nuevo amo, a desafiar y a aplacar el furor de los otros; dice a los alienados
palabras de razn y de bondad, l, que poco antes estaba an a su nivel, pero
delante de ellos se siente engrandecido por su propia libertad. Ese buen servidor
deba desempear hasta el final un papel en la leyenda de Pinel; dedicado en
cuerpo y alma a su amo, lo protege cuando el pueblo de Pars
* M. Foucault, Storia della follia, Miln, Rizzoli, 1963, pgs. 541-543 (hay versin
castellana: Historia de la locura en la poca clsica, Mxico, Fondo de Cultura
Econmica, 1976, 2 tomo, pgs. 211-213).
Quien trabaja en el campo de la psiquiatra conoce bien estas historias. Sirven
para demostrar con claridad y desde el principio que el trastorno psiquitrico es
una modalidad de adaptacin ms o menos extrema: es un tras torno de
funcionamiento de la mente, que puede volver a funcionar de manera normal si las
condiciones externas lo permiten. La irona del relato de Foucault sirve, sin
embargo, para hacer ver la excepcionalidad de soluciones tan rpidas y tan
espectaculares. Liberar a los locos de sus cadenas en el clima apasionado e
irrepetible de una gran revolucin poltica y cultural puede, efectivamente, llevar a
cambios decisivos de su destino. Sin embargo, una grandsima parte de los
pacientes psiquitricos se comporta de modo bastante ms evasivo frente a los
intentos de acercamiento del terapeuta. En esto reside precisamente la
fascinacin y el tormento de este tipo de trabajo: en el conocimiento amargo y
frustrante de la dificultad de hacerlo.
Volveremos sobre este problema. Aqu nos basta hacer notar cmo las empresas
(o los milagros) de Tuke, de Pinel y de tantos otros, han provocado rpidamente, a
comienzos del siglo pasado, un inters excepcional. La ab sorcin, en la medicina
cientfica de entonces, del tratamiento de los locos (en forma de tratamiento de la
psique: es decir, la psiquiatra) acontece indispensablemente dentro de este clima,
determinando el nacimiento de la clnica psiquitrica.
1.2. PSIQUIATRA Y CRIMINOLOGA
La absorcin del comportamiento anormal en la categora mdica de enfermedad
no se ha producido, sin embargo, sin contrastes. Hombres de Iglesia u hombres
de tribunal mantuvieron durante mucho tiempo sus posicio nes y sus convicciones,
incluso a propsito de las manifestaciones ms claras de la locura.3 Las
interpretaciones psicolgicas del comportamiento humano fascinaban a los
literatos pero molestaban terriblemente a aquellos que se ocupaban de la
pedagoga y de la reeducacin,4 hasta el punto de perfi
3. Foucault nos da una esplndida ilustracin de ello en el libro dedicado al diario y
al proceso de E Rivire, un parricida a quien se disputaban los sistemas judicial y
mdico, en la Francia de 1800: lo, Pierre Rivire, avendo sgozzato mia madre, mia
sorella e mio fratello, Turn, Einaudi, 1976.
4. Un precioso testimonio sobre la impenetrabilidad de los educadores respecto a
las nuevas ideas de orden psicolgico lo podemos encontrar en la teora y en los
mtodos propuestos
18
LA CAJA DE PANDORA
LA CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS PSIQUITRICOS 19
larse, hacia finales de 1800, una separacin discutible pero todava en vigor, entre
el campo perteneciente a la psiquiatra (aquel en el que existen sntomas ms o
menos graves de una situacin que se llama enfermedad de la mente) y el de los
y de querer en el momento del delito sobre las que se funda la razn del castigo,
que tambin es un crimen, en cualquier caso, segn Menninger, porque est
fundado en una eleccin que no tiene en cuenta las cosas que sabemos hoy a
propsito del comportamiento humano.
Apasionado, romntico, pero no carente de lgica, el razonamiento de Menninger
sobre la superioridad del razonamiento psicolgico generaliza, extendindola a
todos los comportamientos desviados, la conviccin sobre la que ha nacido la
clnica psiquitrica. Para percibir su profundidad humana y cultural aconsejamos
que se reflexione sobre el bellsimo documento al que se refiere en el captulo del
libro dedicado a la Patologa de la venganza: la carta que Anatol Hold, padre de
una nia de tres aos y dejada medio muerta por un estudiante, escribe al final de
una noche insomne, poco despus de la confesin del asesino. Remito al lector al
libro de Menninger para una lectura integral de la carta. Aqu recoger slo la
conclusin: La ltima cosa que quiero decir atae a la actividad del aparato
judicial [escribe Anatol Hold]. Si hubiese cogido a este joven en el momento del
hecho, habra deseado matarlo. Ahora que no se puede deshacer nada de lo que
ya ha sido hecho, querra solamente ayudarlo. No nos dejemos influir por los
sentimientos de venganza del hombre de las cavernas. Intentemos ms bien
ayudar a aquel que ha hecho una cosa tan humana. Un padre destruido.
Reflexionemos, pues, para captar el sentido del razonamiento de Menninger,
sobre un pasaje crucial del razonamiento de Hold. Me habra comportado de una
manera emotiva, vengndome, escribe, si hubiese cogido al homicida en el
momen to del hecho. Es la capacidad de razonar la que vuelvo a recuperar en el
momento en que s que nada de lo que ha sucedido se puede ya cambiar.
Volviendo al discurso que aqu ms nos interesa, fundar la justicia sobre el castigo
significa, para Menninger, elegir una lnea de comportamiento emotivo, no
racional. La superioridad de la actitud basada en el intento de razonar se
fundamenta en el conocimiento moderno de los lmites (estudiados por Freud y por
Marx) de la libertad individual. Propone con nueva fuerza la madurez y la
naturaleza (desde otro punto de vista, la cientificidad) de la enseanza de Jess
sobre el perdn.
El libro de K. Menninger se llama The Crime qPunishment (Nueva York, Viking
Press, 1969). La carta de A. Hold est en las pgs. 188-189. Se puede encontrar
una profundizacin del discurso tico ligado a las intuiciones de Marx y Freud en el
libro de otro famoso psicoanalista americano, E. Fromm (ed. orig. 1964), Marx e
Freud, Miln, Garzanti, 1974.
20
LA CAJA DE PANDORA
LA CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS PSIQUITRICOS 21
1.3. EL DILEMA DE KRAEPELIN: DE LA TEORA A LA PRCTICA
Despus de haber resaltado la dificultad de esta distincin entre psiquiatra y
criminologa (de la cual el lector encontrar ms adelante buenos motivos para
verificar su precariedad), podemos decir que la clnica psiquitri ca progresa, a lo
largo de todo un siglo, utilizando los hospitales (construidos en lugar de los asilos)
como el lugar natural donde desarrollar su actividad. La mayor preocupacin
parece ser, sin embargo, la de definir una nosologa de los trastornos
psiquitricos: es decir, una clasificacin de las enfermedades que llevan a un
mismo lugar a personas tan distintas entre s.
signo directo del conflicto en acto, sino el modo especfico en que esa persona se
defiende de l.
EJEMPLO 4
El lapsus y la represin
Lapsus y represin son trminos que han entrado ampliamente en el lenguaje
cotidiano. El primero, que sustituye a aquel otro ms preciso de acto fallido,
designa aquellas acciones en las que no se alcanza el resultado explci tamente
perseguido, sino que ste es sustituido por otro que no entraba en la intencin
consciente de su autor: si debo partir para Nueva York y olvido mi pasaporte estoy
obligado no slo a no partir, sino tambin a permanecer. Estudiado con los
instrumentos del psicoanlisis, el resultado concreto se revela como un
compromiso entre la intencin consciente y un deseo reprimido, compromiso que
se alcanza mediante caminos similares a los usados en la formacin de los
sueos y de los sntomas. Adems de aplicarse a los actos, el trmino se refiere a
toda clase de errores y de olvidos en el uso del lenguaje. Podemos notar que en
su idioma, el alemn, Freud haba indicado el elemento comn de estos errores
con el prefijo ver (das ver-sprecben es el lapsus verbal; das ver-lesen, el de la
lectura, etc.). En otros idiomas se ha creado un trmino nico: hecho que me
parece interesante para evaluar la importancia de la observacin original de Freud.
Igualmente conocido es el trmino represin: una operacin psquica dirigida a
rechazar o a mantener fuera de la experiencia consciente del individuo
determinados pensamientos, imgenes o recuerdos: aquellos que repre sentan
una pulsin (acto que de por s tiende a procurar placer) cuya satisfaccin
provocara, en cambio, displacer. En efecto, esta satisfaccin contrastara con
otras exigencias percibidas como ms importantes. Dichos contenidos psquicos,
que se intentan mantener alejados de la conciencia, tienden a reaparecer (esto
sera lo que se llama el retorno de lo reprimido) bajo forma de sntomas, sueos o
lapsus.
No es ste el lugar adecuado para realizar una discusin en profundidad sobre
estos problemas. En cambio, es importante subrayar la precisin de las
observaciones de Freud sobre el hecho de que los lapsus, sueos y snto
mas hablan un lenguaje comn. El estudio clnico de los pacientes en anli
El que tenga curiosidad en profundizar sobre el significado de stos y otros
trminos de derivacin psicoanaltica puede utilizar como punto de partida la
interesante Enciclopedia delta psicanalisi, escrita por J. Laplanche, J. B. Pontalis
(ed. orig. 1967) Bar, Laterza, 1968 (hay versin castellana: Diccionario de
psicoanlisis, Barcelona, Labor, 1974 (2 ed.).
sis se basa indistintamente en unos u otros. Esto presupone, sin embargo, un
conocimiento en profundidad de las operaciones psquicas a las que se someten
los contenidos psquicos objeto de la represin: operaciones psquicas,
denominadas precisamente mecanismos, relacionadas con las distintas fases del
desarrollo libidinal del nio.
Llegados a este punto, es necesaria una breve digresin para explicar el
significado de este trmino. Cuando se habla de fase en el psicoanlisis se hace
referencia a las fases de la evolucin de la libido: trmino con el que se indica la
base comn de los distintos modos en los que se manifiesta la pulsin sexual en el
hombre (vase la palabra libido en el Apndice final de este volumen). En sus
I
Historia infantil
1)cjcnlos .Ijru tc por un momento la influencia de los acontecimientos relacionados
con la vida intrauterina y el rol real de la herencia y consi
Estructura de personalidad
Acontecimiento traumtico
Neurosis
deremos esta hipottica capacidad sobre una escala de valores entre uno y diez.
Est claro que las presiones (traumticas y de seduccin) a las que el nio se
encuentra sometido en el curso de su infancia determinarn una mayor o menor
disposicin a la fijacin de su libido segn sean ms o menos fuertes o repetidas;
pero tendr tambin una importancia decisiva su capacidad innata para tolerar la
angustia, que lo volver ms o menos dbil frente a dichas presiones. Hablaremos
dentro de poco de la importante diferencia que hay entre la visin inicial de Freud
y la posterior de M. Klein, porque el yo estructurado y capaz de utilizar los
mecanismos de defensa diferenciados y sutiles, descubiertos estudiando la
psicopatologa de las neurosis, existe, segn esta ltima, slo si el infante ha
superado indemne las vicisitudes de una fase muy inicial del desarrollo. Sin
embargo, lo que ms nos interesa es el hecho de que la probabilidad de volverse
psictico, neurtico, o de no desarrollar ningn tipo de trastorno psquico, se
dispone en efecto a lo largo de una nica escala, determinada por la interaccin
entre disposicin individual (innata) y presiones ambientales, configurando una
variedad muy grande de situaciones personales caracterizadas por las distintas
disponibilidades respecto a la fijacin de la libido, o, explicndolo en positivo, por
la distinta fuerza del yo. Con una advertencia importante: cuanto ms precoz es el
desequilibrio entre la fuerza de las presiones externas y la fuerza del yo, ms
grave es el trastorno psquico hacia el que se camina (partiendo de la psicosis,
como situacin ms precoz, y siguiendo hacia la neurosis), y menos fuerte es el yo
al que son confiadas, junto con las tareas defensivas, las tareas de percepcin y
evaluacin de la realidad. En efecto, cuando la invasin del yo por parte del ello es
total o casi total, tambin el desarrollo de las funciones cognoscitivas se vuelve
difcil o imposible: con una prdida del contacto con la realidad, caracterstica de
las psicosis.
Llegados a este punto parece fundamental tener un conocimiento, al menos
superficial, de los mecanismos de defensa, para todo aquel con inters en poseer
un conocimiento, por muy aproximativo que sea, de la clnica psi quitrica. En
efecto, el lenguaje del sntoma se vuelve comprensible slo para quien est en
condiciones de utilizar este particular tipo de diccionario, del que suministraremos
aqu un breve compendio utilizando un ejemplo propuesto por Anna Freud. t
15. R. Langs (ed. orig. 1974), La tecnica della psicoterapia psicoanaltica, Turn,
Boringhieri, 1979, pg. 160.
16. Las diferentes posiciones de los psicoanalistas respecto a este tema vienen
sintetizadas por el debate a distancia entre J. Bolwby y M. Klein. Segn el primero,
la herencia tiene escasa importancia; lo que cuenta es el tipo de cuidados
recibidos por el nio. Segn M. Klein, la
capacidad de tolerar la angustia viene definida ya desde el nacimiento. Vase,
respecto a este tema, L. Cancrini, La psicoterapia: grammatica e sintassi, Roma,
siempre sus propias exigencias de vida en segundo plano respecto a las de los
dems. Aparentemente, desde que esta tcnica defensiva ha entra
* El ejemplo est sacado de A. Freud, LIo e i meccanismi di difesa (ed. orig.,
1936), en d., Opere, op. cit., vol 1, pgs. 180-183 (hay versin castellana: El Yo y
los mecanismos de defensa, Barcelona, Paids, 1982 (3a reimpresin). Para
hacerlo ms comprensible en este con
texto, hemos diferenciado los trminos que indican los distintos mecanismos,
aadiendo entre parntesis definiciones ms generales de los mismos. La
referencia bibliogrfica ms simple para una profundizacin de estas cuestiones
sigue siendo el libro de Laplanche y Pontalis, Diccionario del psicoanlisis, op. cit.
do en vigor se ha convertido en una masoquista [los mecanismos utilizados son la
transformacin en lo contrario y la vuelta en contra del sujeto: repliegue del
sadismo hacia el masoquismo, con un paso de la actividad a la pasividad].
Pero tambin este mtodo se demuestra inadecuado para dominar la situacin. La
paciente empieza entonces a usar la proyeccin. El odio que ha sentido contra el
objeto femenino amado o contra sus sustitutos se transforma
en la conviccin de que ella misma es odiada, despreciada y perseguida por stos.
De este modo, su yo se siente descargado del sentimiento de culpabilidad. La nia
mala, que se senta culpable por sus malos sentimientos contra el mundo
circundante, se convierte en una nia martirizada, perjudicada y perseguida.
La paciente recurre al anlisis slo en la edad adulta. Los que la conocen no la
consideran enferma, pero sus sufrimientos son intensos. Por cuanto su yo haya
intentado defenderse, no ha conseguido dominar verdaderamente la
angustia y el sentimiento de culpa. Cualquier ocasin que pudiese suscitar en ella
envidia, celos u odio, reactivaba invariablemente todos sus mecanismos de
defensa. Pero los conflictos emotivos no llegan nunca a una solucin que pueda
calmar su yo; adems, el resultado final de todas sus luchas es muy poco
satisfactorio. Ha conseguido mantener la ficcin de amar a su madre, pero se
siente llena de odio y por esto se desprecia y desconfa de s misma. No ha
conseguido conservar el sentimiento de ser amada, pues ste ha sido destruido
por el mecanismo de proyeccin. Y no consigue escapar de los castigos temidos
en la infancia: se inflinge a s misma, mediante la vuelta contra la propia persona,
todo el mal que antes se haba esperado de su madre. Los tres mecanismos que
ella ba movilizado no pueden impedir que su yo se encuentre constantemente en
un estado de tensa inquietud; de vigilancia, de grandes necesidades y de intenso
tormento.
Comparemos estos procesos con sus correspondientes relaciones en una histeria
o en una neurosis obsesiva. Supongamos que el problema sea el mismo: dominar
el odio a la madre que nace de la envidia del pene. La histeria resuelve el
problema con la represin [operacin con la que el sujeto intenta rechazar o
mantener en el inconsciente pensamientos, imgenes o recuerdos asociados a
una pulsin]. El odio hacia la madre se borra de la conciencia, y todos sus posibles
derivados tienen enrgicamente prohibido entrar en el yo. Los impulsos agresivos
relacionados con el odio y los impulsos sexuales relacionados con la envidia del
pene pueden transformarse en sntomas fsicos si est presente la capacidad de
conversin y existen condiciones somticas favorables. En otros casos, el yo se
protege de una reactivacin del conflicto originario con evitaciones fbicas. Impone
El trabajo de Freud se desarrolla a partir del contacto cotidiano con pacientes muy
seleccionados. Las que se tienden sobre el divn son personas
que sufren sntomas neurticos. El psicoanlisis promete la curacin y la
formacin de los alumnos porque el anlisis personal didctico se considera,
desde el inicio, propedutico para el ejercicio del psicoanlisis y porque sucede
con frecuencia que se convierten en analistas personas que, al comienzo, solicitan
ayuda para ellos mismos." En cambio, por lo que hace referencia a la psicosis, la
idea de Freud est ms cercana a la tradicin mdica. Las psicosis constituiran el
resultado de la irrupcin, en la vida psquica, de vivencias que no pueden
relacionarse directamente con los acontecimientos de la vida real y con la puesta
en marcha de mecanismos presentes en las personas normales. En efecto, a
diferencia de lo que sucede en las neurosis, donde el yo, a pesar de todo,
gobierna la situacin, obedeciendo a las exigencias de la realidad y del super-yo y
reprimiendo las reivindicaciones pulsionales, lo que se verificara en las psicosis
sera una ruptura entre el yo y la realidad. Tal ruptura, que estara determinada por
motivaciones de tipo orgnico y etiologa todava desconocida, dejara al yo bajo el
dominio del ello, y se producira a continuacin una reconstruccin delirante de
la realidad gobernada por el ello y por sus exigencias, sin la intervencin (o con
una intervencin bastante modesta) del yo y de sus mecanismos de defensa.9
Una propuesta revolucionaria que sacudi fuertemente esta conviccin de Freud
fue la que realiz, mientras l an viva, una psicoanalista hngara que trabaj
durante mucho tiempo en Londres: Melanie Klein.z
Indagando en las fases precoces del desarrollo infantil (las primeras semanas y
los primeros meses de vida) Klein lleg a identificar mecanismos
18. En realidad, esto ha sucedido sobre todo en las fases heroicas del movimiento
psicoanaltico. Sin embargo, queda un rastro importante de ello en las actuales
sociedades de psicoanlisis, en las que siempre se ha mantenido abierta la
posibilidad de convertirse en psicoa nalistas a las personas que han realizado
estudios no mdicos ni psicolgicos y que han tomado contacto con el mundo
psicoanaltico por curiosidad intelectual o necesidad personal (frecuentemente
entrelazadas).
19. Este esquema as simplificado no result satisfactorio ni siquiera para Freud,
que volvi sobre l ms veces. Sin embargo, aqu nos es til porque enuncia una
posicin ampliamente extendida entre los psiquiatras que han estudiado este
discurso: Bleuler, por ejemplo.
20. Melanie Klein (1882-1960), inspiradora de la llamada escuela inglesa, de
psicoanlisis, est considerada hoy de modo casi unnime como la ms genial y
rigurosa entre los psicoanalistas que se han movido en el surco abierto por el
trabajo de Freud. Al destinar su vida
y su trabajo al estudio analtico del nio, consigui identificar fases
extremadamente precoces del desarrollo, extrayendo de entre las vivencias que se
dan en dichas fases y la experiencia, aparentemente confusa e inalcanzable, de
los pacientes psicticos, analogas de extraordinario inters terico y prctico.
Despus de ella, la llamada escuela inglesa, de psicoanlisis ha llevado adelante
investigaciones de gran inters sobre estos dos problemas: en particular, ha
planteado la posibilidad (que Freud haba negado inicialmente) de un trabajo
psicoanaltico con los pacientes psicticos, poniendo as las bases para un
el estado de nimo que puede persistir algunas horas (ya saba que hoy todo me
iba a andar mal, y as ha sido!). Ninguna de estas dos actitudes lleva hasta ahora
a consecuencias daosas: ambas son totalmente compatibles con la buena salud
mental. Subiendo todava, podremos tener un estado paranoide que dura das o
semanas, o incluso ms. Finalmente hemos llegado a la psicosis, en la que la vida
de la persona est totalmente determinada por su conviccin de que la persiguen,
cuando el delirio se convierte en algo permanente y en el punto focal de un
sistema rgido. No estoy, sin embargo, sosteniendo que la duracin .del delirio
paranoide sea el nico criterio a considerar al evaluar la importancia de los
diversos tipos de estados delirantes paranoides. Otro criterio es, por ejemplo, su
intensidad; el grado con que los sentimientos y pensamientos del sujeto estn
absorbidos por dicho delirio, o la tendencia a la accin que produce contra el
supuesto perseguidor.
Decir que se encuentran delirios paranoides transitorios en todo anlisis equivale a
repetir la observacin de que forman parte de la psicopatologa de la vida
cotidiana.
Hemos aprendido de Freud a no trazar una lnea neta entre los procesos
psicolgicos normales y los anormales. El complejo de Edipo est por todas
partes; forma el ncleo de toda neurosis, y todo nio pasa a travs de un pe
rodo de neurosis infantil. Nosotros no consideramos que esta neurosis infantil sea
una enfermedad, a pesar de que una herencia desfavorable y un ambiente nocivo
puedan, en aquel perodo crtico, modificarla hasta transformarla en enfermedad.
Normalmente, el nio, al crecer, se recupera perfectamente de ella; en caso
contrario, arrastrar muchas secuelas en la vida adulta y en un cierto punto
presentar una neurosis manifiesta.
La obra de Melanie Klein nos ha hecho ver que el primer desarrollo infantil
comprende dos fases en las que, caractersticamente, aparecen ansias de
naturaleza psictica: es decir, fantasas y sentimientos delirantes tanto persecuto
rios como depresivos. Normalmente, estos estados de ansia son transitorios y se
interponen aqu y all entre los estados de nimo sanos y alegres; pero tambin
aqu factores hereditarios y ambientales adversos pueden realmente
transformarlos en una verdadera enfermedad [...]. La neurosis infantil, las
manifestaciones neurticas que se verifican despus del primer ao, representan
en parte la elaboracin de las primeras ansias psicticas mencionadas hace poco,
y en parte la reaccin a los actuales conflictos edpicos. La fase de desarrollo en la
que se produce el fracaso establece los puntos de fijacin de futuras
enfermedades mentales; los de la psicosis se encuentran -como Abraham fue el
primero en demostrar- en la primera infancia.
Este breve bosquejo del desarrollo mental, con los puntos peligrosos para la
obtencin de la salud, nos da la explicacin terica de la psicopatologa de la vida
cotidiana. La observacin, durante el anlisis, demuestra que la persona
absolutamente "normal" es un ser imaginario, no real.
Los pacientes sobre cuyo anlisis se ha basado el presente trabajo mostra38
LA CAJA DE PANDORA
ban acentuados caracteres paranoides, sea al inicio del anlisis, sea en un estadio
ms avanzado. Las razones conscientes por las que stos vinieron a pedir el
anlisis eran varias, as como los sntomas que presentaban; stos comprendan
(as lo hacen las madres, y, cuando lo consiguen, los terapeutas) y de restituirlo (al
recin nacido, al familiar, a la persona en dificultad) de una manera atenuada,
silenciosa y ms aceptable. Desde este punto de vista, la identificacin
proyectiva es una forma de comunicacin extremadamente importante en el
desarrollo del nio y en el curso de una terapia, aun cuando la lectura de dicha
comunicacin requiere una disponibilidad y un equilibrio en quien la recibe, cuyas
premisas afectivas, por una parte, y las competencias tcnicas necesarias para
transferirlas al registro de la conciencia, por otra, habra que evaluar con gran
atencin."
Con estas premisas es fcil entender por qu hay que distinguir con claridad la
identificacin proyectiva del mecanismo (bastante ms evolucionado) presentado
por Freud como proyeccin; siempre con palabras de Kernberg, la identificacin
proyectiva consiste, en efecto:
a) en proyectar los aspectos intolerables de la experiencia intrapsquica sobre un
objeto;
b) en mantener la empata con los aspectos proyectados;
c) en intentar controlar el objeto, como continuacin de los intentos de defensa de
la experiencia psquica intolerable;
d) en introducir en la vida inconsciente del objeto los aspectos proyectados en el
curso de la interaccin real con l.
La identificacin proyectiva as definida difiere de la proyeccin, que es un
mecanismo de defensa ms maduro. La proyeccin consiste:
a) en la represin de una experiencia psquica inaceptable; b) en la proyeccin de
dicha experiencia sobre un objeto;
22. Una contribucin terica y clnica de importancia fundamental sobre este punto
es la de Bion. Vase W R. Bion (ed. orig. 1967), Analisi degli eschizofrenici e
metodo psicoanalitico, Roma, Armando, 1979.
c) en la falta de empata con lo que se ha proyectado;
d) en el alejamiento y extraamiento del objeto como complemento eficaz de la
tentativa de defensa. No hay ni empata con lo proyectado ni induccin en el
objeto de la experiencia psquica correspondiente.
La distincin es importante por dos motivos. Desde el punto de vista clnico, el
problema consiste en verificar la importancia que asume el predominio relativo de
uno u otro de estos mecanismos a la hora de determinar las tipologas de la
transferencia y de las reacciones de contratransferencia evocadas en el plano del
terapeuta.
Desde el punto de vista tcnico, el problema consiste en verificar la posibilidad de
fundar sobre estas bases (es decir, sobre las bases de la relacin interpersonal
ms probable en relacin con un cierto tipo de organizacin de la personalidad)
una hiptesis de clasificacin de las condiciones de sufrimiento psiquitrico capaz
de no atascarse en la bsqueda de una posible objetividad y de utilizar, en toda
su incierta riqueza, el paquete de las informaciones relativas a lo que vemos y a
las reacciones producidas en nosotros por lo que vemos. En efecto, segn
Kernberg, la proyeccin se encuentra tpicamente en el repertorio defensivo de
los pacientes con una organizacin neurtica de la personalidad, mientras que
los los pacientes con organizaciones confusas de la personalidad usan tanto la
proyeccin como la identificacin proyectiva, aun cuando es sta la que domina
tienen algn conocimiento de las opiniones y creencias que provienen del sistema
intelectual, pero su self embrionario est normalmente fundido de tal manera con
la sensibilidad, que se expresa con las maneras de un autoritarismo dogmtico, de
una complacencia de discpulo, o de una rebelde oposicin.
Como es natural, los que se encuentran en el nivel inferior de este grupo
presentan situaciones clnicas muy semejantes a las descritas a propsito
de las situaciones lmite. A stas, como veremos, se las llama as precisamente
porque se encuentran en el lmite entre la psicosis y la neurosis: es decir, a ambos
lados del lmite entre los dos sectores.
Son aparentemente normales, en muchos casos, por su capacidad de adaptarse
de manera dogmtica a una ideologa predominante cuando el hecho de apoyarse
en una autoridad externa (religiosa, poltica, cultural) sirve
para sostener con la fuerza de esta autoridad la incertidumbre de sus
delineaciones del self, pero estn expuestos, sin embargo, a estados psicticos
temporales y a otros sntomas del tipo del paso al acto, si el estrs es fuerte, por
los ms diversos motivos. En cambio, los problemas que se presentan en la parte
alta de este sector de la escala son de tipo caractersticamente neurtico.
Continuamos todava con Bowen y con su descripcin a propsito de las personas
que se encuentran entre los niveles 50 y 75 de la escala. stas alcanzan grados
de diferenciacin ms altos y tienen opiniones bien defini das respecto a los
temas esenciales, pero la presin hacia el conformismo es grande, y cuando estn
bajo tensin pueden tomar decisiones emotivas para no disgustar a los otros con
sus propias emociones. Pueden desarrollar, en estas situaciones, trastornos
emotivos o fsicos bastante graves, siempre de rea neurtica: sin embargo,
habitualmente los sntomas son pasajeros y de ms fcil resolucin, del tipo de la
neurosis de transferencia (lo veremos ms adelante).
Las personas que estn en el ltimo cuarto de la escala (entre 75 y 100), contina
Bowen, no se encuentran en la prctica clnica y son tambin raras en las
relaciones sociales y profesionales. Considerando la escala en su glo balidad es
imposible encontrar todas las caractersticas asignadas al nivel 100. Considerar
como representantes de este grupo todas las personas comprendidas en la franja
85-95 y que presentan la mayor parte de las caractersticas de una persona
diferenciada. Luchan por sus principios y alcanzan los objetivos prefijados;
poseen muchas cualidades orientadas hacia el self. Desde la infancia se han
diferenciado poco a poco de sus padres en el proceso de desarrollo. Estn
siempre seguros de sus propias opiniones y convicciones, pero nunca son
dogmticos o rgidos en su modo de pensar. Pueden mantener un self bien
definido y al mismo tiempo tener una intensa relacin emotiva. Son libres de
flexibilizar sus confines del yo por el placer de compartir los self en la relacin
sexual o en otras experiencias emotivas, sin reservas y con plena certeza de
poder alejarse de este tipo de fusin emotiva para continuar el camino
autnomamente decidido.
Estas breves caracterizaciones de amplios segmentos de la escala, segn Bowen,
intentan dar una visin global del sistema terico, que concibe todos los modos del
funcionamiento humano dentro de un mismo continuum. La escala hace referencia
a los niveles de base de la diferenciacin. Otro as46
LA CAJA DE PANDORA
largo de una escala reconstruida por Bowen en trminos numricos y sobre la que
volveremos dentro de poco.
En este momento puede ser interesante reflexionar sobre una ulterior
correspondencia: la que se da entre las investigaciones de los psicoanalistas
sobre las fases del desarrollo y las de los terapeutas sistmicos sobre los ni
veles de individuacin. Estos ltimos dependen, evidentemente, de aqullas en la
medida en que la estructuracin progresiva y la fuerza del yo se pueden
considerar como el presupuesto de la individuacin. Sin embargo, volviendo el
discurso del revs, el punto de vista sistmico ayuda a entender qu sucede en las
situaciones en las que el desarrollo del yo encuentra dificultades: el problema hay
que buscarlo, habitualmente, en la esfera de las constelaciones interpersonales en
las que el nio est creciendo. Y es la dificultad de las figuras parentales en
aceptar este crecimiento la que se refleja sobre l, obstaculizando una
individuacin dolorosa sobre todo para ellos.
EJEMPLO 7
El toxicmano (de tipo C) segn C. olievenstein
La infancia del toxicmano (explorada por olievenstein mediante el relato directo y
el anlisis del modo en que repite con su propio hijo las modalidades de relacin
con sus padres) plantea la idea de que el lugar en que la fractu
ra (emocional que le caracteriza) se empieza a gestar hace referencia al sistema
25. P Watzlawick, J. H. Beavin, D. D. Jackson (ed. orig. 1967), Pragmatica della
comunicazione umana, Roma, Astrolabio, 1971 (hay versin castellana: Teora de
la comunicacin humana, Barcelona, Herder, 1981).
El fragmento corresponde a L. Cancrini, Que temerari sulle macchine volanti,
Roma, La Nuova Italia Scientifica, 1982 (hay versin castellana: Los temerarios en
las mquinas voladoras, Buenos Aires, Nueva Visin, 1991). El trabajo de
olievenstein al que se hace referencia
es Infanzia del tossicomane, en Arch. di Pscol. Neurol. e Psich. XLII (1981),
pgs. 201-227.
48
La reflexin planteada por Olievenstein sobre la familia del verdadero
toxicmano es importante desde ms de un punto de vista. Sin embargo, lo que
aqu nos interesa subrayar es la flexibilidad de las situaciones de las que nos
estamos ocupando. Fuerza del yo, y, desde otra vertiente, niveles de
individuacin, no son un patrimonio estable, adquirido de una vez por todas en el
curso del desarrollo. En cambio, hay que considerarlos como realidades
dinmicas, modificables por las circunstancias. Una serie de circunstancias
afortunadas puede ayudar a padres inseguros y no perfectamente in
26. Sobre el significado de este trmino vase el captulo 8.
LA CAJA DE PANDORA
madre-nio. En una fase caracterizada por una dependencia completa de este
ltimo y por una mediacin omnicomprensiva de la primera en la relacin entre l y
el mundo, el trauma pasa obligatoriamente a travs de la madre. Es ella la que lo
sufre y se lo reenva al nio. Es ella la que imposibilita, mediante la repeticin de
esta operacin, la estabilizacin y el refuerzo de las estructuras del yo.
Desde el registro de los hechos, las causas y el objeto de este trauma repetido
son ciertamente diversos y hay que considerarlos, de todos modos, en relacin
con la personalidad de la madre y con el dinamismo especfico de
su relacin con el padre. Entonces, resulta ms fcil y ms til hacer referencia a
los mecanismos que son capaces de intervenir dentro del sistema del que nos
estamos ocupando, citando entre los ejemplos ms significativos de la experiencia
vivida por el futuro toxicmano el desplazamiento del nio, puesto en el lugar de
un otro, como por ejemplo, de un hermano o de una hermana muertos o incluso,
y con ms frecuencia, la peticin de inversin del sexo; ms en general, la
tendencia a hacer encarnar al nio un deseo fallido. En sntesis: el nio es vivido
y se vive en el puesto de otro, nunca en el propio. Todo intento demasiado
reivindicativo suscitar, ipso facto, la misma reaccin, el mismo reenvo a la noidentidad: un mecanismo que quizs no es ajeno al desarrollo, frecuente en el
futuro toxicmano, de la problemtica homosexual ya descrita por Glover.
Es en esta cintica relacionel -contina Olievenstein- donde se ubica, o mejor no
se ubica, el padre [...]. Su intervencin es negativa, porque no testimonia el propio
deseo de dar un nombre al nio [...]. El no-dicho de la tradicin oral familiar lo
presenta como impotente.
Veremos ms adelante cmo esta constelacin familiar, el modo recproco de
comportarse de sus miembros, reconstruido de esta manera, corresponde, de
hecho, a la organizacin de la familia tpica del toxicmano mucho
ms all de su infancia. En efecto, la unidad sufriente y necesitada de ayuda,
que sigue el desarrollo y la evolucin de las toxicomanas en uno de sus
miembros, mantenindose presente en torno y junto a l incluso cuando viene a
menos el conjunto de sus relaciones con el mundo de los otros, la describen los
terapeutas familiares con palabras bastante semejantes a las usadas por
Olievenstein para describir la familia en que ha tenido origen su experiencia.
LA CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS PSIQUITRICOS 49
dividuados a sostener el desarrollo emotivo de su nio y a favorecer, sin
dificultades especiales, su individuacin. Al contrario, una serie de circunstancias
desafortunadas puede influir poderosamente sobre el equilibrio emotivo de uno de
ellos en fases que luego resultarn decisivas para el desarrollo de otro hijo. Para
darnos cuenta de esto, reflexionemos sobre las observaciones de Freud a
propsito de la evolucin de la neurosis (ejemplo n. 16, pg. 183) y sobre las
reacciones en cadena que sta provoca, en el momento en que se determina,
sobre los que estn expuestos a ella en eventual posicin de debilidad. Por
ejemplo, si una madre se deprime puede descuidar al nio en momentos delicados
de su desarrollo. Las dificultades de este nio seguramente pueden estimular sus
sentimientos de inadecuacin, alimentando su depresin y sus dificultades de
pareja, hasta que finalmente se establece uno de esos crculos viciosos con los
que tan frecuentemente nos encontramos en el curso del trabajo teraputico,
capaces de exasperar las situaciones de sufrimiento hasta hacerlas parecer (y ser)
graves: sin que dicha gravedad haya que referirla necesariamente (como muchos,
sin embargo, tienden a hacer) a una razn de orden estructural.
1.9.1. Segunda digresin importante: el ciclo vital de la familia y de los grupos
deracin, sobre las vertientes de las psicosis y de las neurosis, de cuadros clnicos
asimilables a los sintomticos y, sin embargo, carentes de sntomas. Formas
atpicas de evolucin las haban llamado los psiquiatras clnicos, describiendo la
esquizofrenia simplex o la psicastenia. Y ahora los psicoterapeutas que
trabajan con ellas utilizando el punto de vista del dinamismo psquico individual las
llaman personalidades marcadas por rasgos del carcter o por limitaciones del
comportamiento ligados a la accin de defensas de nivel neurtico o psictico;
mientras, los sistmicos demuestran (con mayor o menor elegancia y
conocimiento) la continuidad substancial que existe, en el plano del anlisis
comunicacional, entre los comportamientos locos y los incompletos, entre las
limitaciones debidas al trastorno del carcter y de la personalidad y las
eflorescencias sintomticas.
Lo que vuelve a aparecer lentamente, pero con imprevista seguridad, de entre
todo este conjunto de observaciones es un ncleo de distinciones simples entre
trastornos que pertenecen a distintas reas de dificultad emocio nal. As, el sueo
de Kraepelin se realiza parcialmente en el momento en que, abandonada la idea
de enfermedad, la clnica psiquitrica trabaja sobre las situaciones y los cursos
tpicos, o al menos, recurrentes, aceptando la necesidad de dar un relieve esencial
a la dimensin longitudinal de la historia y a la horizontal de la organizacin global
de la personalidad, y encontrando correspondencias tiles en este modo de
entender la importancia real del sntoma: en efecto, colocado en el contexto que le
es caracterstico, es decir, en la historia y en la geografa de quien lo manifiesta,
toma de nuevo un significado importante, permitiendo que, de modo no ilusorio,
dicho sntoma se pueda volver a referir, mediante hiptesis a verificar sobre el
terreno, a estructuras personales e impersonales que probablemente enlacen con
l. Puede llegar a parecer paradjico, pero este tipo de trabajo acaba por corregir
slo de forma marginal la hiptesis de clasificacin propuesta por un filsofo
alemn, K. Jaspers, al trmino de su breve incursin en el campo de la
psiquiatra.28
ste haba descrito, en efecto, con precisin y claridad, cuatro situaciones
recurrentes de la psicopatologa, a la que nosotros aadiremos aqu, por motivos
que sern discutidos ampliamente, la quinta, la de las situaciones lmite.
Presentaremos una primera descripcin, en absoluto exhaustiva (sobre la que
habr que volver con atencin al final del libro, despus de una profunda discusin
de cada una de ellas y de las historias clnicas destinadas a ilustrarlas), mediante
un esquema (esquema 2) basado en la confrontacin entre las distinciones
propuestas en la Psicopatologa general, de Jaspers, en el Diccionario de
psicoanlisis, de Laplanche y Pontalis, en los trabajos de Bergeret y de Kernberg,
y en la clasificacin de Bowen basada en los niveles de diferenciacin del yo en la
familia.
La primera de las reas descritas por Jaspers es la de las reacciones
caracterizadas por la evidente relacin, tanto en el plano de los contenidos
expresados a travs del sntoma como en el de la cronologa, entre un aconte
cimiento externo y la presentacin de un trastorno psquico: como sucede,
habitualmente, en la depresin reactiva, donde dicha depresin sigue al duelo y
ste tiene una parte determinante en el contenido mismo del sntoma (rumiacin
del acontecimiento traumtico, repetidas pesadillas).
Gueux) y de la
paranoia
efecto, del duelo normal, por razones de ndole esencialmente cuantitativa. En
trminos sistmicos, esto no presupone alteraciones reconocibles del proceso de
individuacin. En trminos de psicodinmica individual, tiene estrecha relacin con
una dificultad en la elaboracin del duelo, frecuentemente
relacionada con una situacin de soledad emotiva que vuelve difcil la
comunicacin de las propias experiencias. Estudiada en trminos de nivel de
individuacin o de ciclo vital, la depresin reactiva de la neurosis traumtica no
ofrece datos de particular relieve. Sin embargo, resulta interesante comprobar que
las condiciones de soledad emotiva que la hacen ms probable son las que se dan
con frecuencia despus de la separacin o en el anciano. En lo referente al
proyecto teraputico, como veremos, lo ms necesario es la constitucin de una
relacin basada en la cercana, en la discrecin y en la capacidad de apoyo.
La segunda rea es la de las neurosis. Desde el punto de vista clnico, incluye los
cuadros, sobre los que volveremos a constnucin, de las neurosis de angustia
(histrica o fbica), de la neurosis depresiva y del carcter neurtico. Desde el
punto de vista psicodinmico, los mecanismos de defensa se centran
predominantemente en torno a la represin, mientras la libido aparece ante todo
fijada en la fase anal tarda o en la fase flica.
Desde el punto de vista sistmico, los procesos de individuacin son incompletos,
pero realizados al menos en forma suficiente: 35-60 %, segn las indicaciones de
Bowen. En el mbito del proyecto teraputico la indica cin fundamental es de
orden psicoteraputico, evitando mientras sea posible los frmacos, maniobras de
sugestin e intervenciones centradas slo en el apoyo, por la gran tendencia del
individuo que utiliza mecanismos de este tipo a introducir tambin estas
intervenciones dentro del dinamismo de su organizacin defensiva.
La tercera rea es la de las estructuras lmite o de las situaciones lmite. Estas
condiciones de sufrimiento se definieron inicialmente de esta manera porque
estaban situadas entre la neurosis y la psicosis, pero hoy se las consi dera lo
bastante autnomas como para merecer una descripcin aparte. Se presentan
habitualmente en forma de trastornos de personalidad con sntomas fugaces e
inconstantes de tipo diverso (neurtico o psictico), aunque un cierto nmero de
autores (entre los que me encuentro yo mismo) tiende a incluir en esta categora
algunas formas insistentes y graves de neurosis obsesivas que se verifican en
torno a la fase de separacin. Desde el punto de vista sistmico, se encuentran
incluidos en ella personas y grupos familiares insuficientemente individuados (2035 %, segn las indicaciones de Bowen), as como una serie de comportamientos
bastante comunes entre los padres de pacientes designados esquizofrnicos.
Desde el punto de vista del dinamismo individual, predomina el uso de los
mecanismos de negacin y de identificacin proyectiva y la fijacin de la libido en
la fase oral tarda o anal precoz. Desde el punto de vista de la intervencin, la
indicacin predominante es, de nuevo, la intervencin psicoteraputica.
La cuarta rea es la de las psicosis. La clnica es la de las esquizofrenias 1 y 2, y
la de los trastornos manacos y depresivos: trastornos siempre gra54
LA CAJA DE PANDORA
LA CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS PSIQUITRICOS 55
Congreso Colloque sur les aspects actuels du suivi des psychoses au longs cours,
Lyon, 22-23 de abril de 1988. En cambio, la idea de quien retiene que el suministro
prolongado de neurolpticos (en los pacientes con trastornos esquizofrnicos), o
de litio o tricclicos (en los pacientes con trastornos cclicos), sea til como
prevencin, no est demostrada por las investigaciones realizadas hasta ahora;
para bibiografa vase L. R. Mosher, L. Burti, Psichiatria territoriale, Miln,
Feltrinelli, 1991, cap. V.
30. Sobre ms de 16.000 trabajos publicados entre 1980 y 1990 en las revistas
ms importantes de psiquiatra publicadas en Europa y en los Estados Unidos, un
grupo de jvenes investigadores dirigido por De Toma ha encontrado que slo 35
de ellos estn en condiciones de suministrar datos fiables sobre la evolucin de
los trastornos psiquitricos tratados. Todava es ms bajo el nmero de trabajos
fiables publicados sobre la evolucin a medio y largo plazo en la literatura
psicoteraputica y psicoanaltica: no teniendo en cuenta, por motivos obvios, los
trabajos que tratan la historia de un nico caso. El trabajo de De Toma se
encuentra en curso de impresin: entre tanto, ha dado lugar a una tesis de
licenciatura (Dorotea Ricca, 11 jollow-up in psichiatria).
58
LA CAJA DE PANDORA
LA CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS PSIQUITRICOS 59
b) suministrar algunas indicaciones simples (vase 1.12.1) sobre las reglas del
trabajo teraputico que est basado, ms all de las escuelas y de las distintas
tcnicas, en instrumentos de orden psicolgico: indicaciones que,
entre otras cosas, son necesarias para una correcta interpretacin de los casos
clnicos referidos en el texto;
c) suministrar noticias esenciales (vase el Apndice) sobre los distintos mtodos
psicoteraputicos, sobre los psicofrmacos y sobre otros procedimientos utilizados
corrientemente en psiquiatra.
1.12.1. El trabajo teraputico no sintomtico en psiquiatra: estructura, lmites,
reglas
El trabajo teraputico no sintomtico en psiquiatra se basa esencialmente en la
reformulacin (por parte del operador) de la peticin de ayuda planteada por el
usuario, y en la elaboracin sucesiva, por parte del mismo usua
rio, de la peticin reformulada de esta manera. Es un proceso que llevan adelante
terapeutas de distinta orientacin con lneas y contenidos distintos. Sin embargo,
dicho proceso se basa inevitablemente en la bsqueda de las conexiones que
existen entre vicisitudes significativas, personales e interpersonales, y en el
desarrollo de los trastornos (sintomticos o no) que la persona est
experimentando. Y todo esto, dentro de una reconstruccin ms o menos
orgnica de la historia familiar e individual que nos permita reformular las
percepciones, las expectativas, los comportamientos espontneos y las visiones
del mundo, atribuyndoles significados nuevos y frecuentemente imprevistos.
Suministraremos ejemplos concretos de este trabajo en los prrafos dedicados a
los casos clnicos. Sin embargo, para profundizar en esta reflexin hay que remitir
al lector a otros textos y, sobre todo, a otras experiencias
de estudio y de bsqueda, dentro de una dimensin como la que es caracterstica
de la formacin psicoanaltica. Aqu insistiremos, por su importancia, en dos
observaciones de orden clnico.
Antes que nada, desde un punto de vista muy general, lo que es necesario
destacar desde un manual de psiquiatra es que la posibilidad de tratar los
trastornos de los que aqu hablamos, utilizando la propia fuerza de las
reformulaciones que unen las experiencias sintomticas con los hechos de la vida,
ha sido ya reconocida con gran claridad dentro de la psicopatologa tradicional. En
el estudio de Jaspers ya citado (y que es uno de los fundamentos reconocidos de
la psiquiatra mdica europea) el concepto de deducibilidad psicolgica de la
manifestacin sintomtica a partir de la experiencia vivida por la persona
constituye, de hecho, el separador entre los trastornos que pueden tratarse
psicolgicamente y los trastornos para los que
es necesario presuponer un origen orgnico, dado que no son deducibles (ni
tratables) psicolgicamente. 31
Sin embargo, en tiempos de Jaspers los conocimientos sobre las psicosis y sobre
la deducibilidad psicolgica de las experiencias que se viven en su interior eran
mucho menores que los que tenemos hoy. En principio, la
posibilidad de entender mejor lo que sucede en la vida de un paciente con
problemas de nivel psictico debera darnos la posibilidad de ampliar mucho los
confines del trabajo psicoteraputico. Sin embargo, como tendremos ocasin de
constatar, las dificultades relacionadas con este tipo de opcin son notables en
todas las situaciones psicticas, y casi insuperables, por ahora, en al menos un
tipo de situacin (vanse, ms adelante, las esquizofrenias de tipo 1 y 2). Sin
embargo, sin salirnos de estos lmites, un hecho sobre el que habra que convenir
hoy es que basar la terapia en intentar reconstruir y reformular las experiencias
personales constituye, de todos modos, un elemento clave de la terapia
psiquitrica: permitiendo, entre otras cosas, un uso inteligente, con un mximo
nivel de utilidad, de procedimientos farmacolgicos y rehabilitativos indispensables
en fases distintas y particulares del curso de la enfermedad.
En trminos menos generales, es importante advertir que la reformulacin de la
que estamos hablando hay que desarrollarla respetando algunas reglas. La
totalidad de estas reglas sugiere, en efecto, la existencia de una sin
taxis verdadera y propia de la psicoterapia: una sintaxis que, si el anlisis viene
desarrollado en un plano suficientemente abstracto, es la misma para terapeutas
que trabajan con una relacin dual o con un grupo familiar, y que utilizan
conceptos de derivacin psicoanaltica, interpersonal, cognitiva o sistmica. Un
conjunto de reglas cuyo aprendizaje terico es relativamente simple, pero cuya
aplicacin viene obstaculizada, con frecuencia, por las resistencias emocionales
que suscita en el terapeuta el encuentro con la situaciones de dificultad. Y esto es
un hecho que explica concretamente el porqu de tantos errores y tantos fracasos
teraputicos en este tipo de trabajo. Un hecho que nos permite entender, adems,
desde otro punto de vista, la necesidad de aprender dicha sintaxis:
a) estudiando (pero sobre todo practicando), en situaciones formativas protegidas,
un trabajo teraputico de buen nivel de calidad;
b) manteniendo abierta la duda sobre el propio trabajo durante el resto de nuestra
vida profesional.3z
31. Jaspers, Psicopatologia generale, op. cit.
32. Uno de nosotros ha razonado en profundidad sobre este conjunto de
problemas en otro libro: vase L. Canerini, La psicoterapia: gramtica y sintaxis,
op. cit.; en cambio, para las escuelas- de psicoterapia vase el Apndice al final
del presente volumen.
60
LA CAJA DE PANDORA
LA CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS PSIQUITRICOS 61
Parece claro, en base a estas observaciones, el valor limitado y slo ejemplificador
que se debe atribuir a los breves prrafos dedicados a la sintaxis teraputica en
los casos clnicos que se referirn a lo largo de este libro. In
sertarlos en la historia no es ciertamente un modo de ensear cmo se hace
para intervenir. Es, mucho ms sencillamente, el intento de completar una visin
de conjunto sobre la que es, en nuestra opinin, la prctica real del trabajo
teraputico en la psiquiatra moderna: a doscientos aos de las observaciones
revolucionarias de Pinel; a cien aos de distancia de los primeros estudios de
Kraepelin sobre la nosografa y de los de Freud sobre los mecanismos de defensa.
1.12.2. rea de las reacciones: la seora Anna
Hemos introducido un caso clnico del rea de las reacciones al final de este
captulo porque no hablaremos posteriormente sobre dicha rea a lo largo del
libro. Un caso semejante, que se puede comparar con ste, se cita en el captulo
6, pgina 236.
En el momento del primer coloquio la seora Anna tena 55 aos y estaba casada
desde haca 30 con un hombre de 58. La pareja tiene dos hijos: la primera es una
joven de 29 aos, casada y con un nio de 2, y el segundo
es un joven de 26 aos que est por obtener la licenciatura de ingeniera. El
motivo de la peticin de terapia era la presencia de un cambio del tono del humor
en sentido depresivo sucedido durante los dos ltimos aos. La vida de la seora
Anna, como ella misma cuenta, haba transcurrido aparentemente sin dificultades
hasta haca dos aos. En aquel perodo dos acontecimientos, ambos de notable
importancia, haban modificado fuertemente su situacin: la muerte imprevista de
su madre por trombosis cerebral, y el diagnstico, dos meses ms tarde, de un
ndulo mamario, que haba comportado una posterior intervencin quirrgica de
masectoma.
El tercer acontecimiento (ste positivo) haba sido el nacimiento del nietecito,
esperado con alegra, pero al que no se haba podido dedicar como habra
querido.
La seora Anna vena de una familia de empleados, era la primognita, y tena
dos hermanas algunos aos ms jvenes. Cuenta que durante toda su infancia y
adolescencia haba hecho siempre de hermana mayor y haba sido siempre la
persona ms fuerte, que daba buen ejemplo.
La relacin con los padres, segn sus recuerdos, haba sido ms bien buena, as
como su infancia y adolescencia. El rol de persona fuerte lo haba desempeado
bien incluso en su vida matrimonial, en la que, como mujer
y como madre, se haba dedicado a su marido y a sus hijos, siendo siempre,
con xito, el centro de la familia y el hombro sobre el que poder apoyarse. El
marido, empleado de banca, haba estructurado con ella una buena relacin de
colaboracin, tanto en la gestin de la vida familiar como en la crianza de los hijos,
segn un estilo de reparto de roles donde l refiere haber secundado, sin
dificultad, las ideas y deseos de su mujer.
con la madre cuando los otros hijos se casan. La presin moral para la aceptacin
de este rol de dama de compaa la pueden ejercer, en forma de una indiscutible
expectativa, los padres, amigos o consejeros religiosos. Es como si a uno de los
hijos se le destinase a pagar a la madre cuanto sta ha hecho por sus hijos. Este
tcito acuerdo familiar confirmar las necesidades de identidad personal de esta
hija slo a condicin de que asuma la tarea que se le ha asignado, calmando as
el sentido de culpa de los otros.
La observacin de Boszormenyi-Nagy sobre la dama de compaa es
fundamental para entender el significado sistmico de la patologa ligada a la
desvinculacin; con una renuncia voluntaria, no sintomtica, ya que est
justificada (convalidada) racional y culturalmente, uno de los hijos puede asumir el
rol de custodio de los mitos y de las tradiciones emotivas de la familia. Sin
embargo, plantendolo en trminos de ciclo vital, este tipo de elecciones es de
gran inters para nosotros, ya que tiene gran semejanza con lo que sucede en las
psicosis, porque los comportamientos sintomticos, considerados en su conjunto y
en su desarrollo a lo largo del tiempo, pueden llevar al paciente designado a una
renuncia anloga. La diferencia ms im
1. 1. Boszormenyi-Nagy (ed. orig. 1965), Una teora dei rapporti: esperienza e
transizione, en I. Boszormenyi-Nagy, J. Framo, Psicoterapia intensiva della
famiglia, Turn, Boringhieri, 1969 (hay versin castellana: Terapia familiar
intensiva, Mxico, Trillas, 1982 [21 reimpresin]).
2. Vase una ejemplificacin especialmente interesante del modo en que esta
funcin se puede reconstruir y utilizar teraputicamente en Ph. Caill, Y. Rey, Il
tait une.fois, Pars, ESE, 1988 (hay versin castellana: rase una vez, Buenos
Aires, Nueva Visin, 1990).
portante es la falta, en este caso, de una justificacin culturalmente consolidada,
as como el desarrollo de una contratendencia expresada en forma de ansiedades
compensatorias y/o de movimientos auto y/o heteroagresivos (segn el tipo de
defensa predominante en una determinada fase, en un determinado sujeto o en
una determinada constelacin interpersonal).
Dos observaciones antes de pasar a la psicopatologa.
La primera, a propsito del trmino renuncia, elegida en coherencia con una
sintaxis teraputica ampliamente discutida en otra parte, y de la necesidad de
averiguar su importancia no dentro de las elecciones conscientes del individuo o
del grupo, sino dentro de una valoracin global de sus comportamientos y de la
sucesin de stos en el tiempo: es decir, como expresin de una operacin mental
subyacente capaz de dar sentido a cada uno de los pasajes, del mismo modo que
la observacin del hormiguero nos permite dar un sentido al comportamiento de
cada hormiga.
La segunda, a propsito de las relaciones entre la fase de la desvinculacin y la
del joven adulto en fase de organizacin. En efecto, como veremos dentro de
poco, stas coinciden ampliamente desde el punto de vista crono
lgico y, sin embargo, distinguen dos vertientes integradas y complementarias de
la experiencia individual: la ligada a la capacidad de trazar lmites (reinvirtindola
desde el punto de vista de la economa afectiva y, con el paso del tiempo,
organizadora) respecto al sistema familiar de procedencia, y la ligada al diseo de
un proyecto personal propio (invirtindola de nuevo fuera de la familia). En
conciencia, pero slo para permitir el paso de estos procesos, que ocupan el
puesto de los procesos de referencia ms finos y precisos. Y, efectivamente, el
conflicto en cuestin tiene mucha relacin con lo que vemos en los sueos
desagradables y en las pesadillas [...].
Mientras se sigue dando un proceso de este tipo, el paciente puede definirse como
catatnico. En cualquier momento, y en igualdad de condiciones, el paciente
puede desesperarse, en cuyo caso sobreviene el viraje hacia la he
befrenia: o bien puede encontrar la solucin paranoide, en cuyo caso se produce
el pasaje a la esquizofrenia paranoide o a un estado paranoide. He aqu por qu
digo que el cuadro catatnico es el cuadro esquizofrnico esencial.
2.4.1. La desvinculacin imposible: el caso de Fabrizio
Fabrizio, de 15 aos, es el segundo de tres hijos. Su padre es conductor de
autobs, y su madre, ama de casa. Tiene un hermano de 19 aos y una hermana
de 14. Fabrizio vive con sus padres y hermanos en un pequeo edi
ficio familiar, con la abuela materna en el piso superior y las familias de la
hermana y el hermano de la madre en el piso inferior. Todos viven con las puertas
de sus casas abiertas; los hijos de unos o de otros comen a menudo en casa de la
abuela o de las tas.
Los familiares cuentan que Fabrizio ha sido siempre un nio difcil: en la escuela
elemental* era muy travieso y despectivo, y en la escuela media haba tenido un
escaso rendimiento, con dificultad para hacer amistades
y entrar en relacin con los compaeros. Segn la madre, era tan terrible que
haba terminado los estudios con las notas mnimas y slo gracias a la tolerancia
de los profesores.
Cuando Fabrizio tena 12 aos hubo fuertes litigios y una ruptura de relaciones
entre la madre y la abuela materna, que provocaron un estado de tensin dentro
de la familia. Posteriormente, Fabrizio, segn los padres, se
haba vuelto ms agresivo, especialmente en relacin con la madre, y haba
entrado en crisis en las que haba llegado a pegarle y a arrojarle objetos. Estas
crisis de agresividad se haban intensificado a lo largo del tiempo y haban
requerido incluso dos ingresos en hospitales psiquitricos.
9. H. S. Sullivan (ed. orig. 1956), Studi clinici, Miln, Feltrinelli, 1972, pgs. 308312. Como se puede ver, los trminos estn utilizados de un modo ligeramente
distinto al europeo (vase Glosario al final del captulo).
[Nota del traductor: el sistema escolar italiano divide el perodo obligatorio en dos
etapas: la escuela elemental, de los 6 a los 11 aos, y la escuela media, de los 11
a los 14 aos.]
74
LA CAJA DE PANDORA
EL REA DE LA DESVINCULACIN Y DE LAS PSICOSIS 75
Los padres cuentan que, cuando est tranquilo, Fabrizio pasa una gran parte del
tiempo mirndose al espejo y alisndose el cabello y las cejas, y a menudo se
encierra durante horas en su habitacin. A veces habla de
un modo incomprensible y parece estar frecuentemente encerrado en un mundo
totalmente suyo, del que slo sale dando muestras de gran agitacin y enfado
hasta llegar a la violencia. Los padres y la familia reaccionan con comportamientos
discordantes: unas veces de un modo represor y crtico, y otras riendo de una
manera complaciente las extravagancias y extraezas de Fabrizio.
Emergencia subjetiva.
Fabrizio, de hecho, no ha llevado adelante un proceso
de individuacin personal: no tiene amigos, no tiene ninguna relacin con el
mundo externo ni intereses, ya no va a la escuela, slo se mueve
entre su cuarto y las casas de los tos o de la abuela. Ms que como una persona,
se presenta como un pedazo de familia.
Con su alisarse las cejas y observar y seguir atentamente las lneas de su cara
delante del espejo parece examinarse, como para entender alguna cosa sobre s
mismo. Es una situacin dramtica, iniciada muy precozmente, que
actualmente configura la condicin de la desvinculacin imposible. En efecto,
individuado de un modo bastante escaso, Fabrizio no demuestra intereses y/o
competencias tales que hagan pensar en un proceso de integracin fuera de la
familia.
La emergencia subjetiva de Fabrizio parece tener todas las caractersticas de la
esquizofrenia tipo 2: irrupcin en edad juvenil, emergencia solapada y gradual,
ausencia de habilidades sociales, marcada tendencia al aislamien
to, disociacin entre pensamiento y acciones, lenguaje confuso e incoherencia.
Son escasos los sntomas productivos; en las fases de remisin, favorecidas por
las terapias farmacolgicas o por los ingresos, no se da una reanudacin de los
contactos sociales o de las actividades, sino perodos de una calma total y carente
de estmulos.
El diagnstico segn el DSM III R es de esquizofrenia de tipo desorganizado.
Desarrollo de la terapia. La situacin de Fabrizio y de su familia es muy difcil:
los niveles de diferenciacin de sus miembros son muy bajos en el mbito de la
familia nuclear, as como en el de la familia extensa. En
parte, esta situacin puede considerarse como correspondiente a una fase de
transicin en un cierto tipo de nivel sociocultural (en la campia romana la familia
extensa no cede el paso a la nuclear ms que muy lentamente). Mucho ms all
de los determinantes socieconmicos y culturales, la asignacin de roles, las
relaciones entre los padres y sus familias de origen, estn poco definidas y son
extremadamente fluctuantes. El lenguaje comn de la fami
lia es confuso, las competencias y las responsabilidades pasan sin un orden
preciso entre padres, tos y abuelos, a travs de las puertas abiertas de todo el
edificio, ya sea en modo explcito o en modo implcito. Como si los padres mismos
no hubiesen realizado su propia desvinculacin de sus familias de origen.
Dentro de este sistema familiar, Fabrizio asume un papel muy importante: la
mayor parte de las dinmicas de enfado, celos y confusin de la familia extensa
pasan a travs de l, son efectuadas por l y estn referidas a l: las
dinmicas familiares estn simultneamente cubiertas y explicitadas por sus
explosiones.
Ofrecindose como motivo de preocupacin para todos, Fabrizio aumenta, al
tiempo que las esconde, las dificultades para salir de la telaraa que los mantiene
a todos unidos.
A lo largo de los primeros encuentros se explcita gradualmente que la situacin
de puertas abiertas de la familia es causa de tensin para Fabrizio y para todos.
El trabajo teraputico contina durante bastante tiempo por
una lnea estructural, para intentar corregir la falta de lmites entre los diversos
subsistemas y la confusin resultante. Sin embargo, dichas intervenciones son
evidenciado lmediatamente una fuerte conflictividad entre los padres, que slo
parecan estar de acuerdo en la necesidad de controlar a Luisa. Dicho control se
planteaba sobre todo en trminos represivos, sea mediante poten
LA CAJA DE PANDORA
EL REA DE LA DESVINCULACIN Y DE LAS PSICOSIS 79
tes terapias farmacolgicas, sea mediante la amenaza de la hospitalizacin. Esta
actitud, como se evidenci en los encuentros sucesivos, era la consecuencia de la
sensacin de impotencia de los padres ante la hija, sensacin que se expresaba
con rabia, con la percepcin de Luisa como una especie de demonio incontrolable,
y con acusaciones recprocas de culpa y de responsabilidad.
El juego de las recriminaciones les conduca a una gran confusin respecto a la
hija, a la que se perciba alternativamente como enferma-loca, o bien infantilinmadura, o bien astuta-mala.
Despus de algunas sesiones, durante las cuales se haba explicitado la funcin
protectora de Luisa respecto a la familia y la necesidad de un cambio por parte de
todos los miembros, se propuso a los padres trabajar separadamente con ellos
dos, por una parte, y con Luisa, por la otra.
Se ha podido ver a los padres planteando solos el tema de encontrar un acuerdo
entre ellos sobre cmo percibir a la hija y cmo comportarse con ella para
hacerle llegar mensajes unvocos.
Por consiguiente, su desacuerdo sobre cmo percibir a Luisa y cmo
educarla se ha utilizado como inicio de una confrontacin entre los padres para
encontrar un acuerdo. Y, a la vez, viendo a Luisa individualmente,
se ha favorecido un primer movimiento de separacin, creando un espacio suyo
personal con la terapia.
A dos aos vista, Luisa no ha tenido ms recadas psicticas y est realizando con
dificultad nuevos intentos de estructurar una vida normal fuera de la familia.
Sintaxis teraputica.
La sintaxis teraputica seguida durante la terapia
familiar puede esquematizarse de esta manera:
a) todo anduvo bien hasta el momento en que se explicitaron los primeros
movimientos de desvinculacin de Luisa, y la familia se traslad a otra ciudad;
b) aparentemente incomprensibles, los sntomas de Luisa:
- muestran simblicamente la dificultad de separarse;
- son tiles para Luisa porque le permiten evitar la confrontacin con una realidad
externa que la atemoriza;
- son tiles para los padres, que no estn todava preparados para afrontar la
nueva situacin;
- el terapeuta, al que han puesto en condicin de entender los sntomas, reconoce
su buena intencin y su importancia para todos, pero se plantea explorar con la
familia la posibilidad de una nueva lgica.
80
LA CAJA DE PANDORA
EL REA DE LA DESVINCULACIN Y DE LAS PSICOSIS 81
Comentario. La esquizofrenia de tipo 1, llamada tambin esquizofrenia florida o
reactiva, dentro del mbito de la visin dualstica de la enfermedad esquizofrnica,
es la forma menos grave. Se caracteriza por una apari
cin ms tarda, a menudo asociada con acontecimientos crticos o fases del ciclo
vital, por una sintomatologa productiva ms evidente (delirios, alucinaciones), por
unas fases intercrticas con buen restablecimiento del contacto con la realidad
externa y por una evolucin variada y bastante influenciable por el tipo de contexto
en que la enfermedad se desarrolla. Segn las modernas clasificaciones podra
estar inscrita en las formas ambientales de esquizofrenia, respecto a las formas
orgnicas o presupuestas como tales, de las que ya hemos hablado. Dentro de
las esquizofrenias de tipo 1 podemos incluir la esquizofrenia paranoide, las
llamadas bouffes delirants, los brotes psicticos y los trastornos esquizoafectivos
del DSM 111.
Segn Sullivan, el hecho de que se produzca una esquizofrenia de tipo paranoide
en lugar de un cuadro hebefrnico es la expresin de un proceso de individuacin
ya comenzado, de contactos significativos con el mundo
externo ya producidos que le han permitido crearse un embrin de mundo
propio en la adolescencia, suficiente como para no hacerle perder
completamente el contacto con la realidad externa, cosa que s sucede en los
pacientes del tipo 2. Dicha diferencia viene tambin acompaada de fuertes
variaciones en el tono del humor de estos pacientes en comparacin con los de
tipo 2.
En los pacientes de tipo 1, al sobrevenir la enfermedad, no se abandona la
realidad externa para regresar completamente al yo familiar, sino que sta se
distorsiona o interpreta individualmente en los sntomas productivos,
segn dinmicas que pertenecen al ncleo familiar. Por consiguiente, nos
encontramos en un nivel de desarrollo sucesivo tanto de la familia como del
paciente, nivel que se puede situar entre la fase de la individuacin y la de la
desvinculacin, que sigue planteando situaciones graves, pero que, sin embargo,
ofrecen ms posibilidades desde el punto de vista teraputico.
El uso de psicofrmacos, en particular los neurolpticos, es eficaz en las fases
agudas de la enfermedad, de la que hacen disminuir la intensidad y la duracin.
Sin embargo, una institucionalizacin irreflexiva y un abuso
de frmacos son intiles o incluso perjudiciales si alejan al paciente de la
posibilidad de concluir los intentos de reapropiacin de la experiencia vivida y de
realizar una integracin social ms consistente. Por el contrario, en estos casos
las intervenciones que presentan los resultados ms esperanzadores son las
psicoteraputicas y rehabilitativas.
El trabajo psicoteraputico individual puede ser til si tiene en cuenta la
problemtica familiar, pero la terapia familiar parece ser la indicacin teraputica
ms adecuada. Efectivamente, son tales los niveles de aglutinacin
y de juego de las familias de los pacientes esquizofrnicos, que llegan a
bloquear e interferir cualquier tipo de intervencin teraputica si no se realiza una
adecuada intervencin en lo relativo al sistema familiar. Recientemente, Mara
Selvini Palazzoli ha realizado un minucioso anlisis de los juegos psicticos que
se desarrollan en las familias de estos esquizofrnicos.
2.5. LA DEPRESIN Y LA MANA
En la nosografa clsica, la crisis depresiva y la crisis manaca son trastornos que
se caracterizan por una alteracin del tono del humor y por una modificacin
secundaria de las otras funciones psquicas. Segn Kraepelin,
estas crisis tienen una cierta tendencia a presentarse de nuevo en otros miembros
de la misma familia a lo largo del tiempo (planteando el problema de la herencia),
Emergencia subjetiva.
En trminos de ciclo vital, la enfermedad de Filippo
comienza durante la fase de la desvinculacin, pareciendo estar relacionada con
dicha fase y moverse dentro del rea psicopatolgica de las psi
cosis. Filippo parece haber alcanzado un buen nivel de individuacin personal: ha
estudiado con aprovechamiento, tiene gustos y preferencias respecto a su vida
futura, as como relaciones de trabajo y de amistad, aunque sean escasos y
fragmentarios. La condicin que se crea a partir de la aparicin de la crisis es la de
desvinculacin aparente: el proceso de desvinculacin, decididamente
encaminado, sufre bruscas detenciones y regresiones con cada crisis manaca,
para reanudarse gradualmente despus de dicha crisis y cuando el sistema se ha
equilibrado de nuevo sobre homeostasis precedentes. La familia parece aceptar
slo parcialmente los movimientos de desvinculacin de Filippo, y, probablemente,
el aumento del nivel de ansiedad en todo el sistema, -del que Filippo es smbolo,
con su progresivo aumento de la excitacin-, comporta bruscas detenciones y
movimientos hacia atrs. En consecuencia, las crisis parecen tener la funcin de
sealar la imposibilidad del sistema de soportar la desvinculacin que, por ello, se
detiene temporalmente.
El diagnstico, segn el DSM 111, es de trastorno manaco.
86
Desarrollo de la terapia. Filippo y su familia se presentan con una peticin de
terapia familiar siguiendo el consejo de un terapeuta de la clnica donde haba
estado ingresado varias veces. Slo la insistencia del psiquiatra
que le trataba motiva dicha peticin, ya que la familia no parece tener otra
interpretacin para las crisis de Filippo que el estrs, el cansancio o la enfermedad
orgnica.
Se presentan todos al primer coloquio muy tranquilos y colaborativos, casi
pasivos. Toda la familia muestra una especie de habituacin a la situacin.
Cuando acaba este primer coloquio, el juego parece estar claro para
los terapeutas: a cada movimiento de desvinculacin de Filippo corresponde un
aumento de la ansiedad de la familia, que desencadena la crisis manaca; dicha
crisis vuelve a hacer que todo retroceda, de tal modo que durante la crisis Filippo
vuelve a depender de la familia; cuando todos se han calmado, Filippo empieza
los movimientos de desvinculacin y pone en marcha otra vez el ciclo. Como los
movimientos de las olas del mar sobre la playa, todo el sistema, desde hace diez
aos, va hacia adelante y hacia atrs, entre normalidad y enfermedad, siguiendo
esta sucesin:
- movimientos de desvinculacin: examen de madurez,* contratos como imitador,
viajes;
- aumento de la ansiedad de los padres, miedo a perder el hijo, que es su nico
motivo para vivir, miedo de la madre de no servir para nada ms; - aumento de la
ansiedad de Filippo como eco de la ansiedad de los padres y de su sentimiento de
culpa respecto a ellos porque traiciona sus expectativas;
- crisis manaca, frmacos, ingreso;
- de nuevo los padres son importantes, en tanto Filippo depende de nuevo de
ellos;
- la desvinculacin se detiene y vuelve hacia atrs; Filippo se integra de nuevo
dentro de la familia;
Filippo ha comprendido el mecanismo que activa sus crisis y encuentra una nueva
va: la de la adaptacin a las peticiones de sus padres para, mientras tanto, ganar
un tiempo que le permita encontrar un equilibrio aparentemente menos doloroso:
es decir, se encuentra en plena situacin de desvinculacin de compromiso.
[Nota del traductor: como hemos indicado antes, dicha facultad supone la
continuacin universitaria de los estudios de magistrale.]
88
Sintaxis teraputica.
La sintaxis teraputica se puede resumir del modo
siguiente:
a) todo anduvo bien hasta el momento en que Filippo creci y empez a alejarse
de la familia;
b) aparentemente incomprensibles, los sntomas:
- sealan la imposibilidad por parte de todos de tolerar que Filippo se separe de la
familia;
- son tiles a Filippo porque le evitan la confrontacin con sus conflictos internos y
externos, que son consecuencia de sus elecciones en la vida; - son tiles a la
familia porque les evitan a todos la confrontacin con un conflicto inaceptable para
un sistema tan dbil;
- el terapeuta, al que le han puesto en la situacin de comprender todo lo que
ocurre, se solidariza explcitamente con la familia en cuanto comprende las
buenas razones de estos comportamientos, eligiendo, en consecuencia,
la estrategia teraputica del respeto de las razones profundas, ya que son
demasiado importantes.
Comentario. Hasta el siglo xix el trmino mana tena un significado muy amplio
y era considerado casi como sinnimo de locura. Fueron Pinel (1802) y Esquirol
(1816) los que elaboraron la nocin de mana en tr
minos de crisis franca y aguda de agitacin, y despus de 1850 dicha crisis se
asoci al concepto de psicosis peridica. Fue Kraepelin, como ya hemos visto, el
que propuso una distincin de base entre estos trastornos circulares y aquellos
otros evolutivos de la dementia praecox.
El DSM 111 considera actualmente el episodio manaco como un trastorno
afectivo mayor que puede verificarse de manera aislada con mayor o menor
frecuencia (trastorno monopolar) o alternarse con episodios depresivos mayores,
segn distintos modelos (trastorno bipolar).
La caracterstica esencial de la crisis manaca es el aumento del tono del humor:
el paciente se muestra alegre, expansivo, agresivo, irritable; otros sntomas son:
hiperactividad, logorrea, fuga de ideas, aumento de la estima de
s mismo hasta llegar al delirio de grandeza, insomnio, distracciones e
hipersexualidad.
En cambio, la caracterstica esencial de la crisis depresiva es la depresin del tono
del humor asociada a la prdida de inters por las cosas; otros sntomas son:
inhibicin psicomotriz, cambio de peso, insomnio, escasa es
tima de s mismo, sentimientos de culpa y de autoacusacin hasta llegar al delirio,
e ideas de muerte y suicidio.
En todos los tratados de psiquiatra se pueden encontrar fcilmente las complejas
explicaciones genticas y biolgicas de la enfermedad, que de to
LA CAJA DE PANDORA
El seor Bennett, un doctor en ciencias econmicas, que anda por los treinta aos
y que trabaja en una agencia federal, es un paciente tratado por Searles.* En el
coloquio inicial dijo que haba venido al anlisis porque no estaba satis
fecho consigo mismo: No quiero ver la realidad, pospongo las cosas, no quiero
afrontarlas. Intento estar siempre ocupado; as no tengo que afrontarlas. Este
hombre, ms bien menudo, insignificante, rgido y meticuloso, se mostraba seguro
y extrovertido, como un tranquilo hombre de negocios. Sin embargo, yo senta
que, ms all de la apariencia, era una persona pasiva e insegura; estaba sentado
en silencio casi todo el tiempo esperando que yo empezase a hablar.
Su mujer haba hecho ya varias sesiones de anlisis. Sufra algunos trastornos
psicosomticos asociados a la alimentacin y me haba telefoneado algunas
semanas antes para pedirme una terapia psicoanaltica y decirme, lloran
do, que no poda soportar ms a su marido. La remit a un colega. ste me
consolid mi primera impresin de que el seor Bennett se haba sentido forzado
por su mujer a entrar en anlisis, impresin que l mismo pronto me confirm.
Dentro de m registr la amplia y sdica sonrisa con la que hablaba de los
sntomas de lcera de su mujer y del hecho de que, cuando vivan en Chicago, l
haba efectuado treinta y un viajes de trabajo, por un total de diecinueve semanas,
en un solo ao, justo despus de haberme explicado que estos viajes angustiaban
mucho a su mujer. En mis apuntes, al final del coloquio inicial he anotado: El
sondeo respecto a sus sentimientos en los perodos de silencio sugiere la
posibilidad de que tenga grandes dificultades en sus procesos de pensamiento.
* Searles, Il paciente borderline, op. cit., pg. 103.
94
LA CAJA DE PANDORA
EL REA DE LA DESVINCULACIN Y DE LAS PSICOSIS 95
Confieso que en los primeros meses de este tratamiento yo senta un cierto
embarazo por lo que habran podido pensar mis colegas, en sus estudios
cercanos al mo, al verlo llegar. Nuestra costumbre de recibir un gran nmero
de analizandos de un cierto nivel cultural e intelectual, o pacientes de buena
posicin que padecen esquizofrenia crnica, me induca a asumir, aunque me
avergonzase de ello, una actitud esnob ante este hombre gris, inexpresivo, que
entraba en mi estudio con un aire de campesino incmodo con su primer traje de
ciudad, y me recordaba realmente a un inmigrante, an ms incmodo con la
indumentaria y el ambiente de un pas nuevo y desconocido. Vesta siempre una
camisa blanca, una corbata oscura e incolora, un traje negro o casi negro y
zapatos negros.
Se extenda rgidamente sobre el divn, con las piernas cruzadas. El busto y la
parte inferior del cuerpo no cambiaban casi nunca de posicin durante toda la
sesin. Cuando no tena los ojos cerrados, miraba fijamente al techo.
A menudo, durante largos perodos, su mano derecha apretaba el hombro
izquierdo y cruzaba el antebrazo izquierdo sobre el derecho, presionando la
mueca en medio de la frente, como si estuviese intensamente concentrado en el
esfuerzo de ponerse en contacto con el infinito. A menudo me haca pensar
irnicamente en la publicidad de la Orden de los Rosacruces. Toda su actitud era
de una atormentada concentracin, y pronto consegu entender, y se lo manifest
varias veces, que estaba intentando pensar en los cambios que se produciran en
l gracias al psicoanlisis.
Mantiene una actitud distante y de aburrimiento, juzga a su mujer como una mujer
histrica y viciada, y la agrede por su escasa disponibilidad para ser una ama
de casa hbil y sometida. Las decepciones en sus expectativas respecto a su
relacin aparecen de manera evidente y ambos las verbalizan desde el primer
encuentro: la madre esperaba un amor nico e idealizado por parte de un hombre
de quien haba admirado su fuerza y su
EL REA DE LA DESVINCULACIN Y DE LAS PSICOSIS 99
seguridad; el padre esperaba que finalmente le entendiesen, acogieran y
comprendieran en el hogar que nunca haba tenido, y que haba entrevisto en la
estabilidad de los orgenes de su mujer.
La simetra t no me quieres (la esposa) t no me entiendes (el marido)
invade todas las reas de su relacin desde el inicio, y se presenta bajo cualquier
forma de sospecha, agresividad, crtica, reivindicacin, en cual
quier situacin vital: trabajos de la casa, comportamiento con los otros, dinero,
sexo e hijos.
Los dos hijos parecen ms bien deprimidos, sin una buena relacin entre ellos, y
decididamente decantados en trminos de una escisin vertical del sistema
familiar: el primognito, varn, se define como aliado del pa dre y ha hecho caso
a sus expectativas empezando los estudios de qumica. Se le ha enviado a Roma
para estudiar, pero tambin, como l mismo explcita, para alejarse de la pesada
atmsfera familiar; su tendencia es la de mantener una posicin externa a la
familia incluso expresando juicios negativos sobre todos, incluida su hermana, y
adoptando un estilo de vida rgido que tiende hacia la realizacin de sus objetivos
de estudio y trabajo declarados por l como la cosa ms importante.
Por consiguiente, Marisa se ha quedado con 14 aos sola en casa con los padres,
habiendo estado desde siempre muy pegada a su madre. Cuenta que ha sido una
nia buena, tmida, taciturna; que ha tenido pocas amista
des y a menudo dificultades en sus relaciones con los otros; durante la entrevista
critica la dureza del padre que, por otra parte, excusa, acusando a la madre de no
aceptar la situacin y de no mostrarse ms comprensiva. No ha tenido aficiones ni
inclinaciones particulares. En cambio, expresa muchas dudas respecto a sus
elecciones de vida: ha asistido con cierto provecho al Liceo artstico* y se ha
inscrito posteriormente en la Facultad de Letras. Despus de un ao sin haber
realizado ningn examen, ha cambiado de facultad, inscribindose en la de
lengua. Ha tenido siempre dificultad de concentracin, ansiedad y temor a afrontar
las situaciones donde debe demostrar sus capacidades.
Refiere que la proteccin de la madre, que la acompaa a todas partes, le resulta
indispensable y que le causa mucho temor vivir fuera de casa. Vive en un
apartamento con otras dos jvenes, y dice que se pelea frecuentemen
te con ellas, as como que se siente distinta porque las otras son ms
autnomas y ms mujeres que ella. Marisa manifiesta sentirse fea, torpe e
incapaz y no aceptar su cuerpo.
Tiene una historia sentimental discontinua con un chico al que no sabe
[Nota del traductor: en Italia, en la enseanza media superior existen varias
alternativas, a saber: artstico, clsico, cientfico y lingstico, y tienen una duracin
de 5 aos, desde los 14 a los 19.1
100
LA CAJA DE PANDORA
EL REA DE LA DESVINCULACIN Y DE LAS PSICOSIS 101
si quiere o no y al que se siente unida por el hecho de que tambin l tiene
grandes problemas psicolgicos y est en tratamiento con un psiquiatra. Marisa
cuenta que las crisis empezaron cuando, con 19 aos, despus del examen de
madurez, realiz un viaje a Inglaterra, que inicialmente haba programado con una
amiga suya, pero que en el ltimo momento tuvo que efectuar sin compaa. Al
encontrarse sola en un pas extranjero, pocos das despus experiment una
fuerte ansiedad y permaneci encerrada en su habitacin del hotel en un estado
de profunda agitacin y de profundo horror por s misma que la llevaba incluso a
comportamientos de automutilacin. Despus de este episodio volvi
inmediatamente a Italia. Cuenta que desde entonces, al sobrevenir las crisis, se
desespera, y no consigue frenar el impulso a hacerse dao, impulso del que
despus se arrepiente y por el que se autodesvaloriza. A lo largo de las crisis, que
duran ms o menos un da, telefonea a su madre, que inmediatamente va donde
est ella, permaneciendo a su lado algunos das. Sin embargo, la presencia de la
madre no alivia su estado de malestar, sino que, por el contrario, se arrepiente de
haberla llamado y la agrede verbalmente, criticndola.
En los perodos entre una crisis y otra, Marisa describe sentimientos de tristeza,
vaco, deseo de aislarse, as como dificultad en retomar las actividades de estudio
y las relaciones sociales.
Emergencia subjetiva.
Marisa parece estar atascada en una fase de
desvinculacin incompleta de su familia de origen. A pesar de haber intentado
una separacin real y formal, yendo a vivir sola a otra ciudad, de hecho est
todava profundamente implicada en las dinmicas familiares. En este contexto,
los sntomas desarrollan una clara funcin homeosttica, bloqueando los pasos
sucesivos y obligando a Marisa a una vuelta a su familia. Los sntomas que refiere
Marisa (inestabilidad del tono de humor, orientado predominantemente en sentido
depresivo, dificultad en las relaciones interpersonales, escasa autonoma,
trastornos de la imagen de s misma, sentimientos de vaco, dificultad para realizar
elecciones vitales, crisis de enfado o de llanto inmotivado, comportamientos
autolesivos) corresponden a lo que algunos autores han llamado esquizofrenia
pseudoneurtica, pero que hoy satisfacen plenamente los criterios de la distimia
o neurosis depresiva y del trastorno lmite de la personalidad, segn el DSM III
R. Por otra parte, dichos diagnsticos estn considerados por el mismo DSM III
como asociados frecuentemente entre s.
En los profundos sentimientos de autodesvalorizacin de Marisa se puede intuir el
predominio de primitivos mecanismos de defensa, como la escisin y la
identificacin proyectiva; dichos mecanismos la llevan, durante sus cri
[Vase anterior nota del traductor.]
sis, a ver dentro de s slo lo peor, hasta el punto de quererlo destruir, mientras
que fuera de ella se encuentra todo lo mejor. Tambin se perciben los
mecanismos de defensa en el enfado y agresividad que proyecta sobre su madre,
de la que se siente profundamente dependiente y que reclama continuamente
junto a s.
Desarrollo de la terapia. Es la madre de Marisa la que pide la terapia familiar
debido a los sntomas de la hija.
estmulo que ofrecan las lminas del Rorschach y pidindole que, a partir de
estos anlisis, realizase predicciones sobre el diagnstico del paciente designado.
El resultado, extraordinario y fascinante al mismo tiempo, fue que en un porcentaje
percentual muy alto de los casos estudiados la prediccin era posible. El tipo y la
entidad de las caractersticas individuadas, desde el punto de vista comunicativo,
en el plano familiar,
106 LA CAJA DE PANDORA
EL REA DE LA DESVINCULACIN Y DE LAS PSICOSIS 107
corresponden en modo altamente significativo a las individuadas respecto del hijo.
2.10. EL ESTUDIO DE MC GLASHAN: LOS RESULTADOS DE UNA
INVESTIGACIN
SOBRE EL SEGUIMIENTO DE LOS TRASTORNOS PSICTICOS
El equipo de Mc Glashan ha desarrollado una de las ms importantes
investigaciones sobre el seguimiento de los trastornos psicticos efectuadas en los
ltimos aos. Se ha efectuado dicha investigacin sobre los pacientes
psicticos ingresados en la clnica privada Chestnut Lodge en Rockville, de
Amrica del Norte. En esta clnica se concentr durante un cierto perodo de
tiempo, bajo la gua de H. S. Sullivan, un grupo de psicoterapeutas absolutamente
excepcionales; desde Frieda Fromm Reichmann a Hilde Bruch, desde Mabel
Cohen a David Roch; los trabajos de estos terapeutas estn ampliamente
referidos en los libros que han escrito y que forman parte del bagaje histrico
indispensable de todo psiquiatra y psicoterapeuta. La investigacin de Chestnut
Lodge expone cientficamente, mediante datos y anlisis estadsticos, la evolucin
y el estado final de patologas psiquitricas, como la esquizofrenia, los trastornos
lmite y los trastornos afectivos mayores, despus de un tratamiento residencial
que incluye terapia farmacolgica y psicoterapia analtica intensiva .26
El trabajo del equipo de Chestnut Lodge, respecto a otros estudios sobre el
seguimiento, hay que considerarlo como de una notable validez e inters
cientfico, en tanto que:
a) se ha efectuado dicha investigacin con una casustica amplia y seleccionada
de pacientes psicticos tratados muchos aos antes: esto ha permitido verificar la
evolucin global de su vida con gran rigor metodolgico;
b) la riqueza del material clnico recogido por los psicoterapeutas y
cuidadosamente documentado en las cartillas, relativo al tiempo del ingreso,
permite trabajar con una muestra rigurosamente definida de acuerdo con los
criterios diagnsticos corrientes;
c) el examen de los resultados sobre el estado final se ha definido tanto
26. T. H. Mc Glashan, The Chestnut Lodge Follow up Study: 1. Follow up
Methodological and Study Sample; 11. Long Term Outcome of Schizofrenia, en
Arcbives of General Psychiatry, vol. 41, 6 (1984), pgs. 579-585 y 586-601; 111.
Long Term Outcome of Borderline
Personalities, d., vol. 43, 1 (1986), pgs. 20-30; IV. The Prediction of Outcome
in Chronic Schizophrenia, d., vol. 43, 2 (1986), pgs. 167-176; VI. Schizotipal
Personality Disorder, d., vol. 43, 4 (1986), pgs. 329-334. La traduccin del
segundo de estos artculos, junto con una discusin de los criterios utilizados en el
estudio y una breve historia de la experiencia de Chestnut Lodge, en Ecologia
della mente, 3 (1987).
amorfa.
paranoide.
Fragmentada.
Trastorno esquizoafectivo
y esquizofreniforme (res
ponde a todos los criterios
diagnsticos de la esqui
zofrenia exceptuando la
duracin).
Restringida Trastorno lmite o esquizo
tpico de la personalidad.
Neurosis obsesiva grave.
- Es un esquema muy simplificador y hay que entenderlo como hiptesis de
investigacin para el futuro.
de la intervencin y las razones de su interrupcin. Todo esto nos sita frente al
viejo problema de la evaluacin del estado final de las psicoterapias: un problema
del que slo desde hace poco tiempo se ha empezado a hablar y sobre el que
todava pocos debaten.
2.11. EL PROBLEMA DE LA ORGANICIDAD EN LAS PSICOSIS
Recogiendo las convicciones comunes entre los psiquiatras de su tiempo, Jaspers
haba considerado las psicosis como procesos determinados por causas
orgnicas no conocidas. Esta conviccin, que todava hoy goza de difusin,
merece algunas precisiones.
27. Sobre las consecuencias negativas con el paso del tiempo de una contribucin
suministrada por un filsofo que haba tenido un conocimiento muy modesto o
indirecto de las personas de las que hablaba a lo largo de un perodo de estudio
en la clnica dirigida por Nissl, un famoso patlogo del sistema nervioso, vase
Cancrini, Schizofrenia: una definizione ancora utile?, en d. (comp.), Verso una
teoria della schizofrenia, op. cit., pgs. 13-72.
Hacia la cronicidad.
Por crisis repetidas con recuperacin incompleta despus de la crisis y posibilidad
de empeoramiento progresivo de la situacin intercrtica.
Por crisis repetidas, sin que empeore la situacin intercrtica.
Con o sin crisis del tipo ttastomo afectivo.
Hacia la cronicidad.
Mejor.
Mejor.
Mejor.
110
El, REA DE LA DESVINCULACIN Y DE LAS PSICOSIS 111
En tiempos de Jaspers, la falta de conocimientos sobre la relacin entre
psicopatologa de la fase aguda y trastornos precedentes de la personalidad
favoreca la idea por la que las causas orgnicas desconocidas actuaban o ha
ban actuado en el momento de crisis (o de actividad, como se deca entonces) de
la enfermedad. Se presentaba la esquizofrenia como una enfermedad semejante
decisiones que pueden ser todava mucho menos peligrosas si se asumen con
unas connotaciones capaces de indicar con claridad su significado limitado,
transitorio y no esencial.31
Sin embargo, es distinta, por muchos motivos, la situacin que encuentra aquel
que trabaja sobre la peticin de ayuda formulada por personas que han superado
la fase de la desvinculacin organizando su vida fuera de la
familia, es decir, en el caso de los trastornos crticos de nivel psictico que se
verifican en situaciones de desvinculacin aparente, en personas que se han
organizado ya fuera de la familia y a las que se puede ver solas o en pareja: o sea,
evitando retornos a su familia de origen, de la que ser importante sobre todo
hablar. Es igualmente distinta la situacin de los trastornos lmite que se
evidencian en el adulto: situacin en la que, como ya se ha hecho alusin antes, la
intervencin ms eficaz se basa a menudo en el trabajo psicoteraputico
individual.
2.12.2. Sugerencia n. 2: las precauciones
El terapeuta que acepta trabajar con situaciones de nivel psictico est sujeto a un
efecto de campo asociado esencialmente al trabajo de la identificacin proyectiva.
Para l es importantsimo el ejercicio de la prudencia en
el momento en que asume la responsabilidad del tratamiento y en el mo
35. Se puede encontrar una revisin crtica de la literatura sobre la psicoterapia de
las psicosis en Cancrini, Ciani, Schizofrenia, op. cit.
36. Como ejemplo de este modo de afrontar el problema, vase el caso clnico de
Fabrizio (apartado 2.4.1).
mento sucesivo del desarrollo de un proyecto teraputico. Antes que nada,
evitando trabajar l solo, y construyendo situaciones en las que sea posible
realizar desde el exterior un control de sus reacciones y de sus decisiones.
EJEMPLO 10
El psiquiatra loco y el sndrome del burra-out: el rol de la identificacin proyectiva
Resulta interesante la utilizacin con fines diagnsticos de los efectos producidos
por los mecanismos de identificacin proyectiva sobre las emociones del
terapeuta, de las que hemos hablado en el captulo 1, pero no debemos olvidar el
riesgo que se asocia a tales emociones, por parte del propio terapeuta que se
expone, con una preparacin inadecuada y durante tiempos demasiado
prolongados o en contextos inapropiados, a una dosis excesiva de emociones
asociadas a las identificaciones proyectivas de los pacientes de rea psictica;
efectivamente, dichas emociones pueden dar lugar a aquellas deformaciones de la
personalidad, llenas de cicatrices, que originan una visin caricaturizada, pero
tremendamente real, del psiquiatra loco. O incluso, en otras situaciones, al
sndrome del burra-out (el sndrome amotivacional del funcionario quemado) en
que naufragan tantos intentos de renovacin de servicios psiquitricos y de
toxicodependientes.
A partir de estas observaciones, habra que reflexionar seriamente sobre el
problema de la especfica profesionalidad de los que deben cuidar de la salud
mental. Confiarais la gua de un Ferrari durante un Gran Premio
a un jovencito sin carnet apasionado de los motores? Esto se hace todos los das
en los servicios cuyos incompetentes administradores y directores permiten que
centenares de jvenes recin licenciados en psicologa y en medicina, que no han
efectuado una capacitacin personal que les haya permitido aprender, se arrojen a
la pista intentando guiar procesos teraputicos para psicticos o
toxicodependientes -cosa mucho ms compleja que los automviles de Frmula
1-, y en los que se dan accidentes gravsimos y bastante frecuentes, de los que
probablemente se habla poco slo porque los pacientes y los mdicos cuestan
mucho menos que JOS automviles.37
37. El nmero de mdicos y de embaucadores que se ocupan de este tipo de
situaciones hoy en da sin tener una competencia real es todava demasiado alto.
Por otra parte, hay que tener presente el imperdonable retraso de las estructuras
universitarias, que no prevn, toda
va hoy, la enseanza de la sexologa, estimulando indirectamente la tendencia del
mdico a considerar como orgnicos trastornos que tienen una evidente raz en
la organizacin psicolgica del individuo.
116
LA CAJA DE PANDORA
EL REA DE LA DESVINCULACIN Y DE LAS PSICOSIS 117
2.12.3. Sugerencia n. 3: el realismo de los objetivos
Entre los riesgos ms serios que corre el terapeuta individual que se enfrenta con
problemas de nivel psictico se encuentra uno del que hay que tener un especial
temor: el asociado con la activacin dentro de l (estamos
hablando siempre de los efectos de la identificacin proyectiva!) de sentimientos o
fantasas de omnipotencia. El trabajo individual con pacientes lmite y con
personas que han puesto en marcha una desvinculacin incompleta es dursimo y
de extrema dificultad desde el punto de vista tcnico. Y el trabajo con pacientes
que no han conseguido superar la fase de la desvinculacin (los esquizofrnicos
defectuales, que aparecen tarde, cuando el problema familiar ya no es algo actual)
es an ms complicado. Lo que quiero decir es que el delirio del terapeuta que
cree salvar al paciente designado con intervenciones basadas en la generosidad
personal, en la empata o en la capacidad de interpretar, tendra que ser
ampliamente contrastado por los supervisores. Sobre todo si recordamos la
experiencia llevada adelante durante un siglo, o casi, de psicoterapia analtica de
las psicosis por psicoanalistas del nivel de Paul Federn o de Anna Freud.
Estos autores han insistido especialmente en la necesidad de basar el tratamiento
de los pacientes graves en el pleno respeto de la organizacin defensiva
(disociada, en el sentido propuesto por Sullivan) a la que la persona
en dificultad confa sus condiciones de equilibrio. Por este motivo desaconsejan
abiertamente el tratamiento psicoanaltico de las psicosis. En su opinin, slo se
puede ayudar a estos pacientes de modo indirecto, mediante un trabajo humilde y
paciente de consolidacin y apoyo del yo y de sus capacidades de acercarse a la
realidad de un modo socialmente aceptable, evitando con el mximo cuidado
posible el recuerdo y la interpretacin de los sntomas y de los conflictos
intrapsquicos. Segn Federn, por aadidura el psicoanalista debera evitar
recoger personalmente la anamnesis; el apoyo teraputico que se debe dar al
paciente consiste en una resolucin, da a da, de su problemtica actual
mediante la utilizacin de interpretaciones de enlace (linking interpretations) entre
las manifestaciones sintomticas y los hechos de su vida. Habra que protegerlo y
guiarlo, sin lmites de tiempo, hasta el momento en que una situacin externa
40. Ey, Bernard, Brisset, Manuale di psicbiatria, op. cit.; F. Giberti, R. Rossi,
Manuale di psichiatria, Miln, Vallardi, 1979 (hay versin castellana: Tratado de
psiquiatra, Barcelona, Toray-Masson, 1980 [1 reimpr.l).
118
LA CAJA DE PANDORA
EL REA DE LA DESVINCULACIN Y DE LAS PSICOSIS 119
combinadas, cuando estn implicadas varias estructuras de percepcin (ve el
fuego que quema y siente su olor, ve a una persona que va a su encuentro
hablndole).
Las alucinaciones pueden ser auditivas, visuales y, con menor frecuencia, olfativas
o cinestsicas.
Las alucinaciones visuales se encuentran ms a menudo en los estados
psicoorgnicos agudos, txicos, producidos por alucingenos y, ms raramente,
en las psicosis y en particular en los trastornos psicticos de tipo productivo
(esquizofrenia tipo 1, psicosis delirantes crnicas).
Pueden ser de varios tipos: rayos de luz, dibujos en los muros o en las calles,
visiones de pequeos animales (insectos, araas, serpientes en el delirium
tremens de los alcohlicos), imgenes de dimensiones reducidsimas
(alucinaciones liliputienses), y a menudo con contenidos religiosos (los
condenados del infierno, la crucifixin); se pueden presentar en un estado alterado
de conciencia, como, por ejemplo, en el momento de dormirse (alucinaciones
hipnaggicas), o al despertarse (alucinaciones hipnopmpicas).
Las alucinaciones auditivas son las ms frecuentes en la patologa mental,
encontrndose en las esquizofrenias (especialmente en la esquizofrenia
paranoide), en las psicosis delirantes, en las crisis psicticas, y tambin en
las psicosis manaco-depresivas. Pueden ser simples: sonidos, silbidos, ruidos;
parcialmente organizadas: or una meloda, el taido de las campanas; o
completamente organizadas: palabras o frases bien diferenciadas. Se pueden or
palabras deformadas (alucinaciones parafsicas), y palabras nuevas
(alucinaciones neologsticas). Las voces pueden ser amigables o tranquilizadoras,
o pueden dar consejos (alucinaciones teleolgicas), pero mucho ms a menudo
dan rdenes, critican, injurian, y culpabilizan al paciente (alucinaciones
imperativas). Unas veces pueden ser voces mltiples, que conversan entre ellas
comentando los actos del paciente y hablando de l en tercera persona (dilogo
de voces); otras veces las voces pueden repetir el pensamiento del paciente (eco
del pensamiento).
Las alucinaciones olfativas y gustativas, que a menudo se presentan combinadas,
consisten en la percepcin de olores y sabores frecuentemente desagradables
(plstico quemado, humo, olor a alcantarilla); a veces se asocian
a las alucinaciones genitales; son ms frecuentes en las psicosis orgnicas,
especialmente en las lesiones temporales, pero se pueden encontrar tambin en
las esquizofrenias o en otras formas de psicosis delirantes.
Las alucinaciones cinestsicas corresponden a percepciones anormales a cargo
del cuerpo; son de difcil definicin y se pueden encontrar en estados txicos,
psicosis orgnicas, psicosis delirantes, esquizofrenias, y tambin
La capacidad de hacerles frente, por parte del joven adulto, depende del nivel de
su individuacin y del nivel de la individuacin que alcanzan frente a l los otros
miembros del grupo familiar, niveles que de nuevo, una vez ms, estn
recprocamente conectados entre s, como si la desvinculacin fuese, en estos
casos, problemtica ms que no conseguida o de compromiso, hasta que se
determinan situaciones en las que la persona acaba por moverse, en el momento
de los hechos, a partir de peticiones que vienen de su familia de origen ms que
de las exigencias de una confrontacin con la realidad externa. Sin embargo, esto
se produce dentro de una vivencia en la que la persona que percibe la distincin
entre mundo interno y externo a la familia tiene una orientacin afectiva que se
mueve, de todos modos, sobre objetivos de crecimiento y de ulterior
diferenciacin.
El problema que surge aqu, ya lo hemos estudiado en el captulo 1. A este
respecto, debera estar bien claro que la idea por la que los trastornos neurticos
se presentan del modo ms clsico y evidente, precisamente en
la fase del joven adulto en perodo de organizacin, no quiere decir que se
originan en este momento. Slo quiere indicar que se evidencian a menudo de una
manera estructurada en las fases que preceden a la salida de la casa de los
padres o en perodos inmediatamente sucesivos a dicha salida. Por este motivo se
puede hablar de los trastornos del joven adulto en la fase de primera organizacin
personal, de los trastornos precoces de la pareja y de los trastornos de la joven
pareja parental, como de trastornos que pertenecen todos a una nica fase. Sin
embargo, en todos los casos hay que buscar el origen lejano de la neurosis (lo
repetimos aqu, de nuevo, una vez ms) dentro de las redes de interaccin
caractersticas de aquellas familias y, en trminos temporales, cuando stas han
modelado la personalidad del individuo: es decir, en la edad infantil, que son aos
decisivos para el desarrollo de los modelos de comportamiento interactivo y para
la eleccin de los mecanismos de defensa sobre los que se organiza la
personalidad del individuo. Con dos consecuencias importantes desde el punto de
vista clnico: en primer lugar, la posibilidad de individuar datos relativos a la
manifestacin y a la utilizacin interpersonal de los sntomas, generalmente
fugaces, algunas veces semejantes y otras veces distintos de aquellos por los que
ahora se pide ayuda, sobre todo en fases precedentes de su historia; en segundo
lugar, la designacin de una persona (el hijo) especialmente frgil (sensible),
emotiva, inarmnica e incierta, definida por constelaciones suficientemente tpicas
de respuestas (en trminos de atencin y/o de rechazo) en el plano de la familia y
de los otros sistemas interpersonales emotivamente significativos, dentro de un
guin que prev (determina) dificultades ms o menos evidentes de individuacin
y de separacin, con una diferencia respecto a las estructuras de rea psictica
que es de hecho ms cuantitativa que cualitativa, con muchas situaciones
intermedias y con dificultades de distincin en algunos casos: con la comprobacin
del modo en que, en una grandsima parte de los pacientes de rea neurtica,
individuacin y separacin son difciles pero posibles, lo cual abre perspectivas
distintas, sobre todo a nivel teraputico; efectivamente, se puede tratar al joven
adulto en fase de organizacin con trastornos de rea neurtica dentro de una
psicoterapia individual o de pareja (vase ms abajo) en la medida en que su
capacidad de construir vnculos fuera de la familia es tal que hace posible recorrer
distintas maneras con los precedentes). Los que se manifiestan de manera menos
selectiva en todas las fases del ciclo vital de la familia son los trastornos del tono
del humor (con neto predominio de las depresiones), la astenia, los trastornos de
la ansiedad ms o menos referidos al cuerpo (somatizados) y los psicosomticos.
Una descripcin clnica exhaustiva de las distintas manifestaciones neurticas
escapa de las finalidades propias de este trabajo por dos motivos: en primer lugar,
por la frecuencia de las formas intermedias y la extrema varie
dad a lo largo del tiempo de las manifestaciones del malestar neurtico; y en
segundo lugar, por la fuerza de los condicionamientos relacionados con lo exterior
cultural (los sntomas estn fuertemente influidos por las modas mdicas
psiquitricas, como hoy bien lo demuestra la desaparicin de aquellos cuadros
histricos tan frecuentes en la segunda mitad del 1800) y con las reacciones
interpersonales (de los miembros de la familia, vieja y nueva, aparte de las de los
terapeutas). En efecto, todo parece desarrollarse como si la claridad y lo
caracterstico del cuadro se diesen a menudo en funcin de la utilidad
interpersonal de su forma de manifestarse: una utilidad interpersonal basada en el
reconocimiento del trastorno y en la posibilidad de
EsQuEMA C. Ciclo vital y trastornos de rea neurtica.
A. Trastornos de rea neurtica caractersticos del joven adulto en fase de
organizacin
Carcter neurtico- - - - - - - - - -> Asociado o no a una neurosis Neurosis histrica
-de transferencia
Neurosis fbica Neurosis de ansiedad Neurosis obsesiva
Trastornos de la funcin sexualPosiblemente asociados a una neurosis Trastornos
precoces de la pareja--- de transferencia
i Neurosis de transferencia
B. Trastorno de rea neurtica que se presentan asociados a los precedentes en
la fase de organizacin del joven adulto, pero tambin, autnomamente, en otras
fases
Rasgos de carcter neurtico
Trastonos de ansiedad, ms o menos somatizada Trastornos depresivos
Trastornos psicosomticos
manipular al otro (y tambin al terapeuta) mediante el sntoma" con una fluidez
que es caracterstica del sntoma neurtico y que se evidencia tambin en el plano
teraputico, donde se asiste a menudo a una emigracin del sntoma, en lo
relativo a la misma persona (posibilidad verificada especialmente por los
terapeutas que trabajan slo con el individuo) o entre miembros distintos del
mismo sistema interpersonal.
Sin embargo, puesto que las descripciones son muchas y los trminos se usan de
manera no siempre unvoca, nos ha parecido importante suministrar aqu un
glosario con la finalidad de aclarar el sentido que en este texto
se atribuyen a algunas palabras clave para la descripcin y para el estudio de los
trastornos neurticos. Sin embargo, antes de proponer dicho vocabulario nos
detendremos ante algunos ejemplos que nos parecen tiles de cara a resaltar la
importancia de los conceptos aqu sumariamente representados.
psquica bien definida, que reclama una etiologa especfica. Por otra parte, al
intentar establecer el "mecanismo psquico", Freud se adhiere a toda una corriente
que considera la histeria como una "enfermedad por representacin".
Laplanche, Pontalis, Enciclopedia della psicanalisi, op. cit.
Como bien se sabe, el hallazgo de la etiologa psquica de la histeria corre pareja
con los principales descubrimientos del psicoanlisis (inconsciente, fantasma,
conflicto defensivo y represin, identificacin, transferencia, etc.).
Finalmente, por lo que hace referencia a la relacin con la histeria de angustia,
recordemos que en sus primeros trabajos Freud no utilizaba la expresin "histeria
de conversin", por cuanto el mecanismo de la conversin ca
racterizaba a la histeria en general. Cuando, con motivo del anlisis de El pequeo
Hans, Freud relaciona con la histeria, denominada histeria de angustia, un
sndrome fbico, aparece el trmino de histeria de conversin para designar una
de las formas de la histeria: "Existen casos de histeria pura de conversin en los
que la angustia no se presenta en absoluto, y casos de angustia pura que se
manifiestan con estados ansiosos y fobias sin ningn aadido de conversin".
La larga cita demuestra bien la precariedad de las distinciones basadas en la
forma de los sntomas y la elegante superioridad del mtodo psicodinmico que
individua y utiliza el rol y la funcin de los mecanismos psqui
cos subyacentes. Desde el punto de vista histrico, aclara la relatividad cultural de
las formas de manifestacin del sntoma volviendo a proponer la necesidad de una
consideracin unitaria de los trastornos neurticos. Sin embargo, debemos tener
presente que hoy en da la manifestacin ms comn de este tipo de trastorno
neurtico se da en el plano de los trastornos de ansiedad referidos al cuerpo con
sntomas que, desde el punto de vista psicopatolgico, tienen interesantes puntos
de contacto con los sntomas caractersticos de la histeria de conversin. La
patologa de rgano presupone una propia connotacin de autonoma que debe
considerarse en toda su complejidad desde el punto de vista de la terapia. Sin
embargo, puede desarrollar en los diversos trastornos psiconeurticos una funcin
totalmente anloga a la de los sntomas neurticos.
Volveremos sobre este punto en el captulo 8. Aqu nos basta hacer notar que el
sntoma psicosomtico puede aparecer por primera vez en la fase del joven
adulto. En otros casos, dicho sntoma se reactiva frente al conflicto
externo proponiendo la posibilidad de un uso distinto del mismo sntoma, segn el
sentido que puede adquirir en las distintas fases. Y esto es posible sobre todo por
la utilizacin de la capacidad adquirida a travs del tiempo de reactivar, agravar,
prevenir y controlar los sntomas mediante elecciones (a menudo muy alejadas del
control consciente) relativas a la utilizacin adecuada o inadecuada de los
frmacos y de los factores preventivos o desencadenantes.
3.8. LA NEUROSIS DE ANSIEDAD Y LAS FOBIAS DEL SEOR GIORGIO
El seor Giorgio es un comerciante de 40 aos, casado con una mujer tres aos
mayor que l, y con una hija de 6 aos.
148
LA CAJA DE PANDORA
EL REA DE LAS NEUROSIS
149
Pide una consulta porque le han aconsejado empezar una psicoterapia por un
problema de ansiedad y ataques de pnico que le atosiga de modo intermitente
desde hace aproximadamente diez aos.
Cuenta que haba sido desde pequeo un nio muy independiente, y que haba
crecido por las calles de un pequeo pueblo, puesto que los padres, por motivos
de trabajo, lo haban dejado a los dos aos con los abue
los y se haban ido al extranjero. Los abuelos tenan una pequea tienda, estaban
muy ocupados y, en consecuencia, l poda (son sus palabras), hacer siempre lo
que quera porque nadie le vigilaba.
Con 10 aos los padres se lo haban vuelto a llevar con ellos y se haban instalado
en otra pequea ciudad. Recuerda con dolor la separacin de los abuelos y an
con ms dolor la muerte del abuelo, sucedida pocos aos des
pus. Cuenta que la relacin con sus padres era inexistente, y, en efecto, a la
edad de 18 aos el seor Giorgio, despus de haber hecho el servicio militar en
Roma, decide quedarse en esta ciudad y emprender, de manera provechosa, una
actividad comercial.
Con 25 aos conoce a su actual mujer, con la que se casa tres aos despus.
Describe la relacin con su mujer como ptima y satisfactoria, y marcada por el
respeto de una autonoma recproca.
Los primeros sntomas empiezan despus de un perodo de enfermedad de la
mujer, que haba sufrido desvanecimientos de naturaleza imprecisa durante
algunos meses. El seor Giorgio cuenta que se preocup mu
cho al ver cmo su mujer cay de improviso desvanecida entre sus brazos sin
que l supiese en absoluto qu hacer. Despus de aquel perodo (tena entonces
30 aos) la mujer haba estado siempre bien, pero l haba empezado a acusar
una ansiedad cada vez mayor, miedo a la muerte, taquicardia, miedo al infarto e
insomnio. Dichas crisis se acentuaban cuando se vea obligado a salir de casa o
cuando estaba solo. Tenda siempre a hacerse acompaar de la mujer a todas
partes por miedo a sentirse mal.
Despus de algunos meses de terapia ansioltica, el seor Giorgio haba vuelto
gradualmente a estar bien, con un retorno casi total al estado anterior. Cuenta que
despus de tres aos la sintomatologa haba vuelto a aparecer,
con mayor intensidad, durante el embarazo de su mujer, y haba seguido presente,
a pesar de las variadas terapias farmacolgicas, hasta que su hija cumpli el
primer ao de vida.
Dice que despus estuvo relativamente bien hasta haca dos aos, cuando se
qued muy impresionado por la muerte de un querido y antiguo amigo que lo
haba encaminado y protegido en el mundo del comercio.
Desde entonces, a pesar de los repetidos intentos psicofarmacolgicos, la
ansiedad no haba vuelto a desaparecer, es ms, a veces tena verdaderas crisis
de pnico con la sensacin inminente de morir, sudoracin y vrtigos;
viva una vida limitada, de recluso, estaba siempre acompaado, y todos los das
iba al mdico que le trataba para que le explorase y le tranquilizase.
Emergencia subjetiva.
La historia del seor Giorgio es una historia de
carencias afectivas parcialmente compensadas, tanto en la infancia como en la
adolescencia. La formacin de la pareja se percibe y se presenta como el
punto de llegada de una persona que ha debido luchar contra la soledad y contra
el miedo al abandono (los padres, de pequeo; el abuelo, en la adolescencia). El
matrimonio representa para l la posibilidad de superar su antiguo problema, el
miedo a que lo abandonen (vase el apartado siguiente, Desarrollo de la terapia),
disimulado hasta ese momento mediante la afirmacin de su autonoma y no
arriesgando separaciones mediante la evitacin de relaciones interpersonales
significativas.
En consecuencia, la situacin se encuentra equilibrada hasta el momento en que
la enfermedad de la mujer vuelve a plantear el riesgo del abandono. Desde aquel
momento se dispara la respuesta sintomtica, entendida, irra
cionalmente, como un intento desesperado de tener a la mujer constantemente
bajo control y cercana a l: probablemente la mujer, que de esta manera siente al
marido ms cercano, ms pendiente de ella, refuerza dicha sintomatologa
(vanse las parejas fbicas de Fry en la pg. 136).
La sintomatologa del seor Giorgio puede verse como un sndrome neurtico
ansioso-fbico con ataques de pnico y con manifestaciones histricas,
configurando uno de los infinitos cuadros neurticos mixtos que se encuentran en
la prctica clnica.
El diagnstico, segn el DSM 111, es trastorno de ataques de pnico con
agorafobia.
Desarrollo de la terapia. La peticin delseor Giorgio era la de una psicoterapia
individual que lo liberase de la ansiedad. Se ha reformulado dicha peticin, en el
curso de la primera sesin, segn el esquema compren
der juntos los motivos subyacentes a la ansiedad que ha experimentado. La
primera fase de la terapia, que ha durado unos tres meses, con encuentros
semanales, se ha caracterizado por la narracin por parte del seor Giorgio de su
historia, empezando por sus primersimos recuerdos personales o por relatos
referidos por otros, mientras el terapeuta se limitaba a escuchar atentamente.
Cada sesin estaba subdividida en tres partes: una primera, caracterizada por la
manifestacin de la ansiedad del paciente, cuya verbalizacin solicitaba el
terapeuta en modo emptico y afectivo; gradualmente se pasaba a
la parte central de la sesin, dedicada a los recuerdos y a los relatos. La bsqueda
de los recuerdos era una tarea prescrita semanalmente al paciente, segn se
especific en el contrato inicial. Dicha tarea comportaba la bsqueda de material
(fotografas, viejos cuadernos, medallas deportivas, puntuaciones escolares, etc.)
y la peticin expresa de noticias a los propios familiares y amigos de las pocas de
su infancia y adolescencia. En la ltima parte de
150 LA CAJA DE PANDORA
EL REA DE LAS NEUROSIS
la sesin el argumento volva sobre la ansiedad actual, pero en tonos ms vagos y
depresivos.
La segunda parte de la terapia ha llevado gradualmente a la identificacin de las
temticas de soledad y abandono, subyacentes a la sintomatologa, mediante la
asociacin de los sntomas con los acontecimientos vitales,
y la identificacin de los momentos de mayor o menor ansiedad en la jornada
cotidiana en relacin con las mismas temticas. Efectivamente, cada perodo de
intensificacin de la ansiedad del seor Giorgio se haba iniciado cuando una
Sintaxis teraputica.
La sintaxis teraputica se puede resumir
esquemticamente de la siguiente manera:
a) todo anduvo bien hasta el momento en que la mujer del seor Giorgio se puso
enferma y l tuvo miedo a perderla;
b) aparentemente incomprensibles, los sntomas:
- sealan el viejo conflicto reactivado por este acontecimiento, el miedo a ser
abandonado, recordndolo simblicamente;
- son tiles para la economa psicolgica de la persona que los manifiesta porque
le permiten evitar la confrontacin con su conflicto interno, que es difcil de aceptar
(la propia inseguridad) y con la realidad externa (hacer las cosas l solo), tambin
inaceptable;
- son tiles para la economa emotiva del sistema interpersonal puesto que les
permiten a los distintos miembros del sistema desarrollar funciones
recprocamente protectoras;
- el terapeuta, que est en condiciones de entender esto, se solidariza con el
paciente y le propone, mediante la bsqueda y la explicitacin de los conflictos
profundos, la posibilidad de desarrollar gradualmente una nueva lgica.
Comentario. El primer autor que ha intentando explicar las fobias ha sido Freud
con el caso del Pequeo Hans; antes de esta interesante lectura psicoanaltica las
fobias slo eran continuamente enumeradas en sus infini
tas formas. A partir de entonces, las descripciones y las interpretaciones han sido
muy numerosas.
152
LA CAJA DE PANDORA
EL REA DE LAS NEUROSIS
153
La lectura psicoanaltica tradicional sostiene que en la base del comportamiento
fbico ansioso se encuentra el desplazamiento y la proyeccin al exterior de una
situacin de conflicto interno no resuelta. Dichos conflictos podran hacer
referencia a impulsos sexuales no resueltos de la fase edpica o necesidades no
resueltas de dependencia de la fase preedpica.Z
La escuela cognitivista lee el comportamiento fbico como una respuesta
especfica guiada por tcitas evaluaciones distorsionadas de s mismo y del
mundo (irrational beliefs) que el paciente efecta frente a los estmulos ex ternos.
Para esta escuela, como para los psicoanalistas, dichas evaluaciones irracionales
estaran originadas por modelos especficos de comportamiento de los padres
ante los hijos en los primeros aos de vida. Entre stos tenemos el padre ansioso,
hiperprotector, agorafbico, o bien el padre que amenaza con el abandono o el
suicidio, o de nuevo motiva experiencias de separacin precoz (como en este
caso) por enfermedades o viajes de la madre.]
La literatura sistmica propone una ulterior clave de lectura de la agorafobia a
partir del concepto de la interaccin patgena. Dicho concepto se refiere a la
posibilidad de que un padre o el cnyuge, o todo el sistema fami liar, acten
inconscientemente sobre el paciente de tal modo que limiten su capacidad de
autonoma manteniendo equilibrios que protegen dicho sistema y que estn
estructurados segn el modelo de ocultacin de conflictos (vase pg. 136, las
parejas fbicas de Fry).
Es interesante notar cmo el caso del seor Giorgio cumple con lo enunciado en
todas las lecturas tericas de las que hemos hablado.
Desde el punto de vista teraputico, el cuadro fbico-ansioso es un cuadro
tpicamente neurtico cuyo desarrollo pertenece tpicamente al momento del joven
adulto en fase de organizacin. Se puede plantear un tratamiento in dividual o de
pareja. El pronstico, si se realiza una psicoterapia, es bueno. En cambio, los
frmacos resultan intiles, y a veces contraproducentes, puesto que estn al
servicio de la enfermedad.
12. O. Fenichel, Trattato di psicoanalisi delle psicosi e delle nevrosi, Roma,
Astrolabio, 1951 (hay versin castellana: Teora psicoanaltica de las neurosis,
Barcelona, Paids, 1982). 13. R. Lorenzini, S. Sassaroli, La paura della paura,
Roma, La Nuova Italia Scientifica, 1987; G. Liotti, Un modello cognitivo
comportamentale dellagorafobia, en Reda, Guidano, (comps.), Cognitivismo e
psicoterapia, op. cit.; I. M. Marks, A. Herst, A Survey of 1200 Agoraphobics in
Britainn, en Special Psychiatry, 5 (1970), pgs. 16-24; B. H. Ternan, M. J. Telch, P
Keefe, Etiology and the Onset of Agoraphobia: A Critical Reviewn, en
Comprehensive Psychiatry,25 (1984), pgs. 51-62.
3,9. EL TRASTORNO FBICO-OBSESIVO DE LA SEORA RITA
Cuando se produjo el primer encuentro la seora Rita tena 34 aos, se haba
casado haca 12 aos con un coetneo y era madre de dos nios de 12 y 8 aos.
Se diriga a un terapeuta para efectuar una psicoterapia indivi
dual con el objeto de liberarse de un miedo obsesivo a contaminarse con los
polvos insecticidas. Demostraba ms aos de los que tena, vesta de negro, tena
una mirada fija y sostenida, hablaba y caminaba lentamente, la expresin de su
cara era triste y su actitud general rgida y fija. Como se pudo comprender a
continuacin, una parte de estas actitudes se deba a la gran cantidad de
frmacos que ingera y a la depresin que se superpona a su problema.
Efectivamente, como ella relat, desde haca 8 aos (tena entonces 26), desde
que esperaba su segundo hijo, estaba obsesionada por el pensamiento y el temor
a los polvos insecticidas, temor a que se le pegasen encima, a que
la contaminasen, a que pudiese morir por ello. Le pareca ver estos polvos por
todas partes: en las esquinas de las calles, a lo largo de las aceras, en cualquier
pequeo reguero impreciso. Vea estos polvos en las tiendas porque pensaba que
la habran podido usar para los escarabajos, evitaba las floristeras porque
seguramente haba insecticida sobre las hojas de las plantas, evitaba las
ferreteras y las tiendas de productos para el hogar porque los vendan, los
animales porque sus dueos les ponan collares o polvos antipulgas. Los vea en
los tapones de las botellas porque podan haber tapado botellas de insecticida o
en cualquier bote, papel o cartn que encontraba por el suelo.
Refera, adems, que el temor la llevaba a quedarse encerrada dentro de casa,
donde de todos modos no se senta tranquila. En cambio, si se vea obligada a
salir, efectuaba una serie de rodeos, cuando caminaba por las ca
lles, para evitar las situaciones temidas. Cuando volva a casa empezaba con una
serie de rituales de lavado que iban desde una cuidadosa limpieza de los zapatos,
que ni siquiera introduca dentro de su casa y que dejaba en casa de su madre,
hasta la limpieza de los vestidos y repetidos lavados personales.
La paciente relata que haba tenido una relacin muy difcil con sus padres, en
particular con su madre, tanto desde el punto de vista afectivo como educativo.
Efectivamente, la madre de la seora Rita, por los recuerdos y las descripciones
de la paciente, aparece como una seora muy racional que haba impartido a la
hija una rgida educacin, marcada por reglas morales y es
quemas de deber, a los que era imposible oponerse. Tambin la mana de la
limpieza era de origen materno: un recuerdo, que sobrevino durante la terapia de
la paciente, era el de ella de nia que, cuando se meta las manos en la boca, su
madre le gritaba: Estn sucias, tienen veneno!. Segn su relato, la
comunicacin afectiva con su madre se efectuaba slo mediante pre154
LA CAJA DE PANDORA
EL REA DE LAS NEUROSIS
155
mios y castigos en funcin de su comportamiento, y el contacto fsico se produca
casi exclusivamente mediante los cuidados corpreos, o sea, al lavarla y vestirla.
El padre, muy amado, haba sido, segn la paciente, una persona afectivamente
calurosa, pero a menudo poco digna de confianza ya que la mayor parte del
tiempo estaba fuera de casa por motivos de trabajo.
Con 16 aos la seora Rita refiere haber tenido una decepcin sentimental
despus de la cual le haba fastidiado dar la mano a la gente durante algunos
meses. Este trastorno se haba extinguido gradualmente sin ninguna inter
vencin. Posteriormente, haba encontrado a su actual marido y se haba casado
con 22 aos porque estaba embarazada.
La paciente recuerda que el primer hijo, que naci siete meses despus del
matrimonio, le haba creado sentimientos de culpa, porque, como deca su madre,
haba deshonrado a la familia, y porque tena miedo a no saber
ser una buena madre. Todo esto en concomitancia con el comienzo, por parte del
marido, de una actividad comercial que lo tena fuera de casa la mayor parte del
da.
La paciente relata que la sintomatologa descrita haba aparecido paralelamente al
difcil embarazo del segundo hijo.
Describi a su marido como un hombre bueno y simple dedicado al trabajo y a la
familia, pero que no era capaz de tranquilizarla como ella habra querido, sino que,
al contrario, manifestaba una enrgica intransigencia
frente a los sntomas de la mujer y una fuerte antipata por las ingerencias de la
suegra.
Desde que la seora Rita haba empezado a estar mal, su madre se haba
ocupado de sus hijos, descalificndola en sus competencias como madre y la
atenda, limpindole, por ejemplo, los zapatos cada vez que ella lo solicitaba.
Emergencia subjetiva.
El caso de la seora Rita se presta a una lectura a
varios niveles, tanto en el plano individual como en el sistmico.
En este caso, la emergencia sintomtica aparece de improviso en un momento de
intenso estrs producido por el difcil embarazo del segundo hijo, por la primera
individuacin del primer hijo, en una situacin de pareja que
requiere una reorganizacin de roles y competencias en el momento en que su
marido debe alejarse de casa ulteriormente por motivos de trabajo. La paciente
tena entonces 26 aos, haba salido con mucha dificultad de su familia de origen
y todava era una persona frgil e insegura. Teniendo que afrontar importantes
dificultades en su nueva familia, oscilaba, con sus sntomas, entre el deseo de
volver a llamar al marido a casa y el de hacerse ayudar por su madre pidindole
proteccin y ayuda.
Es en base a estas consideraciones que se puede hablar de patologa del
joven adulto en fase de organizacin y de la joven pareja parental. La
desvinculacin ya se ha producido, pero la condicin de dificultad puede ser tal
que comporte una regresin a una fase precedente con una nueva aglutinacin
ms o menos intensa con su familia de origen.
La emergencia sintomtica es tpica del rea de las neurosis, y, en particular, la
seora Rita haba estructurado una patologa fbico-obsesiva de discreta
gravedad.
Desarrollo de la terapia. La seora Rita tena ya a sus espaldas una terapia
analtica de tres aos de duracin, que concluy con una interrupcin por su parte
debido a los escasos resultados obtenidos con un terapeuta
al que ella consideraba fro. Haba experimentado, en particular, una fuerte
vergenza y una gran dificultad frente al divn de terapia, que le recordaba la
distancia que mantena el terapeuta respecto a ella.
En su globalidad, la terapia se haba transformado en un largo pulso
(verbalizado as por ella) hecho de silencios, y concluido con la interrupcin.
Adems, se haban efectuado varios intentos de terapia farmacolgica con
escasos resultados.
Se efectuaron una serie de coloquios con el objeto de identificar el significado de
sus peticiones mediante los sntomas, y de explorar su incapacidad de pedir y
comunicar de otro modo. A lo largo de los encuentros
emergieron las asociaciones ms interesantes respecto a los polvos insecticidas,
que parecan ser como un sustituto ms controlable de ansiedades ms
profundas: sentimiento de soledad, temor de ser abandonada, temor a
equivocarse, profunda falta de estima de s misma, dolor respecto a la autonoma
y a la indiferencia del marido.
En el curso del trabajo teraputico se ha llevado adelante un anlisis atento y
regular de los acontecimientos asociados con la emergencia, da tras da, de los
momentos de mayor ansiedad. Dicho anlisis ha llevado, a lo largo
del tiempo, a la identificacin y a la reconstruccin del contexto de las situaciones
dentro de las cuales apareca el sntoma, y a la identificacin de las emociones
que lo acompaaban y de los pensamientos e imgenes mentales recurrentes. El
temor era ms fuerte en los momentos de soledad o cuando se le peda a la
paciente que realizara una tarea que activase su miedo a equivocarse o el deseo
de ser ayudada, por ejemplo, cuando la paciente volvi a presentar en la sesin
una situacin de intensa ansiedad y temor al polvo que se haba producido una
maana mientras estaba en la oficina. El anlisis del acontecimiento sugiri que el
temor al polvo haba nacido como una sustitucin ms aceptable y controlable de
la ansiedad de abandono que se derivaba de la decepcin que le haban causado
algunas colegas que haban tenido una actitud de clara evitacin frente a ella.
Se desaroll, adems, este trabajo en torno a una serie de asociaciones
156 LA CAJA DE PANDORA
En otras palabras, una rgida educacin desde la primera infancia lleva consigo la
represin de deseos y satisfacciones que vuelven a aparecer sucesivamente bajo
forma de pulsiones y tensiones inadecuadas en constante lucha dentro del
sujeto que ha interiorizado un super-yo especialmente cruel. ste es el caso de los
obsesivos que sienten el impulso de transgredir las reglas sociales, por ejemplo,
blasfemando en la iglesia o diciendo palabrotas, y que se deben contener
intensamente. Pero ste es tambin el caso de la seora Rita, cuyo deseo
reprimido est claramente relacionado con el contacto fsico y con la sexualidad,
vividos como prohibiciones simbolizadas por el polvo que se le podra pegar a su
cuerpo, que ella lava obsesivamente.
La lectura cognitivista" tiene interesantes puntos de contacto con la psicoanaltica;
aunque no se hable especficamente de educacin de los esfnteres, la figura del
padre rgido y anafectivo es esencial para estructurar un
estilo obsesivo. En particular, se habla de un padre rgido que ha propuesto una
doble lectura de la realidad: presente y solcito, es, sin embargo, incapaz de ser
clido, por lo que estimula una bsqueda de certezas afectivas que se pueden
traducir en un exasperado perfeccionismo, moralismo, higienismo, etc.
Un nio no puede afrontar y elaborar la escasa accesibilidad de la madre en tanto
la madre est fsicamente presente y se propone como figura de apego, lo que, en
consecuencia, contrasta con la sensacin de inaccesibi lidad o de soledad que l
percibe; el nio, por motivos biolgicos, depende de la madre, luego no puede
alejarse de ella; por consiguiente slo puede estructurar esquemas adaptativos a
las peticiones que se le hacen.
Una posible lectura interdisciplinar podra ser: la seora Rita, en un mo
16. S. Freud (ed. orig. 1913), La disposicin a la neurosis obsesiva, en d., Obras
completas, op. cit., vol. II.
17. Guidano, Liotti, Cognitive Processes and Emotional Disorders, op. cit.; H. R.
Beech, Obsessional States, Londres, Methuen, 1974; P L. Adams, Obsessive
Cbildren, Nueva York, Brunner Mazel, 1973.
mento difcil de su vida, como el del nacimiento y la crianza de los hijos, haba
experimentado una profunda soledad, tanto porque estaba a menudo sola en casa
(el marido trabajaba mucho) como por la activacin de un sentimiento de antigua
soledad y de una carencia de apoyo afectivo, unido a la rgida educacin recibida
y a la consiguiente imposibilidad de pedir y recibir manifestaciones afectivas. En
su experiencia, el llanto y la peticin de afecto frente a un dolor nunca eran
correspondidos con una respuesta clida y afectiva por parte de un padre, sino
ms bien al contrario, con una respuesta dura de control; en el momento en que
debe hacer frente a una dificultad, la paciente reacciona en consecuencia,
negando y anulando su necesidad de ayuda, de calor y de afecto,
acentuando una actitud de control de s misma mediante la rigidez y el rechazo de
los otros. Por ello, estructura un sntoma, como el temor a la contaminacin con
los polvos insecticidas, mediante el cual puede obtener por parte de la madre y del
marido atenciones, cuidados y cercana, no para ella como persona sana, que
como tal no lo puede pedir, sino mediante una enfermedad. En el caso de la
seora Rita, el impulso a estar alejada estaba asociado al deseo de afecto y
contacto fsico que desde la infancia haba soslayado y asociado con lo sucio. Las
actitudes sintomticas tienen, adems, una funcin de seal y peticin para las
personas ms prximas, puesto que ste es el nico modo que ella conoce para
manifestar su malestar.
Un problema que cada vez se plantea con ms frecuencia a la atencin del
terapeuta es el diagnstico diferencial. En efecto, dicha sintomatologa neurtica
puede ser, como otras, una cobertura de patologas ms graves
de rea psictica. A veces, la dificultad diagnstica es bastante notable, obligando
a una cuidadosa indagacin que se prolonga durante diversas sesiones de terapia.
Sin embargo, un elemento decisivo puede ser el relacionado con el concepto de
ciclo vital de la familia: las formas graves de trastorno obsesivo, las de rea
psictica, empiezan ya en la adolescencia y se agravan en la fase de la
desvinculacin, volvindola, de hecho, imposible e invadiendo la vida de la
persona y de su familia. Las formas menos graves, con aparicin ms tarda,
pertenecen al rea neurtica, se presentan en fases sucesivas del ciclo vital o, de
todas maneras, son compatibles con la desvinculacin. Se trata, entre otras cosas,
de una diferencia que tiene consecuencias relevantes desde el punto de vista
cognitivo. Por ejemplo, un acercamiento psicoteraputico individual de tipo
cognitivo puede ser adecuado para un caso de neurosis obsesiva en la edad
adulta y, sin embargo, fracasar en el caso de un adolescente obsesivo, en el que
la indicacin primaria parece ser la de una intervencin sobre la familia.
El enfoque farmacolgico de la neurosis obsesiva se sirve, segn las situaciones,
de distintas clases de frmacos. Situaciones que comportan niveles de ansiedad
leves o medios responden positivamente al uso sintomtico
160 LA CAJA DE PANDORA
de terapias ansiolticas de benzodiacepinas con media o larga vida media. Por lo
dems, este tipo de pacientes hacen a menudo un uso autnomo e indiscriminado
de dichos frmacos. Muchos psiquiatras utilizan, en la terapia de los trastornos
obsesivos con rituales especialmente invalidantes desde el punto de vista
comportamental o social, dosis bajas de frmacos antidepresivos tricclicos, como
la imipramina o la clorimipramina; tambin se usan dosis bajas de frmacos
neurolpticos sedantes o bien asociaciones de tricclicos y neurolpticos. Visto en
su globalidad, el uso de distintas clases de frmacos con distintas dosis en la
misma patologa, y con la misma variabilidad de resultados, es un claro indicador
de que no existe una terapia farmacolgica de la neurosis obsesiva.
Efectivamente, parece que todos estos frmacos son eficaces al comienzo del
tratamiento, probablemente por el efecto teraputico objetivo sobre los niveles de
ansiedad a menudo muy elevados que estos pacientes tienen, pero, sobre todo,
por el efecto inespecfico que acompaa a la intervencin del mdico, que ofrece
siempre y en cualquier caso una esperanza, un tratamiento, una relacin
teraputica no ansigena en tanto que est mediada por el frmaco.
Diversas orientaciones psicoteraputicas han efectuado un tratamiento
psicoteraputico de la neurosis obsesiva con xitos alternos. La edad de
manifestacin del trastorno, la gravedad de la implicacin familiar (vivida esen
cialmente en trminos de desvinculacin y de niveles de individuacin) son
indicios importantes de cara a la asignacin del rea del cuadro clnico, y tienen
consecuencias notables en el pronstico. El tratamiento psicoanaltico, en los
casos neurticos en los que resulta eficaz, tiene, en cualquier caso, una
duracin y un coste tales que hacen que se considere como una terapia de
eleccin: reservada a los pacientes que tengan una motivacin especfica hacia el
anlisis y hacia un conocimiento profundo de s mismos. En cambio, para el
psicoanlisis est contraindicada la peticin de un alivio exclusivamente
sintomtico, y la presencia, en los casos de rea psictica, de dinmicas familiares
muy intensas y envolventes.
Recientemente se han obtenido resultados muy interesantes con las psicoterapias
cognitivas. El uso de tcnicas comportamentales (desensibilizacin sistemtica,
bloqueo de los rituales, etc.) dentro de un setting teraputico
clido, orientado al conocimiento de s mismo y de los propios esquemas de
relacin con el mundo externo, comporta la posibilidad de una rpida contencin y
control de la sintomatologa con una gradual reelaboracin de la experiencia
personal pasada y presente. Los resultados de estas terapias parecen ser ms
bien estimulantes, como tambin lo es el hecho de su menor duracin respecto a
las terapias psicoanalticas.
Con los distintos tipos de terapia de pareja se han obtenido tambin resultados
bastante interesantes y anlogos a los citados en el prrafo anterior.
Glosario
Ansiedad. Las observaciones sobre la ansiedad las realizaron, a finales de
1800, Kierkegaard, que la denomin la enfermedad mortal, como desesperacin
debido a la prdida del self y Freud, que evidenci la importancia de los conflictos
inconscientes que estn en la base de la ansiedad neurtica, adems de muchos
otros estudiosos que la pusieron de manifiesto, siempre y en cualquier caso, como
un intento patolgico de respuesta y de adaptacin a una dificultad o amenaza
interna o externa.
Actualmente se define de manera comn como un estado afectivo desagradable
con el que se anticipa o se espera un peligro o una amenaza sin que dicha
situacin exista o sea adecuada a la vivencia. Es un fenmeno nor
mal de respuesta a nuevos o inesperados acontecimientos, que se considera
patolgico cuando su modalidad de expresin, duracin e intensidad aumenta
de modo incongruente. Se considera reactiva a acontecimientos externos de la
vida o a situaciones de conflicto internas (vase neurosis de ansiedad o de
angustia). Habitualmente la ansiedad se acompaa de manifestaciones somticas,
tpicas de las normales reacciones de alarma, como taquicardia, sudoracin,
temblor, agitacin motriz.
Ansiedad somatizada.
Se habla de ansiedad somatizada cuando los sntomas
neurovegetativos asociados a la ansiedad perduran a lo largo del tiempo,
produciendo trastornos somticos a cargo de uno o ms rganos.
Carcter neurtico. Segn la escuela psicoanaltica, el yo neurtico se caracteriza
por la lucha contra las propias pulsiones y por los mecanismos de defensa de los
que surgen los sntomas o los rasgos del carcter neurtico (vase ms abajo).
El yo neurtico, contrariamente a lo que se cree, puesto que se confunde a
menudo la rigidez y la escasa elasticidad con la fuerza de carcter, es un yo dbil:
est obligado a defenderse contra terrorficas amenazas internas
y externas y debe transformar su propia existencia, por medio de la neurosis, en
algo que sea soportable. Dicho desequilibrio y continuo movimiento de fuerzas
psquicas, junto con los sntomas comunes a todas las neurosis (ansiedad,
angustia) correspondera al carcter neurtico que luego, en funcin de las
18. S. Freud (ed. orig. 1924), Neurosis y psicosis, en d., Obras completas, op. cit.,
vol. III.
siderado como menos importante dicho concepto de actualidad de los
acontecimientos o conflictos desencadenantes. Actualmente, en psicoanlisis
tambin las neurosis de ansiedad, de angustia o hipocondracas se consideran
como expresin de un conflicto profundo. De todas maneras, dichas neurosis
corresponderan a trastornos neurticos de menor gravedad y complejidad, en
sujetos que han alcanzado en cualquier caso un buen nivel de individuacin
personal y han efectuado una desvinculacin de la familia de origen. Se podra
individuar la presencia de sntomas como una respuesta a una situacin de
dificultad o surmenage que aparece durante cambios que se dan en la vida, y que
se efecta a partir de los modelos de comportamiento aprendidos en la familia.
Neurosis de ansiedad o de angustia. Para Freud, forma parte de las neurosis
actuales (vase neurosis actual). El sntoma principal es la ansiedad, con
sntomas de tipo vegetativo asociados a ella. Es un trastorno que se puede
presentar muy frecuentemente en la fase de organizacin del joven adulto, pero
que puede aparecer tambin autnomamente o asociado a otros trastornos, en
otras fases del ciclo vital del individuo.
Neurosis depresiva.Lo que diferencia los estados depresivos neurticos de las
crisis depresivas es la presencia de una mayor integracin entre la experiencia de
tristeza, los acontecimientos actuales y la historia conflictiva del paciente. Por este
motivo, la depresin neurtica, a pesar de ser ms frecuente en la fase de
organizacin del joven adulto, se puede volver a encontrar en distintas fases de la
vida del individuo. La sintomatologa es la misma que la de las crisis depresivas,
de las que se diferencia por la presencia de un carcter neurtico de base, una
menor intensidad de los sntomas y una mayor duracin.en el tiempo que puede
llegar a asumir caracteres de cronicidad.
Neurosis de transferencia. Categora de neurosis que Freud diferencia de las
neurosis narcissticas en el mbito de las psiconeurosis. Segn Freud, en las
neurosis de transferencia la libido se ha desplazado siempre hacia objetos reales
o imaginarios, siendo ms accesibles a un tratamiento desde el punto de vista
psicoanaltico, puesto que estos sujetos estructuran fcilmente una transferencia
con el analista desplazando su libido hacia l (para los conceptos de transferencia
y de libido en psicoanlisis vase el Apndice sobre las terapias). Para Freud las
neurosis de transferencia son: la histeria de ansiedad, la histeria de conversin, la
neurosis obsesiva y la neurosis fbica (cuando no es asimilable a las neurosis de
ansiedad).
Desde un punto de vista evolutivo, las neurosis de transferencia son las clsicas
neurosis del adulto, referibles a la fase de organizacin de la vida del sujeto que
ha definido su desvinculacin de la familia de origen y se apres164
ta a organizar su vida de soltero o en pareja. Las dificultades que encuentre en
esta nueva organizacin pueden conllevar una respuesta neurtica que derive de
esquemas adquiridos o de conflictos no resueltos con anterioridad en la familia.
Neurosis fbica.
Para Freud es una de las neurosis de transferencia (vase
neurosis de transferencia) equivalente a la histeria de angustia. El problema
nosogrfico de la neurosis fbica es ms bien complejo. Es frecuente la
Neurosis narcisista. Dentro del mbito de las psiconeurosis, Freud distingua las
neurosis narcisistas de las neurosis de transferencia porque en las primeras la
libido del paciente se diriga hacia el yo, mientras que en las segundas la libido del
paciente se diriga hacia un objeto externo. El trmino est actualmente en desuso
y se han aadido distintos diagnsticos cuyo denominador comn sera un
trastorno de la identidad personal; entre stos
* [Nota del traductor: aqu los autores hacen referencia no a los trastornos
sexuales desde el punto de vista del individuo, que seran denominados trastornos
de la capacidad sexual, sino desde el punto de vista de la pareja, en el sentido
indicado por Masters y Johnson.]
CAPTULO IV LOS TRASTORNOS PSIQUITRICOS DEL NIO
4.1. DEFINICIN
Los trastornos psiquitricos que se manifiestan en el nio tienen unas
caractersticas notablemente distintas de las del adulto. Desde el punto de vista
gentico, la relacin entre las situaciones externas y las actividades de los
mecanismos de defensa se puede reconocer ms fcilmente. Desde el punto de
vista evolutivo, las formas de la emergencia subjetiva estn muy influidas por la
edad y por los niveles de la organizacin del comportamiento, y a su vez pueden
influir en el desarrollo de esta organizacin. Finalmente, desde el punto de vista
sistmico, dichos trastornos estn relacionados con una serie de pasos que llevan
al nio desde una condicin de dependencia funcional completa de la madre a
niveles progresivos de autonoma (individuacin) y que, en consecuencia,
plantean complejos problemas de adaptacin a un ncleo familiar que se
encuentra obligado a redefinir continuamente contextos, roles y reglas.
4.2. LA IMPORTANCIA DEL AMBIENTE: SEPARACIN, DUELO Y FORMACIN
DE LOS SNTOMAS
Las consecuencias de la separacin y del duelo en el nio han sido estudiadas por
J. Bowlby de una manera magistral en textos que deberan incluirse
obligatoriamente en la formacin de las personas que trabajan, en cualquier
aspecto, con nios. El caso de Patrick nos ha parecido especialmente til para
ilustrar en este trabajo las guas por las que se desarrolla a lo largo del tiempo el
camino que lleva de la reaccin ms inmediata y comprensible a la formacin de
un sntoma obsesivo: es decir, a un comportamiento difcil de descodificar para
quien no conoce a fondo los antecedentes.
1. Un texto bsico de 1950, traducido y difundido por todo el mundo por la
Organizacin Mundial de la Salud, que es la que lo haba encargado, es Maternal
Care and Mental Health. Sin embargo, la obra fundamental de Bowlby es
Attaccamento e perdita (ed. orig. 1930), Tu rn, Boringhieri, 1983, 3 vol. (hay
versin castellana: El vinculo afectivo, La separacin afectiva y La prdida
afectiva, Barcelona, Paids, aos 1990 [2 reimpr.], 1985 [1 reimpr.] y 1983
respectivamente).
168 LA CAJA DE PANDORA
EJEMPLO 13
El caso de Patrick
La tragedia de los bombardeos y sus consecuencias sobre los nios puede ser
vista como una atroz comprobacin experimental del esquema propuesto por
Ackerman. Anna Freud y Dorothy Burlingham sealan cmo el desarrollo de los
nuum de estas reacciones. As, hay que entender la situacin del duelo en
trminos ms amplios y como ejemplo de las dificultades relacionadas con la
separacin de la figura que desarrolla funciones maternas para el nio, ya que la
separacin se puede producir en muchas otras situaciones y de muchas otras
maneras: presentndose como fsica o emocional, parcial o total, estable o de
breve duracin, sobre todo, como protegida o no por la intervencin de una figura
sustitutiva que desarrolla funciones maternas en el perodo o en las facetas en que
el nio ha tenido que renunciar a dichas funciones. Se puede aclarar el modo en
que todos estos factores se enlazan entre s a la hora de definir la importancia del
trauma vivido por el nio, mediante la ayuda de algunas situaciones slo
aparentemente banales. El nacimiento de un hermanito puede poner en crisis la
relacin totalizadora de un nio pequeo con su madre, por ejemplo, pero el rol
que el padre, un abuelo, o un to, desarrollan ante l puede ser al menos
igualmente importante. El ingreso de la madre en el hospital o un movimiento
depresivo relacionado con sus vivencias personales pueden tener la misma
importancia para un nio muy pequeo a la hora de hacerle padecer un trauma,
pero la ausencia parcial relacionada con el movimiento depresivo es ms difcil de
entender y puede tener consecuencias mucho ms graves en el nio apenas un
poco crecido.
El rechazo del pecho asociado a una grave dificultad emocional de la madre
puede tener consecuencias muy graves en el desarrollo, mientras que nios
tratados de modo rgido pero seguro, y sometidos despus a una edu
cacin severa pero clara, pueden conseguir contactar con el amor profundo
3. L. Cancrini, Dialogbi col figlio, Roma, Editor Riuniti, 1988.
de sus padres, creciendo bien incluso en el seno de una educacin no
particularmente indulgente.
La cuestin terica con la que nos enfrentamos en este momento tiene una
importancia crucial en la historia de la psiquiatra. Efectivamente, el estudio de las
circunstancias capaces de influir sobre la importancia de las dificul tades vividas
por el nio nos permite comprobar la extrema complejidad del intento de relacionar
las causas con los efectos: la importancia real del trauma y su relacin con la
importancia real de las reacciones psiquitricas del nio. Bowlby se decanta, sobre
este punto, de un modo ms bien decidido, sosteniendo que dicha relacin existe.
En cambio, Melanie Klein insiste en la idea de que la capacidad de tolerar la
ansiedad podra ser distinta de un nio a otro y estar determinada, de alguna
manera, en el momento del nacimiento. Sin embargo, lo que es importante sealar
es que, en este punto, la importancia de los factores ambientales es mayor
precisamente para los nios ms frgileS.5
Volveremos ms adelante sobre este problema discutiendo los lmites de una
interpretacin totalmente psicogentica de los trastornos psiquitricos graves en el
nio. Sin embargo, volvamos ahora a Bowlby y a la posibili
dad de utilizar sus conceptos dentro de una reflexin sistmica: efectivamente, la
manera en que un nio es daado por un trauma se puede plantear seguramente,
al menos en teora, como un problema a afrontar en trminos cuantitativos. En
este punto, la manera como l reacciona puede ser perfectamente la ms natural,
basada en la negacin y en el intento de recuperacin bien ejemplificado por las
primeras reacciones de Patrick o por las cuidadosas descripciones de los etlogos
sobre las cras de los primates o sobre los bebs humanos privados de la madre.
Sin embargo, lo que a partir de aquel momento cuenta es la interaccin que se
establece entre el nio y las personas que recogen su mensaje. De esto y slo de
esto depende que el trauma sea:
.a) resuelto mediante la acogida de las peticiones del nio; por ejemplo, en el caso
de los padres que vuelven de un viaje, se dan cuenta de cmo el nio cree que se
han olvidado de l y son capaces de tranquilizarlo;
b) elaborado de una manera correcta: favoreciendo la separacin y el desarrollo
de nuevas investiduras afectivas;
c) introducido en un circuito patolgico: vase el esquema 7, el ejemplo 15 y el
apartado 4.9.1.
4. Sobre el dao provocado por un exceso de indulgencia y, ms en general, a
propsito de experiencias infantiles relacionadas con la actitud educativa vase
Bowlby, La prdida afectiva, op. cit.
5. La posicin de Melanie Klein sobre este punto ha sido a menudo mal
interpretada. A pesar de estar convencida de la posible importancia de un factor
gentico, Klein le atribuye tambin mucha a la influencia del ambiente. Para darse
cuenta de ello, se puede leer el esplndido Psicoanlisis de los nios, op. cit.
6. Bowlby, La prdida ajctiva, op. cit., parte 3.
172
LA CAJA DE PANDORA
LOS TRASTORNOS PSIQUITRICOS DEL NIO
173
ESQUEMA 7. Circuito de patologas y formas de interaccin con el ambiente.
ESQUEMA 8. Clasificacin de los trastornos psquicos de la infancia segn
Ackerman.
Modalidad Comportamiento
Circuito
predominante de del nio
la interaccin
Neurtico
Aglutinada Comportamiento
(emmeshed) de sufrimiento o de
rechazo del nio.
Psicosocio- Desligada Comportamiento
ptico (disengaged)agresivo y/o de re
clamo del nio.
Psictico
Desconfirmacin
del se1f.
Los comportarnien
neral.
Reaccin de los padres
Es incitado en demasa por un padre que vive a travs de sus tendencias y/o un
padre muy unido a l, que vive como suyas las emociones del nio, pero no puede
aceptarlas.
Es ignorado o infravalorado en la familia.
Son interpretados como si no fuesen suyos.
des. Las peleas son violentas; l (dice ella) le pega, y ella ha de acudir repetidas
veces al servicio de urgencia del hospital. Hasta la primavera de 1988, cuando
alguien (los vecinos?) refiere a la polica los extraos relatos de Annalisa (8
aos) sobre la libertad de comportamiento sexual de las tas (dos mujeres con un
evidente y grave retraso mental, obesas, totalmente dependientes de la madre) y
confirma o denuncia un extrao ir y venir de hombres en la casa (el relato es
confuso, los policas no comprueban nada a pesar de apostarse en la casa en la
que hay nios y que se ha transformado en una casa de citas, llegando a pensar
que los hombres vienen del piso de arriba, visto que la nia habla confirmando
en la comisara y al juez los extraos hechos de los que habra sido testigo
obligatoriamente, ya que dorma en la habitacin de la ta.
En este punto el tribunal interviene alejando a Annalisa de la familia, acusando a la
abuela, que protesta intilmente manifestando su inocencia, y Rosa, la madre,
realiza un movimiento por sorpresa acusando al marido de haber se ducido a su
hija. En consecuencia, nuevo proceso, todava en espera de resolucin y mientras
tanto suspensin cautelar de la patria potestad. Obviamente, los nios van al
instituto mientras Rosa vuelve a su familia de origen (Has visto? Qu otra cosa
poda suceder? Te lo habamos dicho!) y Enzo lucha furiosamente con los
abogados para tutelar su honor y su derecho a la relacin con sus hijos, con todos
sus hijos, incluida Annalisa (en custodia en un instituto de monjas en Ficarazzi).
Pero hay una posterior y paradjica complicacin: Teresa, una vieja amiga de
Rosa y Enzo, tiene una nia a la que Enzo decide darle su apellido,
reconocindola, a cambio de que reciba el nombre de Annalisa, para gritar al
mundo su derecho a ser padre de una Annalisa.
Nios, nios, nios, angustia e intervenciones sobre el drama, y dentro del drama
del servicio de asistencia social de proteccin a la infancia, para salvar lo salvable
ayudando, de todos los modos posibles, a los protagonistas de
una historia que por diversos motivos parece increble, hasta que se construye un
equilibrio imperfecto en el momento en que los nios vuelven con la abuela
paterna y Annalisa se va con la madre y los abuelos maternos, mientras los
procesos siguen su curso lento y lejano (no slo los procesos polticos son
lentos!) y las dificultades de los nios se concretan en forma de retraso escolar y
de problemas del comportamiento (cierre en banda y silencio de Annalisa,
LOS TRASTORNOS PSIQUITRICOS DEL NIO 179
rebelda incoherente de los hombrecitos=). Mientras tanto, en el tribunal de
menores se discute sobre entrega y adopcin con Enzo, que rechaza, y Rosa, que
acepta, al menos en cuanto a Annalisa, la idea de renuncia a los hijos. Y un mes
despus, se produce el rechazo inesperado de Annalisa por parte de los abuelos
maternos, que no aceptan su diversidad y la vuelven a llevar al servicio social y al
asilo.
El relato ha sido largo, confuso, lleno de golpes de efecto. Una especie de
fuegos artificiales con sorpresa final. Por otros motivos es un desafo: Habis
visto qu problemas debemos afrontar? Y vosotros, qu harais ahora?
Propongo, como de costumbre, separarlos. Podemos hablar antes que nada con
la abuela? Parece el personaje crucial, es decir, la que sostiene los hilos del juego.
Adems, veo que es muy competente, mantiene con ella a todos los hijos y
nietos. El servicio social sugiere escuchar tambin, pero por separado, a la
acepta. Concierta su primera cita. Me quedo hablando con Saverio de lo que aqu
parece ser el problema crucial, el de su relacin (fantasmtica antes que real) con
la hija. De cmo se puede, quiz, modificar su relacin con Annalisa, cambiando el
modo en que se relaciona con su propia imagen (y viceversa, obviamente, porque
tambin quien parte de la relacin real se encuentra con esto: la relacin que
tropieza con el sef.
El siguiente encuentro es ms complejo. Est Anna, la abuela (rgida, vigorosa, no
desagradable); Matilde, su primera hija (visiblemente infradotada, obesa, incapaz
de expresarse: hablar slo, y vagamente, por gestos: el s, el no, el
saludo); Teresa, la segunda nuera (gil, pequea, huidiza, alegre y polmica), y
Annalisa number two (cuatro meses, esplndida, mofletuda, sonriente). Sobre todo
hay un fuerte posicionamiento, una alianza de hierro en torno al hijo, Enzo, que no
est all, por su honor y por sus derechos contra la mala femmina que lo ha
traicionado y denunciado. La que responder de los perjuicios causados. Para la
que no habr perdn. Y dentro de esto se esfuerzan (continuamente), de un modo
que unas veces parece verdadero y otras veces parece una demostracin de cara
a nosotros, en afirmar que ellos s, ellos aceptan a los nios, rechazando
adopciones y alejamientos. Querran tambin, ahora mismo, a Annalisa nmero
uno, aunque Matilde se case (con un viudo con diez hijos) y no haya sitio, porque
el sitio al final se acaba encontrando y porque todos, Annalisa y hermanos,
quieren estar en esa casa, como el servicio social, un poco asustado, confirma al
ser preguntado. En este tipo de guerras pierden todos -ellos lo entienden-, pero no
han sido ellos los que han querido la guerra. Todo ha salido de ella, Rosa. Incluso,
quiz, la primera denuncia.
Me siento en dificultades con ellas cuando se trata de hacerles una propuesta.
Estn all por motivos formales, porque son ellos los que estn all, los que no
tienen miedo a las instituciones, en un contexto que no es de terapia.
Ellos estn all para luchar contra el tribunal que ha emitido una sentencia
provisional quitndole a Enzo la patria potestad y el honor: hacindole sospechoso
de cosas horribles. Tienen buenas razones emotivas y tienen buenas posibilidades
de vencer la batalla legal contra la adopcin recuperando la patria potestad,
cuando el proceso por el intento de violencia a la primera Annalisa
[Nota del traductor: en italiano, el concepto mala femmina (mala mujer) tiene el
sentido, muy difundido a nivel popular, de mujer cruel que hace sufrir a los
hombres; podra ser un equivalente al concepto de mujer fatal.]
acabe absolviendo al padre. Sin embargo, no parecen del todo dignas de
confianza, sea por la minusvlida psquica que se casa pero no es capaz ni
siquiera de decir el nombre de su marido en la sesin -como si verdaderamente no
lo supiese y no porque sea tmida como dice su madre-, sea porque en las tres
pequeas habitaciones deberan vivir diez personas de todas las edades y todas
las condiciones. Adems, la hostilidad de los vecinos es demasiado compacta y
las noticias que vienen de la escuela sobre los nios actualmente confiados a ellos
no son buenas. En el servicio social hay quien piensa en la oportunidad de una
adopcin para todos (o de una entrega?) por estos motivos, pero la discusin,
que se prolonga a lo largo del tiempo, las distintas y caticas impresiones de los
funcionarios, la inextricable complejidad de la maquinaria judicial, hacen bastante
asustado -est hablando el padre- al ver la gran colita del caballo, pero no tienes
que asustarte de eso. Los animales grandes tienen colitas grandes, los pequeos
tienen colitas pequeas. Y Hans: Todas las personas tienen colita. Y cuando yo
crezca, mi colita crecer conmigo; despus de todo, est pegada. Para Freud
sta es una clara seal de que el pequeo Hans tiene miedo de perder su propia
colita. El nombre tcnico de este temor especfico es angustia de castracin.
En esta etapa del anlisis, el pequeo paciente y su padre consultan a Freud, y
Freud escucha y ve por primera vez un material que le facilitar enormemente la
resolucin del malestar del pequeo Hans. Los caballos amenazadores re
presentan, en parte, al padre, quien lleva un gran bigote negro, del mismo modo
que los caballos tenan el morro negro. Se ver despus que Hans tiene un miedo
mortal a que el padre se enfade con l porque no consigue controlar el
desbordante amor por su madre y sus oscuros deseos de muerte con respecto al
padre. El caballo que muerde es el doble del padre irritado; el caballo que se cae,
un doble de su padre muerto. De modo que el miedo a los caballos es, para el
pequeo Hans, una sofisticada evasin, un modo de afrontar emociones que no se
atreve a confesar ni a s mismo ni a los otros. Vive estos conflictos de un modo
especialmente penoso porque tambin quiere mucho a su padre, del que se
imagina ser el rival, al igual que cobija deseos sdicos con
186
LA CAJA DE PANDORA
respecto a la madre al tiempo que la ama apasionadamente. El trabajo del
pequeo Hans pone de relieve, a los ojos de Freud, la presencia generalizada de
la ambivalencia en la vida mental. Hans le pega al padre y despus le da un beso
en el lugar donde le ha golpeado. Esto es emblemtico de una disposicin
humana universal: en el tringulo edpico la ambivalencia es la regla, no la
excepcin.
A partir del momento en que Freud interpreta con garbo estas verdades a su
pequeo paciente de 5 aos, la fobia de Hans empieza a retroceder y el ansia a
desaparecer. Ha transformado en sntomas deseos y temores inadmisi
bles. Su modo de afrontar las funciones intestinales, las cacas que expulsa, es
tpico de esta distorsin: Hans las mira con curiosidad, pero transforma las
asociaciones agradables y excitantes que acompaan a sus conjeturas -los nios
son como cacas-, primero en una vergenza inconsciente y despus en una
abierta expresin de disgusto. Del mismo modo, la fobia de Hans, fuente de
desasosiego para l, nace de una serie de actividades que anteriormente le
procuraban un intenso placer, como jugar a hacer el caballo. Su caso ilustra
esplndidamente los mecanismos de defensa que actan en la fase edpica.
A medida que el anlisis de Hans va surtiendo efecto y el nio alcanza una mayor
libertad interior, puede admitir que alberga deseos de muerte respecto a su
hermana. Tambin logra tomar en consideracin y hablar de su teora de
las cacas y de su idea de ser a la vez padre y madre de sus hijos, paridos por
va anal. Son confesiones titubeantes que retira inmediatamente despus de
haberlas hecho. Dice que quiere hijos y precipitadamente aade que no los quiere.
Pero aceptar estos sentimientos y estas conjeturas ya es de por s un salto hacia
la curacin. En efecto, en el curso del tratamiento el pequeo Hans muestra
constantemente una extraordinaria agudeza analtica: rechaza las opiniones del
integrar enfoques que tienen una justificacin terica tan distinta, que da la
posibilidad de aclarar las dudas de Freud sobre la realidad de las seducciones o
de las frustraciones (suceden de verdad?, suceden slo en la fantasa del
nio?) al desplazar la atencin desde el comportamiento real de los miembros del
sistema a la relacin en curso entre ellos y al modo en que esta ltima (la relacin)
influye en la percepcin recproca de los comportamientos.
16. J. Haley La terapia del problem solving, Roma, La Nuova Italia Scientifica, (hay
versin castellana: Terapia para resolver problemas, Buenos Aires, Amorrortu,
1980).
LA CAJA DE PANDORA
LOS TRASTORNOS PSIQUITRICOS DEL NIO
189
Es importante reflexionar, retrospectivamente, sobre la relativa importancia de las
polmicas. En efecto, decir que la desaparicin del sntoma se produce fcilmente
en el momento en que los terapeutas ayudan a los padres
a controlar la angustia del nio, con una presencia afectuosa y concorde, confirma
al mismo tiempo las observaciones relativas a la flexibilidad del sntoma, las
hiptesis de los terapeutas familiares sobre la funcin homeosttica del sntoma y,
last but not least, la hiptesis de Freud sobre los contenidos.
Se estn obteniendo resultados anlogos en cuanto a rapidez y estabilidad, con
notable regularidad, por parte de los terapeutas familiares que aplican este tipo de
tcnicas en las situaciones, bastante ms comunes, en las
que el malestar del nio se presenta de otras formas distintas a sta, como en el
caso de trastornos de comportamiento, o como cuando el nio utiliza la ocasin
que le ofrece la molestia psicosomtica para consolidar equilibrios personales e
interpersonales. El dato, confirmado ya por una experiencia clnica
extremadamente amplia, constituye, de hecho, la prueba ms importante de la
posibilidad de considerar el origen y el significado unitario de las distintas
manifestaciones de dificultad por parte del nio inmerso dentro de un circuito
neurtico. Efectivamente, en todos estos casos, su trastorno:
a) implica limitaciones funcionales ms o menos importantes para el rio, pero
stas siempre se pueden analizar en trminos de contenido, como presentacin
simblica de un conflicto;
b) desarrolla una funcin protectora para los padres y para el equilibrio de la
pareja;
c) es susceptible de una pronta y completa remisin."
4.5. EL COMPORTAMIENTO AUTISTAtA
El trmino autismo infantil lo ha introducido en la literatura cientfica Leo
Kanner.9 En aquella primera descripcin magistral se pona de mani
17. En todos los textos clsicos de terapia familiar ya citados se pueden encontrar
convincentes descripciones de casos clnicos tratados de esta manera. vase
especialmente N. W. Ackerman, Psicodinamica delta vita familiare, Turn, Bollati
Boringhieri, 1973 (hay versin castellana: Diagnstico y tratamiento de las
relaciones familiares, Buenos Aires, Horm, 1982 [7a ed.]); S. Minuchin, Famiglia
e terapia delta famiglia, Roma, Astrolabio, 1981 (hay versin castellana: Familias y
terapia familiar, Barcelona, Gedisa, 1979 [2a ed.]); Haley, Terapia para resolver
problemas, op. cit.
a un nivel que le permita a ste evitar la frustracin que habra podido derivarse
del hecho de que experimentase de manera dramtica su dficit de fuerza.
Desde el punto de vista comunicativo, el inters de este mtodo reside en la
situacin sin salida que llega a crear. En efecto, el mtodo redefine el intento de
eludir la comunicacin, primero como no colaborador y des pus como rebelde.
Esto sucede, por ejemplo, en la estructura del acercamiento cara a cara, en el que
el nio debe mirar, aceptndolo, o no mirar, rebelndose, mientras que, en
cambio, ya no puede hacer que su comportamiento parezca casual. Utilizando
conceptos clsicos de la pragmtica de la comunicacin, lo que el nio ya no
puede usar es la desconfirmacin. Esto tiene importantes consecuencias en el
sistema familiar porque el comportamiento autista, definido como evitacin activa,
como rebelin, se convierte en un desafo o motiva cambios decisivos en la
conducta de los padres.
EJEMPLO 17
El caso de Marcello
En la tercera sesin el padre exhibe con resignacin las dificultades de Marcello,
que, completamente relajado, inerte entre sus brazos, ordena cubos uno sobre
otro slo si l le fuerza moviendo sus manos y sus dedos. Cuando al final de la
operacin Marcello deja caer sus manos sobre los cubos, que se dparraman por el
suelo, su brazo se mueve como el de una marioneta que cae casualmente sobre
ellos. Cuando el terapeuta le dice al padre que haga repetir la construccin al nio
y que le mande despus volver a tirar los cubos, el nio se pone de rodillas y
estrecha la columna de cubos entre las manos para
194 LA CAJA DE PANDORA
que no se caiga. Su padre sabe ahora que muchos gestos de Marcello son mucho
menos casuales de lo que parecan y reacciona en consecuencia, primero
emotivamente y luego comportamentalmente.
Llegados a este punto, la tesis que surge es clara. El mtodo propuesto por
Zappella, si lo leemos en trminos comunicativos, se puede considerar como una
intervencin de tipo estructural en la que el comportamiento sin tomtico se
individua y describe como un intento (inevitablemente imperfecto) de evitacin de
la comunicacin por parte del nio.
EJEMPLO 18
El caso de Marco
El caso de Marco es uno de los ms lineales. El nio presentaba un
comportamiento autista y un dficit neurolgico de discreta entidad. Los padres,
ambos bastante jvenes, demostraron ya en la primera sesin que posean com
petencias especficas de cara a colaborar entre ellos para el buen xito del
holding. Sin embargo, al ir progresando en la terapia, se hizo evidente una
vivencia depresiva en la pareja parental reconducida a la vivencia de
aislamiento que han percibido ante sus respectivas familias de origen. El
marido, desanimado, verbaliz: Los dos ramos de la poca del sesenta y ocho,
nos hemos casado decidiendo todo nosotros sin dejar que se entrometiesen
nuestros padres. Cuando Marco ha empezado a tener problemas, en torno a
nosotros se ha creado el vaco. La familia nuclear y la familia extensa parecan
estar atrapadas en un sentimiento de culpa recprocamente inducido, que haca
difcil un acercamiento deseado y al mismo tiempo conflictivo. Respetando los
imagen exista un conflicto de pareja nunca afrontado y nunca resuelto, que tena
precisamente como objeto de dicho conflicto a Piercarlo, y a las antiguas razones
que podan explicar sus trastornos. La fuerte actitud de la mujer resaltaba la
pasividad del marido y viceversa; ambos, de modo velado e implcito, reprochaban
al otro el tener o el haber tenido en el pasado un comportamiento perjudicial para
el hijo. El tema de la culpa nunca se haba resuelto y pareca que ninguno de los
dos pudiese o quisiese examinar su propio comportamiento, por el temor de cargar
con una responsabilidad demasiado pesada. Trasladar la culpa fuera del ncleo
familiar permita que los padres permaneciesen unidos en una situacin de
sustancial equilibrio, sin vencedores ni vencidos.
La familia haba reaccionado ante las propias dificultades desarrollando frreas
defensas que le haban ayudado a sobrevivir y a negar el profundo sufrimiento de
cada uno de sus miembros, pero haba construido una imagen
del mundo fuertemente persecutoria. Las personas a las que la familia peda
ayuda sentan el impacto de dicha imagen y acababan inevitablemente por
convalidarla, rechazando cualquier tipo de acusacin a la familia misma. En esta
situacin nuestro movimiento teraputico fue el reconocer y aceptar las razones
que se encontraban en la base de los comportamientos de la familia. Expresamos
nuestra comprensin por una situacin externa tan difcil y se connotaron
positivamente los mtodos utilizados para mantenerse unidos entre ellos.
Propusimos a la familia una pausa de reflexin sobre todo lo que se haba dicho.
La respuesta de la familia fue positiva y en la sesin posterior se instaur una
relacin de colaboracin ms vlida.
Una ltima observacin, interesante desde el punto de vista clnico, hace
referencia a los nios que acaban desarrollando reacciones de tipo autista
202
LA CAJA DE PANDORA
LOS TRASTORNOS PSIQUITRICOS DEL NIO 203
en situaciones de abandono. En estos casos, una posibilidad til, que habra que
explorar con atencin a lo largo del tiempo, y cuya experiencia es todava bastante
limitada, consiste en poner en pie movimientos teraputicos basados en conceptos
totalmente anlogos al holding de Zappella, utilizando el empeo y la
disponibilidad de los padres que acogen al nio en entrega preadoptiva.
EJEMPLO 21
El caso de Patrizia
Patrizia, hija de una madre soltera que la ha tenido con ella durante su primer ao
de vida, ingresa en un instituto al que la madre acude regularmente durante otro
ao. Coincidiendo con el desarrollo del lenguaje de la nia,
sta descubre que ha sido abandonada por su madre despus del nacimiento
de un hermanito. La huelga del lenguaje y la retirada a un mundo intemporal
parecen la reaccin natural de la nia ante su nueva situacin. Se decide la
entrega preadoptiva cuando Patrizia tiene 3 aos y medio. A un mes de distan
cia, se ayuda a los padres adoptivos a establecer una intervencin de holding muy
diluida en el tiempo y planteada en trminos de una relacin corprea con la
hija. La intervencin, centrada en las dificultades de encuentro de la mirada y de
aceptacin del alimento, no afronta directamente el problema del lenguaje, sobre
el que no parece razonable prever, en esta fase, respuestas tiles de cara a poner
el que el cuadro clnico est dominado por sntomas neurticos de tipo fbico u
obsesivo. En estos ltimos casos la inteligencia es habitualmente normal: pero no
lo es ya, obviamente, cuando el trastorno autista ha repercutido en el proceso de
integracin y en el aprendizaje del nio durante un perodo suficientemente
amplio.
Por lo que hace referencia a la patognesis, es interesante resaltar que las
psicosis infantiles se presentan bastante a menudo en nios que nacen
204 LA CAJA DE PANDORA
LOS TRASTORNOS PSIQUITRICOS DEL NIO 205
de padres con diagnstico de psicosis. Por ejemplo, en un famoso estudio de
Bender, el 40 % de los 43 nios con diagnstico de esquizofrenia infantil tenan un
padre ya diagnosticado como esquizofrnico en alguna fase de su vida. Por
aadidura, en el 15 % de los casos ambos padres eran poseedores de dicho
diagnstico. Sin embargo, estos datos, ms que con hiptesis relativas a la
herencia genticaz del trastorno esquizofrnico, parecen compatibles con las
explicaciones sistmicas que hacen referencia a una transmisin familiar basada
en el aprendizaje de modalidades incongruentes de comunicacin, de las que
hemos hablado a propsito de las esquizofrenias de tipo 2. Dentro de este
razonamiento, la aparicin precoz de las esquizofrenias infantiles y su evolucin
especialmente grave estaran relacionadas con la mayor gravedad del trastorno de
los padres, sealada, en las estadsticas citadas anteriormente, por la frecuencia
de las descompensaciones psicticas reconocidas.
Visto todo esto a nivel global, en trminos sistmicos las esquizofrenias infantiles
se podran considerar como una variante grave de las esquizofrenias de tipo 2
(vase captulo 2).
Llegados a este punto, el problema sobre el que hay que reflexionar es aquel que,
sin embargo, est todava sin resolver en la teorizacin de los terapeutas
familiares. Al hablar de situaciones en las que la emergencia sintom
tica que se manifiesta en el mbito de uno de los miembros del sistema funciona
como elemento de equilibrio para los otros, volviendo ms eficaces las defensas
que les mantienen en contacto con la realidad, stos resaltan una observacin
ampliamente confirmada por la clnica y por las observaciones de matriz
psicodinmica sobre los efectos interpersonales de la identificacin proyectiva
dentro de un sistema caracterizado por la indefinicin de los lmites entre los
distintos self de los miembros de una misma familia. La pregunta, a la que no es
fcil dar respuesta sin hacer referencia a la cualidad de la organizacin personal
del individuo, sigue siendo la que hace referencia a por qu la emergencia
psictica se localiza en uno o en otro miembro de la familia, es decir, en el nio o
en uno de los padres. El hecho de que, si emerge en el nio, dicha psicosis
demuestra una mayor tendencia a la estabilidad se puede comprender fcilmente
si se tiene en cuenta el defecto de competencias sociales determinado por el
mismo trastorno psictico y por su recursivo incidir en la tendencia a mantener
dentro de la familia la absoluta mayora de las investiduras afectivas del nio. Sin
embargo, el anlisis de los factores que protegen el equilibrio del nio y/o de sus
padres sigue siendo una tarea de extrema dificultad que habr que confiar a las
investigaciones que se hagan en el futuro sobre este sector. 12
4.7. ESQUEMA RESUMEN
bre y mal articulado; la memoria puede ser buena; tienen dificultad de juicio y de
sentido crtico, pero pueden volverse relativamente autnomos y desarrollar una
cierta capacidad social. Son frecuentes la inestabilidad emocional y una fuerte
sensibilidad a los contextos externos, presentando a menudo crisis de agitacin y
de enfado. Se estima que su coeficiente intelectual oscila entre 0,25 y 0,50.
Los insuficientes mentales de grado leve son la categora ms numerosa, ms
variada, ms discutible y ms discutida. En las descripciones clnicas clsicas
se les presenta como individuos de los que se dice, desde el punto
de vista de la inteligencia, que se caracterizan por el llamado pensamiento
concreto, o sea, por la incapacidad de comprender o formular conceptos
abstractos. A menudo son individuos fuertemente ansiosos e inseguros, con una
pronunciada tendencia a responder agresivamente a las frustraciones y con
dificultades ms o menos evidentes de integracin social o de aprendizaje escolar:
descripciones, tambin stas, cuyo significado de orden cultural y social hay que
evaluar con atencin. Se estima que su coeficiente intelectual oscila entre 0,50 y
0,75.
Es importante aadir que generalmente, cuando se habla de IM (incluyendo
tambin los casos ms graves), el diagnstico basado en el rendimiento del nio
no slo hace referencia a sus potencialidades, sino tambin, y
sobre todo, a la cualidad de su interaccin con la familia, la escuela, etc.
Naturalmente, la presencia de un ambiente familiar y social clido, activo y
cooperativo, tiene una importancia fundamental para la recuperacin del nio con
insuficiencia mental. Hay que entender su recuperacin como un trabajo de
colaboracin entre el sistema familiar, escolar y de apoyo sanitario con objeto de
desarrollar al mximo las potencialidades del nio; dicho desarrollo puede consistir
en la posibilidad de volverse autnomo en las cosas ms simples, en el caso de
un insuficiente grave, pero puede tambin consistir en la recuperacin total con la
posibilidad concreta de reinsercin social y laboral, en el caso de un insuficiente
de grado leve. A este propsito es bastante frecuente que las causas de las
insuficiencias medias y leves haya que buscarlas en ambientes familiares o
sociales poco estimulantes afectiva y culturalmente, y desfavorecidos desde el
punto de vista econmico (vanse los trabajos de Hollingshead, Redlich y otros en
las pgs. 174-175). Dichas situaciones pueden ser mucho ms determinantes que
la presencia de un dao orgnico (incluso objetivable). Con esta clave de lectura,
208
LA CAJA DE PANDORA
LOS TRASTORNOS PSIQUITRICOS DEL NIO
209
si se excluyen los casos de insuficiencia mental grave, cuyo dficit orgnico es
siempre objetivable (traumas de parto, enfermedades genticas o dismetablicas,
etc.), los diagnsticos de insuficiencia de grado medio y leve parecen, ms que
verdaderos diagnsticos de enfermedad, la representacin ltima (la designacin
de hipodotado mental u oligofrnico) de una historia de graves carencias familiares
y sociales. La designacin de enfermedad representara el ltimo acto de una falta
de responsabilidad y una proyeccin de la culpa del sistema familiar, ambas
inconscientes, con la ayuda del sistema social (escuela, estructuras asistenciales,
etc.), sobre algo externo: No es culpa nuestra, es l el que est enfermo. Este
Reflexionar sobre el nio y sobre su historia para buscar los orgenes de las
dificultades psquicas del adulto ha representado un viraje decisivo en la historia
de la psiquiatra y de la psicoterapia. Este viraje lo realiz Freud
a inicios de siglo, y ha facilitado enormemente el desarrollo de los estudios sobre
los dinamismos psquicos de los primeros aos, preparando otro viraje sucesivo
basado en el reconocimiento de la necesidad de contextualizar las dificultades del
nio con objeto de comprenderlas y de intervenir activamente para hacerlas frente.
Traducido en centenares de lenguas y ampliamente difundido en todo el mundo, el
informe comisionado a Bowlby por la Organizacin Mundial de la Salud representa
desde muchos puntos de vista un smbolo eficaz de
este paso decisivo. Dejando de considerar las dificultades del nio como una
consecuencia directa de su ser as, destruyendo los mitos construidos por la
medicina de 1800 sobre la herencia biolgica del carcter de la inteligencia y de
las cualidades morales, las investigaciones resumidas por Bowlby proponan que
se relacionasen los comportamientos problemticos del nio, desde sus primeras
manifestaciones a sus eventuales cristalizaciones de forma sintomtica o
defectual, con la situacin concreta en la que viva. A partir
25. Recientemente lo ha hecho Cirillo, ilustrando con especial claridad las
posibilidades de incluir la entrega familiar dentro de dichos proyectos: S. Cirillo, P
Di Blasio, La famglia maltrattante, Miln, Cortina, 1989 (hay versin castellana:
Nios maltratados, Barcelona, Paids, 1991). Vase tambin, para un punto de
vista ms general, L. Cancrini, E. Guida, Lintervento psicologico nella scuola,
Roma, La Nuova Italia Scientifica, 1986.
210
zlo
LA CAJA DE PANDORA
LOS TRASTORNOS PSIQUITRICOS DEL NIO
de ese momento se percibe y presenta al nio, sea en los institutos o en la
escuela, en el hospital o en la familia, como un ser caracterizado, sobre todo, por
la dependencia afectiva y por la necesidad de adaptarse a contextos a cuyo
mantenimiento l tambin puede contribuir (como lo demuestra el esquema 11 de
la instigacin), pero sobre los que no tiene, en cualquier caso, la capacidad de
decidir.
El consejo que surge de esta consideracin es muy simple. Ningn funcionario
social (y, en consecuencia, ningn psicoterapeuta) debera aceptar el hecho de
intervenir en cuestiones especializadas que hagan referencia a
un nio sin examinar cmo se desarrolla en vivo la relacin que l tiene con su
ambiente. En consecuencia, no se habra de tomar ninguna decisin que
concerniera a un nio sin tener en cuenta, de modo prioritario, el efecto que sta
tendra sobre el contexto en el que se encuentra el nio, evitando la utilizacin de
conocimientos acertados, como los expresados por Melanie Klein sobre el poder
de una madre cuya ansiedad puede destruir con una sola frase el trabajo
teraputico de meses o de aos, para justificar el hecho de que nuestra
intervencin no da resultado, y utilizando, en cambio, las tablas de las
correspondencias, para entender que un nio que sufre o que presenta sntomas
es, en cualquier caso, vctima y testigo de una situacin de sufrimiento que atae
a muchas otras personas, y que el primer deber del terapeuta es contribuir en la
215
- enuresis funcional; - encopresis funcional.
Una lista de sntomas que no aade casi nada a las indicaciones de la asistente
social. Si utilizamos nuestro punto de vista, el diagnstico ms razonable parece
ser el de un trastorno neurtico en vas de progresiva estructuracin.
tar que se confronten con una realidad externa y con una situacin de conflicto
interno inaceptables para un sistema tan dbil;
- el terapeuta se encuentra en condiciones de entender el sntoma en cuanto
reconoce su significado bueno y protector para toda la familia; de todos modos
plantea a la familia la posibilidad de un cambio mediante la asuncin de una nueva
lgica, ya que la familia tiene en su interior las capacidades para organizarse de
formas distintas.
Desarrollo de la terapia. Considerando la posicin de Gianna como sintomtica
de una dificultad que atae inicial y esencialmente a sus padres, los terapeutas se
dirigen a ellos, aconsejndoles una terapia de pareja que empieza inmediatamente
despus del segundo intento de suicidio de la madre. Entre las intervenciones
efectuadas, se incluye la de referirse constantemente, a lo largo de la terapia,
adems de a sus problemas de pareja, a la situacin de conflicto que existe entre
la familia y el ambiente en el que vive. Este segundo nivel de intervencin ha sido
posible, en concreto, por la presencia de un colectivo de estudiantes que actuaba
en dicho suburbio. La intervencin realizada sobre Gianna y su familia ha sido
eficaz. Al cabo de los aos su coeficiente intelectual y su rendimiento escolar son
normales. Tambin ser normal su posterior insercin en el mundo del trabajo.
Doce aos despues, Gianna y su familia constituyen un ncleo cuyos niveles de
integracin estn ampliamente en la media.
Es interesante observar que, en el caso de Gianna, la funcin estabilizadora del
chivo expiatorio tambin se ha desarrollado y reforzado a nivel del sistema
escolar, y que los dos sistemas, escolar y familiar, se refuerzan recprocamente en
la designacin.
Sintaxis teraputica.
La situacin de la familia de Gianna ejemplifica con
bastante claridad la estrecha correspondencia entre las emergencias subjetivas
del subsistema padres y las del subsistema hijos dentro de un paso delicado del
ciclo vital de la familia.
Efectivamente, los sntomas parecan emigrar fcilmente de un subsistema a otro
como en una especie de balanceo, seguramente casual al principio, pero que,
posteriormente, estructura el modelo del llamado chivo ex piatorio: as, si
Gianna se agrava, recoge sobre s misma una parte de las tensiones familiares,
y ejerce una funcin estabilizadora sobre la pareja, recibiendo, por otra parte, ella
misma un beneficio por la situacin ms tranquila que se crea en casa y por las
mayores atenciones dirigidas de alguna manera sobre ella.
En consecuencia, la sintaxis teraputica puede resumirse de esta manera:
a) todo fue bien hasta el momento en que emergieron las dificultades de
adaptacin a la nueva situacin y la conflictividad de la familia;
b) aparentemente incomprensibles, los sntomas de Gianna:
- sealan, recordndosela, la situacin de dificultad de la familia; - son tiles para
la economa emotiva del sistema interpersonal al evi
de castigos que conocan para impedir que se tocase la herida; tambin los
maestros y los compaeros de escuela haban intentado convencerlo; los mdicos
le haban explicado que la herida poda degenerar en cncer y se la haban
vendado bien para que no se la pudiese tocar. Pero el chico meta los dedos por
debajo de la venda para tocarla, diciendo que era un impulso que no poda
controlar.
Su padre y su madre hacan todo lo posible, pero no estaban de acuerdo sobre la
entidad del castigo. El padre haba llegado al extremo de quitar al chico todos sus
juguetes, le haba vendido la bicicleta y le haba roto el arco y las flechas.
Al final los padres decidieron trarmelo. Habl con la madre, para saber algo sobre
la situacin familiar, con la esperanza de encontrar algn elemento til para la
terapia. As supe de los deberes y de las obligaciones que estaban
en vigor en la familia y, en particular, del hecho de que el hijo se ocupaba de
algunas tareas domsticas: tenan un prado grande y un gran jardn de los que el
chico se ocupaba. Supe tambin que la madre se pona a menudo de parte
5. Vase captulo 8.
J. Haley (ed. orig. 1973) Terapie non comuni, Roma, Astrolabio, 1978, pgs. 189192 (hay versin castellana: Terapia no convencional, Buenos Aires, Amorrortu,
1980, pgs. 190-192).
del hijo y que ste estaba muy enfadado con el padre por los castigos que le haba
impuesto y sobre todo porque le haba roto su arco. Descubr, adems, que el
chico tena otro problema: cuando escriba tenda a omitir alguna letra en las
distintas palabras. A menudo me intereso por el rendimiento escolar de los chicos
y a veces encuentro algo importante.
Vi juntos al padre y al hijo e intent definir con ellos el concepto de propiedad.
Tom como ejemplo el problema del arco. A quin perteneca? El padre admiti
que el arco era del hijo, se lo haba regalado por su cumpleaos.
Despus pregunt cmo se poda curar una herida. Estbamos todos de acuerdo
sobre el hecho de que se tena que curar con vendas y medicamentos de diverso
tipo. En ese momento pregunt si se poda usar el arco para curarla y de qu
manera poda sanar la herida rompiendo el arco. El padre estaba muy incmodo y
el hijo lo miraba con los ojos fuera de s; el padre enrojeci e intent tmidamente
cambiar de conversacin, entonces me dirig al hijo y le pregunt si al fin y al cabo
pensaba poder reconocer sinceramente las buenas intenciones de su padre, a
pesar de su estpido comportamiento. Ambos estuvieron obligados a aceptar
estas conclusiones. As, el chico poda definir como estpido el comportamiento
del padre, pero tena que reconocer tambin sus buenas intenciones.
Despus pregunt si todava tenamos que hablar de las medicinas que no servan
para nada o si quiz podramos olvidarlas y observ: Usted lo ha intentado
intilmente durante dos aos, ha roto el arco y ha vendido la bicicleta,
pero sus medicinas nunca han funcionado. Y ahora, qu dice?. Al chico se le
ocurri la idea de que yo podra hacer algo.
Respond: Bien, lo har, pero el modo en que lo har no te gustar porque har
algo que eliminar completamente la herida aunque no te guste en absoluto; pero
te gustar que la herida desaparezca; esto seguro que te gusta
r. Expliqu al chico que tendra que dedicar todos sus fines de semana a la
terapia de la herida que tena en la frente mientras el padre debera pasar el fin de
semana haciendo las tareas de las que l generalmente se ocupaba; el chico nos
mir a m y al padre con expresin triunfal.
Hablamos de las tareas que haba que empezar a hacer inmediatamente, del
prado por segar y rastrillar, de la perrera por limpiar, de los hierbajos por arrancar
en el jardn y de ms cosas. Despus pregunt quin controlaba el
trabajo una vez terminado; como generalmente era el padre el que haca el
control, dije: Bien, como el sbado t estars ocupado curando tu herida y por lo
tanto no podrs hacer tu trabajo personalmente, tendrs que salir para controlar
cmo se las arregla tu padre con l.
En este punto, el chico demostr una gran curiosidad por saber qu tendra que
hacer durante el fin de semana para curar su herida y empec con mi tctica
basada en el uso de las digresiones: de una manera muy lenta e insis
tente, hasta llegar a la exasperacin, expliqu con todos sus detalles mi estrategia
teraputica. De este modo, el paciente se muestra de lo ms interesado en el
deseo de llegar por fin a saber qu demonios tendr que hacer; est convencido
de que el terapeuta tiene un motivo vlido para dar una prescripcin de esa
manera, evitando plantearla de una manera brusca; espera entonces a que
222
LA CAJA DE PANDORA
LA FASE DE LA INDIVIDUACIN AFECTIVA 223
por fin termine, y cuando el terapeuta le da la prescripcin, est ya realmente
motivado para aceptarla.
Le dije al chico que haba notado que tena muchos errores de ortografa; haca
muchos errores de ortografa porque cuando escriba una palabra omita a
menudo algunas letras.
Despus continu: Creo que deberas empezar a curar tu herida el sbado por la
maana hacia las seis. En efecto, las cosas se hacen muy en serio si uno se
levanta por la maana temprano para hacerlas y, realmente, sta es
una cosa seria. Naturalmente, puedes empezar cinco minutos antes en vez de
esperar hasta las seis, o bien puedes hacerlo cinco minutos despus, porque, en
efecto, qu diferencia hay si se espera cinco minutos?.
Continu diciendo: Puedes escribir con un bolgrafo o con un lpiz. Algunos
lpices son de colores, pero cualquier lpiz podra ir bien. Podras usar tambin
una pluma estilogrfica. Respecto al papel, creo que ser mejor el ra
yado; podra ser as de grande o un poco ms, en fin, ms o menos as de grande.
Creo que tu padre te puede traer hojas bastante grandes de papel rayado. Al final
le dije: Creo que deberas escribir esta frase: "No creo que sea una buena idea
tocarme la herida de la frente". Volv a repetir la frase con calculada lentitud y le
dije de nuevo: Tienes que escribirla despacio, escribirla cuidadosamente,
escribirla con atencin. Cuando hayas terminado la pgina cuenta todas las lneas,
despus escribe de nuevo la frase lenta y atentamente. Controla siempre todas las
lneas y todas las palabras porque no te debes olvidar de ninguna letra: no te
puedes olvidar del ms mnimo detalle, si quieres que se te cure perfectamente
una herida como sta.
Le dije que no saba cunto tiempo se necesitara para que la herida se curase,
pero que crea que, ya que la haba tenido durante dos aos, hara falta al menos
un mes. De todos modos poda controlarla en el espejo cada tres
o cuatro das, para ver si mejoraba; no debera hacerlo todos los das, sino slo
cada tres o cuatro das porque as se poda dar cuenta de la mejora. En cualquier
caso, tendra que continuar escribiendo durante otro fin de semana.
Tendra que empezar a las seis de la maana y desayunara ms tarde. Ped por
separado a la madre que buscase el modo de preparar el desayuno ms tarde
para que el hijo pudiera hacer una pausa. Cada dos horas tena que to
mar algo, un zumo de fruta o un vaso de agua. Despus poda ir a controlar el
trabajo del padre y luego volver a escribir. Le expliqu que la primera maana le
dolera la mano; en este caso, cada vez que dejase de escribir tendra que abrir y
cerrar la mano rpidamente para relajar los msculos. Probablemente se cansara
ms pero as sus msculos adquiriran soltura. Le dije que, en mi opinin, despus
de la merienda podra sentirse libre de las tareas y que adems no me interesaba
que terminase exactamente a las cuatro. El hecho de que para m no tuviese
importancia el momento en el que tena que pararse eliminaba el aspecto punitivo
de la prescripcin.
Cada fin de semana el chico hizo su tarea y me trajo con gran orgullo y
satisfaccin una increble cantidad de hojas de papel que contenan la frase que
yo le haba sugerido. Ni siquiera fue necesario que el padre le recordase
lo que tena que hacer: los mismos padres se quedaron perplejos por el empe
o con el cual el hijo continuaba escribiendo. La milsima pgina era ms que
perfecta. Precis que controlara yo mismo las frases escritas por el chico y que, si
l quera, poda ensearlas a los padres, pero en cualquier caso me tocara a m el
juicio final. Control pgina por pgina y le dije que, aunque lo pude hacer con
mucha rapidez, l mismo poda decirme si haba alguna pgina a la cual tendra
que dedicar una mayor atencin. Estuve as exento de examinar cuidadosamente
lo que haba escrito.
Cuanto ms escriba el chico, tanto ms poda controlar el trabajo del padre y,
cuanto ms escriba, tanto ms tena que hacerlo atentamente; en cualquier caso,
se haba obtenido una mejora. Este acercamiento permiti elimi
nar su compulsin a tocarse la herida, sustituyndola por un compulsin a escribir
de la cual se senta verdaderamente orgulloso.
El padre dijo: He entendido en seguida lo que tengo que hacer y he hecho un
buen trabajo. El hijo, por su parte, se alegr mucho de no haber podido encontrar
una hoja en el prado. El padre puso perfectamente en orden el
prado y el jardn, arregl el recinto y realiz muy bien todas las dems tareas
mientras el chico escriba la frase.
Al cabo de un mes la herida san. Un ao despus no se haba verificado ninguna
recada y, adems, de aquella horrible ulceracin crnica no haba quedado ni
siquiera una cicatriz.
Puse las hojas escritas por el chico en el cajn en el que tena los documentos y le
pregunt durante cunto tiempo debera conservarlas; podra haber llenado
completamente un archivo. Respondi que las podra conservar
durante algunos meses. Cuando le pregunt qu tena que hacer luego con ellas,
me contest: Despus slo ser papel para tirar.
La intervencin de Erikson es til para poder demostrar la complejidad y la
flexibilidad del trabajo desarrollado con un adolescente por un terapeuta de
extraordinaria capacidad. Sin embargo, lo que se debe tener presente
226
LA CAJA DE PANDORA
LA FASE DE LA INDIVIDUACIN AFECTIVA 227
EsQUEMA 12. Preadolescencia y adolescencia: tabla de las correspondencias n.
4.
Fase del ciclo vital
La individuacin afectiva del hijo (preadolescencia y adolescencia) completa el
proceso ya iniciado en la infancia y puede corresponder:
a) en lo referente al hijo...
b) en lo referente al padre (a los padres)...
Alusiones de individuacin afectiva del hijo (preadolescencia y adolescencia)
pueden determinar reacciones muy graves en el caso en que los padres no hayan
concluido su proceso de individuacin y de desvinculacin; esto puede
corresponder:
a) en lo referente al hijo...
b) en lo referente al padre (a los padres)...
ma crucial de las alianzas del que acabamos de hablar. Respondemos a este tipo
de exigencias, sustancialmente, en el momento en que teorizamos (como hacen
desde siempre todos los psicoterapeutas que trabajan con los adolescentes y los
preadolescentes) sobre la flexibilidad especial del escenario de los hechos y sobre
la necesidad de asumir como punto de referencia de la propia intervencin una
posicin de relativismo cultural, que en otros casos parece ser bastante menos
difcil de alcanzar y de mantener.
No me alargar ulteriormente en consejos, de todos modos bastante difciles de
categorizar. Volvemos a remitir, para mostrar una exposicin que
Emergencia subjetiva
... a comportamientos de ruptura con la familia y/o la escuela (desde la rebelin
positiva a la antisociabilidad). Dificultad de relaciones sociales eventualmente
agravadas y/o mediadas por diversos problemas psicosomticos, aparecidos por
primera vez o recidivos. Dificultades en las actividades y/o las capacidades, que
pueden llegar hasta el bloqueo.
.a comportamientos de ruptura en el mbito familiar o laboral: crisis tarda de la
pareja con traiciones ostensibles y/o separaciones imprevistas, crisis en el trabajo
o bsqueda de una nueva situacin laboral. Depresiones neurticas= y/o
endorreactivas.
..a trastornos propios de la individuacin no lograda o provisional (con o sin
sntomas) en esta fase.
... a recidivas de descompensaciones psicticas o con la primera aparicin de
trastornos psicticos tardos en estructuras compensadas. de tipo bordeline.
sea capaz de resaltar la extraordinaria flexibilidad de los sntomas que aparecen
en esta fase, al caso de Erikson (y a los muchos otros tratados por l y que aqu
no hemos expuesto). Sin embargo, subrayaremos la importancia terica de los
datos planteados por las observaciones resumidas en el libro de Bowlby, que ya
hemos citado varias veces, sobre la psicologa y la psicopatologa del adolescente.
Al hacer una particular referencia a los trastornos comportamentales, este autor
subraya la posibilidad de pensar que algunas carencias afectivas sufridas durante
231
mientos de culpa, de acusaciones y de quejas, capaces de hacer imposible
tanto la convivencia como la separacin, llegando incluso al momento en que las
exigencias de tipo sanitario o social, favorecidas a menudo, en su desarrollo, por
la tendencia a la autodesvalorizacin caracterstica del movimiento depresivo y del
sentimiento de estar cada vez ms de sobra, acaban suministrando buenas
razones para alejar al anciano;
- en forma de acentuacin depresiva del dficit de prestaciones: la posibilidad de
un pseudodeterioro depresivo de la inteligencia debera estar siempre presente en
la mente del terapeuta, sobre todo si el decaimiento
del anciano se da en concomitancia con acontecimientos traumticos, por ejemplo,
la hospitalizacin y la institucionalizacin; no hay que descuidar adems la
posibilidad de un fenmeno totalmente opuesto; la existencia de un deterioro
inicial vivido como seriamente invalidante, que produce, por este motivo, un
movimiento depresivo a afrontar y tratar teniendo en cuenta, entre otras cosas, su
poco conocida y bastante interesante plasticidad;
- en forma de neurosis de angustia, con fuerte tendencia a somatizaciones
basadas en el realce y la valorizacin interactiva de pequeos trastornos
relacionados con la edad, y con el desarrollo, en este camino, de una
compleja red de relaciones interpersonales capaces de actuar, en su conjunto,
como una gran red de protecciones entrecruzadas que definen un cuadro que, en
muchos aspectos, es semejante al de las neurosis fbicas;
- en forma de organizacin delirante de la personalidad ms o menos facilitada por
el dficit prestacionel; sin embargo, es raro que la emergencia subjetiva sealada
por la organizacin delirante de la personalidad se
determine por primera vez en esta fase; por lo que se refiere al origen, en otras
palabras, es necesario razonar teniendo en cuenta la importancia de otros factores
(por ejemplo, el alcoholismo), es decir, el modo en que los problemas propios de
esta fase del ciclo vital acentan una situacin que antes ya era precaria.
La ltima observacin hace referencia a la compleja interaccin que, en el anciano
marcado por la presencia de un deterioro intelectual, se establece entre los
recursos de un individuo empujado a la plena utilizacin de las ca
pacidades intelectuales que an le quedan y las concomitantes de tipo
organizativo: como bien se evidencia en el caso de la institucionalizacin y de la
prdida de una persona querida.
6.2.1. Deterioro mental y demencia: un problema en continuo aumento
El aumento de vida media de la poblacin est haciendo que cada vez sean ms
actuales ciertas patologas que antes estaban poco consideradas, como las del
anciano. El deterioro mental y la demencia del anciano eran
factores normales del envejecimiento; los viejos un poco dbiles estaban al
principio tolerados y despus, cuando se volvan fastidiosos, se les
institucionalizaba. Se consideraba normal la visin de irrecuperabilidad y de
ineluctabilidad junto a la nocin de base de que se tratase de problemas de
naturaleza orgnica. En realidad, la mayor parte de los deterioros seniles y de las
demencias orgnicas podran tener una evolucin mucho mejor si se pusiesen en
marcha medidas de apoyo y de terapia para el paciente dirigidas a reconsiderar
con mayor atencin su presencia en el contexto en el que vive.
Es, adems, importante considerar que la mayor parte de las demencias surgen
en concomitancia con traumas, duelos y cambios del ciclo vital que, de improviso,
parecen transformar en impactantes y con rpidos agravamien
tos los dficit seniles que hasta entonces se haban mantenido en equilibrio a
pesar de que la gravedad del cuadro orgnico hubiese estado presente desde ya
tiempo atrs. A menudo, la instauracin de la enfermedad se complica con
trastornos depresivos reactivos que aumentan la gravedad de la situacin e
invalidan ulteriormente al paciente.
La demencia se define clsicamente como un profundo, global y progresivo
decaimiento psquico que altera las funciones intelectuales bsicas y desintegra
las conductas sociales.3 La aparicin de la demencia se carac
teriza a menudo por la dificultad en el control de las reacciones afectivas (vividas
como indiferencia o exceso, incontinencia de las emociones de los otros),
trastornos de la memoria, manifestaciones caracteropticas, acentuaciones
vistosas de algunos rasgos de personalidad (desconfianza, avaricia,
lamentaciones, excesiva irritabilidad, etc.), o bien prdromos de tipo neurtico,
como excesivo cansancio, reduccin del rendimiento intelectual, o vagos
trastornos de la memoria y del rendimiento laboral; a veces pueden manifestarse
sntomas psicticos, tales como delirios de persecucin o de culpa. Es en esta
fase, obviamente, cuando las reacciones del ambiente tienen su mxima
importancia por razones de tipo emotivo, pero tambin, a veces, por razones de
orden concreto.
2. Una experiencia de gran inters desde este punto de vista es la realizada con la
Reality Orientation Therapy (ROT). Los niveles de recuperacin son a veces
sorprendentes y estables en el tiempo, incluso en el caso de pacientes seriamente
deteriorados. Vase F. Florenzano, La ROT psicogeriatrica, Roma, Primerano,
1988.
3. Ey, Bernard, Brisset, 7yatado de psiquiatra, op. cit.; C. Fazio, C. l.oeb,
Neurologia, Roma, Societ Editrice Universo, 1977.
232
LA CAJA DE PANDORA
LA TERCERA EDAD
233
EJEMPLO 23
La institucionalizacin del anciano
Entre todos los fenmenos relacionados con la institucionalizacin del anciano, de
lo que nos damos menos cuenta es del esfuerzo de organizacin de los esquemas
de comportamiento necesario para afrontar una realidad nueva
y diferente. Las personas adultas estn tan acostumbradas a utilizar rpidamente
las indicaciones de comportamiento relacionadas con el cambio de costumbres y
las percepciones que le permiten moverse en un nuevo lugar, que infravaloran a
menudo las dificultades especficas que el anciano tiene que afrontar en esta
situacin.
Por ejemplo, las dificultades de la memoria de fijacin pueden estar ocultadas
durante largo tiempo por la rigidez de las costumbres, en casa y en sus inmediatas
cercanas (en lo que se refiere, por ejemplo, a los proveedores ha
bituales), pero explotan en todo su dramatismo en un ambiente totalmente nuevo.
En este tipo de casos, la depresin puede estar relacionada con la percepcin
imprevista del propio deterioro, as como con el abandono de la casa, que a veces
es incluso deseado, y de una difcil convivencia. El crculo vicioso que se
establece en este momento entre la vivencia depresiva, la disminucin de la
iniciativa y el empeoramiento de las prestaciones, puede llevar al staff de un
instituto a reacciones (catastrficas) de fastidio y empujar al anciano hacia
elecciones de tipo sustitutivo que acentan la depresin y agravan la prdida de
autonoma.
El misterio que se abre en este momento es el referente a la relacin entre el
sufrimiento ms o menos cubierto por el dficit prestacionel y las ganas de vivir del
anciano. Se tiene la fuerte impresin de que el anciano deprimido
muere mucho ms rpidamente que el que ha alcanzado mejores niveles de
integracin. Dicha impresin se confirma por los casos en que la muerte de un
anciano se produce poco despus de la de las personas con las que ha
compartido su vida, volviendo a proponer el valor prioritario de los factores de
orden emotivo sobre el destino y sobre la esperanza de vida de los seres humanos
que llegan a esta difcil fase del ciclo vital. Sin embargo, no hay que descuidar la
importancia de una valoracin realstica del problema que constituye, antes que
nada para el anciano, el deterioro intelectual.
da su propia persona, aparece desaliado y a menudo ocupado en actividades
incomprensibles, no advierte las situaciones de peligro real, y puede tener
intranquilidad psicomotriz e insomnio. El diagnstico de demencia se basa en los
trastornos de la memoria que, en la aparicin de la enfermedad o en las formas
ms leves, consisten en una moderada prdida del recuerdo, sobre todo de los
acontecimientos ms recientes, o tambin en el olvido de nombres, nmeros de
telfono, instrucciones, conversaciones y hechos de la vida cotidiana. En los casos
ms graves, el sujeto llega a mantener slo la memoria del material ms
tenazmente retenido, mientras las nuevas informaciones son rpidamente
olvidadas. El sujeto comienza cualquier accin y se olvida de llevarla a trmino
puesto que no recuerda haberla empezado. Por consiguiente, puede dejar correr
el agua en la baera, quemar las comidas, etc.
La forma ms extendida de demencia es la arteriosclertica, o por infarto mltiple,
caracterizada anatomopatolgicamente por lesiones lagunares de la corteza
cerebral, por una sintomatologa de tipo neurolgico focal (hemi
plejas, sndromes espsticos, asfixias, apraxias) y por una caracterstica
evolucin gradual con crisis y remisiones.
La forma ms frecuente de demencia de tipo degenerativo es la enfermedad de
Alzheimer Perusini, o demencia presenil, por su precoz aparicin (45-50 aos),
que se caracteriza por difusas lesiones corticales y por una etio
loga desconocida. Muy parecida, y a menudo asimilada a sta, es la demencia
senil, que aparece despus de los 60 aos y cuyos sntomas y lesiones
anatomopatolgicas estn igualmente difusos a nivel cortical. La enfermedad de
Pick est caracterizada por lesiones en la corteza frontal y temporal y se
manifiesta por graves sntomas psquicos y psicomotores.
A pesar de destacar la progresin y lo inevitable de dichas formas de demencia
orgnica, es importante repetir que una buena asistencia, as como la calidad de
las intervenciones en el contexto del paciente, pueden favore
cer una evolucin menos rpida y una condicin de menor degradacin intelectual.
ocupaba de los problemas de todos, y ahora como punto dbil, que se hace cargo
de modo protector de las incertidumbres de todos al afrontar la vida;
- el terapeuta, que ya est en condiciones de entender el sntoma, reconoce su
naturaleza protectora, pero plantea la eleccin de una nueva lgica.
LA TERCERA EDAD
ella siempre lo haba hecho todo no porque pensara que l fuese dbil, sino para
contentarle y aliviarle de las dificultades.
Seis meses despus la seora Mara estaba decididamente mejor: la tristeza y la
ansiedad haban disminuido, sala de casa, iba a menudo a buscar a sus amigas,
no atosigaba ms a sus hijos con las llamadas telefnicas y haba empezado una
dieta.
239
Desarrollo de la terapia. Despus de dos encuentros con la seora Mara y el
marido, dedicados a la recogida de informaciones, se les ha explicitado
verbalmente a ambos el tipo de impasse en el que se encontraban, segn la
sintaxis apenas descrita.
De comn acuerdo, despus de haber decidido no implicar a los hijos en la
terapia, tambin con el objeto de favorecer ulteriormente su desvinculacin, se ha
procedido a un atento anlisis de su vida de todos los das con la intencin de
evidenciar y aislar los momentos de mayor y menor malestar, y de efectuar juntos
distintas modalidades de organizacin.
Despus de algunos encuentros, obtenida la alianza del marido a la terapia, se ha
procedido a la prescripcin de tareas para la pareja, que comportaban:
a) una reorganizacin de las competencias domsticas y una implicacin de la
seora Mara en la actividad laboral del marido;
b) el inicio de actividades sociales, como cine, teatro, veladas jugando a cartas
con los parientes, algunos fines de semana en una pequea casa de su propiedad
en el campo, etc.
Ha sido muy importante la asuncin de la organizacin de estas actividades por
parte del marido, organizacin de la que antes se ocupaba totalmente su mujer,
como tambin la aclaracin del malentendido sobre las com petencias y sobre las
capacidades: efectivamente, el marido haba mantenido y reforzado, a lo largo de
los aos, una organizacin totalmente centrada sobre ella, no por incompetencia o
desinters, sino porque, por amor y por no contradecirla, siempre la haba
dejado libre para administrarlo todo; y
CAPTULO VII PATOLOGAS INTERSISTMICAS: LOS DESARROLLOS
7.1. DEFINICIN
La psiquiatra clnica considera como desarrollos a un conjunto de condiciones de
sufrimiento caracterizadas por la interaccin recurrente, en un crculo vicioso,
entre los trastornos de la personalidad del individuo y las respuestas de realidad
social circundante. Desde el punto de vista sistmico se trata, en particular, de
problemas definidos por la accin sinrgica de varios sistemas interpersonales con
los que la persona ha entrado sucesivamente en contacto durante el curso de su
vida. En estas situaciones, la designacin familiar representa slo un punto de
partida de una definicin de rol esforzada y completada por sistemas externos a
la familia (sistema laboral, sanitario, sistema represivo y carcelario, sistema de la
Palermo, 1988.
L. Cancrini y otros, Il transessualismo e il cambiamento di seso-, en Ecologiu
delta mente (en prensa).
246
LA CAJA DE PANDORA
PATOLOGAS INTERSISTMICAS
247
se expresa en fases decisivas para la formacin y para la adquisicin de los
instrumentos culturales necesarios para el trabajo, se siente irresistiblemente
empujado (como sucede precisamente en el desarrollo) hacia la prostitucin: un
comportamiento condenado (la polica) y solicitado (los clientes entre los que, a
veces, obviamente, se encuentran tambin los propios policas) por un sistema
social que manipula a fondo su diversidad natural.
En el caso de los travests, es tambin interesante la observacin relativa al curso
natural de su proceso de sufrimiento. Efectivamente, a falta de casos
documentados de curaciones obtenidas con intervenciones basadas en el
intento de hacerles desistir de su comportamiento, s son documentables:
- evoluciones integradoras mediante el cambio definitivo, anatmico y documental,
del sexo;
- evoluciones positivas hacia la aceptacin de un hecho diferencial menos exhibido
y progresivamente ms integrado en las comunidades homosexuales;
- evoluciones de tipo psicoptico, con la estabilizacin de una prostitucin cada
vez ms exhibida, agresiva y conflictiva, y con aparicin de trastornos
comportamentales de segundo nivel (alcohol, droga).
El estudio de los historiales de las personas que viven esta especial condicin de
dificultad pone claramente de manifiesto la relacin que existe, desde el punto de
vista de las probabilidades de adaptacin, entre los nive
les de integracin afectiva experimentadas durante la infancia y los que se
alcanzan al trmino de un largo recorrido de crisis. Sin embargo, el riesgo de un
desarrollo psicoptico tambin depende, obviamente, del tipo de encuentros que
se efectan, de las reacciones que suscitan, de las reacciones tardas de las
familias: en una palabra, de la casualidad, entendida como resultante de una serie
de factores que dependen slo en parte de la organizacin global de los
mecanismos de defensa y de las reglas de funcionamiento de los sistemas
interpersonales de los que uno forma parte. Por lo dems, la relatividad cultural del
criterio diagnstico tambin resulta muy clara, como hemos visto en el ejemplo de
los travests.
Una ltima observacin a propsito de las familias de origen de los sujetos
psicopticos. Un hecho relevante en muchas de sus historias es la
discontinuidad sociocultural entre el mundo de procedencia y aquel en el que
estn obligados a moverse. Este choque, vivido de modo muy conflictivo por toda
la familia, constituye el elemento ms comn de refuerzo intersistmico de la
designacin: en efecto, la familia, o una parte predominante de la misma, defiende
al individuo de las acusaciones que recibe en ese mundo ms amplio que se
extiende fuera de la familia, mientras dicho mundo intenta liberarlo (ms o menos
violentamente, ms o menos teraputicamente) de las costumbres adquiridas
durante una fase anterior de su vida, generalmente con la ayuda de otra parte de
la familia, por lo comn minoritaria.
Sin embargo, en muchos otros casos, el choque cultural es menos abierto y el
adolescente parece absorber, al practicarla, la antisocializacin latente de uno de
los padres o de ambos, en lucha ms o menos consciente y reconocida con otras
figuras de su horizonte familiar. Sin embargo, la patologa comportamental del
psicoptico se mueve, en uno y otro caso, dentro de un contexto comunicativo
caracterizado por el contraste entre una parte que provoca e instiga su
comportamiento desviado y otra que lo condena. En efecto, desde una edad muy
precoz, el problema del paciente designado, en todas estas situaciones, es el de
recibir rdenes, indicaciones y juicios intrnsecamente contradictorios en todos los
niveles de su experiencia.s
7.2.1. El caso de Jobn9
John es un joven americano de 30 aos. La familia de origen, de extraccin social
muy baja, viva en condiciones econmicas extremadamente precarias: el padre
no haba conseguido nunca un trabajo estable y mantena
a la familia con las retribuciones que obtena mediante algunos trabajillos. A la
madre, una mujer muy violenta, probablemente debido a su alcollolismo, todos la
consideraban loca.
John recuerda a sus dos hermanos, ambos mayores que l, como dos personas
que no se han abandonado, a pesar de la situacin de disgregacin familiar y
social, y que, por el contrario, despus de una brillante carrera universitaria, se
han integrado con xito en el mundo del trabajo.
John siempre ha llevado una vida de mucho desbarajuste, unindose a pequeos
grupos de jvenes gamberros.
Su relacin con sus padres, fuertemente contrastada, estaba marcada por el
profundo odio que senta hacia su madre y por un sentimiento de rabia y de
desaprobacin hacia el padre, a quien consideraba dbil y constantemente
tiranizado por la madre, a la que no consegua oponerse.
Desde los 14 aos, John manifiesta comportamientos muy provocadores en casa:
roba, especialmente a su madre, y rie con todos, hasta el punto de pedir al padre
que interne a la madre. Frente al rechazo por parte del pa
dre, John decide irse de casa y empieza una vida an ms vagabunda y des
7. Se puede encontrar una amplia literatura sobre este argumento en L. Cancrini,
Esperienza di una ricerca sulle tossicomanie giovanili, Miln, Mondadori, 1974
S. Desde este punto de vista, los desarrollos psicopticos representan el resultado
de un agravamiento progresivo, intersistmicamente determinado, de los
problemas del comportamiento discutidos en el captulo 4.
9. Este caso, reelaborado con la contribucin de los autores por lo que hace
referencia a la forma de la exposicin, se ha extrado de D. Costantini, S. Mazzoni,
I.. Cancrini, Le guarigioni nelle tossicomanie giovanili, Roma, 11 Pensiero
Scientifico, 1985.
248
ordenada, en la que todo el dinero obtenido de pequeos trabajos o robos se
utiliza para organizar festines, en los que se abusa de droga y de alcohol. John
pasa con mucha rapidez del alcohol a las drogas blandas y de stas a la herona;
la dependencia de la herona empieza a los 16 aos y prcticamente contina
lado por una persona incapaz de mantener sus convicciones sin manifestarlas o
sin comportarse de manera que sea del todo coherente con ellas, aunque es
posible que se produzcan, por razones internas a la lgica del delirio, o a
situaciones de disimulo vividas como necesarias o al menos como tiles para la
consecucin de finalidades no declaradas. En resumen, al paranoico no le faltan
coherencia y lucidez, y ste se mueve bien en la realidad externa y lucha contra
los otros para afirmar sus convicciones, y no acepta, en ningn caso, los
tratamientos: en efecto, los interpreta como un intento cientfico de atacar, a
travs de l mismo, las ideas en las que cree. Y est siempre dispuesto a
defenderlas hasta el final, a costa de cualquier sacrificio. Cosa que nunca le
sucede al delirante crnico de otro tipo: apenas interesado por el efecto de sus
convicciones sobre los otros y habitualmente disponible,
252
LA CAJA DE PANDORA
PATOLOGAS INTERSISTMICAS
253
de manera ms o menos ambigua, para una intervencin teraputica que sea
capaz de presentarse con un mnimo de credibilidad. 10
De hecho, dicha distincin, que es bastante importante desde el punto de vista
clnico, ha estado muy descuidada por la tradicin psicoteraputica. Por ejemplo,
Schreber, el juez cuya autobiografa suscit tanto inters en Freud, sufra de una
psicosis delirante crnica, no de una paranoia, como bien lo demuestra la historia
de su trastorno delirante: antes y despus de escribir su autobiografa, que estudi
Freud."
En efecto, no es en absoluto fcil explicar y explicarse una diferencia que no es
siempre evidente. As en la prctica clnica nos podemos encontrar ante
situaciones de paso, ms o menos complejas. La existencia de si tuaciones
extremas es, en cualquier caso, evidente y el punto de vista del ciclo vital puede
ser til para proponer una hiptesis de un cierto inters terico.
Partiendo de la consideracin de que la organizacin de personalidad de los
delirantes crnicos y de los paranoicos coincide con la de las situaciones lmite
(desvinculacin de compromiso), su distinto destino posterior podra depender del
tipo de interaccin con la realidad circundante. En esta perspectiva se volveran
paranoicos los individuos cuya tendencia a la identificacin proyectiva sobre un
objeto (ideal o personal) est reforzada y confirmada por movimientos anlogos
de una o ms personas. Es decir, dentro de una experiencia vivida que es un
juego emocional compartido con otros, caracterizado por la tendencia a la
sobrevaloracin del self y por la tendencia a utilizar en esta direccin los
eventuales contrastes con el exterior, con desarrollos intersistmicos de pequeo
grupo, como se verifica habitualmente en la folie deux de la psiquiatra clsica, y
con desarrollos imprevisibles y, a veces, de gran importancia cuando
circunstancias especiales de orden poltico, econmico o cultural favorecen la
identificacin proyectiva de un gran nmero de personas sobre un lder
francamente paranoico. 12
10. Acosar a un delirante crnico con hospitalizaciones obligadas y terapias
violentas; como, por ejemplo, el electroshock, puede empujarlo hacia el desarrollo
distancia por los tcnicos, que intervenan, sobre todo, en apoyo de los asistentes
y en situaciones de crisis, las casas-familia surgan en el centro de pueblos ms
bien pequeos y se planteaban como objetivo una recuperacin comportamental
mnima (autonoma en el cuidado del cuerpo y en las actividades sencillas de
gestin de la casa), la apertura de espacios comunicativos dentro de la casa con
la contribucin activa de los asistentes (lectura del peridico, programacin del
trabajo, compartir los pequeos problemas, intento de hablar de los problemas
interpersonales) y, con el paso del tiempo, la socializacin de los huspedes en el
exterior (pasear por las calles, ir a los bares, hacer compras, integracin laboral,
organizacin de fiestas y de encuentros con la comunidad local). Sin embargo,
este tipo de proyecto, articulado en tiempos ms bien largos, no prevea la
intervencin activa de las familias de los pacientes. Incluso los funcionarios las
consideraban a menudo como hostiles y lejanas. Hasta que se dio el momento en
que la lenta emergencia de la persona dentro del ex hospitalizado les empuj a
tomar en consideracin (no en todos los casos) relaciones y problemas de los que
nadie haba vuelto a hablar desde los tiempos del internamiento.
La lgica temporal de la intervencin parece retroceder respecto a la que ha
llevado al desarrollo de la cronicidad. El trabajo con la familia es posible y
necesario (pero no siempre) cuando el trabajo desarrollado dentro del sis
tema asistencial est llegando a su conclusin. En trminos de sintaxis de la
intervencin, esto puede hacerse cuando emerge una nueva realidad de tal
naturaleza que haga recomendable una valorizacin de los comportamientos
ambiguos, lejanos y hostiles del paciente designado, sin caer en un juego de
acusaciones y desvalorizacin de la familia, que lo ha descuidado o
abandonado.ls
7.4.1. La historia de Franco
La historia de Franco, 55 aos, soltero, proviene de las historias clnicas del
Hospital S. Maria della Piet, donde ha estado ingresado desde la edad de 23
aos, primero ocasionalmente y despus crnicamente, hasta el da de hoy, con
diagnstico de sndrome esquizofrnico.
Hijo de una madre soltera, sta lo haba confiado, con 2 aos de edad, a una
pareja de campesinos, propietarios de terrenos y animales, que no podan tener
hijos propios.
15. La experiencia psiquitrica de Molise no ha sido todava objeto de una
discusin que est a la altura de la propuesta que plantea. Luigi Cancrini ha
trabajado en un-curso de actualizacin con los, funcionarios que le han dado vida.
256 LA CAJA DE PANDORA
ESQUEMA 14. Los desarrollos.
fase del ciclo vital en
que se ha establecido el Sistemas externos a la
Tipologa de los problema del que
familia ms
desarrollos se partecomnmente implicados
Desarrollo socioptico.
Fase de la primera infancia y/o Sistema escolar,
judicial y even
de la individuacin. tualmente asistencial.
Desarrollo paranoico.
Fase de la desvinculacin (des- Grupos ideolgicos.
Sistema
vinculacin de compromiso).
jurdico (paranoias reivindicativas) o sanitario
(paranoias hipocondracas).
Desarrollo deficitario.
Fase de la desvinculacin (des- Sistema psiquitrico y
manivinculacin imposible o ina- como.
ceptable).
Franco haba conseguido el diploma elemental y a continuacin haba empezado a
trabajar como campesino. Toda la parentela de los padres adoptivos lo
consideraba como un hijo, y ste se haba encariado mucho con
la ta (hermana de la madre adoptiva) a quien consideraba una segunda madre, y
con el primo, hijo de la ta, que fue su padrino en el bautizo.
La madre adoptiva, en la primera hospitalizacin de Franco, cuenta que haba sido
siempre un chico muy bueno, tranquilo, afectuoso, y que se haba alejado por
primera vez de la familia durante el servicio militar. Poco an
tes de partir para dicho servicio, Franco se haba comprometido con una chica,
hija de un vecino que, a su retorno, haba roto dicho noviazgo sin un motivo
aparente. A su vez, se haba presentado de nuevo la madre natural hacindole la
propuesta de ir a vivir con ella a Roma y trabajar en una fbrica.
Franco se haba encontrado frente a una eleccin difcil y haba optado por
quedarse con los padres adoptivos, a quienes se senta unido por un sincero
afecto.
En aquel perodo se haban hecho visibles los primeros signos de la enfermedad.
Franco, para evitar ver a su ex novia, haba logrado un trabajo en Roma, sala por
la maana y volva por la tarde con la familia. Pasaba los das
de fiesta siempre en casa durmiendo, diciendo que estaba cansado, y con el paso
del tiempo se volva cada vez ms irascible y de peor humor; se senta triste y
atribua este estado de nimo a un hechizo que le haba hecho su novia y al hecho
de recibir influencias por parte de gente de su pueblo
[Nota del traductor: como hemos visto anteriormente, diploma que se consigue a
los 11 aos.]
PATOLOGAS INTERSISTMICAS
257
de origen. Una noche haba tenido la visin de su novia y se haba asustado
mucho, hasta el punto que haba empezado a gritar y a tener miedo de algo que
no consegua explicar. Por este motivo decidieron hospitalizarlo.
En la historia clnica de su primer ingreso consta que Franco se haba sentido
extrao, posedo por el demonio, objeto de un hechizo; que tena visiones
espantosas, se haba sentido amenazado y tena miedo a morir. A pesar de esto,
se encontraba en condiciones de ocuparse de s mismo, de hablar de sus miedos
y de participar en las conversaciones. Deca siempre que se senta perseguido y
que senta el impulso de gritar.
Despus de un mes, a Franco se le dio de alta, pero poco tiempo despus volvi a
ser ingresado. Haba alternado una serie de ingresos cada vez ms largos hasta
que, a partir de los 34 aos, haba permanecido siempre en el hospital psiquitrico
porque la familia adoptiva tena miedo de encontrarse frente a una persona
enferma con comportamientos imprevisibles. Las visitas de los familiares haban
disminuido progresivamente y Franco se haba adaptado gradualmente a la vida
del hospital, volvindose igual que todos los dems: segn decan los enfermos,
llevaba una vida montona, con la sola distraccin de hacer de vez en cuando
algunos encargos que le pedan los otros enfermos o los enfermeros mismos. Se
alimentaba normalmente y mantena un comportamiento digno. Pasaba una gran
parte del tiempo durmiendo sobre un banco.
Emergencia subjetiva.
Por los relatos recogidos de las historias clnicas se
intuye claramente que el trastorno psictico de Franco se ha evidenciado durante
la fase de la desvinculacin, en el momento en que, por pri mera vez, se haba
separado de sus padres adoptivos para ir a hacer el servicio militar. En aquel
mismo perodo, ya de por s muy delicado dentro de una familia que estaba muy
unida a l, puesto que era el nico hijo, fuertemente deseado y adoptado por
padres que no podan tenerlos, Franco haba tenido que afrontar tres situaciones
que en el plano emotivo eran intensamente estresantes: el encuentro con su
verdadera madre, la eleccin de la familia y la separacin de su novia.
La carga de los acontecimientos, junto con la dificultad de desvinculacin de la
familia adoptiva (desvinculacin inaceptable por parte de los padres), hizo surgir
un brote psictico que despus se haba estructurado a lo largo del tiempo
como una esquizofrenia tipo 1 (vase apartado 2.4).
Despus del ingreso, que se convirti en algo prolongado, dicho cuadro
esquizofrnico, antes productivo, haba sufrido una regresin hacia una lenta y
gradual prdida de toda individualidad, que conduca hacia el autis mo, la
demencia y el dficit mental crnico, dentro de la gran institucin psiquitrica que
lo etiquetaba como incurable.
258 LA CAJA DE PANDORA
PATOLOGAS INTERSISTMICAS
259
Desarrollo de la terapia. Por desgracia, no ha habido una posibilidad de terapia
para Franco, sino slo, y esto de pocos aos a esta parte, el valiente trabajo de
jvenes terapeutas que experimentan con la posibilidad de in troducir, dentro de
estas instituciones, una actividad de rehabilitacin reintegracin con estos
pacientes que, aunque sea muy limitada, se va efectuando lenta y gradualmente.
A pesar de esto se evidencia que Franco es uno de los que responden con ms
entusiasmo: participa en los grupos de discusin, se introduce en los grupos de
terapia laboral e intenta ayudar y estimular a los otros enfermos.
Comentario. Una historia de este tipo no necesita otras explicaciones, ya que
habla exhaustivamente de la condicin de grave degradacin y prdida de s
mismo en que puede incurrir un paciente esquizofrnico en el mo mento en que se
le define como incurable, y se le introduce en un contexto como el de un
hospital psiquitrico.
Hemos extrado esta historia de Franco de la tesis de licenciatura de una
estudiante de psicologa: la tesis versaba sobre la experiencia de
desinstitucionalizacin de pacientes con larga estancia en hospitales psiquitricos,
y cuenta la experiencia de algunos funcionarios que han entrado en un hospital
psiquitrico despus de la apertura de los manicomios, como consecuencia de
la ley 180.
Para entender mejor qu significa un desarrollo deficitario volvemos a traer aqu
un fragmento de la tesis referido a las primeres impresiones de los operadores en
el momento en que empezaron a trabajar en el hospital: Los pacientes parecan
haber sufrido una anestesia total y prolongada y estaban como en un capullo,
donde les haba encerrado el trabajo paciente del hospital. El tiempo, dentro de la
tocado fondo. Consigui dejar el consumo durante tres meses en el perodo que
vivi en casa de su chica, pero apenas volvi a casa, recomenz el consumo de
herona. La terapia empez incluyendo la presencia de la madre y del hermano de
Franco: despus de tres sesiones en las que las acusaciones y las
incomprensiones recprocas impedan a los terapeutas trabajar sobre los
problemas relaciones con el reciente trauma que haba sufrido la familia, la madre
ya no quiso participar y el mismo Franco rechaz la presencia de la madre y del
hermano. Un nuevo perodo de total inmersin en la droga lo llev a requerir de
nuevo ayuda al terapeuta, que esta vez le propuso una terapia individual. Se
centr el trabajo en la ansiedad provocada por la prdida violenta del padre y en el
reconocimiento de los sentimientos de culpa por no haber sido capaz de impedir el
accidente: haba cubierto y negado estos sentimientos durante ms de un ao
durante la toxicodependencia. A su vez, el terapeuta suministr su apoyo,
implicando tambin a la novia, para ayudar a Franco a superar una oposicin.
Cuatro aos despus de acabar la terapia, Franco mantiene su trabajo, no
consume ms droga y vive con su pareja.
8.2.2. Toxicomanas de rea neurtica o B
Como todas las situaciones del rea de las reacciones, las toxicomanas del tipo
A, a pesar de su dramatismo, responden a menudo a la terapia. La recuperacin
es total si la droga no ha causado daos fsicos persistentes.
Desde el punto de vista teraputico, el trabajo a desarrollar en las toxicomanas de
tipo A debe basarse en la construccin de una relacin significativa con la persona
en dificultades. En algunos casos, dicha relacin pue
de compaginarse con un uso inteligente, ms o menos prolongado en el tiempo,
de un frmaco sustitutivo. Los puntos de referencia del discurso, que hay que
desplazar rpidamente del frmaco a la persona, deben ser el abordaje y la
verbalizacin del duelo. En situaciones de este tipo resulta arriesgado implicar
directamente en la terapia a la familia de origen; si se centra el
La estructura familiar donde se desarrolla este tipo de toxicodependencia es la que
repetidamente describen los terapeutas familiares que han trabajado con los
toxicmanos. Desde el punto de vista familiar y sistmico comprende:
a) la fuerte implicacin de uno de los padres (generalmente el de sexo opuesto) en
la vida del hijo y en su enfermedad;
b) el rol perifrico del otro padre;
c) la evidencia de la estructura llamada tringulo perverso;
d) la debilidad de los lmites entre los subsistemas que definen la jerarqua
familiar;
266 LA CAJA DE PANDORA
COMPORTAMIENTOS SINTOMTICOS
267
e) el desarrollo de una polaridad que define la figura del hijo/a toxicmano como
malo respecto al otro hijola bueno;
f) un modelo comunicativo caracterizado por lo contradictorio (no paradjico) de
los mensajes, y por el rpido y violento desarrollo de los conflictos.
Son evidentes las analogas entre estas familias y las de los jvenes delincuentes,
y las de los nios con problemas psicosomticos o con leves trastornos del
comportamiento.
La madre estaba implicada en esta toxicomana de un modo que ella refiere como
muy intenso, hasta el punto de que a veces era ella quien pinchaba al hijo; por
el contrario, el padre tenda a mantener una posicin ex
terna al problema. La familia haba reaccionado casi de inmediato ante la
toxicomana de Marco ingresndolo en clnicas privadas, donde se le haban
practicado terapias de desintoxicacin, farmacolgicas y electroshock.
Emergencia subjetiva.
En este caso, se puede relacionar claramente la
aparicin de la toxicomana y su evolucin con la situacin especialmente
conflictiva que se produce en la familia de Marco en el momento de sus pri
meras manifestaciones de independencia: los padres se enfrentan abiertamente
con la instauracin de la primera relacin afectiva del hijo. Importantes elementos
a destacar son:
a) el uso exhibicionista de la dependencia: parece que Marco use la toxicomana,
como los intentos de suicidio, o los otros comportamientos re
2. En una primera fase habamos llamado actuales= o de neurosis actual alas
toxicomanas de tipo B, precisamente por este motivo.
3. El caso de Marco se ha extrado del libro de Costantini, Mazzoni, Cancrini, Le
guarigioni nelle toxicomanie giovanili, op. cit.
268 LA CAJA DE PANDORA
COMPORTAMIENTOS SINTOMTICOS
269
beldes, para expresar su oposicin a la familia sin efectuar todava una eleccin
de autonoma;
b) la fuerte implicacin de uno de los padres (la madre) en la vida del hijo y en su
enfermedad, llegando incluso a comportarse de modo protector y cmplice;
c) el rol perifrico del padre;
d) la condicin de familia aglutinada con escasos lmites entre los subsistemas
generacionales, caracterstica de estas empresas de gestin familiar; e) la
conservacin de los contactos con la realidad mediante el desarrollo (aunque sea
con dificultades), de la actividad escolar y el mantenimiento de amistades con
jvenes no toxicodependientes.
La suma de estos factores nos permite incluir la toxicomana de marco en la
tipologa B: toxicomana de rea neurtica (vase pg. 265). Desde el punto de
vista del ciclo vital se puede decir que Marco desarrolla la toxico
mana durante la fase de la desvinculacin, que se ve de alguna manera
obstaculizada por la conflictividad familiar; se crea una situacin en la que
predominan las dificultades encontradas por el joven adulto en fase de
organizacin dentro de un sistema familiar que an no est preparado. El
mecanismo de defensa que quiz se encuentra en esta patologa es el de vuelta
en contra del sujeto, mecanismo automtico e inconsciente mediante el cual una
persona desva la agresividad que siente contra otra, dirigindola fsicamente
contra s mismo.
El diagnstico, segn el DSM III, es de dependencia de opiceos.
Desarrollo de la terapia. El contrato teraputico prevea que Marco empezase
una reduccin del consumo de herona bajo el control directo del padre, y que ste
recibira la ayuda de los terapeutas: se ha establecido este
contrato durante encuentros realizados slo con los padres, mientras el hijo estaba
ingresado en una clnica.
En el siguiente encuentro con toda la familia se han establecido las reglas y las
modalidades de la reduccin del consumo, as como las otras reglas de
comportamiento que Marco deba observar: recomenzar los estudios
y volver a trabajar junto al padre. A ste se le haban dado plenos poderes en el
control del hijo, incluyendo la posibilidad de recurrir a un ingreso. Desde el
principio se haba definido la toxicomana de Marco como una modalidad de
rebelin contra sus padres; en consecuencia, sus resistencias a la hora de
respetar las reglas establecidas en la terapia se interpretaban como un no querer
someterse a los padres ms que como una verdadera dependencia de la
herona.
La hiptesis central de esta terapia se basa en la responsabilizacin del padre
(considerado perifrico) respecto a Marco, con el objetivo de obtener
la progresiva desvinculacin del joven primero de la madre y sucesivamente de
ambos padres.
El elemento central ha sido el confiar al padre la gestin del control del hijo:
despus de la primera semana los dos haban vivido este acercamiento
positivamente, mientras la madre de Marco haba empezado a mostrar su ma
lestar respecto a este cambio, llegando incluso a presentar un comportamiento
verdaderamente sintomtico. Se ha realizado una intervencin sobre la pareja de
padres centrada directamente sobre esto.
El hecho de que Marco haya comprobado por vez primera la fuerza del padre
durante un intento demostrativo de suicidio que el mismo padre haba impedido ha
constituido un momento crucial de la terapia.
Una vez que ha disminuido la tensin de los conflictos familiares centrados en el
joven los terapeutas han podido trabajar con l y con la chica, con la que mientras
tanto haba establecido relaciones, para la reconstruc
cin de su independencia. En este caso, los terapeutas refieren haber estado
especialmente disponibles, trabajando incluso en situaciones distintas del
escenario teraputico formal (intervenciones en su habitacin durante las crisis,
largas conversaciones telefnicas entre una y otra sesin, etc.); esto ha permitido
que se instaure una intensa relacin de confianza con la familia y, en
consecuencia, se han podido seguir los progresivos cambios a lo largo del tiempo.
La ltima vez que se ha efectuado la comprobacin de los cambios
experimentados en la vida del joven ha sido a los diez aos de la conclusin del
tratamiento.
Sintaxis teraputica.
La sintaxis teraputica se puede resumir as:
a) todo anduvo bien hasta el momento en que Marco se enamor de una chica, un
hecho que marcaba claramente su alejamiento de la familia; b) siendo el sntoma
aparentemente incomprensible, la toxicomana es til para Marco porque:
- le permite evitar la confrontacin con un conflicto interno que no est en
condiciones de aceptar;
- le permite desarrollar funciones recprocamente protectoras;
- los terapeutas, que han llegado a entender el significado de los sntomas, lo
reconocen como algo positivo pero proponen una nueva lgica.
270
LA CAJA DE PANDORA
COMPORTAMIENTOS SINTOMTICOS
271
8.2.4. Toxicomana de transicin o C
Utilizado por Glover4 por primera vez, este trmino hace referencia a aquellos
toxicmanos cuya organizacin defensiva prev una amplia utilizacin de
mecanismos neurticos y psicticos. Desde el punto de vista psico
patolgico la situacin es muy semejante a la que se ha descrito en el captulo 2
cuando se hablaba de situaciones lmite y de psicosis manaco-depresivas. Sin
embargo, el encuentro con la herona modifica el cuadro:
a) rompiendo el equilibrio de las estructuras de personalidad ms rgidas y
coartadas (es decir, aquellas tendencialmente asintomticas);
b) condicionando el curso de las crisis; facilitando especialmente, en la primera
fase de evolucin de las toxicomanas, la aparicin de episodios manacos y, en
fases sucesivas, la repeticin de graves episodios depresivos;
c) difuminando la experiencia vivida en la fase de crisis y orientndola hacia el
frmaco y sus efectos.
Desde el punto de vista clnico, el resultado concreto de esta interaccin se
caracteriza:
- por los estados de gozosa exaltacin (hipomanaca o francamente manaca)
caractersticos de los primeros aos y expresin de lo que se ha llamado luna de
miel con la herona: al experimentar la posibilidad de liberarse, con
la ayuda del frmaco, del peso de las defensas constrictivas que limitan
drsticamente su capacidad de entrar en sintona consigo mismo y con los otros,
el futuro toxicmano obtiene un alivio repentino y violento capaz de mostrarle, por
contraste, toda la precariedad y la infelicidad de su vida precedente; no deja de
ser impresionante -afirma Olievenstein- la descripcin totalitaria, muy cercana al
xtasis del primer flash [...]. Una incomparable revelacin, la unidad conseguida
una vez ms, la atmsfera de jbilo [...];5
- por importantes estados depresivos particularmente frecuentes y estables en
fases sucesivas de la toxicomana, caracterizados por un comportamiento
toxicmano ritual, compulsivo, destructivo y torpe; se da ms im
portancia a la necesidad de estar continuamente aturdido que al placer provocado
por los efectos propios de cada droga;
- por la alternancia de los estados manacos y depresivos asociada a la
disponibilidad del frmaco y a la evolucin natural o biogrfica del paciente- por la
dificultad del paciente, de los padres y de quien observa para relacionar la
evolucin de la toxicodependencia con hechos especficos de
4. E. Glover, 2j-attato di psicoanalisi, Miln, Feltrinelli, 1975. 5. C. Olievenstein, La
droga cos, Florencia, Salan, 1977.
la vida de la persona; sirven como ejemplo las historias en las que el hbito
empieza en un buen momento o se interrumpe cuando el dao fsico o
sufrimientos concretos ocupan el puesto de los efectos placenteros de la droga;
- por el riesgo de suicidio, sobre todo cuando se interrumpe bruscamente el
consumo de droga (por ejemplo, en un ingreso en la crcel);
- por la tendencia a mantener, en el tiempo, una clara dependencia (afectiva,
econmica, organizativa) de la familia de origen;
- por el riesgo de recadas a largo plazo, a menudo en forma de alcoholismo, que
se presentan en un cierto nmero de curados.
del sntoma. Sin embargo, segn nuestra experiencia, debera estar preparado
para afrontar las eventuales recadas con una actitud y con redefiniciones tiles
que permitieran poner en marcha estrategias contraparadjicas.
EJEMPLO 30
El caso de Sandro
Con 23 aos Sandro es toxicodependiente desde hace ya siete: el recurso a la
metadona y a otros tratamientos teraputicos no haba producido nunca resultados
positivos. Tres miembros de la familia vinieron al primer encuentro
de terapia familiar: Sandro, su madre y Lisa, la hermana de 18 aos. El padre
haba muerto haca muchos aos. En una atmsfera de tragedia, la madre se
lamentaba del dinero que el hijo le estafaba todos los das; Sandro, al que no le
gustaba hablar de su toxicodependencia, vivida como una anulacin de todo
pensamiento y sensacin, deca que su madre no le entenda; Lisa afirmaba que
ella no poda hacer nada y hablaba de las repercusiones negativas que cau
6. M. Selvini Palazzoli, II problema dellinviante: quando un fratello a chiedere la
terapia, Ecologa della mente, (junio de 1987), pgs. 84-105.
El caso de Sandro lo han descrito detalladamente L. Cancrini y C. Barboni en
Sculture della famiglia e controparadosso in un caso grave di tossicomania,
Terapia Familiare, 18 (1985), pgs. 25-37.
saba en su vida personal el problema del hermano. Los terapeutas, resaltando la
ausencia de un objetivo comn, pidieron tiempo para valorar la posibilidad de
empezar la terapia para no provocar ulteriores decepciones. La familia reaccion
con vivacidad a esta provocacin llamando repetidas veces por telfono para
confirmar una nueva cita. Los terapeutas decidieron utilizar una estrategia
contraparadjica que prevea el uso de esculturas segn el esquema
propuesto por P Caill. Durante la primera sesin la escultura debe ilustrar, segn
el punto de vista de cada uno, lo que sucede actualmente en sus relaciones
cotidianas. En la segunda sesin, cada persona debe usar una imagen simblica
mtica para ilustrar la caracterstica que convierte en nica y original a su propia
familia. Los elementos que la familia propone a este nivel son aquellos sobre los
que se basar la intervencin contraparadjica final; sin embargo, los movimientos
previos realizados en la terapia se basan en los elementos de la primera escultura
fenomenolgica.
Se utiliza un determinado nmero de sesiones para discutir individualmente con
los miembros de la familia sobre la posibilidad de introducir nuevos elementos
en las interacciones habituales de la familia. Las sugerencias lgicas
aceptadas por cada miembro, pero no puestas en prctica por nadie, las utilizan
los terapeutas para obligar a cada individuo a enfrentarse a la propia incapacidad
personal de realizar incluso pequeos cambios. Esto permitir retornar a los
elementos de la escultura mtica para proponer la intervencin contraparadjica.
Uno de los terapeutas expone a la familia los motivos por los que era preferible
mantener su equilibrio sin empujar hacia el cambio. Tambin la toxicomana se
redefini como un elemento importante de lo que pareca ser el mejor equilibrio
para el sistema. En cambio, el otro terapeuta mostr su desacuerdo: en su
opinin, Sandro no quera seguir sacrificndose, Lisa deseaba marcharse de casa,
y la madre, liberada de los hijos, por fin habra podido pensar en ella misma. Este
pulso entre las posiciones de los terapeutas, que ha durado algunos meses, ha
permitido el desarrollo de una terapia que se ha caracterizado, simultneamente,
por el desafo al sistema y por la aceptacin de la experiencia de las personas.
Cuatro aos despus del primer encuentro teraputico, Sandro ha interrumpido el
uso de la herona y contina con su actividad laboral.
EJEMPLO 31
La investigacin del grupo IBIS
Una investigacin del grupo IBIS demuestra con particular elegancia la necesidad
de utilizar tcnicas de tipo contraparadjico en este tipo de familias. El hecho de
retomar el material clnico relativo a las familias tratadas con un
procedimiento centrado sobre el uso inicial de movimientos estructurales (control
del sntoma), y, posteriormente, en los casos en que dicho intento fracasaba, con
un movimiento contraparadjico de recapitulacin, ha permitido comparar los
resultados obtenidos, a medio plazo, con dos grupos de 26 familias
274 LA CAJA DE PANDORA
COMPORTAMIENTOS SINTOMTICOS
275
de tipo B y de tipo C. La intervencin contraparadjica utilizada como intervencin
sucesiva en las familias de toxicmanos tipo C ha obtenido un porcentaje de
mejoras del 72 %, casi igual a la eficacia de las intervenciones estructurales en
las familias de toxicmanos de tipo B.
Dichos resultados demuestran con claridad la importancia de una eleccin
cuidadosa del mtodo de intervencin utilizado en terapia familiar.
8.2.5. Toxicomanas sociopticas o D
Este tipo de toxicomanas se encuentra frecuentemente en las situaciones
descritas a propsito de los desarrollos psico o sociopticos. Se caracterizan:
a) por la evidencia de comportamientos antisociales antes del comienzo de la
toxicodependencia; particularmente en adolescentes y jvenes adultos que viven
en condiciones sociales y culturales desfavorecidas;
b) por la rpida y natural asimilacin de la toxicodependencia dentro de un estilo
de vida que se adapta bien a ella y por la exasperacin caricaturesca de este
estilo de vida cuando el hbito se convierte en dependencia;
c) por la actitud de desafo del toxicodependiente, que se comporta con la frialdad
y la provocacin de una persona incapaz de amar ni de aceptar amor y por su
percepcin del ambiente como fro y hostil, iluminado de vez en cuando por
voluntarios ocasionales que entran en su vida desempeando el rol de
salvadores providenciales;
d) por el desapego con que el toxicodependiente habla de su hbito y por el
embotamiento anestsico de las sensaciones que se buscan con el uso de la
droga, por la frecuencia de las politoxicomanas y por la infravaloracin de los
efectos de la droga y de los daos que puede causar.
Las historias de estos toxicodependientes son, a veces, las tpicas de los hijos de
mujeres econmica y culturalmente desfavorecidas, abandonados en una
institucin, o las de familias multiproblemticas que viven en los gue
tos de las grandes ciudades (que a menudo coinciden con las primeras). La falta
de adaptacin de estos jvenes se pone de manifiesto antes que nada en las
dificultades escolares, y ms tarde, durante la adolescencia, en el progresivo y
cada vez ms violento choque entre las reglas impuestas por una sociedad
percibida como cruel y hostil y las de la subcultura delictiva. Sin embargo, en otros
casos, las dificultades econmicas y culturales no son tan evidentes.
Los modelos comunicativos y la organizacin familiar de este tipo de
toxicodependientes son semejantes, en los casos menos graves, a los que se
encuentran en las toxicomanas de tipo B. En los casos ms serios, corres ponden
a los que se encuentran en las familias desligadas: familias pertenecientes
normalmente a las clases sociales ms desfavorecidas, pero a veces tambin a
las privilegiadas, que se presentan como un grupo profunda y dramticamente
desorganizado, cuyos miembros se mueven en rbitas aisladas sin ninguna
interdependencia recproca aparente. Numerosos casos graves estn marcados a
menudo por la experiencia de un total abandono vivido en la primera infancia,
mientras los casos menos graves se caracterizan por la fuerte problemtica vivida
dentro de la familia en la primera fase del desarrollo. Adems, generalmente la
toxicodependencia reduce la duracin de estas vidas marginales, ya sea
directamente (sobredosis, accidentes, enfermedades, etc.), ya sea indirectamente
(como consecuencia de una actividad delictiva, cnica y desordenada). Cuando no
sucede nada de esto, el toxicmano emprende una carrera desviada (traficante
u otras formas de delincuencia) o el camino de una institucionalizacin crnica.
En el plano teraputico el enganche y los desarrollos positivos en una terapia
convencional son, en estos casos, raros y difciles. Sin embargo, la idea que uno
se hace, analizando las historias de estos toxicodependientes
cuando han interrumpido la dependencia, es que la combinacin de varios
pasos teraputicos puede producir resultados sorprendentemente positivos.
Hasta ahora los recorridos que se han podido estudiar son espontneos: para
llegar a dejar de picarse la persona se ha dirigido inicialmente a un ambulatorio
para tomar metadona, ha establecido all una buena relacin con un asistente,
despus ha ido a una comunidad, de donde se ha escapado para ir a una
comunidad distinta, ms adecuada, y ha terminado por integrarse en una
cooperativa artesanal. Si examinamos atentamente estas historias, lejos de
demostrar la inutilidad de las diversas intervenciones, sugieren la hiptesis de que
pueda ser til, en estos casos, organizar una cadena teraputica en la que
varias entidades teraputicas puedan colaborar.
La intervencin comunitaria, especialmente til en estos casos como punto de
llegada, a menudo puede colmar las graves carencias relativas a las relaciones
sociales y familiares, acogiendo a la persona en un grupo que le sirve
de apoyo a la hora de afrontar la angustia producida por los diversos tipos de
sufrimiento.
Relacin presentada por el doctor F. Colacicco, del grupo IBIS de Roma, en el
European Workshop on Drug Policy Oriented Research, Palermo, febrero de 1991.
276
LA CAJA DE PANDORA
COMPORTAMIENTOS SINTOMTICOS
277
EJEMPLO 32
El caso de Fabio
El padre de Fabio haba abandonado pronto su familia, justo despus de la
emigracin, y la madre, alcohlica, haba perdido la patria potestad, con lo que los
hijos se confiaron al tribunal de menores. Despus de haber crecido dentro de
decidieron efectuar una intervencin de red implicando a todas las personas que
haban tenido relaciones significativas con Franca. Vino el ex marido, la familia de
l, algunas amigas, los asistentes del servicio pblico, y la madre con la hermana,
llegadas especialmente para la ocasin desde un pas extranjero. El apoyo que se
le ofreci en esta ocasin puso a Franca ante la imposibilidad de continuar
manipulando al terapeuta y de esconderse detrs de la mscara de la fragilidad y
de la soledad; tena problemas serios
FiciuRA 3. Porcentaje de distribucin de los diversos tipos de toxicomana.
Tipologa
Fuente: L. Cancrini, S. Mazzoni, Verso la definizione di una tipologia delle
tossocomanie: unesperienza di ricerca, en N. Lalli, Manuale di psichiatria e
psicoterapia, Liguori, Npoles 1991.
Tipo A Tipo B Tipo C Tipo D 0 No clasificada
278
LA CAJA DE PANDORA
COMPORTAMIENTOS SINTOMTICOS
279
8.2.7. Una reflexin sobre la terapia de los toxicmanos
Las noticias difundidas estos aos sobre las toxicomanas han resaltado las
dificultades del trabajo teraputico. Sin embargo, con el paso del tiempo la
posibilidad de verificar la evolucin de las toxicodependencias a medio
y largo plazo y el desarrollo de respuestas teraputicas cada vez ms adecuadas
han demostrado que la prognosis del comportamiento toxicmano es,
globalmente, mucho menos dramtica de lo que se pensaba, aunque el riesgo de
muerte por accidentes asociados al uso de la droga sigue siendo alto y las
toxicomanas siguen representando de todos modos una de las causas ms
importantes de muerte entre las personas con una edad comprendida entre los 15
y los 40 aos.
Para percibirlo ms claramente, aconsejamos que se reflexione sobre la figura 4.
8.3. LAS ANOREXIAS Y LOS TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO
ALIMENTICIO
Hemos hablado hace poco de la necesidad de distinguir distintos tipos de
toxicomana, sobre la base de los datos relativos al dinamismo interpersonal y al
trastorno psicopatolgico correspondiente que las hace posibles.
Hemos colocado las toxicomanas de tipo A en el rea de las reacciones, mientras
las de tipo B, C y D las hemos colocado respectivamente en las reas de las
neurosis, de los problemas de desvinculacin y de los desarrollos so
Fi(iiRA 4. Resultado de las toxicomanas segn la tipologa.
80
60
20
0
Crnicos Mejorados Curados Seguimiento/ Tipologa
Tipo A Tipo B Tipo C Tipo D 0 Muestra general
ciopticos. Si hacemos referencia ahora a una patologa que se considera la
expresin ms simple del trastorno psicosomtico, la de las anorexias y los
trastornos alimenticios psicgenos, es interesante destacar que tambin aqu
existe la posibilidad de imaginar una tipologa diversificada de comportamientos.
puesto que era joven y bella, ya fuera por la necesidad de afrontar su situacin
familiar; sus palabras al describir la situacin eran: Yo era un anciano, ella una
mujer joven, para la casa era una mujer muy capaz, no poda encontrar nada
mejor.
La madre de Luca acept porque: O en una casa o en la otra habra tenido que
trabajar, entonces era mejor hacerlo en una casa ma, y adems l era muy
afectuoso. En su posterior vida matrimonial, las cosas no han
ido segn las expectativas: efectivamente, la madre cuenta que los hijos de su
marido no la han aceptado nunca y que el marido no ha tomado nunca una
posicin clara defendindola en su papel legtimo de esposa, como ella habra
querido.
El nacimiento de Luca ha sido fundamental para la madre, que refiere haberse
aferrado muchsimo a la hija porque era la nica cosa que senta
verdaderamente suya.
El padre, despus de los repetidos lamentos y crticas de su mujer, se dedic
predominantemente a los hijos y a cultivar con ellos sus aficiones
282 LA CAJA DE PANDORA
COMPORTAMIENTOS SINTOMTICOS
283
deportivas. A lo largo del tiempo se haba verificado una divisin vertical de la
familia: por una parte el padre con sus cuatro hijos, por la otra la madre con Luca.
Con 13 aos Luca decide convertirse en modelo, contra el parecer de los padres,
y empieza una dieta frrea y un programa estresante de actividad fsica que la
llevar despus a la situacin actual de anorexia.
Emergencia subjetiva.
El caso de Luca, desde el punto de vista de la
emergencia subjetiva, entra en las formas de anorexia no muy grave, centrada en
la cobertura y el mantenimiento de las dinmicas familiares que son
tpicas de la fase de la adolescencia y de la individuacin (esquema 12, tabla n. 4
de las correspondencias). El sntoma tiene una funcin de protesta que, si no se
trata de modo oportuno, puede comportar la evolucin hacia la cronicidad y el
empobrecimiento, a pesar de que no presente aquellos niveles de compromiso
casi psictico que algunas formas de anorexia conllevan.
El mismo DSM III, a pesar de utilizar un nico diagnstico de anorexia nerviosa,
discrimina en trminos de evolucin las anorexias caracterizadas por un solo
episodio, de los casos graves sin remisin, evolutivos.
Desarrollo de la terapia. La preocupacin por la hija es un motivo de unin para
los dos cnyuges que, de hecho, se presentan al primer coloquio disponibles y
colaboradores.
Despus de tres sesiones de carcter informativo a las que se convoca primero a
los padres con Luca, despus slo a los hijos, y por fin a toda la familia, los
terapeutas deciden trabajar sobre la estructura familiar, utilizando esquemas
implcitos, y convocando slo a los padres.
Se aplica el esquema teraputico del secreto descrito por Selvini Palazzoli: se
invita a los padres a efectuar una serie de salidas y desapariciones de casa sin
avisar previamente a los hijos, con la tarea de redactar un diario con las
eventuales reacciones del sistema familiar. A los padres se les justifica esta
peticin por la necesidad de quitarle a Luca de la cabeza algunas ideas locas:
la primera, que la madre tenga necesidad de la continua compaa de la nia
que el marido confirme su versin de los hechos. Sin embargo, a pesar de que sus
modos son muy autoritarios, el apoyo del marido es mnimo. La vida de la seora
Peterson, segn dice ella, ha sido un continuo surmenage durante los ltimos 15
aos, a pesar de que haya dejado el trabajo de secretaria en el momento del
matrimonio. Ignorando la expresin de estupor del marido y de su madre, se
detiene en una larga serie de hechos traumatizantes, entre ellos el deseo del
marido de que ella se quede en casa y la asistencia que ha tenido que prestar en
bastantes ocasiones a parientes lejanos. Ahora est preocupada, sobre todo, por
la enfermedad de Laura o, ms precisamente, por la escasa eficacia de los
tratamientos. Es igualmente preocupante para ella la indisciplina de Conrad: ante
cualquier actitud que ella asuma, el nio siempre le planta cara. Conrad obedece
slo al padre y sus peleas acaban siempre con desesperadas llamadas telefnicas
al marido, que debe acudir inmediatamente si no quiere asumir la responsabilidad
de su suicidio.
El modelo fenomenolgico parece bastante claro. El simulacro de autoridad de la
seora Peterson es un elemento que recibe el apoyo de todos. Las cleras de
Conrad revelan la fragilidad de su poder y vuelven a traer al padre
a la familia. Sin embargo, esta vuelta a casa viene acompaada de rencor. Para
impedir que el marido se sustraiga a su tarea, la seora Peterson se lanza a
plantear amenazas cada vez ms dramticas, que no hacen ms que aumentar el
resentimiento del marido. La enfermedad de Laura es un motivo de inquietud y
una amenaza para todos, pero tiene el efecto evidente de parar o reducir esta
escalada de hostilidades en la pareja. Las cleras de Conrad pasan a un segundo
plano, los padres tienen la ocasin de compartir alguna ansiedad y un problema
real, la abuela puede manifestar comprensin por la agitacin de su hija. Sin
embargo, esta solucin lleva a un callejn sin salida porque el estado de Laura es
muy grave y se convierte en un posterior peso para todos.
Para formular la contraparadoja es necesario descubrir de qu modo la
292
LA CAJA DE PANDORA
COMPORTAMIENTOS SINTOMTICOS
293
enfermedad de Laura puede ser un modo de adecuarse a las contradicciones
especficas de este determinado contexto familiar. Una intervencin no especfica
a nivel fenomenolgico que definiese, por ejemplo, la enfermedad de Laura como
un medio de parar el creciente conflicto de la pareja, sera, justamente, rechazada
por la familia como poco convincente e hipottico. En cambio, justificar el sntoma
sobre la base de convicciones caractersticas de esta familia producir el efecto de
promover un cambio.
Con el objeto de llegar no a una comprensin slo ilusoriamente completa de la
familia, sino a la definicin de su modelo mtico, veamos los contextos familiares
de orientacin y los posibles puntos a los que referirse.
La madre de la seora Peterson se divorcia cuando la hija tiene 3 aos a causa
del alcoholismo del marido. En consecuencia, la seora Peterson ser la hija nica
de una madre sola, sin ninguna relacin con figuras masculinas:
su padre nunca ha retomado contacto con ella y el abuelo se ha muerto pronto. En
la prctica, tambin el seor Peterson es hijo nico, educado por el padre del
mismo sexo. La madre, despus de la muerte por raquitismo de una hermanita, se
retir al campo con otro hijo minusvlido, dejndole en la ciudad, confiado a los
cuidados del padre, hombre religioso y severo.
En consecuencia, el seor y la seora Peterson deciden establecer una relacin
conyugal sin un conocimiento concreto de lo que esto implica, dado que, en sus
ambientes de origen, falta la experiencia de dicha relacin. Es pro
bable que este matrimonio represente una especie de desafo, ya que sus dos
nicos modelos (el padre del seor Peterson y la madre de la seora Peterson)
son dos personas evidentemente incapaces de adaptarse a un cnyuge. Se puede
plantear la hiptesis de que el seor y la seora Peterson vean su matrimonio
como un medio de rechazar las situaciones que han vivido en su infancia, y
tambin como un progreso de organizacin de la familia. Tienen grandes
dificultades en sus relaciones, pero tambin las tendran para separarse, ya que la
separacin significara un retorno al comportamiento de las generaciones
precedentes. En consecuencia, los problemas que dividen a los cnyuges
Peterson no se pueden considerar en trminos de una disidencia conyugal entre
marido y mujer, ya que se apoyan en un conflicto simblico ms profundo. Est en
juego la visin que abuelos, padres e hijos tendrn de s mismos y de su familia.
Siguiendo esta lnea de razonamiento, podemos comprender que las cleras de
Conrad estaban destinadas a consolidar el matrimonio, pero han llevado a la
familia a un callejn sin salida. Entonces el intestino de Laura empieza
a sangrar, ofreciendo una ltima ayuda a los padres, que cargan con un
matrimonio problemtico.
El tratamiento que llev a un resultado positivo ha durado nueve sesiones
distribuidas a lo largo de nueve meses. La intervencin principal consisti en
imponer la imagen de Laura como la de una nia extremadamente seria y res
ponsable, que haba asumido, por su espontnea voluntad, un tarea totalmente
desproporcionada para su edad. Ella quera comprender hasta el final el
significado del matrimonio de sus padres y de sus vicisitudes, porque pensaba que
esto era importante para todos los miembros de la familia. La realizacin de
su proyecto era, sin duda, imposible. Sin embargo, era importante que Laura lo
descubriese por s misma y esto se producira ms rpidamente dndole la
posibilidad de reflexionar, en vez de solicitarle que retornara a una vida normal. En
consecuencia, los padres deban controlar, cada vez que Laura expresase
eventualmente el deseo de una actividad aparentemente normal, que este deseo
fuese absolutamente sincero, no una piadosa mentira dirigida a tranquilizar a los
padres. Los trastornos intestinales de Laura eran aparentemente una manera de
expresar una preocupacin escondida que habra podido quedar al descubierto.
El estado de Laura mejor sensiblemente, hasta el punto de que la nia quiso
reanudar todas sus anteriores actividades y fue autorizada por el pediatra a
interrumpir todo tratamiento farmacolgico. Conrad se volvi menos po
lmico y los padres confesaron algunas dificultades que tres aos antes haban
convenido que eran inevitables, y decidieron no hablar ms de ellas. Cuando
finaliz la terapia Laura no presentaba ya ningn sntoma y los padres aceptaron
participar en una terapia conyugal de grupo para mejorar la calidad de sus
relaciones. El punto importante, concluye Caill, es la elaboracin de un modelo
mtico lo suficientemente especfico como para poder imponer la prescripcin ms
Los resultados nos hacen ver que en la muestra de familias con hijo afectado por
asma incurable se han encontrado niveles de aglutinacin, rigidez, evitacin del
conflicto e hiperproteccin significativamente ms elevados que
en el grupo de control compuesto por familias normales. En consecuencia, en las
familias con nios asmticos se pueden evidenciar modalidades particulares de
interaccin dentro de las cuales el nio, con su sntoma, aparece fuertemente
implicado. La intervencin sobre estos aspectos de la vida familiar que se mueven
como en un crculo vicioso determina regularmente resultados teraputicos muy
interesantes.
Una segunda investigacin, actualmente en curso, concierne precisamente a la
elaboracin de un modelo integrado de intervencin teraputica en el que la
asociacin de la psicoterapia familiar y del tratamiento farmacolgi
co se revela mucho ms eficaz, en la prognosis del asma, que la sola
suministracin farmacolgica. 11
8.4.4. Trastorno psicosomtico y ciclo vital: desvinculacin y fases sucesivas a la
desvinculacin
Habitualmente, la escenificacin dramtica en torno a la desvinculacin de los
problemas psicosomticos corresponde a sus manifestaciones ms graves. La
anorexia mental y el caso de rectocolitis ulcerosa de los que hemos
hablado antes constituyen tiles ejemplos de la peligrosidad de las situaciones en
que se canalizan las angustias psicticas de la fase de desvinculacin mediante
un sntoma referido al cuerpo. Evitar la desvinculacin del joven adulto mediante
un sntoma significa, en efecto, escenificarlo dramticamente hasta el punto de
hacer imposible la autonoma organizativa del individuo. En trminos
interpersonales, consiste en la presencia de una red de colusio
15. L. Onnis y otros, KUtilit delta terapia familiare nelle malattie psicosomatiche
croniche: dati preliminar di una ricerca sullasma, Medicina psicosomatica, 34, 3
(1991), pgs. 189-200.
nes inconscientes que lleva al rechazo o, ms a menudo, al sabotaje de las
iniciativas teraputicas, es decir, al desarrollo de una actitud negativa ante el
cambio que acaba por implicar a los mdicos, que no se dan cuenta de ello, en
escaladas teraputicas intiles, o, a veces, dramticamente contraproducentes.
Ya hemos hablado al final del apartado precedente de la posibilidad de utilizar
sntomas psicosomticos como equivalentes neurticos en la fase de organizacin
del joven adulto. Dentro de una resea que, en cualquier caso, es
extremadamente sumaria debemos hacer aqu una rpida alusin a dos trastornos
psicosomticos frecuentes y de gran importancia en la edad adulta: la lcera
gstrica y la hipertensin arterial. Para los aspectos relativos a la patognesis,
clnica y terapia, remitimos a los lectores a los textos de medicina, y, por otra
parte, nos limitamos a recordar que la literatura psicoanaltica sobre el argumento
parece que se ocupa habitualmente de resaltar la posibilidad de que este tipo de
sntomas se mueva, en distintos individuos, al servicio de diferentes niveles de
angustia. Es decir, se manifiestan (como por otra parte lo confirma de forma
alusiva e indirecta la escasa literatura sistmica sobre el argumento) en
personalidades estructuradas en torno a defensas de nivel neurtico o lmite,
mientras resulta absolutamente excepcional el encontrar dichos problemas en las
situaciones psicticas evidentes o descompensadas.
8.4.5. Utilizacin del trastorno psicosomtico en otras fases del ciclo vital
La posibilidad de utilizar el mismo tipo de trastornos psicosomticos en distintas
fases del ciclo vital por parte de sujetos que ya los han sufrido durante la infancia
ha sido resaltada tambin otras veces por la literatura. Los eccemas o las crisis de
asma, que resultan tiles para la economa psicolgica de la persona en distintas
fases de su vida, pueden jugar un papel decisivo, por ejemplo, en las reglas de
relacin definidas por una pareja. As, los eccemas o las crisis de asma, despus
de haber desempeado funciones in terpersonales dentro de la familia de origen
del nio, pueden resultar bastante importantes en la construccin o en el
mantenimiento de un equilibrio de pareja. Desde este punto de vista, el disponer
de un sntoma eficaz y puesto a prueba anteriormente de modo satisfactorio ofrece
una facilidad que podra ser til para entender el porqu de algunas curiosas
caractersticas que son comunes a todos los pacientes psicosomticos: las
relativas a la dificultad de expresin y de verbalizacin del conflicto (convertidas en
intiles por la rapidez con que dichos pacientes pueden activar el cortocircuito del
sntoma) y la relativa a su tendencia, habitualmente bastante alta, a controlar las
emociones.
300 LA CAJA DE PANDORA
COMPORTAMIENTOS SINTOMTICOS
301
8.4.6. Stierlin y la psicosomtica del cncer
Llegados a este punto, merece la pena reflexionar brevemente sobre una serie de
investigaciones realizadas durante los ltimos aos a propsito de la
psicosomtica del cncer, resumidas y discutidas recientemente por H. Stier
lin. 16 Partiendo de la idea por la que el desarrollo del tumor corresponde no slo
y no tanto a la locura de algunos agrupamientos celulares (un acontecimiento que
se verificara peridicamente tambin en personas que no enferman de cncer)
como a la disminucin de las defensas, asociadas a las actividades del sistema
inmunitario que tienen actividades de control, se ha llegado a formular la hiptesis
de que el acontecimiento desencadenante de la enfermedad hay que buscarlo, en
un cierto nmero de casos, en el desarrollo de un grave movimiento depresivo en
personalidades predispuestas. En efecto, como apoyo a esta hiptesis se citan
investigaciones prospectivas que han puesto de manifiesto el alto riesgo de tumor
en sujetos caracterizados por una rigidez tipo lmite de las defensas e
investigaciones a posteriori sobre la frecuencia de hechos de la vida responsables
del derrumbamiento depresivo que se verifica en el perodo inmediatamente
anterior al estallido de la enfermedad.
En lo que a esto se refiere, a pesar de ser bastante raros son especialmente
importantes los estudios proyectivos, entre los que se encuentran los de
Grossarth-Maticek,17 que conciernen a un grupo de 1.353 yugoslavos en
tre los cuales los autores individuaron 38 con riesgo de contraer un tumor
basndose en sus caractersticas psicosociales. Dichas caractersticas
comportaban, sobre todo, la tendencia a dejarse llevar por la razn ms que por
los sentimientos, a sacrificarse, a evitar conflictos y a descuidar las necesidades
de recuperacin y regeneracin del propio organismo. La catamnesis realizada
diez aos despus muestra cmo, en 37 de estos sujetos altamente
predispuestos, se haba presentado un tumor a causa del cual la mayor parte de
LAS TERAPIAS
309
Han sido diversos los cambios realizados en el psicoanlisis posteriormente a
Freud, tanto desde el punto de vista terico como desde el tcnico-prctico. La
instancia instintiva primaria, motor de la vida psquica, que para Freud era la libido,
se convierte en un impulso instinti vo de poder para Adler, un impulso
indeterminado y todopoderoso para Jung, la produccin de fantasas inconscientes
y el inters por su contenido para Klein. La escuela freudiana ortodoxa dar origen
a la psicologa del yo: el conflicto entre el ello pulsional y el superyo civilizado pone
al yo en una posicin crucial de mediacin entre las dos instancias y expresa la
lucha entre el individuo y la sociedad. Dicha orientacin empieza con Anna Freud,
con su libro (El yo y los mecanismos de defensa), Hartmann (Psicologa del yo y
problema de la adaptacin), la orientacin interpersonal de Sullivan, el inters
primordial por las relaciones afectivas con los padres de Bowlby. Las escuelas
psicoanalticas se multiplican por todo el mundo y las tcnicas se diferencian, pero
permanece como punto cardinal de la terapia analtica su objetivo
fundamentalmente restitutivo, que se propone favorecer la maduracin psquica
del individuo mediante la explicitacin y el desenredamiento lento y gradual de sus
nudos internos y la recuperacin de su vida psquica y de la personalidad original.
En esto, al igual que en las diferencias tericas y tcnicas, se puede encontrar la
diferencia sustancial entre la terapia analtica y las otras psicoterapias.
Psicoterapia. Psicoterapia es cualquier tipo de tratamiento de los trastornos
psquicos, con medios psicolgicos, mediante la interaccin verbal entre el
terapeuta y el paciente. Ms en particular, se tiende a considerar psicoterapias los
tratamientos psicolgicos alternativos al psicoanlisis. La diferencia sustancial est
en el objetivo: a lo largo de los ltimos cincuenta aos, considerando el aumento
de peticin de tratamiento psicoteraputico en amplios estratos sociales de la
poblacin, se ha pasado de una psicoterapia sin un objetivo (el psicoanlisis) a
psicoterapias con un objetivo. Mientras el psicoanlisis no tiene como objetivo la
eliminacin del sntoma presentado por el paciente, sino la modificacin de la
estructura de fondo, retrocediendo a la infancia y elaborando las fases de la
evolucin de la personalidad, las psicoterapias, actualmente, tienen como objetivo
la eliminacin de dicho sntoma o del trastorno de la personalidad, elaborndolo
y explicndolo con distintas tcnicas. Dada la mayor localizacin del
tratamiento, la duracin de una psicoterapia, de cualquier orientacin que sea, es
ms breve que las terapias analticas.
Entre las psicoterapias ms difundidas encontramos: la psicoterapia familiar y la
psicoterapia cognitiva.
Psicoterapia cognitiva.
La psicoterapia cognitiva es una nueva corriente
psicoteraputica que ha tenido en los ltimos veinte aos una notable difusin en
los pases anglosajones y recientemente se ha introducido tambin en Italia con
xito. Esta orientacin psicoteraputica encuentra sus orgenes tericos en el
racionalismo crtico, corriente filosfica que propone una visin activa del
hombre en su relacin con el ambiente (Bartley, Popper).
Sobre la base de esta teora, algunos psiclogos y psicoterapeutas han creado el
proceso teraputico cognitivo tomando prestadas contribuciones tericas
procedentes de las teoras del aprendizaje (estudio del comportamiento), de la
psicologa cognitiva (estudio de los procesos de elaboracin de la informacin:
circular que tiene en cuenta la totalidad del sistema y no los individuos. Esta visin
de la realidad se abre camino en todas las disciplinas cientficas, comprendidas las
mismas ciencias fsico-qumicas. Se entiende por sistema un conjunto de
componentes en interaccin recproca. De modo ms preciso, Hall y Fagen
definen el sistema como un conjunto de objetos y de relaciones que unen entre
ellos los objetos y sus respectivos atributos; en el caso de los sistemas interactivos
humanos los objetos son los individuos, los atributos que sirven para identificarles
son sus comportamientos interactivos o comunicativos (por lo que los individuos
son, dicho con ms precisin, personas que se comunican con otras personas), y
las relaciones entre ellos son aquellas que resultan significativas a la hora de
definir sus relaciones interpersonales.
Segn esta teora, el comportamiento es funcin de la relacin y las relaciones
presentan regularidades previsibles que tienden, con frecuencia, a proponerse de
nuevo y que toman el nombre de redundancias pragmticas. La tendencia de los
sistemas interactivos a organi
zarse siguiendo ciertas reglas se vuelve particularmente evidente en aquellos
sistemas que se constituyen sobre una red habitual de relaciones que garantizan
un cierto grado de continuidad y de estabilidad de dichos sistemas (por ejemplo,
familias, grupos de amigos, compaeros de trabajo, clases escolares). Algunos
sistemas interactivos presentan una suficiente flexibilidad de las reglas, que les
permite que se modifiquen y, en consecuencia, que se puedan organizar a lo largo
del tiempo en torno a equilibrios distintos y ms maduros; otros sistemas
interactivos revelan, en cambio, una rigidez particular de las reglas de relacin que
impiden cambios
7. K. Florney, Nuove vie delta psicoanalisi, Miln, Bompiani, 1950 (hay versin
castellana: El nuevo psicoanlisis, Mxico, Fondo de Cultura Econmica, 1943).
8. H. S. Sullivan, Teora interpersonal de la psiquiatra, op. cit.
9. E. Fromm, Crisi della psicoanalisi, Miln, Mondadori, 1971 (hay versin
castellana: La crisis del psicoanlisis, Buenos Aires, Paids, 1970).
10. M. Klein, El psicoanlisis del nio, op. cit.; H. Segal, Introduzione all pera di
Melanie Klein, Florencia, Martinelli, 1975 (hay versin castellana: Introduccin a la
obra de Melanie Klein, Barcelona, Paids, [reimpresin]).
11. F. Fromm Reichmann, Pricipi di psicoterapia, Miln, Feltrinelli, 1950. 12.
Bowen, De la familia al individuo, op. cit.
13. G. Bateson, Pasos hacia una ecologa de la mente, op. cit.
14. L. von Bertalanffy, Ioria generale dei sistemi, ISEDI, Miln 1971, (hay versin
castellana: Teora general de os sistemas, Mxico, Fondo de Cultura Econmica,
1976).
adecuados en respuesta a la emergencia de nuevas tendencias evolutivas. En
estos ltimos sistemas aparecen ms fcilmente manifestaciones de patologa y
se verifican comportamientos sintomticos. En consecuencia, segn esta visin, el
sntoma no es ya el producto de una mente loca, sino la expresin de un malestar
que implica en su totalidad al sistema del que el individuo forma parte; efectuar el
diagnstico se convierte en traer a la luz el significado del sntoma al interior del
contexto en que emerge y la intervencin teraputica comporta el volver a
introducir el sntoma dentro de su contexto de origen con objeto de favorecer su
reabsorcin estimulando un cambio del sistema in toto que vuelva intil dicho
sntoma.
El punto de vista sistmico, en su ms amplia acepcin, est presente a lo largo
de todo este volumen: bajo el perfil del individuo, examinndolo en su fase del
ciclo vital introducida en un contexto; bajo el perfil de la familia, vista en su
continuum madurativo como favorece dora o no de una desviacin; bajo el perfil
social, escolar, revalorizando la importancia de contextos que pueden tener un
fuerte efecto patgeno o rehabilitativo, y bajo el perfil teraputico, entendiendo
como intervencin sistmico cualquier tipo de intervencin (familiar, rehabilitativa,
analtica, cognitiva, etc.) que se realice teniendo en cuenta las exigencias de aquel
sistema en aquel momento histrico.
Sintaxis teraputica.
Entendemos por sintaxis de la intervencin el conjunto
de normas (explcitas o implcitas) que gobiernan la supuesta organizacin (que
supone que es el terapeuta) en una estructura unitaria, del material propuesto por
quien habla. Se trata de las normas utilizadas para redefinir la situacin vivida, con
la intencin de dar un orden global a la nueva imagen que emerge dentro del
terapeuta a travs del material que se le propone. Dicha sintaxis sera la misma
incluso dentro de las distintas orientaciones tericas, siendo esta diversidad de
orientacin la que producira los distintos tipos de intervencin, y no la sintaxis
subyacente.
En otras palabras, el concepto de sintaxis presupone un formalismo de la
construccin teraputica comn a todas las terapias, que se puede enunciar as:
Todas las construcciones teraputicas parten de la identificacin de un hecho
destacable desde el punto de vista interpersonal relacionado con la manifestacin
del sntoma, presuponiendo: a) una condicin de equilibrio que precede al
comienzo de sentirse mal y que ese hecho puso en crisis; indicando b) la funcin
positiva desarrollada por el sntoma sobre el equilibrio personal de quien lo
manifiesta y sobre el equilibrio del grupo del que forma parte; sugiriendo c) una
forma especial de complicidad por parte del terapeuta que es capaz de reconocer
esto.
Terapias de choque.
Se entienden por terapias de choque aquellos
tratamientos que tienen la capacidad de provocar rpidas e intensas
modificaciones de la homeostasis del organismo, con modificacin del estado de
conciencia, alteraciones neurovegetativas y sucesivas reacciones biolgicas de
carcter reparador, lo que tendra, a su vez, efectos teraputicos positivos. El ms
antiguo tratamiento somtico de choque fue la malarioterapia, practicada en 1917
por Von Juauregg. El tratamiento consista en provocar accesos febriles mediante
la inoculacin del plasmodio de la terciana benigna. La capacidad de la fiebre de
causar una reaccin de choque tena un efecto teraputico en la depresin, en
la mana y en la esquizofrenia. Posteriormente, al plasmodio de la malaria lo
sustituyeron otros agentes, como vacunas, protenas inorgnicas y otras
sustancias capaces de provocar accesos febriles (piretoterapia). En 1932 se
introdujo el uso del choque insulnico, que consista en provocar un coma
hipoglucmico mediante la administracin de insulina. Tanto las piretoterapias
como la insulinoterapia han sido casi totalmente abandonadas. En 1938 Cerletti
practic el primer electroshok en el hombre. El entusiasmo que provocaron los
los IMAO, han sido presentados todos ellos como teniendo su misma eficacia, una
mayor tolerancia y una menor to
xicidad. A pesar de que todava la experimentacin clnica no ha confirmado del
todo estos datos, dichos frmacos han entrado en el uso cotidiano de casi todos
los psiquiatras y de muchas otras categoras mdicas, por su mayor
manejabilidad.
Como para los neurotpticos, habra que volver a utilizar los antidepresivos
solamente en casos de extrema necesidad, donde la gravedad de los sntomas
depresivos impide al terapeuta la instauracin de un dilogo con el paciente,
teniendo como nico objetivo el alivio de su sufrimiento y la facilitacin de las
intervenciones psicoteraputicas.
3. Los frmacos tranquilizantes son de uso comn en todas las formas de
neurosis. Los ms usados son las benzodiacepinas. Generalmente, es el medico
de familia el que empieza a prescribirlas, continuando despus el paciente por su
propia cuenta y criterio. Su capacidad
de tranquilizar es en parte real, y en parte debida a un considerable efecto
placebo. Entre las benzodiacepinas ms usadas tenemos el diazepn (Valium), el
lorazepn (Orfidal), el clordiacepxido (Librium), el alprazoln y el
clordemetildiazepn; entre las benzodiacepinas hipnticas, las ms usadas son el
fluracepn y el triazoln (Halcion).
El efecto sintomtico de los tranquilizantes es aceptado por todos y no estn
considerados como teraputicos, sino como coadyuvantes. Son frmacos
sustancialmente inocuos, pero una prolongada suministracin puede inducir
dependencia.
NDICE ANALTICO
Ackerman, N, 173 acn, 219 acontecimientos estresantes, 89 acting out, vase
paso al acto acto fallido, 26
adaptacin, 17 adolescencia, 54-56 aglutinacin, 80, 160, 297 (vase tambin
familia aglutinada)
agorafobia, vase neurosis fbica alcoholismo, 230, 246-247, 260, 270-271
alopecia, 219
alucinaciones, 80, 117-119 amitriptilina, vase antidepresivos amnesia, vase
memoria anal-sdica, 157
anlisis, 22
anciano, vase tercera edad
anorexia mental, 69, 191, 198, 271, 278-289, 298 - asociada a depresin, 285
- esquizoide, 285
- fbic-obsesiva, 285 - histrica, 285
- tipo A, traumtica, 285
- tipo B, de rea neurtica, 285 - tipo C, de transicin, 285 anorgasmia, 165
ansiedad, 144, 161 ansiolticos, 318-319 antidepresivos, 89, 317-318
antipsicticos, vase neurotpticos anulamiento, 159
apego (vnculo afectivo), 167 aprendizaje, 182
asma bronquial, 293-298
asociaciones libres, vase psicoanlisis, Freud astenia, 219
ataques de pnico, 148 autismo, 120, 206
- infantil, 189-202 autolesiones, 191
depresin, 69, 81, 84, 127-128, 144, 225, 234, 266 - endorreactiva, 84
- mayor, 237 - neurtica, 84 - psictica, 83-84 - reactiva o traumtica, 84
desarrollo, 241-260
- defectual, 241, 254-258
- del lenguaje, vase lenguaje - detencin del, 182, 206 - paranoico, 250-253
- ponderal, 206
- psicoptico, 172, 182, 219, 241-243, 246,
259, 274
- retraso del, 182, 205-206
- socioptico, 52, 172, 181, 219, 241-243,
248, 274,
279
desconfirmacin, 193
desligada, vase familia
desplazamiento, 32, 34, 48
desventaja socio-cultural, 175, 223, 249,
274
desvinculacin, 54, 113, 298-299 - aparente, 69, 82, 85
- de compromiso, 69, 83, 95-97, 252 - fase de la, 65-68, 279
- imposible, 68-69, 73-77, 218
- inaceptable, 68-69, 77-80, 82, 218 - incompleta, 82, 100
- retrasada, 82
deterioro mental, 231, 233 diabetes juvenil maligna, 293-294 disociacin, 74
dispepsia, 219
doble vnculo, vase Bateson drogas, 77, 242, 248, 262-263 Dsm 111, 74, 78, 88
dualismo, 71
duelo, 51, 83, 168, 170, 231, 263 - reaccin de, 61
eccema, 293, 299 ecolalia, 196 electrochoque, 315 Ello, 31, 35 emergencia
subjetiva, 66, 206, 234, 262 empata, 40-41
encopresis funcional, 214 eneuresis funcional, 214
Erikson, M., 56, t41, 220-223, 305 eritrosis facial, 219
escultura, 133-134, 296 esquemas de reaccin, 21 Esquirol, J. E., 88
esquizoafectivo, 69, 80, 82, 109, 123 esquizofrens, vase comunicacin
esquizofrnica esquizofrenia:
- tipo 1, tipo 2, 68, 71-81, 124, 125, 204 - verdadera, 69, 127
esquizofrenia, 42, 68-Si, 106, 109, 123-127,203, 254 - catatnica, 68, 124-125
- florida, reactiva, 80, 126 - hebefrniea, 69, 70, 125 - paranoide, 69, 73, 78, 104,
125-126 - pobre, defectual, 124, 126
- pseudoneurtica, vase borderline - simplex, 50, 124, 126 esquizofreniforme,
109, 130 esquizoide, 69, 97, 121 esquizomana, 71
esquizotpico, 105, 109 estereotipias, 190, 191, 196 estructural, 75, 273
- intervencin, 86, 194, 198 evitacin, 34, 136, 191, 298
factores:
- biolgicos, 112 - predictivos, 107 - psicosociales, 112 falso Self, 289
familia, 46, 143, 175, 198-199, 265 - aglutinada, 279
- con transaccin esquizofrnica, 42 - desligada, 160
- desorganizada, 241, 248 - extensa, 43
- multiproblemtica, 175-176, 181, 241-242 - nuclear, 43, 56, 74, 199
- rgida, 241 fase:
- anal, 27
- de la desvinculacin, 56 - flica, 27
- perodo de latencia, 183 - pregenital, genital, 27 - oral, 27
Federn, P, 116
fenotiacinas, vase neurolpticos fijacin, 25, 158
Fliess, W.,
fobia, vase neurosis fbica folie deux, 252 formacin reactiva, 34 Foucault, M.,
15, 16, 17 Freud, A., 31-34, 116, 135 Freud, S., 18, 19, 22-24, 25, 29, 30, 31, 3435, 40, 49, 71, 136, 146-147, 151, 157, 158, 252, 264, 266, 304
Fry, P, 136
fuga de ideas, 88
funciones intelectuales, 231
Gay, P, 188, 252 gentica, 88, 204 Glover, E., 48, 270
Haley, J., 50, 145, 188, 224 Heimann, P., 36-38 herona, vase toxicomana
hiperactividad, 85, 88 hiperhidrosis, 219 hiperproteccin, 298 hipersexualidad, 88
hipertensin arterial, 299 hipnosis, vase Erikson, M. hipocondra, 173
hipodotado mental, vase retras mental Hitler, A., 253
Hoff, P., 20
holding, intervencin de, 192-193, 195,198-199,201, 202
Hollingshead, A., 174, 207 homosexualidad, 245, 246
identificacin proyectiva, 39-41, 144-115, 252 Imno, vase antidepresivos
impotencia, 23 - coeundi, 165 impulsividad, 182 incorporacin del objeto, 27
individualizacin, 49-50, 74, 75, 142, 209, 279 - afectiva, 226
- dificultad de, 47, 206 - niveles de, 49, 142 - primera, 206
- proceso de, 43, 65
- segunda, 203, 206, 209 insomnio, 85, 88, 219 instigacin, 210-211 instinto de
muerte, 169 institucionalizacin del anciano, 230, 232-235 introversin, 219
intuicin, 41
Jackson, D. D., 46 Janet, F., 157 Jaspers, K., 50-52
joven adulto en fase de organizacin, 54, 141-144 jubilacin, 234
juegos:
- familiares, 203 - psicticos, 218 Jung, C. G., 15
Kanner, 1.., 189-190 Kernberg, O., 39, 52, 95 Klein, M., 30, 34-36, 37, 39, 81, 171,
210 Kraepelin, E., 20-21, 51, 68, 81, 82, 88 Kretschmer, E., 97
NDICE ANALTICO
Laplanche, J., 51, 146 lapsus, 26
lenguaje, 174-175, 190, 202, 206, 207 libido, 27
Lidz, T., 97 lmite:
- adaptacin, 87
- personalidad, 41, 52, 130
- situaciones, 51, 69, 82, 95-96, 97, 100, 104, 106, 108, 126, 225, 270, 289
lmites, 67 logorrea, 85, 88 luna de miel, 270
317
mana, 81, 88, 129 manaco:
- estado, 85 - crisis, 69, 85 - trastorno, 81, 85
Me Glashan, T. H., 82-83, 1o6-1o9 mecanismos de defensa, 25-26, 39, 142, 208
memoria, 231, 232
Menninger, K., 19