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ENFERMEDAD PLEURAL

La superficie mesotelial es no-trombtica debido a la produccin de


Anatoma de la pleura

Activadores del Plasmingeno como la Urokinasa.


La Regulacin del flujo sanguneo se realiza a travs de: Tromboxano y

Clsicamente se establece la distincin entre Pleura Parietal y Pleura

Prostaciclina.

Visceral, pero en realidad se trata de una membrana continua, y la transicin

El pulmn es un rgano endocrino q produce hormonas y participa casi en todos

entre ambas pleuras se encuentra en el hilio pulmonar.

los procesos del medio interno

Histologa:

capa

mesotelial

monocelular, sustentada sobre

una

Cualquier noxa que cause la Inflamacin en las pleuras produce

membrana basal y una o ms capas fibro-elsticas con sus correspondientes

incremento se IL -1

vasos sanguneos y linfticos.

molculas de Adhesin de leucocitos ICAM-1 produce la produccin de

Funcin de revestimiento y amplia actividad metablica produciendo

TNF q estimula la produccin de IL-8 y estimula

Inhibidores de la produccin de activador de plasmingeno y se producen los


depsitos de Fibrina.

preferentemente colgeno y elastina.


Las membranas pleurales comprenden una delgada capa de clulas
mesoteliales que tapiza la parte externa de los pulmones y la cara interna de la

Mecanismos de produccin del derrame pleural:

pared torcica, mediastino y diafragma.


Aumento de las presiones hidrostticas (hipertensin) . Trasudado.

Espacio Pleural : de 0 a 20 micras de espesor entre la pleura parietal

Descenso de la presin onctica (desnutridos crnico, los q tiene

y visceral.
En condiciones normales, el espacio pleural contiene de 1 a 15 ml entre

cncer, por enteropatias)Trasudado


Disminucin de la presin del espacio pleural: solo colapso pulmonar

los 2 pulmones, se recambia de fluido (0.1-0.2 ml/Kg)


Se considera patolgico el acumulo de liquido, un volumen de lquido
pleural que pueda ser detectado radiolgicamente : 100 a 150 cc
El acumulo o incremento anormal del liquido pleural

en el espacio

plerural que generalmente es virtual, se denomina derrame pleural y representa


una respuesta a la injuria, inflamacin o ambos, sea ella misma la lesionada o el
parnquima pulmonar adyacente.
La pleura tanto parietal como visceral no estn pegadas solo estn
juntas, por lo tanto cuando la jaula torxica se expande hacia afuera por la
contraccin de los msculos se jala la pleura parietal y esta a la visceral y como
la pleura visceral esta unida a todo el parnquima pulmonar se extiende todo el

total se ve en pacientes q tienen neumotrax traumticos, se rompe el trax y el


pulmn se colapsa y se forma un muo pegado al hilio y eso produce una
disminucin de .la presin del espacio pleural sbitamente y jala liquido y
entonces se tiene un colapso pulmonar total y un derrame pulmonar asociado.
Aumento en la permeabilidad de la micro-circulacin pleural debido a
sustancias de inflamacin y se ve Exudado
Alteracin del drenaje linftico aquellos q tienen tumores q obstruyen y q
colapsan el conducto torxico y producen mal circulacin de la linfa
sanguneos, Quilotorax
Movimiento de fluido desde el peritoneo se ve en pacientes cirrticos q

parnquima y hace presin negativa y eso hace q ingrese el aire.


Las pleuras son las capas q se dan la vuelta a nivel de hilio, por debajo
de la carina se produce el ligamento de unin entre las 2 pleuras.
La enfermedad de la pleura por si misma es raramente fatal , pero
puede ser causa de mucha morbilidad. en los derrames pleurales masivos de
tipo iatrognicos en los pacientes con va central que tiene acceso carotideo o
yugular o subclavia y puede ingresar a la cavidad pleural y generar el derrame
pleural. El tratamiento apropiado puede producir una resolucin dramtica de los
sntomas.

tiene ascitis masiva .el diafragma junto con el peritoneo y las capas pleurales
son capas sumamente delgadas y tiene poros q se llaman estomas y esto es
para conducir en buen funcionamiento de lo tipos de fibras q tiene el diafragma
por lo cual nunca se cansa ya q tiene fibras de elongacin rpida y de
elongacin corta, por eso q si se tiene una ascitis importante tambin se tendr
un derrame pleural importante Variable.
Diagnstico Clnico del DERRAME PLEURAL EXAM

Hay momentos en que el acumulo de liquido por ejemplo se da en


pacientes con insuficiencia cardiaca sin que sea detectado, se produce liquido
en el espacio pleural a nivel de la cisura y no se detecta se reabsorbe y el
paciente se compensa y descompensa con mucha facilidad y ese entrar y salir
de liquido recurrente hace que

el espacio pleural cada vez vaya perdiendo

funcionalidad xq es un espacio q funciona gracias a presin osmtica, presin


hidrosttica, presin onctica.

Sntomas: dolor pleurtico, compromiso de la parte central diafragmtica


de la pleura q produce dolor de hombro del otro lado (ipsilateral) y eso es por
compromiso del nervio frenico, disnea y tos no productiva.
Signos:
amplexacin

Inspeccin: Abovedamiento del trax, asimetra en la


q es parte de la inspeccin q se ve

Palpacin : disminucin en la parte superior del derrame y ausencia en la base


de las vibraciones vocales (mas liquido menos transmisin del sonido)
Percusin: matidez y submatidez ( mas matidez a mas liquido )

Fisiopatologa en la pleura

Auscultacin: disminucin o ausencia del Murmullo vesicular, soplo en e justo

Presin negativaexpansin pulmonar gradiente diferencial entre la


presin exterior a la cavidad torcica y el interior del pulmn.
Presin intrapleural es - 5 cm de agua

en el limite superior del derrame


Diagnstico Radiolgico

Membranas semipermeables: la glucosa pasa libre, mientras que la


albmina no.

Radiografa de Trax: Postero Anterior, Lateral, lateral con rayo oblicuo


para aumentar la sensibilidad de la observacin del derrame pleural.

Tenemos un ultrafiltrado plasmtico (5 a 10 Lt/da) procedente de ambas


hojas pleurales y su reabsorcin se realiza va linftica, en su mayor parte a
travs de la pleura parietal.
En el espacio pleural tiene una sustancias

que es el

medio por el cual tambin se drena el liquido plerural a parte de los vasos

que son los activadores del

plasmingeno y uno de ellos es la urokinasa y esto impide q e liquido q hay en la


pleura a pesar de tener protenas pueda desarrollar fibrina, ya q la fibrina junta y
pega las pleuras, entonces esta enzima q se va produciendo progresivamente
durante el da en relacin a la produccin del liquido ya q si hay mas liquido mas
produccin de urokinasa evita q se pegue las pleuras.

Ecografa torcica cuando los derrames son muy pequeos o lobulados


o sea circunscritos a un solo sitio dentro de la cavidad pleural y es difcil la
puncin.
Tomografa de trax

Si liquido es hematico se pide un hematocrito, si es mas del 50% indica q hay un


sangrado en el trax si es menos indica q se mancho con la puncin o es seudo
hematico caracterstico de neoplasias

Si es turbio se centrifuga para ver los niveles de triglicridos y ver si hay


sobrenadante para definir si hay un quilotorax (que es la presencia de
Imagen: derrame pleural bilateral por insuficiencia cardiaca y se ve la lnea de

quilomicrones o grasa o la sustancias q lleva el conducto torxico y los vasos


linfticos si se encuentran la primera causa es cncer y la 2da TBC)

Damoiseau

El olor ftido indica la presencia de un agente infeccioso.

Prueba

Interpretacin

Imagen: Derrame pleural que puede tomar una posicin cisural esta metido dentro
de la cisura entre el lbulo superior y el lbulo medio (a) y a parte se tiene

Hemtica Hematocrito

liquido en el ngulo costo frenico derecho (d).

< 1%:

no significativo

1-20%:

Cncer, embolia pulmonar o trauma.

> 50% del hematocrito perifrico:Hemotrax


UNA VEZ Q SE HACE EL DIAGNOSTICO DE DERRAME INVESTIGAR SI ES

Centrifuga

EXUDADO O TRASUDADO

>110 mg/dl:

Quilo trax

Niveles de
Turbio

TRASUDADO: CAUSAS:

triglicridos

50 a 110 mg/dl: presencia de Quilo micrones:

Sobrenadante

Quilo trax.

Turbio: lpidos
Insuficiencia cardiaca. (90% DE LOS CASOS) PRIMERA CAUSA
Hipoproteinemia: Desnutricin, Cirrosis. Insuficiencia renal crnica.
Urotrax
Fstula ureteral que drena a retroperitoneo. pH y glucosa bajos. Medir
creatinina.

<50 mg/dl y col > 250 mg/dl : Pseudo-quilo trax


Olor ftido

Tincin directa y
cultivo

Obtencin de agente infeccioso.

CELULARIDAD

Se hace un dx sindromico y luego un dx diferencial, se pone derrame pleural y

Iatrognico: Lnea Venosa Central y Dilisis peritoneal


Exvacua: secundaria a atelectasia por una rotura sbita del pulmn.
EXUDADO

el dx diferencial segn le tipo de clulas q se encuentra en el liquido nos orienta.

Mas del 90% de clulas q se encuentra en el liquido pleural son mononuclerares


y eso es TBC

Infecciones.

Eosinofilos son clulas q van a donde hay mas problema por ejemplo la tbc jhay

Tumores.

mas eosinofilos y cuando las celulas ya no tiene nada q hacer como los linfocitos

Enfermedades sistmicas.por Lupus

neutrofilos comienzan a migras pero los eosinofilos siempre se quedan hasta el

Enfermedades digestivas.

final por eso se puede encontrar gran cantidad de eosinofilos en derrames pleurales

Reaccin a drogas: Nitrofurantona, amiodarona bromocriptina


Caracteristicas de Trasudado y exudado
Protena LP/suero= relacin entre la protena del liquido pleural y el suero
LP= liquido pleural
5 parmetros q se deben de pedir al punzar liquido pleural.
Determinando si es exudado o trasudado nosotros buscamos la causa del derrame
.

Protena
LP/suero
LDH LP/suero

TRASUDADO

EXUDADO

< 0.5

> 0.5

< 0.6

> 0.6

<2/3 limite sup normal

>2/3 lmite sup normal srico

srico

>200 u/Lt

Bilirrubina LP/S

< 0.6

>0.6

Colesterol LP/S

< 0.3

LDH LP

> 0.3

>60mg/cc

Apariencia del liquido

q se estn resolviendo

CONDICION

TIPO CELULAR

CANTIDAD

Eritrocitos

> 100.000

Leucocitos

> 10.000

Inf. pigena

Neutrfilos

> 50%

Pleuritis aguda

Linfocitos

> 90%

TBC, Cancer

Eosinfilos

> 10%

Mesoteliales

Ausentes no debe
haber

ASOCIADA
Cancer Trauma, Trombo Embolia
Pulmonar

Neumotorax, asbesto, o un derrame


pleural en resolucin.
TBC

pH y Glucosa

Se extrae y se lleva a la maquina de aga y hacer la medicin de glucosa


El pH Estar determinado por el grado metablico dentro de la cavidad.
Al igual que la glucosa, son similares a las del suero.
Se consume cuando hay un alto nivel de metabolismo como el cncer q
tiene mucho metabolismo y consume azcar las bacteria igualmente y el lupus y

Se observa la apariencia del liquido al punzar los primeros centmetros cbicos


del liquido podemos decir si es hematico, turbio y si se puede oler verificar si hay
olor ftido.

la artritis reumatoidea.
Medicin ms rpida.
pH < 7,2 o Glucosa < 40mg%: Dx muy probable de Empiema cuando
no se tiene la apariencia de pus.
dx dif: - LES, cncer

- ruptura de esfago,

puede cerrar el trax y se deja una abertura q es una ventana torxica se deja

- derrame pleural de larga data (TBC, Ca, AR)

un hueco para ir lavando la cavidad torxica.

IMPORTANCIA DE LA MEDICION DEL PH

Grmenes comprometidos en derrames paraneumonicos

En derrames crnicos recurrentes se da un tratamiento y el tto de eleccin para


esto es la pleurodesis q es ocasionar la adhesin de las 2 pleuras y cuando las 2

Neumococo: 50%.

pleuras se pegan ya no hay acumulo e liquido y cuando el PH es muy bajo menor a

Esfilococo dorado.

7.2 la pleurodesis falla

Anaerobios.

Gram negativos.

Virales o Mycoplasma: 20%.

en mas de 90 % por eso con un PH menor a 7.2 la

pleurodesis ni siquiera se intenta.


Amilasa:
Liquido pleural y suero LP/srico > 1 : causas

Imagen: Placa lateral lateral con rayo horizontal el paciente se echa de costado y

- Pancreatitis, CA,_(cancer)
- Ruptura esfago. condicin frecuente en UCI y se da posterior a una intubacin
dificultosa y el dx se da con broncoscopio o endoscopia digestiva q es menos
frecuente. E incluso se puede ver fstula traqueo esofgica

se tiene la sensibilizacin del derrame pleural una separacin de la pared de un


centmetro equivale 200cc de liquido.

entonces se tiene

Derrame pleural con amilasa elevada es un exudado sin otra causa aparente.
ANA: anticuerpos antinucleares

TUBERCULOSIS
Incidencia: de derrame pleural es de 30%

LP/srico >1 : Dx Lupus Erit Sist (LES)

Exudado > va a empiema en TBC


Factor reumatoideo: >1000 : Artr.Reumat. siempre muy alto

pH y glucosa variables conforme va pasando mas tiempo mas acido se


pone y menos glucosa tiene.

Adenosina de aminasa (ADA): > 70 U : mas de 70 unidades en liquido pleural


tiene especificad y sensibilidad mas de 95% para TBC
En el liquido ascitico se tiene en cuenta q para los derrames pleurales asociados a
ascitis tiene q pedir ADA xq en una seria de pacientes habiendo descartado TBC
pleural habiendo pedido ADA sale menos de 40 pero el paciente estaba con ascitis
y haba pasado al trax y un ADA mas de 30 en liquido peritonial ya es dx de de
TBC peritoneal.
Entonces la ascitis es una causa de derrame pleural y ADA para liquido ascitico

Clulas de inicio son neutro filos, pero

despus son

> 90%

mononucleares y ausencia de clulas mesoteliales.


Clnica de un derrame pleural en una TBC pleural puede ser hasta q
nosotros lo planteemos o se convierta en empiema o en el curso de la evolucin
de la enfermedad sin tratamiento puede desaparecer y continuar con destruccin
del parnquima pulmonar.
MALIGNIDAD

mas de 30 = dx de TBC ya q tiene alta sensibilidad y especificidad.

Derrame pleural masivo solo se presenta en el 15%. de los casos


Disnea al esfuerzo y tos.

Derrames Paraneumonicos

Dolor torxico 25%.


Son Derrame pleural asociado a neumona.

Mesotelioma 75%.

Persona tiene neumona y hay liquido en la pleura sobre todo si la

Prdida ponderal 80%.

neumona tiene

mucho componente inflamatorio, aquellos q tienen mas

componente inflamatorio son los mas propensos a hacer pleuritis y por tanto

Acropaquia. Se busca en todos los pacientes con derrame pleural


masivo por neoplasia. Hacen rpidamente acropaquia la causa desconocida.

derrame pleural y esto se llama derrame pleural paraneumonico.

Utilidad de saber si el derrame pleural es masivo ,son derrames

Importancia porque si lleva una mala evolucin llega a empiema y el

pleurales masivos q no descompensan respiratoriamente al paciente xq la

empiema se trata drenndolo xq la pus localizada en pleura no puede ser tratada

neoplasia pleural o pulmonar de invasin pleural hace q la pleura se ponga

de otro modo q drenndola xq el antibitico no llega ah..

gruesa

Antes de ser empiema se locula el liquido pleural y por la gran cantidad

y comience

a drenar una gran cantidad de liquido pero como se

engruesa tb se pone gruesa la parte mediastinal

y produce lo q se llama

de protenas en el proceso inflamatoria hace q se active los troboxanos y se

mediastino congelado entonces se tiene una radiografa de trax con un derrame

activa la produccin de fibrina y empieza a pegarse por diferentes partes y hace

plerual masivo de un lado sin desplazamiento del mediastino. lo caracterstico

como habitaciones dentro del espacio pleural donde se encuentra velamiento

normal es en un derrame pleural es con desplazamiento mediastinal.

liquido y se hace una radiografa de trax y se encuentra ve liquido se hace una

Si se tiene en una placa un derrame pleural, velamiento completo

puncin y se hace presin negativa xq justo se punza la zona donde hay una

mediastino al centro y clnica de derrame plerual la primera posibilidad de todo

adherencia de la pleura y no se encuentra liquido entonces esta loculacion

es cncer

necesita hacer una ecografa para definir donde exactamente se encuentra el


liquido.

El diagnstico se realiza mediante el estudio citolgico del lquido.


Diagnstica el 90% de los casos, se le hace marcadores tumorales.

Evoluciona finalmente a empiema (horas o das)


Cavidad loculada es muy grande se empuja el pulmn y se llama

La eficiencia diagnstica de la biopsia pleural es sumamente baja. Difcil


q se agarre justo el lugar donde se encuentra el cncer en la pleura,

Pulmn atrapado, solucin limpiar quirrgicamente


Empiema necesitatis: se ve principalmente en tuberculosis o en
empiemas crnicos q que no han deteriorado el pulmn, es infrecuente q un

Video-toracoscopia: de biopsia dirigida, adems de bx de pulmn.es la


indicacin para dx un cncer de pleura en el cual no se tiene dx por lquido
pleural.

empiema bacteriano como estafilo o estreptococo no deteriore el paciente xq


empiemas crnicos q no deterioran al apaciente son TBC y hace una fstula
pleuro-cutnea. Se abren camino a travs de la pared torxica hacen un hueco
y salen al exterior y drenan solos todo esto se llama empiema necesitatis con
fstula pleura cutnea la solucin es quirrgica pero al haber una fstula no se

La Metstasis: vine de pulmn hacia pleura en el 10% de los casos


como:
- adeno Carcinoma.
-mama
-linfoma NH directo

-ovario (3%) Sind. Meiggs.


-gstrico (3%)

El q se compromete la pleura la malignidad del cncer se Califica como


estado IV eso indica q ya no hay mas q hacer o en todo casi determinar el Ph
del liquido del derrame para ver si se puede resolver el problema del derrame
con una sinequia por medio de l a pleurodesis.
Efusiones paramalignas: pueden producir obstruccin por tumores
adyacentes a la pleura se endosa ala pleura se pega mucho al hilio y comienza

Sptimo espacio intercostal con lnea escapular .

a comprimir al hilio y produce el cierre del bronquio y produce el cpalos del


pulmon q estaba no comprometido inicialmente y genera adems derrame
pleural, obstructiva, exvacua, embolia, hipoproteinemia.

Modo de ingreso de la aguja, solo se debe atravesar la pleura parietal no la pleura


visceral, el riego se corre cuando hay sinequias de pleuras en los espacios
MESOTELIOMA
Neoplasia con antecedente de contacto con Asbesto.
En pacientes relacionados al asbesto como los fabricantes de frenos q
utilizan el asbesto.

loculados, sino se tiene una tomografa o una ecografa la mano, se tiene q usar la
clnica para encontrar el mejor sitio para punzar

y se hace por medio de la

sensacin de la vibraciones vocales la vibraciones vocales en las zonas donde no


hay liquido esta ausente .

Puede iniciar tambin en peritoneo.


Contacto > 20 aos.
Diagnstico en promedio a los 60 aos tiene sobrevida larga despus
del dx..
Sntomas: descritos igual para el derrame pleural la nica diferencia es
q vamos a tener en el tomografa un compromiso general de la pleura.
Dx: video-toracoscopa y biopsia de pulmn a cielo abierto
Diagnstico Etiolgico

Biopsia pleural percutanea


Se realiza mediante una insicin a medio centmetro a 8 milmetro
dependiendo de la comodidad del operador capacidad

con una aguja

de ABRAMS, o aguja de Coppe, la idea es una toma ciega no se ve


como se esta tomando la biopsia pero es una aguja con una abertura

No invasivos: Rx de trax estndar, ecografa, Tomografa de trax,


Resonancia magntica,
Invasivos: Toracentesis, biopsia pleural, video-toracoscopa. Y a cielo
abierto.

lateral , entonces se engancha la pleura y se saca un pedazo.


Se puede realizar ambulatoriamente.
Bajo riesgo de complicaciones, principalmente dependientes del
operador.
Alto rendimiento dx para TBC.

Procedimientos Invasivos
Toracocentesis o toracentesis.es la puncion del espacio pleural,
generalmente se realiza a nivel del 8vo o 7mo espacio intercostal con la linea
escapular media.
Biopsia pleural percutanea.
Drenaje torxico a sistema cerrado.
Pleurodesis.
Video-toracoscopa
Toracocentesis
Se puede realizar en forma ambulatoria.

Nunca se realiza ante la sospecha de empiema xq se tiene a producir


una fstula en el sito de la puncin
Drenaje Torxico
No diagnstico.
Tratamiento de acumulo excesivo de lquido o aire.
Tratamiento obligatorio del Empiema.
Requiere la hospitalizacin del paciente.
Colocacin del tubo de trax , entra en la piel por un espacio inferior al q va entrar
por la costilla

Mnimo riesgo.
Alto rendimiento dx.
Tratamiento inmediato.
Procedimiento ms frecuente.

Sitios donde se puede punzar cuando se tiene aire o liquido, lnea medio clavicular
o la lnea axilar anterior o lnea axilar media

Pleurodesis
Objetivo: provocar la sinequia de las capas pleurales.
Indicacin: Derrame pleural recurrente, neumotrax recurrente.
Requiere hospitalizacin y colocacin de drenaje torxico.

Utilizacin de sustancia irritativa aqu se utiliza mucho la tetraciclina


como tetrazona.
Videotoracoscopa
Procedimiento rutinario y minimamente inavasivo.
Acceso amplio a la cavidad torxica
Se realiza en sala de operaciones.
Procedimiento diagnstico y teraputico.
Biopsia pleural tanto visceral como parietal y biopsia pulmonar.
Instilacin de sustancia para pleurodesis como el talco medicado q se
insufla por medio de aire a travs de la videotoracoscopia y produce un
xito en derrame por candida.