Anda di halaman 1dari 41

LAPORAN KASUS

OBS. ANEMIA MIKROSITIK HIPOKROMIK DD/THALASEMIA


DIARE AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN-SEDANG

PEMBIMBING :
dr. Mas Wishnuwardhana, Sp.A

PENYUSUN :
Meilinda Vitta Sari
030.10.173

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BEKASI
PERIODE 10 AGUSTUS 17 OKTOBER 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA

LEMBAR PENGESAHAN

Nama mahasiswa

: Meilinda Vitta Sari (030.10.173)

Bagian

: Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bekasi

Periode

: Periode 10 Agustus 17 Oktober 2015

Judul

: Obs. Anemia Mikrositik Hipokromik DD/Thalasemia

Pembimbing

: dr. Mas Wishnuwardhana, Sp.A

Telah diperiksa dan disahkan pada tanggal :


0

Sebagai salah satu syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan Kepaniteraan Klinik
Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bekasi

Jakarta,

September 2015

dr. Mas Wishnuwardhana, Sp.A

KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan atas segala nikmat,
rahmat, dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang
berjudul Obs. Anemia Mikrositik Hipokromik DD/Thalasemia dengan baik dan
tepat waktu.
Referat ini disusun dalam rangka memenuhi tugas Kepaniteraan Ilmu
Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti di RSUD Bekasi Periode
10 Agustus 17 Oktober 2015. Di samping itu, laporan kasus ini ditujukan untuk

menambah pengetahuan bagi kita semua tentang Obs. Anemia Mikrositik Hipokromik
DD/Thalasemia
Melalui kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar
besarnya kepada dr. Mas Wishnuwardhana, Sp.A selaku pembimbing dalam
penyusunan laporan kasus ini, serta kepada dokterdokter pembimbing lain yang telah
membimbing penulis selama di Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bekasi.
Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada rekanrekan anggota Kepaniteraan
Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bekasi serta berbagai pihak yang telah memberi
dukungan dan bantuan kepada penulis.
Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari sempurna dan
tidak luput dari kesalahan. Oleh karena itu, penulis sangat berharap adanya masukan,
kritik maupun saran yang membangun. Akhir kata penulis ucapkan terimakasih yang
sebesarbesarnya, semoga tugas ini dapat memberikan tambahan informasi bagi kita
semua.

Jakarta,

September 2015
Penulis

Meilinda Vitta Sari


DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan ......................................................................................

Kata Pengantar .................................................................................. ..........

Daftar Isi .......................................................................................................

BAB I

Pendahuluan ..........................................................................

BAB II

Laporan Kasus ......................................................................

BAB III

Analisis Kasus .......................................................................

16

BAB IV

Tinjauan Pustaka ....................................................... ...........

18
2

Daftar Pustaka ...............................................................................................

42

BAB I
PENDAHULUAN
Thalasemia adalah kelainan bawaan dari sintesis hemoglobin. Presentasi
klinisnya bervariasi dari asimtomatik sampai berat hingga mengancam jiwa. Dahulu
dinamakan sebagai Mediterannian anemia, diusulkan oleh Whipple, namun kurang
tepat karena sebenarnya kondisi ini dapat ditemukan di mana saja di seluruh dunia.
Seperti yang akan dijelaskan selanjutnya, beberapa tipe berbeda dari thalasemia lebih
endemik pada area geografis tertentu.1

Pada tahun 1925, Thomas Cooley, seorang spesialis anak dari Detroit,
mendeskripsikan suatu tipe anemia berat pada anak-anak yang berasal dari Italia.
Beliau menemukan adanya nukleasi sel darah merah yang masif pada sapuan apus
darah tepi, yang mana awalnya beliau pikir sebagai anemia eritroblastik, suatu
keadaan yang disebutkan oleh von Jaksh sebelumnya. Namun tak lama kemudian,
Cooley menyadari bahwa eritroblastemia tidak spesifik dan esensial pada temuan ini
sehingga istilah anemia eritroblastik tidak dapat dipakai. Meskipun Cooley curiga
akan adanya pengaruh genetik dari kelainan ini, namun beliau gagal dalam
menginvestigasi orangtua sehat pada anak-anak yang mengidap kelainan ini.1
Di Eropa, Riette mendeskripsikan mengenai adanya anemia mikrositik
hipokromik ringan yang tak terjelaskan pada anak-anak keturunan Italia pada tahun
yang sama saat Cooley melaporan adanya bentuk anemia berat yang akhirnya
dinamakan mengikutinya namanya. Sebagi tambahan, Wintrobe di Amerika Serikat
melaporkan adanya anemia ringan pada kedua orangtua dari anak yang mengidap
anemia Cooley. Anemia ini sangat mirip dengan kelainan yang ditemukan Riette.
Baru setelah itu anemia Cooley dinyatakan sebagai bentuk homozigot dari anemia
hipokromik mikrositik ringan yang dideskripsikan oleh Riette dan Wintrobe. Bentuk
anemia berat ini kemudian dilabelisasi sebagai thalassemia mayor dan bentuk
ringannya dinamakan sebagai thalasemia minor. Kata thalasemia berasal dari bahasa
Yunani yaitu thalassa yang berarti laut (mengarah ke Mediterania), dan emia, yang
berarti berhubungan dengan darah.1

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RS PENDIDIKAN : RSUD KOTA BEKASI
STATUS PASIEN
Nama Mahasiswa
NIM

: Meilinda Vitta Sari Pembimbing : dr. Mas Wishnuwardhana, Sp.A


: 030.10.173
Tanda tangan :

BAB II
ILUSTRASI KASUS
I.

IDENTITAS
Data

Pasien

Ayah

Ibu
4

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Agama
Suku bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan
Keterangan

An.A
Tn. G
Ny. N
9 bulan
44 tahun
43 tahun
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Bojong Menteng RT 04 RW 07, Kel. Bojong Menteng, Kec.
Rawa Lumbu, Kota Bekasi
Islam
Islam

Islam
Jawa
Hubungan dengan

SMP
Wiraswasta
-

SMP
Ibu rumah tangga
-

orang tua : Anak


Tanggal Masuk

Kandung
20 Agustus 2015

RS
II. ANAMNESIS
Dilakukan secara alloanamnesis kepada keluarga pasien.pada tanggal 21 Agustus
2015 pukul 09.00 di bangsal Melati RSUD Bekasi
a. Keluhan Utama
:
Pucat 3 hari SMRS
b. Keluhan Tambahan :
Tampak lemah dan lesu
c. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien dibawa ke IGD RSUD Bekasi oleh kedua orang tuanya dengan
keluhan pucat 3 hari SMRS. Ibu pasien mengeluh pasien pucat sejak 3 hari
SMRS. Keluhan pucat sering terjadi berulang dan tampak pertama kali kurang
lebih sekitar 3 bulan yang lalu. Menurut ibunya, keluhan pucat paling terlihat
di daerah muka, telapak tangan, dan telapak kaki. Riwayat bintik-bintik merah
di kulit, mimisan atau perdarahan di gusi disangkal ibunya. Pasien semakin
tampak lemah dan lesu. Selain itu, pasien juga mencret sejak 3 hr SMRS lebih
dari 5x/hari, cair bercampur ampas, berwarna hijau, tidak ada lendir dan darah.
Pasien tidak ada demam, batuk, ataupun pilek. Pasien sempat dibawa berobat
2 kali ke bidan oleh ibunya, namun tidak membaik, sehingga dibawa ke RSUD
Bekasi.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat adanya batuk yang tidak sembuh lama disangkal. Riwayat
kontak dengan penderita batuk lama tidak ada. Riwayat perdarahan seperti
mimisan, kecelakaan, perdarahan yang sukar berhenti, adanya luka memar
5

serta bintik kemerahan yang sering muncul di kulit atau gejala muntah dan
buang air besar berdarah disangkal. Riwayat cacingan seperti terasa gatal di
daerah sehingga tampak sering menggaruk di sekitar dubur disangkal. Riwayat
transfusi darah juga disangkal.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Di dalam keluarga pasien tidak ada yang mengalami sakit pucat. Tidak
ada keluarga yang melakukan tranfusi berulang. Tidak ada keluarga yang
diare.
f. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
KEHAMILAN

Morbiditas
Perawatan antenatal

Tidak ada
Kontrol rutin ke bidan

KELAHIRAN

Tempat kelahiran
Penolong persalinan

setiap 1x/bulan
Di rumah sakit
Doktes spesialis
kebidanan dan kandungan
Operasi sectio caesaria
34 minggu
BBL : 2200 gram
PB : 47 cm
Apgar Score tidak

Cara persalinan
Masa gestasi
Keadaan bayi

diketahui
Tidak ada kelainan
bawaan
g. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan :
Pertumbuhan gigi I : usia 6 bulan (normal: 5-9 bulan)
Psikomotor
Tengkurap
: usia 6 bulan (normal: 3-4 bulan)
Duduk
: usia 9 bulan (normal: 6 bulan)
Kesan : Riwayat pertumbuhan dan perkembangan pasien terhambat
h. Riwayat Makanan
Umur (bulan)
0-2
2-4
4-6
6-7
8-10
10-12

ASI/PASI
-/+
-/+
-/+
-/+
-/+

Buah/biscuit

Bubur susu

+
+

Nasi tim

Kesan : Pasien dari usia 0-6 bulan tidak mendapatkan ASI, namun
mendapatkan susu formula. Pasien mulai mendapatkan bubur susu
sejak usia 6 bulan
i. Riwayat Imunisasi
Vaksin
Dasar (umur)
BCG
1 bln
DPT
2 bln
4 bln 6 bln
POLIO
lahir
2 bln 4 bln 6 bln
CAMPAK
HEPATITIS B
lahir
1 bln 6 bln
Kesan : Riwayat imunisasi pasien menurut PPI lengkap

Ulangan (umur)

j. Riwayat Keluarga
Ayah
Nama
Tn. G
Ny. N
Perkawinan ke
1
1
Umur
44 tahun
43 tahun
Keadaan kesehatan
Sehat
Sehat
Kesan : Keadaan kesehatan kedua orang tua dalam keadaan baik

Ibu

k. Riwayat Perumahan dan Sanitasi :


Pasien tinggal di rumah pribadi, dinding terbuat dari tembok, atap terbuat
dari genteng, dan ventilasi cukup. Menurut pengakuan keluarga pasien,
keadaan lingkungan rumah padat, ventilasi, dan pencahayaan baik. Sumber air
bersih berasal dari PAM.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis (Anak perempuan, 9 bulan, BB: 6,1 kg, PB: 70 cm)
a. Keadaan umum
: Tampak sakit sedang, pucat +
c. Tanda Vital
Kesadaran
Frekuensi nadi
Frekuensi pernapasan
Suhu tubuh
d. Data antropometri
Berat badan
Panjang badan
Status gizi BB/TB

: Compos mentis
: 100 x/m
: 24 x/m
: 370C
: 6,1 kg
: 70 cm
: < -3 SD (gizi buruk)

e. Kepala
Bentuk

Rambut
Mata

: Normocephali, simetris, ubun-ubun tidak


cekung, facies cooley : Rambut hitam, distribusi merata.
: Konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-,
pupil bulat isokor, RCL +/+, RCTL +/+, mata

Telinga
Hidung

Mulut
Leher
f. Thorax
Inspeksi

Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Pulmo
Cor
g. Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi

cekung, air mata +.


: Normotia, serumen -/-.
: Bentuk normal, sekret -/-, NCH -/-,
terdapat hematom (-)
: Bibir tidak kering, lidah kotor : Bentuk simteris, trakea di tengah.
: Pergerakan dinding dada simetris, retraksi -, napas
Kusmaul : Gerak napas simetris
: Sonor pada kedua lapang paru
: Suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/: BJ I dan II reguler, murmur -, gallop
: Perut datar
: Bising usus meningkat, frekuensi 8x/menit
: Supel, hepatomegali + (hepar teraba 2 cm di bawah
arcus costae dan 2 cm di bawah prossesus
xiphoideus,rata, kenyal), splenomegali + (lien teraba

Perkusi

di garis Schufner II). Turgor kembali cepat.


: Shifting dullness -, nyeri ketuk -, perkusi redup pada
regio lumbar dekstra dan sinistra, perkusi timpani

h. Kulit

pada kuadran lainnya, turgor kembali cepat


: Pucat +, ikterik -, petekie 8

i. Ekstremitas

: Akral hangat, sianosis (-), oedem (-), ikterik (-),


CRT < 2 detik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


a. Laboratorium tanggal 20 Agustus 2015
Nama Test
Darah Rutin
Laju Endap Darah
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
Trombosit
Imunoserologi
S. Typhi-O
S. Paratyphi AO
S. Paratyphi BO
S. Paratypho CO
S. Thypi-H
S. Paratyphi AH
S. Paratypi BH
S. Paratypi CH
Kimia Klinik
Gula darah sewaktu
Elektrolit
Natrium (Na)
Kalium (K)
Clorida (Cl)

Hasil

Unit

Nilai Rujukan

10
21,4
3,64
5,6
17,3
47,4
15,3
32,3
317

mm
ribu/ul
juta/ul
g/dl
%
fL
pg
%
ribu/ul

0-10
5-10
4-5
15-19,5
40-54
75-87
24-30
31-37
150-400

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Negatif 1/80
Negatif 1/80
Negatif 1/80
Negatif 1/80
Negatif 1/80
Negatif 1/80
Negatif 1/80
Negatif 1/80

78

mg/dl

60-110

134
2,8
99

mmol/L
mmol/L
mmol/L

135-145
3,5-5,0
94-111

b. Gambaran Darah Tepi tanggal 20 Agustus 2015


Eritrosit : Mikrositik hipokrom, anisopoikilositosis +, sel target +, fragmentosit
+, polikromasi +
9

Ret HE : 15,5 pg (26-37 pg)


Leukosit : Kesan jumlah meningkat, pergeseran ke kiri, limfosit atipik +
Blast
: 0%
Eosinofil
: 0%
Promielosit : 0%
Batang
: 8%
Mielosit
: 2%
Segmen
: 40%
Metamielosit : 2%
Limfosit
: 40%
Basofil
: 0%
Monosit
: 8%
Erittosit berinti/100 leukosit : 5
Trombosit : Kesan jumlah cukup, morfologi normal
Kesan
: Anemia mikrositik hipokrom dengan leukositosis pergeseran ke kiri
tersangka hemoglobinopati dengan proses infeksi.
V. RESUME
Pasien dibawa ke IGD RSUD Bekasi oleh kedua orang tuanya dengan keluhan
pucat 3 hari SMRS. Keluhan pucat sering terjadi berulang dan tampak pertama kali
kurang lebih sekitar 3 bulan yang lalu. Menurut ibunya, keluhan pucat paling terlihat
di daerah muka, telapak tangan, dan telapak kaki. Riwayat bintik-bintik merah di
kulit, mimisan atau perdarahan di gusi disangkal ibunya. Pasien semakin tampak
lemah dan lesu. Selain itu, pasien juga mencret lebih dari 5x/hari, cair bercampur
ampas, berwarna hijau, tidak ada lendir dan darah. Riwayat pertumbuhan dan
perkembangan pasien terhambat.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien compos mentis, tampak sakit
sedang, pucat dan tanda vital dalam batas normal. Status gizi pasien menurut WHO
termasuk gizi buruk. Ditemukan konjungtiva anemis, mata cekung, masih ada air
mata, bibir tidak kering, hepatosplenomegali, kulit pucat, dan turgor kulit baik. Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis, penurunan Hb, eritrositopeni,
hiponatremi, dan hipokalemi. Pemeriksaan gambaran darah tepi didapatkan kesan
anemia mikrositik hipokrom dengan leukositosis pergeseran ke kiri tersangka
hemoglobinopati dengan proses infeksi.
VI. DIAGNOSIS KERJA
1. Obs. Anemia Mikrositik Hipokromik dd/ Thalasemia
2. Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang
VII.DIAGNOSIS BANDING
1. Anemia defisiensi besi
Anemia e.c infestasi cacing

2. Infeksi enteral
Infeksi parenteral
Konstitusi
Psikis

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN


Elektroforesa Hb
10

SI, TIBC, ferritin


Cek feses konsentrasi
IX. PENATALAKSANAAN
Rawat inap di bangsal
Tridex plain 8 tpm/makrodrip
Transfusi PRC 150 cc (PRC I 30 cc, PRC II 30 cc)
Inj. Lasik 6 mg sebelum transfusi
Lacto B 2x1 sachet
Zn 1x1 cth
X. PROGNOSIS
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
XI. FOLLOW UP
Tanggal 21 Agustus 2015
S: pucat +, mencret 2x, cair+ampas, hijau kekuningan, lendir-, darah-, lemas+
O:
KU: TSS, Kes: CM
Tanda vital : HR: 100x/m, RR: 25x/m, suhu: 360C
Mata : CA +/+, SI-/-, pupil bulat isokor, RCL+/+, RCTL +/+
Leher : dalam batas normal
Thoraks : SNV +/+, ronki -/-, wheezing -/S1, S2, normal, reguler, murmur -, gallop Abdomen : supel, bising usus 4x/m, hepatosplenomegali +
Ekstremitas : akral hangat +, oedem -, CRT<2 detik
P:
1. Obs. Anemia Mikrositik Hipokromik dd/ Thalasemia
2. Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang
T:

Tridex plain 8 tpm/makrodrip


PRC III 30 cc, PRC IV 30 cc, PRC V 30 cc
Lasik 6 mg sebelum transfusi
Lacto B 2x1 sachet
Zn 1x1 cth

Tanggal 22 Agustus 2015


S: pucat berkurang, mencret 4x, cair+ampas, hijau kekuningan, lendir-, darah-,
lemas+, demam +
O:
KU: TSS, Kes: CM
Tanda vital : HR: 110x/m, RR: 25x/m, suhu: 37,90C
Mata : CA -/-, SI-/-, pupil bulat isokor, RCL+/+, RCTL +/+
11

Leher : dalam batas normal


Thoraks : SNV +/+, ronki -/-, wheezing -/S1, S2, normal, reguler, murmur -, gallop Abdomen : supel, bising usus 4x/m, hepatosplenomegali +
Ekstremitas : akral hangat +, oedem -, CRT<2 detik
P:
1. Obs. Anemia Mikrositik Hipokromik dd/ Thalasemia
2. Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang
T:

Tridex plain 8 tpm/makrodrip

Lacto B 2x1 sachet

Zn 1x1 cth

Sanmol syrup 3x1 cth


Hasil laboratorium tanggal 22 Agustus 2015 (post transfusi)
Nama Test
Lekosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit

Hasil
13,2
14,7
42,4
348

Unit
ribu/ul
g/gl
%
ribu/ul

Hasil Rujukan
5-10
11-14,5
37-47
150-400

Tanggal 23 Agustus 2015


S: pucat berkurang, mencret 2x, cair+ampas, kekuningan, lendir-, darah-,
demam naik turun
O:
KU: TSS, Kes: CM
Tanda vital : HR: 100x/m, RR: 25x/m, suhu: 370C
Mata : CA-/-, SI-/-, pupil bulat isokor, RCL+/+, RCTL +/+
Leher : dalam batas normal
Thoraks : SNV +/+, ronki -/-, wheezing -/S1, S2, normal, reguler, murmur -, gallop Abdomen : supel, bising usus 4x/m, hepatosplenomegali +
Ekstremitas : akral hangat +, oedem -, CRT<2 detik
P:
1. Obs. Anemia Mikrositik Hipokromik dd/ Thalasemia
2. Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang
T:

Tridex plain 8 tpm/makrodrip

Cefixim 2x2 cc

Lacto B 2x1 sachet

Zn 1x1 cth

Sanmol syrup 3x1 cth


Tanggal 24 Agustus 2015
S: pucat berkurang, mencret 2x, cair+ampas, kekuningan, lendir-, darah-,
demam +
O:
12

KU: TSS, Kes: CM


Tanda vital : HR: 110x/m, RR: 25x/m, suhu: 37,90C
Mata : CA -/-, SI-/-, pupil bulat isokor, RCL+/+, RCTL +/+
Leher : dalam batas normal
Thoraks : SNV +/+, ronki -/-, wheezing -/S1, S2, normal, reguler, murmur -, gallop Abdomen : supel, bising usus 4x/m, hepatosplenomegali +
Ekstremitas : akral hangat +, oedem -, CRT<2 detik

P:
1. Obs. Anemia Mikrositik Hipokromik dd/ Thalasemia
2. Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang
T:

Cefixim 2x2 cc
Lacto B 2x1 sachet
Zn 1x1 cth
Sanmol syrup 3x1 cth

BAB III
ANALISIS KASUS
Pasien dibawa ke IGD RSUD Bekasi oleh kedua orang tuanya dengan keluhan
pucat 3 hari SMRS. Keluhan pucat sering terjadi berulang dan tampak pertama kali
kurang lebih sekitar 3 bulan yang lalu. Menurut ibunya, keluhan pucat paling terlihat
di daerah muka, telapak tangan, dan telapak kaki. Riwayat bintik-bintik merah di
kulit, mimisan atau perdarahan di gusi disangkal ibunya. Pasien semakin tampak
lemah dan lesu. Selain itu, pasien juga mencret sejak 3 hr SMRS lebih dari 5x/hari,
cair bercampur ampas, berwarna hijau, tidak ada lendir dan darah. Riwayat
pertumbuhan dan perkembangan pasien terhambat.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien compos mentis, tampak sakit
sedang, dan tanda vital dalam batas normal. Status gizi pasien menurut WHO
termasuk gizi buruk. Ditemukan konjungtiva anemis, mata cekung, masih ada air
13

mata, bibir tidak kering, hepatosplenomegali, kulit pucat, dan turgor kulit baik. Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis, penurunan Hb, eritrositopeni,
hiponatremi, dan hipokalemi. Pemeriksaan gambaran darah tepi didapatkan kesan
anemia mikrositik hipokrom dengan leukositosis pergeseran ke kiri tersangka
hemoglobinopati dengan proses infeksi.
Diagnosis yang ditegakkan pada pasien ialah obs. anemia mikrositik
hipokromik dd Thalasemia dan diare akut dengan dehidrasi ringan. Penegakkan
diagnosis obs. anemia mikrositik hipokromik dd Thalasemia berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis dengan keluarga
didapatkan bahwa pasien mengalami pucat yang sudah berlangsung selama 3 bulan,
dimana pucat berlangsung kronik dan terlihat lemas dan lesu. Riwayat bintik-bintik
merah di kulit, mimisan atau perdarahan di gusi disangkal ibunya. Pada pemeriksaan
fisik ditemukan kulit pucat terutama pada wajah, telapak tangan dan kaki, serta
konjungtiva anemis, pembesaran hepar dan limpa. Pertumbuhan dan perkembangan
pasien terhambat, serta status gizi pasien menurut WHO termasuk gizi buruk dan
menunjukkan

keterlambatan

perkembangan.

ditemukan adanya leukositosis dan

Dari

pemeriksaan

laboratorium

gambaran darah tepi menunjukkan anemia

mikrositik hipokromik. Anemia mikrositik hipokromik yang terjadi pada pasien perlu
ditelusuri lebih lanjut. Namun dari data yang didapatkan, anemia yang terjadi pada
pasien diperkirakan akibat kelainan hematologi, yaitu Thalasemia, dimana didukung
dengan adanya anemia mikrositik hipokromik yang disertai hepatosplenomegali.
Tidak menutup kemungkinan defisiensi besi dapat menjadi penyebab anemia pada
pasien, walaupun pada anemia defisiensi besi ataupun anemia akibat infestasi cacing
seharusnya tidak disertai organomegali. Untuk itu diperlukan pemeriksaan lebih
lanjut, yaitu elektroforesa Hb, SI, TIBC, feritin serta feses konsentrasi
Pasien juga menderita diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang. Diare akut
ditegakkan berdasarkan keluarnya tinja encer dengan frekuensi lebih dari 5x dalam
periode 24 jam, dan terjadi secara mendadak di bawah 14 hari. Diare pada pasien
disertai dehidrasi ringan dimana pada pemeriksaan fisik pasien ditemukan rewel,
gelisah, mata cekung, bibir tidak kering, turgor masih baik. Diare pada pasien
merupakan diare sekretorik, dimana tinja mengandung volume air yang lebih banyak.
Biasanya diare sekretorik sering disebabkan oleh virus ataupun bakteri non invasif.
Selain itu, diare akut, terutama yang disebabkan karena infeksi, dipengaruhi
oleh faktor pejamu dan faktor kausal. Faktor pejamu adalah kemampuan tubuh untuk
mempertahankan diri terhadap organisme yang dapat menimbulkan diare akut, terdiri
14

dari faktor-faktor pencegah atau lingkungan internal saluran cerna antara lain seperti
keasaman lambung, motilitas usus, imunitas dan lingkungan mikroflora usus. Faktor
kausal yaitu daya penetrasi yang dapat merusak sel mukosa, kemampuan
memproduksi toksin yang mempengaruhi sekresi cairan usus halus serta daya lekat
kuman. Faktor pejamu pada pasien ini ialah dimana pasien gizi buruk, memiliki faktor
resiko lebih besar untuk mudah terkena infeksi.
Penatalaksanaan yang diberikan pada pasien ialah pasien dirawat inap di
bangsal perawatan. Untuk anemianya, pasien diberikan transfusi PRC 150 cc. Terapi
cairan untuk mengatasi diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang diberikan Tridex
plain 8 tpm/makrodrip. Pasien juga diberikan Lacto-B dan Zn. Lacto-B merupakan
probiotik. Mekanisme kerja probiotik untuk menghambat pertumbuhan bakteri
patogen dalam mukosa usus. Pemberian zinc (Zn) ialah membantu terjadinya
reepitelisasi selsel di usus. Adanya demam dan leukositosis, pasien juga diberikan
antibiotik, yaitu cefixim disertai obat penurun demam, yaitu paracetamol (sanmol).

BAB IV
TINJAUAN PUSTAKA
THALASEMIA
A. DEFINISI
Thalasemia adalah sekelompok heterogen anemia hipokromik herediter
dengan berbagai derajat keparahan. Defek genetik yang mendasari meliputi delesi
total atau parsial gen globin dan substitusi, delesi, atau insersi nukleotida. Akibat dari
berbagai perubahan ini adalah penurunan atau tidak adanya mRNA bagi satu atau
lebih rantai globin atau pembentukan mRNA yang cacat secara fungsional. Akibatnya
adalah penurunan dan supresi total sintesis rantai polipeptida Hb. Kira-kira 100
mutasi yang berbeda telah ditemukan mengakibatkan fenotip thalasemia banyak di
antara mutasi ini adalah unik untuk daerah geografi setempat. Pada umumnya, rantai
globin yang disintesis dalam eritrosit thalasemia secara struktural adalah normal. Pada
bentuk thalasemia- yang berat, terbentuk hemoglobin hemotetramer abnormal ( 4
atau 4) tetapi komponen polipeptida globin mempunyai struktur normal. Sebaliknya,
sejumlah Hb abnormal juga menyebabkan perubahan hemotologi mirip thalasemia.1
15

B. EPIDEMIOLOGI
Di seluruh dunia, 15 juta orang memiliki presentasi klinis dari thalasemia.
Fakta ini mendukung thalasemia sebagai salah satu penyakit turunan yang terbanyak;
menyerang hampir semua golongan etnik dan terdapat pada hampir seluruh negara di
dunia. Beberapa tipe thalasemia lebih umum terdapat pada area tertentu di dunia.
Talasemia o ditemukan terutama di Asia Tenggara dan kepulauan Mediterania,
thalasemia + tersebar di Afrika, Mediterania, Timor Tengah, India dan Asia
Tenggara. Angka kariernya mencapai 40-80%.2
Thalasemia memiliki distribusi sama dengan thalasemia Dengan
kekecualian di beberapa negara, frekuensinya rendah di Afrika, tinggi di mediterania
dan bervariasi di Timor Tengah, India dan Asia Tenggara. HbE yang merupakan
varian thalasemia sangat banyak dijumpai di India, Birma dan beberapa negara Asia
Tenggara. Adanya interaksi HbE dan thalasemia menyebabkan thalasemia HbE
sangat tinggi di wilayah ini.2,3
Yayasan Thalasemia Indonesia menyebutkan bahwa setidaknya 100.000 anak
lahir di dunia dengan Thalasemia mayor. Di Indonesia sendiri, tidak kurang dari 1.000
anak kecil menderita penyakit ini. Sedang mereka yang tergolong thalasemia trait
jumlahnya mencapai sekitar 200.000 orang.3,4
Di RSCM sampai dengan akhir tahun 2003 terdapat 1060 pasien thalasemia
mayor yang berobat jalan di Pusat Thalasemia Departemen Anak FKUI-RSCM yang
terdiri dari 52,5 % pasien thalasemia homozigot, 46,2 % pasien thalasemia HbE,
serta thalasemia 1,3%. Sekitar 70-80 pasien baru, datang tiap tahunnya. 3,4

Gambar 1. Daerah Penyebaran Thalassemia.2

16

C. KLASIFIKASI
Thalasemia adalah grup kelainan sintesis hemoglobin yang heterogen
akibat pengurangan produksi satu atau lebih rantai globin. Hal ini menyebabkan
ketidakseimbangan produksi rantai globin. Sebagaimana telah disebutkan di atas,
secara garis besar terdapat dua tipe utama thalasemia, yaitu thalassemia dan
thalasemia. Selain itu juga terdapat tipe thalasemia lain seperti thalasemia
intermediate. Thalasemia diturunkan berdasarkan hukum Mendel, resesif atau kodominan. Heterozigot biasanya tanpa gejala homozigot atau gabungan heterozigot
gejalanya lebih berat dari thalasemia atau .2

Gambar 2. Herediter thalasemia

Tabel 1. Klasifikasi Thalasemia


Abnormalitas genetic

Sindroma klinik

Thalasemia
Penghapusan 4 gen- hydrops fetalis

Kematian in utero

Penghapusan 3 gen- penyakit Hb H

Anemia hemolitik

Penghapusan 2 gen ( trait thalasemia Sediaan darah


)

mikrositik

hipokrom

tetapi biasanya tanpa anemia

Penghapusan 1 gen ( trait thalasemia


+ )
Thalasemia
Homozigot thalasemia mayor

Anemia berat perlu transfusi darah

Heterzigot- trait thalasemia

Sediaan darah

mikrositik

hipokrom
17

tetapi biasanya dengan atau tanpa


anemia
Thalasemia intermediate
Sindroma klinik yang disebabkan oleh Anemia hipokrom mikrositik, hepatosejenis lesi genetik

splenomegali, kelebihan beban besi.

Thalasemia-
Anemia mikrositik yang disebabkan oleh defisiensi sintesis globin- banyak
ditemukan di Afrika, negara di daerah Mediterania, dan sebagian besar Asia. Delesi
gen globin- menyebabkan sebagian besar kelainan ini. Terdapat empat gen globin-
pada individu normal, dan empat bentuk thalasemia- yang berbeda telah diketahui
sesuai dengan delesi satu, dua, tiga, dan semua empat gen ini.5,6,7
Tabel 2. Thalasemia-
Genotip
/
4
-/
3
--/ atau 2

Jumlah gen

Presentasi Klinis
Normal
Silent carrier
Trait thal-

Hemoglobin Elektroforesis
Saat Lahir
> 6 bulan
N
N
0-3 % Hb Barts N
2-10% Hb Barts N

/-
--/-
1
Penyakit Hb H
15-30% Hb Bart
--/-0
Hydrops fetalis
>75% Hb Bart
Ket : N = hasil normal, Hb = hemoglobin, Hb Barts = 4, HbH = 4

Hb H
-

a. Silent carrier thalasemia-


Merupakan tipe thalasemia subklinik yang paling umum, biasanya ditemukan
secara kebetulan diantara populasi, seringnya pada etnik Afro-Amerika.
Seperti telah dijelaskan sebelumnya, terdapat 2 gen yang terletak pada
kromosom 16.7
Pada tipe silent carrier, salah satu gen pada kromosom 16 menghilang,
menyisakan hanya 3 dari 4 gen tersebut. Penderita sehat secara hematologis,
hanya ditemukan adanya jumlah eritrosit (sel darah merah) yang rendah dalam
beberapa pemeriksaan.7
Pada tipe ini, diagnosis tidak dapat dipastikan dengan pemeriksaan
elektroforesis Hb, sehingga harus dilakukan tes lain yang lebih canggih. Bisa
juga dicari akan adanya kelainan hematologi pada anggota keluarga (misalnya
orangtua) untuk mendukung diagnosis. Pemeriksaan darah lengkap pada salah
18

satu orangtua yang menunjukkan adanya hipokromia dan mikrositosis tanpa


penyebab yang jelas merupakan bukti yang cukup kuat menuju diagnosis
thalasemia. 7
b. Trait thalasemia-
Trait ini dikarakterisasi dengan anemia ringan dan jumlah sel darah merah
yang rendah. Kondisi ini disebabkan oleh hilangnya 2 gen pada satu
kromosom 16 atau satu gen pada masing-masing kromosom. Kelainan ini
sering ditemukan di Asia Tenggara, subbenua India, dan Timur Tengah.
Pada bayi baru lahir yang terkena, sejumlah kecil Hb Barts ( 4) dapat
ditemukan pada elektroforesis Hb. Lewat umur satu bulan, Hb Barts tidak
terlihat lagi, dan kadar Hb A2 dan HbF secara khas normal. (7)

Gambar 3. Thalasemia alpha menurut hukum Mendel 6


c. Penyakit Hb H
Kelainan disebabkan oleh hilangnya 3 gen globin , merepresentasikan
thalassemia- intermedia, dengan anemia sedang sampai berat, splenomegali, ikterus,
dan jumlah sel darah merah yang abnormal. Pada sediaan apus darah tepi yang
diwarnai dengan pewarnaan supravital akan tampak sel-sel darah merah yang
diinklusi oleh rantai tetramer (Hb H) yang tidak stabil dan terpresipitasi di dalam
eritrosit, sehingga menampilkan gambaran golf ball. Badan inklusi ini dinamakan
sebagai Heinz bodies. 7

19

Gambar 4. Pewarnaan supravital pada sapuan apus darah tepi Penyakit Hb H yang
menunjukkan Heinz-Bodies7,8
d. Thalasemia- mayor
Bentuk thalasemia yang paling berat, disebabkan oleh delesi semua gen
globin-, disertai dengan tidak ada sintesis rantai sama sekali.7
Karena Hb F, Hb A, dan Hb A2 semuanya mengandung rantai , maka tidak
satupun dari Hb ini terbentuk. Hb Barts (4) mendominasi pada bayi yang
menderita, dan karena 4 memiliki afinitas oksigen yang tinggi, maka bayibayi itu mengalami hipoksia berat. Eritrositnya juga mengandung sejumlah
kecil Hb embrional normal (Hb Portland = 22), yang berfungsi sebagai
pengangkut oksigen.7
Kebanyakan dari bayi-bayi ini lahir mati, dan kebanyakan dari bayi yang lahir
hidup meninggal dalam waktu beberapa jam. Bayi ini sangat hidropik, dengan
gagal jantung kongestif dan edema anasarka berat. Yang dapat hidup dengan
manajemen neonatus agresif juga nantinya akan sangat bergantung dengan
transfusi. 7
Thalasemia-
Sama dengan thalassemia-, dikenal beberapa bentuk klinis dari thalassemia; antara lain :
a. Trait thalassemia-+ heterozigot (Thalassemia minor)
Penderita

mengalami

anemia

ringan,

nilai

eritrosit

abnormal,

dan

elektroforesis Hb abnormal dimana didapatkan peningkatan jumlah Hb A2, Hb


F, atau keduanya.8

20

Gambar 5. Thalasemia beta menurut Hukum Mendel8


Individu dengan ciri (trait) thalasemia sering didiagnosis salah sebagai anemia
defisiensi besi dan mungkin diberi terapi yang tidak tepat dengan preparat besi
selama waktu yang panjang. Lebih dari 90% individu dengan trait thalassemia mempunyai peningkatan Hb-A2 yang berarti (3,4%-7%). Kira-kira 50%
individu ini juga mempunyai sedikit kenaikan HbF, sekitar 2-6%. Pada
sekelompok kecil kasus, yang benar-benar khas, dijumpai Hb A2 normal
dengan kadar HbF berkisar dari 5% sampai 15%, yang mewakili thalasemia
tipe .

Gambar 6. Sapuan darah tepi tampak sel target8


b. Thalassemia- homozigot (Anemia Cooley, Thalassemia Mayor)
Bergejala sebagai anemia hemolitik kronis yang progresif selama 6 bulan
kedua kehidupan. Transfusi darah yang reguler diperlukan pada penderita ini
untuk mencegah kelemahan yang amat sangat dan gagal jantung yang
disebabkan oleh anemia. Tanpa transfusi, 80% penderita meninggal pada 5
tahun pertama kehidupan.
Pada kasus yang tidak diterapi atau pada penderita yang jarang menerima
transfusi pada waktu anemia berat, terjadi hipertrofi jaringan eritropoetik
disumsum tulang maupun di luar sumsum tulang. Tulang-tulang menjadi tipis
21

dan fraktur patologis mungkin terjadi. Ekspansi masif sumsum tulang di wajah
dan tengkorak menghasilkan bentuk wajah yang khas.
Pucat, hemosiderosis, dan ikterus sama-sama memberi kesan coklat
kekuningan. Limpa dan hati membesar karena hematopoesis ekstrameduler
dan hemosiderosis. Pada penderita yang lebih tua, limpa mungkin sedemikian
besarnya

sehingga

menimbulkan

ketidaknyamanan

mekanis

dan

hipersplenisme sekunder.

Gambar 7. Deformitas tulang pada thalasemia beta mayor (Facies Cooley)9


Pertumbuhan terganggu pada anak yang lebih tua, pubertas terlambat atau
tidak terjadi karena kelainan endokrin sekunder. Diabetes mellitus yang
disebabkan oleh siderosis pankreas mungkin terjadi. Komplikasi jantung,
termasuk aritmia dan gagal jantung kongestif kronis yang disebabkan oleh
siderosis miokardium sering merupakan kejadian terminal.8

Gambar 8. Splenomegali pada thalassemia8


22

Kelainan morfologi eritrosit pada penderita thalasemia- homozigot yang


tidak ditransfusi adalah ekstrem. Disamping hipokromia dan mikrositosis
berat, banyak ditemukan poikilosit yang terfragmentasi, aneh (sel bizarre) dan
sel target. Sejumlah besar eritrosit yang berinti ada di darah tepi, terutama
setelah splenektomi. Inklusi intraeritrositik, yang merupakan presipitasi
kelebihan rantai , juga terlihat pasca splenektomi. Kadar Hb turun secara
cepat menjadi < 5 gr/dL kecuali mendapat transfusi. Kadar serum besi tinggi
dengan saturasi kapasitas pengikat besi (iron binding capacity). Gambaran
biokimiawi yang nyata adalah adanya kadar HbF yang sangat tinggi dalam
eritrosit.8
D. MANIFESTASI KLINIS
Gejala klinis pada thalassemia hampir semua sama, yang membedakan adalah
tingkat keparahannya, dari ringan (asimptomatik) sampai parahnya gejala. Gejala
klinis biasa berupa tanda-tanda anemia seperti pucat, lemah, letih, lesu, tidak aktif
beraktifitas atau jarang bermain dengan teman seusianya, sesak nafas kurang
konsentrasi, sering pula disertai dengan kesulitan makan, gagal tumbuh, infeksi
berulang dan perubahan tulang. Pada pemeriksaan fisik didapatkan facies Cooley,
konjungtiva anemis, bentuk tulang yang abnormal, pembesaran lien dan atau hepar.9
Terdapat suatu sistem pembagian stadium thalassemia berdasarkan jumlah
kumulatif transfusi darah yang diberikan pada penderita untuk menentukan tingkat
gejala yang melibatkan kardiovaskuler dan untuk memutuskan kapan untuk memulai
terapi khelasi pada pasien dengan thalassemia- mayor atau intermedia.9
Pada sistem ini, pasien dibagi menjadi tiga kelompok, yaitu :
1. Stadium I
Merupakan mereka yang mendapat transfusi kurang dari 100 unit Packed Red
Cells (PRC). Penderita biasanya asimtomatik, pada echokardiogram (ECG)
hanya ditemukan sedikit penebalan pada dinding ventrikel kiri, dan
elektrokardiogram (EKG) dalam 24 jam normal.
2. Stadium II
Merupakan mereka yang mendapat transfusi antara 100-400 unit PRC dan
memiliki keluhan lemah-lesu. Pada ECG ditemukan penebalan dan dilatasi
pada dinding ventrikel kiri. Dapat ditemukan pulsasi atrial dan ventrikular
abnormal pada EKG dalam 24 jam.
3. Stadium III

23

Gejala berkisar dari palpitasi hingga gagal jantung kongestif, menurunnya


fraksi ejeksi pada ECG. Pada EKG dalam 24 jam ditemukan pulsasi prematur
dari atrial dan ventrikular.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium yang perlu untuk menegakkan diagnosis thalasemia ialah:
1. Darah9,10
Pemeriksaan darah yang dilakukan pada pasien yang dicurigai menderita
thalasemia adalah :
Darah rutin
Kadar hemoglobin menurun. Dapat ditemukan penurunan jumlah eritrosit,
peningkatan jumlah lekosit, ditemukan pula peningkatan dari sel PMN. Bila
terjadi hipersplenisme akan terjadi penurunan dari jumlah trombosit.
Hitung retikulosit
Hitung retikulosit meningkat antara 2-8 %.
Gambaran darah tepi
Anemia pada thalassemia mayor mempunyai sifat mikrositik hipokrom. Pada
gambaran sediaan darah tepi akan ditemukan retikulosit, poikilositosis, tear
drops sel dan target sel.

Gambar 9. Sapuan darah tepi pada thalasemia9


Serum Iron & Total Iron Binding Capacity
Kedua pemeriksaan ini dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan anemia
terjadi karena defisiensi besi. Pada anemia defisiensi besi SI akan menurun,
sedangkan TIBC akan meningkat.
Tes Fungsi Hepar
24

Kadar unconjugated bilirubin akan meningkat sampai 2-4 mg%. bila angka
tersebut sudah terlampaui maka harus dipikir adanya kemungkinan hepatitis,
obstruksi batu empedu dan cholangitis. Serum SGOT dan SGPT akan
meningkat dan menandakan adanya kerusakan hepar. Akibat dari kerusakan ini
akan berakibat juga terjadi kelainan dalam faktor pembekuan darah.
2. Elektroforesis Hb
Diagnosis definitif ditegakkan dengan pemeriksaan eleltroforesis hemoglobin.
Pemeriksaan ini tidak hanya ditujukan pada penderita thalasemia saja, namun juga
pada orang tua, dan saudara sekandung jika ada. Pemeriksaan ini untuk melihat jenis
hemoglobin dan kadar HbA2. Petunjuk adanya thalasemia adalah ditemukannya Hb
Barts dan Hb H. Pada thalasemia kadar Hb F bervariasi antara 10-90%, sedangkan
dalam keadaan normal kadarnya tidak melebihi 1%.9,10
3. Pemeriksaan sumsum tulang
Pada sumsum tulang akan tampak suatu proses eritropoesis yang sangat aktif
sekali. Ratio rata-rata antara myeloid dan eritroid adalah 0,8. pada keadaan normal
biasanya nilai perbandingannya 10 : 3. 9,10

Gambar 10. Sapuan sumsum tulang, May-Giemsa stain, x100010


4. Pemeriksaan rontgen
Ada hubungan erat antara metabolisme tulang dan eritropoesis. Bila tidak
mendapat tranfusi dijumpai osteopeni, resorbsi tulang meningkat, mineralisasi
berkurang, dan dapat diperbaiki dengan pemberian tranfusi darah secara berkala.
Apabila tranfusi tidak optimal terjadi ekspansi rongga sumsum dan penipisan dari
korteknya. Trabekulasi memberi gambaran mozaik pada tulang. Tulang terngkorak
memberikan gambaran yang khas, disebut dengan hair on end yaitu menyerupai
rambut berdiri potongan pendek pada anak besar. 5,8,10
25

Gambar 11. Gmabar rontgen kepala Hair on end dan tulang panjang yang terjadi
penipisan korteks.10
5. EKG dan echocardiography untuk mengetahui dan memonitor keadaan jantungnya.
Kadang ditemukan jantung yang kardiomegali akibat anemianya.9
6. HLA typing untuk pasien yang akan di transplantasi sumsum tulang.9
7. Pemeriksaan mata, pendengaran, fungsi ginjal dan test darah rutin untuk memonitor
efek terapi deferoxamine (DFO) dan shelating agent.9,10
F. PENATALAKSANAAN
Transfusi darah
Sebelum mendapat transfusi darah maka orang tua pasien dengan
diagnosis 0-thalasemia harus mendapat penjelasan bahwa pengobatan yang
akan dijalani anak mereka adalah pengobatan seumur hidup. Transfusi
biasanya dilakukan setiap bulan dengan target Hb sebelum transfusi >9.5 dan
<10.5 g/dL. Sebelum dilakukan transfusi pertama, idealnya harus diukur status
besi dan folat, diberikan vaksin hepatitis B, dan fenotip sel darah merah secara
lengkap ditentukan, sehingga alloimunisasi yang timbul dapat dideteksi.
Transfusi dengan dosis 10-15 mL/kgBB Packed Red Cells (PRC). 11
Obat-obatan
Asam folat 2 x 1 mg/hari per oral.
26

Vitamin E 2x 100 IU untuk anak kurang dari 5 tahun, 2 x 200 IU untuk


anak lebih dari 5 tahun.
Vitamin C 2-3 mg/kgbb/hari (maksimal 50 mg pada anak dibawah 10
tahun dan 100 mg pada anak diatas 10 tahun, tidak melebihi 200
mg/hari) dan hanya diberikan saat pemakaian deferioksamin (DFO),
tidak dipakai pada pasien dengan gangguan fungsi jantung. 11
Diet 11:
Mengurangi konsumsi bahan makanan sumber besi bentuk heme (berasal
dari hewan). Bentuk non heme berasal dari nabati. Sumber makanan yang
mengandung besi antara lain hati, daging, kuning telur, polong, biji-bijian
utuh, udang, tiram, dan sayuran berwarna hijau tua.
Mengonsumsi makanan yang dapat menurunkan absorbsi besi misalnya
sereal, teh hitam, kopi, produk susu.
Susu formula boleh dikonsumsi karena pada susu formula selain terdapat
kadar besi yang tinggi juga terdapat kadar kalsium yang tinggi. Bahan
makanan lain yang mengandung kalsium adalah ikan sardine, salmon,
tiram, kerang, sayuran berwarna hijau tua, kedelai
Susu sapi/kambing mempunyai kandungan besi yang lebih rendah dari
pada susu formula.
Vitamin D (50,000 IU tiap minggu sampai mencapai kadar normal) ini
diindikasikan bagi pasien yang memiliki 25-hydroxy vitamin D <20
ng/dL.
Lengkapi imunisasi
Periksa kadar feritin
Diperiksa setelah transfusi darah sudah mencapai 3000-5000 ml atau
sudah menjalani 15-20x transfusi.
Diagnosis kelebihan besi dalam tubuh didapat dengan melakukan
pemeriksaan kadar feritin serum, biopsi hati dan Magnetic Resonance
Imaging jantung.
Apabila kadar feritin sudah mencapai > 1000 ng/ml maka dilakukan
terapi kelasi besi. Pada saat pemberian kelasi besi subkutan
(deferioksamin) juga diberi Vitamin C 2-3 mg/kg/hari.
Terapi kombinasi deferiosamin dan deferiprone jika kadar feritin
>3000 ng/ml yang bertahan minimal selama 3 bulan, adanya
27

gangguan jantung/kardiomiopati akibat kelebihan besi, untuk jangka


waktu tertentu (6-12 bulan) bergantung pada kadar feritin dan fungsi
jantung saat evaluasi.
SPLENEKTOMI
Sebagian besar pasien dengan thalasemia beta yang berat akan mengalami
pembesaran limpa yang bermakna dan peningkatan kebutuhan sel darah merah setiap
tahunnya pada dekade pertama kehidupan. Splenektomi dapat menurunkan kebutuhan
sel darah merah sampai 30% pada pasien yang indeks transfusinya melebihi 200
mL/kgBB/tahun. Waktu pelaksanaan sebaiknya pada saat anak berusia lebih dari 5
tahun untuk menghindari terjadinya kemungkinan infeksi. Dua sampai tiga minggu
sebelum dilakukan operasi, pasien sebaiknya diimunisasi HiB, Hepatitis B, dan
pneumococcal. Selain itu, fungsi hati terutma PT-APTT, fungsi ginjal, foto toraks,
fungsi jantung, dan uji fungsi paru juga dilakukan. Untuk antibiotik jika anak alergi
penisilin maka dapat diganti dengan eritromisin. Setelah operasi, waspadai terjanya
trombositosis 3 hari setelah operasi dan bahaya infeksi selama 2 tahun setelah operasi.
Jika trombosit > 600.000 / l sebaiknya dimulai pemberian aspirin dosis rendah (1x80
mg oral). Splenektomi dilakukan dengan indikasi, yaitu11:
Tanda-tanda hiperslenisme dini: kebutuhan transfusi sudah mencapai 200250 ml/kgBB/tahun.
Tanda-tanda hipersplenisme lanjut: pansitopenia
Limpa > 6 cm di bawah arkus kosta, yang menyebabkan rasa tidak nyaman
dan mencegah terjadinya ruptur.
TRANSPLANTASI SUMSUM TULANG
Transplantasi sumsum tulang telah menyembuhkan >1.000 pasien yang
memiliki talasemia mayor. Keberhasilan terbesar ketika transplantasi dilakukan pada
saat usia < 15 tahun tanpa adanya penumpukan besi dan hepatomegali serta memiliki
HLA yang sesuai dengan donor.11

G. PROGNOSIS

28

Prognosis bergantung pada tipe dan tingkat keparahan dari thalasemia.


Kondisi klinis penderita thalasemia sangat bervariasi dari ringan bahkan asimtomatik
hingga berat dan mengancam jiwa, tergantung pula pada terapi dan komplikasi yang
terjadi. Bayi dengan thalassemia mayor kebanyakan lahir mati atau lahir hidup dan
meninggal dalam beberapa jam. Anak dengan thalassemia dengan transfusi darah
biasanya hanya bertahan sampai usia 20 tahun, biasanya meninggal karena
penimbunan besi. 11
DIARE
A. DEFINISI
Diare didefinisikan sebagai keadaan berubahnya konsistensi
tinja menjadi lebih lembek/cair dan disertai frekuensi defekasi yang
meningkat. Buang air besar tersebut dapat/tanpa disertai lendir dan
darah.WHO mendefinisikan diare sebagai keluarnya tinja encer
(yang mengikuti bentuk bejana) dengan frekuensi 3 atau lebih
dalam periode 24 jam. Episode diare dibedakan menjadi akut dan
persisten

berdasarkan

durasinya.

Diare

akut

terjadi

secara

mendadak dan tidak lebih dari 14 hari. Diare persisten didefinisikan


sebagai episode diare yang terjadi lebih dari 14 hari. Untuk bayi dan
anak, jumlah keluaran tinja lebih besar daripada 10g/kg/24 jam atau
lebih dari batas dewasa yaitu 200g/24 jam. Diare merupakan akibat
dari terganggunya transport cairan usus dan elektrolit.12,13,14

B.ETIOLOGI
Penyebab paling umum adalah agen-agen infeksius, namun penyebabpenyebab lainnya yang menyebabkan manifestasi klinis yang sama tidak boleh
diabaikan. Penyebab diare akut meliputi.14,15
Tabel 3. Etiologi Penyebab Diare Akut15
Infeksi

Infeksi usus (termasuk keracunan makanan)


Infeksi ekstra intestinal (otitis media akut, infeksi
29

Obat-obatan

Alergi

makanan

saluran kemih, pneumonia)


Antibiotika
Pencahar
Antasida yang mengandung magnesium
Withdrawal opiat
Obat-obatan lainnya
atau Cows milk protein allergy (CMPA)

intoleransi

Kelainan proses cerna/absorpsi


Defisiensi vitamin
Tertelan logam berat
Kemoterapi atau radiasi yang

Alergi protein kedelai


Alergi makanan multipel
Metilxantin (kafein, teobromin, teofilin)
Defisiensi enzim sukrase-isomaltase
Hipolaktase awitan lambat (atau tipe dewasa)
Defisiensi niasin
Defisiensi folat
Co, Zn, cat

menginduksi enteritis
Virus
Beberapa jenis virus seperti rotavirus, berkembang biak dalam epitel vili usus
halus, menyebabkan kerusakan sel epitel dan pemendekan vili. Hilangnya sel-sel vili
yang secara normal mempunyai fungsi absorpsi dan penggantian sementara oleh sel
epitel berbentuk kripta yang belum matang, menyebabkan usus mensekresi air dan
elektrolit. Kerusakan vili dapat juga dihubungkan dengan hilangnya enzim
disakaridase, menyebabkan berkurangnya absorpsi disakarida terutama laktosa.
Penyembuhan terjadi bila vili mengalami regenerasi dan epitel vilinya menjadi
matang.12,15
Bakteri

Penempelan di mukosa. Bakteri yang berkembang biak dalam usus halus


pertama-tama harus menempel mukosa untuk menghindarkan diri dari
penyapuan. Penempelan terjadi melalui pili yang melekat pada reseptor di
permukaan usus. Hal ini terjadi misalnya pada E.coli enterotoksigenik dan V.
Cholera 01. Pada beberapa keadaan, penempelan mukosa dihubungkan dengan
perubahan epitel usus yang menyebabkan pengurangan kapasitas penyerapan
atau menyebabkan sekresi cairan.13

Toksin yang menyebabkan sekresi. E. Coli enterotoksigenik, V. Cholerae 01


dan beberapa bakteri lain mengeluarkan toksin yang menghambat fungsi sel
30

epitel. Toksin ini mengurangi absorpsi natrium melalui vili dan mungkin
meningkatkan sekresi klorida dari kripta, yang menyebabkan sekresi air dan
elektrolit. Penyembuhan terjadi bila sel yang sakit diganti dengan sel yang sehat
setelah 2-4 hari.13

Invasi mukosa. Shigella, C jejuni, E coli enteroinvasife dan Salmonella dapat


menyebabkan diare berdarah melalui invasi dan perusakan sel epitel mukosa. Ini
terjadi sebagian besar di kolon dan bagian distal ileum. Invasi mungkin diikuti
dengan pembentukan mikroabses dan ulkus superfisial yang menyebabkan
adanya sel darah merah dan sel darah putih atau terlihat adanya darah dalam
tinja. Toksin yang dihasilkan oleh kuman ini menyebabkan kerusakan jaringan
dan kemungkinan juga sekresi air dan elektrolit dari mukosa.14

Protozoa

Penempelan mukosa. G.lamblia dan Cryptosporidium menempel pada epitel


usus

halus

dan

menyebabkan

pemendekan

vili,

yang

kemungkinan

menyebabkan diare. 12,15

Invasi mukosa.E. Histolitica menyebabkan diare dengan cara menginvasi


epitel mukosa di kolon (atau ileum) yang menyebabkan mikroabses dan ulkus.
Namun keadaaan ini terjadi bila strainnya sangat ganas. Pada manusia, 90%
infeksi terjadi oleh strain yang tidak ganas. Dalam hal ini tidak ada invasi ke
mukosa dan tidak timbul gejala/tanda-tanda, meskipun kista amoeba dan
trofozoit mungkin ada di dalam tinja.13,17

C. ANATOMI FUNGSIONAL MUKOSA USUS HALUS


Vilus, unit fungsional dari usus halus, memperbanyak permukaan cerna dan
penyerapan dari mukosa usus halus. EnzIM pencernaan dan protein transpor
bertanggung jawab dalam pergerakan elektrolit di mukosa usus halus terletak di brush
border membrane sel vili. Epitel saluran gastrointestinal adalah epitel yang dapat
mengatur muatan osmotik ke dalam usus halus. Taut erat, struktur dinamis yang
terjadi antara sel epitel, berkontribusi pada pergerakan air dan elektrolit secara
keseluruhan. Transpor elektrolit melalui sel epitel usus halus terjadi melalui beberapa
mekanisme,

termasuk

glucose-sodium

co-transporter.

Transpor

protein

ini

membutuhkan keberadaan gradien natrium sepanjang brush border membrane yang


dipertahankan oleh pompa Na, K+ ATPase pada membran basolateral enterosit.
31

Mekanisme kedua adalah jalur electroneutral NaCl-coupled yang melibatkan


mekanisme pertukaran dobel oleh Na-H+ exchanger dan Cl-HCO3- exchanger. 16,17
D. PATOFISIOLOGI
Diare terjadi akibat ketidakseimbangan antara absorpsi air dan elektrolit
dengan sekresi. Perubahan ini dapat terjadi baik akibat adanya gaya osmotik di lumen
yang menarik air atau hasil dari induksi status sekresi aktif pada enterosit.15
Diare osmotik
Diare osmotik disebabkan karena adanya substrat yang tidak dapat diserap di
saluran gastrointestinal dan secara umum berhubungan dengan kerusakan usus
halus.2,6 Contoh klasik diare osmotik adalah intoleransi laktosa disebabkan karena
defisiensi enzim sehingga laktosa tidak dapat diserap di usus halus dan mencapai
kolon dalam keadaan intak. Bakteri kolon kemudian memfermentasi laktosa yang
tidak terserap tersebut menjadi asam organik rantai pendek, membangkitan osmosis
sehingga air disekresikan ke lumen. Contoh lain adalah konsumsi minuman
berkarbonasi yang mengandung gula dalam jumlah berlebihan melampaui kapasitas
transpor, terutama pada balita, dan konsumsi sorbitol serta garam magnesium yang
keduanya tidak diabsorbsi. Secara umum, diare osmotic terjadi saat pencernaan
dan/atau penyerapan bermasalah. Diare osmotik berhenti dengan puasa dan memiliki
pH asam.17
Diare sekretorik
Mekanisme diare sekretorik terdapat aktivasi mediator intraselular seperti
cAMP, cGMP, dan Ca2+ intraselular, yang menstimulasi sekresi Cl- aktif dari sel kripta
dan menginhibisi absorbsi natrium klorida coupled netral. Mediator ini mengganggu
ion flux paraselular karena cedera akibat toxin yang terjadi di tight junction.6 Contoh
klasik diare sekretorik yang ditimbulkan oleh kolera dan enterotoksin Escherichia
coli yang berikatan dengan reseptor permukaan enterosit (monosialoganglioside
GM1). Fragmen dari toksin kolera kemudian akan masuk ke dalam sel dan
mengaktivasi adenilat siklase pada membran basolateral melalui interaksi dengan
protein G. Kejadian ini meningkatkan cAMP intraselular yang mengaktivasi protein
spesifik yang kemudian membangkitkan pembukaan kanal klorida.17
E. coli akan memediasi diare sekretorik dengan menghasilkan heat-labile
toxin (LT) dan heat-stable toxin (ST) di usus halus. Aksi LT serupa dengan toksin
kolera dan berikatan dengan reseptor permukaan yang sama. Penyebab lain diare
32

sekretorik adalah peptida vasoaktif yang mengaktivasi reseptor G protein-coupled


menyebabkan peningkatan mediator intraseluler.Diare sekretorik biasanya memiliki
volume yang banyak, tinja mengandung banyak sekali air. Analisis feses
menunjukkan natrium dan klorida yang tinggi (> 70 mEq/L). Diare sekretorik terus
berlanjut dengan puasa.12,17
Konsep klasik bahwa diare sekretorik hanya diinduksi oleh bakteri mulai
mendapat tantangan dengan adanya bukti bahwa jalur sekresi ion serupa diinduksi
oleh agen virus dan protozoa. Rotavirus menghasilkan protein nonstruktural (NSP4)
yang dapat menstimulasi sekresi klorida dimediasi kalsium. Diare sekretorik juga
dapat muncul melalui proses noninfeksi. Beberapa hormon dan neurotransmitter
diketahui terlibat dalam sekresi intestinal sebagai bagian dari system neuroendokrin
yang terintegrasi dalam respon intestinal terhadap stimulus luar. 16,17
Diare akut, terutama yang disebabkan karena infeksi, dipengaruhi oleh faktor
pejamu dan faktor kausal. Faktor pejamu adalah kemampuan tubuh untuk
mempertahankan diri terhadap organisme yang dapat menimbulkan diare akut, terdiri
dari faktor-faktor pencegah atau lingkungan internal saluran cerna antara lain
keasaman lambung, motilitas usus, imunitas dan lingkungan mikroflora usus. Faktor
kausal yaitu daya penetrasi yang dapat merusak sel mukosa, kemampuan
memproduksi toksin yang mempengaruhi sekresi cairan usus halus serta daya lekat
kuman.14,17
Diare infeksi dibagi menjadi:12
1. Non-invasif (enterotoksigenik): bakteri yang tidak merusak mukosa, misalnya
Vibrio cholerae Eltor, Enterotoxigenic E.coli (ETEC), dan Clostridium
perfringens. V.cholerae eltor mengeluarkan toksin yang terikat pada mukosa
usus halus 15-30 menit sesudah diproduksi. Enterotoksin ini menyebabkan
kegiatan berlebihan nikotinamid adenin dinukleotid pada dinding sel usus,
sehingga meningkatkan kadar adenosin 3,5cAMP dalam sel yang
menyebabkan sekresi aktif anion klorida ke dalam lumen usus yang diikuti
oleh air, ion bikarbonat, kation natrium dan kalium.
2. Invasif (enterovasif): bakteri yang merusak mukosa misalnya Enteroinvasive
E.coli (EIEC), Salmonella, Shigella, Yersinia, C.perfringens tipe C. Diare
disebabkan oleh kerusakan dinding usus berupa nekrosis dan ulserasi. Sifat
diarenya sekretorik eksudatif. Cairan diare dapat tercampur lendir dan darah.
Penyebab parasit yang sering yaitu E.histolytica dan G.lamblia.
33

E. DEHIDRASI
Diare berat dan asupan oral terbatas dapat menyebabkan dehidrasi.
Manifestasi dari dehidrasi antara lain rasa haus meningkat, berkurangnya jumlah
buang air kecil, urin berwarna gelap, tidak mampu berkeringat dan perubahan
ortostatik. Pada keadaan diare berat dapat terjadi gagal ginjal akut dan perubahan
status mental (bingung dan pusing). Pada semua anak dengan diare, status hidrasi
diklasifikasikan sebagai dehidrasi berat, sedang, atau tanpa dehidrasi.17
Tabel 4. Klasifikasi keparahan dehidrasi pada anak dengan diare menurut WHO16
Klasifikasi
Dehidrasi berat

Dehidrasi

Gejala atau tanda


Dua atau lebih dari:

Lethargi/tidak sadar

Mata cekung

Tidak dapat minum atau minum sedikit

Cubitan pada kulit kembali sangat lambat (2 detik)


ringan Dua atau lebih dari:

sedang

Tanpa dehidrasi

Gelisah, iritabilitas

Mata cekung

Minum seperti kehausan

Cubitan kulit kembali dengan lambat


Tidak cukup tanda untuk memenuhi klasifikasi dehidrasi berat
dan sedang

Dehidrasi menurut klinisnya dibagi menjadi 3 tingkatan:12


1. Dehidrasi ringan (hilang cairan 2-5% BB): turgor berkurang, suara serak (vox
cholerica), pasien belum jatuh dalam presyok
2. Dehidrasi sedang (hilang cairan 5-8% BB): turgor buruk, suara serak, pasien
presyok atau syok, nadi cepat, napas cepat dan dalam
3. Dehidrasi berat (hilang cairan 8-10% BB): tanda dehidrasi sedang ditambah
kesadaran menurun (apatis sampai koma), otot-otot kaku, sianosis.
F. PENATALAKSANAAN12,14,17
Plan A
34

Diare tanpa dehidrasi


Lebih banyak cairan diberikan pada anak untuk mencegah dehidrasi. Cairan
rumah seperti air tajin, air kelapa, sup sayur atau yoghurt dapat diberikan.
Cairan bersoda, cairan buah dengan pemanis buatan, dan glukosa tinggi
dihindari karena dapat menyebabkan diare osmotik. Selama tidak ada tanda dan
gejala malabsorpsi selama penanganan, penghentian susu dan dairy product
tidak direkomendasikan. Pemakaian rutin formula bebas laktosa tidak
mengurangi masa penyembuhan.
Cairan rehidrasi oral WHO (Oral Rehydration Solution / ORS) mengandung NaCl
3,5 g, NaCO3 2,5 g, KCl 1,5 g, glukosa 20 g dalam 1 liter air (Oralyte, Ottolite).
Ibu dapat diajarkan cara menyiapkan cairan garam-gula, 3 jumput garam
ditambahkan dengan sekitar segenggam gula, dicampur dengan liter air. Pada
diare yang memanjang atau berat, ORS yang mengandung beras dapat dicoba.
Cairan ini dapat diterima dan meningkatkan nutrisi anak.
Restriksi atau penghentian makanan tidak dianjurkan. Anak tetap harus diberi
makan dengan nutrien dan kalori tinggi untuk mencegah malnutrisi. ASI tetap
dilanjutkan. Campuran sereal dan kacang, jus buah segar dan pisang dapat
diberikan. Saat diare berhenti, anak diberikan makanan ekstra setiap hari selama
satu minggu untuk mencapai berat badan sebelum sakit.
Tanda bahaya harus dijelaskan kepada ibu dan harus segera dilaporkan, rasa haus
berlebihan, mata cekung, demam, menolak makan atau minum, disentri,
pengurangan buang air kecil, kejang.
Plan B
Diare dengan dehidrasi ringan-sedang

Tentukan jumlah oralit untuk 3 jam pertama

Jumlah oralit yang diperlukan= 75ml/kg BB

Jika anak menginginkan oralit lebih banyak dari pedoman di atas,


berikan sesuai kehilangan cairan yang sedang berlangsung
35

Untuk anak berumur kurang dari 6 bulan yang tidak menyusui, beri
juga 100-200 ml air matang selama periode ini

Mulai memberi makan segera setelah anak ingin makan

Lanjutkan pemberian ASI

Berikan tablet zink selama 10 hari

Tunjukkan kepada ibu cara memberikan larutan oralit:


Minumkan sedikit-sedikit tetapi sering dari cangkir/ mangkok/ gelas
Jika anak muntah, tunggu 10 menit, kemudian lanjutkan lagi dengan lebih
lambat
Lanjutkan ASI selama anak mau
Setelah 3 jam:
Ulangi penilaian dan klasifikasi kembali derajat dehidrasinya
Pilih rencana terapi yang sesuai untuk melanjutkan pengobatan
Jika ibu memaksa pulang sebelum pengobatan selesai:
Tunjukkan cara menyiapkan larutan oralit di rumah
Tunjukkan beberapa banyak larutan oralit yang harus diberikan dirumah untuk
menyelesaikan 3 jam pengobatan
Jelaskan 4 aturan perawatan:
1.
2.
3.
4.

Beri cairan tambahan


Lanjutkan pemberian makan
Beri tablet zink selama 10 hari
Kapan harus kembali

Plan C
Diare dengan dehidrasi berat

Harus ditangani cepat dengan cairan intravena karena keadaan emergensi,


Ringer Laktat atau Normal Saline 0,9% diberikan 100 ml/kg yang dibagi
sebagai berikut:
<12 bulan pemberian pertama 30 ml/kg selama 1 jam, dilanjutkan
pemberian 70mg/kg selama 5 jam
12 bulan5 tahun pemberian pertama 30 ml/kg selama 30 menit,
dilanjutkan pemberian 70 mg/kg selama 2 setengah jam.

Antibiotik tidak rutin diberikan. Antiemetik, antidiare dan antimotilitas tidak


digunakan. Tinjau ulang setiap 1 jam, jika tidak membaik, dipercepat. Cairan
36

dengan dextrose jangan digunakan untuk rehidrasi inisial karena dapat


memperparah. Jika anak dapat minum ORS secara oral saat cairan infus
disiapkan, berikan 5ml/kg secepatnya.

Tinjau ulang setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) untuk status hidrasi dan pilih
plan A, B, C untuk selanjutnya. Jika akses intravena tidak bisa secara cepat,
pikirkan pemberian ORS dengan NGT. Anak sadar dan tidak terdapat ileus, 20
ml/kg/jam. Jika diharuskan, akses intraosseus dapat dikerjakan pada anak di
bawah 6 tahun.

Penatalaksanaan Lain

Antibiotik
Digunakan atas indikasi tertentu yaitu infeksi bakteri spesifik atau
protozoa, kolera, Shigella, Giardia. Pada pasien dengan diare berat dan
persisten, dengan penyakit lain seperti gagal jantung, penyakit paru, dan
AIDS.

Kolera tetrasiklin 12,5 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis.

Shigella disentri cefixime 8 mg/kgBB/hari dibagi dalam 5 dosis.

Amoebiasis Metronidazole 30-40 mg/kgBB/hari dibagi dalam 710 dosis.

Giardiasis Metronidazole 30-40mg/kgBB/hari dibagi dalam 10


dosis

Adsorbents (kaolin, pektin, arang aktif)


Hanya sedikit mengubah konsistensi tinja, namun tidak mengurangi
kehilangan cairan dan garam.

Antimotilitas (difenoksilat, tingtura opium atau loperamide)


Memperlambat eliminasi organisme penyebab diare dan dapat
memperpanjang penyakit.

Probiotik
Beberapa strain probiotik (bakteri asam laktat atau mycetes) ditemukan
efektif sebagai adjuvan dalam menangani anak dengan diare akut. Data dari
randomized controlled trial yang didesain dengan baik menunjukkan
keuntungan yang secara statistik signifikan dalam hal memperpendek masa
sakit.

Saat

ini

strain

probiotik

(terbanyak

Lactobacillus
37

GG dan Saccharomyces boulardii) banyak digunakan pada tatalaksana diare


cair akut pada bayi dan anak di negara berkembang.

Zinc
Pada anak umur 2 bulan ke atas, tablet zinc diberikan selama 10 hari
dengan dosis tablet (10)/hari untuk yang berusia <6 bulan, dan 1 tablet (20
mg)/ hari untuk yang berusia > 6 bulan

38

DAFTAR PUSTAKA

1. Behrman Richard E., Kliegman Robert, Arvin Ann M., et al. Kelainan Hemoglobin:
Sindrom Thalassemia. Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Volume 2. Edisi ke-15. Jakarta :
Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2001. Hal 1708-1712.
2. Yaish Hassan M. Thalassemia. Agust 28,

2010.

Available

at

http://emedicine.medscape.com/article/958850-overview.
3. Permono, Bambang H., Sutaryo, Ugrasena, IDG. Sel darah merah: Eritropoisis. Buku
Ajar Hematologi- Onkologi Anak. Cetakan ketiga. Ikatan Dokter Indonesia. Jakarta :
2010. Hal 1-6, 16-23.
4. Permono, Bambang H., Sutaryo, Ugrasena, IDG. Hemoglobin Abnormal: Talasemia.
Buku Ajar Hematologi- Onkologi Anak.. Cetakan ketiga. Ikatan Dokter Indonesia.
Jakarta : 2010. Hal 64-84.
5. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Hematologi. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Fakultas Kedokteran Universita
Indonesia: Bagian Ilmu Kesehatan Anak.
6. U.S Department of Health & Human Services. Thalassemias. Available at:
http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/Thalassemia/Thalasse
mia_Causes.html.
7. Bleibel, SA. Thalassemia

Alpha.

August

28,

2009.

Available

at

http://emedicine.medscape.com/article/206397-overview
8. Takeshita, K. Thalassemia Beta. August 30, 2010. Available

at

http://emedicine.medscape.com/article/206490-overview
9. Yaish Hassan M. Thalassemia: Differential diagnoses & Workup. August 30, 2010.
Available at : http://emedicine.medscape.com/article/958850-diagnosis
10. Hay WW, Levin MJ. Hematologic Disorders. Current Diagnosis and Treatment in
Pediatrics. 18th Edition. New York : Lange Medical Books/ McGraw Hill Publishing
Division ; 2007. Hal 841-845.
11. Haut, A., Wintrobe MM. The hemoglobinopathies and thalassemias. Forfar and
Arneils Textbook of Paediatrics. Edisi 7. Chruchill Livingstone. 2010. Hal 16211632.
12. World Health Organization. Diarrhoea Disease Fact Sheet.

Available at

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/en/index.html#. Geneva, 2009.


39

13. Kliegman RM, Behrman RE, Stanton BMD, Geme JS, Schor N. Nelson textbook of
pediatrics. Edisi 19. Saunders. 2011.
14. Guandilini S, Frye RE, Tamer

MA.

Diarrhea.

Available

at

URL

http://emedicine.medscape.com/article/928598-overview. Accessed Januari 14 2012.


15. Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSCM. Panduan Pelayanan Medis RSCM. 2008.
16. Abba K, Sinfield R, Hart CA, Garner P. Pathogens associated with persistent
diarrhoea in children in low and middle income countries: systematic review. BMC
Infectious Disease. 2009.
17. Walker WA, Kleinman RE, Sanderson IR, Sherman PM, Shneider BL. Pediatric
gastrointestinal disease. Edisi 4. 2004.

40