSIAL
VII.DAFTAR PROBLEM
VIII.PROGNOSIS
IX.DISKUSI PEMBAHASAN
X.RENCANA TERAPI
XI.FOLLOW UP
LAPORAN REFARAT

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
FEBRUARI 2010

LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA YTT (F20.9)

DISUSUN OLEH :

SAHRIANI
 SUPERVISOR :

dr. Sonny T. lisal, SpKJ

DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK PADA

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2010

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

FEBRUARI 2010

LAPORAN KASUS & REFARAT

SKIZOFRENIA TAK TERINCI (F20.3)

KORELASI NEUROANATOMIKAL DARI PSIKOPATOLOGI

DALAM ANTIPSIKOTIK-SKIZOFRENIA
 DISUSUN OLEH :

SAHRIANI

PEMBIMBING :
dr. HAM FRANSISKUS SUSANTO

SUPERVISOR :

dr. SAIDAH SYAMSUDDIN, SpKJ

DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK PADA

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2010