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CLUB DEPORTIVO MS VALE PREVENIR

Calle la Azucena, 1 2 C
35400 Arucas
G-76182476

N Deportista:

Fecha inscripcin:

Actividad a la que se inscribe el deportista:

Instalacin donde se desarrolla la actividad:

Datos a rellenar por los responsables del club.

FORMULARIO DE INSCRIPCIN DEPORTISTA


TEMPORADA 2015/2016

Datos del deportista


Nombre y Apellidos:

Fecha de nacimiento:

DNI:

Domicilio:

Municipio:
Telfono:

Cdigo Postal:

Mvil:

Correo electrnico:

Datos representante legal


Cumplimentar en caso de que el usuario sea menor.
Nombre y Apellidos:
Telfono:

DNI:

Mvil:

Correo electrnico alternativo:

Personas autorizadas a retirar al alumno/a del centro escolar:


Nombre y apellidos:

DNI:

Parentesco:

Por motivos de seguridad el alumnos/as no ser entregado a ninguna persona que no


aparezca identificada en la relacin anterior.
clubdeportivomasvaleprevenir@gmail.com
Telfono: 696 849 855

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Informacin adicional
Padece el menor o usted algn tipo de problema fsico o enfermedad que lo limite
hacer algn tipo de actividad fsica?
Si No (En caso afirmativo, indquelo en el siguiente recuadro por favor).

Toma el menor o usted algn tipo de medicamento?


Por favor, indquenos si el menor o usted es alrgico a algn medicamento, alimento, insecto u otro.

Autorizacin fotografas
Solamente si los inscritos son menores de edad.
Nombre y Apellidos:

DNI:

Padre/madre/tutor del nio/a que aparece reflejado en esta ficha de inscripcin:


AUTORIZAMOS
NO AUTORIZAMOS
Al CLUB DEPORTIVO MS VALE PREVENIR para que nuestro hijo/a aparezca en las
fotografas y videos que se realicen en las distintas actividades que lleve a cabo. En el
club nos comprometemos a hacer uso de dicho material exclusivamente para ilustrar
la pgina web, carteles, programas, revistas o cualquier otro soporte orientado a la
divulgacin interna o externa de actividades desde el punto de vista deportivo.
As mismo, la utilizacin de estas imgenes en ningn caso supondr un menoscabo de
la honra y reputacin, ni ser contraria a los intereses de los menores, respetando la
Ley de Proteccin Jurdica del Menor y dems legislacin aplicable.

Fdo. Usuario/a

Fdo. Padre/madre/tutor
(En caso de que el usuario/a sea
menor de edad).

Fdo. Representante del


CLUB DEPORTIVO MS
VALE PREVENIR

De conformidad con lo establecido en el Art. 5 de la Ley Orgnica 15/1999 de diciembre de Proteccin de Datos de
Carcter Personal, por el que se regula el derecho de informacin en la recogida de datos le informamos de lo
siguiente: Los datos de carcter personal que nos ha suministrado en esta y otras comunicaciones mantenidas con
usted sern objeto de tratamiento en los ficheros de responsabilidad del CLUB DEPORTIVO MS VALE PREVENIR. La
finalidad del tratamiento es la de gestionar de forma adecuada la prestacin del servicio que nos ha requerido. As
mismo estos datos no sern cedidos a terceros, salvo previa autorizacin.

clubdeportivomasvaleprevenir@gmail.com
Telfono: 696 849 855

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