E 18-221-A-10

Epidemiologa, diagnstico
y tratamiento de las cistitis agudas
aisladas o recidivantes del adulto
F. Bruyre, J.-P. Boiteux
La cistitis aguda es una afeccin frecuente en la mujer, mientras que en el varn es
excepcional y no est bien definida. Las causas son mltiples, con asociacin de las
propiedades de los grmenes para adherirse al urotelio, pero tambin del husped para
favorecer las colonizaciones. Las manifestaciones clnicas no suelen ser engaosas y
consisten en disuria y polaquiuria, aunque tambin puede estar presente hematuria, sin
ser sta un signo de gravedad. Las formas agudas simples responden a tratamientos
antibiticos cortos y no necesitan pruebas complementarias. En las formas complicadas
es necesario efectuar pruebas biolgicas y exploraciones radiolgicas, y el tratamiento
antibitico suelen abarcar 5-7 das. Las formas recidivantes necesitan pruebas
complementarias. Con relacin al tratamiento de estas cistitis recidivantes, la mayora de
las veces comprende medidas higienicodietticas, previa instauracin de un calendario
miccional, y tratamiento antibitico.
2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Cistitis agudas; Cistitis recidivantes; Epidemiologa de las cistitis

Plan
Introduccin

Definicin

Fisiopatologa
Grmenes
Factores del husped

2
2
2

Epidemiologa
Epidemiologa bacteriana

3
3

Medios diagnsticos de las infecciones urinarias

Tira reactiva para orina
Examen citobacteriolgico de la orina

4
4
4

Cistitis agudas simples

Diagnstico clnico
Pruebas complementarias
Tratamiento antibitico

5
5
5
5

Cistitis agudas complicadas

Consideraciones generales
Cistitis agudas durante la gestacin
Particularidades en el anciano

6
6
6
7

Cistitis recidivantes
Pruebas complementarias
Tratamiento antibitico curativo emprico
Tratamiento profilctico

7
7
7
7

Conclusin

Introduccin
Las infecciones urinarias son un motivo muy frecuente de consulta y de prescripciones mdicas en las
Urologa

prcticas ambulatoria y hospitalaria. La va urinaria es la

segunda localizacin de la infeccin bacteriana comunitaria despus del rbol respiratorio [1, 2] . El trmino
infecciones urinarias agrupa un conjunto de infecciones
muy heterogneas. Estas situaciones, producidas en
contextos distintos, requieren tratamientos especficos.
La Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los
Alimentos y Productos de la Salud (AFSSAPS) [3] y el
Comit de Infectologa de la Asociacin Francesa de
Urologa (CIAFU) [4] han publicado recientemente
algunas recomendaciones sobre el tratamiento de las
infecciones urinarias bajas del adulto. En este artculo se
exponen los argumentos y las conclusiones de los
tratamientos de las infecciones urinarias bajas no
complicadas o complicadas del adulto.

Definicin
Las diferencias significativas con los trminos que se
usan en lengua inglesa hacen difcil la interpretacin de
las publicaciones. Aqu se consideran las definiciones
ms usuales y que parecen haber sido ms o menos
consensuadas en 2010.
Infecciones urinarias simples: se observan en pacientes que no presentan factores de riesgo ni complicaciones. En general, afectan a mujeres sin contexto
especial ni comorbilidad. Las infecciones urinarias
simples comprenden las cistitis agudas simples y las
pielonefritis agudas simples.
Infecciones agudas complicadas: afectan a personas
en las que una infeccin urinaria conlleva un riesgo
de complicaciones:
C sexo masculino;
C persona de edad avanzada o nios;

E 18-221-A-10 Epidemiologa, diagnstico y tratamiento de las cistitis agudas aisladas o recidivantes del adulto

infeccin nosocomial u hospitalizacin reciente;

embarazo;
sonda urinaria permanente;
intervencin reciente sobre el aparato urinario;
anomala de las vas urinarias: funcional o anatmica;
C tratamiento antimicrobiano reciente;
C consulta ms de 7 das despus del comienzo de los
sntomas;
C diabetes mellitus;
C inmunodeficiencia de cualquier tipo.
Cistitis recidivantes: hay una gran disparidad entre la
definicin de la AFSSAPS y la definicin europea, que
considera que una cistitis es recidivante si se han
producido al menos tres episodios en 12 meses, dos
en el semestre precedente o uno en el ltimo trimestre.
Colonizacin bacteriana: se trata del hallazgo de
bacteriuria, a menudo asociada a leucocituria, sin
signos clnicos relacionados con la presencia de
grmenes.
C
C
C
C
C

Fisiopatologa
La mayor parte de los patgenos causantes de infecciones urinarias tienen un origen endgeno y colonizan
la va genitourinaria de modo ascendente. La base del
mecanismo de la infeccin urinaria es la fijacin de los
grmenes en las clulas uroteliales. La fijacin depende
del tipo de germen, de los factores de virulencia y de las
clulas uroteliales, que forman parte de los factores
vinculados al husped.

Grmenes
Las propiedades bacterianas que permiten hacer
frente al sistema de defensa del husped se denominan
factores de virulencia.

Adhesinas
Las adhesinas son estructuras que permiten a los
grmenes adherirse a las clulas uroteliales. El 86% de
las cepas causantes de cistitis expresara las adhesinas,
frente al 9% de las causantes de bacteriurias
asintomticas [5].
Las adhesinas de Escherichia coli (E. coli) son estructuras filamentosas de superficie denominadas pili o
fimbrias. Los pili estn formados por subunidades
primarias polimerizadas en hlices denominadas pilinas.
Los dos grupos principales de fimbrias se distinguen
por su capacidad para producir la aglutinacin de
algunos eritrocitos en funcin de si hay o no manosa.
Las fimbrias de tipo 1 son sensibles a la manosa,
estn ampliamente distribuidas, son muy estables
genticamente y se observan sobre todo en las cistitis [6,
7] . Las fimbrias de tipo 1 tienen en su extremo una
adhesina (FimH) que se fija sobre los residuos de
manosa de varias protenas uroteliales, como la uroplaquina Ia. Las cepas de E. coli sin gen ad hoc no son
uropatognicas [8].
Las adhesinas resistentes a la manosa se clasifican en
dos grupos: las que reconocen los antgenos del grupo
sanguneo P (fimbrias P) y las denominadas adhesinas
MR no P [9].
Las fimbrias P seran el factor de virulencia principal
de las infecciones por E. coli [9], principalmente renales.
Se unen por sus adhesinas PapG de tipo I, II o III a un
receptor digalactosa incluido en los lpidos de superficie
de las clulas uroteliales. Los tres tipos de protenas
terminales se uniran a receptores digalactosa de distinta
estructura espacial, que determinan el sitio de la infeccin por E. coli.

La protena de clase I no sera uropatognica en el

varn; la de clase III desencadenara una cistitis [10]. Una
protena terminal de clase II permitira que E. coli
ascendiera por el urter y produjera una pielonefritis
aguda [10] . La proporcin de cepas que expresan las
fimbrias P vara con la gravedad de la infeccin: el 67%
para la pielonefritis, el 25% en las cistitis de la mujer
adulta, el 20% para las bacteriurias asintomticas y el
10% para las cepas fecales de los portadores sanos [9].
La proporcin de cepas portadoras de fimbrias P es
probablemente ms elevada en el sitio infectado, donde
se adhieren a las clulas, que en la orina, donde las
cepas permanecen libres [7].
En las infecciones urinarias, las cepas portadoras de
fimbrias P tendran la capacidad de persistir ms tiempo
en el colon de los pacientes predispuestos, pero sobre
todo tendran una mayor virulencia [11]. Las fimbrias P
provocan una reaccin inflamatoria local ms intensa [12] y contribuyen a la infeccin renal extensa, y
podran participar en la induccin de una respuesta
inmunitaria del husped.
Las adhesinas MR no P se asociaran a las cepas
causantes de las infecciones urinarias nosocomiales y
podran, por tanto, influir en la infeccin de las vas
urinarias bajas [9].

Biopelcula
Las biopelculas son capas densas dentro de las cuales
las bacterias se encuentran protegidas. Pueden desarrollarse sobre superficies vivas o artificiales y protegen a
las bacterias de las acciones antibacterianas del medio
en que se encuentran.
Hay una forma de comunicacin interbacteriana o
sistema de regulacin por densidad poblacional (quorum
sensing) vinculado a la produccin de feromona
difusible.

Mecanismos de adquisicin del hierro

Se trata de otro factor de virulencia. El hierro es
indispensable para el desarrollo de las bacterias. Los
siderforos son sistemas quelantes del hierro. La aerobactina es uno de los sistemas ms eficaces [7] . Las
hemolisinas son protenas capaces de lisar los eritrocitos:
liberan el hierro, pero tambin tienen una accin
citotxica y as estimulan la respuesta inflamatoria [7].
La produccin de hemolisina aumentara la patogenicidad y se acompaara de forma casi constante de
hemaglutinacin y produccin de fimbrias P.
Las cepas causantes de cistitis produciran hemolisina
con ms frecuencia que las cepas de bacteriuria asintomtica o que las cepas fecales, pero con menos frecuencia que las cepas causantes de pielonefritis [7, 9].

Factores antignicos
El antgeno O es un constituyente de la membrana
externa polisacrida de las bacterias gramnegativas.
Estos serotipos causantes de infecciones urinarias no
suelen ser los que se encuentran en la flora fecal. La
colonizacin vaginal por estas cepas expondra mucho
ms a la infeccin urinaria [7].
Algunas bacterias elaboran una cubierta de polisacrido de sitio capsular, llamado antgeno K, que las
protege de la fagocitosis y del ataque del complemento [9]. La cantidad de antgenos K determinara el grado
de virulencia de una cepa [9]. El antgeno capsular K 1 es
el ms comn de E. coli, pero su funcin sera menor en
las cistitis y mayor en las pielonefritis [9].

Factores del husped

Medio
El principal factor de incremento del riesgo de infeccin urinaria es la obstruccin o el estancamiento de la
Urologa

Epidemiologa, diagnstico y tratamiento de las cistitis agudas aisladas o recidivantes del adulto E 18-221-A-10

orina. Sin embargo, tanto en las cistitis agudas como en

las recidivantes, la mayora de las veces el rbol urinario
es normal.
La concentracin de estrgenos influye en la abundancia de la flora comensal de la vagina. Esta flora
favorece la produccin de cido lctico y mantiene un
pH cido que inhibe el crecimiento de los grmenes
uropatognicos [13]. Tras la menopausia, el pH aumenta,
los lactobacilos desaparecen y la vagina es colonizada
por enterobacterias [13]. El tratamiento local con estrgenos restablece un pH vaginal cido y permite la
recolonizacin por el lactobacilo y, en consecuencia, la
disminucin del riesgo de infecciones urinarias [13].
La colonizacin del perin y de la vagina precede a la
de la uretra. Los receptores uroteliales digalactosa estn
presentes en todo el rbol urinario, excepto en el
glomrulo y el asa de Henle [14].
Las clulas uroteliales obtenidas en medio del ciclo
podran tener una mayor receptividad [7], lo que explicara en parte el pico de frecuencia de las infecciones
urinarias entre el 8. y el 15. da del ciclo.
La anticoncepcin con un producto espermicida
aumenta la colonizacin vaginal por E. coli [13]. Este
factor favorecedor debe buscarse de forma sistemtica en
las infecciones recidivantes.
Una higiene inadecuada o la direccin del secado no
seran factores de riesgo demostrados, pero en general se
tienen en cuenta tanto como el uso de desodorantes, las
duchas vaginales y la ropa interior ajustada.
El efecto protector de la miccin poscoital no ha sido
confirmado [15].

presencia o no de un cuerpo extrao o de un antecedente reciente de ciruga urolgica. En las mujeres, la

prevalencia aumenta con la actividad sexual y la edad
(1-5% en la mujer joven, frente a alrededor del 30%
despus de los 80 aos). La prevalencia es ms elevada
en los diabticos (alrededor del 10%). El embarazo no
parece aumentar la frecuencia de la colonizacin
bacteriana.
La colonizacin urinaria es excepcional en los varones
jvenes. En cambio, la prevalencia aumenta despus de
los 60 aos.

Factores genticos

Epidemiologa bacteriana

In vitro, los grmenes responsables de episodios

recidivantes no se adhieren mejor a las clulas vaginales
de los controles que las cepas de E. coli comunes [7]. Las
clulas vaginales de las pacientes que sufren recidivas
tienen una capacidad de adherencia ms elevada para E.
coli que las clulas de los controles [16]. Las mujeres que
presentan cistitis recidivantes tienen con frecuencia
antecedentes maternos equivalentes [17].
Hay otros elementos que estn a favor del origen
gentico de la mayor receptividad. Es el caso del fenotipo no secretor (que no expresa los antgenos de grupos
sanguneos en las secreciones corporales). A este respecto, las mujeres de los grupos Lewis Lea- b- y Lea+ b
tienen una frecuencia ms elevada de infeccin recidivante que las de los fenotipos Lea- b+[14].

En Francia, por ejemplo, hay pocos datos epidemiolgicos sobre las cistitis simples. Las especies bacterianas
responsables de las infecciones urinarias comunitarias
seran estables en el aspecto temporal y geogrfico; las
enterobacterias son las especies ms frecuentemente
observadas.
E. coli (70-95%) es la bacteria que ms se asla cualquiera que sea la edad y el sexo del paciente, seguida de
Proteus mirabilis (10%), Klebsiella pneumoniae (10%) y
Staphylococcus saprophyticus (1-4%). Las infecciones
urinarias por estreptococos, especialmente del grupo B,
se producen en menos del 2% de los casos y es preciso
distinguirlas de una contaminacin vaginal [24, 25]. Sin
embargo, estas series engloban todos los tipos de infecciones urinarias. En un estudio internacional (con datos
franceses) se elabor una lista de los grmenes procedentes de pacientes afectados por cistitis simples [26]
(Cuadro I).

Epidemiologa
Las infecciones sintomticas se observan en las
mujeres con ms frecuencia que en los varones. Segn
los datos epidemiolgicos, alrededor del 50% de las
mujeres tiene al menos un episodio de cistitis en el
transcurso de su vida [18]. El riesgo de cistitis aumenta
con la actividad sexual [17]. Las mujeres solteras con
actividad sexual reducida tienen menos riesgo de cistitis [18, 19].
El riesgo de cistitis aguda dentro de las 48 horas
siguientes al acto sexual se multiplica por 60 [20, 21]. Este
riesgo tambin aumenta con la edad [22, 23].
En cambio, por tomar el caso de Francia, los datos
recientes sobre la incidencia de las cistitis son nulos o
escasos. Se sabe que la frecuencia aumenta con la edad
y presenta dos picos, uno cuando empieza la actividad
sexual y otro en el perodo posmenopusico. Hay
distintos factores favorecedores del desarrollo de las
infecciones urinarias.
La prevalencia de la colonizacin urinaria vara en
funcin del sexo, la edad y de si hay alguna anomala
urinaria subyacente, pero tambin depende de la
Urologa

Punto importante

Factores favorecedores del desarrollo de las

infecciones urinarias
Sexo femenino
Embarazo
Actividad sexual
Uso de espermicidas
Alteraciones de la miccin (micciones
infrecuentes o incompletas, retencin urinaria)
Diabetes mal controlada y/o complicada
(neuropata vesical)
Anomala orgnica o funcional del tracto
urinario

Resistencia de Escherichia coli

a los antibiticos
Debido a la escasez de datos epidemiolgicos derivados del cruce de muestras bacteriolgicas y actividad
clnica, es difcil afirmar si la resistencia de E. coli en las
cistitis est en aumento. Lo habitual es que, incluso en
las infecciones comunitarias, E. coli sea resistente a un
nmero cada vez mayor de antibiticos, con un
aumento de la frecuencia de las resistencias. En Francia,
por ejemplo, habra incluso diferencias geogrficas.
Debido a la proximidad de Espaa y Portugal, donde la
resistencia del colibacilo a las quinolonas llega al 60%
(en estos pases se alega la probable influencia de la
suplementacin con antibiticos de esta familia a los
alimentos para las aves de corral), el riesgo de resistencia
sera mayor en el sur que en el norte de Francia.
El principal factor de riesgo de resistencia es la
exposicin previa a los antibiticos [27].
Tambin hay acuerdo en el hecho de que la exposicin a una familia de antibiticos puede seleccionar
bacterias resistentes a otras familias. As, una exposicin

E 18-221-A-10 Epidemiologa, diagnstico y tratamiento de las cistitis agudas aisladas o recidivantes del adulto

Cuadro I.
Epidemiologa bacteriana de las cistitis agudas.
Bacteria

Nmero (%)

Escherichia coli

2.315 (76,7%)

Klebsiella pneumoniae

107 (3,5%)

Proteus mirabilis

104 (3,4%)

Enterobacter sp.

34 (1,1%)

Citrobacter sp.

29 (0,9%)

Otras enterobacterias

36 (1,2%)

No enterobacterias

6 (0,2%)

Staphylococcus aureus

32 (1,1%)

Staphylococcus epidermidis

108 (3,6%)

Otros estafilococos coagulasa-negativos

68 (2,2%)

Enterococcus sp.

123 (4,1%)

Streptococcus sp.

56 (1,9%)

a los betalactmicos y a las quinolonas en los 6 meses

que preceden a una infeccin urinaria aumenta el riesgo
de cepa resistente.
E. coli es naturalmente sensible al conjunto de las
aminopenicilinas y las cefalosporinas. El mecanismo
bsico de resistencia a los betalactmicos se relaciona
con la produccin de una betalactamasa.
Amoxicilina: en Francia, por ejemplo, la frecuencia de
resistencia a la amoxicilina se sita en torno al 40%,
de ah que esta molcula no pueda usarse como
tratamiento emprico.
Amoxicilina + cido clavulnico: la frecuencia de
resistencia a la combinacin de amoxicilina + cido
clavulnico oscila en torno al 30%, pero el paso
reducido del cido clavulnico a la orina impide el
empleo de esta molcula en las infecciones urinarias
del adulto.
Cefalosporinas: la resistencia a las cefalosporinas de
3.a generacin se limita a las cepas de E. coli aisladas
en las infecciones urinarias (menos del 2%). Las
enterobacterias productoras de betalactamasa de
espectro extendido (BLEE) aparecieron en la dcada
de 1980, sobre todo en las infecciones nosocomiales.
A partir de 2000, algunas cepas comunitarias produjeron BLEE que degradan todos los betalactmicos,
menos los carbapenemes. Los factores de riesgo de
BLEE son: antecedente de anomala urinaria, de
hospitalizacin en los ltimos meses o de tratamiento
con antibiticos, especialmente con cefuroxima por
va oral [28]. El enterococo es naturalmente resistente
a las cefalosporinas. Recientemente, en urologa se
han descrito grmenes portadores de carbapenemasas.
Pivmecilinam: la prevalencia de resistencia al pivmecilinam es del 25% (sitio web del Observatorio Nacional de la Epidemiologa de la Resistencia Bacteriana a
los Antibiticos [ONERBA]: www.onerba.org).
Trimetoprima-sulfametoxazol: la prevalencia de resistencia a esta combinacin ha aumentado en los
ltimos aos [29] hasta alcanzar aproximadamente un
20%. El fenotipo ms frecuente es una cepa de E. coli
resistente al mismo tiempo a trimetoprimasulfametoxazol, a amoxicilina y a cefalotina [30] .
Respecto a la cistitis, factores como la diabetes, una
hospitalizacin reciente o una antibioticoterapia
reciente y el consumo de trimetoprima-sulfametoxazol, han demostrado asociarse de forma significativa con la resistencia de E. coli a esta combinacin [31]. sta suele ser ineficaz frente al enterococo,
pero, en cambio, resulta eficaz frente a Staphylococcus
epidermidis, incluso resistente a la meticilina.
Quinolonas: actualmente, E. coli alcanza el 10% de
resistencia para las fluoroquinolonas y el 14% para las
quinolonas de 1. a generacin (cido nalidxico).

Segn los datos de 2007 de la Association de Formation Continue en Pathologie Infectieuse des Biologistes, las cepas de E. coli sensibles al cido nalidxico
tambin lo son a las otras fluoroquinolonas. En
cambio, una resistencia al cido nalidxico se acompaa con frecuencia de una mutacin de la sensibilidad a las fluoroquinolonas, lo cual contraindica el
empleo de estas molculas [27]. Debido al aumento de
las resistencias, en general se recomienda evitar el uso
de quinolonas.
Fosfomicina-trometamol: parece haber una estabilidad
de la resistencia a esta combinacin en la prctica
privada y hospitalaria, con alrededor de un 97% de
sensibilidad [25, 32] . Staphylococcus saprophyticus es
naturalmente resistente a esta molcula.
Nitrofurantona: parece haber una estabilidad de la
resistencia de E. coli a la nitrofurantona, con alrededor de un 95% de sensibilidad. Proteus, Morganella y
Providencia son naturalmente resistentes a la nitrofurantona [25].
Aminoglucsidos: actualmente, la resistencia a los
aminoglucsidos es infrecuente (aproximadamente de
un 3%), pero su empleo en las infecciones urinarias
bajas es cosa del pasado y no se recomienda.

Medios diagnsticos
de las infecciones urinarias
Tira reactiva para orina
El inters esencial de la deteccin mediante la tira
reactiva para orina reside en la posibilidad de efectuarla
en el domicilio del paciente, en la consulta privada o
con el paciente en la cama. El valor predictivo negativo
(VPN) es elevado: superior al 95% para la cistitis
simple [33-35] . Estas tiras reactivas permiten buscar
leucocitos y nitritos en la orina. La deteccin de la
leucocituria mediante la determinacin de la esterasa
leucoctica es bastante sensible (unos 104 leucocitos/
ml). Los nitritos, indicio de la transformacin de los
nitratos en nitritos por las bacterias que contienen
nitrato reductasa, son visibles desde las 105 unidades
formadoras de colonias (UFC)/ml.
La muestra de orina debe obtenerse como para un
examen citobacteriolgico de la orina (ECBO), a partir
del segundo chorro miccional. La tira se moja en la
orina recin emitida y el anlisis se hace de inmediato
a temperatura ambiente.
En la cistitis se obtiene alrededor de un 3% de falsos
negativos (leucocitos + nitritos) en caso de bacteriuria
escasa, rgimen pobre en nitratos, pH urinario cido o
tratamiento diurtico, e infeccin causada por algunas
bacterias que no producen nitritos (estreptococos,
enterococos, Acinetobacter o Staphylococcus saprophyticus).

Examen citobacteriolgico de la orina

Objetivo
El objetivo es recoger orina normalmente estril,
evitando la contaminacin por la flora comensal de la
uretra y la regin perineal. La calidad de la muestra es
muy importante para poder interpretar los resultados.
De forma ideal, la muestra debe obtenerse al menos
4 horas despus de una miccin y tras haber descartado
el primer chorro (20 ml de orina), con cuidado de no
tocar el borde superior del recipiente. Una limpieza
perineal minuciosa de los rganos genitales externos,
separando los labios mayores en la mujer y retrayendo
el prepucio en el varn, permite evitar las contaminaciones. Asimismo, la muestra debe obtenerse antes de
instaurar cualquier tratamiento antibitico. En caso de
incontinencia, en los varones puede usarse un colector
Urologa

Epidemiologa, diagnstico y tratamiento de las cistitis agudas aisladas o recidivantes del adulto E 18-221-A-10

peneano, y en las mujeres puede ser aceptable una

recogida por sondeo, previa higiene genital minuciosa.
La orina no debe conservarse antes del anlisis ms
de 2 horas a temperatura ambiente y tampoco ms de
24 horas a ms de 4 C. Hay medios de transporte como
el cido brico que permiten conservar la orina hasta
48 horas.

Interpretacin
Una bacteriuria sin leucocituria debe hacer pensar en
un retraso en el estudio al microscopio (proliferacin en
el frasco, contaminacin), una contaminacin urinaria o
una infeccin urinaria incipiente que exige un segundo
ECBO. La leucocituria puede no hallarse en autnticas
infecciones urinarias si el ECBO ha sido realizado
demasiado pronto o en caso de neutropenia.
El umbral tradicional de 105/ml es comn sin tener
en cuenta los leucocitos. Sin embargo, en funcin del
poder patognico de los grmenes se distinguen varios
grupos de bacterias, para los que pueden adoptarse
distintos umbrales (103-105). El primer grupo (E. coli y
Staphylococcus saprophyticus) est formado por bacterias
patognicas para el tracto urinario. Un umbral de 103
UFC/ml es suficiente. El segundo grupo comprende la
parte esencial de las enterobacterias y Pseudomonas
aeruginosa, as como Staphylococcus aureus y Corynebacterium urealyticum. El umbral patognico sugerido es de
103 UFC/ml en los varones y de 104 UFC/ml en las
mujeres en caso de germen nico. Los dos ltimos
grupos hacen referencia a bacterias de patogenicidad
dudosa (estreptococos, estafilococos coagulasa-negativos,
Acinetobacter, Lactobacillus).
De forma global, la conferencia de consenso de
2002 sobre la infeccin urinaria nosocomial del adulto
(Societe de Pathologie Infectieuse de Langue Franaise
[SPILF] y Association Franaise dUrologie [AFU]) lleg a
la siguiente conclusin: En un paciente sintomtico sin
sonda, la asociacin de una bacteriuria 103 UFC/ml y
una leucocituria 104/ml es fuertemente sospechosa de
una infeccin (A - II).

Cistitis agudas simples

Diagnstico clnico [3,

4]

Las manifestaciones habituales son: ardor miccional

con acm al final de la miccin, polaquiuria (aumento
de la frecuencia de las micciones), urgenturia (necesidad
imperiosa de orinar) y dolor hipogstrico.
Una cistitis aguda simple nunca se acompaa de
fiebre. El diagnstico clnico debe apoyarse en la certeza
de que no hay signos de complicacin o de gravedad.
Ante sntomas y signos de cistitis aguda, la evaluacin
complementaria es esencial para buscar los signos de
gravedad, de riesgo o de complicacin, a efectos de
distinguir una cistitis aguda simple de una cistitis
aguda complicada.
Esta evaluacin se apoya esencialmente en la anamnesis, y va a condicionar la necesidad de solicitar
pruebas complementarias, as como las modalidades de
tratamiento y control.
Los factores de riesgo son los citados anteriormente:
sexo masculino;
edad avanzada (mujer menopusica);
nios;
infeccin nosocomial u hospitalizacin reciente;
embarazo;
sonda urinaria permanente;
intervencin reciente sobre el aparato urinario;
anomala de las vas urinarias: funcional o anatmica;
tratamiento antimicrobiano reciente (especialmente
urinario: recada precoz antes de una semana);
consulta ms de 7 das despus del comienzo de los
sntomas;
Urologa

diabetes mellitus;
inmunodeficiencia de cualquier tipo y alteracin del
estado general por cncer, insuficiencia heptica o
renal, etc.
Adems, hay que buscar:
una hematuria: la hematuria macroscpica no es
inhabitual en las cistitis agudas y no constituye en s
misma un factor de complicacin. Sin embargo, no se
la debe atribuir demasiado pronto a una cistitis
aguda. Los tumores de la vejiga son el diagnstico
que hay que descartar en primer lugar, tanto por su
frecuencia como por su gravedad potencial (sexto
cncer en frecuencia sin distincin de sexo), con un
retraso diagnstico ms frecuente en la mujer;
el antecedente de cistitis recidivante (definida de
forma arbitraria por tres episodios anuales o ms, dos
episodios en los ltimos 6 meses o un episodio en los
ltimos 3 meses).
Estos dos conceptos no forman parte de la definicin
de la infeccin urinaria complicada propiamente
dicha, pero van a determinar una modificacin del
tratamiento.

Pruebas complementarias
En las cistitis agudas simples no se recomienda
ninguna prueba complementaria. La tira reactiva para
orina es opcional y slo tiene inters en caso de duda
diagnstica.

Tratamiento antibitico [3,

4]

En ausencia de tratamiento antibitico, la evolucin

espontnea es favorable en la mayora de los casos.
El tratamiento de las manifestaciones clnicas iniciales
con ibuprofeno no ha demostrado ser menos beneficioso que el tratamiento antibitico [36], pero la metodologa de este estudio no permite prescindir de una
antibioticoterapia.

Fosfomicina-trometamol
Tiene una eficacia clnica de aproximadamente un
85% [37]. Un metaanlisis publicado en 1996 demostr
que una dosis nica de fosfomicina resultaba tan eficaz
como 3-7 das de norfloxacino, trimetoprimasulfametoxazol, nitrofurantona o amoxicilina [38]. En
cambio, en otro estudio, el ofloxacino result superior
a la fosfomicina (86% de erradicacin frente a 70%) [39].
En ningn estudio se us la fosfomicina durante
3 das. Las alergias son infrecuentes, pero puede haber
algunos trastornos digestivos [40].

Nitrofurantona
Est disponible en forma de cpsulas o comprimidos.
El ndice de erradicacin es menor en los tratamientos
de 3 das que en los de 5-7 das (70% frente a 90%) [41].
No se observ ninguna diferencia significativa entre la
nitrofurantona durante 7 das y la fosfomicinatrometamol en una sola toma [42]. En cambio, en comparacin con el ciprofloxacino durante 3 das, la
erradicacin bacteriana fue inferior en el grupo de la
nitrofurantona. La eficacia clnica en ambos grupos fue
similar.
Segn un estudio reciente [43] , los resultados del
tratamiento durante 5 das con nitrofurantona y
durante 3 das con trimetoprima-sulfametoxazol seran
comparables.
En el tratamiento prolongado con nitrofurantona se
han descrito neumopatas por hipersensibilidad [44]; no
obstante, son muy infrecuentes, con alrededor de un
caso por cada 121 meses de tratamiento. La encuesta
nacional de farmacovigilancia de finales de 2006 ha
llevado a modificar los resmenes de las caractersticas

E 18-221-A-10 Epidemiologa, diagnstico y tratamiento de las cistitis agudas aisladas o recidivantes del adulto

del producto, con el fin de resaltar el peligro de la

administracin prolongada de esta molcula en los
pacientes de edad avanzada, con riesgos de fibrosis
heptica o pulmonar, una advertencia ampliada recientemente a todas las franjas etarias.

Quinolonas
Las quinolonas de 1.a generacin (cido nalidxico) ya
no se usan en el tratamiento de las cistitis agudas
simples debido a la modificacin de las resistencias del
colibacilo. En cambio, las fluoroquinolonas pueden
indicarse para un tratamiento de 3 das.
No se ha comprobado ninguna ventaja de los tratamientos ms prolongados, de unos 7 das, en comparacin con los de 3 das [45].
Los principales efectos adversos de las fluoroquinolonas son trastornos digestivos, erupciones cutneas,
fotosensibilizacin, tendinopata e incluso roturas
tendinosas.

Trimetoprima-sulfametoxazol
La frecuencia de las resistencias no permite indicar
esta combinacin como tratamiento emprico.
Las recomendaciones del CIAFU para la cistitis aguda
simple son:
tratamiento antibitico de una sola dosis con
fosfomicina-trometamol, ofloxacino, ciprofloxacino o
trimetoprima-sulfametoxazol (cotrimoxazol), o un
tratamiento de 3 das con cotrimoxazol, lomefloxacino o norfloxacino;
con las otras molculas se recomienda un tratamiento
prolongado de 5-7 das, especialmente con nitrofurantona, pivmecilinam, cefixima y amoxicilina.
Para la AFSSAPS:
primera eleccin: fosfomicina-trometamol en dosis
nica;
segunda eleccin: nitrofurantona (5 das) o fluoroquinolonas en dosis nica o durante 3 das.

Control
No se recomienda realizar un ECBO o un anlisis con
tira reactiva para orina despus de una antibioticoterapia. No obstante, si la evolucin es desfavorable, se
convertira en una cistitis complicada con necesidad de
control y de tratamiento adaptados.

Cistitis agudas complicadas

Consideraciones generales
La evolucin corre el riesgo de estar marcada por
recidivas infecciosas o complicaciones febriles. Debe
realizarse, por tanto, un ECBO y podra discutirse una
evaluacin etiolgica en busca de diabetes o de
inmunodepresin.
La determinacin del residuo posmiccional debe
efectuarse mediante una ecografa posmiccional.

Tratamiento
La AFSSAPS [3] recomienda la nitrofurantona durante
7 das y, de segunda eleccin, la cefixima durante 5 das
o una fluoroquinolona tambin durante 5 das.
El tratamiento debe adaptarse a los resultados del
antibiograma.
En funcin de las molculas, las duraciones sugeridas
en las publicaciones son: amoxicilina, 5 das; cefixima,
5 das; quinolonas, al menos 5 das; nitrofurantona,
ms de 7 das; pivmecilinam, al menos 7 das, y
trimetoprima-sulfametoxazol, al menos 5 das.
En las mujeres menopusicas, el CIAFU propone
tratamientos de 5-7 das [4].

Cistitis agudas durante la gestacin

La prevalencia de bacteriurias asintomticas es idntica tanto si la mujer est embarazada como si no, y
vara entre un 4% y un 6% [46, 47]. Estas bacteriurias
asintomticas aumentan el riesgo de pielonefritis. Los
factores favorecedores en la mujer embarazada son
mltiples [48-50]: presin directa de los urteres por el
tero grvido (sobre todo en el lado derecho), lo que
probablemente favorece el reflujo vesicoureteral; modificaciones hormonales a modo de miorrelajacin por la
progesterona (que favorece la estasis ureteral), y modificacin de las propiedades fisicoqumicas de la orina, con
una potencial disminucin de la actividad bactericida de
la orina.
E. coli se mantiene en el primer lugar, seguida por
Klebsiella, Enterobacter, Proteus mirabilis y Staphylococcus
saprophyticus. El poder patognico de Ureaplasma urealyticum y Gardnerella vaginalis es muy controvertido [51].
Las consecuencias maternofetales son mltiples. Se
admite que el 30% de las bacteriurias asintomticas
pueden complicarse con una pielonefritis [52]. En una
revisin de la Cochrane Library [53] se ha demostrado
que el 80% de las pielonefritis podra evitarse con la
bsqueda sistemtica de las bacteriurias.
El uso de la tira reactiva para orina antes de un
tratamiento curativo sigue siendo motivo de controversia, pero el ECBO es la exploracin de referencia. Segn
la Haute Autorit de Sant (HAS), una sola muestra es
suficiente para detectar una bacteriuria asintomtica. No
se recomienda la deteccin de las bacteriurias asintomticas en los embarazos normales sin antecedentes [54],
pero s de forma sistemtica cuando hay antecedentes
de infeccin urinaria. Sin embargo, segn la AFSSAPS, la
deteccin de la bacteriuria asintomtica en todas las
mujeres embarazadas sera recomendable una vez por
mes a partir del 4. mes mediante una tira reactiva para
orina.
Los antibiticos que deben evitarse durante el embarazo son las tetraciclinas y las quinolonas. De ser
necesario, pueden indicarse los aminoglucsidos, el
cotrimoxazol (no usar en el primer trimestre) y la
nitrofurantona (no usar en el 9. mes) [55].
Los siguientes antibiticos pueden usarse sin peligro
durante el embarazo: amoxicilina, pivmecilinam, cefalosporina y fosfomicina-trometamol. El pivmecilinam
forma parte de los antibiticos recomendados de primera eleccin en los pases escandinavos (tratamiento
de 5-7 das de duracin) [56].
Las cefalosporinas de 3.a generacin orales deben
reservarse con preferencia para las infecciones asintomticas. Debido a que los tratamientos prolongados son
ms eficaces en trminos de erradicacin bacteriana que
el tratamiento monodosis [57], se recomienda un tratamiento prolongado de al menos 5 das.
La AFSSAPS recomienda la cefixima y la nitrofurantona (salvo el ltimo mes) como tratamiento emprico
de la cistitis gravdica. La duracin del tratamiento debe
ser de al menos 5 das, salvo en el caso de la nitrofurantona, que necesita al menos 7 das [58]. El tratamiento de relevo depende de los resultados del
antibiograma y puede consistir en (por orden alfabtico): amoxicilina, amoxicilina-cido clavulnico (debe
evitarse en caso de riesgo de parto inminente), cefixima,
nitrofurantona,
pivmecilinam
o
trimetoprimasulfametoxazol (debe evitarse en el primer trimestre del
embarazo). Se recomienda una duracin total de tratamiento de al menos 5 das (acuerdo profesional), salvo
para la nitrofurantona, que debe administrarse durante
al menos 7 das (acuerdo profesional).
El control incluye un ECBO a los 8-10 das del final
del tratamiento, que se renueva una vez por mes hasta
el parto.
Urologa

Epidemiologa, diagnstico y tratamiento de las cistitis agudas aisladas o recidivantes del adulto E 18-221-A-10

Particularidades en el anciano
El estado de las funciones superiores desempea un
papel fundamental en las manifestaciones clnicas. Hay
que tener ms en cuenta la edad fisiolgica que la
cronolgica. La presentacin puede ser paucisintomtica. La cistitis puede revelarse por un episodio de
incontinencia urinaria aguda inexplicada [59], cadas,
trastornos del apetito o un aumento de la dependencia.
Es necesario establecer la diferencia entre cistitis y
colonizacin urinaria, muy frecuente en esta poblacin,
distincin que a menudo es muy difcil de hacer [60]. De
forma esquemtica, se observa alguna de las situaciones
siguientes:
el tratamiento no puede ser retrasado (intensidad de
los sntomas, contexto, etc.) por la espera de los
resultados del antibiograma, de modo que debe
instaurarse un tratamiento emprico;
el tratamiento puede diferirse con ayuda de una
conducta nicamente sintomtica (analgsicos,
reanudacin de la diuresis) y la antibioticoterapia
se instaura en funcin de los resultados del
antibiograma.
Sin embargo, esta conducta debe adaptarse a cada
caso: una paciente poco expuesta a los antibiticos (por
la razn que sea) y sin antecedentes de infeccin
urinaria por una bacteria multirresistente puede recibir
un tratamiento emprico de entrada por pragmatismo
(para evitar una consulta posterior), incluso si la tolerabilidad a los sntomas es aceptable y compatible con un
esquema antiinfeccioso diferido.
El tratamiento emprico que se recomienda es:
primera eleccin: nitrofurantona durante 7 das;
segunda eleccin: cefixima durante al menos
5 das [61, 62] (hay que sealar que esta molcula
expone a un riesgo relativamente alto de colitis
seudomembranosa por Clostridium difficile [63]) o una
fluoroquinolona (ciprofloxacino u ofloxacino, o
incluso enoxacino, lomefloxacino o norfloxacino)
durante al menos 5 das.

Cistitis recidivantes
Alrededor del 20-30% de los pacientes que tuvieron
una cistitis aguda van a sufrir una recidiva [64]. Los
factores favorecedores se identificaron en las mujeres
jvenes [65] : actividad sexual, uso de espermicidas,
primera infeccin urinaria antes de los 15 aos de edad
y madre con antecedentes de cistitis. Un estudio que se
llev a cabo en mujeres menopusicas [66] revel otros
factores de riesgo en esta poblacin: prolapso vesical,
incontinencia urinaria y residuo vesical posmiccional.
En este estudio se encontr tambin un factor predisponente personal, con un riesgo ms alto de infecciones
urinarias recidivantes tras la menopausia en caso de
antecedentes de infecciones urinarias antes de la menopausia. La carencia hormonal, no evaluada en este
estudio, contribuye segn los autores al desarrollo de
infecciones urinarias recidivantes, ya que en un estudio
precedente haban constatado una reduccin marcada
del riesgo de infecciones urinarias recidivantes en
mujeres tratadas con estriol intravaginal en comparacin con el grupo que reciba un placebo [67].

Pruebas complementarias
Incluso sin recomendacin, la tira reactiva para orina
puede usarse en busca de nitritos y leucocitos. En
pacientes seleccionadas, las tiras reactivas pueden usarse
en el contexto de un tratamiento conducido por la
propia paciente. El diagnstico de cistitis recidivante
hace necesaria la evaluacin etiolgica. Debe orientarse
segn el caso e incluye un ECBO. Sin embargo, algunos
autores dudan del inters de la evaluacin sistemtica
Urologa

Punto importante

Factores favorecedores de las cistitis

recidivantes [4]
Actividad sexual
Uso de espermicidas
Primera infeccin urinaria antes de los 15 aos
de edad
Antecedente materno de cistitis
En las mujeres menopusicas
Prolapso vesical
Incontinencia urinaria
Residuo vesical posmiccional

en una mujer joven sin antecedentes urolgicos [68]. No

es necesario realizar un ECBO despus de cada episodio.
Puede efectuarse cuando la paciente no responde al
tratamiento emprico.
El calendario miccional es indispensable: orienta
sobre las costumbres miccionales y el consumo de
lquidos. La medicin del residuo posmiccional es
deseable. En cuanto a la cistoscopia, rara vez proporciona argumentos, pero, en caso de duda, de sntomas
atpicos o de una hematuria de novo, permite diagnosticar plipos vesicales, carcinomas in situ o lesiones
sospechosas de cistitis intersticial.

Tratamiento antibitico curativo

emprico
El tratamiento curativo de un episodio de cistitis
recidivante es similar al de una cistitis simple. La
eleccin de la molcula se basa en los antecedentes de
prescripcin a efectos de no usar siempre el mismo
antibitico.
En varios estudios se ha evaluado la indicacin de un
tratamiento conducido por la propia paciente, a veces
tras una prueba con una tira reactiva para orina [69, 70].
Los resultados han demostrado la satisfaccin de las
pacientes y la eficacia del mtodo, que ofrece dos
ventajas:
la paciente puede iniciar el tratamiento apenas
aparecen los sntomas y reducir as el perodo de
incomodidad, ya que evita la espera hasta la consulta
mdica y la expedicin farmacutica del medicamento;
as se limitan las profilaxis antibiticas prolongadas y
los riesgos de una exposicin prolongada a los
antibiticos.
El inconveniente del mtodo es que la paciente puede
incurrir en la repeticin de los tratamientos ante el
menor sntoma. Se recomienda una evaluacin mdica
peridica, como mnimo una o dos veces por ao.

Tratamiento profilctico
Arndano rojo
El arndano rojo es un arbusto pequeo (Vaccinium
macrocarpon) originario de Amrica del Norte que se usa
desde hace muchos aos en la prevencin de las infecciones urinarias. Impide la fijacin de las bacterias en la
pared urotelial, inhibiendo as su desarrollo [71] . La
mayora de los estudios sobre el arndano rojo se han
realizado con E. coli.
La Cochrane Library public en 2008 una revisin
sistemtica con el fin de analizar la eficacia del arndano rojo para prevenir las infecciones urinarias sintomticas [72]. Los resultados indicaran que el arndano
rojo reduce el nmero de cistitis recidivantes en las

E 18-221-A-10 Epidemiologa, diagnstico y tratamiento de las cistitis agudas aisladas o recidivantes del adulto

mujeres. Uno de los dos estudios aleatorizados de la

Cochrane Library usaba otra variedad de arndano
(Vaccinium vitis-idaea), que es la pequea variedad
europea [73].
El producto no est clasificado como medicamento,
pero s sometido a control sanitario. En 2004, la AFSSAPS public el siguiente informe sobre el arndano rojo:
Los datos presentados sugieren que el consumo de
zumo de Vaccinium macrocarpon (que contiene 36 mg de
proantocianidinas [PAC] medidas) disminuye la frecuencia de infecciones urinarias debidas a algunas E. coli
uropatognicas que contienen fimbrias P en mujeres
adultas. En 2007, la AFSSAPS indic que puede aceptarse que contribuye a disminuir la fijacin de algunas
bacterias E. coli en las paredes de las vas urinarias [...]
en los productos que aportan 36 mg de PAC. En
cambio, el informe no indica el mtodo de medicin
que permite llegar a los 36 mg. Por eso, hay una gran
variabilidad entre los productos disponibles, aunque en
todos se asegura que contienen 36 mg de PAC.
Hasta hoy no se conoce ningn efecto adverso grave
debido al empleo de arndano rojo. Tampoco existe
ninguna contraindicacin absoluta, pero es preciso ser
prudente en el caso de pacientes afectadas por litiasis [74]. Se han sealado varios casos clnicos que revelan
una
posible
interaccin
con
la
warfarina
(hipocoagulabilidad) [75-77].
Los productos a base de arndano rojo slo pueden
aspirar a un efecto preventivo (Cochrane) y no sustituyen al tratamiento antibitico. Adems, todava estn
por definir las modalidades de prescripcin [78].

Metenamina
El efecto profilctico del hipurato de metenamina se
evalu en una revisin Cochrane de 2004 [79] en la que
se consideraron 11 ensayos aleatorizados. De metodologa discutible, esos ensayos no pudieron probar la
eficacia del hipurato de metenamina en la prevencin
de las infecciones urinarias. En Francia, hay una especialidad a base de metenamina que se indica como
tratamiento complementario de los trastornos funcionales de las vas urinarias bajas y que puede recomendarse
para el tratamiento profilctico de las cistitis
recidivantes.

Nitrato de plata en instilaciones

Nunca se ha demostrado la eficacia de este mtodo,
por lo que no debe emplearse.

Estrogenoterapia local (estriol)

Muy usada por mujeres menopusicas, ha sido objeto
de un estudio aleatorizado notable en el que se revela
una disminucin del orden de 10 veces en el nmero de
infecciones [67]. Los resultados de los otros estudios son
ms modestos.

Vacunacin
Hay trabajos publicados sobre supositorios vaginales
que contienen 10 cepas bacterianas muertas por calor o
sobre lisados de colibacilos por va oral estudiados en
animales y en mujeres. Estos productos se usan en
algunos pases europeos (Alemania, Suiza, Blgica). Los
trabajos cientficos dejan prever la posibilidad de
vacunas precisamente dirigidas hacia los pili.

Otros
El propleo es una sustancia que est en las colmenas
de las abejas y que tendra propiedades antiinfecciosas.
Un estudio en elaboracin habra revelado un efecto
sinrgico con el arndano rojo. Hoy se comercializan
diversos productos. Tambin se ha llevado a cabo un
estudio sobre el hibisco, en el que se lo compara con el

tratamiento antibitico profilctico. No obstante, hacen

falta ms investigaciones antes de usar este producto en
la prctica diaria [80].
La D manosa (o sus derivados) se absorbe por va oral:
una parte pasa a la orina y bloquea los pili de tipo I
antes de entrar en contacto con la mucosa.

Medidas profilcticas no medicamentosas

Las relaciones sexuales pueden ser origen de infecciones urinarias recidivantes. Si, de forma reiterada, una
infeccin urinaria se desarrolla en las 24-48 horas
siguientes a un contacto sexual, conviene recomendar
una miccin poscoital de forma sistemtica y, de ser
posible, la interrupcin de los espermicidas, porque
pueden desequilibrar la flora vaginal normal y favorecer
la colonizacin por E. coli [65, 81]. Adems, es habitual
recomendar algunas medidas higienicodietticas destinadas a reducir el riesgo de infecciones urinarias, sobre
todo: una diuresis suficiente, es decir, ingesta suficiente
de lquidos (diuresis >1.500 ml/da), evitar retener las
micciones y regular el trnsito intestinal.
Curvas de disminucin de una carga de colibacilos
en funcin de diversos parmetros
En una vejiga artificial o en un programa informtico,
considerando la velocidad de desarrollo de un tipo dado
de bacteria, la magnitud de la diuresis, la frecuencia de
las micciones y la escasez del residuo contribuyen, por
efecto de descarga, a esterilizar la orina o, al menos, a
estabilizar el nmero de bacterias [82-84].
Otras confirmaciones han surgido de estudios de
casos y controles: la mala costumbre de retener la
orina [85], as como beber y orinar poco [86]. El hecho
de retener la orina multiplica el nmero de infecciones
por 2,2 [87].
En lo que se refiere al problema del trnsito intestinal, muchas mujeres alegan la coincidencia con un
episodio de estreimiento (deshidratacin?), algo que
tambin se ha observado en nios [88]. Un argumento
indirecto puede ser el efecto de la lactulosa, que disminuira las infecciones urinarias al regular el trnsito y
modificar la flora intestinal [89].
Respecto a la higiene, las bases tericas son admitidas
por todos desde que Stamey demostr el paso de grmenes intestinales en una primera etapa al perin y luego
a la orina vesical [90]. Un trabajo original prospectivo
sobre el uso de pomada con povidona yodada en el
meato de mujeres con cistitis recidivantes ha demostrado de forma indirecta la utilidad del simple lavado de
la vulva (y no la de la povidona yodada), y recientemente se ha aportado una nueva prueba [91].
Secarse de delante hacia atrs y no a la inversa se ha
basado durante mucho tiempo en la lgica, confirmada
por dos publicaciones [91, 92].
Tambin hay numerosos debates sobre la ropa interior
sinttica y demasiado ajustada. Se han encontrado
pocos elementos objetivos: algunos argumentos contra
los pantis [93], rechazados por otros [94]. La mayora de
los consejos clsicos pueden considerarse vlidos, ya que
al menos la calidad de las pruebas es superior a la
molestia que generan. Sin embargo, puede decirse que
los consejos sobre la regularidad del trnsito intestinal
y el tipo de ropa interior son ms aleatorios.

Tratamiento profilctico antibitico

Estudios clnicos aleatorizados
En esta indicacin se han usado varias molculas y se
han intentado diversos esquemas: tratamientos diarios a
largo plazo, en tomas secuenciales (por semana, por
mes, poscoital) o manejo del tratamiento por la propia
paciente. En un metaanlisis recientemente publicado se
ha evaluado, a partir de 19 estudios, la tolerabilidad y
la eficacia (durante el tratamiento y tras interrumpirlo)
Urologa

Epidemiologa, diagnstico y tratamiento de las cistitis agudas aisladas o recidivantes del adulto E 18-221-A-10

ciclos de tratamiento que se recomiendan para el

tratamiento profilctico son: cotrimoxazol, 400 mg/da
o tres veces por semana, nitrofurantona, 50 mg/da, y
fosfomicina-trometamol, 3 g cada 10 das [97]. El sulfametizol no se tiene en cuenta, aunque en algunos
pases [98] se emplea como tratamiento curativo y est
disponible sin prescripcin. Debe volverse a la costumbre de evitar el uso de quinolonas, a menudo empleadas
con esta indicacin.
En mujeres embarazadas puede utilizarse cefalexina,
125 mg/da, o nitrofurantona, 50 mg/da (excepto en el
9. mes). Sin embargo, la nitrofurantona ha sido objeto
de recomendaciones recientes, relacionadas con efectos
adversos hepticos y pulmonares en caso de tratamiento
prolongado, especialmente en personas de edad avanzada [99]. Aun as, estos efectos no se han observado en
tratamientos profilcticos prolongados a baja dosis de
las cistitis recidivantes en mujeres jvenes [100].

de una profilaxis antibitica en mujeres no embarazadas [64]. La profilaxis antibitica se compar con un
placebo en diez estudios. En seis estudios se compararon
dos antibiticos diferentes y en dos se compar la
misma molcula con esquemas distintos. En un estudio
se compararon los antibiticos frente a medidas no
farmacolgicas.
Estudios frente a placebo (n = 430)
Salvo en uno, en todos los ensayos clnicos los
resultados confirmaban una mayor eficacia del antibitico frente al placebo en cuanto a la disminucin de las
recidivas (0-0,9 recidivas microbiolgicas por persona y
ao en el grupo antibitico, frente a 0,8-3,6 en el grupo
placebo).
Slo dos estudios hicieron referencia al control tras la
interrupcin del tratamiento profilctico. Se comprob
que la profilaxis era eficaz nicamente durante el
tratamiento.

Antibiticos recomendados

Estudios con molculas distintas (n = 458)

A pesar de los estudios que demostraron su eficacia,

las fluoroquinolonas y las cefalosporinas no pueden
recomendarse para la profilaxis antibitica debido al
riesgo de seleccin y de resistencias adquiridas, si bien
estos tipos de antibiticos son especialmente valiosos
para el tratamiento curativo de las infecciones urinarias
graves.
Una opcin teraputica, de estar disponible, sera la
trimetoprima.

Algunas molculas se han comparado entre ellas

(norfloxacino, nitrofurantona, trimetoprima, cefalosporinas de 1.a generacin y trimetoprima-sulfametoxazol).
No se ha observado ninguna diferencia significativa
entre las mismas.
Estudios sobre esquemas teraputicos distintos con
la misma molcula (n = 513)
El primer estudio, en el que se compar una toma
semanal con una toma mensual de pefloxacino
(400 mg), demostr la superioridad de la toma semanal,
con frecuencias de efectos adversos comparables en
ambos grupos. El segundo estudio, en el que se evalu
el ciprofloxacino a dosis de 250 mg en toma poscoital
o en toma diaria, produjo resultados comparables en
ambos grupos, tanto en trminos de eficacia como de
efectos adversos. Ningn estudio compar la toma diaria
con la toma semanal.

Posologa y duracin del tratamiento

Las molculas recomendadas para la profilaxis antibitica son [101]:
nitrofurantona (50 mg, una vez al da, por la noche);
trimetoprima-sulfametoxazol (dosis adulto, 400 mg
de sulfametoxazol + 80 mg de trimetoprima: 1 comprimido por da; dosis fuerte, 800 mg de sulfametoxazol + 160 mg de trimetoprima: 1/2 comprimido
por da), en pacientes informadas sobre los riesgos de
efectos adversos, infrecuentes pero graves, con estas
molculas. La duracin del tratamiento es controvertida. En la prctica, es de al menos 6 meses [64]. Las
pacientes deben estar informadas acerca de que el
efecto profilctico desaparece al cesar el tratamiento,
salvo que hayan podido corregirse posibles factores
favorecedores durante este perodo. La prescripcin
debe revisarse con regularidad (al menos dos veces
por ao).

En resumen
La profilaxis antibitica permite disminuir las recidivas clnicas y microbiolgicas en comparacin con el
placebo, aunque con una frecuencia elevada (a veces
>20%) de efectos adversos (nuseas, alergia, candidiasis vaginal).
La profilaxis antibitica poscoital sera tan eficaz
como un tratamiento diario cuando la causa del
problema es la actividad sexual.
En cuanto a los antibiticos comparados entre s
(cefalosporinas de 1. a generacin, trimetoprimasulfametoxazol, nitrofurantona, fluoroquinolonas),
ninguno ha demostrado superioridad en la profilaxis
de las infecciones urinarias recidivantes.
Si las infecciones urinarias recidivantes persisten a
pesar del uso de sustancias no antibiticas, puede
indicarse una profilaxis antibitica [64]. Ninguna molcula tiene hoy una autorizacin de comercializacin
especfica para esta indicacin. La indicacin de una
profilaxis antibitica debe analizarse en cada caso. Para
tomar la decisin hay que tener en cuenta la gravedad
de los sntomas, la relacin beneficio/riesgo, los factores
de riesgo, las resistencias bacterianas y los efectos
adversos potenciales.
El tratamiento de las cistitis agudas recidivantes es, en
primer trmino, el tratamiento antibitico de cada
episodio agudo, con preferencia por un ciclo prolongado
de 5-7 das [95]. En caso de episodios frecuentes (ms de
4-6 por ao), un tratamiento antibitico profilctico a
baja dosis y prolongado (6 meses o ms), con una toma
al acostarse, se ha revelado eficaz sobre el ndice de
recidiva en comparacin con el placebo. Sin embargo, al
interrumpir el tratamiento, el 60% de las infecciones
recidivan a los 3-4 meses [96]. Los antibiticos y los
Urologa

Profilaxis antibitica poscoital

Puede indicarse si hay un nexo entre la aparicin de
las cistitis y las relaciones sexuales, y cuando la miccin
poscoital sistemtica no es suficiente para evitar las
infecciones [64]. Las pacientes deben tomar una dosis
profilctica de antibiticos dentro de las 2 horas
siguientes a cada relacin sexual. Los antibiticos que se
usan son los citados anteriormente [102].
Un estudio correctamente efectuado ha demostrado
que la profilaxis poscoital era tan eficaz como la profilaxis continua, y adems permita reducir en dos tercios
el consumo de antibiticos [103].

Conclusin
La cistitis aguda sigue siendo una afeccin benigna
desde un punto de vista mdico, pero puede alterar de
forma considerable la calidad de vida de las pacientes
que sufren recidivas mltiples. El diagnstico y el
tratamiento son, en principio, simples. Sin embargo,
como en cualquier enfermedad infecciosa, a su tratamiento debe sumarse ahora una estrategia de ahorro
antibitico para limitar la aparicin y promocin de
cepas resistentes, que van a limitar la eficacia de los
tratamientos empricos. Esto es un estmulo al desarrollo

E 18-221-A-10 Epidemiologa, diagnstico y tratamiento de las cistitis agudas aisladas o recidivantes del adulto

de tratamientos alternativos preventivos: medidas

higienicodietticas (lquidos), complementos alimentarios (arndano rojo, por ejemplo, que se usa mucho),
estrogenoterapia local y, tal vez algn da, vacunacin
anticolibacilo.

Bibliografa
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F. Bruyre (f.bruyere@chu-tours.fr).
Service durologie, Centre hospitalier universitaire Bretonneau, 2, boulevard Tonnell, 37044 Tours, France.
J.-P. Boiteux.
Service durologie, Centre hospitalier universitaire de Clermont-Ferrand, 58, boulevard Montalembert, 63003 Clermont-Ferrand cedex 1,
France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Bruyre F., Boiteux J.-P. pidmiologie, diagnostic et
traitement des cystites aigus isoles ou rcidivantes de ladulte. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie, 18-221-A-10, 2011.

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